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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
INSTITUTO DE INVESTIGACIONES JURÍDICAS
AREA DE INVESTGACIÓN APLICADA Y OPINIÓN
AUDITORÍA SUPERIOR DE LA FEDERACIÓN
INFOMRE DE INVESTIGACIÓN:
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MUNICIPIO DE TLALNEPANTLA, ESTADO DE MORELOS
México, DF, Diciembre de 2007
Índice general
3 I. Introducción 6 II. Aspectos metodológicos de la investigación 10 2.1. Instrumentos de la investigación 10 2.1.1. Cuestionario de Hogar 15 2.1.2. Cuestionario Individual 18 2.1.3. Entrevistas en profundidad 21 III. Situación general de la salud y del sistema de salud en México 21 3.1. Aspectos normativos vinculados a la salud 24 3.2. Aspectos relacionados al aseguramiento en salud en México 30 3.3. Antecedentes y evolución del sistema de salud mexicano 34 3.4. Las reformas en el Sector Salud Mexicano en los últimos años 39 3.5. El Seguro Popular 50 3.6. Algunos indicadores relacionados al sistema de salud mexicano 58 IV. Ubicación de Morelos en México y de Tlalnepantla en Morelos
4.1. El Estado de Morelos en el contexto mexicano y el Municipio de Tlalnepantla en el contexto del Estado de Morelos
58
61 4.2. Principales resultados de la Encuesta 61 4.2.1. Características de las viviendas, los hogares y sus miembros 62 4.2.2. Los hogares y sus integrantes
4.2.3. Principales características de las viviendas. Infraestructura, condiciones de construcción y disponibilidad de bienes
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V. Situación general de la salud y la población en Tlalnepantla Morelos a partir de los resultados de la Encuesta
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92 VI. Consideraciones finales 99 VII. Bibliografía
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Anexo 1. Diseño Muestral
Anexo 2. Cuestionario Hogar Anexo 3. Cuestionario Individual Anexo 4. Guías de Entrevistas Anexo 5. Transcripciones de la Entrevistas en Profundidad (Ver CD Adjunto) Anexo 6. Informe Gráfico Cuestionario de Hogar Anexo 7. Informe Gráfico Cuestionario Individual Anexo 8. Informe Tablas Cruzadas
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I. Introducción
De acuerdo con el Plan Nacional de Desarrollo 2007 - 2010, para construir un México más
equitativo, competitivo y democrático es necesario igualar las oportunidades de superación
de todos los mexicanos sin distinción, lo anterior con miras a que desarrollen sus
capacidades y puedan alcanzar sus metas personales. Por eso, el principal reto es incorporar
al desarrollo a quienes han sido excluidos de los avances de la nación.
Entonces, se requiere que todos los mexicanos, sin importar su preferencia política,
la religión que practiquen, su origen étnico, su condición de género o lugar donde vivan,
hagan valer su derecho a la educación, la alimentación, la vivienda digna y, desde luego, la
salud.
En este sentido, el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 propone, en materia de
salud, avanzar hacia la universalidad en el acceso a servicios médicos de calidad a través de
una integración funcional y programática de las instituciones públicas bajo la rectoría de la
Secretaría de Salud.
Así, para cumplir con el compromiso mencionado anteriormente, fue que se diseñó
el Programa Nacional de Salud 2007- 2012, el cual está estructurado en torno a cinco
grandes objetivos de política social: 1) mejorar las condiciones de salud de la población; 2)
brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente; 3)
reducir las desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en comunidades
marginadas y grupos vulnerables; 4) evitar el empobrecimiento de la población por motivos
de salud mediante el aseguramiento médico universal, y 5) garantizar que la salud
contribuya a la superación de la pobreza y al desarrollo humano en México.
De manera general, se puede decir que las evaluaciones en el sector salud han
estado dirigidas a estudiar estructuras, procesos y/o resultados de servicios, programas y
políticas, así, estas evaluaciones han permitido cuantificar el cumplimiento de metas
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operativas y, en ocasiones, también han permitido cuantificar el impacto de dichos
servicios, programas y políticas sobre algunos indicadores simples de condiciones de salud.
Pero, a pesar de lo anterior, el cumplimiento de las metas operativas no siempre implica el
éxito de una iniciativa de salud, y la suma del impacto de los logros de los servicios,
programas y políticas no necesariamente constituye un fiel reflejo del desempeño agregado
de un sistema de salud.
Por lo dicho, en ocasiones resulta necesario complementar estas evaluaciones con
otras dirigidas a medir el desempeño global de los sistemas de salud, esto significa
básicamente cuantificar el grado en el que se están alcanzando los objetivos finales de estos
sistemas.
Si se retoma lo planteado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), los
objetivos finales, básicos o intrínsecos de los sistemas de salud deben ser tres: 1) mejorar la
salud de la población; 2) ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud,
y 3) garantizar seguridad financiera en materia de salud.
Entonces, teniendo en cuenta lo dicho, es que en este trabajo se presentan los
resultados principales de la Investigación Análisis y Evaluación de los Servicios de Salud
en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos, realizada a fines de 2007, y que tuvo
como aproximación metodológica la realización de una encuesta en hogares y la aplicación
de entrevistas en profanidad a informantes calificados residentes en el municipio. Estos
resultados permiten evaluar, utilizando indicadores de hogares, acceso y utilización de los
servicios de salud, calidad de la atención y financiamiento, entre otros varios, el desempeño
del sistema de salud en el Municipio de Tlalnepantla, Morelos, convirtiéndose esta en la
primera experiencia de este tipo.
Ahora, en términos de los objetivos y funciones de los sistemas de salud, se debe
mencionar que la razón primaria de ser de todo sistema de salud es mejorar la salud, en este
sentido, esto implica alcanzar el mejor nivel posible de salud para toda la población durante
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todo el ciclo de vida, lo que a su vez supone contar con un sistema de salud efectivo. Pero,
como es sabido, en ocasiones se puede proteger o mejorar la salud promedio de la
población atendiendo de manera desproporcionada las necesidades de ciertos grupos
privilegiados. Por esto, es que el sistema de salud, debe también asumir la responsabilidad
de reducir las desigualdades, mejorando preferentemente la salud de aquellos que están en
peores condiciones, lo que implica que el sistema de salud debe ser también equitativo.
Por otro lado, y de acuerdo con los objetivos propios, los sistemas de salud deben
ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, lo que significa ofrecer
servicios de salud en un marco que respete la dignidad de las personas, su autonomía y la
confidencialidad de la información. Esto es válido tanto para los servicios curativos como
para los servicios ofrecidos a través de campañas preventivas o de promoción de la salud.
Así, el trato adecuado también supone la posibilidad de elegir al médico tratante o la clínica
de primer contacto en la que se desea recibir la atención, disponer de servicios generales
presentables en las unidades de salud, contar con tiempos de espera razonables para una
consulta o una intervención, y tener acceso a redes de apoyo social, sobre todo durante las
estancias hospitalarias.
Por último, y como se mencionó anteriormente el otro objetivo básico de un sistema
de salud es garantizar la seguridad financiera de los usuarios, lo que implica la existencia de
esquemas de financiamiento de los servicios de salud justos, es decir esquemas en donde la
proporción del gasto en salud de los hogares respecto de su capacidad de pago sea igual
para todos, y que protejan a la población contra gastos excesivos por motivos de salud.
Además de los anteriores, existen otros objetivos importantes de los sistemas de
salud, en este sentido se pueden mencionar la disponibilidad de insumos, el acceso y la
utilización de los servicios, y el uso eficiente de recursos, entre otros, a estos objetivos, se
les denomina instrumentales porque son deseables sólo en la medida en que contribuyen a
mejorar las condiciones de salud, el trato adecuado o la seguridad financiera, es decir, en la
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medida en que contribuyen a alcanzar los objetivos intrínsecos o fundamentales del sistema
de salud.
En términos globales, y de acuerdo con la OMS, los objetivos de un sistema de
salud se alcanzan mediante el desempeño de cuatro funciones básicas: la prestación de
servicios, el financiamiento de dichos servicios, la rectoría del sistema y la generación de
recursos para la salud
Las evaluaciones de los objetivos finales de los sistemas de salud, en la mayoría de
los casos se han ubicado en el ámbito de las funciones, y de manera particular en la esfera
de la prestación, y por esto se han centrado en medir el logro de los servicios y programas.
En este sentido, es a través de indicadores simples, que se han medido el grado en que se
alcanzan los llamados objetivos de estructura y proceso de estos servicios y programas (por
ejemplo, disponibilidad de infraestructura y equipo, disponibilidad de personal de salud,
cumplimiento de metas en la prestación de servicios, entre otros) y el impacto de dichos
servicios y programas sobre ciertos indicadores simples de salud (por ejemplo, tasa de
fecundidad, incidencia de sarampión, prevalencia de hipertensión, prevalencia de diabetes
mellitas, etc.).
Ahora, como se mencionó anteriormente, el cumplimiento de las metas de los
servicios o los programas no necesariamente garantiza el mejoramiento de las condiciones
de salud, por su parte, el impacto positivo sobre ciertos indicadores simples de salud
tampoco garantiza un impacto positivo sobre los indicadores de salud agregados
(mortalidad infantil, esperanza de vida, etc.).
Entonces, si bien lo anterior sigue constituyendo la principal forma de evaluar los
objetivos de los sistemas de salud, el objetivo es sumar a las evaluaciones de los servicios,
programas y políticas existentes, las evaluaciones dirigidas a medir el grado en que se están
alcanzando los objetivos últimos del sistema de salud, utilizando para ello indicadores de
condiciones de salud, trato adecuado y protección financiera.
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II. Aspectos metodológicos de la investigación
De manera general, y en función de los aspectos metodológicos que guiaron este trabajo, se
puede decir que el presente estudio es pertinente como insumo de información cualitativa y
cuantitativa con miras a determinar si la política pública cumplió con: a) garantizar el
acceso a los servicios integrados de salud; b) ofrecer un trato adecuado y de calidad; c)
elevar los niveles de salud; d) reducir las desigualdades en salud y, e) ofrecer protección
financiera en materia de salud, todo ello en el Municipio de Tlanepantla, en el Estado de
Morelos.
En este sentido, la información particular sobre las condiciones de vida de los
pobladores del Municipio y de las formas en que se vive, diferenciada esta por una serie de
variables de control, como pueden ser el sexo, la escolaridad, el ingreso, entre otras, puede
orientar sobre los mecanismos de acceso y uso de los servicios de salud, y los efectos que
en la vida de las personas tiene el contar con los recursos (humanos y materiales) más
básicos para una sobrevivencia digna en términos del proceso de salud - enfermedad.
Junto con lo anterior, incluir en la investigación la perspectiva cualitativa resulta
pertinente ya que permite conocer los significados que se atribuyen a la salud, a la
enfermedad, al acceso a los servicios y a la utilización de los mismos en términos
particulares y partir de casos seleccionados, y ya no de manera agregada como en el caso de
la aplicación de la encuesta. Esto se logra a través de metodologías cualitativas que hacen
posible profundizar en los contenidos que les son atribuidos por la población, de esta
manera las entrevistas en profundidad permiten aproximarse a este campo específico y
particular.
Además, la combinación de metodologías, ponen en juego distintos factores
contextuales de las percepciones, actitudes y valores; y por lo tanto, revelan diferentes
facetas de la realidad social. Es decir, si bien, los resultados son de orden distinto, se
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complementan entre si. Aunque optar por la combinación de metodologías impone
obligaciones adicionales al investigador, se justifica hacerlo.
Este método no sólo proporciona la representatividad y riqueza mencionadas, sino
que ofrece la posibilidad de cotejar unos resultados con otros, lo cual es una forma de
validación adicional a la propia de cada metodología, logrando así un mayor rigor en la
investigación.
Entonces, teniendo en cuenta lo dicho anteriormente, el objetivo general de la
investigación quedó planteado como sigue:
• Evaluar si la política pública implementada en materia de salud fue capaz de
garantizar el acceso a los servicios integrados de salud, logró ofrecer un trato
adecuado y de calidad; influyó en elevar los niveles de salud; permitió reducir las
desigualdades en salud y contribuyó con el ofrecimiento de protección financiera en
materia de salud, todo ello en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos.
Ahora, de acuerdo con el objetivo general que guió la investigación, se plantearon
los siguientes objetivos específicos:
• Conocer las condiciones de vida que caracterizan a la población del Municipio de
Tlalnepantla, los fenómenos de inserción en la vida social y su participación
respecto a los servicios públicos, desde una perspectiva de salud general.
• Conocer los mecanismos de inserción de la población, en los mercados de trabajo,
en el nivel de educación formal y en la seguridad social.
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• Conocer las percepciones que los habitantes del Municipio de Tlalnepantla tienen
respecto a los servicios de salud, la disponibilidad, la utilización, el acceso, la
calidad de la atención y la satisfacción con los mismos.
Entonces, para dar cuenta de las situaciones planteadas en los objetivos del
proyecto, se requiere integrar un marco básico de interpretación, así, por una parte se hace
necesaria la inclusión de la perspectiva de evaluación y desempeño del sistema de salud, y
por el otro, es importante la integración de conocimientos provenientes de varias
disciplinas, como son la antropología, la sociología, la demografía, la estadística y la
psicología social.
Desde esta perspectiva, es importante identificar los puntos de referencia principales
de la población estudiada, dibujar un mapa inicial de la comunidad y sus particularidades
espaciales, así como ubicar en ella, las características demográficas, sociales y económicas
de los hogares.
Por lo anterior, es imprescindible establecer las modalidades de organización de la
vida y los valores de las poblaciones bajo estudio, esto obliga a emplear una metodología
cuantitativa para obtener representatividad a la vez que extensión, es así que se justifica la
realización de una encuesta en vivienda, la cual fue aplicada en 400 hogares donde se
entrevistó a personas de 15 años y más, residentes en el Municipio de Tlalnepantla, Estado
de Morelos.
De esta manera el estudio tuvo como base la selección de los hogares, los cuales han
sido definidos como la persona o conjunto de personas que viven en una misma vivienda,
que hacen vida común, comparten un ingreso (aportado por uno o más miembros del hogar,
o proveniente de transferencias) destinado a cubrir su sustento. Así, los hogares configuran
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entornos particularmente importantes para la definición de las condiciones de vida y el
capital humano y material con que cuentan los miembros de los mismos.
En el anexo metodológico se especifican los detalles del diseño muestral elaborado
para la encuesta, pero en términos generales se puede decir que para el diseño de se
tomaron en cuenta el total de los hogares ubicados en el Municipio lo que permite obtener
resultados a nivel municipal y para las localidades del mismo.
La información se recabó a través de la aplicación de cuestionarios en las viviendas
previamente seleccionadas. Dichos cuestionarios captaron información referente tanto a la
opinión de los entrevistados, como a la situación de sus hogares.
Se consideró como población en estudio a todas las personas mayores de 15 años de
edad residentes en el municipio de Tlalnepantla, Morelos. Adicionalmente, se consideró
como población en estudio, los hogares establecidos en el municipio. Con el fin de
garantizar la dispersión y mayor representatividad de la muestra, se estratificó al municipio
en sus diferentes localidades. Con lo anterior, se garantiza que la información recabada
provenga de todas las localidades. Los estratos son autoponderados, es decir, la cantidad de
cuestionarios a aplicar en cada localidad es proporcional a la cantidad de población.
Al considerar un nivel del confianza del 90%, márgenes de error máximos de 3.5
puntos porcentuales, una tasa de no respuesta del 15%, un efecto de diseño de 0.95, y
considerando una población de 3, 587 habitantes mayores de 15 años de edad y una
población de 1, 213 hogares1, al aplicar la fórmula (Véase Anexo 1), se obtiene un tamaño
de muestra de 400 hogares. Como en cada hogar se obtiene la opinión de un residente del
mismo, igualmente se obtienen 400 cuestionarios de opinión (la información obtenida del
cuestionario de opinión tiene márgenes de error máximos de 4 puntos porcentuales. Es
importante señalar que cada pregunta, e incluso, cada opción de respuesta tiene sus propios
márgenes de error y nivel de confianza asociados. 1 Fuente: Conteo General de Población y Vivienda, 2005. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática.
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2.1. Instrumentos de la investigación
2.1.1. Cuestionario de Hogar
El cuestionario de hogar puede dividirse en cinco módulos generales, uno donde se recaban
datos acerca de las características de las viviendas, un segundo apartado donde se indaga
sobre la disponibilidad de bienes, un tercer módulo que incluye preguntas acerca de la
disponibilidad de servicios de las mismas, un cuarto grupo de preguntas que va dirigido a
captar información correspondiente a las características de todas las personas que residen
de manera habitual en la vivienda particular y el quinto módulo donde se recaba
información sobre aseguramiento en salud, fuente de aseguramiento, percepciones acerca
del estado de salud, presencia de enfermedades y de discapacidad para todos los miembros
del hogar, entre otros temas (Véase Cuadro N° 1 y Anexo 2 Cuestionario de Hogar).
Cuadro N° 1. Resumen del contenido del cuestionario de hogar Temas Preguntas
Características de la vivienda
• Material de paredes y muros • Material de techo • Material de pisos • Cuenta con cuarto para cocinar • Donde cocinan también duermen • Cuantos cuartos se usan para dormir
Continúa
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Continuación
Cuadro N° 1. Resumen del contenido del cuestionario de hogar Temas Preguntas
Disponibilidad de bienes
• Casa propia • Terreno • Radio • TV • Video • Licuadora • Lavadora • Refrigerador • Teléfono • Automóvil • Computadora • Lavadero
• Fregadero o tarja • Lavabo • Regadera • Cisterna o aljibe • Tinaco • Pileta, tanque o depósito de
agua • Calentador o boiler • Bomba de agua • Tanque de gas • Sistema de aire acondicionado • Sistema de calefacción
Disponibilidad de servicios
• Cuentan con agua • Cuentan con luz • Cuentan con excusado • Cuentan con drenaje
Características de los miembros del hogar
• Número de hogares en la vivienda • Parentesco con el jefe • Sexo • Edad • Alfabetismo • Asistencia a la escuela • Escolaridad • Estado civil • Condición de actividad • Trabajo familiar sin pago • Población económicamente inactiva • Ocupación • Ingreso • Lengua indígena
Continúa
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Continuación
Cuadro N° 1. Resumen del contenido del cuestionario de hogar Temas Preguntas
Condiciones de salud, acceso y utilización de servicios de salud
• Seguro médico • Verificación de seguro médico • Fuente de aseguramiento • Percepción del estado de salud • Presencia de problema de salud • Percepción del problema de salud • Atención del problema de salud • Presencia de problema crónico de salud • Atención del problema crónico de salud • Presencia de discapacidad o limitación • Lugar de internación
De esta manera, el cuestionario de hogar aporta datos para construir una serie de
indicadores e índices, que se consideran de vital importancia para el logro de los objetivos
del proyecto. A continuación se presentan de manera resumida la forma en que estos serán
estructurados para luego presentar, de manera general, los resultados más importantes
surgidos de la Encuesta Análisis y Evaluación de los Servicios de Salud en el Municipio de
Tlalnepantla, Estado de Morelos.
1. Índice de Acceso a la educación
• Edad de los miembros del hogar (Edad en años cumplidos de todos los miembros
del hogar)
• Asistencia a un establecimiento educativo (Si asiste o no a la escuela y en que grado
está o hasta que grado y año cursó)
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2. Índice de Condiciones de vida
• Calidad de la vivienda (materiales de pisos, paredes y techos)
• Hacinamiento (Nº de personas en la vivienda por número de cuartos (sin contar
baño, cocina y pasillos)
• Disponibilidad de agua potable (fuente de abastecimiento de agua potable)
• Sistema de eliminación de excretas (disponibilidad de servicios sanitario y sistema
de eliminación)
• Equipamiento de la Vivienda (contar o no con determinados bienes básicos en la
vivienda)
• Disponibilidad de Luz Eléctrica (fuente de abastecimiento de luz eléctrica)
3. Índice de hacinamiento
• Hacinamiento (Nº de personas en la vivienda por número de cuartos (sin contar
baño, cocina y pasillos)
4. Índice de bienes en la vivienda
• Equipamiento de la Vivienda (contar o no con determinados bienes básicos en la
vivienda)
5. Índice de disponibilidad de servicios
• Disponibilidad de agua potable (fuente de abastecimiento de agua potable)
• Sistema de eliminación de excretas (disponibilidad de servicios sanitario y sistema
de eliminación)
• Disponibilidad de Luz Eléctrica (fuente de abastecimiento de luz eléctrica)
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6. Índice de Participación Laboral
• Población Económicamente Activa (Personas en edad de trabajar, que contaban con
una ocupación en le periodo de referencia o no contaban con una pero estaban
buscando trabajo)
• Población Económicamente Inactivas (Personas que se dedican a estudiar,
quehaceres del hogar, pensionados, jubilados, es decir aquellos que no realizan
actividades conducentes a generar bienes y servicios para el mercado)
• Condición de Actividad (Personas que pertenecen a la PEA y que trabajaron en el
período de referencia)
• Ocupación (Conjunto de funciones o tareas desempeñadas por las personas en su
empleo principal, independientemente de la rama de actividad económica donde
aquella se lleve a cabo y de las relaciones que establezca con lo demás agentes
productivos y sociales, determinados por la posición en el trabajo)
7. Índice de aseguramiento a servicios de salud
• Inscripción o afiliación a algún seguro médico
• Verificación de inscripción o afiliación a algún seguro médico
• Fuente de aseguramiento o inscripción
8. Percepción del estado de salud
• Calificación del estado actual de salud de acuerdo a la percepción
9. Presencia y evaluación de problema de salud
• Presencia de algún problema de salud
• Percepción del problema referido
• Lugar de atención del problema de salud
• Motivo de atención o no atención
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10. Problema crónico de salud o incapacidad
• Percepción del problema
• Lugar de atención
• Motivo de atención o no atención
11. Hospitalización
• Motivo de la hospitalización
• Lugar de la hospitalización
2.1.2. Cuestionario Individual
El cuestionario de opinión puede dividirse en 6 apartados generales, las preguntas del
primer grupo son retomadas del cuestionario de hogar como forma de individualizar y
verificar la presencia de algún padecimiento, la percepción acerca del estado de salud, la
percepción del problema al que se hacer referencia, la atención del problema y lugar de
atención, un segundo módulo se conforma de una serie de preguntas que indagan acerca de
la utilización y los patrones de uso de los servicios de salud, en el tercer conjunto de
preguntas se habla de la accesibilidad a los servicios de salud y de la calidad de atención de
los mismos, el cuarto módulo se compone de una serie de preguntas dirigidas a recabar
información acerca de los gastos monetarios realizados por los individuos y que están
relacionados a los problemas de salud referidos, en el quinto grupo de preguntas se hace
referencia a la satisfacción con la atención recibida en los servicios de salud donde se
atendieron los entrevistados, y por último, en el quinto módulo las preguntas se orientan a
captar información acerca de los servicios de hospitalización en los casos en que ocurrió un
evento de este tipo (Véase Cuadro N° 2 y Anexo 3 Cuestionario Individual)
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Cuadro N° 2. Resumen del contenido del cuestionario individual Temas Preguntas
Preguntas para verificar información del cuestionario de hogar
• Estado de salud • Presencia de algún problema de salud • Percepción del problema de salud • Quien atendió el problema de salud • Motivo de no atención del problema de salud
Utilización y patrones de uso de los servicios de salud
• Motivo de atención • Lugar de atención • Personal de salud que atendió el problema • Institución de adscripción del personal que atendió el
problema de salud
Accesibilidad y calidad de la atención
• Medio de transporte utilizado para llegar al lugar de la atención
• Percepción de la cercanía del lugar de atención • Tiempo de arribo al lugar de atención • Percepción acerca del tiempo de arribo al lugar de
atención • Tiempo de espera para la atención • Percepción acerca del tiempo de espera para la atención • Tiempo e duración de la consulta • Percepción acerca del servicio de atención • Percepción acerca del estado de salud después de la
atención
Gasto en salud
• Gastos por traslado al lugar de atención • Gasto por la atención • Monto del gasto de la atención • Percepción acerca del gasto por atención • Adquisición de medicamentos • Motivo de no adquisición de medicamentos • Gasto por medicamentos • Monto del gasto por medicamentos • Percepción acerca del gasto por medicamentos • Gasto por exámenes de laboratorio • Monto del gasto por exámenes de laboratorio • Percepción acerca del gasto por exámenes de
laboratorio Continúa
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Continuación
Cuadro N° 2. Resumen del contenido del cuestionario individual Temas Preguntas
Satisfacción con la atención
• Regresaría a atenderse en el mismo lugar • Motivo por el cuál no regresaría • Percepción acerca de la calidad de la atención • Porque la atención le pareció buena o mala
Servicios de hospitalización
• Evento de hospitalización • Motivo de la hospitalización • Institución donde fue hospitalizado • Numero de hospitalizaciones en el último año • Número de días de hospitalización • Regresaría al lugar donde estuvo hospitalizado • Motivo de no regreso • Percepción acerca de la calidad de la atención • Porque la atención le pareció buena o mala • Gastos relacionados con la hospitalización • Motivos del gasto • Monto del gasto por hospitalización
De esta manera, el cuestionario de opinión aporta datos para construir una serie de
indicadores e índices, que junto con los construidos a partir del cuestionario de hogar, se
consideran de suma importancia para el logro de los objetivos del proyecto. A continuación
se presentan de manera resumida la forma en que estos serán estructurados, para luego
presentar de manera general, los resultados más destacados que surgen del levantamiento
de la Encuesta.
1. Índice de utilización y patrones de uso de servicios de salud
• Tasa de utilización por 1000 habitantes, según sexo y grupo de edad
• Utilización por institución de asistencia
• Motivo de uso por grupo de edad, sexo e institución
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2. Índice de accesibilidad y calidad de la atención
• Tiempo promedio de acceso
• Forma de acceso
• Tiempo de espera
• Percepción de la calidad de atención
3. Gatos en salud
• Total del gasto en salud
• Gasto en salud por tipo de gasto
• Total del gasto en salud por institución de atención
4. Satisfacción de la atención
• Satisfacción con la atención
5. Servicios de hospitalización
• Tasa de utilización por 1000 habitantes, según sexo y grupo de edad
• Utilización por institución de asistencia
• Motivo de uso por grupo de edad, sexo e institución
2.1.3. Entrevistas en profundidad
Como se dijo en páginas anteriores incluir en la investigación la perspectiva cualitativa
resulta pertinente ya que permite conocer los significados que se atribuyen a la salud, a la
enfermedad, al acceso a los servicios y a la utilización de los mismos. Esto se logra a través
de metodologías cualitativas que hacen posible profundizar en los contenidos que les son
atribuidos por la población, de esta manera las entrevistas en profundidad permiten
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aproximarse a este campo (Véase Anexo 4 donde se presenta la Guía de Entrevista
utilizada).
En este marco, se levantaron 20 entrevistas en profundidad (4 a personas vinculadas
con el gobierno municipal, 5 a personas vinculadas con instituciones educativas, religiosas
y de salud, 3 a personas vinculadas con asociaciones de diferente índole, 3 a lideres de las
comunidades y 5 a vecinos de la zona) en cada una de las localidades que conforman el
Municipio de Tlalnepantla, atendiendo a los siguientes criterios de clasificación de los
informantes:
Primer criterio: habitar en zonas seleccionadas. Se buscó entrevistar a los
funcionarios municipales, a los del centro de salud, a personas integrantes de los diferentes
comités de apoyo existentes, autoridades religiosas, personal de centros de enseñanza,
lideres comunitarios y vecinos usuarios de los servicios de salud en cada una de las
localidades del municipio. La distribución de los informantes se ha establecido de la
siguiente manera.
Cuadro Nº 3 Distribución del total de informantes
Grupos Número de entrevistas Usuarios 5 Líderes comunitarios 3 Funcionarios y autoridades 4 Integrantes de comités 3 Personal de instituciones de salud 2 Personal de instituciones educativas 2 Autoridades religiosas 1
Total de entrevistas 20
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El mayor número de entrevistas fue destinada a las autoridades, funcionarios e
integrantes de los comités del municipio así como a las personas pertenecientes a
instituciones educativas y de salud, esto con el propósito de recoger las percepciones,
necesidades, experiencias y requerimientos de los responsables de la salud, así como de los
grupos que se vinculan de manera directa o indirecta con estas prestaciones.
Cuadro Nº 4. Distribución de los usuarios de servicios de salud
Personas Número de entrevistas Mujer joven o adulta (15 - 45 años)con hijo(s) entre 1 y 15 año 1 Mujer embarazada o cuyo hijo menor no tenga más de un años de edad 1
Varón joven o adulto (15 – 45 años) 1 Persona de la tercera edad (mayor de 64 años) 1 Persona con alguna discapacidad o enfermedad crónica 1
Total de entrevistas 5
Segundo criterio: contar con características específicas. Se entrevistó a personas de
ambos sexos, pertenecientes a diferentes grupos de edad y con distintas características. Es
importante que se haya captado la opinión de las diversas personas sugeridas, ya que estas
realidades aparecen vinculadas a distinciones en la percepción de las experiencias y de las
formas de vida.
Tercer criterio: posible uso de servicios de salud asociado a diferentes eventos. Se
entrevistó a personas de ambos sexos y con características específicas que hacen posible la
ocurrencia de la visita a algún centro de salud, así el embarazo, contar con hijos pequeños o
ser varón en edad productiva hizo que las probabilidades de utilización de los servicios
aumentara.
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Cuarto criterio: la tercera edad y las enfermedades crónicas o las discapacidades
como eventos permanentes de atención. Se entrevistó a personas de la tercera edad y con
alguna discapacidad o enfermedad crónica. Estas características aparecen como una de las
variables más importante para determinar el uso recurrente de los servicios de salud y así se
pudo captar las diferencias en opiniones y criterios de evaluación del sistema de salud.
Entonces, se entrevistó, dentro de la población en general, a una persona de la
tercera edad que hace uso frecuente de los servicios de salud municipales, y a una persona
con algún tipo de discapacidad o con alguna enfermedad crónica que requiere de atención
permanente o recurrente por parte de los servicios existentes.
III. Situación general de la salud y del sistema de salud en México
3.1. Aspectos normativos vinculados a la salud
De acuerdo a lo establecido en la Ley General de Salud la protección social debe permitir al
Estado garantizar a toda la población el acceso a los servicios médicos quirúrgicos,
farmacéuticos y hospitalarios para cubrir sus necesidades de salud mediante intervenciones
de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y de rehabilitación, lo anterior debe ser
realizado de manera efectiva, oportuna, de calidad, sin desembolso en el momento de la
utilización y sin discriminación.
En términos generales, las sociedades latinoamericanas donde México no es la
excepción, desde la mitad del siglo XX invirtieron en la salud de la población
económicamente activa desarrollando los servicios de salud dirigidos fundamentalmente a
atender a los trabajadores y sus familias, sin prever las consecuencias de la transición
demográfica, producto del aumento de la esperanza de vida, el descenso de la mortalidad
infantil, de la mortalidad materna y por ende de la mortalidad general, del mejoramiento de
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la nutrición y de la disminución de la fecundidad, fenómenos todos que impactarían sobre
la demanda de atención hacia los servicios de salud.
Por otro lado, no se puede dejar de mencionar que en un país como México, donde
una gran parte de la población vive en situación de pobreza y no consigue tener acceso a un
seguro público o privado en salud, el Sistema de Salud Mexicano (SS) no logra la eficiencia
requerida y esto se traduce en gastos en salud excesivos (catastróficos y empobrecedores)
para las personas y sus hogares, en un menor acceso a los servicios por parte de la
población, en baja calidad de los servicios de salud y en la ineficiencia en el uso de los
recursos del sector salud.
En este sentido, mientras que poco más de 60% de la población del quintil más rico
estaba asegurado en el año 2000, para el quintil más pobre la cifra era de apenas 10%. Por
otro lado, el 6.3% de los hogares presentaron gastos catastróficos o empobrecedores, pero
eran más comunes entre los hogares del quintil más pobre, que entre los de mayores
ingresos. Además, la incidencia del gasto catastrófico y empobrecedor era más de cuatro
veces mayor entre la población no asegurada (Olaiz, Palma y Franco, 2005; CONPAO,
2004; Xu, Klavus, Kawabata y Evans, 2003).
Si bien estos datos en la actualidad deben relativizarse, debido a la puesta en marcha
en el 2003 del Seguro Popular de Salud (SPS), el cual busca mejorar la justicia en el
financiamiento del sistema de salud y ofrece un programa de aseguramiento en salud que
protegería a las familias más expuestas a sufrir gastos catastróficos, algunos datos muestran
que efectivamente la reducción de los gastos de bolsillo se dio entre los no asegurados, pero
para aquellos que contaban con alguna forma de cobertura los gastos excesivos o
catastróficos continuaron igual e incluso en algunos segmentos de la población tendieron a
aumentar (Knaul, Arreola-Ornelas y Méndez, 2005).
A lo anterior, se debe agregar que la evidencia muestra que la evolución de los
gastos excesivos a lo largo del tiempo, constituye evidencia importante de que el
- 22 -
desempeño del sistema de salud, en cuanto a la protección financiera, es sensible al
desempeño de la economía general, es decir que, en períodos de crisis es probable que una
proporción importante de familias pierda su empleo, entonces para los trabajadores en el
sector formal esto implica también la pérdida del acceso a la seguridad social y así la
protección financiera en salud. En esta situación, también es probable que se de un aumento
del número de familias viviendo más cerca de la línea de pobreza y con menos
oportunidades para trabajar, factores todos que reducen la capacidad de las familias para
poder sostener gastos de bolsillo en salud.
Entonces, la mayoría de los estudios sobre el tema han identificado como variables
explicativas de la deficiencia en el acceso a los servicios de salud y de los gastos que esto
conlleva, entre otros, el tamaño del hogar, la condición de aseguramiento, la presencia de
discapacidad en algún miembro de la familia, la educación, el lugar de residencia, la
presencia de alguna enfermedad crónica en algún integrante del hogar, así como la
ocurrencia de un parto (Torres y Knaul, 2003; Sosa-Manzano, 2002).
Así, se puede presentar el problema del acceso a los servicios de salud y las
consecuencias económicas que se vinculan directamente con la falta de acceso, como un
fenómeno que se manifiesta bajo distintos aspectos en función de los factores que lo
determinan, como pueden ser la insuficiencia o ausencia de oferta de atención, barreras
financieras, geográficas, políticas o culturales, entre otras.
Ahora, desde la perspectiva normativa, basada esta en el marco jurídico
internacional y nacional de los derechos se debe considerar a los ciudadanos como
“titulares de derechos” y a los Estados como “sujetos de obligaciones”, así, algunos
principios comunes a los derechos humanos tales como la igualdad, la no discriminación, la
inclusión, la participación y la rendición de cuentas, se derivan de este marco legal.
Entonces, la relación del Estado con el receptor de las políticas públicas se
transforma, ya no se actúa sobre la base de que quien figura como receptor es sólo un
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agente pasivo, mero beneficiario de una decisión discrecional de la autoridad, producto del
clientelismo o favorecido por la focalización establecida en la política. Las políticas
públicas pasan a reconocer a las personas como titulares de derechos y establecen al Estado
como el principal agente obligado a respetar, proteger, promover y garantizar esos derechos
(Drago, 2006).
En este contexto, los Estados están obligados a proporcionar leyes, marcos
regulatorios, programas y políticas que fortalecerán la capacidad de los hogares para
manejar los riesgos y mejorar su estándar de vida. Igualmente, los Estados deben respetar
los derechos y proporcionar protección contra las violaciones por terceros. El enfoque exige
fijar estándares mínimos, como formas básicas de educación, atención primaria de salud y
movilizarse, reclamar por sus derechos y beneficios y hacer al Estado responsable. La
inclusión y la participación en las decisiones son cruciales para este proceso, así, la
protección social no es solamente una cuestión de solidaridad o generosidad, sino una
responsabilidad básica de los Estados (Artigas, 2005).
3.2. Aspectos relacionados al aseguramiento en salud en México
La falta de protección a la salud en México se ve reflejada en la limitación del acceso a este
servicio por parte de prácticamente la mitad de la población (ubicada a lo largo de toda la
distribución de la curva de ingreso), por lo que las políticas en este sentido no deben
enfocarse sólo, o de manera exclusiva, a los sectores más pobres el país, si uno de los ejes
analísticos son los Derechos Humanos, “el esquema de aseguramiento debe cuidar que no
se generen incentivos para que la población deje de contribuir a los sistemas de
aseguramiento existentes y se afilie a otros donde su contribución sea menor, porque eso
llevaría a un aumento en la carga fiscal” (CMMS, 2006).
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Así, la gran ventaja de contar con un aseguramiento médico es que el estado de
salud de los individuos se vuelve más independiente de su nivel de ingreso. Un ejemplo de
la relación entre el ingreso y las condiciones de salud, en el caso de México, se encuentra
en las diferencias en los riesgos asociados a la perdida del estado de salud entre el medio
urbano y el rural, en este último las probabilidades son 16.3% mayor que en el primer caso
(CMMS, 2006).
Siguiendo en la misma línea de análisis, y de acuerdo con cifras de la Comisión
Mexicana sobre Macroeconomía y Salud, en 2004, la falta de protección ante riesgos
idiosincrásicos de salud ocasionó que aproximadamente 900 mil hogares mexicanos
cayeran en gastos catastróficos y más de cuatro millones de familias, en un gasto
empobrecedor, en otras palabras, esta situación contribuyó, llevó o los mantuvo por debajo
de la línea de pobreza.
Esta situación conlleva otro problema, con consecuencias tanto o más grave para la
salud de la población, y tiene que ver con que muchas familias inician con un gasto
catastrófico para atender alguna enfermedad grave y en algún momento del tratamiento éste
es abandonado por falta de recursos, provocando un agravamiento de la crisis en la salud de
los individuos e incluso provocando la muerte, convirtiéndose esta en una situación que
contribuye al circulo vicioso de la pobreza.
Otra diferencia que ha sido observada en los distintos sectores de la población de
acuerdo con el decil de ingreso en el que se ubican, tiene que ver con el gasto en consultas
y en medicamentos. Así, los que se encuentran en los deciles más altos tienden a invertir
más en consultas que en medicamentos, mientras que en los deciles más bajos en términos
generales sucede lo contrario. Una posible explicación de esta situación tien que ver con la
automedicación, es decir, que aparentemente es más económico acudir a la farmacia en
busca de una solución inmediata que acudir con médico privado, ya que esto significaría
que además de pagar por la consulta, de cualquier forma se debería hacer un desembolso
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económico por los medicamentos, con la consecuencia de que al no tener la opinión de un
especialista, se corre el riesgo de tener una complicación que, a la larga, requerirá de un
gasto mayor, aunque esto se debe pensar a la luz de la inmediatez con que se vive la vida
cotidiana en los sectores mas pobres de la población.
Por otra parte, la inversión en salud que realiza la población ubicada en los deciles
más altos de ingreso puede estar asociada a “los largos tiempos de espera y/o a la calidad
deficiente” (CMMS, 2002), que llevan a un sector específico de la población a preferir la
atención privada, que sería aquel con posibilidades de enfrentar estos gastos.
Ahora, en términos de la población no asegurada o de bajos recursos, uno de los
programas públicos de atención a la salud es el IMSS-Oportunidades, que atiende al 90%
de la población del primer decil de ingreso; el Seguro de Salud para la Familia del IMSS,
en el cual las personas no asalariadas participan con una cuota voluntaria pero la atención a
padecimientos preexistentes está limitada y, a partir de los últimos años el Seguro Popular
de Salud, que trabaja con un esquema de prepago subsidiado a través de un financiamiento
tripartita en el que intervienen el gobierno federal, los gobiernos estatales y las familias
beneficiarias (CMMS, 2006).
Si bien estos programas, en principio, podrían pensarse como adecuados y
suficientes, es evidente que la tarea pendiente del Estado en esta materia es ampliar los
servicios de protección a la salud, en este sentido se “debe enfatizarse que el aseguramiento
en salud se inserta en una estrategia más amplia de protección social y que, por tanto, la
cobertura universal en salud es un elemento necesario pero no suficiente para asegurar el
bienestar de las familias y para lograr incrementar, de manera estructural, el potencial de
crecimiento de la economía” (CMMS, 2006).
Lo anterior, lleva a abordar el tema del financiamiento del aseguramiento médico,
en este sentido se plantea que el financiamiento público de un esquema de aseguramiento
médico puede darse en dos formas, puede efectuarse en su totalidad a través de recursos
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fiscales o, también, puede ser a partir de aportaciones individuales y de recursos fiscales
para subsidiar a los hogares de menores ingresos. “En ambos casos, la participación de
recursos públicos promueve la equidad vertical, lo que significa que las contribuciones para
financiar los servicios de salud, se efectúan de acuerdo con la capacidad de pago de los
hogares. Cualquiera que sea la modalidad de financiamiento, queda claro que es deseable la
participación del Estado” (CMMS, 2006).
Así, es importante reconocer la importancia de la participación del gobierno federal,
pero en el marco de un sistema de salud descentralizado, es necesario incorporar a los
gobiernos locales en el esquema de aseguramiento, de tal forma que se pueda ampliar la
oferta de servicios de salud, mejorar la salud de la población y garantizar el acceso
universal a este derecho. Este tipo de cobertura se puede lograr a partir de un fondo único
mancomunado de riesgos relacionados con la transferencia de recursos entre los distintos
niveles de atención a la salud.
En este contexto, aun cuando los esquemas de aseguramiento enfrentan ciertos
riesgos, la CMMS expresa que “las ganancias derivadas de extender el acceso al
aseguramiento son mayores, tanto en términos de equidad como de eficiencia, y
particularmente cuando la mancomunación se sustenta en un fondo único bajo afiliación
obligatoria y cuando el sector público participa de manera significativa para compensar
(mediante subsidios explícitos o implícitos) las disparidades en el ingreso de la población”
(CMMS, 2006).
A partir de lo dicho, se percibe como deseable la búsqueda del acceso universal a
los servicios de salud, así como la participación del Estado en la consecución de este
objetivo.
Ahora, si se pensara en la lógica del mercado privado, el objetivo sería maximizar
las utilidades. Esto implicaría que los asegurados excluirían a la población de mayor riesgo
o se le obligaría a pagar una cuota más elevada.
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Es en este sentido que se propone “considerar la factibilidad de un sistema de
aseguramiento único, es decir, la existencia de un marco legal y regulatorio único que
contemple de manera exhaustiva y general los aspectos de recaudación, mancomunación,
pago y provisión de servicios de salud” (CMMS, 2006). Con este planteamiento se buscaría
garantizar la cobertura universal y la inclusión de distintos participantes para lograr este
objetivo.
Aquí, se debe mencionar que uno de los principales problemas del sistema de salud
mexicano es que está fragmentado, es decir, participan diversas instituciones que no están
relacionadas entre sí. Si bien lo anterior es cierto, es posible percibir una ventaja en ello y
tiene que ver con la mancomunación bajo un esquema único a nivel nacional que facilita la
portabilidad de derechos para los afiliados con movilidad geográfica o de sector laboral y la
homologación del modelo de atención y calidad de los servicios, así como la posibilidad de
crear reservas financieras.
Por su parte, en cuanto al aseguramiento privado, es evidente que esta opción es
sólo para la población con mayores ingresos; de esta forma, solamente se podría entender
como un elemento complementario en la cobertura de aquellos riesgos no contemplados por
el aseguramiento público.
En este contexto, se puede decir, de acuerdo con la Comisión Mexicana de
Macroeconomía y Salud que “en su forma actual el sistema mexicano de salud no cumple
aún con las condiciones deseables de un esquema de aseguramiento, aunque presenta
iniciativas de aseguramiento voluntario que hacen posible avanzar de manera paulatina
hacia el modelo buscado” (CMMS, 2006), habría que analizar a profundidad si con el
Seguro Popular de Salud, se ha logrado avanzar en el camino en el tiempo que este
programa lleva de vida. Otro de los retos tiene que ver con la separación entre el
financiamiento y la provisión de los servicios, ya que el Gobierno Federal opera
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principalmente como un asegurador, en tanto que los gobiernos estatales como
administradores y proveedores.
En suma, la universalidad depende de que la población no asegurada actualmente
tenga acceso a la salud bajo un esquema predominantemente público y así evitar el gasto
del bolsillo del cual son víctimas, sobre todo, las familias más pobres del país.
Si bien, según algunos el aseguramiento integral con cobertura ilimitada de
servicios, ha llevado a las instituciones de salud a restringir la cobertura o a restringir el
número de servicios, o ambos a la vez; la Organización Mundial de la Salud ha sugerido
pasar del Universalismo Clásico que postula ”todo para todos”, es decir, acceso gratuito a
toda clase de atención médica para todas las personas, al concepto de Nuevo
Universalismo, lo que implica que si se van a proveer servicios para todos, entonces no
todos los servicios pueden ser cubiertos. En este caso, los servicios deben ser provistos con
base en las necesidades de la población a través de un paquete explícito de intervenciones.
Una propuesta de la Comisión Mexicana sobre Macroeconomía y Salud (CMMS) en
relación con este tema señala que al limitar el número y tipo de servicios cubiertos
otorgados, es posible generar economías de escala que permitan reducir los costos totales
de la atención. A partir de esto, se espera que al limitar el paquete de intervenciones se
logre incluir a un mayor número de personas, no eliminar servicios, por medio de canalizar
la mayor parte de los recursos a las intervenciones que respondan en mayor medida a las
necesidades de salud de esa población específica, y sugiere “dejar para fondos
complementarios la cobertura de las intervenciones no priorizadas” (CMMS, 2006).
A través de un paquete como este se estaría pensando en garantizar la universalidad
en el acceso a la salud, es decir que “estos esquemas complementarios, a su vez, podrían
recibir un subsidio diferenciado por parte del Estado, de modo que propicie el acceso a
estos servicios de la población más vulnerable o el acceso de aquella que es más susceptible
de caer en trampas de pobreza” (CMMS, 2006).
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Ahora, para definir el paquete de servicios se requiere de una evaluación periódica
de las necesidades en salud de la población específica y así poder establecer cuáles son las
prioridades de atención. Con un esquema de este tipo se pretende hacer más eficiente el uso
de los recursos destinados al sector salud.
Entonces, entre los retos principales del sistema de salud mexicano está lograr la
homogeneización en las intervenciones esenciales y comunes para toda la población, ya que
existe una diversidad de programas y esquemas de aseguramiento que no permiten
establecer políticas definidas para la población en general.
En definitiva, se podría decir que de manera particular, para aprovechar al máximo
la relación entre salud y desarrollo económico, los retos son “mejorar los indicadores de
salud, reducir las brechas en estos indicadores y extender la protección de los hogares ante
riesgos de salud. La respuesta más adecuada a estos retos apunta al pago de contribuciones
independientes del riesgo en salud por parte de los beneficiarios, a elaborar un esquema de
mancomunación de riesgos lo más amplio posible y a contar con una importante
participación de recursos públicos” (CMMS, 2006).
3.3. Antecedentes y evolución del sistema de salud mexicano
Fue durante el siglo XIX que se creó en México el Consejo Superior de Salubridad con el
objeto de contar con vigilancia sanitaria en puertos y fronteras, pero en los primeros años
del siglo XX se sustituyó por el Consejo de Salubridad General, órgano que fue recogido
por la Constitución Política de nuestro país en 1917 y donde también se plasmó la creación
del Departamento de Salubridad. Fue en esta Constitución donde se le otorga el
“compromiso al gobierno mexicano de velar por la salud de la ciudadanía” (Soberón,
2006).
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En este marco es que se empezaron a implementar políticas públicas y programas de
salud para crear y desarrollar la infraestructura que se necesitaba para ofrecer estos
servicios, así, el gobierno federal y los gobiernos estatales se comenzaron a preocupar por
proporcionar a la población salud y bienestar social.
En términos generales, se puede decir que el Sistema Nacional de Salud en nuestro
país ha registrado tres grandes cambios a partir de una serie de reformas que se han
denominado de primera, segunda y tercera generación. Entonces, las reformas de la primera
generación inician en 1943 cuando se crea la Secretaría de Salubridad y Asistencia, que fue
una fusión de la Secretaría de Asistencia y el Departamento de Salubridad en el contexto de
las cuáles se crea también el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
Con estas reformas, se institucionalizó la atención médica, es decir, el Estado se
encargó del cuidado de la salud de la población; creándose los Institutos Nacionales de
Salud, como el de Cardiología y Nutrición.
Las reformas de segunda generación tuvieron lugar de 1983 a 1988, las cuales
fueron conocidas como El Cambio Estructural de la Salud. En este periodo se legisló para
dar protección en este tema especialmente a la población no derechohabiente
En el año de 1995 se da la tercera reforma que tiene que ver con el proceso de
descentralización en todas las entidades federativas, se crea la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico para recibir quejas de usuarios de servicios médicos en general y se inicia
la regulación de las instituciones que ofrecen seguros especializados en salud. En el IMSS
se implantó el esquema de Administración de Fondos para el Retiro (AFORE) y Sociedades
de Inversión Especializadas en Fondo de Retiro (SIEFORE) (González, 2006).
En cuanto a la creación y desarrollo de la infraestructura requerida, es a lo largo del
siglo XX que se desarrolló una importante infraestructura relacionada con la atención a la
salud, así, en 1922 se fundó la Escuela de Salud Pública de México con el propósito de
construir los cuadros requeridos para la acción sanitaria a todos niveles” (Soberón, 2006).
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En 1937 se creó la Secretaría de Asistencia con el objeto de poder desarrollar una
red hospitalaria gubernamental y en 1943 se fusionó esta secretaría con el Departamento de
Salubridad. En este mismo año, se fundó el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
que, con el tiempo, desarrolló una amplia infraestructura que le permite hoy atender, según
alguno, a aproximadamente 55 millones de mexicanos.
Desde ese momento hasta el inicio de la década de los ochenta se crearon hospitales
e institutos de atención a problemas específicos de la salud como el Hospital Infantil de
México (1943), el Instituto Nacional de Cardiología (1944) y el Hospital de Enfermedades
de Nutrición (1946)2; es importante mencionar que estas instituciones no sólo dan servicios
de atención a la salud, sino que hoy en día también han incorporado a su labor la
investigación y la formación de recursos humanos. Más adelante se crearon otras
instituciones con el mismo perfil como lo son el Instituto Nacional de Cancerología (1946),
el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez (1964) y el
Instituto Mexicano de Psiquiatría (1979) y el Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias (1982).
En cuanto a la atención a la población abierta (o no derechohabiente de seguridad
social), los Servicios Médicos Rurales Cooperativos tuvieron mucho impulso en la década
de los cincuenta, los cuales recibían una aportación económica por parte de la población
beneficiada. En el año de 1979 se comenzó a desarrollar el programa IMSS-COPLAMAR3.
“Este programa fue financiado con fondos fiscales y operado por el IMSS. Inicialmente fue
llamado IMSS-COPLAMAR, posteriormente IMSS-Solidaridad y actualmente se le conoce
como IMSS-Oportunidades” (Soberón, 2006); estos programas han modificado su nombre
con el inicio de cada sexenio.
2 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. 3 Se realizó a través de un convenio entre el IMSS y la Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados (COPLAMAR).
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Por su parte, el Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del
Estado (ISSSTE) se creó en 1959, y en 1977 se creó el Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia (DIF) el cual tiene “la responsabilidad de desarrollar la asistencia
social, entendida ésta como la protección a grupos vulnerables” (Soberón, 2006).
En lo que se refiere a las políticas y programas de salud de manera específica, el
control de las enfermedades transmisibles ha sido una preocupación central, en este sentido,
un logro en este campo lo constituyó la erradicación de la viruela en 1951. Por su parte, un
problema susceptible de atención han sido las enfermedades gastrointestinales y por este
motivo la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia llegó a involucrarse en el
suministro de agua potable en comunidades rurales. Otro caso fue el del paludismo que
registró esfuerzos importantes a mitad del siglo pasado.
Ya en las últimas décadas del siglo XX un programa de salud esencial fue el de la
planificación familiar que además ha sido “singularmente exitoso” (Soberón, 2006), este
programa inició en 1974 y 30 años después la tasa global de fecundidad había pasado de
aproximadamente 6 a menos de 3 hijos por mujer, en el marco de este programa se
desarrollaron y distribuyeron distintos métodos anticonceptivos.
Debido al éxito de esta política pública, “para estimar la efectividad del programa de
planificación familiar, se realizaron cuatro encuestas, a saber: la Encuesta Mexicana de
Fecundad (1976), las Encuestas Nacionales de Prevalencia en el uso de Métodos
Anticonceptivos (1978 y 1979) y la Encuesta Nacional de Demografía (1982), a partir de
los datos recabados a partir de estos instrumentos pudo concluirse que, en 1982, 5.2
millones de personas regulaban su fecundidad mediante el uso de anticonceptivos”
(Soberón, 2006).
A lo largo de estos años, entre los creadores e implementadotes de las políticas del
Sistema de Salud en nuestro país, ha existido la preocupación de fomentar la coordinación
entre las instituciones públicas encargadas del cuidado de la salud, es por esto que se creó
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en 1965 la Comisión Mixta Coordinadora en Salud Pública, Asistencia y Seguridad Social,
por medio de la cuál se pretendía lograr un mejor aprovechamiento de los recursos
destinados al IMSS, al ISSSTE y a la SSA.
En este contexto, dentro de los antecedentes del primer Plan Nacional de Salud (1982),
está la iniciativa del presidente Luís Echeverría, quien propuso llevar a cabo una
convención nacional de salud para poder dar fundamento a un plan de salud para nuestro
país. A partir de las conclusiones de este evento, se redactó un Plan Nacional de Salud
cuyos objetivos centrales fueron:
1. “Extender la cobertura de los servicios sanitarios y asistenciales a la totalidad de la
población de la República.
2. “Transformar las condiciones adversas del medio, para crear circunstancias
sanitarias propicias.
3. “Incorporar a la población para que, por sí misma y a través de su organización
social, participe en el desarrollo de los programas de salud.
4. “Promover y coordinar las acciones de las instituciones del sector salud, con el fin
de lograr el máximo aprovechamiento de los recursos y el aumento de la
productividad de los servicios.
5. “Aumentar la esperanza de vida y crear las condiciones necesarias para mejorar la
calidad de la misma” (en Soberón, 2006).
No obstante, estas intenciones se vieron limitadas por la escasez de recursos.
3.4. Las reformas en el Sector Salud Mexicano en los últimos años
En agosto de 1981 el gobierno federal creó la Coordinación de los Servicios de Salud para
dar una base normativa, financiera, administrativa y técnica a los servicios públicos de
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salud. De los trabajos de esta coordinación resultó la modificación del Artículo 4º.
Constitucional “para introducir el derecho a la protección de la salud, al establecimiento del
Sistema Nacional de Salud como mecanismo para hacer efectivo tal derecho, y a la reforma
jurídica de la materia sanitaria, con la promulgación de la Ley General de Salud y la
cascada legislativa derivada de ella” (Soberón, 2006).
De esta forma, para Soberón (2006), el derecho a la protección de la salud ha sido el
eje fundamental de las políticas públicas durante las dos últimas décadas.
Ahora, la Ley General de Salud fue promulgada en el año de 1984 y “define al
Sistema Nacional de Salud como el conjunto de dependencias y entidades de la
administración pública, tanto federal como local, y de personas físicas o morales de los
sectores social y privado, que presten servicios de salud, así como los mecanismos de
coordinación de acciones. Este sistema tiene por objeto dar cumplimento al derecho a la
protección a la salud” (Soberón, 2006).
De igual forma, a partir de la labor de la coordinación se ejecutaron cinco
estrategias macro y cinco micro para consolidar al Sistema Nacional de Salud, las cuales se
mencionan a continuación:
En términos de las estrategias macro, se especifican:
1. Sectorización: El sistema fue dividido en tres subsectores: a) programas y servicios de
las instituciones de seguridad social, Departamento del Distrito Federal, Petróleos
Mexicanos y otros organismos.
2. Descentralización: Los servicios de salud a la población abierta se atribuyeron a las
entidades federativas.
3. Modernización: La Secretaría de Salubridad y Asistencia se reestructuró para poder
encabezar al Sistema Nacional de Salud. Esto llevó a que en 1985 se transformara en
Secretaría de Salud.
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4. Coordinación intersectorial: Implicó una mejor interacción entre la Secretaría y el resto
de la administración pública federal para beneficiar a la salud de la población mexicana.
5. Participación de la comunidad: Éste es un punto importante ya que toda acción sanitaria
efectiva necesita el compromiso de la población para que sea efectiva.
Por su parte, en lo que se refiere a las estrategias micro se mencionan:
1. Financiamiento: Para hacer efectiva la protección a la salud se deben financiar los
servicios de salud.
2. Recursos humanos para la salud: Se requiere de una vinculación armónica entre las
instituciones de salud y las educativas para la formación de los cuadros profesionales
que el sistema necesita.
3. Investigación en salud: Para identificar y atender mejor los problemas de salud es
necesario realizar investigación.
4. Información en salud: La toma de decisiones debe sustentarse en información oportuna
y confiable.
5. Insumos para la salud: Su oportuna dotación facilita el desempeño de estos servicios.
La salud ha formado parte de las cuestiones sociales en los planes de desarrollo,
ahora en cuanto a sus propósitos, en el Plan Nacional de Desarrollo 1983-1988 se tuvo
como objetivo ampliar la cobertura, mejorar el nivel de calidad de vida de la población y
regular el crecimiento demográfico y la protección social. Por su parte, el Plan de 1989-
1994 pretendió elevar la calidad de los servicios de salud, atacar la desigualdad social y
modernizar y descentralizar los servicios de salud.
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Ahora, el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000 reestructuró los servicios de salud
con lo que se buscó mejorar la calidad de éstos; igualmente, se propuso ampliar la
cobertura, y finalmente el Plan de 2001-2006 persiguió la equidad, la calidad y la
protección financiera.
Así, al realizar un análisis sobre las diferencias y similitudes de estos planes de
desarrollo, es posible distinguir los cambios en las políticas en salud de los diferentes
sexenios. En primer lugar, es necesario resaltar que la intención de dar atención médica a
toda la población se ve reflejada, por lo menos, desde los planes del sexenio 1982-1988,
aunque fue hasta 1994-2000 y 2000-2006 que se diseñaron políticas más específicas, en el
primero se tuvo el objetivo de afiliar a la población no asalariada y de la economía informal
y en el segundo, de otorgar protección financiera (este plan se conoció como Seguro
Popular de Salud).
Otro tema que ha estado presente en las políticas de salud de los últimos cuatro
sexenios es el de la prevención y la cultura de la salud, debido a que sin la participación
activa de los pacientes, las políticas en este sentido no tendrían el mismo efecto.
Así, existen dos temas que estuvieron presentes en los dos primeros sexenios
mencionados, la asistencia social y el cuidado del medio ambiente, los cuales pasaron a
manos de otras dependencias del gobierno federal como la Secretaría de Desarrollo Social o
la Secretaría del Medio Ambiente y Recursos Naturales.
Por su parte, acerca del tema de la atención de enfermedades o problemas
específicos, es posible observar que en los primeros dos sexenios presentados, dentro de las
políticas de salud, se reguló el crecimiento demográfico a través de programas de
planificación familiar, y en la actualidad, se percibe mayor interés por atender
padecimientos como el VIH-SIDA, el cáncer cérvico-uterino, la diabetes y la hipertensión
arterial.
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Los cambios en la estructura institucional han sido atendidos a partir del sexenio
1994-2000 con los esfuerzos por culminar el proceso de descentralización. Además, a partir
de 2000-2006 se ha decidido invertir más en formación de recursos humanos, en
investigación y en tecnología para la atención de la salud.
Igualmente, en los dos últimos sexenios, las políticas se han enfocado en la
promoción de la calidad de la atención y los servicios de salud; se ha pensando en elaborar
códigos de ética, en dar reconocimiento a los profesionales de la salud y en instrumentar el
servicio civil de carrera en esta área.
Actualmente, existe el objetivo de fomentar la participación del paciente en la
elección del tratamiento en el primer nivel de atención. Y, finalmente, se ha promovido la
participación de la sociedad civil en la toma de decisiones y en la rendición de cuentas.
Como una manera de resumir los cambios mencionados anteriormente, al final de
este capítulo se muestra un cuadro comparativo (Cuadro Nº II.1) donde es posible observar
las diferencias en las políticas de salud de cada uno de los sexenios presentados.
Como ya se ha visto, los esfuerzos de los últimos 20 años han fortalecido de manera
importante el Sistema Nacional de Salud. Las políticas públicas en este tenor han sido
básicamente de dos tipos, “las que han incidido en el mejoramiento del propio sistema y las
que han repercutido en el nivel de salud de la población” (Soberón, 2006).
Como parte de las políticas del primer grupo está la diferenciación del sector salud
del resto de la administración pública. Esto se vio reflejado en la toma de liderazgo de la
Secretaría de Salud al frente del Sistema Nacional de Salud, ya que en la década de los
setenta existía “un conjunto heterogéneo de instituciones que prestaban servicios de salud”
(Soberón, 2006). Ahora, la asistencia social está a cargo de la Secretaría de Desarrollo
Social.
Después de varios años, se logró alcanzar el propósito de la descentralización de los
servicios de salud. Igualmente, se ha logrado elevar la calidad en la formación de los
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profesionales de la salud, no sólo en el campo de la medicina, sino también en la enfermería
y en la odontología.
Otro punto importante, se refiere a la participación de la sociedad civil en tareas de
salud, así como en materia del aprovechamiento de los recursos y la rendición de cuentas.
“En lo que atañe a los niveles de salud de la población, son claros los logros si se
considera que se ha pasado de las prácticas de planificación familiar a un enfoque integral
de la salud reproductiva y, actualmente, a la consideración de cuestiones de género en los
programas de salud. Asimismo, se destacan los programas de vacunación universal, materia
en la que nuestro país ha asumido un liderazgo regional” (Soberón, 2006). También ha
disminuido la mortalidad infantil a partir de la práctica de la hidratación oral y se ha
ampliado la cobertura de servicios de salud.
De esta forma, Soberón afirma que a partir del sexenio 1982-1988 ha habido
continuidad en las políticas públicas de salud, de hecho expresa “que en lo que toca a la
salud ha existido una política de Estado” (Soberón, 2006).
3.5. El Seguro Popular
El Programa Nacional de Salud 2001-2006 estableció dentro de sus principales líneas
estratégicas la Protección Financiera, en este sentido se planteó que el objetivo principal
sería brindar protección financiera a la población sin seguridad social a través de un
esquema de aseguramiento justo con el fin de reducir el pago de bolsillo y fomentar la
atención oportuna de la salud.
Por lo anterior, quedo establecido que la población beneficiaria sería aquella que por
su condición laboral y socioeconómica no son derechohabientes de las instituciones de
seguridad social.
- 39 -
Retomando los antecedentes vistos con anterioridad, desde que se fundó el sistema
de salud en nuestro país en 1943, este tuvo como provisto contribuir a dar atención médica,
y por lo tanto, ayudar a mejorar la calidad de vida de parte importante de la población; no
obstante, la organización y financiamiento de este sistema a lo largo de la historia ha dejado
fuera a una parte importante de los habitantes del territorio nacional.
En este sentido, y de acuerdo con información proporcionada por la Secretaría de
Salud, entre 2 y 3 millones de familias se empobrecen anualmente debido a que emplean
más de la tercera parte de su ingreso para solventar sus gastos en salud. Este gasto de
bolsillo cuyo desembolso se destina principalmente a la compra de medicamentos y
consultas médicas afecta sobre todo a los hogares de bajos ingresos. El 57.8% del total de la
población no esta asegurada por alguna institución de seguridad social, por lo cual en la
mayoría de los casos posterga e incluso deja de atenderse por el alto costo que el
tratamiento involucra y el limitado patrimonio del que disponen, en consecuencia, este
amplio sector de no asegurados se encuentra en mayor riesgo de empobrecimiento por
gastos satisfactorios en salud.
Como una forma de afrontar la situación anterior, a partir del año 2002, el gobierno
federal instrumentó el Programa del Seguro Popular de Salud en coordinación con los
gobiernos estatales, así, el 15 de mayo del 2003 se publicó el decreto que reforma la Ley
General de Salud, las nuevas disposiciones entraron en vigor a partir del primero de enero
de 2004 con lo cual se planteó la posibilidad de que todos los mexicanos no
derechohabientes de alguna institución de seguridad social tengan la posibilidad de
inscribirse y contar con los servicios que este seguro ofrece, sin importar su condición
laboral o situación social.
En este sentido, y en el marco del programa del Seguro Popular, “la protección
social en salud se describe como el mecanismo por el cual el Estado garantizará el acceso
oportuno, de calidad, sin desembolso en el momento de utilización y sin discriminación a
- 40 -
los servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan de manera
integral las necesidades de salud, adscritos en el Catálogo de Servicios Esenciales de
Salud”.
Así planteado, se incluyó el concepto de Fondo de Protección contra Gastos
Catastróficos, este “es un fondo sin límite de anualidad presupuestal que apoya el
financiamiento del tratamiento de enfermedades de alto costo, que se derivan de aquellos
tratamientos y medicamentos asociados, definidos por el Consejo de Salubridad General,
que satisfagan las necesidades de salud mediante la combinación de intervenciones de tipo
preventivo, diagnóstico, terapéutico, paliativo y de rehabilitación, con criterios explícitos de
carácter clínico y epidemiológico, seleccionadas con base en su seguridad, eficacia, costo,
efectividad, adherencia a normas éticas profesionales y aceptabilidad social, que impliquen
un alto costo en virtud de su grado de complejidad o especialidad y el nivel o frecuencia
con la que ocurren”.
De acuerdo con Erika González (2006), el Plan Nacional de Salud 2001-2006 tuvo
como base un diagnóstico que identificó a una parte de importante de la población carente
de atención pública de la salud y esto tenía dos consecuencias principales, la primera afecta
a la salud, la calidad y la esperanza de vida, incluso, de las personas sin este servicio, y la
segunda, se relaciona con la necesidad que estas personas tienen de pagar por el acceso a la
salud descuidando otros aspectos esenciales como la alimentación, la vivienda y el vestido.
“Esta circunstancia, ente otras, propició que las últimas dos décadas del siglo pasado la
población en pobreza extrema hubiese crecido en 10 millones de personas” (González,
2006).
Es por estas razones, entre otras, que la administración federal anterior implementó
como parte de las estrategias principales del mencionado Plan Nacional de Salud la
creación del Seguro Popular de Salud.
- 41 -
Como parte de las estrategias implementadas a partir del Programa Nacional de
Salud (2001-2006), en 2001 dio inicio un programa de protección financiera de la salud
para la población no derechohabiente denominado “Programa para Todos” y que fue
conocido como “Seguro Popular de Salud” (SPS). Éste fue un programa piloto que después
se transformó en el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS). De acuerdo con
González (2006), este programa tuvo tres objetivos principalmente:
• “Dar protección financiera a la población que carece de seguridad social, a través de
la opción de aseguramiento público en materia de salud.
• “Crear una cultura de pre-pago en los beneficiaros del SPS.
• “Disminuir el número de familias que se empobrecen anualmente al enfrentar gastos
en salud” (González, 2006).
Como ya se ha mencionado, este programa fue dirigido a la población no
derechohabiente de seguridad social, pero, en particular, se enfocó en aquella con los
ingresos más bajos ubicados entre los primeros 6 deciles de distribución de ingreso. Dentro
de este esquema, se pueden afiliar familias integradas por el titular, el cónyuge y sus
dependientes económicos, ahora, cuando las personas mayores de 18 años solicitan este
servicio de manera individual se les concede el seguro “unipersonal” (González, 2006).
Si bien, el programa piloto inició en 2001 en los estados de Aguascalientes,
Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco, en un principio no se tomó en cuenta el nivel de
ingreso de los asegurados (González, 2006).
Ahora, en función de la cuota familiar, se dice que tiene el objetivo de crear una
cultura de prevención mediante el aseguramiento, ya que desde el establecimiento del
sistema se cree conveniente que las familias paguen anticipadamente en vez de hacer pagos
- 42 -
directos de bolsillo, y así se contempla disminuir el riesgo de incurrir en gastos que lleguen
a empobrecer a las familias (González, 2006).
Visto lo anterior, es conveniente mencionar de acuerdo a la Ley General de Salud y
las especificaciones del Seguro Popular de Salud que los principios que sustentan al
Sistema de Protección Social en Salud son:
• Universalidad.
• Portabilidad nacional.
• Priorización explícita.
• Gratuidad en el momento de uso de los servicios.
• Solidaridad financiera.
• Subsidiaridad.
• Presupuestación democrática y rendición de cuentas (en González, 2006)4.
Así, la universalidad se refiere a que la población en general tiene derecho a estos
servicios, la portabilidad nacional es entre instituciones y regiones geográficas, tiene como
fin evitar la exclusión social debido al nivel de ingreso, condición laboral o lugar de
residencia, lo que se relaciona con la libertad de movilizarse por el territorio nacional sin
perder el derecho a la atención de la salud por parte de este sistema (González, 2006).
Ahora, si bien es cierto que toda la población debe contar con un seguro de salud,
para que llegado el momento de utilizarlo se cuente con toda la cobertura, en México la
realidad no es ésa, la mayor parte del gasto en salud proviene del gasto de bolsillo, por lo
que a este fenómeno se le denomina un problema de aseguramiento, es así que se plantea la
4 Secretaría de Salud (2004), Financiamiento justo y protección social universal: La reforma estructural del Sistema de Salud en México, México.
- 43 -
reforma como el modo de dar cobertura a toda la población, como un financiamiento
público en salud, que incluya a los trabajadores independientes, no asalariados e informales
(González, 2006).
Con esta perspectiva, se creó un esquema operativo y financiero que permitiera
implantar del SPSS con la infraestructura ya existente. La fuente de financiamientos sería
con base en los recursos federales y estatales, así como las aportaciones de las familias
aseguradas y de aquellas hechas por concepto de donativos (González, 2006).
Con la implantación del SPSS en las entidades federativas, surgen los Regímenes
Estatales de Protección Social en Salud (REPSS), cuya tarea es la de “administrar los
recursos financieros, afiliación, gestión de servicios, programación y presupuestación que
realizan las unidades estatales del SPSS, y que dependen de la autoridad sanitaria estatal”
(Ley General de Salud, 2004).
La prestación de estos servicios de salud se realiza a través de las unidades de
atención médica de la red de servicios en el estado, así como lo establece la Ley, la red se
compone por prestadores como IMSS-Oportunidades, centros de salud y hospitales
generales, quienes garantizan la prestación de los servicios esenciales de salud del SPSS.
Cuando se requiera atención de tercer nivel los REPSS cuentan con centros regionales de
alta especialidad y una red de prestadores de servicios médicos de tercer nivel (Ley General
de Salud, 2004).
En términos de la operación y funcionamiento del SPSS, la operación a nivel federal
se dejó a cargo del Consejo Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS), este es un
órgano desconcentrado y entre sus principales funciones están instrumentar políticas
sociales en salud y además participar en los acuerdos que se hacen con los titulares de las
entidades federativas y evaluar a los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud
(REPSS).
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Por su parte, la organización de la operación en las entidades federativas es distinta
ya que “se da la separación administrativa y de gestión, entre una instancia responsable
directamente de la prestación de los servicios y otra que ejerza las funciones de
financiamiento y presupuestación, de acuerdo a los resultados de incorporación de familias,
ya que de acuerdo al número de familias afiliadas se otorga el presupuesto” (González,
2006).
En términos de la protección financiera de la población, el Consejo de Salubridad
General identificó nueve categorías de enfermedades que requieren de tratamientos
costosos, por lo que las enfermedades incluidas en este fondo son (Ley General de Salud,
2004, Art. 77 Bis 2 y 5):
1. Diagnósticos y tratamiento del Cáncer
1. Problemas Cardiovasculares
2. Enfermedades cerebro – vasculares
3. VIH / SIDA
4. Lesiones Graves
5. Rehabilitación a largo plazo
6. Cuidados intensivos neonatales
7. Transplantes o sea que yo como
8. Diálisis
En cuanto a las fuentes de ingreso de este fondo estas se encuentran definidos por la
Ley General de Salud (Arts. 77 BIS 17 y 18), donde “La primera está integrada por el 8%
de la suma de la cuota social, la aportación solidaria federal y la aportación solidaria estatal;
la segunda fuente es el remanente que exista al final del ejercicio fiscal anterior en el fondo
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de la previsión presupuestal. Además, existen otras dos fuentes de ingresos, que son los
intereses devengados de la inversión de los recursos disponibles, y la última fuente son las
donaciones o aprovechamientos fiscales que tengan relación con alguna de las
enfermedades cubiertas por el FPGC” (Secretaría de Salud, 2005)5.
De acuerdo con la infraestructura de los servicios del Sistema de Protección Social
de Salud, el SPSS tiene una plataforma tecnológica (PTI), a partir de la cuál se fijan los
propósitos esenciales, y que pueden ser resumidos de la siguiente manera:
• Contar con información en tiempo real
• La creación de un padrón a nivel nacional
• Conectividad nacional
• Plataforma fácil de operar
• Manejo de altos volúmenes de datos
• Registro y control de transacciones por afiliado
• Control y monitoreo de la gestión del SPSS
• Separar información de la actividad médica y la información del financiamiento
• Interrelación con otros sistemas a futuro de la Secretaría de Salud (interfaces)
• Brindar las mejores prácticas y tendencias en materia tecnológica, inversión,
seguridad,
• Confiabilidad, confidencialidad, disponibilidad y alto desempeño.
5 Secretaría de Salud. Sistema de Protección Social en Salud. Elementos conceptuales, financieros y operativos. 2005.
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Con esta red tecnológica, los beneficiados tienen la oportunidad de acceder al
servicio en cualquier parte del territorio nacional, ya que la PTI proporciona información
operativa, administrativa, médica, financiera y transaccional para cumplir el control y
evaluación, es utilizada para la información de transparencia en la operación del SPSS
(González, 2006).
En términos operativos, se creó una tarjeta inteligente TUS que tiene un chip
(memoria de lectura y grabación) que permite controlar las citas, reducir el tiempo de
atención, control al surtir los medicamentos y conocer la vigencia de derechos, entre otras
funciones. Como meta, este programa tiene planteado que los médicos también tengan una
tarjeta para identificarse y una vía para recetar medicamentos controlados (González,
2006).
Para lograr lo Vinculación del SPSS con otros programas sociales, el Título Tercero
Bis de la Ley en Materia de Protección Social en Salud, contempla “la coordinación
institucional entre el SPSS y los programas sociales del gobierno federal. Se coordinarán
con el programa IMSS-Oportunidades y de Desarrollo Humano Oportunidades, por este
medio se proponen evitar la duplicidad de recursos públicos destinados al financiamiento
de la prestación de servicios de salud a la persona (atención médica)” (Ley General de
Salud, 2004: Décimo sexto transitorio).
Como es sabido, a través del programa IMSS-Oportunidades se brinda atención de
primero y segundo nivel a la población residente en localidades rurales marginadas, que
viven en condiciones de pobreza o pobreza extrema y que es derechohabiente de la
seguridad social, pero es importante señalar que el IMSS-Oportunidades sigue siendo
administrado por el mismo IMSS y que los recursos de cada familia que se afilie al SPSS se
trasladan al IMSS-Oportunidades, por lo que este recibe el presupuesto público por cada
familia inscrita en el programa.
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El otro sector con el que el SPSS está vinculado es con el Programa de Desarrollo
Humano del IMSS-Oportunidades gestionado por la Secretaría de Desarrollo Social
(SEDESOL); este ofrece la prestación de servicios de salud en coordinación con la
Secretaría de Salud y está financiado por el presupuesto del propio programa. En este
marco, los recursos son enviados a las secretarías estatales de salud, a través de un traspaso
de recursos a NAFINSA lo cuáles están etiquetados y se distribuyen de la siguiente forma,
60% para suplemento alimenticio, 20% recursos humanos y 20% gasto de operación.
En términos de la Vinculación del SPSS con el Sistema Nacional de Salud, se puede
decir que los enlaces del SPSS con el Sistema Nacional de Salud responden a tres factores
principales:
a) El factor geográfico: se refiere a la utilización de los servicios médicos más
cercanos al domicilio del demandante.
b) La infraestructura: tiene que ver con la anterior y se relaciona con la carencia de
instituciones que brinden servicios de atención a la salud en el lugar de origen del
demandante.
c) Atención: nos habla de la calidez o calidad de los servicios médicos
Así, a partir de los enlaces anteriores, la Secretaría de Salud, el IMSS y el ISSSTE
han acordado las bases para suscribir convenios específicos de prestación de servicios
públicos, mecanismos de fijación de precios dependiendo de la modalidad del servicio,
servicios a ser prestados, el precio por servicio de acuerdo con el mecanismo de fijación
correspondiente, las formas de pago y los canales para la comunicación y solución de
controversias.
Visto lo anterior, en cuanto a las expectativas del Seguro Popular de Salud, el
Sistema de Protección Social de la Salud funciona con la infraestructura de atención a la
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salud existente y con pocos recursos. De esta forma, el sistema podría no resolver el
problema para el que fue creado. En este sentido, si no se resuelven los problemas de
cobertura y atención de la demandas de la población, así como la eficiencia, calidad del
servicio y el trato humano, este sistema continuará con “una enorme deficiencia de carácter
financiero para su sostenimiento, el cuál se intentó cubrir mediante una distribución de la
responsabilidad financiera entre la federación y los estados, pero a pesar de que la primera
incrementó sus presupuestos con los remanentes de ingresos petroleros, estos continúan
siendo insuficientes para el gasto requerido” (González, 2006).
En la actualidad, el mayor reto del sector salud es romper las barreras institucionales
y construir un auténtico sistema universal de protección social en salud, que comprenda no
sólo la seguridad social formal, sino también nuevos mecanismos de acceso efectivo a los
derechos sociales, como es el caso de la salud, para quienes no participan como asalariados
en el sector formal de la economía.
Si bien, la creación del SPSS representa un paso significativo en la adecuación de
nuestro sistema de salud para promover la cobertura universal del aseguramiento en salud y
con ello mayor equidad en el financiamiento, su instrumentación y consolidación, su papel
y evolución a futuro deben analizarse de manera prospectiva y considerando una visión más
amplia del Sistema Nacional de Salud y sus objetivos. En ese sentido, es necesario retomar
como premisa los objetivos del Sistema Nacional de Salud y de aquellas funciones que
debe realizar para lograrlos.
Como el objetivo último de todo sistema de salud es mejorar las condiciones de
salud de la población, no se debe pasar por alto que existen otros dos objetivos que también
se consideran intrínsecos a todo sistema de salud, estos son garantizar el trato adecuado y
protección financiera a toda la población. Para lograr estos objetivos los sistemas realizan
cuatro funciones básicas: rectoría, financiamiento, prestación de servicios y generación de
recursos.
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En este sentido, el aseguramiento universal en salud es una forma de financiar la
salud que permite dar protección financiera a toda la población y con ello, eliminar las
barreras económicas que enfrentan los hogares para acceder a los servicios, en la medida en
que facilita el acceso a los servicios, coadyuva al logro de mejorar las condiciones de salud.
Así, la creación del SPSS debe entenderse como un paso hacia la consecución de los
objetivos del Sistema Nacional de Salud y no como un fin en sí mismo. De esta manera, la
reforma del 2003 sienta las bases para los cambios subsecuentes que puedan darse en el
sistema de salud, entonces, entendida como un paso intermedio, la creación del SPSS no
implica que a través de él se resolverán todos los problemas del sistema de salud. Bajo esta
óptica, es posible identificar una serie de elementos que requerirán ser abordados como
parte de una estrategia de largo plazo que nos permita alcanzar un sistema de salud
universal.
3.6. Algunos indicadores relacionados al sistema de salud mexicano
En América Latina de manera general, los sistemas de salud se componen por tres
subsistemas, a saber, la seguridad social, los servicios públicos y los servicios privados, los
cuáles han atravesado por distintos grados de desarrollo. En el caso particular de México,
estos tres subsistemas han evolucionado a lo largo de los años de manera poco integrada,
con la consecuente fragmentación del sistema de salud.
Como se dijo líneas arriba, la seguridad social en México, nace en 1943 con la
fundación del IMSS, que ofrece un conjunto de prestaciones económicas (pensiones,
invalidez, muerte) y otras en especie (atención de enfermedades y maternidad) a los
trabajadores asalariados de la economía formal.
Por su parte, los servicios públicos se formalizan un poco más tarde en el mismo
año, con la creación de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, cuyo nombre tenía
- 50 -
implícita una concepción asistencial, para atender principalmente a los mexicanos de
escasos recursos.
Así, desde su creación el sistema de salud nació dividido al separar a la población
entre aquellos que tenían derechos sociales perfectamente definidos y aquellos que eran
sujetos a la acción asistencial del Estado. Posteriormente y bajo este mismo esquema de
segmentación entre la seguridad social y los servicios públicos, se crearon en paralelo otras
instituciones de seguridad social, como por ejemplo el ISSSTE que ofrece cobertura en
salud a los trabajadores de la administración pública federal.
En este contexto de desarrollo histórico, el sistema de salud se caracteriza por el
ejercicio desigual de los derechos relacionados con la salud, resultado de la fragmentación
institucional asociada a la condición socioeconómica y principalmente laboral de la
población.
Como es sabido, la realidad actual de México ha dejado obsoleto el esquema bajo el
que se estableció el modelo de protección social, pero a esto se debe agregar que la
problemática en salud del país se ha caracterizado por transiciones tanto en los ámbitos
demográfico, epidemiológico, social, económico, como político que se han suscitado en los
últimos años y que hacen inevitable repensar la protección social, principalmente en lo que
respecta a la salud, a la luz de estos cambios.
Así, la transición demográfica supone un aumento en la participación relativa de los
adultos mayores en la estructura poblacional y un acelerado proceso de urbanización. A su
vez, la transición epidemiológica se refleja en el peso creciente de enfermedades cada vez
más complejas y costosas como principales causas de muerte y discapacidad. En lo social,
se puede destacar el incremento de los años de escolaridad y la creciente participación de la
mujer en la fuerza de trabajo. Asimismo, se hace énfasis en la transición económica, la cual
se sustenta, cada vez más, en el cambio en las modalidades de contratación, la participación
- 51 -
del mercado informal en el proceso productivo, así como en la acelerada tasa de
urbanización del país.
Por su parte, la trascendencia de la transición política muestra como signo
indudable, la creciente demanda por el acceso a los beneficios sociales basado en el
ejercicio pleno de la democracia. Estos cambios se han traducido en presiones sobre el
sistema de salud, algunas de ellas inéditas. Las transiciones epidemiológica y demográfica
se reflejan en una mayor demanda de servicios más complejos y costosos que los asociados
con las infecciones comunes y los problemas de salud reproductiva. El mayor nivel
educativo de la población ha generado una capacidad más refinada para interactuar con los
prestadores de servicios médicos. La creciente participación de la mujer en el mercado de
trabajo ha obligado a las instituciones de salud y bienestar social a incrementar sus apoyos
al núcleo familiar (Biblioteca de la Salud, 2006).
En el Programa Nacional de Salud 2001-2006, se presenta un diagnóstico específico
acerca de la problemática del sistema de salud, que toma en cuenta tanto los riesgos como
los daños, y plantea un enfoque de la salud a partir de ciclos de vida, de la situación
particular de los grupos vulnerables y del desempeño del sistema de salud con base en su
estructura y funciones.
A raíz de este diagnóstico se logran identificar tres retos a los que se enfrenta el
sistema de salud para llevar a cabo su objetivo fundamental que se resume en mejorar las
condiciones de salud de la población, a saber los tres retos son, equidad, calidad y
protección financiera.
En este sentido, el reto de la equidad se vincula con el hecho de que en México se
han acumulado importantes rezagos y persisten desigualdades, así buena parte de los
mexicanos sufre los padecimientos típicos del subdesarrollo como puede ser las
enfermedades infecciosas, la desnutrición y los padecimientos ligados al embarazo y al
parto. Junto a lo anterior, el país se enfrenta a los problemas derivados del crecimiento
- 52 -
industrial y urbano, por lo que las enfermedades del corazón, la diabetes, el cáncer, las
enfermedades mentales y las adicciones, así como las lesiones tanto accidentales como
intencionales, siguen aumentando su incidencia general.
Por lo que se refiere al reto de la calidad, el cual en gran medida proviene de la gran
heterogeneidad en los niveles de calidad con que las distintas unidades de atención se
presentan ante los usuarios, este requisito debe entenderse como el grado en que los
servicios mejoran los niveles de salud de manera congruente con las normas profesionales y
los valores de los pacientes.
En este línea, el concepto de calidad incluye dos dimensiones, la calidad técnica y la
calidad interpersonal, la primera, busca lograr los mejores resultados que la ciencia médica
actual puede ofrecer, y la segunda es lo que se ha llamado “calidez” de la atención, es decir,
el respeto al paciente como ser humano integral y en consecuencia se dirige a la búsqueda
de su satisfacción. En estos términos, el reto de la calidad demanda que en aspecto del
sistema se ofrezcan mejores resultados, incluyendo atención oportuna y trato digno.
Por su parte, el tercer reto radica en la falta de protección financiera para más de 50
millones de mexicanos que no gozan de cobertura financiera de servicios de salud, si bien
se han logrado avances en la seguridad social, más de la mitad del gasto en salud en México
procede directamente del bolsillo de las personas, quienes deben pagar por su atención en el
momento mismo de usar los servicios. Esto deja a millones de familias ante la disyuntiva de
empobrecerse o ver a sus familiares sufrir enfermedad y dolor por falta de recursos
económicos (Biblioteca de la Salud, 2006).
De acuerdo con algunos autores, entender los problemas asociados con la justicia en
el financiamiento y la falta de cobertura universal de aseguramiento en salud en México ha
sido posible en la medida que se ha podido identificar y medir el flujo de recursos tomando
en cuenta su origen y los diferentes fondos, instituciones o niveles de gobierno hacia los
cuales dichos recursos se destinan.
- 53 -
Así, desde inicios del 2001, se identificaron cinco desequilibrios que tienen
implicaciones relevantes desde una perspectiva de equidad en el financiamiento de la salud:
i) bajo nivel de inversión; ii) origen ineficiente de los recursos para financiar la salud,
debido al predominio del gasto de bolsillo; iii) distribución no equitativa de recursos entre
instituciones y entre áreas geográficas; iv) falta de corresponsabilidad en el financiamiento
de la salud entre órdenes de gobierno; y v) el creciente destino del gasto público hacia la
nómina (Biblioteca de la Salud, 2006).
Según datos del Informe sobre la Salud en el Mundo 2005 elaborado por la OMS y
de la Dirección General de Información en Salud de la Secretaría de Salud, en el año 2002,
México invirtió en salud recursos equivalentes a 6.1% del PIB. Esta cifra es menor al
promedio latinoamericano (6.6%) y es relativamente baja si se compara con el nivel de
inversión observado en otros países con un nivel de ingresos semejante tales como los de
Brasil (7.9%), Costa Rica (9.3%) y Uruguay (10.0%).
Teniendo en cuenta el nivel de inversión comparado con el ingreso per cápita, se
puede ver que en general los diferentes países presentan una relación positiva entre el
ingreso per cápita y la inversión en salud, es decir, que a mayor ingreso per cápita mayor es
el gasto en salud.
El financiamiento del sistema de salud en México, proviene de tres fuentes: a)
recursos públicos, los cuales comprenden los presupuestos gubernamentales ya sea en el
ámbito federal o estatal; b) las contribuciones a la seguridad social; y c) el gasto privado
que realizan de manera directa los hogares, ya sea a través de primas de seguros o gasto de
bolsillo. En este sentido, hacer frente a los retos que enfrenta el sistema de salud mexicano
requiere de un incremento importante en la cantidad de recursos que se destinan al
financiamiento de la salud.
En este sentido, para México en el año 2002 la participación de los recursos
públicos (incluyendo los recursos de la seguridad social) representó 45% del gasto total en
- 54 -
salud, mientras que el gasto de bolsillo y el prepago privado representaron 52% y 3%,
respectivamente, según datos de la Dirección General de Información en Salud de la
Secretaría de Salud.
Como se puede apreciar a partir de los datos, el alto predominio del gasto de bolsillo
se convierte en un tema primordial por sus implicaciones sobre la equidad y eficiencia en el
financiamiento de la atención de la salud. Lo anterior se entiende así, porque el gasto de
bolsillo rompe con la solidaridad financiera que permite que las personas enfermas y de
escasos ingresos se beneficien de las contribuciones de las personas sanas y de mayores
recursos. Asimismo, porque rompe con el principio básico de justicia financiera en salud,
que indica que los individuos deben aportar de acuerdo con su capacidad de pago y recibir
servicios en función de sus necesidades de salud. El gasto de bolsillo no permite la
agregación y diversificación de riesgos, además de ser regresivo (Biblioteca de la Salud,
2006).
Ahora, y siguiendo en la misma línea de análisis, según datos de la Encuesta
Nacional de Ingreso y Gasto de los Hogares del 2002 (ENIGH 2002), los hogares ubicados
en el decil más bajo de ingresos dedicaban en pagos directos, alrededor de 6.8% de su
ingreso a la atención en salud, mientras que los hogares del decil de mayores ingresos
dedican a este rubro 2.2% de su ingreso familiar.
Pero también se debe mencionar que el gasto de bolsillo expone a las familias a
pagos excesivos que son imposibles de anticipar por la incertidumbre involucrada en la
ocurrencia de alguna enfermedad y en los accidentes.
De esta manera, el gasto de bolsillo a su vez frena la efectividad de la atención
preventiva porque los pacientes suelen posponer la atención médica hasta que su
enfermedad se agrava, en muchos casos de manera irremediable y finalmente, la
enfermedad debilita la posición del consumidor de servicios de salud. Una emergencia no
es el mejor momento para hacer juicios sobre calidad y costo, pero esta es la situación a la
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que se enfrenta una persona cuando tiene que pagar de su bolsillo por los servicios de salud
que requiere.
En la actualidad se calcula que anualmente, de dos a tres millones de familias
mexicanas incurren en gastos catastróficos por motivos de salud que con frecuencia
provocan su empobrecimiento.
Sólo en el último trimestre de 2002, se estimó que 3.9% de los hogares del país
incurrieron en este tipo de gastos, tomando en cuenta a los hogares con gastos catastróficos
por motivos de salud se observó que alrededor de 5% de los hogares no asegurados
enfrentaron este tipo de gastos mientras que el porcentaje de hogares asegurados que se
enfrentaron a la misma situación fue de 2.6%. Para el año 2002, se estimó que el gasto
público para la población asegurada fue 2.3 veces mayor que el gasto público para la
población no asegurada por la seguridad social.
Otro tema que se debe considerar, es la gran desigualdad en la asignación geográfica
de recursos, la cual es el resultado de la distribución histórica de recursos federales hacia
las entidades con base en los requerimientos determinados por la oferta de servicios, en este
sentido un dato por demás ejemplificador es que para el 2002 la distribución muestra una
diferencia de 8 a 1 entre la entidad con mayores recursos per cápita con respecto a la
entidad con menores recursos per cápita (Biblioteca de la Salud, 2006), cabe aclarar que
esta diferencia no se explica por variaciones en las condiciones o necesidades de salud de
las poblaciones respectivas.
Ahora, de acuerdo a la participación estatal en el financiamiento de la salud, el
grado de corresponsabilidad que muestran las entidades federativas se entiende como
desigual, en este sentido, en el 2002, en cinco entidades de la república la participación del
gasto estatal representó más de 30% con respecto al total de recursos (federales y estatales)
destinados a salud, en contraposición en 14 entidades esta participación ascendió a menos
de 10% de las cuales en 8 casos no rebasó el 5% (Biblioteca de la Salud, 2006).
- 56 -
Por su parte, los recursos públicos para población no asegurada destinados al
fortalecimiento de la infraestructura son considerablemente menores al gasto de operación
(principalmente medicamentos, materiales de curación, y otros insumos y servicios básicos)
y en servicios personales (recursos humanos).
Esto, de acuerdo a diversas investigaciones, limita la capacidad de respuesta del
sistema para hacer frente a los retos a los que se enfrentará en el futuro. Los desequilibrios
señalados reflejan un alto grado de inequidad en el financiamiento de la salud en México, lo
que tiene consecuencias sobre la disponibilidad de re recursos para la prestación de
servicios, sobre la capacidad de los hogares para satisfacer sus necesidades de salud y en
última instancia, sobre las condiciones de salud de la población (Biblioteca de la Salud,
2006).
A partir de lo visto a lo largo de esta líneas queda claro que a pesar de las reformas
emprendidas en el sistema de salud durante los últimos años, en la actualidad un porcentaje
importante de los habitantes del se encuentran excluidos de los mecanismos de protección
social frente al riesgo de enfermar o las consecuencias de estar enfermos. Sin embargo, la
falta de protección social en salud no suele encontrarse en la lista de temas prioritarios de la
agenda nacional de la política social ni de la agenda de salud, así las reformas sectoriales de
salud no se han concentrado en este campo más que de manera indirecta y fragmentaria.
Así, si se entiende como ya fue planteado, la protección social en salud como la
garantía que la sociedad otorga, por conducto de los poderes públicos, para que un
individuo, o grupo de individuos, pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, al
obtener acceso adecuado a los servicios del sistema o de alguno de los subsistemas de salud
existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo, aquellos grupos
de la sociedad que no pueden hacer uso de esta garantía constituyen los excluidos en salud.
- 57 -
En este sentido, la protección social debe ser entendida como la garantía por parte
del Estado de un derecho exigible por parte de los ciudadanos, y no como una función de
tipo asistencial, que podría ser administrada con criterios discrecionales.
IV. Ubicación de Morelos en México y de Tlalnepantla en Morelos
4.1. El Estado de Morelos en el contexto mexicano y el Municipio de Tlalnepantla en el
contexto del Estado de Morelos
Según los datos existentes, la población del planeta ha crecido considerablemente, y fue
durante el siglo XX el período en el que se dio el incremento más importante de la
población mundial. En este sentido, a comienzos del siglo XX la población del planeta era
de 1,500 millones de habitantes, en 1960 de 3,000 millones y para finales de 1999 había
6,000 millones habitantes. Actualmente, es decir, hasta finales del año 2007 se estimaba
que la población mundial ascendía a 6,605 millones de habitantes.
Aún cuando en general la tasa de crecimiento de la población mundial ha bajado,
existen regiones donde éste fenómeno se mantiene en niveles elevados, como es el caso de
algunas partes de África y de Asia. En cambio en Europa, Japón y parte de América del
Norte, el crecimiento se ha hecho más lento o se ha detenido, en el marco de este proceso,
cabe destacar, que los EE.UU. es el único país desarrollado donde la población ha seguido
aumentado consecuentemente, fenómeno que se encuentra indisolublemente ligado a los
procesos migratorios.
En el caso de México, el siglo XX también fue el momento en el que se dio un
acelerado crecimiento de la población, siendo los años setentas donde se alcanzó la tasa
más alta de crecimiento poblacional (3.3%). Es a partir de 1974 con la creación del Consejo
Nacional de Población, que se siguió una política de población en el país, cambiando
- 58 -
sustancialmente la dinámica demográfica que hasta ese momento se observaba. En este
contexto, el Estado de Morelos, al igual que el país, también tuvo su máximo crecimiento
poblacional en los setenta (5.0%), bajando considerablemente su tasa de crecimiento en los
últimos años, inclusive presentando niveles que se encuentran por debajo de la media
nacional.
Gráfica Nº 1
Según datos surgidos del II Conteo de Población y Vivienda 2005 (INEGI, 2006) la
población de Morelos era para el año del levantamiento de 1, 612,899 habitantes, de los
cuales 775,311 eran hombres y 837,588 mujeres.
Ahora, de acuerdo con estimaciones del Consejo Nacional de Población en el 2007
había en Morelos 1, 648,463 personas, de las que el 48.85% eran hombres y el 51.15%
mujeres. De acuerdo con estos datos, se puede concluir que la proporción es de 96 hombres
por cada 100 mujeres.
Aún cuando Morelos es uno de los estados más pequeños de la República Mexicana
es uno de los más densamente poblados (ocupa el tercer lugar, ubicándose debajo del
- 59 -
Distrito Federal y del Estado de México). La densidad de población en el 2005 (según el II
Conteo de Población y Vivienda), fue de 325 habitantes por kilómetro cuadrado, siendo
Jiutepec el municipio más densamente poblado (4,095 personas km2) y Tlalnepantla el
menos densamente poblado (50.43 personas km2). Los municipios con un mayor
porcentaje de personas y, que entre ellos concentran al 54.17% de la población morelense
son: Cuernavaca (21.64%), Jiutepec (11.24%), Cuautla (9.93%), Temixco (6.11%) y
Yautepec (5.23%), según datos presentados por el Consejo Estatal de Población de Morelos
(COESPO, 2007).
En términos de la distribución político - geográfica, Morelos cuenta con 1,363
localidades, de las cuales, 87 son consideradas como urbanas (localidades mayores a 2,500
habitantes); prácticamente la mayoría de la población (86%) se concentra en estas
localidades. Cabe mencionar que dentro del estado existen dos ciudades, Cuernavaca y
Cuautla, las cuales agrupan la mayoría de los servicios y de la población.
Desde la perspectiva de los pobladores del Estado, existen 386,419 viviendas
particulares, en las cuales habita el 95.5% de la población, el resto reside en viviendas
colectivas. El promedio de ocupantes por vivienda es de 4 personas. En general las
viviendas cuentan con la mayoría de los servicios, siendo el de agua potable el de menor
porcentaje. Conforme al índice de marginación, la entidad se encuentra en un rango bajo
respecto a los otros estados, en este sentido el municipio dentro de la entidad con mayor
marginación es Tlalnepantla, seguido de Totolapan y el de menor marginación es el
municipio de Cuernavaca.
De acuerdo con el tipo de hogar predominante en el estado, el número de hogares en
Morelos en el 2005 fue de 397,379 de los cuales 91% fueron considerados como familiares
y dentro de éstos, el 67.2% eran nucleares y el 23.8% extensos.
- 60 -
En cuanto el tipo de jefatura, se tiene que 74% de los hogares son comandados por
un hombre y un porcentaje elevado 26% por una mujer, ubicándose en el tercer lugar a
nivel nacional con jefatura femenina.
Con respecto al nivel educativo, según datos del II Conteo 2005, la población
morelense obtuvo un promedio de 8.4 años de estudio, y aún cuando se ubica por encima
del promedio nacional (8.1), este indicador refleja que todavía no se alcanza el promedio de
los 9 años de estudios, es decir, la enseñanza básica. Asimismo, el porcentaje de población
alfabetizada de 15 años y más, es de 91.8%, cifra que indica que aún 8.2% de la población
no sabe leer ni escribir, siendo las mujeres las más desfavorecidas.
En cuanto al porcentaje de población hablante de lengua indígena dentro de la
entidad es de 1.8%, siendo Tetela del Volcán el municipio con mayor proporción de
hablantes (11.67%).
De acuerdo con las estimaciones existentes para el Estado de Morelos, para el año
2008 habrá 28,824 nacimientos y 8,265 defunciones y una tasa de mortalidad infantil de
13.74 por mil. La tasa global de fecundidad será de 2.03 hijos por mujer, y se llegará a una
esperanza de vida global al nacimiento de 75.75 años; 73.18 para los hombres y 78.81 para
las mujeres.
4.2. Principales resultados de la Encuesta
4.2.1. Características de las viviendas, los hogares y sus miembros
Como es sabido la vinculación de las características de la vivienda, el hogar y sus
miembros no caen en un espacio vacío, sino que como un hecho más de la vida en sociedad
tienen un contexto, que al tiempo que enmarca ese vínculo, le aporta especificidades. Así,
las condiciones económicas, políticas y sociales impactan directamente en la forma de
apropiación y vivencia de diferentes situaciones como lo es el acceso a la salud de las
- 61 -
personas. Pero también lo hacen las características de los individuos, sus formas de vida, su
edad, sexo, la composición de sus hogares y su nivel de ingresos, entre otras variables.
Indudablemente tanto la propia definición de salud a la que están expuestos los
individuos, como la forma de vivirla y buscar mantenerla van a estar directamente
relacionados con esta información de las personas, con la configuración de su perfil y con
las características de su entorno de convivencia, por lo que se considera importante detallar
algunos de estos aspectos.
En el presente apartado se desarrollan las características más importantes tanto del
perfil sociodemográfico como de las condiciones económicas y materiales de vida de los
individuos, organizadas de la siguiente forma; el primer apartado describe las principales
características de conformación de los hogares (tamaño promedio y jefatura) y el perfil de
sus miembros (estructura por edad y sexo, estado civil, nivel de escolaridad, condiciones
socioeconómicas de vida y sobrevivencia y acceso a la salud), en tanto que el segundo
apartado desarrolla las principales características de las viviendas en su infraestructura y
condiciones de construcción y disponibilidad de bienes (materiales predominantes en la
construcción de las paredes, muros, techos y pisos de las viviendas), disponibilidad de
espacio físico en las viviendas, disponibilidad y utilización de servicios sanitarios, posesión
de bienes tales como vivienda y terrenos y disponibilidad de bienes electrodomésticos y de
conectividad en las viviendas.
4.2.2. Los hogares y sus integrantes
En la encuesta se tuvieron en cuenta un conjunto de elementos del ámbito social,
demográfico y económico de los individuos, como una forma de aproximación a las
condiciones materiales de vida de las personas, a los recursos con los que realizan la
reproducción cotidiana, y a las características de conformación y funcionamiento de los
- 62 -
hogares que los individuos integran, teniendo presente que la familia y el hogar constituyen
la unidad de organización cotidiana de la existencia social y económica de las personas, al
mismo tiempo que son el centro de su vida afectiva.
Para empezar es importante enmarcar a las personas en sus unidades básicas de
convivencia: los hogares. Seleccionar como unidad de análisis el hogar es una decisión
guiada por el interés tanto en la producción doméstica como en la composición familiar,
con el objetivo de “...examinar los comportamientos de los hogares (…) como actores
sociales (...) y los procesos reproductivos como unidades de estudio privilegiadas” (Szasz,
1993).
Quizá la única controversia en relación con el hogar devenga de la necesaria
diferenciación que debe realizarse entre hogar y familia, ya que con frecuencia ambos
términos se confunden o emplean indistintamente. El concepto de hogar hace referencia al
conjunto de individuos que comparten una misma unidad residencial y articulan una
economía común. El término familia a su vez, en su sentido más restringido, hace
referencia al núcleo familiar elemental, designa al grupo de individuos vinculados entre sí
por lazos consanguíneos, consensuales o jurídicos.
A pesar de la tendencia generalizada de manejar indistintamente los términos
“familia” y hogar”, en la práctica se considera que en el hogar un grupo de individuos
emparentados o no, comparten alimentos y gastos dentro de un mismo ámbito doméstico.
Tradicionalmente los estudios sociodemográficos sobre la familia se han centrado en el
análisis del hogar para abordar las formas en que los grupos domésticos se organizan para
llevar a cabo la subsistencia cotidiana y para reproducirse a través del tiempo.
En relación con el hogar como unidad básica de medición, Lloyd y Blanc (1996)
señalan que estadísticamente se agrupa a las personas de acuerdo a una residencia común
más que a las relaciones que los unen, y que en este sentido el hogar que resulta de esta
- 63 -
agrupación, es visto como una unidad analítica apropiada para el estudio de diversos
fenómenos sociales.
De ahí la necesidad y la importancia de detenerse tanto en las características de los
hogares como de los individuos que lo integran, señalando las diferencias que surgen a
partir de la convivencia en un mismo ámbito de distinto género y diversas generaciones.
Tamaño promedio de los hogares
La población encuestada reporta tener un tamaño promedio de 4.3 personas por hogar,
representando en promedio tamaños mas grandes que la media estatal (3.88 miembros por
hogar), y que la media nacional que se encontraba de acuerdo con los datos del Conteo de
Población y Vivienda del 2005 en 4.04 integrantes por hogar.
Si bien, estos datos siguen el patrón nacional reportado por el INEGI para 2005 de
hogares con un tamaño promedio de 4 integrantes, sin duda se debe considerar ya que el
tamaño del hogar conforma la estructura de activos y oportunidades de las familias, en el
entendido de que la cantidad de miembros en el hogar, en correlación con el nivel de
ingresos y la escolaridad, entre otros factores influyen y determinan la forma de percibir,
vivir y conformar estrategias frente a los procesos de salud - enfermedad a los que están
expuestos los individuos en su vida cotidiana.
Como se verá más adelante, dado el poco espacio físico en las viviendas
(prácticamente el 80% de la población reside en viviendas con dos cuartos) este tamaño
promedio de hogar puede estar configurando altos índices de hacinamiento en la población
encuestada.
Al observar los datos arrojados por la encuesta puede decirse que en términos
generales no hay mayores diferencias entre los hogares de acuerdo al sexo, salvo una mayor
- 64 -
cantidad de hogares unipersonales entre los hombres respecto de las mujeres, y algunas
leves diferencias en los hogares de tres personas (mayoritarios entre las mujeres) y cinco
personas (mayoritarios entre los hombres).
Jefatura del hogar
El concepto de jefe de hogar ha sido objeto de debate durante largo tiempo debido
fundamentalmente a la definición y los criterios utilizados actualmente para identificar al
jefe del hogar, que tienden a excluir a algunos miembros del hogar de este papel, como las
mujeres, los más jóvenes o los ancianos. “Se considera al jefe de hogar como el individuo
que encabeza una unidad doméstica”6, con atributos asociados que no se encuentran
claramente definidos. En las encuestas sociodemográficas por su parte, la definición de jefe
de hogar es la que ofrece la persona que responde el cuestionario, a quien tampoco se le
brindan elementos para que designe a algún miembro con ese título.
Básicamente se podría decir que existen dos tipos de definiciones para jefe del
hogar. En primer lugar, está la autodefinición o definición en términos demográficos según
la cual: "Jefe del hogar es la persona que se designa a si misma como jefe o que es
designada o reconocida como tal por los demás miembros del hogar".7
En segundo lugar, está la definición en términos económicos, según la cual: "Jefe
del hogar es el mayor aportante de ingresos o el responsable económico del hogar; es decir,
el que sostiene económicamente al hogar"8. Si bien no es el objetivo de esta investigación
debatir sobre las distintas posturas planteadas en el tema, dada la extensa literatura referida
a la femenización de la pobreza y la mayor vulnerabilidad de los hogares encabezados por
mujeres, se considera pertinente tener en cuenta estas consideraciones. Tal como lo indican
6 Hernández, D. y Muñiz, P. (1996). 7 Ibíd. 8 Ibíd.
- 65 -
los datos, los jefes señalados son mayormente hombres (83.0%), dato que se refuerza al
observar la proporción de esposos y esposas del jefe reportado, pero sobre todo este dato
cobra importancia al analizar el porque se designa a determinada persona como jefe del
hogar, como se observa en el cuadro siguiente.
¿Por qué considera que (NOMBRE) es la jefa o el jefe del hogar? Jefe Hombre Jefa Mujer Porque mantiene la casa 81.4 57.4 Porque toma las decisiones 6.0 11.5 Porque es la persona de mayor edad 3.3 9.0 Porque es el hombre 2.0 0.0 Porque es el que manda 0.5 0.0 Porque es la persona dueña de la casa 5.0 22.1 Otro 1.3 0.0 No contesta 0.5 0.0 Total 100.0 100.0 Fuente: Encuesta Análisis y Evaluación de los Servicios de Salud en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos, IIJ - UNAM, 2007
Un eje interesante para analizar y discutir la jefatura del hogar tiene que ver con la
posesión, organización y distribución de los bienes y recursos de los hogares. Así, al
preguntarles a los encuestados porque se designa a determinada persona como el jefe del
hogar, se observa que 8 de cada diez (81.4%) indica que es un hombre porque es el que
mantiene la casa. Esta relación cambia, en el caso de la propiedad de la vivienda donde
22.1% de la designación de la jefatura por esta razón es para las mujeres.
La importancia de estas constataciones empíricas está en que permiten comprender
que, al decir de Tuirán (2001), la responsabilidad de la jefatura del hogar no es siempre
masculina, sino que existen una cantidad considerable de hogares con mujeres como jefas.
La información disponible confirma que los hogares con mujeres a la cabeza han
crecido a un ritmo acelerado en las últimas décadas en los países de América Latina, lo cual
- 66 -
ha estado asociado a un crecimiento de hogares pobres y en condiciones de vulnerabilidad9.
Tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo se ha producido un
aumento en el número de hogares encabezados por mujeres, y por lo general se asume que
los hogares encabezados por mujeres que no tienen acceso a remesas provenientes de
hombres que trabajan, son más pobres que los hogares encabezados por hombres.
El enfoque de la feminización de la pobreza considera que las mujeres como grupo
están económicamente en desventaja, y que ésta se acentúa cuando ellas deben mantenerse
a sí mismas y a sus hijas(os).
Sin embargo y pese a que existe la desigualdad de género en la pobreza, a decir de
Boltvinik en México no se puede hablar de la feminización de la pobreza; “La tesis de la
feminización de la pobreza es un hecho comprobable en países desarrollados, aquí en
México no es así y las causas del por qué se desconocen”10.
De acuerdo con los censos y encuestas nacionales los hogares en los que las mujeres
son jefas de hogar son menos pobres que los hogares encabezados por varones, mientras
que en general, las familias nucleares con todos sus integrantes viven en mayores
condiciones de pobreza.
Señala Boltvinik que entre los factores que explican porque no se cuantifica
exactamente la pobreza entre la población femenina, se encuentran que muchas madres
solteras viven con sus padres y que la distribución de los ingresos en los hogares puede ser
inequitativa (el varón jefe de familia se queda con la mayor parte del gasto). Sin embargo
reconoce que también puede haber distorsión en los datos en la medida en que la jefatura de
hogar es un concepto de reconocimiento y depende de lo que diga la gente encuestada; por
lo tanto también se trata de información precisa.
9 Tuirán, R. (2001). 10 Boltvinik, J. (2002).
- 67 -
Estructura por edad y sexo de la población
Un primer dato a destacar es que del total de encuestados 48.85% fueron hombres y
51.15% de los que contestaron la encuesta fueron mujeres.
Los números que expresan la estructura por edad de la población presentan un
patrón particular; si bien un porcentaje levemente superior de mujeres que de hombres
como era de esperarse, el municipio cuenta con una población mayormente joven (más del
50% de los encuestados tiene entre 0 y 24 años) y un descenso en la proporción de
individuos en los últimos grupos de edad, en consecuencia se puede decir que el municipio
presenta una población relativamente mas joven que la del estado y la estructura que
presenta México en general.
Piramide de población para México, 2005
13.% 8.% 3.% 2.% 7.% 12.%
De 0 a 4 añosDe 5 a 9 años
De 10 a 14 añosDe 15 a 19 añosDe 20 a 24 añosDe 25 a 29 añosDe 30 a 34 añosDe 35 a 39 añosDe 40 a 44 añosDe 45 a 49 añosDe 50 a 54 añosDe 55 a 59 añosDe 60 a 64 añosDe 65 a 69 añosDe 70 a 74 añosDe 75 a 79 añosDe 80 a 84 añosDe 85 a 89 añosDe 90 a 94 añosDe 95 a 99 años
De 100 y más años
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Piramide de población para Morelos, 2005
13.% 8.% 3.% 2.% 7.% 12.%
De 0 a 4 añosDe 5 a 9 años
De 10 a 14 añosDe 15 a 19 añosDe 20 a 24 añosDe 25 a 29 añosDe 30 a 34 añosDe 35 a 39 añosDe 40 a 44 añosDe 45 a 49 añosDe 50 a 54 añosDe 55 a 59 añosDe 60 a 64 añosDe 65 a 69 añosDe 70 a 74 añosDe 75 a 79 añosDe 80 a 84 añosDe 85 a 89 añosDe 90 a 94 añosDe 95 a 99 años
De 100 y más años
Piramide de población para Tlalnepantla, 2007
13.% 8.% 3.% 2.% 7.% 12.%
De 0 a 4 añosDe 5 a 9 años
De 10 a 14 añosDe 15 a 19 añosDe 20 a 24 añosDe 25 a 29 añosDe 30 a 34 añosDe 35 a 39 añosDe 40 a 44 añosDe 45 a 49 añosDe 50 a 54 añosDe 55 a 59 añosDe 60 a 64 añosDe 65 a 69 añosDe 70 a 74 añosDe 75 a 79 añosDe 80 a 84 añosDe 85 a 89 añosDe 90 a 94 añosDe 95 a 99 años
De 100 y más años
El sostenido envejecimiento de la población es claramente observable en la
representación gráfica de los resultados, al tiempo que puede observarse que los datos de la
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encuesta siguen, en términos generales, las mismas tendencias que las reportadas por el
Conteo de Población y Vivienda elaborado por INEGI en 2005.
Los datos indican que la población encuestada es significativamente más joven que
la población total del país, incluso que la del Estado de Morelos, situación que claramente
puede observarse a partir de las pirámides de población, al apreciar que los primeros grupos
de edad son más abultados en la información proveniente de la encuesta respecto del total
nacional. El envejecimiento de la estructura poblacional, característica del proceso
demográfico mexicano, queda menos claro en el los resultados obtenidos en la encuesta en
comparación con el total estatal y nacional, debido esto a la magnitud de los grupos jóvenes
residentes en el municipio.
Una estructura por edad como la que prestan esta población está indicando una
elevada proporción de personas en edades productivas, y un importante porcentaje de
población joven (hasta los 29 años de edad), factores que deben ser tenidos en cuenta
conjuntamente con el sexo al momento de analizar las condiciones de vida y las
posibilidades de acceso a la salud que estos individuos tienen en términos de su
participación en el mercado laboral, que desde la perspectiva legal estaría posibilitando su
pertenencia a los grupos asegurados.
Estado civil de la población encuestada
Siguiendo con la información sociodemográfica, los datos indican que la mayoría de los
encuestados hombres que son jefes de hogar se ubican en las categorías de casados y que
viven en unión libre, siendo levemente mayor la proporción de mujeres jefas las que se
encuentran en la categoría de viudas, seguidas de las separadas y solteras, datos que siguen
la misma tendencia que las que se pueden observar a nivel nacional.
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Estado civil de los jefes(as) de hogar Jefe Hombre Jefa Mujer Vive con su pareja en unión libre 44.4 6.6 Esta separada(o) 1.4 21.5 Está divorciada(o) 0.8 2.5 Es viuda(o) 3.7 35.5 Está casada(o) 48.5 12.4 Está soltera (o) 1.3 21.5 Total 100.0 100.0 Fuente: Encuesta Análisis y Evaluación de los Servicios de Salud en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos, IIJ - UNAM, 2007
Escolaridad
Si se considera que la educación es uno de los principales indicadores de desarrollo, y que
además, constituye un referente fundamental para la calificación de la fuerza de trabajo, es
válido aceptar que es una dimensión que tradicionalmente ha permeado las formas de
acceso y uso de los servicios de salud.
Del mismo modo, la escolaridad es una variable básica en tanto se asocia
directamente con el nivel de información. De esta forma se hipotetiza que cuanto más
escolarizado sea un individuo mayor será su nivel de información. ¿Qué relación guarda
este hecho con las condiciones de salud en que vive esta población?, ¿contar con bajos
niveles de escolaridad se asocia más intensamente con presencia de enfermedades?
La gran mayoría de los encuestados jefes de hogar (90.02%) saben leer y escribir
con una alta variación al interior de cada uno de los grupos según sexo, los hombres que
saben leer y escribir representan 93.1%, mientras que las mujeres descienden a 68.5%. Una
proporción similar (90.5%) de los menores de 5 a 15 años de edad asisten a la escuela. De
este total, 46.5% recibieron para el año escolar una beca del programa de Oportunidades
contra el 43.3% que no recibieron ningún tipo de beca.
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Asociado a esta situación se observa que 7.1% de los mayores de 15 años y 8.3% de
los jefes de hogar no tiene escolaridad, en tanto que la mayoría de la población (49.94% de
los mayores de 15 años y 58.8 de los jefes de hogar) no supera los ocho años de
escolaridad, es decir la mayoría de la población no tiene nivel de secundaria.
El perfil educativo de la población presenta una situación de precariedad, ya que se
trata de personas que mayormente no están siquiera accediendo, ni mucho menos
completando el ciclo de nivel secundario. ¿Estas características definen un tipo particular
de acceso y utilización de los servicios de salud?, ¿cómo se relacionan las distintas
vivencias de la salud con el nivel de escolaridad? Esta información va a ir siendo detallada
a medida que se avance en la presentación y análisis de los resultados.
Condiciones socioeconómicas de vida y sobrevivencia
Una de las tantas formas de aproximarse a la situación socioeconómica de los encuestados
es analizando la ocupación principal desempeñada por la población, información que puede
apreciarse a partir de los datos que surgen de la encuesta.
En principio los datos de la encuesta indican que 52.8% de los encuestados
manifestaron que trabajaron la semana anterior a la entrevista al menos una hora al día para
sostener a la familia o cubrir alguno de sus propios gastos. Del 47.2% que respondió no
haber trabajado, 19.4% son hombres y 74.1% son mujeres.
De la población encuestada que indicó trabajar, 70.4% de los encuestados
manifestaron realizar actividades agrícolas, ganaderas y sivícolas, seguidos por los
trabajadores por cuenta propia que constituyen 9.3% y los comerciantes que ascienden a
4.4% de las personas encuestadas. Asociado con el bajo nivel de escolaridad que fuera
reportado, los profesionistas o técnicos representan apenas 1.1% de la población.
- 72 -
Los empleados constituyen 1.2%, los vendedores ambulantes representan 2.5% de
los encuestados, en tanto 1.7% manifiestan ser trabajadores domésticos, y solamente
0.2% se desempeñan como patrones.
Como se puede observar a partir de los datos, la población encuestada presenta
particularidades en el tipo de ocupación predominante, asociadas a zonas marginadas,
rurales y en situaciones de pobreza.
Por otro lado, para tener una aproximación al nivel socioeconómico de las familias
de la población entrevistada, se indagó acerca del ingreso mensual percibido por todos los
miembros del hogar (es decir, la suma de los ingreso individuales de los miembros del
hogar), de esta manera la distribución de los entrevistados según ingresos se presenta en el
cuadro siguiente.
La distribución indica que prácticamente la totalidad de los hogares de la
población encuestada (más del 76.2%) perciben menos de 4,122 pesos mes para cubrir
sus necesidades y tan sólo 1.2% perciben más de $13,734 pesos (categoría más alta de los
ingresos) en el mismo periodo de tiempo.
Ingreso monetario total del hogar Porcentaje Hasta $1,374 12.2 De $1,375 a $4,122 64.0 De $4,123 a $6,871 13.0 De $6,872 a $9,620 6.5 De $9,621 a $13 743 3.0 De $13,734 a más 1.2 Total 100.0 Fuente: Encuesta Análisis y Evaluación de los Servicios de Salud en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos, IIJ - UNAM, 2007
- 73 -
La precariedad económica queda reflejada en su máxima expresión con estos
datos. La pobreza en los niveles salariales es absoluta para la mayoría de la población,
cuestión que guarda relación con otras variables ya presentadas como la ocupación o el
nivel de escolaridad de los entrevistados.
4.2.3. Principales características de las viviendas. Infraestructura, condiciones de
construcción y disponibilidad de bienes
La vivienda es el espacio donde las personas estructuran sus relaciones familiares y
organizan la reproducción doméstica y los lazos entre los individuos. Es un espacio que en
tanto hace posible la construcción y articulación de vínculos y relaciones, proporciona
identidad y pertenencia de las personas.
Habitar una vivienda digna y decorosa es un derecho establecido en la Constitución
y conforma una estructura de oportunidades que es determinante para el desarrollo de las
capacidades de los integrantes de la familia, ya que el acceso a servicios y la disponibilidad
de determinados bienes son aspectos que influyen en el desarrollo de las potencialidades
humanas. Así lo señala CONAPO (2006): “A las inversiones en remodelación,
equipamiento y mantenimiento de las viviendas, se suman las relacionadas con la
disponibilidad de bienes electrodomésticos y electrónicos, los cuales permiten la
conservación de alimentos, reducen traslados a los centros de abasto, elevan el ahorro
familiar y facilitan la ejecución de las tareas domésticas. Asimismo, la disponibilidad de
este tipo de activos familiares contribuye a reducir la intensidad del trabajo doméstico y
propicia nuevos arreglos y formas de organización familiar que pueden obrar en beneficio
de una mayor equidad de género, aumentan la calidad de vida de las familias y las
comunidades”
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En este sentido, es de fundamental importancia conocer cuáles son esas condiciones
materiales de vida de la población, para lo cual en las siguientes páginas se detallan los
principales componentes de la infraestructura de las viviendas que constituyen los hogares
analizados.
La mayoría de las viviendas en las que residen las personas encuestadas poseen
tabiques, ladrillos o blockes como material predominante de construcción de las paredes y
muros. Así lo indicaron 76.3% de los individuos, seguidos del 17.4% que reportó contar
con adobe como principal material de construcción de sus viviendas, 0.7% que señalaron
que el material preponderante en muros y paredes es paja y similares, 0.5% lámina de
plástico y 5.1% otro tipo de material.
Los materiales de los techos de las personas encuestadas son de losa de concreto
sólida en 52.1%, de lámina metálica o fibra de vidrio en 5.6%, de lámina de cartón en
12.1% y de tabique, ladrillo o tabicón en 3.8%.
El cemento es el material mayormente utilizado en los pisos de las viviendas de los
individuos encuestados; 7 de cada 10 personas así lo manifestaron. La tierra es el material
presente en 23.3%, seguido del mosaico, madera u otro recubrimiento similar en 2.6% de
los hogares.
La amplia mayoría de la población entrevistada (76.2%) señaló contar con cuarto
para cocinar en la vivienda, mientras que casi 9 de cada 10 (88.1%) reportaron que no
utiliza el cuarto donde cocinan para dormir.
Algunas anotaciones particulares surgen al observar los resultados de la encuesta.
Por ejemplo la existencia de una relación directamente proporcional entre la posesión de un
cuarto para cocinar en la vivienda y la escolaridad: a medida que aumenta uno también lo
hace la otra. Y lo mismo puede observarse de acuerdo al nivel de ingresos de los
encuestados.
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Prácticamente 3 de cada 10 individuos encuestados señalaron contar con un cuarto
para dormir en sus viviendas. Tan sólo 0.5% indicaron contar con más de cuatro
habitaciones destinadas para dormir.
Casi dos de cada diez encuestados tienen un cuarto en su vivienda (18.3%), 38.0%
indicaron contar con dos cuartos, 24.0% reportaron tener en su vivienda tres cuartos, 12.1%
manifestaron tener cuatro cuartos, 4.0% cinco cuartos y 3.5% tienen seis y más cuartos.
Prácticamente 2 de cada 10 encuestados (19.2%) poseen excusado o sanitario. Un
porcentaje mucho mayor (60.4%) de individuos declararon contar con fosa séptica en su
vivienda, y 18.0% indicaron contar con letrina. Es de destacar que 2.4% de las personas
encuestados no tienen servicio sanitarios en sus lugares de residencia.
Otro de los servicios importantes para el desarrollo de la vida y las actividades
cotidianas de los individuos es la luz eléctrica y el acceso a agua potable. Prácticamente la
totalidad de los individuos encuestados (98.0%) reportaron que reciben luz eléctrica del
servicio público.
Con respecto a la disponibilidad de agua entubada proveniente de la red pública,
solo 30.1% de los hogares cuentan con este servicio, del 69.9% restante, 60.0% acceden al
vital liquido por medio de pipas, 28.8% la obtienen del agua de lluvia y la almacenan en
depósitos o cisternas, y el resto la obtienen de diversas fuentes como se puede ver en el
cuadro siguiente.
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¿De dónde obtienen el agua que consumen los miembros del hogar? Porcentaje Llave pública 1.6 Pozo protegido o agujero perforado en el suelo 4.6 Pozo subterráneo sin protección o fuente sin protección 0.3 Agua de lluvia (en depósito o cisterna) 28.8 Agua recogida directamente de una charca o arroyo 1.3 Agua de pipa 60.0 No sabe/No contesta 3.3 Total 100.0 Fuente: Encuesta Análisis y Evaluación de los Servicios de Salud en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos, IIJ - UNAM, 2007
Ahora, del total de personas que no reciben agua de la red pública, 62.2% de los
entrevistados declaran hacerle algún tratamiento previo a su consumo, contra 37.4% que
dicen que no le aplican ningún tratamiento para el posterior consumo personal.
De entre aquellos que tratan el agua, 38.0% la hierven, 51.8% le echan cloro, 3.5%
compran agua embotellada o de garrafón para el consumo personal, 3.2% usan
desinfectantes, y 1.9% la usan tal y como la obtienen de la diferentes fuentes.
Los activos familiares materializados en bienes electrodomésticos, electrónicos y de
conectividad, conforman una estructura de oportunidades que generan correlaciones tanto
con el nivel como con la intensidad de la pobreza (CONAPO, 2006).
Datos provenientes del XII Censo General de Población y Vivienda 2000 muestran
que la disponibilidad de bienes electrodomésticos todavía presenta importantes rezagos,
sobre todo entre los activos que reducen la intensidad del trabajo doméstico. En efecto,
mientras que del total de 21.5 millones de viviendas ocupadas, 85.0% dispone de radio y
86.0% de televisión. Una disponibilidad significativamente menor se aprecia en bienes
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como la videocasetera, de la que disponen sólo 39.0%. Datos similares se aprecian a partir
de los resultados de la encuesta.
V. Situación general de la salud y la población en Tlalnepantla Morelos a partir de los
resultados de la Encuesta
En general se acepta que el pago por anticipado es el mejor método de financiamiento de la
atención a la salud, ya que disminuye el riesgo de incurrir en gastos excesivos. Estos pagos
dan origen a los llamados seguros de salud, que pueden ser públicos o privados. Los
seguros privados se financian con las llamadas primas. Los seguros públicos, que en
general son más equitativos y eficientes, se financian con impuestos o con contribuciones a
los esquemas de seguridad social.
En México, en el último trimestre de 2002, sólo 45.3% de los hogares contaba con
alguna forma de aseguramiento. Los estados con mayor porcentaje de hogares asegurados
fueron Nuevo León, Coahuila y Sinaloa, con 75.9%, 66.85 y 66.6%, respectivamente,
mientras que los estados de Oaxaca y Chiapas presentaron los menores porcentajes de
aseguramiento, con 20.8% y 22.3% respectivamente.
La seguridad social concentraba el mayor porcentaje de hogares asegurados, con
43%. El 1.5% de los hogares contaba con dos esquemas de aseguramiento; 0.34% de los
hogares estaban afiliados al Seguro Popular de Salud y menos de 2% de los hogares tenían
seguro privado de salud.
De acuerdo con datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del 2006
(ENSANUT), 48.5% de la población a nivel nacional manifestó no tener ningún tipo de
protección por parte de instituciones o programas de seguridad social, lo cual sigue siendo
un porcentaje muy alto, a pesar de que se ha observado una disminución con respecto a lo
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manifestado en la Encuesta Nacional de Salud II (ENSA II), que fue de 59.5%, y en la
ENSA 2000, de 58.9 por ciento.
Siguiendo con la información de esta fuente de datos, el IMSS está entre las
instituciones con mayor porcentaje de aseguramiento, con 27.6% del total de la población,
mientras que 5.2% de la población reportó estar asegurada por el ISSSTE, y sólo 0.7%
mencionó tener seguro médico pagado por ellos mismos.
Por su parte, los resultados del Censo 2000 son similares para el ISSSTE, mientras
que para el IMSS se observa una disminución porcentual de cerca de 5 puntos. Las
coberturas reportadas para el Censo fueron: IMSS, 32.3%; ISSSTE, 5.9%; otras
instituciones de seguridad social, que incluyen Pemex, Sedena y Semar, 3.7%; privadas y
otras, 2.7 por ciento.
Actualmente, entre los nuevos programas de aseguramiento está el del Seguro
Popular (SP), el cual fue mencionado por 14.6% de la población total entrevistada en la
ENSANUT 2006 como su único sistema de protección en salud.
El aseguramiento por las instituciones que tradicionalmente proporcionaban la
seguridad social es cada vez menor en relación con la población, y ganan espacios los
traslapes entre las instituciones tradicionales de seguridad social y las instituciones
privadas. Así, a primera vista, las instituciones que proporcionan seguros médicos privados
significaron, en la ENSA II, 2.4% de asegurados; en la ENSA 2000, 1.8%, y en la
ENSANUT 2006 1.13%, pero existe un grupo de instituciones no clasificadas
anteriormente, y que corresponde a consultorios privados o a la contratación a través de
aseguradoras regularmente privadas, y éste representa 2.13%, lo que indica un incremento
en la modalidad de seguros médicos.
La necesidad de cubrir los requerimientos de utilización de servicios de salud, para
recuperar o conservar un buen estado de salud de la población, llevó a las instituciones del
sistema de salud a diseñar e implementar programas sociales que ayuden a la población a
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derribar las barreras económicas que les impiden utilizar los servicios de salud. Entre los
nuevos programas está el llamado Seguro Popular de Salud.
Con respecto a la afiliación al programa del Seguro Popular, encontramos que las
entidades federativas con menor número de hogares afiliados (de 1.8% a 6.1%) son el
Distrito Federal, Coahuila y Guerrero, y donde se reportó mayor afiliación de hogares (18.5
a 48.5%) fue en Aguascalientes, San Luís Potosí, Colima, Tabasco y Campeche. El número
de familias a afiliar se determinó y se acordó a través de convenios firmados entre las
autoridades federales y las estatales, y lo que se ve en el mapa como mayor afiliación
corresponde a las entidades federativas en donde se inició la afiliación al programa.
Ahora, de acuerdo con los datos surgidos de la Encuesta realizada en el Municipio
de Tlalnepantla, los datos difieren significativamente de los reportados por otras fuentes de
datos y que fueron presentados líneas arriba. En términos generales, se puede decir que
40.2% de los entrevistados reporta estar inscrito o afiliado a algún seguro médico, contra el
59.1% que dice no tener ningún tipo de afiliación.
Así, de acuerdo a los entrevistados que dijeron tener algún tipo de afiliación, poco
más de 8 de cada diez (86.2%) reportan estar afiliados al Seguro Popular, 4.7% están
afiliados al ISSSTE, 3.3% reciben servicios de la Secretaria de Salud, 2.2% pertenecen al
IMSS, y a los servicios particulares y al IMSS Solidaridad pertenecen 1.6% y 1.5%,
respectivamente. Estos datos están en correspondencia con el tipo de población que habita
en el municipio, como se vio en páginas anteriores, se está en presencia de hogares con
bajos ingresos, bajos niveles de escolaridad, y en general pertenecientes a grupos
tradicionalmente marginados.
Retomando lo dicho por alguno de los entrevistados y que refuerza de cierta manera
los datos anteriores, aunque también esta aproximación permite conocer particularidades no
medidas a partir de la encuesta, se puede presentar lo dicho por algunos de los informantes:
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“Con esto, con esta modalidad nueva del seguro popular, pues es lo que se
pretende. De hecho, nosotros nos encontramos en esa etapa de transición de
poder ofrecer una, un servicio a aquella persona que nunca tuvo y que en este
momento es la oportunidad para que adquiera un servicio, una
derechohabiencia, pero también estamos obligados y, nos encontramos pues,
en la posición de poder atender hasta a aquella persona que no tiene”
(Hombre, 28 años, Personal de salud).
“Lo que pasa que, aquí ya hay mucho, mucha demanda, ya hay muchos
enfermos, y por lo mismo, a lo mejor sí los quieren atender, pero, pues les dan
su cita hasta meses más adelante, y ya ellos ya se van mejor a particular, así
tengan que vender unos animalitos o algo, pero prefieren mejor curarse en
particular” (Mujer, 30 años, Personal de salud).
“Sí, en Cuernavaca, cuando ya es necesario uno más arriba de Cuautla, es
hasta Cuernavaca. Hay ocasiones en que mejor uno va a un médico
particular, aunque no haya dinero” (Mujer, 40 años, Funcionaria pública).
“Es para algunos nada más, tenemos a mucha gente que muere por
enfermedades que se pudieron prevenir y que se pudieron curar pero no hay
los recursos, hay lugares en donde si no pagas no te atienden, o si no eres
derechohabiente no te atienden. Ahí es donde uno ve que no es para todos, es
para los que tienen dinero, es para los que tienen posibilidades, no es
accesible pues a todos” (Hombre, 45 años, Religioso).
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Entre los principales resultados de la Encuesta se encuentran los correspondientes a
las tasas generales de utilización de servicios de salud ambulatorios, tanto curativos como
preventivos, durante los seis meses previos a la fecha en que se realizó la encuesta. La
utilización de servicios de salud incluye a un utilizador seleccionado de forma aleatoria
entre todas las personas del hogar (que hayan presentado algún problema de salud no
crónico) que solicitaron atención durante el periodo de referencia. En el caso de los
servicios hospitalarios, se tomó en cuenta a todas las personas del hogar que se
hospitalizaron durante el año previo a la fecha de la entrevista. La demanda de servicios
debida a eventos que requirieron de hospitalización se evaluó mediante la pregunta:
“Durante este último año ¿Usted a algún miembro del hogar estuvo hospitalizado o
internado?”.
A partir de los resultados de la Encuesta se puede resaltar las tasas de utilización
general de servicios de salud. En el ámbito municipal, los datos muestran que el grupo de 0
a 4 años entre los menores de edad y el de 60 a 69 años entre los adultos son los que
utilizan más los servicios de salud, formando una “U”. Los servicios de salud curativos
tienen mayores tasas de utilización que los servicios preventivos, pero la utilización de
estos servicios disminuye a partir de los 70 años, en contraste con los servicios
hospitalarios, cuya utilización muestra un incremento a partir de la edad reproductiva,
permanece constante en los grupos menores de 60 años y aumenta en los grupos de adultos
mayores. Algunos aportes surgidos de las entrevistas acerca del uso, acceso y
disponibilidad se muestran a continuación:
“Incluso acá, a veces quiere uno ir a un hospital de gobierno, y es bien difícil
de entrar” (Mujer, 40 años, Funcionaria pública).
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“Yo diría que sí, y curiosamente muchos de estos medios, su finalidad no es
tanto ayudar a la comunidad sino lucrar. Finalmente, se lucra con la
enfermedad de la gente, porque hay programas donde se habla de salud,
pero, pero no toda la gente tiene acceso, es un lujo” (Hombre, 45 años,
Religioso).
“Si con los remedios caseros que se hacen aquí y no funcionan, si se
encuentra un hospital cerca tiene que ir allá, si tiene la posibilidad de ver un
doctor particular pues también lo hacen para atenderse” (Mujer, 74 años,
Ama de casa).
“Porque hay comunidades que están muy retiradas para llegar a una casa de
salud, viajan hasta dos horas y entonces es tan difícil para ellos que prefieren
quedarse en su casa, porque además saben que en el Centro de Salud, no van
a tener la medicina que necesitan. Es por eso que yo creo que no todos tienen
acceso a la salud” (Mujer, 26 años, Medico).
La tasa de utilización general de servicios ambulatorios en el municipio fue de 4.9
por cada cien habitantes, del total de la población que utilizó servicios de salud, 44.0%
acudió a los servicios privados, 3.0% al IMSS, 1.5% al ISSSTE, 20.7% acudió a la clínica
de salud y 12.5% lo hizo al seguro popular. Las demás personas que utilizaron servicios
acudieron a otras instituciones públicas para población abierta y a otras instituciones de
seguridad social.
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Los resultados muestran que la tendencia actual es utilizar más los servicios
privados, en segundo término los servicios de la clínica de salud municipal y en tercer lugar
las instituciones con servicios del seguro popular.
“No. La mayoría de la gente que se enferma se va para otro lado…Pues si
tiene un poco de interés porque esta Casa de Salud no funcionaba y ya
ahorita consiguió un médico que viene dos o tres veces a la semana. Y pues ya
tenemos algo de base, pero también algo importante son los medicamentos,
son mínimos. Porque a veces los tienen y a veces no, y creo yo que eso es algo
importante” (Hombre, 45 años, Profesional).
¿Cuándo se presenta algún problema de salud aquí en el Pedregal a dónde
puede acudir la gente? ¿Cuáles son sus opciones? “El Centro de Salud del
municipio y el Hospital General de Cuautla… Muchos se van a Cuautla y
muchos prefieren ir aquí, nos queda muy cerca lo que es Milpa Alta” (Mujer,
33 años, Ama de casa).
Con respecto a los tiempos de espera para los servicios de salud curativos en el
municipio de Tlalnepantla estos son considerados largos para los utilizadores, de acuerdo
con los resultados de la Encuesta. El IMSS es la institución con mayor tiempo de espera
para recibir consulta (97.3 minutos); seguida del ISSSTE estatal, con 85.7 minutos; los
servicios del seguro popular con 77.1 minutos; IMSS-Oportunidades 66.9 minutos; otras
instituciones de seguridad social con 55.3 minutos, y otras instituciones públicas con 49
minutos de espera. Finalmente, el tiempo de espera para recibir consulta en las instituciones
privadas fue de 33.4 minutos.
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Para conocer el aspecto de calidad de la atención, se tomó información de varios
tipos: a) los resultados en salud obtenidos por el utilizador (conocer si hubo mejoría
después de la consulta), b) los motivos por los que el utilizador no regresaría a solicitar
atención en el mismo lugar, c) la percepción de la calidad y dominio conceptual de la
calidad y d) el tipo de razones que el utilizador tiene para definir la percepción de la calidad
como buena o mala atención.
Los datos de la Encuesta muestran que 77.5% de los usuarios calificaron como muy
buena y buena la calidad de la atención en general, y la categoría de Otras instituciones de
seguridad social, cuya población asegurada es menor, obtuvo el mejor resultado por
institución, con 92.3% de usuarios que así la perciben. En segundo lugar se encuentran las
instituciones privadas, con 88.1%, seguidas de Otras instituciones públicas no clasificadas
anteriormente, con 81.6%, y de los Servicios municipales con 79.0%.
En el otro extremo, en el caso de las percepciones sobre calidad de la atención mala
y muy mala, las instituciones que recibieron más altos porcentajes de esta calificación
fueron, por cantidad de usuarios que así lo reportaron, el ISSSTE, con 5.6%; el programa
del Seguro Popular, con 5.1% y Otras instituciones con 3.8 por ciento. Así, algunos de los
entrevistados refieren situaciones relacionadas a lo anterior de la manera siguiente:
“Un Centro de Salud más grande que tenga a la mano medicina, sueros, una
buena plancha con iluminación, para que en el momento que se necesite
porque uno no tiene la vida comprada y cuando haya un accidente. Y no hay
nada” (Mujer, 74 años, Ama de casa).
“Aquí hay dos cosas, yo llevo a mis enfermos cuando las veo que están de
escasos recursos me las llevo a Milpa Alta. En Milpa Alta las atienden al
instante aun no haciendo el pase de entrada atienden al enfermo le dicen a
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dónde pase, esa es otra, cuando se alivia si es parto normal indagan sus datos
como por ejemplo si es casada, si tiene recursos, si tiene esposo y si trabaja
cuanto gana para determinar cuanto les van a cobrar y cobran más o menos
$800, pero si va una madre soltera no le cobran” (Mujer, 74 años, Ama de
casa).
“Hubo un cambio de doctores y ya están dando más fichas, porque hace seis
meses no, sólo repartían diez fichas en la mañana y cuatro en la tarde, al que
le tocó bien, y al que no, no. Sólo que un niño fuera muy grave. Ya hubo un
cambio entonces reparten fichas de ocho a nueve, pero si por algo, los
doctores salen pues ya no. Ahora hay doctores pero no hay medicamento”
(Mujer, 33 años, Ama de casa).
¿Cómo calificaría el funcionamiento del seguro popular? “Hasta ahorita bien,
si ha sido de mucha ayuda…En lo que nosotros lo hemos ocupado nos
atendieron bien ya hasta nos dan el medicamento, pero sí hay personas que se
quejan de que no siempre hay el medicamento, o a veces que los hospitales
están muy ocupados, los mismos doctores se quejan de que hay más trabajo
con lo del seguro popular. Pero se deben encargar de que haya más doctores
y más espacios y que el gobierno destine más dinero para medicamentos”
(Mujer, 33 años, Ama de casa).
Con respecto a la utilización de los servicios hospitalarios durante los 12 meses
previos al levantamiento de la Encuesta, en la distribución porcentual por motivo de
atención, el porcentaje más alto (23.9%) fue el de tratamientos quirúrgicos. La segunda
causa fueron los tratamientos no quirúrgicos por enfermedad con 23.6%. Un tercer motivo
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de utilización de servicios hospitalarios fue el relacionado con la salud reproductiva de la
mujer. Aquí se cuentan los partos, con 25.1%, las cesáreas, con 2.7%, y problemas de
embarazo y puerperio, con 5.6 por ciento.
Luego están las lesiones por accidentes (9.2%), con diferencia importante entre
hombres (21.4%) y mujeres (4.2%), mientras que en quinto están otros motivos no
especificados, con una distribución similar para hombres y mujeres. Por último, están los
exámenes y chequeos, con 3.0%, con porcentaje mayor para los hombres (2.2%) que para
las mujeres (1.0%)
Con respecto al tipo de institución donde se atendieron los usuarios de los servicios
hospitalarios, los datos de la Encuesta indican que las instituciones que concentraron mayor
número de pacientes hospitalizados fueron: los servicios privados con 43.4%, el Seguro
Popular con 27.3%, Otras instituciones de salud con 11.2%, luego aparece el IMSS con
4.2% y los servicios de la Secretaria de Salud con 4.0%.
“Que si necesitamos la ayuda de los doctores que tengamos una farmacia,
cuando hay un enfermo grave, hasta que llega al hospital de Milpa Alta en el
trayecto que llega de allá para acá, si está muy grave, a veces y gracias a
Dios todos alcanzan a aliviarse o llegan a hacer algo por ellos” (Mujer, 74
años, Ama de casa).
¿Cuando requieren hospitalización ¿en dónde se hospitalizan? “En el hospital
general de Cuautla” (Mujer, 74 años, Ama de casa).
“Ahí en el hospital un cinco. A mi no me ha tocado esa suerte pero se de
gente que llega y no la quieren atender; bueno, ya cuando uno está adentro,
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se da cuenta que es mucha la demanda y es por eso que aunque ellos quieran
ya no hay espacio” (Mujer, 33 años, Ama de casa).
Podría decirme por favor, si su municipio cuenta con los siguientes servicios:
¿Hospital general?
“Hasta Cuautla, o Cuernavaca”
¿Hospital general regional?
“Hasta Cuautla”
¿Algún hospital de ginecobstetricia?
“Solamente el ISSSTE, ahí en Cuautla” (Hombre, 72 años, Discapacitado).
Con miras a analizar los patrones de utilización de los servicios de salud
ambulatorios (curativos y preventivos), y de la combinación de cuatro elementos en el uso
de los servicios de salud (motivo de utilización, recurso médico que lo atendió, nivel e
institución) se obtienen una serie de patrones de utilización descritos por la población de la
encuesta a nivel municipal.
El patrón de utilización más frecuente se caracteriza por que el motivo de atención
fue curativo (por enfermedad) y recibió atención ambulatoria por personal médico del
primer nivel de instituciones privadas, con 42.2%. También el segundo patrón es curativo,
por parte de personal médico de primer nivel en los servicios del Seguro Popular, y agrupa
a 24.7% de los usuarios. En el tercero, se mantuvo el motivo curativo (por enfermedad), por
personal médico del primer nivel de la seguridad social, con 8.9 por ciento. En cuarto
término se presenta la atención curativa en unidades de segundo nivel de la propia
seguridad social, que agrupa a 9.3% de la población. Es hasta el quinto patrón que se
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encuentran como motivo de utilización los servicios preventivos en los Servicios del
Seguro Popular con una tasa de 7.2%. La suma de los cinco patrones agrupa a 92.5% del
total de la utilización de servicios de salud.
Ahora, con respecto a los patrones de utilización de los servicios de salud
hospitalarios, los cuales se obtienen de la combinación de dos elementos (motivo de
utilización e institución) y las percepciones que tienen los usuarios sobre la atención
(percepción sobre la calidad de la atención) se obtuvieron también aquí una serie de
patrones de utilización de servicios hospitalarios declarados por la población de la encuesta
a nivel del municipio de Talnepantla.
En la primera dimensión del patrón de utilización a identificar, del total de
utilizadores, 60.4% manifestó utilizar los servicios por enfermedad, en contraste con 32.6%
que dijo haberlos utilizado sin enfermedad de por medio (para chequeos, revisiones
anuales, parto, cesáreas, etcétera). La segunda dimensión fue el tipo de institución en la que
se atendieron, donde se consideraron cuatro categorías: seguridad social, Seguro Popular,
privadas y otro tipo de instituciones.
En este nivel, 13.4% de los entrevistados dijo haberse atendido por enfermedad en
instituciones de seguridad social; 27.3% en los servicios del Seguro Popular; 40.4% en
instituciones privadas y 11.2% en otras instituciones no clasificadas anteriormente. Por otra
parte, 4.3% de los entrevistados correspondió a no enfermos que se atendieron en
instituciones de seguridad social; 15.4% en los servicios del Seguro Popular; 26.5% en
instituciones privadas, y sólo 3.7% en otras instituciones.
Otro nivel de clasificación fue la medición de la percepción que tienen los
encuestados sobre la calidad de la atención que recibieron en los servicios hospitalarios,
donde los datos indican que 35.6% de los utilizadores corresponde a los que se atendieron
por enfermedad en las instituciones de seguridad social y calificaron su atención como de
buena calidad, y 6.2% que bajo el mismo patrón de atención, calificaron la atención como
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mala. En cuanto a los servicios del Seguro Popular, 26.4% de los usuarios se atendieron en
ellos por enfermedad y consideraron sus servicios como de buena calidad, en tanto que
6.1% los consideró de mala calidad. A las instituciones privadas, 12.4% de los usuarios las
calificaron como de buena calidad y 2.2% como de mala. A las demás instituciones se les
calificó como de buena calidad por parte de 3.1% de los usuarios y como mala por 1.1% de
los mismos.
“Yo creo que en Cuautla porque en México las cuotas de recuperación de los
hospitales son menos, yo le digo esto porque a mi hija la grande le hicieron
una cirugía en el hospital de pediatría de México y nosotros pagábamos 12
pesos de rayos X y 9 pesos de consulta, después me la pasaron al niño
morelense acá pagábamos 50 pesos. Aunque son hospitales de gobierno aquí
en México son menores los costos que aquí en Morelos” (Mujer, 33 años,
Ama de casa).
¿Usted ha tenido que ir a alguna institución de salud en el último año?
“Con esto que me pasó, sí”
¿A dónde va?
“Hasta la Ciudad de México”
¿A qué parte va? ¿Va hasta Milpa Alta?
“Al hospital Adolfo López Mateos”
¿Va hasta el hospital Adolfo López Mateos?
“Sí, pues allá me operaron”
¿Cómo ha sido la atención de los servicios a donde acudió? ¿ha sido buena la
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atención que le han dado?
“Sí, muy buena” (Hombre, 72 años, Discapacitado).
“No son atendidos en el momento, porque como el hospital es muy pequeño,
tiene mucha demanda, generalmente se envía un paciente al hospital y le dan
cita en quince días un mes o dos meses, entonces tardan para ser atendidos”
(Mujer, 26 años, Medico).
Siguiendo en esta línea de análisis, otro eje que se utilizó para estratificar a la
población fue la percepción sobre el nivel de satisfacción de los utilizadores, de acuerdo al
tipo de atención que se les brindó durante su hospitalización. Los utilizadores de la
seguridad social representaron el principal patrón de utilización, con 20.3% que se
consideraron satisfechos. En contraste, 4.3% se consideró insatisfecho. Los enfermos que
utilizaron los servicios del Seguro Popular y se consideraron satisfechos representaron
23.5% y los insatisfechos, 4.7 por ciento. En cuanto a las instituciones privadas, la
proporción de satisfechos alcanzó 18.7%, y 2.2% la de insatisfechos. Por último, otras
instituciones recibieron una calificación satisfactoria por parte de 2.8% del total, y 0.7% se
mostraron insatisfechos con la atención recibida en ellas.
“Yo digo que a veces, hay falta de atención por lo mismo, lo saturado que
están. Yo lo vi ahora que me mandaron al hospital de Cuernavaca,
desgraciadamente no hubo cama, estaba yo sentado cuando me atendieron
del ojo, que iba en ese momento de urgencia. Nada más allí me vieron, me
revisaron y me dijeron que se había reventado el globo ocular y medio me
echaron no sé qué, y aquí siéntate. Y ahí estaba yo, en el pasillo, sentado, y
así mucha gente que llegaba, unos llegaron balaceados, y así sentados todos
en el pasillo, por lo mismo, tan saturados los servicios. De ahí me mandaron
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a Cuautla, no había médico para que me operaran inmediatamente. Me
valoraron y me mandaron hasta la Ciudad de México. En México, llegué
igualmente de emergencia, pues hasta que haya un lugarcito para que entres.
Estuve cuatro días, llegué el domingo, estuve el domingo, lunes, martes, hasta
el miércoles como a esta hora, y eso porque ya me quería yo salir, me
metieron de emergencia. Entonces, desgraciadamente, le digo, hay mucha
demanda de enfermo, uno a veces, lo toma a mal, porque digo, si vengo a una
institución de gobierno, me deben de atender, pero no sabe uno también lo
saturado que están. También cuando llegué, me sentaron ahí en una silla en
lo que se desocupaba una cama, para que me atendieran, ya en cuanto se
desocupó una cama, me mandaron para la cama, y le digo, estaban
esperando, no pues mañana te operas, no pues ya en la tarde, no pues pasó la
tarde, yo creo mañana, hasta que hubiera un espacio, porque no lo había,
desgraciadamente, los cuatro días estuve sin tomar alimento con tal de que
me operaran, porque digo, no vaya a ser el pretexto, no pues ya comiste,
ahora te aguantas. Por eso digo, que son buenos, únicamente que sí están
muy saturados, ahora que voy a consulta, a revisión, me doy cuenta de cuánta
gente está ahí esperando” (Hombre, 72 años, Discapacitado).
VI. Consideraciones finales
El campo de la salud no deja de ser una realidad sumamente compleja en la medida en que
reúne elementos biológicos, económicos y socioculturales; siendo el espacio en donde se
conjugan políticas (tanto a nivel macro como micro), creencias, tradiciones, tabúes y
prácticas familiares.
- 92 -
La salud aparece, entonces, como el reflejo de una amplia gama de situaciones en
donde se combinan desigualdades sociales, carencias económicas, variantes culturales, uso
del espacio geográfico y recursos disponibles (naturales y materiales) para la salud.
En este sentido, el estado salud-enfermedad de los grupos sociales es producto de
los mismos factores que determinan la diferenciación entre esos grupos, es decir, la
desigualdad social. La salud-enfermedad es una dimensión de esta desigualdad donde se
conjuga el efecto de otras dimensiones que pueden reconocerse en la distribución de
ingresos, en las formas de participación en la producción, en las condiciones de vida, en el
acceso diferencial a las oportunidades de progreso individual, en el grado y orientación de
participación política, etc.
Ahora, de acuerdo con los datos generales surgidos de la investigación realizada en
el Municipio de Tlalnepantla, lo dicho anteriormente se corrobora, el municipio es el que
presenta el índice de marginación más alto de la entidad y solo el 40.0% de sus habitantes
tiene o está afiliado a algún seguro de salud, ubicándolo por debajo de la media nacional e
incluso por debajo de la media del Estado.
Si bien lo anterior es cierto, se debe destacar la presencia en el lugar de los servicios
del Seguro Popular, los datos indican que del total de los habitantes que reportan están
afiliados a algún servicio, 86.2% pertenecen a este, cumpliendo así con el objetivo principal
que se perseguía al ser creado, brindar protección financiera a la población sin seguridad
social a través de un esquema de aseguramiento justo con el fin de reducir el pago de
bolsillo y fomentar la atención oportuna de la salud.
De acuerdo con ese objetivo general, fue que se estableció que la población
beneficiaria sería aquella que por su condición laboral y socioeconómica no son
derechohabientes de las instituciones de seguridad social.
Así, la presencia del Seguro Popular responde a la realidad del municipio, que no
solo muestra rasgos de marginación económica, en infraestructura y calidad de los
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servicios, sino que también en el se encuentran rasgos de pobreza asociados a las
condiciones particulares de vida de los individuos que influyen sobre la salud y el acceso a
los satisfactores necesarios para mantenerla.
Se recordará que de manera general, y en función de los aspectos metodológicos que
guiaron este trabajo, el presente estudio proporciona los insumos de información necesarios
para determinar si la política pública cumplió con: a) garantizar el acceso a los servicios
integrados de salud; b) ofrecer un trato adecuado y de calidad; c) elevar los niveles de
salud; d) reducir las desigualdades en salud y, e) ofrecer protección financiera en materia de
salud, todo ello en el Municipio de Tlanepantla, en el Estado de Morelos.
Entonces, tratando de dar respuesta a los objetivos generales de esta investigación se
puede decir que, un sistema de salud es justo desde el punto de vista de su financiamiento
cuando los costos de la atención médica y de las acciones de salud pública se distribuyen de
acuerdo con la capacidad de pago de las familias Por esta razón, uno de los objetivos del
financiamiento equitativo de la salud es evitar que las familias pobres paguen
proporcionalmente más por atender su salud que las familias con mayores ingresos, lo que
se conoce como pagos regresivos. Otro es evitar que los hogares se empobrezcan por
incurrir en gastos catastróficos por atender sus necesidades de salud.
Así, se sabe que existe una relación estrecha entre los hogares con riesgo de
empobrecimiento por motivos de salud y la equidad financiera del sistema de salud.
Cuando las familias pagan directamente por la atención de sus necesidades de salud en el
momento de requerirla aumenta su probabilidad de incurrir en gastos catastróficos y se
incrementa la injusticia en el financiamiento. En el caso particular del Municipio de
Tlalnepantla, los datos indican que sólo 40.2% de los habitantes contaba con alguna forma
de aseguramiento.
Del total de personas que reportaron tener algún esquema de aseguramiento, 86.9%
están afiliados al Seguro Popular, 4.5% están afiliados al ISSSTE, 3.3% reciben servicios
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de la Secretaria de Salud, 2.2% pertenecen al IMSS, y a los servicios particulares y al IMSS
Solidaridad pertenecen 1.6% y 1.5%, respectivamente.
En cuento a la calidad de los servicios, el cual puede considerarse un insumo básico
de toda acción de salud, ya que en el ámbito de los servicios personales, la calidad en la
atención que se le proporciona al paciente es en sí misma un resultado de la intervención,
ya que disminuye la incertidumbre y el temor inherentes a la enfermedad, y le proporciona
al paciente elementos para enfrentarse a la situación que enfrenta. Cuando el personal de
salud le proporciona al paciente una buena atención se abre la posibilidad de que el
paciente participe en la toma de decisiones relacionadas con su problema de salud. Diversos
estudios internacionales han demostrado que la calidad en la atención es uno de los
dominios del trato adecuado que más se relacionan con los derechos humanos básicos.
En este sentido, los datos de la Encuesta muestran que en Tlalnepantla tanto la
calidad de la atención como la satisfacción con los servicios están bien calificadas en
términos generales, y no existen mayores diferencias en la percepción de la calidad entre
los servicios ambulatorios y hospitalarios. Así, los datos presentados muestran que 24.7%
de las personas entrevistadas dicen estar muy satisfechas con la atención recibida, 55.7%
declara estar satisfecha y 19.6% de los encuestadas dicen estar poco satisfechos o nada
satisfechos con la calidad de la atención recibida.
Con respecto a la atención pronta, este indicador se refiere al tiempo y factores que
median entre el inicio de la búsqueda de atención y la interacción con el prestador de
servicios. Incluye el componente de accesibilidad a los servicios de salud en cualquiera de
sus modalidades (geográfica, cultural y económica). La disponibilidad de unidades de
atención y un acceso conveniente para los usuarios, asociados a tiempos de espera
razonables, contribuyen al bienestar de las personas mediante la percepción de seguridad y
reducción del estrés, así este dominio se mide en tiempos de traslado y espera para recibir
atención.
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Es decir que la rapidez en la atención a la salud es un determinante básico de la
percepción que el usuario tiene de la calidad de los servicios que ofrece un sistema de
salud. El retraso en la atención médica produce molestias en el usuario y puede agravar la
condición de salud cuando se trata de una urgencia médica. Se considera que la atención es
suficientemente pronta cuando los tiempos de traslado y espera no provocan molestias
adicionales a los usuarios de los servicios de salud más allá de los que ha provocado la
enfermedad.
En este sentido, los resultados de la Encuesta muestran que si bien la atención
pronta no es uno de los elementos del trato adecuado que la población identifica como más
deficientes, es de destacar que del total de los usuarios el 31.3% de los casos dice que el
tiempo de espera les pareció largo o muy largo, 28.0% percibe el tiempo de espera como
regular, y 35.6% asegura que el tiempo fue corto o muy corto. Relacionado con este dato se
observa que solo el 21.0% de los utilizadores de servicios de salud esperaron una hora o
más para ser atendidos, tiempo que se encuentra por debajo de la media nacional que surge
de otras fuentes de información.
De acuerdo con lo planteado en el informe general, conocer la oferta y la demanda
de servicios de salud y la confluencia de estos dos elementos en la accesibilidad de la
población a los servicios, es imprescindible para dar seguimiento y evaluar el impacto de la
reforma del sector salud que se encuentra actualmente en marcha. La mejora de la equidad
en el acceso a los servicios es un objetivo central de la reforma, cuyo seguimiento y
evaluación requiere una medición y análisis rigurosos.
Ahora, evaluar la reforma del sector salud en áreas periféricas, de menor desarrollo
socioeconómico, con una población más dispersa, con menor acceso a servicios y en las
cuales los establecimientos de salud son de menor tamaño y menor complejidad como es el
caso del Municipio de Tlalnepantla plantea grandes desafíos. Sin embargo, gracias a
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investigaciones de este tipo se puede concluir que la reforma está contribuyendo en
términos generales ha reducir la brecha en la equidad de acceso.
Los datos muestran una mejor situación en el acceso a servicios médicos de la
población y en su equidad en comparación con otras regiones del país. Ello está ligado a la
creación e implementación del Seguro Popular y a su focalización en localidades menos
privilegiadas, lo que constituye un avance importante del sector. Aunque se debe mencionar
que esta focalización no siempre está presente en intervenciones del Estado, que a menudo
se concentran en áreas más accesibles o de mayor desarrollo, debido a las facilidades que
ofrecen o a la mayor presión que pueden ejercer sus habitantes.
En lo que se refiere al acceso a la atención en centros hospitalarios esto no presenta
grandes diferencias con otras realidades del país. Un número importante de centros de salud
que pertenecen a este nivel de atención se ubican fuera de los límites del municipio con las
implicaciones negativas que esto tiene para la población que necesita de sus servicios. Así,
como se pudo apreciar, el acceso y uso de estos servicios requiere de grandes inversiones
en tiempo y dinero cuestión que va en desmedro de las realidades de los hogares y sus
integrantes.
En esta misma línea, en lo que respecta a la atención hospitalaria, el país desde hace
muchos años no amplía la oferta de este servicio y el crecimiento de la población hace que
se deterioren los indicadores de acceso y disponibilidad. Es justo, sin embargo, anotar que
más hospitales no necesariamente significan una mejor salud de la población. Pero también
es pertinente puntualizar la existencia de un mínimo de oferta de este servicio, por debajo
del cual se puede poner en peligro la salud de la población.
Si bien los resultados de la investigación permiten aproximarse a la realidad del
municipio y evaluar la situación de salud de la población, en términos de acceso,
utilización y equidad en el financiamiento, entre otros, los datos presentados solo son una
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descripción general que permiten dibujar el mapa global de este entorno y sugieren líneas y
vertientes de análisis que deberán ser exploradas con más tiempo y mayor profundidad.
En esta perspectiva, se recordará lo planteado al inicio de este documento donde se
especificaba que las evaluaciones en el sector salud se han enfocado a estudiar estructuras,
procesos y/o resultados de servicios, programas y políticas, por medio de las cuáles se ha
logrado cuantificar el cumplimiento de metas operativas y, en ocasiones, también han
permitido cuantificar el impacto de dichos servicios, programas y políticas sobre algunos
indicadores simples de condiciones de salud. Pero, a pesar de lo anterior, el cumplimiento
de las metas operativas no siempre implica el éxito de una iniciativa de salud, y la suma del
impacto de los logros de los servicios, programas y políticas no necesariamente constituye
un fiel reflejo del desempeño agregado de un sistema de salud.
Si bien lo anterior es válido, en ocasiones resulta necesario complementar estas
evaluaciones con otras dirigidas a medir el desempeño global de los sistemas de salud, esto
significa básicamente cuantificar el grado en el que se están alcanzando los objetivos
finales de estos sistemas.
En este sentido, y de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), los
objetivos finales de los sistemas de salud a los que se deben dirigir los esfuerzos de
evaluación son: medir si se logra mejorar la salud de la población, analizar si se ofrece un
trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud y si el sistema a través de los
servicios prestados garantiza la seguridad financiera de la población en materia de salud,
desde luego teniendo en cuenta la complejidad que encierran estos indicadores y que se ha
mencionado a lo largo de este documento.
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