SINDROME DE MARFAN

Fue descrita por primera vez por el pediatra francs Antoine Bernard-Jean Marfan en una nia de 5 aos y la denomino dolichostnomli.Definicin.-Es un desorden hereditario del tejido conectivo en el que la talla alta y la excesiva longitud de las extremidades y dedos se asocian con anormalidades en los sistemas cardiovascular, musculoesqueltico y ocular.EpidemiologaLa incidencia descrita es de 1 por cada 10000 20000 habitantes, y no se han definido influencias geogrficas o raciales que la modifiquen y ambos gneros se afectan por igualEtiologaEn la mayora de los casos el SMF esta causado por una mutacin de un gen del brazo largo del cromosoma 15 que codifica la fibrilina-1 (FBN 1), que es una protena ampliamente distribuida en los tejidos elsticos y no elsticos, componente de las microfibrillas extracelulares de los vasos de gran calibre, periostio, piel y ligamento suspensorio del cristalino. Se transmite de forma autosmica dominante. Un segundo gen de fibrilina en el cromosoma 5 tiene un 80% de homologa con la fibrilina-I y se ha asociado a aracnodactilia congnita contractural, ectopia lentis y aneurisma artico familiar.Manifestaciones clinicasEs una enfermedad pleiotrpica con gran variabilidad en su presentacin clnica, tanto inter como intrafamilia.Musculoesqueltico: la estatura por arriba del percentil 95 y los brazos desproporcionadamente largos para el tamao del tronco son la caracterstica fenotpica ms prominente; otras caractersticas son la escoliosis, el pectum excavatum o carinatum, paladar ojival, laxitud ligamentaria (aunque ocasionalmente hay extensin articular limitada), aracnodactilia, protrusin acetabular y facies caracterstica (dolicocefalia, hipoplasia malar, enoftalmos, retrognatia y fisuras palpebrales antimonglicas).Se produce aracnodactilia en el 90% de los pacientes, aunque no es diagnstica, porque la elongacin de manos y pies puede producirse en individuos por lo dems normales.Debe buscarse la confirmacin de la aracnodactilia mediante las siguientes tcnicas:1. El pulgar. La prueba de Steinberg es positiva cuando el pulgar, dentro del puo apretado, se extiende ms all del borde hipotenar.2. La mueca. El signo de Walker-Murdoch es positivo cuando existe superposicin del pulgar y del quinto dedo cuando rodean la mueca opuesta.3. El metacarpo. El ndice metacarpiano es el valor medio de las longitudes dividido por las anchuras medias del segundo, tercero y cuarto metacarpianos. En sujetos normales, el ndice metacarpiano oscila entre 5,4 y 7,9, mientras que es de 8,4 a 10,4 en pacientes con SMF.

Ocular: la subluxacin del cristalino se encuentra en alrededor del 60% de los pacientes, frecuentemente de manera bilateral. La miopa es comn y puede ser grave como consecuencia de una longitud axial excesiva del globo ocular. Otras manifestaciones incluyen la crnea plana, iridodonesis, iris hipoplsico y el desprendimiento de retina.Cardiovascular: las anormalidades estructurales se presentan en la mayora de los pacientes. En nios, el prolapso e insuficiencia de la vlvula mitral son las manifestaciones ms comunes, mientras que en adultos la dilatacin de la raz artica, insuficiencia y diseccin artica predominan.Otras alteraciones incluyen dilatacin de la arteria pulmonar, calcificacin del anillo mitral y dilatacin o diseccin de la aorta torcica o abdominal. La dilatacin progresiva de la aorta es simtrica e inicia en el seno de Valsalva, lo cual predispone a ruptura o diseccin. Histolgicamente se caracteriza por necrosis qustica de la capa media. Aunque el examen fsico es esencial, no es suficiente para evaluar la extensin y gravedad de las anormalidades cardiovasculares; el estudio ecocardiogrfico se ha convertido en un requisito para los pacientes con SM; otras tcnicas de imagen como TAC, RM y angiografa ayudan a una definicin ms acuciosa del involucro cardiovascular.DiagnsticoPara el diagnostico los criterios de Gante (Ghent nosology) han sido mundialmente utilizados con altsima especificidad al notarse mutaciones en FBN1 en el 97% de los pacientes que renen los criterios.En pacientes sin antecedentes familiares de esta enfermedad de esta enfermedad deben estar involucrados dos orgnos/sistemas que renan los criterios mayores y al menos la afectacin de un tercer rgano/sistema (criterio menor).En pacientes con historia familiar de la enfermedad solo se requiere un criterio mayor, con datos que siguieran la afectacin de un segundo sistema. Esta presenta limitaciones, tales como el hecho de no tener suficientemente en cuenta la dependencia de la edad en algunas manifestaciones clnicas (haciendo difcil el diagnstico en nios), o incluir algunas manifestaciones fsicas no especficas o con valor diagnstico escasamente validado. Esto puede dar lugar a diagnosticar errneamente de SMF a pacientes con sndrome de ectopia lentis (SEL), sndrome de prolapso de vlvula mitral (SPVM) o el fenotipo MASS, o por el contrario, no hacerlo en pacientes con ectopia lentis y dilatacin artica sin suficientes manifestaciones esquelticas.Por eso un consenso reunido en Bruselas por la National Marfan Foundation publico la nosologa de Gante revisada, en esta los perfiles diagnsticos son:

A. En ausencia de historia familiar de SMF, el diagnstico puede ser establecido en cuatro escenarios distintos:1. La presencia de diseccin o dilatacin de la raz artica (Z-score 2, ajustado a edad y superficie corporal) y ectopia lentis indica el diagnstico de SMF, independientemente de la existencia de hallazgos sistmicos, salvo cuando stos sean indicativos de SSG, SLD o SEDv.2. La presencia de diseccin o dilatacin (Z-score 2) y la identificacin de una mutacin causal en FBN1 es suficiente para establecer el diagnstico, aun en ausencia de ectopia lentis.3. En presencia de diseccin o dilatacin (Z-score 2), sin ectopia lentis y ausencia o desconocimiento de mutaciones en FBN1, puede establecerse el diagnstico de SMF cuando existan suficientes hallazgos sistmicos (7 puntos), aunque se deben excluir en este caso la posibilidad de SSG, SLD o SEDv con los estudios correspondientes.

4. En presencia de ectopia lentis pero sin dilatacin/diseccin artica, la identificacin de una mutacin en FBN1 previamente asociada a enfermedad artica permite confirmar el SMF. Si la mutacin en FBN1 no est asociada a enfermedad cardiovascular el paciente sera clasificado como sndrome de ectopia lentis.B. En caso de individuos con historia familiar de SMF, el diagnstico puede ser establecido por la presencia de ectopia lentis, un score sistmico 7 puntos o la presencia de dilatacin de la raz artica (Z 2 en adultos 20 an os, o Z 3 en individuos