mapa de riesgos de corrupcion - hflleras.gov.co oci... · que el hospital cuente con un desarrollo...
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INTERNAS EXTERNAS No. DESCRIPCIONCASI
SEGUROPOSIBLE
IMPACTO O
CONSECUENCIA CONTROLES PREVENTIVOS CONTROLES CORRECTIVOS
% CUMPLIMIENTO
CRITERIOS DE MEDICIÓN
DE-PRO-001 Elaboración,
Aprobación y Socialización
Periódica del Direccionamiento
Estratégico. DE-PRO-002
Elaboración, Aprobación y
Socialización y Evaluación del Plan
de Desarrollo
Garantizar que el
Hospital cuente con
direccionamiento
estrategico
actualizado y
socializado. Garantizar
que el Hospital cuente
con un desarrollo
planificado.
Falta de
participación el
desarrollo del
proceso de
diferentes áreas del
Hospital
1Concentración de poder en el desarrollo
del proceso que favorezca intereses
particulares
xAfecta el cumplimiento de
las funciones de la
administración
Participación activa en la
construcción del
direccionamiento.
Participación activa en la
construcción del plan de
desarrollo.
Aprobación previa por el
comité de gerencia y demás
áreas antes de presentación a
la Junta Directiva
100%
Evitar el riesgo:
Cumplimiento de los
controles del proceso
El direccionamiento estratégico está actualizado
y además, se definió una metodología, para
hacer actualización de los procesos y
procedimientos del hospital, acorde a la
implementacion del SIG
Profesional
Universitario
Planeacion y Calidad
% Hallazgos de
Auditorias
DE-PRO-004 Elaboración y
Evaluación de proyectos de
inversion
Asegurar que el
proyecto sea
presentado en la
metodología
correspondiente para
ser avalado
técnicamente para su
cofinanciación
Falta de información
confiable para
dimesionar los
proyectos de
inversión
Falta de
información y
oportunidad de la
misma para la
formulación de los
proyectos
2Desperdicio de recursos por
sobredimensionamiento de los proyectosx
Afecta los recursos
públicos
Estudios previos del proyecto
con todos los soportes y
proyecciones adecuadas
Ajuste del proyecto antes de
la ejecución (Gerencia del
proyecto)
100%
Evitar el riesgo:
Cumplimiento de los
controles del proceso
Se lleva control permanente de los proyectos
que se encuenran en ejecución y de los que
están en tramité
Profesional
Universitario
Planeacion y Calidad
% Hallazgos de
Auditorias
DE-PRO-003 Elaboración,
Aprobación, Socialización y
evaluación de los planes
operativos anuales.
Planear anualmente
las actividades por las
unidades funcionales,
oficinas y servicios
conforme al plan de
desarrollo de la
vigencia
Falta de
coordinación de las
áreas y asignación
de recursos para la
ejecución del plan.
3Desarticulación de los planes operativos y
no cumpliento de las metas institucionalesx
Afecta los recursos
públicos
Revisión y ajuste del plan en
comité de gerencia, para
establecer congruencia de los
planes y asegurar el
cumplimiento de las metas
del Hospital
Evaluaciones periodicas de los
planes operativos y delas
metas Institucionales
100%
Evitar el riesgo:
Cumplimiento de los
controles del proceso
Se realiza evaluación permanente del
cumplimiento de los Planes Operativos anuales y
se entregan informes trimenstrales
Profesional
Universitario
Planeacion y Calidad
Porcentaje de
cumplimiento de
los planes
operativos
Asignacion de citas
Garantizar la
asignacion de las citas
a los usuarios que
demanden los
servicios y que
cumplan los requisitos
para ello.
4
Trafico de influencias en el proceso de
asignacion de citas: Con el fin de obtener
cualquier tipo de ganancia o favor
politico, se violan los procesos
institucionales y se hacen asignar la cita
solicitada, utilizando cualquier medio, sin
importar que para ello toque quitarle la
cita a otro usuario
xPerdida de la imagen
institucional
Existe un responsable del
proceso de asignacion de
citas y el es el unico
autorizado para autorizar
cualquier cambio en el
proceso.
Inmediatamente se identifica
la presencia del riesgo se
busca al responsable y se
inician las acciones
correspondientes.
No se tienen herramientas
de controlReducir el riesgo
no se asigna a un usuario más de una cita por
día. Se asignan citas por telefono y por internet.
Profesional
Especializado Area
Salud
N° de citas
asignadas
asignadas
sacando otros
usuarios / Total
de citas asignadas
en un perido de
tiempo
determinado *
100
Asignacion de citas
Garantizar la
asignacion de las citas
a los usuarios que
demanden los
servicios y que
cumplan los requisitos
para ello.
5
Cobro por realización del trámite
(Concusión): Personas que conocen el
funcionamiento del hospital, se apoderan
del proceso y les cobran a los usuarios por
sacar las citas, argumentado que sacar
una cita en el hospital es muy complejo o
muy dificil.
xPerdida de la imagen
institucional.
Problemas de litigio
Se tiene definida como
politica solo asignar una cita
por usuario, excepto que la
persona represente una
entidad como inpec u otras
IPS.
Es responsabilidad de quienes
asignan las citas identificar
este tipo de usuarios
(tramitadores) e infor mar
sobre su presencia para
tomar las acciones
correctivas
No se tienen herramientas
de controlReducir el riesgo
no se asigna a un usuario más de una cita por
día.
Profesional
Especializado Area
Salud
N° de citas
asignadas
asignadas por
tramitadores /
Total de citas
asignadas en un
perido de tiempo
determinado *
100
Atencion del usuario en consulta
externa especializada
Garantizar la atencion
al usuario que
demanda la atencion
por consulta externa
especializada
cumpliendo con los
atributos de calidad
como el de
oportunidad,
continuidad,
pertinencia,
accesibilidad y
seguridad durante la
atencion
6
Falta de información sobre el estado del
proceso del trámite al interior de la
entidad: Con el fin de obtener cualquier
tipo de ganancia o favor, se violan los
procesos institucionales y hacen que el
usuario pase de primeras, así el cupo
asignado sea de los ultimos.
xPerdida de la imagen
institucional.
Problemas de litigio
La asignacion de la citas se
hace por horas, por lo tanto
la atencion se debe dar según
la hora de la cita, no por
orden de llegada ni ningun
otro orden
Inmediatamente se identifica
la presencia del riesgo se
busca al responsable y se
inician las acciones
correspondientes.
Si hay herramientas de
control.
No existen manuales y/o
procedimientos que
expliquen el manejo de la
herramienta. En el
tiempo que lleva la
herramienta no ha
demostrado que sea
efectiva
Reducir el riesgo no se asigna a un usuario más de una cita por
día.
Profesional
Especialziado Area
Salud
N° de usuarios
que pasan a cita
medica sin
cumplir con el
horario de la cita
/ total de
usuarios
atendidos en un
perido de tiempo
determinado.
ENTIDAD: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE TOLIMA E.S.E.
MAPA DE RIESGOS DE CORRUPCION
*No aplicación de
los procesos
definidos en cada
una de las areas.
*Falta de
capacitacion y
actualización a las
personas que
asignas citas.
*Falta de
compromiso de
algunos especialsitas
hacia la Institucion.
*Falta de
implementacion de
la Historia Clinica
Electronica.
* Tipo de vinculacion
del personal.
* Influencia politica
en algunos procesos
de la Institucion.
*Sistematizacion de
los procesos.
* Estabilidad
laboral.
*La elaboracion de
la historia es
electronica.
*Poca o ninguna
influencia politica
en los procesos.
*Compromiso
Institucional
PROCESO
Dir
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- G
esti
ón
de
Cal
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Co
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Exte
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ANALISIS
ADMINISTRACION DEL
RIESGO
MEDIDAS DE MITIGACIONIDENTIFICACION
MISION: Somos una empresa social del estado que presta servicios de salud de mediana y alta complejidad, centro de referencia de la red pública del Tolima y líder en la atención de usuarios con patologías de alta complejidad en el Departamento; desarrollamos en forma continua la docencia e investigación y buscamos la satisfacción de nuestros usuarios a través del mejoramiento continuo de la calidad,
adecuada tecnología, atención humanizada, personal calificado y altamente comprometido con la institución.
SEGUIMIENTO
31-dic-15 RESPONSABLE INDICADOR
VALORACION DEL RIESGO DE CORRUPCIÓN
OBJETIVO
RIESGOCAUSAS PROBABILIDAD DE MATERIALIZACION
Se recomienda al jefe de planeacion y su equipo de
trabajo implementar estrategia que haga efectiva la
articulacion de los planes operativos y cumplimiento
de metas. Con la estrategia antitramites aplicada en
los procedimientos.
El seguimiento de la oficina de planeacion debe
evaluarse ya que esta oficina evidencio que no se
tiene el acceso por internet a citas medicas y las
lineas telefonicas estan ocupadas o no contestan. Se
recomienda articular con la oficina de atencion al
usuario la estrategia para mitigar la descripcion de
este riesgo. La oficiona de control interno conoce
que el procedimiento es mediante correo
electronico central.citashflleras.gov.co los usuarios
envias la orden medica y autorizacion de la entidad
y la funcionaria responsable revisa y devuelve el
correo con la cita. El Hospital cuenta con una
politica de asignacion de citas que se debe
La evaluacion o seguimiento que registra la matriz
de planeacion no es suficiente ya que las personas
pueden asistir al hospital todos los dias y cada dia
pedir una cita , ademas las citas se dan a nombre
propio. Lo que se debe evitar y aplicar es una
politica de antitramites que disminuya los pasos y
deje de ser tan complejo asi todos tendrian acceso a
la citas.
Se evidencio que se implemento el digiturno en el
area de atencion al usuario.El hospital ha
implementado citar los usuarios con una hora antes
de la atencion para evitar este inconveniente,
generalmente se cumple con el horario de la cita.
Durante la vigencia 2015 se realizo una
reorganizacion administrativa diferenciando los
niveles jerarquicos igualmente se actualizo el
manual de funciones.
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES CONTROL
INTERNO DICIEMBRE 31 DE 2015
Admision del usuario por consulta
externa especializada
Garantizar la atencion
al usuario que
demanda la atencion
por consulta externa
especializada
cumpliendo con los
atributos de calidad
como el de
oportunidad,
continuidad,
pertinencia,
accesibilidad y
seguridad durante la
atencion
7
Falta de información sobre el estado del
proceso del trámite al interior de la
entidad: Con el fin de obtener cualquier
tipo de ganancia o favor politico , se
violan los procesos institucionales y hacen
que el usuario se hospitalice sin cumplir
con los requisitos de autorizacion de la
EPS
xPerdida de la imagen
institucional.
Problemas de litigio
En el prcoeso de admision
esta claramente definido los
requisitos para hosptializar
los usuarios.
Inmediatamente se identifica
la presencia del riesgo se
busca al responsable y se
inician las acciones
correspondientes.
*Si se tienen herramientas
de control
*Si existen manuales y/o
procedimientos que
expliquen el manejo de la
herramienta.
En el tiempo que lleva la
herramienta ha
demostrado que sea
efectiva
Reducir el riesgo
Se realiza el POA del área, se le hace
seguimiento permanente, para verificar el
cumplimiento de las metas y se entregan
informes trimestrales.
Profesional
Especialziado Area
Salud
Total de
hospitalIzaciones
realizadas por
consulta externa
sin autorizacion
del EPS/ total de
hospitalziaciones
realziadaas por
consulta externa
Facturación: PC-FAC-PRO-001
Ingreso Administrativo del
Paciente, Recaudo: PC-PAG-PRO-
001 Ingreso de Recursos por
Venta de Servicios de Salud y
Otros
Admisión y
Facturación: Realizar
el proceso de ingreso
del usuario en el
software de
facturación para el
registro de los
consumos que se
generen durante la
atención en salud.
Recaudo: Recaudar,
verificar y registrar los
recaudos por los
diferentes conceptos.
Falta de control en el
egreso de los
pacientes.
Debilidades en la
selección del
personal.
8
Favorecer en forma deliberada o
convenida a un usuario con el fin de
disminuir costos para este en la
cancelacion de cuentas.
x
La Imagen, Transparencia,
Probidad, Afecta los
Recursos Publicos, la
Confianza, Afecta el
Cumplimiento las
funciones de la
administración.
Paz y salvo que se presenta a
la vigilancia. Camaras de
seguridad, entregas de turno.
Analisis de los casos
presentados y se realiza plan
de mejoramiento.
95%
Evitar el riesgo: Seguir
implementando los
controles preventivos
Se cargan los consumos a la cuenta del paciente,
luego el facturador compara contra la historia
clinica que no falte nada por cobrar y finalmente
el tecnico de facturacion audita la cuenta para
constatar que en los dos procedimientos
anteriores no haya faltado nada por cargar.
Coordinador de
Facturación, Auditor
del Contrato de
Vigilancia,
Funcionarios de la
Unidad Funcional de
Urgencias
Numero de casos
reportados
UR-PRO-027 Entrega de turno
Asistencial Administrativo
Recibir y entregar
información concreta
y veraz sobre el estado
de salud de los
pacientes y de las
novedades tanto
asistenciales como
administrativas
presentadas durante el
turno nocturno, con el
fin de generar acciones
preventivas,
correctivas o de
mejora según las
situaciones
presenatadas.
Funcionarios con
cruce de horarios
por tener
vinculacion laboral
en varias
instituciones.
9Incumplimiento de los horarios de trabajo
por parte del personal asistencial o
administrativo.
x
Calidad de atencion al
paciente, aumenta la
congestion en el servicio
de urgencias, la Imagen, la
Confianza, Afecta el
Cumplimiento las
funciones de la
administración.
Cumplimiento del cuadro de
turnos.
Llamado de atención verbal,
escrito, solicitud de plan de
mejoramiento
90%
Evitar el riesgo:
Implementar reloj de
control digital
se realiza diariamente entrega de turno
administrativo en el servicio con cada uno de los
coordiandores. Se tiene establecidos los libros
de entrega de enfermeria y medico.
Subgerencia,
Coordinador
Servicio de
urgencias
Numero de casos
presentados
UR-PRO-006 Custodia de
pertenencias
Garantizar la seguridad
de las pertenencias de
los usuarios mientras
este hospitalizado y
llegue un acudiente del
mismo.
Falta de principios y
valores personales10 Hurto de pertenencias de los pacientes x
La Imagen, Transparencia,
Probidad, la Confianza .
Realizar reuniones de
sensibilizacion a los
funcionarios del area.
Se realiza investigacion
administrativa y si se
encuentra responsable se
solicita aclaracion de los
hechos.
100%
Evitar el riesgo:
Permanente sensibilizacion
de los funcionarios
no se materializo: se continua llevando la
custodia de pertenecias en el area con la hora
indicada por hospital y explicando al usuario de
la importancia de sus pertencias.
Coordinador
Servicio de
Urgencias y personal
de enfermeria
Numero de casos
presentados
SP-PRO-003 Recibo y Entrega de
Turnos de Enfermeria
Recibir y entregar
información concreta
y veraz sobre el estado
de salud del paciente
objeto del cuidado de
enfermería durante el
turno.
No control de
devoluciones, no
revision por parte de
enfermeria de la
administracion,
firma de formulas
por los especialistas
sin veridicar
cantidades
Compra de los
medicamentos
hurtados por
terceros
11 Hurto de medicamentos x Afecta los Recursos
Publicos, la Confianza.
Entrega de los turnos junto
con el inventario de los
medicamentos
90%
Evitar el riesgo: Dar
continuidad al control
preventivo
Enfermera Jefe de
Turno
Numero de casos
reportados
*No aplicación de
los procesos
definidos en cada
una de las areas.
*Falta de
capacitacion y
actualización a las
personas que
asignas citas.
*Falta de
compromiso de
algunos especialsitas
hacia la Institucion.
*Falta de
implementacion de
la Historia Clinica
Electronica.
* Tipo de vinculacion
del personal.
* Influencia politica
en algunos procesos
de la Institucion.
*Sistematizacion de
los procesos.
* Estabilidad
laboral.
*La elaboracion de
la historia es
electronica.
*Poca o ninguna
influencia politica
en los procesos.
*Compromiso
Institucional
Co
nsu
lta
Exte
rna
Urg
enci
as
La respuesta del area de planeacion al parecer no
esta articulada con el riesgo, sin embargo esta
oficina encontroXXXXXX. Se recomienda aplicar la
estrategia Antitramite: con la identificacion,
priorizacion y racionalizacion de tramites. Se
recomienda poner a disposicion de los ciudadanos
carteleras, informacion a traves de televisores
sobre: horarios , servicios, tramites, dependencias,
nombre y cargo a quien puede dirigirse en caso de
incumplimiento entre otra comunicación.
Se estan realizando auditorias previas al liquidar o
cerrar las cuentas de los usuarios por parte del
grupo auditor y facturadores.Adiconalmente en el
area de tesoreria se identifican las facturas sin cerrar
. Existen tarifas de los procedimientos para
metrizadas en el sistema de facturacion y
liquidacion de servicios.
Se recomienda poner a disposicion de los
ciudadanos carteleras, informacion a traves de
televisores sobre: horarios , servicios, tramites,
dependencias, nombre y cargo a quien puede
dirigirse en caso de incumplimiento entre otra
comunicación. El Hosital cuenta con una politica
para el cambio de agenda de medicos especialistas
que es indispensable se resocialice.
Sala
de
Par
tos
No se ha evidenciado la materializacion de este
punto, sin embargo tampoco hemos encontrado
avisos sobre el tema que alerten a los usuarios del
cuidado de sus elementos de valor.
Este punto no tiene registro de seguimiento de la
oficina de planeacion, Se aclara que el riesgo es por
accion u omision por el uso indebido de recursos, o
de la informacion lesionando los intereses
institucionales , para ello se deben identificar
debilidades y amenazas que pueden influir en los
procesos y procedimientos.
SP-PRO-010 Atencion de
enfermeria. SP-PRO-014
Valoracion Inicial por Medico
Gineco-obstetra
Garantizar durante la
estancia hospitalaria la
valoracion y atención
de enfermeria que
proporcione al
paciente cuidado
integral, basados en
los estandares de
calidad y guias basadas
en la evidencia.
Atender
oportunamente a las
pacientes que
requieren valoración
por ginecología.
Ginecologos que
tienen IPS propias y
utilizan al hospital
para realizar el
direccionamiento de
pacientes.
Ofrecimiento de
dinero por parte de
terceros con el fin
de direccionar
pacientes
12 Direccionamiento de pacientes a otras IPS x
La Imagen, Transparencia,
Probidad, Afecta los
Recursos Publicos, la
Confianza, Afecta el
Cumplimiento las
funciones de la
administración.
0%
Evitar el riesgo: Detectando
y reportando los
funcionarios que participan
en las actividades.
Coordinador
Ginecoobtetricia y
Sala de partos
Numero de casos
reportados
UFH-PRO-024 Informacion al
Paciente y la Familia
Proporcionar
informacion clara,
oportuna y dinamica al
paciente, familiar o
cuidador principal
respecto a la atención
en salud y los trámites
administrativos
relacionados.
Falta de pago de los
salarios a los
funcionarios por
parte del Hospital.
13Solicitud de dinero a los usuarios en
calidad de préstamosx
Afecta la Imagen y
TransparenciaProcesos Disciplinarios 0% Evitar el Riesgo
Con la intervencion se han mejorado los pagos
de los salarios y en la actualidad estamos al dia,
adicional no se tiene denuncias al respecto por
parte de funcionarios ni pacientes o familiares.
Coordinador Unidad
Funcional
Hospitalizacion
Numero de casos
reportados
UFH-PRO-003 Solicitud y
Recepción de medicamentos y
dispositivos médicos
Garantizar la
recepción oportuna y
la custodia de
medicamentos y
material medico
quirúrgico de todos los
pacientes.
Falta interiorización
de los principios y
valores éticos
institucionales.
14Pérdida de medicamentos y material
médico - quirúrgico por hurtox
Afecta la Transparencia,
Probidad, Seguridad del
Paciente
1. Hoja de aplicación de
medicamentos.
2. Registro de las fórmulas
médicas entregadas a
farmacia.
3. Entrega y recibo de
medicamentos y material
medicoquirurgico de la
farmacia hacia el servicio, con
conteo de los mismos y firma
de responsables.
4. Supervisión por parte del
profesional de enfermería.
5. Entrega de la copia del
formato de devolución a los
facturadores .
6. Control de inventarios.
7. Controles de despacho de
material desde la central de
esterilizacion hacia los
servicios asistenciales a través
de libros.
90% Evitar el Riesgo
Se tiene implementando en cada servicio
auditoria concurrente desde enfermeria,
tambien se comparan los medicamentos y
dispositivos médicos que se reciben del servicio
farmacéutico frente a lo formulado.
Coordinador Unidad
Funcional
Hospitalizacion
Numero de casos
reportados
UCC-PRO-006 Revista Médica
Coordinar, analizar y
definir la conducta con
base en la evolucion
del paciente.
Personal Asistencial
con acceso a la
Historia Clinica que
por un interes
particular alteren el
contenido de la
misma o porque la
causa de su ingreso
esté asociado a
investigaciones
Judiciales
15Alteracion de la informacion que se
registra en la Historia Clinicax
La Imagen, Transparencia,
Probidad, Afecta los
Recursos Publicos, la
Confianza, Afecta el
Cumplimiento las
funciones de la
administración.
Investigación Administrativa
por solicitud de una autoridad
judicial interna o externa.
0%
Evitar el riesgo:
Sensibilizacion de los
principios y valores del
Hospital a todo el grupo
asistencial.
acceso a la historia clinica a traves del aplicativo
safix y con clave de usuario personalizada: el
aplicativo no permite hacer modificaciones a
dias anteriores. Socializacion de principios y
valores en reuniones de servicio.
Coordinares
medicos y Lideres de
enfermeria de
servicios de las
diferentes unidades
de cuidado intensivo
Numero de
Historias Clinicas
adulteradas /
Numero total de
Ingresos
Un
idad
Fu
nci
on
al C
uid
ado
Cri
tico
Un
idad
Fu
nci
on
al d
e H
osp
ital
izac
ión
Sala
de
Par
tos
No se recibio respuesta a este riesgo en el
seguimiento . La oficina de control interno no ha
evidenciado la materializacion de este riesgo.
El seguimiento de la oficina de planeacion
consideramos que no es valido en cuanto a que los
funcionarios estan al dia con los sueldos,
consideramos que es un tema de valores y principios
insitucionales esta oficina no ha conocido la
materializacion de este riesgo.
Este punto se ha trabajado en auditorias observando
que existen falta de controles como: la
sistematizacion del proceso de farmacia y la historia
clinica, codigo de barras. Al implementar un
seguimiento permanente con una herramienta de
sistema de informacion integral se identificaria las
debilades de este riesgo y mejoraria el manejo de
estos insumos.
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
UCC-PRO-019 Solicitud y
Recepcion de Medicamentos y
Dispositivos Medicos
Garantizar las acciones
pertinentes para la
adecuada solicitud,
recepcion y custodia
de los medicamentos y
dispositivos médicos.
No aplicación del
procedimiento de
recepcion y
verificaciones en la
entrega de
medicamentos y
dispositivos medicos
por parte del
servicio
farmaceutico y
almacen y los
servicios
16Pérdida de medicamentos y dispositivos
medicosx
Transparencia, Probidad,
Afecta los Recursos
Publicos, la Confianza,
Afecta el Cumplimiento las
funciones de la
administración.
Libro de control de formulas
médicas y Libro de
inconsistencias
Investigación administrativa y
si la razon corresponde a
hurto investigación judicial
100%
Evitar el riesgo:
Continuidad en el registro
de los libros de control de
formulas medicas y de
inconsistencias
se reviso el procedimiento de entrega y recibo
de medicamentos y dispositivos medicos, se deja
constancia de inconsistencias en libro del
servicio, los casos leves se resuelven inmediato
informando a la farmacia, se informan por
escrito los incidentes graves.
Jefe de enfermeria
asignada a
medicamentos de
cada UCI
Numero de casos
reportados
IMA-PRO-002 Solicitud,
Asignacion de cita, tomas y
respuesta de imágenes
diagnosticas en consulta externa
Coordinar las acciones
pertinentes para
realizar
oportunamente las
ayudas diagnosticas
que se realizan en la
institucion a pacientes
ambulatorios.
Un funcionario del
Hospital solicite al
tecnico de
imagenología la
toma de la ayuda
diagnostica
17Toma de ayudas diagnosticas sin el
proceso de facturaciónx
Transparencia, Afecta los
Recursos Publicos, Afecta
el Cumplimiento las
funciones de la
administración.
Supervision permanente de
placas tomadas en el
digitalizador diariamente,
libro de registro de los rips
por parte de facturación.
Iniciar el tramite ante la
oficina juridica100%
Evitar el riesgo:
Continuidad con la
implemntacion de los
controles preventivos
no se materializo, se mantienen los controles
permanenetes con los registros auditoria
concurrente de la tomado con los rip realizados.
Coordinador de
Imagenologia, las
auxiliares de
enfermeria
Numero de
estudios tomados
/ Rips realizados
IMA-PRO-003 Devolucion de
medicamentos y dispositivos
medicos.
Garantizar las acciones
pertinentes para
realizar la devolucion
oportuna de
medicamentos y
material medico
quirurgico con el fin de
evitar
sobrefacturacion y
glosas.
Un frasco de medio
de contraste puede
ser utilizado para
tres pacientes, y se
cobra uno por
paciente en los TAC
Abdominales
contrastados en el
area de tomografia,
es posible que los
dos frasco restantes
se pierdan
Compra por
terceros de los
medios de
contraste hurtados
18Pérdida de medicamentos (medios de
contraste)x
Transparencia, Afecta los
Recursos Publicos, la
Confianza, Afecta el
Cumplimiento las
funciones de la
administración.
Conteo diario de los TAC
Abdominales que se toman
contra las ampollas devueltas
por el personal auxiliar del
area de tomografia. Se
diligencia formato de recibo y
entrega de medicamentos.
Diligenciar formato de
devolucion de medicamentos
a la bodega 8.
Iniciar el tramite ante la
oficina juridica100%
Evitar el riesgo:
Continuidad con la
implemntacion de los
controles preventivos
mantiene la devolucion permanente del
aprovechamientos y los registros diarios de los
estudios tomados contra lo registrado.
Coordinador de
Imagenologia, las
auxiliares de
enfermeria
Numero de
ampollas
devuletas/Total
de ampollas
entregadas de la
farmacia -
(Numero de
pacientes de TAC
con contraste
oral/3) *100
LAB-PRO-004 Procesamiento de
muestras y entrega de resultados
Analizar las muestras
según las órdenes
medicas cumpliendo
con el manual de
procedimientos y los
protocolos del
Laboratorio Clinico.
Solicitud por parte
del usuario para
cambiar el
resultado con un
interes personal.
Ejemplo: prueba de
embarazo.
19 Alteración de resultados x
La Imagen, Credibilidad,
Transparencia, Probidad,
Afecta los Recursos
Publicos, la Confianza,
Afecta el Cumplimiento las
funciones de la
administración.
Proceso Disciplinario al
Bateriologo que firma los
examenes.
100%
Evitar el riesgo:
Sensibilizacion de los
principios y valores del
Hospital a los funcionarios.
Como esta estructurado el procedimiento no
hay comunicación entre el usuario y el
bacteriologo que precesa las muestras y genera
los resultados, por lo tanto no se han presentado
casos
Funcionarios del
Laboratorio Clínico
que tengan acceso
al sistema.
Numero de casos
presentados
LAB-PRO-002 Toma de las
muestras de Hospitalización y
Urgencias
Obtener del Usuario la
muestra a analizar
cumpliendo con el
manual de toma de
muestras.
Falta interiorización
de los principios y
valores éticos
institucionales.
20
Funcionarios que mediante ordenes
medicas camuflan la prestación de
servicios sin realizar el proceso de
facturación.
x
La Imagen, Credibilidad,
Transparencia, Probidad,
Afecta los Recursos
Publicos, la Confianza,
Afecta el Cumplimiento las
funciones de la
administración.
Proceso de facturación,
registro del paciente en
hospitalización.
Aclaración del evento y
notificar a la Subgerencias
para los tramites
correspondientes
100%
Reducir el riesgo: Comparar
datos de los pacientes que
estan Hospitalizados ante
un evento con novedad.
Con el sistema ANALAB se controla que todos los
servicios a procesar esten debidamente
facturados, tambien se maneja conformidad de
las muestras, correcta identificacióin, correcto
tomada de la muestra para que pueda ser
procesada.
Profesional
Universitario
Coordinador
Laboratorio Clinico.
Numero de casos
presentados
PAT-PRO-001 Recepcion,
Procesamiento, Estudio y entrega
de resultados de muestras para
estudio histopatologico.
Ingresar, registrar y
entregar las muestras
al analista responsable
de los procedimientos
de estudio.
Solicitudes de
estudio mal
diligenciados
Solicitud por parte
Usuario para el
cambio del
diagnóstico.
21Alteración de un diagnostico de estudio
anatomopatologicox
La Imagen, Credibilidad,
Transparencia, Probidad,
Afecta los Recursos
Publicos, la Confianza,
Afecta el Cumplimiento las
funciones de la
administración.
Sensibilización de los
principios y valores del
Hospital
Proceso Disciplinario 100%
Evitar el riesgo: Continuar
implementando el control
preventivo de sesibilización
de principios y valores del
Hospital y aplicación del
codigo de ética.
Se verifica permanentemente que las solicitudes
de examenes, se encuentren bien diligenciados.
Al corte de la evaluacion se reportan cero casos
presentados.
Coordinador
Laboratorio de
Patología
Numero de casos
estudiados/
Numero de casos
presentados
Imag
eno
logí
aP
ato
logí
aU
nid
ad F
un
cio
nal
Cu
idad
o C
riti
coLa
bo
rato
rio
Clín
ico
Es importante implementar los proyectos de:historia
clinica sistematizada,unidosis y codigo de barras es
una manera efectiva de controlar ,cimentado en la
politica de evitar la materializacion del riesgo.
Esta oficina no ha encontrado evidencia
Esta oficina no ha encontrado evidencia
En las auditorias no se ha evidenciado la
materializacion de este riesgo.
La respuesta de la oficina de planeacion se realizo
con base
En el Mapa de riesgos del proceso no se identica
este riesgo.
PAT-PRO-001 Recepcion,
Procesamiento, Estudio y entrega
de resultados de muestras para
estudio histopatologico.
Ingresar, registrar y
entregar las muestras
al analista responsable
de los procedimientos
de estudio.
Mal registro en la
solicitud de servicio22
Facturación errada a los servicios
prestadosx
Afecta la Transparencia,
Afecta los Recursos
Publicos, Afecta el
Cumplimiento las
funciones de la
administración.
Actas de socialización del
buen diligenciamiento de las
solicitudes de estudio.
Informe de indicador de
solicitudes mal diligenciadas
dirigido a la Subgerencia
Reducir el riesgo: Continuar
socializando el buen
digenciamiento de las
solicitudes de estudio.
Se realizan controles y verificación permanente
de las solicitudes de examenes y el
corespondiente registro en facturación.
A la fecha de la evaluacion se tienen 3 Informes
realizados para socializacion a la subgerencia.
Coordinador
Laboratorio de
Patología
Total de
Solicitudes mal
diligenciadas
/Total de
solicitudes de
estudio
ONC-PRO-001 Atención de
pacientes en Consulta Oncologica.
ONC-PRO-002 Administración de
Tratamiento de Quimioterapia.
ONC-PRO-005 Atención de
Pacientes en Radioterapia
Asegurar a todos los
pacientes oncologicos
el seguimiento y
tratamiento para su
patologia. Asegurar el
tratamiento
quimioterapeutico a
todos los pacientes
oncologicos a los que
se les sea ordenado.
Asegurar a todos los
pacientes oncologicos
el seguimiento y
tratamiento para su
patologia.
Interes particular de
un funcionario de la
Unidad de Oncologia
para un beneficio
propio.
23Sistemas de informacion susceptibles de
manipulacion o adulteracion.x
La Imagen, Credibilidad,
Transparencia, Probidad,
Afecta los Recursos
Publicos, la Confianza,
Afecta el Cumplimiento las
funciones de la
administración.
Se registran en libro las
novedades realizadas a la
Historia
Proceso Disciplinario 95%
Reducir el Riesgo: Elaborar
el instructivo del manejo de
la informacion en la
Historia Clinica
No se materializó.. Es de aclarar que a partir del
16 de enero de 2015, por directriz del agente
interventor, la totalidad de los medicamentos
deben ser suministrados por el Hospital y no se
reciben de pacientes ni EPS. Dos inconvenientes
que se presentan son la no oportunidad en la
entrega de las historias clínicas (ACTUALMENTE
SE ESTAN DIGITALIZANDO LAS HISTORIAS
CLINICAS) para que enfermería haga las
evoluciones que soportan los tratamientos y el
no contar con todos los medicamentos
oncológicos ordenados por el especialista para
iniciar los tratamientos de quimioterapia
oportunamente los cuales son manejados y
suministrados por farmacia (bodega 8)
Auxiliar de
enfermeria
Numero de casos
reportados/
numero de
historias clinicas
solicitadas
ONC-PRO-003 Devolucion de
Medicamentos y Dispositivos
Médicos
Garantizar las acciones
pertinentes para
realizar la devolucion
oportuna de
medicamentos y
material medico
quirurgico, con el fin
de evitar
sobrefacturacion y
glosas.
Hurto realizado por
funcionarios del
Hospital
Hurto realizado por
personal ajeno a la
institucion o
usuarios
24
Perdida de medicamentos e insumos y
elementos de infraestructura (tapas de
baños, papel higienico, etc)
x
Afecta los Recursos
Publicos, la Confianza,
Afecta el Cumplimiento las
funciones de la
administración.
Se colocan los dobles seguros
que tienen las puertas, se
implementaron camaras de
seguridad, se instalo alarma
con clave.
Revision de las camaras de
seguridad e inicio de procesos
disciplinario
100%
Evitar el riesgo: Seguir
desarrollando las medidas
de controles preventivos
Se tiene un control sistematizado entre lo que se
solicita, lo que se aplica y lo que se deja de
aplicar, en este caso se le devuelve a la bodega 8
del Hospital.
Coordinador
Unidad de
Oncologia y equipo
de trabajo
Numero de casos
reportados
Nu
tric
ion
y S
op
ort
e N
utr
icio
nal
SND-PRO-003 Facturación
Alimentacion Usuarios
Hospitalizados. SND-PRO-
004 Facturación, Alimentación
medicos internos, IAMI y
acompañantes
Verificar que la
facturacion emitida
por el contratista de
alimentos este de
acuerdo a las raciones
administradas a los
pacientes, a los
médicos internos,
madres IAMI y
acompañantes.
Falta de la
documentación de
los procedimientos
Contratista con la
intension de cobrar
mas por los
servicios prestados
25Sobrefacturacion de los servicios en las
raciones canceladas al contratistax
Transparencia, Probidad,
Afecta los Recursos
Publicos, Afecta el
Cumplimiento las
funciones de la
administración.
Revision diaria de las raciones
administradas y cobradas.
Proceso Administrativo con
cobro al contratista100%
Evitar el riesgo: Continuar
con los controles
preventivos y hacer
seguimiento periodico.
Se hace seguimiento continuo a las dietas
solicitadas, administradas y facturadas.
Supervisor del
Contrato de
Nutricion
Casos de
sobrefacturacion
reportados
SFARM-PRO-005 Distribucion de
medicamentos y dispositivos
médicos. SFARM-PRO-009
Farmaco y Tecnovigilancia
Proveer a los servicios
misionales los
medicamentos y
dispositivos médicos
requeridos para la
atención de los
pacientes en forma
oportuna y completa.
Detectar, evaluar y
prevenir los problemas
relacionados con
medicamentos y
dispositivos médicos
que se presenten en el
Hospital.
Falta de prinicipios y
valores
institucionales de los
funcionarios de la
farmacia y de los
servicios
asistenciales.
Disposicion de
personas externas
para comprar los
productos
hurtados.
26 Hurto de medicamentos x
La Imagen, Credibilidad,
Transparencia, Probidad,
Afecta los Recursos
Publicos, la Confianza,
Afecta el Cumplimiento las
funciones de la
administración.
Se realizan revisiones diarias
del inventario, aleatorios y
conteo diario de productos de
alto costo.
Los productos de alto costo
se estan sacando de las cajas
o se abren las cajas para
verificar su contenido
100%
Evitar el riesgo:
Continuidad en la revision
permanente del inventario
Se continuan realizando los controles de
inventarios aleatorios , verificando que durante
el I semestre de 2015, no hubo perdida de
medicamentos.
Auxiliares de
Farmacia y el
regente que esta
asignado a
inventarios
Numero de casos
reportados
SFARM-PRO-005 Distribucion de
medicamentos y duispositivos
medicos.
Proveer a los servicios
misionales los
medicamentos y
dispositivos médicos
requeridos para la
atención de los
pacientes en forma
oportuna y completa.
Exceso de tramites y
demora en los
procesos del
Hospital
Usuarios con
necesidad de
atencion prioritaria
27Trafico de influencias, amiguismo o
persona influyente.x
La Imagen, Credibilidad,
Transparencia, la
Confianza de los usuarios
hacia la institución.
0%
Reducir el riesgo:
Seguimiento continuo al
proceso para agilizar el
tramite.
En la distribuciòn de medicamentos se ha hecho
mucho ènfasis en la oportunidad, por lo tanto se
tiene en cuenta las ordenes mèdicas (llegada) y
no existen influencias internas o externas para la
entrega o distribuciòn de medicamentos y/o
DM.
Quimico
Farmaceutico
Numero de casos
detectados
Farm
acia
Pat
olo
gía
On
colo
gia
Esta oficina ha realizado un seguimiento sobre los
saldos de medicamentos , periodicamente se hace
inventario fisico de los medicamentos de alto costo
acta de Septiembre 09 de 2015 .
Esta oficina no ha evidenciado la probabilidad de
suceso de este riesgo hasta la fecha, en la evaluacion
del proceso. Sin embargo esta oficina ha
recomendado evaluar el sistema de informacion
automatizado que tiene actualmente el hospital.
Se observo que en el mapa de riesgos de este
proceso este riesgo presento el 17.5% de ordenes
que no cumplian con los requisitos necesarios, sin
embargo este indicador disminuyo frente a periodos
anteriores.
Los informes de interventoria del contrato que se
han revisado no han registrado la materializacion de
este riesgo.
Se recomienda implementar el sistema de codigo de
barras y otros controles que minimicen el alto riesgo
de probabilidad de suceso .
El hospital tiene como politica la atencion inmediata
de usuarios con cualquier tipo de prioridad:
discapacitados, embarazadas, adulto mayor entre
otras.
SFARM-PRO-002 Adquisicion de
Medicamentos y Dispositivos
Medicos. SFARM-PRO-003
Recepción de Medicamentos y
Dispositivos Medicos
Disponer del stock de
medicamentos y
dispositivos médicos
requeridos para la
prestación de los
servicios de salud
ofertados. Garantizar
que los medicamentos
y dispositivos médicos
recibidos por el
servicio farmaceútico
cumplen con las
especificaciones
técnicas y
administrativas para
su utilización.
Falta de
compromiso del
personal, sentido de
pertenencia con la
institucion
Tercero dispuesto a
pagar por el tramite
o favor solicitado.
28 Soborno xLa Imagen, Credibilidad,
Transparencia, Probidad,
la Confianza.
Sensibilizacion de los valores
y principios institucionales.Proceso Disciplinario 100%
Evitar el riesgo: Renuiones
mensuales con el personal
tema autocontrol.
Se ha dado capacitaciòn sobre los valores y
principios a los funcionarios, haciendo ènfasis en
la honestidad y transparencia de todo
funcionario pùblico y las implicaciones que el
desconocimiento e incumplimiento de sus
oblilgaciones y compromisos conlleva a
investigaciones disciplinarias.
Grupo Servicio
Farmaceutico
Numero de casos
detectados
SFARM-PRO-002 Adquisicion de
Medicamentos y Dispositivos
Medicos. SFARM-PRO-003
Recepción de Medicamentos y
Dispositivos Medicos. SFARM-PRO-
004 Almacenamiento de
medicamentos y dispositivos
médicos del servicio
farmaceútico.
Disponer del stock de
medicamentos y
dispositivos médicos
requeridos para la
prestación de los
servicios de salud
ofertados. Garantizar
que los medicamentos
y dispositivos médicos
recibidos por el
servicio farmaceútico
cumplen con las
especificaciones
técnicas y
administrativas para
su utilización.
Conservar durante el
almacenamiento los
medicamentos y
dispositivos médicos
garantizando las
condiciones técnicas
del fabricante,
higiénico sanitarias y el
cumplimiento de la
normatividad legal
vigente.
Falta de
compromiso del
personal, sentido de
pertenencia con la
institucion y
favorecimiento de
un interes particular.
Tercero dispuesto a
recompensar el
favorecimiento
recibido
29Compra innecesaria con el fin de
favorecer un proveedor (urgencia
manifiesta)
x
La Imagen, Credibilidad,
Transparencia, Probidad,
Afecta los Recursos
Publicos, la Confianza.
Establecmiento del consumo
promedio y niveles maximos
y minimos en el stock de
inventarios
100%
Evitar el riesgo:
Programando las compras
con un tiempo
determinado. Justificando
la urgencia cuando exista
desde la parte asistencial.
Teniendo en cuenta que la Urgencia Manifiesta
se presenta ùnicamente en casos excepcionales
y es decretada ùnicamente por el representante
legal, el servicio farmacèutico por eso realiza
reuniòn mensual con el COFYTE, ademàs
verificaciòn de existencias y de acuerdo a las
necesidades a fin de no realizar adquisiciones
innecesarias.- De ahi la importancia de la
planeaciòn en la adquisiciòn de medicamentos y
dispositivos mèdicos.-
Quimico
Farmaceutico -
Subgerente
Cientifico
Productos que se
compran sin
necesidad
urgente/ Total de
productos
programados
para compra
SFARM-PRO-003 Recepción de
Medicamentos y Dispositivos
Medicos.
Garantizar que los
medicamentos y
dispositivos médicos
recibidos por el
servicio farmaceútico
cumplen con las
especificaciones
técnicas y
administrativas para
su utilización.
Falta de
compromiso del
personal, sentido de
pertenencia con la
institucion y
favorecimiento de
un interes particular.
Tercero dispuesto a
recompensar el
favorecimiento
recibido
30No cumplir con la recepción tecnica para
favorecer a tercerosx
La Imagen, Credibilidad,
Transparencia, Probidad,
Afecta los Recursos
Publicos, la Confianza.
Supervisoria manual de la
Recepcion Tecnica100%
Evitar el riesgo: Garantizar
el cumplimiento del
requisito establecido en el
manual de contratacion y
normas vigentes para
recpcion de medicamentos
y dispositivos medicos.
Desarrollo de herramiento
sistematizada para
supervisoria de recpcion
tecnica.
Actualmente el servicio farmacèutico està
realizando un control exhaustivo en el proceso
de recepciòn tanto de medicamentos como
dispositivos mèdicos, permitiendo establecer
control en fechas de vencimiento.
Quimico
Farmaceutico -
Subgerente
Cientifico - Regente
de Farmacia
Numero de casos
detectados
Epid
emio
logí
a
EPI-PRO-006 Notificacion de
eventos de Interés en Salud
Pública
Identificar y notificar
los pacientes con
eventos de interes en
salud publica de
manera oportuna para
tomar las acciones a
nivel intra y
extrainstitucional.
El personal
responsable de la
información no este
entregando los
registros
adecuadamente por
influencia externa.
31
Manipulación de la información originada
a partir del Sistema de Vigilancia de los
eventos de salud pública - SIVIGILA por
omision o por accion indebida.
xCredibilidad,
Transparencia,Veracidad
de la Información.
Revisión y comparativo con
reportes del servicio de apoyo
diagnostico.
70%
Reducir el riesgo: Revision
de Historias Clinicas para
realizar la busqueda activa
institucional de los eventos
de salud pública - BAI.
Se manteine constantemnete la directriz y se
realiza el cumplimiento en la notificación de
eventos de salud pública
Enfermera Sivigila
Pacientes
Notificados por el
Hospital con
evento Sivigila /
Total de
Pacientes que se
encontraron con
eventos.
Farm
acia
En la vigencia 2015 esta oficina no evidencio casos
presentado o Acto Administrativo que declare la
Urgencia manifiesta registrada en este riesgo.
No se ha observado que este riesgo este
materializado por parte de la oficina de control
interno.
En la auditoria de farmacia se registra
recomendaciones sobre la recepcion tecnica, sin
embargo se ha observado que generalmente se
cumple con este requisito en el area de farmacia.
RC-PRO-001 Manejo,
conservacion y custodia de
Historia Clinica
Garantizar la custodia
de la Historia Clinica y
asegurar su
accesibilidad en el
momento de la
atención medica, la
docencia y la
investigacion,
propendiendo por su
confidenciabilidad.
Falta de seguridad
en los archivos de
almacenamiento de
historias clinicas,
espacios
inadecuados para el
almacenamiento de
los archivos activos y
pasivos de las
Historias Clinicas.
Permanente
rotación del
personal. Por no
tener historia clínica
electrónica, no hay
forma de controlar
en orden
cronológico los
formatos que hacen
parte de la historia
clínica en la atención
de un usuario.
Persona dispuesta a
pagar una suma
dinero para hurto o
sustraccion de
historias clinicas
objeto de procesos
legales. La falta de
controles de la
historia clínica en
Hospitalización,
permite que
usuarios ajenos al
dueño de la historia
clínica, manipulen
la historia clínica.
32
Hurto, sustracción parcial o total, pérdida
de documentos que hacen parte de la
historia clínica en el momento de la
atención del usuario o de su
manipulación, ocasionando inadecuado
manejo, conservacion y custodia de las
Historias Clínicas.
x
La Imagen, Credibilidad,
Transparencia, Probidad,
Afecta los Recursos
Publicos, la Confianza,
Afecta el Cumplimiento las
funciones de la
administración. No
disponibilidad de la historia
clínica al momento de ser
solicitada, al igual que
causa interrupción en la
continuidad del manejo
clínico del usuario.
Induccion del personal y
socializacion del manual de
Historia Clinica,
sensibilizacion de los valores y
principios Institucionales y
consecuencias posteriores al
no acatamiento de las
funciones internas.
Diligenciamiento del formato
de tarjeton de reemplazo
para controlar el prestamo de
las Historia Clinicas. Creación
e implementación de
programas para el cuidado
del material con el fin de
garantizar la estabilidad del
dato. (Proceso de deterioro
del papel, que para este caso
es controlarlo y retardarlo)
Inicio de proceso
administrativo. Reasignación
de recursos para la
adecuación de áreas físicas de
depósito y su mantenimiento
periódico, velando por la
condiciones de seguridad, no
solo de los documentos sino
de quienes trabajan con ellos.
100%
Evitar el riesgo: Continuar
con los controles
preventivos y hacer
seguimiento periodico,
acorde con las condiciones
físicas y estructurales de los
archivos.
se realizan todos los controles establecidos para
garantizar la seguridad y la conservación de las
Historias clínicas, pero debido a la situación de
los archivos de la institución que son insufiientes
e inadecuados se tiene un alto riesgo en este
proceso.
En la actualidad se estan digitalizando las
historias clinicas, con esto se evita en gran
manera este riesgo.
Tecnico
Administrativo
Coordinador
Registros Clinicos y
Equipo de Trabajo
Registros Clinicos
Número de casos
reportados por
servicio / Nro
total de casos en
la Institución
RC-PRO-001 Manejo,
conservacion y custodia de
Historia Clinica
Garantizar la custodia
de la Historia Clinica y
asegurar su
accesibilidad en el
momento de la
atención medica, la
docencia y la
investigacion,
propendiendo por su
confidenciabilidad.
Falta de politicas de
selección del
Recurso Humano.
No aplicación de los
principios y valores
del Hospital. Alta
rotación del
personal. Falta de
mecanismos de
control en el horario
laboral.
Usuarios que
hurtan elementos
de la oficina
33Pérdida por hurto de equipos de oficina o
parte de estos.x
Probidad, Afecta los
Recursos Publicos, la
Confianza y el
cumplimiento de la
actividad a desempeñar.
Sensibilizacion del personal
para el autocontrol y
autocuidado de sus bienes y
de la oficina. Monitoreo
permanente al ingreso del
personal ajeno a la
dependencia.
80%
Reducir el Riesgo:
Sensibilizacion al personal
del sentido de pertenencia
en el autocuidado y control
de todos los elementos
internos tanto personales
como de oficina
Sensibilizacion al personal del sentido de
pertenencia y el autocontrol de todos los
elementos internos tanto personales como de la
oficina.
Se lleva inventario del mayor numero de
elementos posible.
Tecnico
Administrativo
Coordinador
Registros Clinicos y
Equipo de Trabajo
Registros Clinicos
Numero de
eventos
identificados.
EST-PRO-001 Solicitud y
devolucion de material medico
quirurgico
Coordinar las acciones
pertinentes para
disponer del material
medicoquirurgico
requerido en cada
procedimiento, en
forma oportuna y
completa, así mismo,
la devolución de los
elementos no
utilizados.
Falta de Inventario
del Instrumental. 34
Perdida de Instrumental e insumos en la
unidad. x
Credibilidad,
Transparencia,Afecta los
Recursos Publicos, la
Confianza.
Informe al superior inmediato 0%
Reducir el riesgo:
Realizacion periodica de los
inventarios del
instrumental
se realiza inventario.
Instrumentador de
la Central de
Esterizacion,
Recursos Fisicos y
Control Interno
Numero de
inventarios
realizados/
Inventario anual
realizado
EST-PRO-002 Esterilizacion
Garantizar el
suministro de material
esteril.
Falta de
estandarizacion de
los insumos,
Deficiencias en la
guias para el uso de
material de
osteosintesis de las
diferentes
patologias.
35Gasto mayor de insumos en la
esterilización del material (ropa e
instrumental)
xAfecta los Recursos
Publicos.
Formato para la elaboracion
y entrega de material, ropa e
instrumental
Informe al superior inmediato 60%
Reducir el riesgo: Realizar
comparativo de los
insumos que se reciben
frente a los productos que
procesa para identificar el
uso apropiado de los
insumos y realizar informe.
Se establecieron libros de control de inventarios
de papel, numero de cargas, indicadores por
turnos en ambas sedes ,entre otros.
Enfermera Central
de Esterizacion
Informes
presentados
UFRH-PRO-007 Nómina
Liquidar salarios y
prestaciones sociales
mensuales que le
corresponden al
empleado
Debilidad en la
selección de las
personas que deben
elaborar y liquidar la
nomina
36 Manejo indebido de nómina x
Afecta la Imagen,
Credibilidad,
Transparencia, Probidad,
Afecta los Recursos
Publicos, la Confianza, el
Cumplimiento de las
funciones de la
administración
Limitacion en el software por
claves de acceso
Revision posterior de la
nomina, Procesos
Disciplinarios
100%
Evitar el riesgo: Establecer
control del reporte de la
novedades, para que se
realicen con oportunidad
Se hacen revisiones mensuales a las nóminas ya
elaboradas
Tecnico Operativo
Recursos Humanos
% Hallazgos de
Auditorias
UFRH-PRO-008 Administracion y
Archivo de Historias Laborales
Mantener actualizadas
las historias laborales
con integralidad,
secuencialidad,
disponibilidad,
oportunidad y archivar
cronologicamente con
garantia de seguridad
Aceptación por
parte del funcionario
de Recursos
Humanos para
permitir el acceso a
la documentacion.
Desconocimiento de
las politicas y
normas de
confidencialidad de
la información
Presión ejercida por
la entidades para
presentar
documentos en un
tiempo minimo y/o
negligencia de la
persona por dejar
todo para ultima
hora
37
Tráfico de Influencias y/o amiguismo:
préstamos de hojas de vida a oficinas y
personas no autorizadas. Solicitud de
documentación no personalizada.
x
Afecta la Transparencia,
Confianza, el
Cumplimiento de las
funciones de la
administración.
Libros de registro de entrega
de hojas de vida y de
informacion Laboral
Llamado de atención verbales 90%
Evitar el riesgo:
Cumplimiento de la
politicas establecidas
Registro de todas las historias laborales que
salen de la Unidad funcional de recursos
hunamos y control sobre las fechas de entrega.
Funcionarios que
tienen a cargo la
administracion y
archivos de hojas de
vida y los que
elaboran las
certificaciones e
informaciones
laborales
Numero de casos
presentados
no se ha observado que este riesgo este
materializado por parte de la oficina de control
interno.
El procedimiento de nomina ha desarrollado
acciones de mejora que han permitido ser mas
eficientes minimizando los riesgos durante la
vigencia
Se han observado actualmente controles sobre el
manejo de historias laborales. Se recomienda que se
ubique en un mejor sitio las historias laborales para
su custodia.
Reg
istr
os
Clin
ico
sC
entr
al d
e Es
teri
lizac
ión
Rec
urs
os
Hu
man
os
Se han presentado dificultades con la consecucion
de historias clinicas, sin embargo la actual
administracion contrato un proceso de digitalizacion
que permite organizar, archivar y custodiar estas
carpetas. Se recomienda se resocialice la politica de
Registros clinicos con todo el personal asistencial .
Resolucion 0845 de Agosto 2011 y lograr la
sistematizacion que no se ha hecho en las
administraciones anteriores originando todo tipo de
dificultad para los usuarios.
no se ha identificado en esta oficina la
materializacion de este riesgo.
no se ha identificado en esta oficina la
materializacion de este riesgo, es de aclarar que no
existia un inventario para confrontar y verificar
diferencias entre los elementos fisicos y registros de
los mismos.
UFRH-PRO-004 selección
Selecccionar con base
en el mérito al
personal que reuna los
requisitos y perfil del
empleo para proveer
cargos vacantes.
Debilidad en la
verificacion de lo
títulos,
certificaciones e
informacion de la
hoja de vida.
Elaboración de
certificaciones
falsas por parte de
entidades externas.
38 Adulteracion de los documentos laborales x
Afecta la Imagen,
Credibilidad,
Transparencia, Probidad ,
los Recursos Publicos, la
Confianza, el
Cumplimiento de las
funciones de la
administración.
Funcionario encargado de
realizar las respectivas
verificaciones y libro de
resgistro.
Proceso Disciplinario,
Denuncia en la Fiscalia y
Destitución del Funcionario
que presenta los documentos
falsos.
95%
Evitar el riesgo: Verificacion
de la informacion
suministrada
La verificación de documentos del personal que
ingresa se realiza en cada dependencia y se
anexa una lista de chequeo que se revisa en la
Unidad Funcional de RH
Tecnico Operativo
Recursos Humanos
Numero de casos
presentados
UFRH-PRO-008 Administracion y
Archivo de Historias Laborales
Mantener actualizadas
las historias laborales
con integralidad,
secuencialidad,
disponibilidad,
oportunidad y archivar
cronologicamente con
garatntia de seguridad
Sistema de Archivo
Obsoleto e inseguro39 Pérdida de información x
Afecta los Recursos
Publicos, el Cumplimiento
de las funciones de la
administración.
Cambio del sistema de
archivo y adecuacion del area
de recursos humanos,
10%
Evitar el riesgo: Adecuacion
del sistema de archivo que
garantice la seguridad y
evite el daño de la
información.
Permanece el riesgo con la consecuencia que se
siguen deteriorando documentos.
Auxiliares
Administrativos de
Archivo
Numero de
Documentos
extraviados o
defectuosos,
deteriorados
detectados.
Arc
hiv
o ARCH-PRO-003 Solicitud
Documental. ARCH-PRO-004
Elaboracion de Inventarios
Facilitar la informacion
debidamente
ordenada y organizada
al personal que
requiere de este
servicio
oportunamente.
Garantizar la
existencia documental
para que la
informacion requerida
se entregue
oportunamente.
Numero de personas
que manipulan la
documentación
40Perdida del soporte documental dentro
del archivo central o cuando hace parte
del inventario del archivo.
x
La Imagen, Transparencia,
Probidad, Afecta los
Recursos Publicos, la
Confianza.
Formato de prestamos
documental. La actualizacion
de inventarios anual.
Formato de transferencia.
Investigacion administrativa.
Levantamiento de proceso
disciplinario y la instauracion
de denuncia por perdida.
100%
Evitar el riesgo: Seguir
implementando los
controles preventivos
Se mantiene la directriz de recibir la información
de cada una de las áreas de manera ordenada y
clara para grantizar la facil ientificación posterior
Tecnico Operativo
Archivo - Auxiliares
de Archivo
Numero de casos
por perdida de
documentos
reportados
SUM-PRO-003 Inventario de
bienes de consumo. SUM-PRO-
004 Inventario de Propiedad,
Planta y Equipo.
Verificar que las
existencias fisicas
corresponden con los
listados de saldos de
inventario del sistema
de aplicación. Verificar
que las existencias
fisicas correspondan
con los listados de
saldos de inventarios
del sistema de
aplicación
Cultura de los
funcionarios de la
entidad en el
cumplimiento de las
politicas impartidas
por Almacen que
generan
desorganizacion en
el inventario.
41Faltantes y Sobrantes en el Inventario de
Almacenx
Afecta los Recursos
Publicos, la Confianza, el
Cumplimiento de las
funciones de la
administración.
Inventario anual de bienes de
consumo y de propiedad,
planta y equipos.
Diligenciamiento de formatos
de Ingresos y Egresos de
Almacen.
Aclaracion de sobrantes y
faltantes. Inicio de
Investigacion Administrativa
60%
Reducir el Riego: Realizar
inventarios aleatorios a los
insumos y medicamentos
de mayor valor, junto con
la realización del Inventario
Anual.
En el area se han realizado inventarios
aleatorios, asi mismo, el hospital suscribio
contrato con la empresa Activos e Inventarios
No 20150293, dentro de los alcances del
contrato esta la actividad de levantar el
inventario fisico para posteriormente ser
cruzado con el sistema. El inventario de
medicamentos esta a cargo del profesional
universitario area salud -quimico farmaceutico.
Almacenista -
Equipo de trabajo
del Almacen
Numero de
inventarios
realizados/
Inventario anual
realizado
Proceso de Compra de Insumos y
medicamentos
Garantizar que todos
los bienes que
adquiere el Hospital se
realicen de acuerdo al
manual de
contratación
No disponibilidad de
los recursos
necesarios para un
periodo de tiempo
determinado.
42Al realizar el proceso de compra: urgencia
manifiesta inexistentex
Afecta la Imagen,
Credibilidad,
Transparencia, Probidad ,
los Recursos Publicos, la
Confianza, el
Cumplimiento de las
funciones de la
administración.
Verificación del inventario
antes de realizar el proceso
de compra.
60%
Reducir el Riesgo: Realizar
verificacion en los servicios
del uso de los recursos
solicitados.
Teniendo en cuenta el presupuesto deficitario
del hospital, las compras se han llevado a cabo
ajustadas a las necesidades minimas
presentadas por los diferentes servicios.
Jefe de Suministros -
Jefe de Compras
Numero de
Verificaciones
Realizadas / Total
de solicitudes
radicadas
GRF-IB-PRO-002 Mantenimiento
preventivo de mobiliario, equipo
biomedicos y equipos industriales
Propender por la
funcionalidad y
operatividad
permanente del
mobiliario, equipos
biomedicos e
industriales del
Hospital.
Poca
responsabilidad con
la custodia de los
elementos de
trabajo por parte de
los contratistas,
prestamos,
utilizacion de los
recursos en otra
obra.
43
Perdida de los Insumos, materiales y
herramientas para el mantenimiento de
los equipos, infraestructura y mobiliario
en general.
x
Transparencia, Probidad ,
los Recursos Publicos, la
Confianza, el
Cumplimiento de las
funciones de la
administración.
Reportes de servicios tecnicos
firmados por la Jefe del
servicio. Visitas aletorias por
parte del Ingeniero de
Mantenimiento
80%
Reducir el Riesgo: Reportes
de servicios tecnicos
firmados por la Jefe del
servicio. Insistir en la
realizacion del control
preventivo
Actulamente el hospital cuenta con la prestacion
del servicio de mantenimiento hospitalario a
traves de la empresa GRUCON s.a, la cual es
responsable de la adquisicion de respuestos y
herramientas que no son del hospital, asi mismo
mediante acta de inicio, fueron plenamente
identificadas las herramientas y equipos,
propiedad del hospital. Por planta temporal el
hospital contrato a los ingenieros biomedicos,
quienes tienen la responsabilidad y custodia de
las herramientas requeridas para la ejecucion
del mantenimiento preventivo y correctivo.
Jefe de Suministros -
Ingeniero de
Mantenimiento
Numero de
reportes de
servicios
realizados
GRF-SEG-PRO-001 Control de
Ingreso y Egreso a las
Instalaciones del Hospital
Controlar el Ingreso y
el Egreso de los
usuarios, trabajadores
y proveedores bajo
medidas de seguridad
y vigilancia.
Debilidad en el
control de ingreso y
salida de los
usuarios, por parte
de la empresa
contratista de
vigilancia.
44Ingreso de terceros con fines mal
intencionados.x
Afecta la Imagen,
Credibilidad, los Recursos
Publicos, la Confianza, el
Cumplimiento de las
funciones de la
administración.
Entrega de fichas para
familiares y visitantes,
camaras de seguridad,
solicitud de boleta de salida,
requisa de los bolsos,
confirmacion por radio
telefono.
90%
Evitar el riesgo: Continuar
con los controles
preventivos y hacer
seguimiento periodico.
Jefe de Suministros -
Supervisor del
Contrato de
Vigilancia
Numero de
Quejas
presentadas
Se ha recomendado la verificacion de documentos.
Por la falta de archivo organizado , especialmente
en el area de facturacion por el volumen
significativo de documentacion, este riesgo se puede
materializar . Se recomienda actualizar tablas de
retencion documental.
Esta oficina no ha evidenciado que suceda este
riesgo en la cetral de archivo.
Rec
urs
os
Hu
man
os
Rec
urs
os
Físi
cos
La oficina de control Interno ha realizado auditorias
donde se reflejan diferencia que han sido
informados, Se conoce del contrato de Activos e
inventarios no se ha recibido informacion de los
registros contables de diferencias presentadas pese
a la solicitud de esta oficina.
No se ha observado en esta oficina la declaratoria
en la vigencia 2015 de urgencia manifiesta al
respecto.
Para la vigencia 2015 se tiene inventario fisico para
confrontar cualquier diferencia frente a inventario
documentado.
No se ha evidenciado la materializacion de este punto, sin embargo tampoco hemos encontrado avisos sobre el tema que alerten a los usuarios del cuidado de sus elementos de valor.
Sist
emas
de
Info
rmac
ion
SIS-PRO-005 Soporte a usuarios
de software de aplicación, SIS-
PRO-006 Mantenimiento al
Software de Aplicación
Contar con un
software en ejecución
garantizando la
continuidad del
sistema de
informacion del
Hospital. Actualizar
periodicamente el
software para que
cumpla con los
requerimientos de la
institución.
Deficiencias en el
software del
Hospital
45Constante ajuste y desarrollo a la solucion
informatica instaladax
Afecta la Credibilidad y
Confianza
Seguimiento continuo y
periodico a la aplicación
Una vez se detectan las
inconsistencias se corrigen en
el software
100%
Reducir el riesgo: Se
corrige la inconsistencia
que presenta el software.
Se ha continuado con la contratación del
manetenimiento de los módulos implementados
(contabilidad, presupuesto inventarios, cartera,
presupuesto, nómina, recursos humanos ,
activos fijos y gestión Hospitalaria, para cumplir
con la normatividad vigente y requerimientos de
los usuarios
Profesional
Universitario
Coordinador
Sistemas
% de
cumplimiento por
soporte solicitado
por el usuario
DJ-PRO-001 Control Disciplinario
Interno
Aplicar el Código
Disciplinario Único en
el presunto
incumplimiento de los
deberes y funciones de
los servidores públicos
del Hospital.
Falta de
compromiso
institucional, falta de
controles efectivos
internos, Falta de
autocontrol.
Intereses
economicos de
particulares
46
Desconocimiento o inaplicacion de los
principios y normas rectoras de la
contratación, bien por omision de los
pasos o procedimientos previos a la
contratacion o por accion dolosa de
favorecimiento a un particular especifico.
(Contratacion)
x La Imagen, Transparencia.
Mantener una constante
comunicación a efecto de
realizar el seguimiento de
cada una de la fases
contracturales:
precontractual, contractual y
poscontractual.
Procesos Disciplinarios bien
sea atraves de los
mecanismos internos o
externos con apoyo a los
organos de control
95%
Evitar el riesgo: Verificacion
permanente a la eficacia y
eficiencia de los controles
propuestos para evitar la
contingencia negativa.
Se actualizo y socializo el manual de
contratacion, ademas se expuso en comité la
aplicación de la ley 1474 de 2011 y se lleva a
cabo la actualizacion conforme el nuevo SIG
Funcionarios que
intervienen en el
proceso de
contratacion
Verficaciones con
hallazgos/ Total
de verificaciones
programadas
DJ-PRO-001 Control Disciplinario
Interno
Aplicar el Código
Disciplinario Único en
el presunto
incumplimiento de los
deberes y funciones de
los servidores públicos
del Hospital.
Falta de
compromiso
institucional, falta de
controles efectivos
internos, Falta de
autocontrol.
Intereses
economicos de
particulares
47
Deficiencia en el adelantamiento de los
procesos de investigacion interna porque
el recaudo de la informacion probanza es
dispendioso o porque el personal
encargado dilata los terminos de manera
culposa o dolosa, bien sea por razones
personales o por intereses economicos.
(Procesos Disciplinarios)
x La Imagen, Transparencia.
Monitoreo al flujo continuo
del proceso interno de
investigacion mediante
informes
Procesos Disciplinarios bien
sea atraves de los
mecanismos internos o
externos con apoyo a los
organos de control
100%
Evitar el riesgo: Verificacion
permanente a la eficacia y
eficiencia de los controles
propuestos para evitar la
contingencia negativa.
Prevenir las situaciones dolosas y/o culposos,
utilizando todos los mecanismos que la ley
prevee para tal fin como son : la transparencia,
publicidad y objetividad.
Jefe Oficina Asesora
Juridica y de Control
Disiciplinario Interno
Verficaciones con
hallazgos/ Total
de verificaciones
realizadas
DJ-PRO-001 Control Disciplinario
Interno
Aplicar el Código
Disciplinario Único en
el presunto
incumplimiento de los
deberes y funciones de
los servidores públicos
del Hospital.
Falta de
compromiso
institucional, falta de
controles efectivos
internos, Falta de
autocontrol, asi
como violacion del
regimen disciplinario
del abogado.
48
Omision de los terminos procesales por
ruptura de las vias de comunicación entre
la entidad o sus apoderados o por
descuido manifiesto del abogado frente a
su resposabilidad judicial. (Responsabildad
respecto a los procesos procesos
judiciales)
xTransparencia, Afecta los
Recursos Publicos.
Funcionario dependiente
judicial interno que se
encarga de la verificacion
cotidiana del estado y
movilidad de las actuaciones
judiciales, ademas cada
abogado realiza su propio
control presencial o virtual; la
Jefe Oficina Juridica esta
revisando semanalmente con
los abogados toda la gestion
judicial.
Procesos Disciplinarios
atraves de los mecanismos
internos o externos con
apoyo a los organos de
control
100%
Evitar el riesgo: Verificacion
permanente a la eficacia y
eficiencia de los controles
propuestos para evitar la
contingencia negativa.
Seguimiento permanente a cada uno de los
procesos inicados en contra del Hospital a traves
de la pagina web de la rama judicial y el control
directo de los procesos a traves del dependiente
judicial.
Jefe Oficina Asesora
Juridica y de Control
Disiciplinario Interno
Numero de
hallazgos
cuatrimestral
reportados
Admisión y Facturación : PC-FAC-
PRO-001 Ingreso Administrativo
del Paciente, Cartera: PC-CAR-
PRO-001 Gestión de cobro
Admisión y
Facturación: Realizar
el proceso de ingreso
del usuario en el
software de
facturación para el
registro de los
consumos que se
generen durante la
atención en salud.
Cartera: Obtener el
pago de facturas y
pagares por venta de
servicios de salud.
Los funcionarios
aceptan no cumplir
el conducto regular
por favocer a los
amigos.
Influencias politicas
para agilizar los
tramites
requeridos.
49Tráfico de Influencia, amiguismo, persona
influyente en los procesos de gestion
comercial.
x
La Imagen, Credibilidad,
Transparencia, Probidad,
Afecta los Recursos
Publicos, la Confianza,
Afecta el Cumplimiento las
funciones de la
administración.
Capacitación,
implementación de politica
antitramitadores, Auditoria
permanente a los puestos de
facturación.
100%
Reducir el riesgo: Continuar
realizando capacitación,
implementación e politica
antitramitadores, Auditoria
permanente a los puestos
de facturación.
Seguimiento a la adminisón de pacientes y
trazabiliadad a cada una de las cuentas de los
servicios prestados y seguimiento a los pagares
suscritos
Coordinador
Gestión Comercial
Numero de casos
de trafico de
influencia
reportados
Facturación: PC-FAC-PRO-001
Ingreso Administrativo del
Paciente, Recaudo: PC-PAG-PRO-
001 Ingreso de Recursos por
Venta de Servicios de Salud y
Otros
Admisión y
Facturación: Realizar
el proceso de ingreso
del usuario en el
software de
facturación para el
registro de los
consumos que se
generen durante la
atención en salud.
Recaudo: Recaudar,
verificar y registrar los
recaudos por los
diferentes conceptos.
Deficiencia en la
selección del
personal
Desconocimiento
de los procesos de
pago por parte del
paciente
50Recaudo de dinero por parte de
facturadores autorizados y no autorizadosx
La Imagen, Credibilidad,
Transparencia, Probidad,
Afecta los Recursos
Publicos, la Confianza,
Afecta el Cumplimiento las
funciones de la
administración.
Sensibilizacion de los valores
y principios institucionales.Investigación Disciplinaria 90%
Evitar el riesgo: Realizacion
de reuniones del area
comercial donde se
sensibilice al personal de
los principios y valores
institucionales.
En primer lugar Se verifica que todas las
atenciónes se registren el software, se facturen,
posteriormente sean radicadas al pagador
correspondiente y los no recaudos son
reportados por tesoreria para que se haga
seguimiento e informe.
Coordinador
Gestión Comercial
Numero de casos
reportados
Durante la vigencia 2015 Esta oficina no ha recibido
quejas al respecto .
Esta oficina no ha evidenciado la materializacion de
este riesgo ni ha recibido informacion al respecto.
Sin embargo se ha observado que los coordinadores
de procesos tienen controles sobre el manejo de
estos recuados.
Juri
dic
aG
esti
ón
Co
mer
cial
(A
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cio
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atac
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cio
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arte
ra y
Au
dit
ori
a)
Ser recomienda evaluar tecnicamente el actual
sistema de informacion y aplicar la politica de
adminitracion de riesgo y politica de la informacion
Resolucion 0845 de Agosto 2011.
En la organización de la Oficina Asesora Juridica se
nombro de planta temporal el profesional
universitario para desempeñar exclusivamente estas
funciones y adelantar de manera oportuna los
procesos. Se recomienda incluir un indicador de
medicion para evaluar este riesgo.
En la vigencia 2015 esta oficina no ha evidenciado la
materializacion de este riesgo.
Atencion al Usuario: OAU-PRO-
002 Gestión de Petición Quejas y
Reclamos. OAU-PRO-004
Información al Usuario,
Contratación: MER-PRO-001
Elaboración y Difusión del Plan de
Mercadeo, Facturacion: PC-FAC-
PRO-001 Ingreso Administrativo
del Paciente. Cartera: PC-CAR-
PRO-001 Gestión de cobro,
Auditoria.
Atención al Usuario:
Recibir, analizar,
tramitar y dar
respuesta a las quejas
verbales y escritas
presentadas por los
usuarios del Hospital.
Asegurar la correcta
información y
ubicación espacial del
paciente y sus familia
dentro de la
institución.
Contratación: Realizar
el estudio de la oferta,
demanda y mercado
competidor de los
servicios de salud para
la toma de decisiones.
Facturación: Realizar
el proceso de ingreso
del usuario en el
software de
facturación para el
registro de los
consumos que se
generen durante la
atención en salud.
Aceptación de
dádivas por parte de
los funcionarios para
realizar gestiones al
interior del Hospital.
Ofrecimiento de
Dádivas por parte
de los usuarios para
realización de
trámites internos.
51Aceptación de Soborno para acceder a
servicios de salud y trámites internos.x
La Imagen, Credibilidad,
Transparencia, Probidad,
Afecta los Recursos
Publicos, la Confianza,
Afecta el Cumplimiento las
funciones de la
administración.
Sensibilizacion de los valores
y principios institucionales.Investigación Disciplinaria 90%
Evitar el riesgo: Realizacion
de reuniones del area
comercial donde se
sensibilice al personal de
los principios y valores
institucionales.
Se tramitan las quejas radicadas y se le realiza el
seguimiento posterior, se hace el estudio de
oferta y demanda e igualmente se hace el
permanente seguimiento a los clientes, en
cuanto a la admisión se dismine de las
herramientas necesarias para realizar la
verificación de los usuarios.
Coordinador
Gestión Comercial
Numero de casos
soborno
reportados
Expedición del certificado de
registro presupuestal
Garantizar que los
recursos no sean
desviados del objeto
solicitado
52
Inclusión de gastos no autorizados:
Realizar compromisos sin la autorización
previa del ordenador del gasto para
posterior legalización
x
Lesiona la imagen,
credibilidad, transparencia,
probidad, confianza y
cumplimiento de las
funciones
El sistema de información
exige clave de aprobación del
ordenador del gasto para
continuar con el proceso
Existen manuales y/o
procedimientos que
explican el manejo de las
compras de bienes o
servicios
Evitar el riesgo
se validan los documentos soportes con los
certificados autorizados por el Gerente y el
movimiento por periodos
Oficina JurídicaResoluciones de
Reconocimiento
Colocación de recursos
Garantizar la seguridad
y rentabilidad de los
recursos
53
Colocación de dineros en entidades
financieras sin el cumplimiento de la
política aprobada: Colocación de dineros
públicos en entidades financieras, a
cambio de beneficios personales para
servidores públicos encargados de su
administración.
x
Lesiona la imagen,
credibilidad, transparencia,
probidad, confianza y
cumplimiento de las
funciones
Politica definida de
colocación de recursos
En el tiempo que lleva la
herramienta ha
demostrado ser efectiva
Evitar el riesgoSe valida periodicamente portafolio de servicios
de entidades financieras y se informa al Gerente.PU Tesorera
Apertura de
cuentas sin el
cumplimiento de
la política
Gestión contable
Reflejar en los Estados
Financieros todos los
hechos, transacciones
y operaciones
suceptibles de
reconocer
contablemente con
oportunidad y calidad
54Transacciones u hechos económicos no
reconocidos contablementex
Lesiona la imagen,
credibilidad, transparencia,
probidad, confianza y
cumplimiento de las
funciones
Auditoria preliminar de los
balances de prueba, con los
documentos soporte
recibidos de las áreas
responsables de reportar
Realizar el registro contable
una vez se conozca el hecho
económico
Existen herramientas de
controlEvitar el riesgo
Se registran los hechos a medida que se dan a
conocerPU Contador
Hecho
económicos
registrados
extemporaneame
nte
Expedición del certificado de
registro presupuestal
Garantizar que los
recursos no sean
desviados del objeto
solicitado
55
Afectar rubros presupuestales que no
corresponden con el objeto del gasto en
beneficio propio o a cambio de una
retribución económica.
x
Lesiona la imagen,
credibilidad, transparencia,
probidad, confianza y
cumplimiento de las
funciones
Hoja de vida del movimientos
presupuestales cotejada con
los soportes
Existen manuales y/o
procedimientos que
explican el manejo de la
herramienta
Evitar el riesgoSe valida el registro presupuestal solicitado con
el contrato firmado por el Ordenador del Gasto..PU Presupuesto
Afectaciones
erradas
Todos los procesos de la UFRFIN
Garantizar integridad
de la información, en
el tiempo,
56Sistemas de información susceptibles de
manipulación o adulteración.x
Lesiona la imagen,
credibilidad, transparencia,
probidad, confianza y
cumplimiento de las
funciones
Tableros de control y listados
de movimientos
Existen herramientas de
controlEvitar el riesgo
Se realizan las validaciones con los documentos
soportes y la información transmitida de los
demas modulos y se solicita cierre mensual
Todos los
responsables del
proceso contable
Requerimientos
al proveedor del
software
Todos los procesos de la UFRFIN
Soportar las
transacciones
económicas de
acuerdo a la
normatividad
57
Pérdida de los soportes de transacciones
(recaudos, pagos, compromisos, facturas
de venta, pagares, entre otros):
Conservación inadecuada de los fondos
acumulados y archivo de gestión
x
Lesiona la imagen,
credibilidad, transparencia,
probidad, confianza y
cumplimiento de las
funciones
Archivo de fondos
acumulados en forma
centralizada y el de gestión en
cada dependencia de acuerdo
a la normatividad
Existen manuales y/o
procedimientos que
explican el manejo de la
herramienta
Evitar el riesgo
Se mantiene la custodia permanente de los
archivos, hasta cuando se transfiere al archivo
central.
Todos los
responsables del
proceso contable
Número de
denucias por
perdida de
docuementos
Pago de obligaciones
Cumplir con los
compromisos
financieros adquiridos
58
Pérdida cheques girados y no cobrados
por su beneficiario: Apropiación por
funcionario público de cheques girados y
no cobrados por su beneficiario
x
Lesiona la imagen,
credibilidad, transparencia,
probidad, confianza y
cumplimiento de las
funciones
Listado de cheques
pendientes de entrega y
custodia de los mismos en
caja fuerte
En el tiempo que lleva la
herramienta ha
demostrado ser efectiva
Evitar el riesgo
Pago electronico en su gran mayoría y los pagos
con cheque se hacen con restricción para pago
al primer beneficiario.
PU Tesoreria
Número de
denucias por
perdida de titulos
valores
Ingresos de recursos por venta de
servicios de salud y otros
recaudar, verificar y
registrar los recaudos
por los diferentes
conceptos
59
Apropiación del dinero recaudado:
Apropiación por funcionario público del
dinero a recaudar por la institución o del
tercero
x
Lesiona la imagen,
credibilidad, transparencia,
probidad, confianza y
cumplimiento de las
funciones
Boletín diario de caja y
arqueos frecuentes
En el tiempo que lleva la
herramienta ha
demostrado ser efectiva
Evitar el riesgoSe hace cierre de caja diaria y arqueos de caja
expontaneosPU Tesoreria
Número de
denucias por
perdida de dinero
Pago de obligaciones
Cumplir con los
compromisos
financieros adquiridos
60
Transferencia electrónica a cuenta
bancaria indebida: Transferencia
electrónica a cuenta bancaria que no
corresponda al beneficiario para beneficio
del servidor público
x
Lesiona la imagen,
credibilidad, transparencia,
probidad, confianza y
cumplimiento de las
funciones
Archivo de transferencia
generado por el software y su
clave a cargo del PU
Tesorero; además de listados
de movimiento
En el tiempo que lleva la
herramienta ha
demostrado ser efectiva
Evitar el riesgo
se solicita certificación de la cuenta a cada uno
de los beneficiarios y el sistema valida de que el
tercero sea el mismo dueño de la cuenta.
PU Tesoreria
No. De
transferencias
electronicas
erradas
Esta oficina no ha recibido quejas verbales ni escritas
al respecto.
Un
idad
Fu
nci
on
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s Fi
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ori
a)
Rotación del talento
humano. Sistema de
Información con
auditoria deficiente.
Recursos
económicos
insuficientes. Los
procesos y
procedimientos no
son aplicados por las
dependencias que
son clientes o
proveedores de la
UFRFIN
Cambio
permanente en la
normatividad
Se ha recomendado en las auditorias financieras la
legalizacion oportuna de todos los compromisos, no
se ha observado compromisos sin la autorizacion
previa del ordenador del gasto ya que tienen la
firma en la disponibilidad presupuestal.
no se ha observado en esta oficina la materializacion
de este riesgo.
SE ha recomendado la causacion de todos los
hechos economicos, adicionalmente los procesos
estan interfasados en su mayoria con contabilidad.
no se ha evidenciado por parte de esta oficina la
materializacion de este punto.
Se ha recomendado la evaluacion del sistema de
informacion automatizado mediante auditoria
realizada.
no se ha evidenciado en esta oficina la
materializacion de este riesgo. En su mayoria los
pagos se realizan por trasferencia electronica.
En la vigencia 2015 no se recibio en esta oficina
informacion sobre la materializacion de este riesgo.
Se verifica la trasferencia mendiante certificacion
bancaria.
Pago de obligaciones
Cumplir con los
compromisos
financieros adquiridos
61Pagar obligaciones sin requisitos definidos
en el procesox
Lesiona la imagen,
credibilidad, transparencia,
probidad, confianza y
cumplimiento de las
funciones
Aplicación de listado de
chequeo
En el tiempo que lleva la
herramienta ha
demostrado ser efectiva
Evitar el riesgo Se realiza la verificación con lista de chequeo PU cuentas por paga
- PU tesorero
Pagos efectuados
sin el lleno de los
requisitos
Expedición del certificado de
registro presupuestal
Garantizar que los
recursos no sean
desviados del objeto
solicitado
62Adquirir obligaciones sin respaldo
presupuestalx
Lesiona la imagen,
credibilidad, transparencia,
probidad, confianza y
cumplimiento de las
funciones
Hojas de vida de los CRP y
listado de movimiento contra
soportes
Existen manuales y/o
procedimientos que
explican el manejo de la
herramienta
Evitar el riesgo
se validan los documentos soportes con los
certificados autorizados por el Gerente y el
movimiento por periodos
Oficina Jurídica
Resoluciones de
Reconocimiento
de obligaciones
sin respaldo
presupuestal
Expedición del certificado de
disponibilidad presupuestal
Garantizar la
existencia de
apropiación para
atender los
compromisos
63 Expedición de CDP con saldo insuficiente x
Lesiona la imagen,
credibilidad, transparencia,
probidad, confianza y
cumplimiento de las
funciones
Hojas de vida de los CDP y
listado de movimiento contra
soportes
Existen manuales y/o
procedimientos que
explican el manejo de la
herramienta
Evitar el riesgo
se validan los documentos soportes con los
certificados autorizados por el Gerente y el
movimiento por periodos
PU Presupuesto
Saldo
presupuestal
disponible
Co
ntr
ol I
nte
rno
OCI-PRO-001 Evaluacion y
seguimiento a los sistemas, planes
y procesos
Hacer evaluacion y
seguimiento al
cumplimiento de
objetivos del Hospital
y de cada procesos
Falta de Autoridad,
Manejo de
influencias
64Perdida de objetividad en la evaluación
independiente, que se realiza a los
sistemas, planes y procesos
x
La Imagen, Transparencia,
la Confianza, Afecta el
Cumplimiento las
funciones de la
administración.
OCI-FR-019 Seguimiento a
Controles OCI, mide la
eficiencia, eficacia y
efectividad de cada uno de los
controles disponibles en la
oficina de control interno en
forma mensual.
100%
Evitar el riesgo: Verificando
el 100% de las evaluaciones
de sistemas, planes y
procesos soportados en las
evidencias, Fomentando la
cultura de autocontrol en
cada persona
Jefe de Control
Interno y equipo de
trabajo de la oficina
de control interno.
Revision del 100%
de los informes
que se emiten.
Donación de SangreGarantizar un contino
suministro de sangre y
sus componentes
Falta de actitud y
aptitud del personal
para desarrollar su
trabajo con calidez y
calidad
Existencia de mitos,
creencias y
leyendas alrededor
de la donación de
sangre
65Falta de oportunidad en la artención de
donantes de sangreX
Desmotivación hacia la
donación voluntaria
repetitiva y no remunerada
de sangre, mala imagen
para la Institución y
desabastecimiento de las
reservas de sangre y sus
componentes.
ocasionando falta de
oportunidad y continuidad
en la atención de los
pacientes que requieran ser
transfundidos.
Registro en la Encuesta de
Selección de Donantes de
Sangre, la firma del
responsable de cada paso del
proceso: la entrevista, de la
evaluación, la marcación, la
realización de la flebotomía.
Capacitación sobre promocion
y selección de donantes de
sangre100% Evitar el riesgo
No se materializó el riesgo, se atendió a las
personas que se acercaron al Banco de Sangre.
Se ha mejorado la suficiencia en insumos lo que
ha permitido aumentar la captacion de donantes
de sangre y prestar el servicio de Suministro de
Sangre y Hemocomponentes a otros servicios
Transfusionales. El contrato de transporte de
equipos de Campaña ha facilitado la realización
de Jornadas de donación en ciudades cercanas a
Ibague.
PUAS Banco de
Sangre
No. de encuestas
inconformes / total
encuestados * 100
Solicitud y entrega de
Hemocomponentes
Evitar errores en la
Tansfusión de sangre y
sus componentes
Omision o
insadecuada
aplicación del
protocolo de entrega
de sangre y sus
componentes
Error en la
identificación de las
muestras de los
pacientes, registros
poco legibles
66Error en la Entrega de sangre o sus
componentes, debido a que no
corresponden al paciente que se solicitó.
X
1. Transfusión de unidades
de sangre y sus
componentes al paciente
que no corresponde,
apertura innecesaria de
unidades de sangre y sus
componentes, las cuales se
tienen que descartar,mala
imagen para el servicio.
y.Problemas médico-
legales.
1. Revisión de la correcta
elaboración de la orden de
Solicitud de Sangre y
Hemocomponentes a fin de
certificar si coinciden con la
marcación de los tubos con las
muestras de sangre.
y registrar en el sistema de
información el envío de las
unidades de sangre y
hemocomponentes, antes de
entregar las unidades con
destino a su transfusión final.
Capacitación sobre
conservación, despacho y
transporte de sangre y sus
componentes.
100% Evitar el riesgo
No se materializó el riesgo, las unidades de
sangre y sus componentes enviados
correspondian al paciente al cual se les solicitó,
se cumple estrictamente el procedimiento de
solicitud de sangre y sus derivados y se utiliza el
sistema automatizado de codigo de barras para
el manejo de la información de pacientes y
donantes de sangre.
PU AREA SALUD
Banco de Sangre
% de unidades
despachadas al
paciente que no
corresponde.
Campañas extramuros de Donación
de Sangre
Evitar que haya pobre
respuesta de la
ciudadanía para
atender la invitación a
donar sangre en los
puestos móviles de
donación de Sangre.
Personal que labora
en estos puestos
móviles que no
cuentan con la
adecuada actitud y/o
capacitación en
promoción, ventas y
retención de grandes
clientes y/o falta de
aptitud y actitud para
la promoción y
realización de las
flebotomias
.falsas creencias y
temores con
respecto a la
donación de sangre
67
La población apta para donar sangre,
debido a mitos, temores y leyendas que
existen se abstienen de acercarse a realizar
su donación de sangre, perdiendose los
grandes esfuerzos en que incurre la
institución para cumplir con las políticas
Nacionales de donación de sangre, con la
consecuente disminución del número de
donantes por campaña.
X
1. Disminución de la
captación de donantes
voluntarios.
Desabastecimiento de las
reserva de sangre y sus
componentes. Con falta
de oportunidad y calidad en
la prestación del servicio de
Medicina transfusional.
Acta de Realizaciòn de
Campañas Extramuros de
donaciòn de sangre. e
Informes estadisticos.
1. Implementación de
programas de capacitación
que promuevan la ética y
estimulen la donación
voluntaria y repetitiva de
sangre.
100% Evitar el riesgo
Constante capacitación en promoción de la
donación, cjharlas en empresas y diferentes
entidades sobre los mitos creencias y leyendas
sobre la donación de sangre.
PU Área Salud
Banco de Sangre
Nùmero de
Donantes de
Sangre por
Campaña.
no se evidencio la materializacion de este riesgo.
No se materializo el riesgo, el Banco de Sangre del
Hospital esta organizado de manera que se cumplen
las metas institucionales y de atencion al usuario.
El banco de sangre cumple con los procedimientos
documentados y actualizados, no se ha observado la
materializacion de este riesgo.
Un
idad
Fu
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anco
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San
gre
Rotación del talento
humano. Sistema de
Información con
auditoria deficiente.
Recursos
económicos
insuficientes. Los
procesos y
procedimientos no
son aplicados por las
dependencias que
son clientes o
proveedores de la
UFRFIN
Cambio
permanente en la
normatividad
Esta oficina exige a cada proceso las evidencias de
los planes o programas que se esten evaluando y se
aplica la normatividad vigente sobre las
evaluaciones pertinentes.
En la auditoria financiera se han realizado
recomendaciones , igualmente es importante
recalcar que los procedimientos se encuentren
actualizados y debidamente documentados para la
evaluacion de este riesgo.
Se debe documentar el procedimiento en juridica y
presupuesto no esta actualizado.
Se debe documentar el procedimiento en juridica y
presupuesto no esta actualizado.
Se recomienda al jefe de planeacion y su equipo de
trabajo implementar estrategia que haga efectiva la
articulacion de los planes operativos y cumplimiento
de metas. Con la estrategia antitramites aplicada en
los procedimientos.
El seguimiento de la oficina de planeacion debe
evaluarse ya que esta oficina evidencio que no se
tiene el acceso por internet a citas medicas y las
lineas telefonicas estan ocupadas o no contestan. Se
recomienda articular con la oficina de atencion al
usuario la estrategia para mitigar la descripcion de
este riesgo. La oficiona de control interno conoce
que el procedimiento es mediante correo
electronico central.citashflleras.gov.co los usuarios
envias la orden medica y autorizacion de la entidad
y la funcionaria responsable revisa y devuelve el
correo con la cita. El Hospital cuenta con una
politica de asignacion de citas que se debe
La evaluacion o seguimiento que registra la matriz
de planeacion no es suficiente ya que las personas
pueden asistir al hospital todos los dias y cada dia
pedir una cita , ademas las citas se dan a nombre
propio. Lo que se debe evitar y aplicar es una
politica de antitramites que disminuya los pasos y
deje de ser tan complejo asi todos tendrian acceso a
la citas.
Se evidencio que se implemento el digiturno en el
area de atencion al usuario.El hospital ha
implementado citar los usuarios con una hora antes
de la atencion para evitar este inconveniente,
generalmente se cumple con el horario de la cita.
Durante la vigencia 2015 se realizo una
reorganizacion administrativa diferenciando los
niveles jerarquicos igualmente se actualizo el
manual de funciones.
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES CONTROL
INTERNO DICIEMBRE 31 DE 2015
La respuesta del area de planeacion al parecer no
esta articulada con el riesgo, sin embargo esta
oficina encontroXXXXXX. Se recomienda aplicar la
estrategia Antitramite: con la identificacion,
priorizacion y racionalizacion de tramites. Se
recomienda poner a disposicion de los ciudadanos
carteleras, informacion a traves de televisores
sobre: horarios , servicios, tramites, dependencias,
nombre y cargo a quien puede dirigirse en caso de
incumplimiento entre otra comunicación.
Se estan realizando auditorias previas al liquidar o
cerrar las cuentas de los usuarios por parte del
grupo auditor y facturadores.Adiconalmente en el
area de tesoreria se identifican las facturas sin cerrar
. Existen tarifas de los procedimientos para
metrizadas en el sistema de facturacion y
liquidacion de servicios.
Se recomienda poner a disposicion de los
ciudadanos carteleras, informacion a traves de
televisores sobre: horarios , servicios, tramites,
dependencias, nombre y cargo a quien puede
dirigirse en caso de incumplimiento entre otra
comunicación. El Hosital cuenta con una politica
para el cambio de agenda de medicos especialistas
que es indispensable se resocialice.
No se ha evidenciado la materializacion de este
punto, sin embargo tampoco hemos encontrado
avisos sobre el tema que alerten a los usuarios del
cuidado de sus elementos de valor.
Este punto no tiene registro de seguimiento de la
oficina de planeacion, Se aclara que el riesgo es por
accion u omision por el uso indebido de recursos, o
de la informacion lesionando los intereses
institucionales , para ello se deben identificar
debilidades y amenazas que pueden influir en los
procesos y procedimientos.
No se recibio respuesta a este riesgo en el
seguimiento . La oficina de control interno no ha
evidenciado la materializacion de este riesgo.
El seguimiento de la oficina de planeacion
consideramos que no es valido en cuanto a que los
funcionarios estan al dia con los sueldos,
consideramos que es un tema de valores y principios
insitucionales esta oficina no ha conocido la
materializacion de este riesgo.
Este punto se ha trabajado en auditorias observando
que existen falta de controles como: la
sistematizacion del proceso de farmacia y la historia
clinica, codigo de barras. Al implementar un
seguimiento permanente con una herramienta de
sistema de informacion integral se identificaria las
debilades de este riesgo y mejoraria el manejo de
estos insumos.
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
Es importante implementar los proyectos de:historia
clinica sistematizada,unidosis y codigo de barras es
una manera efectiva de controlar ,cimentado en la
politica de evitar la materializacion del riesgo.
Esta oficina no ha encontrado evidencia
Esta oficina no ha encontrado evidencia
En las auditorias no se ha evidenciado la
materializacion de este riesgo.
La respuesta de la oficina de planeacion se realizo
con base
En el Mapa de riesgos del proceso no se identica
este riesgo.
Esta oficina ha realizado un seguimiento sobre los
saldos de medicamentos , periodicamente se hace
inventario fisico de los medicamentos de alto costo
acta de Septiembre 09 de 2015 .
Esta oficina no ha evidenciado la probabilidad de
suceso de este riesgo hasta la fecha, en la evaluacion
del proceso. Sin embargo esta oficina ha
recomendado evaluar el sistema de informacion
automatizado que tiene actualmente el hospital.
Se observo que en el mapa de riesgos de este
proceso este riesgo presento el 17.5% de ordenes
que no cumplian con los requisitos necesarios, sin
embargo este indicador disminuyo frente a periodos
anteriores.
Los informes de interventoria del contrato que se
han revisado no han registrado la materializacion de
este riesgo.
Se recomienda implementar el sistema de codigo de
barras y otros controles que minimicen el alto riesgo
de probabilidad de suceso .
El hospital tiene como politica la atencion inmediata
de usuarios con cualquier tipo de prioridad:
discapacitados, embarazadas, adulto mayor entre
otras.
En la vigencia 2015 esta oficina no evidencio casos
presentado o Acto Administrativo que declare la
Urgencia manifiesta registrada en este riesgo.
No se ha observado que este riesgo este
materializado por parte de la oficina de control
interno.
En la auditoria de farmacia se registra
recomendaciones sobre la recepcion tecnica, sin
embargo se ha observado que generalmente se
cumple con este requisito en el area de farmacia.
no se ha observado que este riesgo este
materializado por parte de la oficina de control
interno.
El procedimiento de nomina ha desarrollado
acciones de mejora que han permitido ser mas
eficientes minimizando los riesgos durante la
vigencia
Se han observado actualmente controles sobre el
manejo de historias laborales. Se recomienda que se
ubique en un mejor sitio las historias laborales para
su custodia.
Se han presentado dificultades con la consecucion
de historias clinicas, sin embargo la actual
administracion contrato un proceso de digitalizacion
que permite organizar, archivar y custodiar estas
carpetas. Se recomienda se resocialice la politica de
Registros clinicos con todo el personal asistencial .
Resolucion 0845 de Agosto 2011 y lograr la
sistematizacion que no se ha hecho en las
administraciones anteriores originando todo tipo de
dificultad para los usuarios.
no se ha identificado en esta oficina la
materializacion de este riesgo.
no se ha identificado en esta oficina la
materializacion de este riesgo, es de aclarar que no
existia un inventario para confrontar y verificar
diferencias entre los elementos fisicos y registros de
los mismos.
Se ha recomendado la verificacion de documentos.
Por la falta de archivo organizado , especialmente
en el area de facturacion por el volumen
significativo de documentacion, este riesgo se puede
materializar . Se recomienda actualizar tablas de
retencion documental.
Esta oficina no ha evidenciado que suceda este
riesgo en la cetral de archivo.
La oficina de control Interno ha realizado auditorias
donde se reflejan diferencia que han sido
informados, Se conoce del contrato de Activos e
inventarios no se ha recibido informacion de los
registros contables de diferencias presentadas pese
a la solicitud de esta oficina.
No se ha observado en esta oficina la declaratoria
en la vigencia 2015 de urgencia manifiesta al
respecto.
Para la vigencia 2015 se tiene inventario fisico para
confrontar cualquier diferencia frente a inventario
documentado.
No se ha evidenciado la materializacion de este punto, sin embargo tampoco hemos encontrado avisos sobre el tema que alerten a los usuarios del cuidado de sus elementos de valor.
Durante la vigencia 2015 Esta oficina no ha recibido
quejas al respecto .
Esta oficina no ha evidenciado la materializacion de
este riesgo ni ha recibido informacion al respecto.
Sin embargo se ha observado que los coordinadores
de procesos tienen controles sobre el manejo de
estos recuados.
Ser recomienda evaluar tecnicamente el actual
sistema de informacion y aplicar la politica de
adminitracion de riesgo y politica de la informacion
Resolucion 0845 de Agosto 2011.
En la organización de la Oficina Asesora Juridica se
nombro de planta temporal el profesional
universitario para desempeñar exclusivamente estas
funciones y adelantar de manera oportuna los
procesos. Se recomienda incluir un indicador de
medicion para evaluar este riesgo.
En la vigencia 2015 esta oficina no ha evidenciado la
materializacion de este riesgo.
Esta oficina no ha recibido quejas verbales ni escritas
al respecto.
Se ha recomendado en las auditorias financieras la
legalizacion oportuna de todos los compromisos, no
se ha observado compromisos sin la autorizacion
previa del ordenador del gasto ya que tienen la
firma en la disponibilidad presupuestal.
no se ha observado en esta oficina la materializacion
de este riesgo.
SE ha recomendado la causacion de todos los
hechos economicos, adicionalmente los procesos
estan interfasados en su mayoria con contabilidad.
no se ha evidenciado por parte de esta oficina la
materializacion de este punto.
Se ha recomendado la evaluacion del sistema de
informacion automatizado mediante auditoria
realizada.
no se ha evidenciado en esta oficina la
materializacion de este riesgo. En su mayoria los
pagos se realizan por trasferencia electronica.
En la vigencia 2015 no se recibio en esta oficina
informacion sobre la materializacion de este riesgo.
Se verifica la trasferencia mendiante certificacion
bancaria.
no se evidencio la materializacion de este riesgo.
No se materializo el riesgo, el Banco de Sangre del
Hospital esta organizado de manera que se cumplen
las metas institucionales y de atencion al usuario.
El banco de sangre cumple con los procedimientos
documentados y actualizados, no se ha observado la
materializacion de este riesgo.
Esta oficina exige a cada proceso las evidencias de
los planes o programas que se esten evaluando y se
aplica la normatividad vigente sobre las
evaluaciones pertinentes.
En la auditoria financiera se han realizado
recomendaciones , igualmente es importante
recalcar que los procedimientos se encuentren
actualizados y debidamente documentados para la
evaluacion de este riesgo.
Se debe documentar el procedimiento en juridica y
presupuesto no esta actualizado.
Se debe documentar el procedimiento en juridica y
presupuesto no esta actualizado.