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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO INSTITUTO DE INVESTIGACIONES JURÍDICAS AREA DE INVESTGACIÓN APLICADA Y OPINIÓN AUDITORÍA SUPERIOR DE LA FEDERACIÓN INFOMRE DE INVESTIGACIÓN: ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MUNICIPIO DE TLALNEPANTLA, ESTADO DE MORELOS México, DF, Diciembre de 2007

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  • 1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICOINSTITUTO DE INVESTIGACIONES JURDICAS AREA DE INVESTGACIN APLICADA Y OPININAUDITORA SUPERIOR DE LA FEDERACININFOMRE DE INVESTIGACIN:ANLISIS Y EVALUACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MUNICIPIO DE TLALNEPANTLA, ESTADO DE MORELOSMxico, DF, Diciembre de 2007

2. ndice generalI. Introduccin3II. Aspectos metodolgicos de la investigacin 6 2.1. Instrumentos de la investigacin 10 2.1.1. Cuestionario de Hogar10 2.1.2. Cuestionario Individual15 2.1.3. Entrevistas en profundidad 18III. Situacin general de la salud y del sistema de salud en Mxico21 3.1. Aspectos normativos vinculados a la salud21 3.2. Aspectos relacionados al aseguramiento en salud en Mxico24 3.3. Antecedentes y evolucin del sistema de salud mexicano 30 3.4. Las reformas en el Sector Salud Mexicano en los ltimos aos 34 3.5. El Seguro Popular39 3.6. Algunos indicadores relacionados al sistema de salud mexicano50IV. Ubicacin de Morelos en Mxico y de Tlalnepantla en Morelos58 4.1. El Estado de Morelos en el contexto mexicano y el Municipio de58 Tlalnepantla en el contexto del Estado de Morelos 4.2. Principales resultados de la Encuesta 61 4.2.1. Caractersticas de las viviendas, los hogares y sus miembros 61 4.2.2. Los hogares y sus integrantes624.2.3. Principales caractersticas de las viviendas. Infraestructura, 74condiciones de construccin y disponibilidad de bienes V. Situacin general de la salud y la poblacin en Tlalnepantla Morelos a78 partir de los resultados de la Encuesta VI. Consideraciones finales92VII. Bibliografa99-1- 3. Anexo 1. Diseo Muestral Anexo 2. Cuestionario Hogar Anexo 3. Cuestionario Individual Anexo 4. Guas de Entrevistas Anexo 5. Transcripciones de la Entrevistas en Profundidad (Ver CD Adjunto) Anexo 6. Informe Grfico Cuestionario de Hogar Anexo 7. Informe Grfico Cuestionario Individual Anexo 8. Informe Tablas Cruzadas -2- 4. I. Introduccin De acuerdo con el Plan Nacional de Desarrollo 2007 - 2010, para construir un Mxico ms equitativo, competitivo y democrtico es necesario igualar las oportunidades de superacin de todos los mexicanos sin distincin, lo anterior con miras a que desarrollen sus capacidades y puedan alcanzar sus metas personales. Por eso, el principal reto es incorporar al desarrollo a quienes han sido excluidos de los avances de la nacin. Entonces, se requiere que todos los mexicanos, sin importar su preferencia poltica, la religin que practiquen, su origen tnico, su condicin de gnero o lugar donde vivan, hagan valer su derecho a la educacin, la alimentacin, la vivienda digna y, desde luego, la salud. En este sentido, el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 propone, en materia de salud, avanzar hacia la universalidad en el acceso a servicios mdicos de calidad a travs de una integracin funcional y programtica de las instituciones pblicas bajo la rectora de la Secretara de Salud. As, para cumplir con el compromiso mencionado anteriormente, fue que se dise el Programa Nacional de Salud 2007- 2012, el cual est estructurado en torno a cinco grandes objetivos de poltica social: 1) mejorar las condiciones de salud de la poblacin; 2) brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente; 3) reducir las desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en comunidades marginadas y grupos vulnerables; 4) evitar el empobrecimiento de la poblacin por motivos de salud mediante el aseguramiento mdico universal, y 5) garantizar que la salud contribuya a la superacin de la pobreza y al desarrollo humano en Mxico. De manera general, se puede decir que las evaluaciones en el sector salud han estado dirigidas a estudiar estructuras, procesos y/o resultados de servicios, programas y polticas, as, estas evaluaciones han permitido cuantificar el cumplimiento de metas-2- 5. operativas y, en ocasiones, tambin han permitido cuantificar el impacto de dichos servicios, programas y polticas sobre algunos indicadores simples de condiciones de salud. Pero, a pesar de lo anterior, el cumplimiento de las metas operativas no siempre implica el xito de una iniciativa de salud, y la suma del impacto de los logros de los servicios, programas y polticas no necesariamente constituye un fiel reflejo del desempeo agregado de un sistema de salud. Por lo dicho, en ocasiones resulta necesario complementar estas evaluaciones con otras dirigidas a medir el desempeo global de los sistemas de salud, esto significa bsicamente cuantificar el grado en el que se estn alcanzando los objetivos finales de estos sistemas. Si se retoma lo planteado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los objetivos finales, bsicos o intrnsecos de los sistemas de salud deben ser tres: 1) mejorar la salud de la poblacin; 2) ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, y 3) garantizar seguridad financiera en materia de salud. Entonces, teniendo en cuenta lo dicho, es que en este trabajo se presentan los resultados principales de la Investigacin Anlisis y Evaluacin de los Servicios de Salud en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos, realizada a fines de 2007, y que tuvo como aproximacin metodolgica la realizacin de una encuesta en hogares y la aplicacin de entrevistas en profanidad a informantes calificados residentes en el municipio. Estos resultados permiten evaluar, utilizando indicadores de hogares, acceso y utilizacin de los servicios de salud, calidad de la atencin y financiamiento, entre otros varios, el desempeo del sistema de salud en el Municipio de Tlalnepantla, Morelos, convirtindose esta en la primera experiencia de este tipo. Ahora, en trminos de los objetivos y funciones de los sistemas de salud, se debe mencionar que la razn primaria de ser de todo sistema de salud es mejorar la salud, en este sentido, esto implica alcanzar el mejor nivel posible de salud para toda la poblacin durante-3- 6. todo el ciclo de vida, lo que a su vez supone contar con un sistema de salud efectivo. Pero, como es sabido, en ocasiones se puede proteger o mejorar la salud promedio de la poblacin atendiendo de manera desproporcionada las necesidades de ciertos grupos privilegiados. Por esto, es que el sistema de salud, debe tambin asumir la responsabilidad de reducir las desigualdades, mejorando preferentemente la salud de aquellos que estn en peores condiciones, lo que implica que el sistema de salud debe ser tambin equitativo. Por otro lado, y de acuerdo con los objetivos propios, los sistemas de salud deben ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, lo que significa ofrecer servicios de salud en un marco que respete la dignidad de las personas, su autonoma y la confidencialidad de la informacin. Esto es vlido tanto para los servicios curativos como para los servicios ofrecidos a travs de campaas preventivas o de promocin de la salud. As, el trato adecuado tambin supone la posibilidad de elegir al mdico tratante o la clnica de primer contacto en la que se desea recibir la atencin, disponer de servicios generales presentables en las unidades de salud, contar con tiempos de espera razonables para una consulta o una intervencin, y tener acceso a redes de apoyo social, sobre todo durante las estancias hospitalarias. Por ltimo, y como se mencion anteriormente el otro objetivo bsico de un sistema de salud es garantizar la seguridad financiera de los usuarios, lo que implica la existencia de esquemas de financiamiento de los servicios de salud justos, es decir esquemas en donde la proporcin del gasto en salud de los hogares respecto de su capacidad de pago sea igual para todos, y que protejan a la poblacin contra gastos excesivos por motivos de salud. Adems de los anteriores, existen otros objetivos importantes de los sistemas de salud, en este sentido se pueden mencionar la disponibilidad de insumos, el acceso y la utilizacin de los servicios, y el uso eficiente de recursos, entre otros, a estos objetivos, se les denomina instrumentales porque son deseables slo en la medida en que contribuyen a mejorar las condiciones de salud, el trato adecuado o la seguridad financiera, es decir, en la-4- 7. medida en que contribuyen a alcanzar los objetivos intrnsecos o fundamentales del sistema de salud.En trminos globales, y de acuerdo con la OMS, los objetivos de un sistema de salud se alcanzan mediante el desempeo de cuatro funciones bsicas: la prestacin de servicios, el financiamiento de dichos servicios, la rectora del sistema y la generacin de recursos para la saludLas evaluaciones de los objetivos finales de los sistemas de salud, en la mayora de los casos se han ubicado en el mbito de las funciones, y de manera particular en la esfera de la prestacin, y por esto se han centrado en medir el logro de los servicios y programas. En este sentido, es a travs de indicadores simples, que se han medido el grado en que se alcanzan los llamados objetivos de estructura y proceso de estos servicios y programas (por ejemplo, disponibilidad de infraestructura y equipo, disponibilidad de personal de salud, cumplimiento de metas en la prestacin de servicios, entre otros) y el impacto de dichos servicios y programas sobre ciertos indicadores simples de salud (por ejemplo, tasa de fecundidad, incidencia de sarampin, prevalencia de hipertensin, prevalencia de diabetes mellitas, etc.).Ahora, como se mencion anteriormente, el cumplimiento de las metas de los servicios o los programas no necesariamente garantiza el mejoramiento de las condiciones de salud, por su parte, el impacto positivo sobre ciertos indicadores simples de salud tampoco garantiza un impacto positivo sobre los indicadores de salud agregados (mortalidad infantil, esperanza de vida, etc.).Entonces, si bien lo anterior sigue constituyendo la principal forma de evaluar los objetivos de los sistemas de salud, el objetivo es sumar a las evaluaciones de los servicios, programas y polticas existentes, las evaluaciones dirigidas a medir el grado en que se estn alcanzando los objetivos ltimos del sistema de salud, utilizando para ello indicadores de condiciones de salud, trato adecuado y proteccin financiera. -5- 8. II. Aspectos metodolgicos de la investigacin De manera general, y en funcin de los aspectos metodolgicos que guiaron este trabajo, se puede decir que el presente estudio es pertinente como insumo de informacin cualitativa y cuantitativa con miras a determinar si la poltica pblica cumpli con: a) garantizar el acceso a los servicios integrados de salud; b) ofrecer un trato adecuado y de calidad; c) elevar los niveles de salud; d) reducir las desigualdades en salud y, e) ofrecer proteccin financiera en materia de salud, todo ello en el Municipio de Tlanepantla, en el Estado de Morelos. En este sentido, la informacin particular sobre las condiciones de vida de los pobladores del Municipio y de las formas en que se vive, diferenciada esta por una serie de variables de control, como pueden ser el sexo, la escolaridad, el ingreso, entre otras, puede orientar sobre los mecanismos de acceso y uso de los servicios de salud, y los efectos que en la vida de las personas tiene el contar con los recursos (humanos y materiales) ms bsicos para una sobrevivencia digna en trminos del proceso de salud - enfermedad. Junto con lo anterior, incluir en la investigacin la perspectiva cualitativa resulta pertinente ya que permite conocer los significados que se atribuyen a la salud, a la enfermedad, al acceso a los servicios y a la utilizacin de los mismos en trminos particulares y partir de casos seleccionados, y ya no de manera agregada como en el caso de la aplicacin de la encuesta. Esto se logra a travs de metodologas cualitativas que hacen posible profundizar en los contenidos que les son atribuidos por la poblacin, de esta manera las entrevistas en profundidad permiten aproximarse a este campo especfico y particular. Adems, la combinacin de metodologas, ponen en juego distintos factores contextuales de las percepciones, actitudes y valores; y por lo tanto, revelan diferentes facetas de la realidad social. Es decir, si bien, los resultados son de orden distinto, se -6- 9. complementan entre si. Aunque optar por la combinacin de metodologas impone obligaciones adicionales al investigador, se justifica hacerlo. Este mtodo no slo proporciona la representatividad y riqueza mencionadas, sino que ofrece la posibilidad de cotejar unos resultados con otros, lo cual es una forma de validacin adicional a la propia de cada metodologa, logrando as un mayor rigor en la investigacin. Entonces, teniendo en cuenta lo dicho anteriormente, el objetivo general de la investigacin qued planteado como sigue: Evaluar si la poltica pblica implementada en materia de salud fue capaz degarantizar el acceso a los servicios integrados de salud, logr ofrecer un tratoadecuado y de calidad; influy en elevar los niveles de salud; permiti reducir lasdesigualdades en salud y contribuy con el ofrecimiento de proteccin financiera enmateria de salud, todo ello en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos. Ahora, de acuerdo con el objetivo general que gui la investigacin, se plantearon los siguientes objetivos especficos: Conocer las condiciones de vida que caracterizan a la poblacin del Municipio deTlalnepantla, los fenmenos de insercin en la vida social y su participacinrespecto a los servicios pblicos, desde una perspectiva de salud general. Conocer los mecanismos de insercin de la poblacin, en los mercados de trabajo,en el nivel de educacin formal y en la seguridad social.-7- 10. Conocer las percepciones que los habitantes del Municipio de Tlalnepantla tienenrespecto a los servicios de salud, la disponibilidad, la utilizacin, el acceso, lacalidad de la atencin y la satisfaccin con los mismos. Entonces, para dar cuenta de las situaciones planteadas en los objetivos del proyecto, se requiere integrar un marco bsico de interpretacin, as, por una parte se hace necesaria la inclusin de la perspectiva de evaluacin y desempeo del sistema de salud, y por el otro, es importante la integracin de conocimientos provenientes de varias disciplinas, como son la antropologa, la sociologa, la demografa, la estadstica y la psicologa social. Desde esta perspectiva, es importante identificar los puntos de referencia principales de la poblacin estudiada, dibujar un mapa inicial de la comunidad y sus particularidades espaciales, as como ubicar en ella, las caractersticas demogrficas, sociales y econmicas de los hogares. Por lo anterior, es imprescindible establecer las modalidades de organizacin de la vida y los valores de las poblaciones bajo estudio, esto obliga a emplear una metodologa cuantitativa para obtener representatividad a la vez que extensin, es as que se justifica la realizacin de una encuesta en vivienda, la cual fue aplicada en 400 hogares donde se entrevist a personas de 15 aos y ms, residentes en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos. De esta manera el estudio tuvo como base la seleccin de los hogares, los cuales han sido definidos como la persona o conjunto de personas que viven en una misma vivienda, que hacen vida comn, comparten un ingreso (aportado por uno o ms miembros del hogar, o proveniente de transferencias) destinado a cubrir su sustento. As, los hogares configuran -8- 11. entornos particularmente importantes para la definicin de las condiciones de vida y el capital humano y material con que cuentan los miembros de los mismos.En el anexo metodolgico se especifican los detalles del diseo muestral elaborado para la encuesta, pero en trminos generales se puede decir que para el diseo de se tomaron en cuenta el total de los hogares ubicados en el Municipio lo que permite obtener resultados a nivel municipal y para las localidades del mismo.La informacin se recab a travs de la aplicacin de cuestionarios en las viviendas previamente seleccionadas. Dichos cuestionarios captaron informacin referente tanto a la opinin de los entrevistados, como a la situacin de sus hogares. Se consider como poblacin en estudio a todas las personas mayores de 15 aos de edad residentes en el municipio de Tlalnepantla, Morelos. Adicionalmente, se consider como poblacin en estudio, los hogares establecidos en el municipio. Con el fin de garantizar la dispersin y mayor representatividad de la muestra, se estratific al municipio en sus diferentes localidades. Con lo anterior, se garantiza que la informacin recabada provenga de todas las localidades. Los estratos son autoponderados, es decir, la cantidad de cuestionarios a aplicar en cada localidad es proporcional a la cantidad de poblacin.Al considerar un nivel del confianza del 90%, mrgenes de error mximos de 3.5 puntos porcentuales, una tasa de no respuesta del 15%, un efecto de diseo de 0.95, y considerando una poblacin de 3, 587 habitantes mayores de 15 aos de edad y una poblacin de 1, 213 hogares 1 , al aplicar la frmula (Vase Anexo 1), se obtiene un tamao de muestra de 400 hogares. Como en cada hogar se obtiene la opinin de un residente del mismo, igualmente se obtienen 400 cuestionarios de opinin (la informacin obtenida del cuestionario de opinin tiene mrgenes de error mximos de 4 puntos porcentuales. Es importante sealar que cada pregunta, e incluso, cada opcin de respuesta tiene sus propios mrgenes de error y nivel de confianza asociados.1 Fuente: Conteo General de Poblacin y Vivienda, 2005. Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica.-9- 12. 2.1. Instrumentos de la investigacin 2.1.1. Cuestionario de HogarEl cuestionario de hogar puede dividirse en cinco mdulos generales, uno donde se recabandatos acerca de las caractersticas de las viviendas, un segundo apartado donde se indagasobre la disponibilidad de bienes, un tercer mdulo que incluye preguntas acerca de ladisponibilidad de servicios de las mismas, un cuarto grupo de preguntas que va dirigido acaptar informacin correspondiente a las caractersticas de todas las personas que residende manera habitual en la vivienda particular y el quinto mdulo donde se recabainformacin sobre aseguramiento en salud, fuente de aseguramiento, percepciones acercadel estado de salud, presencia de enfermedades y de discapacidad para todos los miembrosdel hogar, entre otros temas (Vase Cuadro N 1 y Anexo 2 Cuestionario de Hogar). Cuadro N 1. Resumen del contenido del cuestionario de hogar TemasPreguntas Material de paredes y muros Material de techo Material de pisos Caractersticas de la vivienda Cuenta con cuarto para cocinar Donde cocinan tambin duermen Cuantos cuartos se usan para dormir Contina- 10 - 13. Continuacin Cuadro N 1. Resumen del contenido del cuestionario de hogar TemasPreguntas Casa propia Fregadero o tarja Terreno Lavabo Radio Regadera TV Cisterna o aljibe Video Tinaco Licuadora Pileta, tanque o depsito de Disponibilidad de bienes Lavadora agua Refrigerador Calentador o boiler Telfono Bomba de agua Automvil Tanque de gas Computadora Sistema de aire acondicionado Lavadero Sistema de calefaccin Cuentan con agua Cuentan con luz Disponibilidad de servicios Cuentan con excusado Cuentan con drenaje Nmero de hogares en la vivienda Parentesco con el jefe Sexo Edad Alfabetismo Asistencia a la escuela Caractersticas de los miembros del Escolaridad hogar Estado civil Condicin de actividad Trabajo familiar sin pago Poblacin econmicamente inactiva Ocupacin Ingreso Lengua indgenaContina- 11 - 14. ContinuacinCuadro N 1. Resumen del contenido del cuestionario de hogarTemas Preguntas Seguro mdico Verificacin de seguro mdico Fuente de aseguramiento Percepcin del estado de salud Presencia de problema de salud Condiciones de salud, acceso y Percepcin del problema de salud utilizacin de servicios de salud Atencin del problema de salud Presencia de problema crnico de salud Atencin del problema crnico de salud Presencia de discapacidad o limitacin Lugar de internacinDe esta manera, el cuestionario de hogar aporta datos para construir una serie de indicadores e ndices, que se consideran de vital importancia para el logro de los objetivos del proyecto. A continuacin se presentan de manera resumida la forma en que estos sern estructurados para luego presentar, de manera general, los resultados ms importantes surgidos de la Encuesta Anlisis y Evaluacin de los Servicios de Salud en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos.1. ndice de Acceso a la educacin Edad de los miembros del hogar (Edad en aos cumplidos de todos los miembrosdel hogar) Asistencia a un establecimiento educativo (Si asiste o no a la escuela y en que gradoest o hasta que grado y ao curs)- 12 - 15. 2. ndice de Condiciones de vida Calidad de la vivienda (materiales de pisos, paredes y techos) Hacinamiento (N de personas en la vivienda por nmero de cuartos (sin contarbao, cocina y pasillos) Disponibilidad de agua potable (fuente de abastecimiento de agua potable) Sistema de eliminacin de excretas (disponibilidad de servicios sanitario y sistemade eliminacin) Equipamiento de la Vivienda (contar o no con determinados bienes bsicos en lavivienda) Disponibilidad de Luz Elctrica (fuente de abastecimiento de luz elctrica) 3. ndice de hacinamiento Hacinamiento (N de personas en la vivienda por nmero de cuartos (sin contarbao, cocina y pasillos) 4. ndice de bienes en la vivienda Equipamiento de la Vivienda (contar o no con determinados bienes bsicos en lavivienda) 5. ndice de disponibilidad de servicios Disponibilidad de agua potable (fuente de abastecimiento de agua potable) Sistema de eliminacin de excretas (disponibilidad de servicios sanitario y sistemade eliminacin) Disponibilidad de Luz Elctrica (fuente de abastecimiento de luz elctrica)- 13 - 16. 6. ndice de Participacin Laboral Poblacin Econmicamente Activa (Personas en edad de trabajar, que contaban conuna ocupacin en le periodo de referencia o no contaban con una pero estabanbuscando trabajo) Poblacin Econmicamente Inactivas (Personas que se dedican a estudiar,quehaceres del hogar, pensionados, jubilados, es decir aquellos que no realizanactividades conducentes a generar bienes y servicios para el mercado) Condicin de Actividad (Personas que pertenecen a la PEA y que trabajaron en elperodo de referencia) Ocupacin (Conjunto de funciones o tareas desempeadas por las personas en suempleo principal, independientemente de la rama de actividad econmica dondeaquella se lleve a cabo y de las relaciones que establezca con lo dems agentesproductivos y sociales, determinados por la posicin en el trabajo) 7. ndice de aseguramiento a servicios de salud Inscripcin o afiliacin a algn seguro mdico Verificacin de inscripcin o afiliacin a algn seguro mdico Fuente de aseguramiento o inscripcin 8. Percepcin del estado de salud Calificacin del estado actual de salud de acuerdo a la percepcin 9. Presencia y evaluacin de problema de salud Presencia de algn problema de salud Percepcin del problema referido Lugar de atencin del problema de salud Motivo de atencin o no atencin- 14 - 17. 10. Problema crnico de salud o incapacidad Percepcin del problema Lugar de atencin Motivo de atencin o no atencin 11. Hospitalizacin Motivo de la hospitalizacin Lugar de la hospitalizacin 2.1.2. Cuestionario Individual El cuestionario de opinin puede dividirse en 6 apartados generales, las preguntas del primer grupo son retomadas del cuestionario de hogar como forma de individualizar y verificar la presencia de algn padecimiento, la percepcin acerca del estado de salud, la percepcin del problema al que se hacer referencia, la atencin del problema y lugar de atencin, un segundo mdulo se conforma de una serie de preguntas que indagan acerca de la utilizacin y los patrones de uso de los servicios de salud, en el tercer conjunto de preguntas se habla de la accesibilidad a los servicios de salud y de la calidad de atencin de los mismos, el cuarto mdulo se compone de una serie de preguntas dirigidas a recabar informacin acerca de los gastos monetarios realizados por los individuos y que estn relacionados a los problemas de salud referidos, en el quinto grupo de preguntas se hace referencia a la satisfaccin con la atencin recibida en los servicios de salud donde se atendieron los entrevistados, y por ltimo, en el quinto mdulo las preguntas se orientan a captar informacin acerca de los servicios de hospitalizacin en los casos en que ocurri un evento de este tipo (Vase Cuadro N 2 y Anexo 3 Cuestionario Individual) - 15 - 18. Cuadro N 2. Resumen del contenido del cuestionario individual Temas Preguntas Estado de salud Presencia de algn problema de salud Preguntas para verificar informacin Percepcin del problema de salud del cuestionario de hogar Quien atendi el problema de salud Motivo de no atencin del problema de salud Motivo de atencin Lugar de atencin Utilizacin y patrones de uso de los servicios de salud Personal de salud que atendi el problema Institucin de adscripcin del personal que atendi el problema de salud Medio de transporte utilizado para llegar al lugar de la atencin Percepcin de la cercana del lugar de atencin Tiempo de arribo al lugar de atencin Percepcin acerca del tiempo de arribo al lugar de atencin Accesibilidad y calidad de la atencin Tiempo de espera para la atencin Percepcin acerca del tiempo de espera para la atencin Tiempo e duracin de la consulta Percepcin acerca del servicio de atencin Percepcin acerca del estado de salud despus de la atencin Gastos por traslado al lugar de atencin Gasto por la atencin Monto del gasto de la atencin Percepcin acerca del gasto por atencin Adquisicin de medicamentos Motivo de no adquisicin de medicamentos Gasto en salud Gasto por medicamentos Monto del gasto por medicamentos Percepcin acerca del gasto por medicamentos Gasto por exmenes de laboratorio Monto del gasto por exmenes de laboratorio Percepcin acerca del gasto por exmenes de laboratorioContina - 16 - 19. ContinuacinCuadro N 2. Resumen del contenido del cuestionario individualTemasPreguntas Regresara a atenderse en el mismo lugar Motivo por el cul no regresara Satisfaccin con la atencin Percepcin acerca de la calidad de la atencin Porque la atencin le pareci buena o mala Evento de hospitalizacin Motivo de la hospitalizacin Institucin donde fue hospitalizado Numero de hospitalizaciones en el ltimo ao Nmero de das de hospitalizacin Regresara al lugar donde estuvo hospitalizado Servicios de hospitalizacin Motivo de no regreso Percepcin acerca de la calidad de la atencin Porque la atencin le pareci buena o mala Gastos relacionados con la hospitalizacin Motivos del gasto Monto del gasto por hospitalizacin De esta manera, el cuestionario de opinin aporta datos para construir una serie deindicadores e ndices, que junto con los construidos a partir del cuestionario de hogar, seconsideran de suma importancia para el logro de los objetivos del proyecto. A continuacinse presentan de manera resumida la forma en que estos sern estructurados, para luegopresentar de manera general, los resultados ms destacados que surgen del levantamientode la Encuesta. 1. ndice de utilizacin y patrones de uso de servicios de salud Tasa de utilizacin por 1000 habitantes, segn sexo y grupo de edad Utilizacin por institucin de asistencia Motivo de uso por grupo de edad, sexo e institucin- 17 - 20. 2. ndice de accesibilidad y calidad de la atencin Tiempo promedio de acceso Forma de acceso Tiempo de espera Percepcin de la calidad de atencin 3. Gatos en salud Total del gasto en salud Gasto en salud por tipo de gasto Total del gasto en salud por institucin de atencin 4. Satisfaccin de la atencin Satisfaccin con la atencin 5. Servicios de hospitalizacin Tasa de utilizacin por 1000 habitantes, segn sexo y grupo de edad Utilizacin por institucin de asistencia Motivo de uso por grupo de edad, sexo e institucin 2.1.3. Entrevistas en profundidad Como se dijo en pginas anteriores incluir en la investigacin la perspectiva cualitativa resulta pertinente ya que permite conocer los significados que se atribuyen a la salud, a la enfermedad, al acceso a los servicios y a la utilizacin de los mismos. Esto se logra a travs de metodologas cualitativas que hacen posible profundizar en los contenidos que les son atribuidos por la poblacin, de esta manera las entrevistas en profundidad permiten- 18 - 21. aproximarse a este campo (Vase Anexo 4 donde se presenta la Gua de Entrevista utilizada).En este marco, se levantaron 20 entrevistas en profundidad (4 a personas vinculadas con el gobierno municipal, 5 a personas vinculadas con instituciones educativas, religiosas y de salud, 3 a personas vinculadas con asociaciones de diferente ndole, 3 a lideres de las comunidades y 5 a vecinos de la zona) en cada una de las localidades que conforman el Municipio de Tlalnepantla, atendiendo a los siguientes criterios de clasificacin de los informantes:Primer criterio: habitar en zonas seleccionadas. Se busc entrevistar a los funcionarios municipales, a los del centro de salud, a personas integrantes de los diferentes comits de apoyo existentes, autoridades religiosas, personal de centros de enseanza, lideres comunitarios y vecinos usuarios de los servicios de salud en cada una de las localidades del municipio. La distribucin de los informantes se ha establecido de la siguiente manera.Cuadro N 3Distribucin del total de informantes Grupos Nmero de entrevistasUsuarios 5Lderes comunitarios 3Funcionarios y autoridades 4Integrantes de comits 3Personal de instituciones de salud 2Personal de instituciones educativas 2Autoridades religiosas 1 Total de entrevistas20 - 19 - 22. El mayor nmero de entrevistas fue destinada a las autoridades, funcionarios e integrantes de los comits del municipio as como a las personas pertenecientes a instituciones educativas y de salud, esto con el propsito de recoger las percepciones, necesidades, experiencias y requerimientos de los responsables de la salud, as como de los grupos que se vinculan de manera directa o indirecta con estas prestaciones. Cuadro N 4. Distribucin de los usuarios de servicios de saludPersonas Nmero de entrevistasMujer joven o adulta (15 - 45 aos)con hijo(s) entre 1 y 15 ao 1Mujer embarazada o cuyo hijo menor no tenga ms de un1aos de edadVarn joven o adulto (15 45 aos) 1Persona de la tercera edad (mayor de 64 aos) 1Persona con alguna discapacidad o enfermedad crnica1 Total de entrevistas 5Segundo criterio: contar con caractersticas especficas. Se entrevist a personas de ambos sexos, pertenecientes a diferentes grupos de edad y con distintas caractersticas. Es importante que se haya captado la opinin de las diversas personas sugeridas, ya que estas realidades aparecen vinculadas a distinciones en la percepcin de las experiencias y de las formas de vida. Tercer criterio: posible uso de servicios de salud asociado a diferentes eventos. Se entrevist a personas de ambos sexos y con caractersticas especficas que hacen posible la ocurrencia de la visita a algn centro de salud, as el embarazo, contar con hijos pequeos o ser varn en edad productiva hizo que las probabilidades de utilizacin de los servicios aumentara. - 20 - 23. Cuarto criterio: la tercera edad y las enfermedades crnicas o las discapacidades como eventos permanentes de atencin. Se entrevist a personas de la tercera edad y con alguna discapacidad o enfermedad crnica. Estas caractersticas aparecen como una de las variables ms importante para determinar el uso recurrente de los servicios de salud y as se pudo captar las diferencias en opiniones y criterios de evaluacin del sistema de salud. Entonces, se entrevist, dentro de la poblacin en general, a una persona de la tercera edad que hace uso frecuente de los servicios de salud municipales, y a una persona con algn tipo de discapacidad o con alguna enfermedad crnica que requiere de atencin permanente o recurrente por parte de los servicios existentes. III. Situacin general de la salud y del sistema de salud en Mxico 3.1. Aspectos normativos vinculados a la salud De acuerdo a lo establecido en la Ley General de Salud la proteccin social debe permitir al Estado garantizar a toda la poblacin el acceso a los servicios mdicos quirrgicos, farmacuticos y hospitalarios para cubrir sus necesidades de salud mediante intervenciones de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y de rehabilitacin, lo anterior debe ser realizado de manera efectiva, oportuna, de calidad, sin desembolso en el momento de la utilizacin y sin discriminacin. En trminos generales, las sociedades latinoamericanas donde Mxico no es la excepcin, desde la mitad del siglo XX invirtieron en la salud de la poblacin econmicamente activa desarrollando los servicios de salud dirigidos fundamentalmente a atender a los trabajadores y sus familias, sin prever las consecuencias de la transicin demogrfica, producto del aumento de la esperanza de vida, el descenso de la mortalidad infantil, de la mortalidad materna y por ende de la mortalidad general, del mejoramiento de - 21 - 24. la nutricin y de la disminucin de la fecundidad, fenmenos todos que impactaran sobre la demanda de atencin hacia los servicios de salud. Por otro lado, no se puede dejar de mencionar que en un pas como Mxico, donde una gran parte de la poblacin vive en situacin de pobreza y no consigue tener acceso a un seguro pblico o privado en salud, el Sistema de Salud Mexicano (SS) no logra la eficiencia requerida y esto se traduce en gastos en salud excesivos (catastrficos y empobrecedores) para las personas y sus hogares, en un menor acceso a los servicios por parte de la poblacin, en baja calidad de los servicios de salud y en la ineficiencia en el uso de los recursos del sector salud. En este sentido, mientras que poco ms de 60% de la poblacin del quintil ms rico estaba asegurado en el ao 2000, para el quintil ms pobre la cifra era de apenas 10%. Por otro lado, el 6.3% de los hogares presentaron gastos catastrficos o empobrecedores, pero eran ms comunes entre los hogares del quintil ms pobre, que entre los de mayores ingresos. Adems, la incidencia del gasto catastrfico y empobrecedor era ms de cuatro veces mayor entre la poblacin no asegurada (Olaiz, Palma y Franco, 2005; CONPAO, 2004; Xu, Klavus, Kawabata y Evans, 2003). Si bien estos datos en la actualidad deben relativizarse, debido a la puesta en marcha en el 2003 del Seguro Popular de Salud (SPS), el cual busca mejorar la justicia en el financiamiento del sistema de salud y ofrece un programa de aseguramiento en salud que protegera a las familias ms expuestas a sufrir gastos catastrficos, algunos datos muestran que efectivamente la reduccin de los gastos de bolsillo se dio entre los no asegurados, pero para aquellos que contaban con alguna forma de cobertura los gastos excesivos o catastrficos continuaron igual e incluso en algunos segmentos de la poblacin tendieron a aumentar (Knaul, Arreola-Ornelas y Mndez, 2005). A lo anterior, se debe agregar que la evidencia muestra que la evolucin de los gastos excesivos a lo largo del tiempo, constituye evidencia importante de que el - 22 - 25. desempeo del sistema de salud, en cuanto a la proteccin financiera, es sensible al desempeo de la economa general, es decir que, en perodos de crisis es probable que una proporcin importante de familias pierda su empleo, entonces para los trabajadores en el sector formal esto implica tambin la prdida del acceso a la seguridad social y as la proteccin financiera en salud. En esta situacin, tambin es probable que se de un aumento del nmero de familias viviendo ms cerca de la lnea de pobreza y con menos oportunidades para trabajar, factores todos que reducen la capacidad de las familias para poder sostener gastos de bolsillo en salud. Entonces, la mayora de los estudios sobre el tema han identificado como variables explicativas de la deficiencia en el acceso a los servicios de salud y de los gastos que esto conlleva, entre otros, el tamao del hogar, la condicin de aseguramiento, la presencia de discapacidad en algn miembro de la familia, la educacin, el lugar de residencia, la presencia de alguna enfermedad crnica en algn integrante del hogar, as como la ocurrencia de un parto (Torres y Knaul, 2003; Sosa-Manzano, 2002). As, se puede presentar el problema del acceso a los servicios de salud y las consecuencias econmicas que se vinculan directamente con la falta de acceso, como un fenmeno que se manifiesta bajo distintos aspectos en funcin de los factores que lo determinan, como pueden ser la insuficiencia o ausencia de oferta de atencin, barreras financieras, geogrficas, polticas o culturales, entre otras. Ahora, desde la perspectiva normativa, basada esta en el marco jurdico internacional y nacional de los derechos se debe considerar a los ciudadanos como titulares de derechos y a los Estados como sujetos de obligaciones, as, algunos principios comunes a los derechos humanos tales como la igualdad, la no discriminacin, la inclusin, la participacin y la rendicin de cuentas, se derivan de este marco legal. Entonces, la relacin del Estado con el receptor de las polticas pblicas se transforma, ya no se acta sobre la base de que quien figura como receptor es slo un - 23 - 26. agente pasivo, mero beneficiario de una decisin discrecional de la autoridad, producto del clientelismo o favorecido por la focalizacin establecida en la poltica. Las polticas pblicas pasan a reconocer a las personas como titulares de derechos y establecen al Estado como el principal agente obligado a respetar, proteger, promover y garantizar esos derechos (Drago, 2006). En este contexto, los Estados estn obligados a proporcionar leyes, marcos regulatorios, programas y polticas que fortalecern la capacidad de los hogares para manejar los riesgos y mejorar su estndar de vida. Igualmente, los Estados deben respetar los derechos y proporcionar proteccin contra las violaciones por terceros. El enfoque exige fijar estndares mnimos, como formas bsicas de educacin, atencin primaria de salud y movilizarse, reclamar por sus derechos y beneficios y hacer al Estado responsable. La inclusin y la participacin en las decisiones son cruciales para este proceso, as, la proteccin social no es solamente una cuestin de solidaridad o generosidad, sino una responsabilidad bsica de los Estados (Artigas, 2005). 3.2. Aspectos relacionados al aseguramiento en salud en Mxico La falta de proteccin a la salud en Mxico se ve reflejada en la limitacin del acceso a este servicio por parte de prcticamente la mitad de la poblacin (ubicada a lo largo de toda la distribucin de la curva de ingreso), por lo que las polticas en este sentido no deben enfocarse slo, o de manera exclusiva, a los sectores ms pobres el pas, si uno de los ejes analsticos son los Derechos Humanos, el esquema de aseguramiento debe cuidar que no se generen incentivos para que la poblacin deje de contribuir a los sistemas de aseguramiento existentes y se afilie a otros donde su contribucin sea menor, porque eso llevara a un aumento en la carga fiscal (CMMS, 2006). - 24 - 27. As, la gran ventaja de contar con un aseguramiento mdico es que el estado de salud de los individuos se vuelve ms independiente de su nivel de ingreso. Un ejemplo de la relacin entre el ingreso y las condiciones de salud, en el caso de Mxico, se encuentra en las diferencias en los riesgos asociados a la perdida del estado de salud entre el medio urbano y el rural, en este ltimo las probabilidades son 16.3% mayor que en el primer caso (CMMS, 2006). Siguiendo en la misma lnea de anlisis, y de acuerdo con cifras de la Comisin Mexicana sobre Macroeconoma y Salud, en 2004, la falta de proteccin ante riesgos idiosincrsicos de salud ocasion que aproximadamente 900 mil hogares mexicanos cayeran en gastos catastrficos y ms de cuatro millones de familias, en un gasto empobrecedor, en otras palabras, esta situacin contribuy, llev o los mantuvo por debajo de la lnea de pobreza. Esta situacin conlleva otro problema, con consecuencias tanto o ms grave para la salud de la poblacin, y tiene que ver con que muchas familias inician con un gasto catastrfico para atender alguna enfermedad grave y en algn momento del tratamiento ste es abandonado por falta de recursos, provocando un agravamiento de la crisis en la salud de los individuos e incluso provocando la muerte, convirtindose esta en una situacin que contribuye al circulo vicioso de la pobreza. Otra diferencia que ha sido observada en los distintos sectores de la poblacin de acuerdo con el decil de ingreso en el que se ubican, tiene que ver con el gasto en consultas y en medicamentos. As, los que se encuentran en los deciles ms altos tienden a invertir ms en consultas que en medicamentos, mientras que en los deciles ms bajos en trminos generales sucede lo contrario. Una posible explicacin de esta situacin tien que ver con la automedicacin, es decir, que aparentemente es ms econmico acudir a la farmacia en busca de una solucin inmediata que acudir con mdico privado, ya que esto significara que adems de pagar por la consulta, de cualquier forma se debera hacer un desembolso - 25 - 28. econmico por los medicamentos, con la consecuencia de que al no tener la opinin de un especialista, se corre el riesgo de tener una complicacin que, a la larga, requerir de un gasto mayor, aunque esto se debe pensar a la luz de la inmediatez con que se vive la vida cotidiana en los sectores mas pobres de la poblacin. Por otra parte, la inversin en salud que realiza la poblacin ubicada en los deciles ms altos de ingreso puede estar asociada a los largos tiempos de espera y/o a la calidad deficiente (CMMS, 2002), que llevan a un sector especfico de la poblacin a preferir la atencin privada, que sera aquel con posibilidades de enfrentar estos gastos. Ahora, en trminos de la poblacin no asegurada o de bajos recursos, uno de los programas pblicos de atencin a la salud es el IMSS-Oportunidades, que atiende al 90% de la poblacin del primer decil de ingreso; el Seguro de Salud para la Familia del IMSS, en el cual las personas no asalariadas participan con una cuota voluntaria pero la atencin a padecimientos preexistentes est limitada y, a partir de los ltimos aos el Seguro Popular de Salud, que trabaja con un esquema de prepago subsidiado a travs de un financiamiento tripartita en el que intervienen el gobierno federal, los gobiernos estatales y las familias beneficiarias (CMMS, 2006). Si bien estos programas, en principio, podran pensarse como adecuados y suficientes, es evidente que la tarea pendiente del Estado en esta materia es ampliar los servicios de proteccin a la salud, en este sentido se debe enfatizarse que el aseguramiento en salud se inserta en una estrategia ms amplia de proteccin social y que, por tanto, la cobertura universal en salud es un elemento necesario pero no suficiente para asegurar el bienestar de las familias y para lograr incrementar, de manera estructural, el potencial de crecimiento de la economa (CMMS, 2006). Lo anterior, lleva a abordar el tema del financiamiento del aseguramiento mdico, en este sentido se plantea que el financiamiento pblico de un esquema de aseguramiento mdico puede darse en dos formas, puede efectuarse en su totalidad a travs de recursos - 26 - 29. fiscales o, tambin, puede ser a partir de aportaciones individuales y de recursos fiscales para subsidiar a los hogares de menores ingresos. En ambos casos, la participacin de recursos pblicos promueve la equidad vertical, lo que significa que las contribuciones para financiar los servicios de salud, se efectan de acuerdo con la capacidad de pago de los hogares. Cualquiera que sea la modalidad de financiamiento, queda claro que es deseable la participacin del Estado (CMMS, 2006). As, es importante reconocer la importancia de la participacin del gobierno federal, pero en el marco de un sistema de salud descentralizado, es necesario incorporar a los gobiernos locales en el esquema de aseguramiento, de tal forma que se pueda ampliar la oferta de servicios de salud, mejorar la salud de la poblacin y garantizar el acceso universal a este derecho. Este tipo de cobertura se puede lograr a partir de un fondo nico mancomunado de riesgos relacionados con la transferencia de recursos entre los distintos niveles de atencin a la salud. En este contexto, aun cuando los esquemas de aseguramiento enfrentan ciertos riesgos, la CMMS expresa que las ganancias derivadas de extender el acceso al aseguramiento son mayores, tanto en trminos de equidad como de eficiencia, y particularmente cuando la mancomunacin se sustenta en un fondo nico bajo afiliacin obligatoria y cuando el sector pblico participa de manera significativa para compensar (mediante subsidios explcitos o implcitos) las disparidades en el ingreso de la poblacin (CMMS, 2006). A partir de lo dicho, se percibe como deseable la bsqueda del acceso universal a los servicios de salud, as como la participacin del Estado en la consecucin de este objetivo. Ahora, si se pensara en la lgica del mercado privado, el objetivo sera maximizar las utilidades. Esto implicara que los asegurados excluiran a la poblacin de mayor riesgo o se le obligara a pagar una cuota ms elevada. - 27 - 30. Es en este sentido que se propone considerar la factibilidad de un sistema de aseguramiento nico, es decir, la existencia de un marco legal y regulatorio nico que contemple de manera exhaustiva y general los aspectos de recaudacin, mancomunacin, pago y provisin de servicios de salud (CMMS, 2006). Con este planteamiento se buscara garantizar la cobertura universal y la inclusin de distintos participantes para lograr este objetivo. Aqu, se debe mencionar que uno de los principales problemas del sistema de salud mexicano es que est fragmentado, es decir, participan diversas instituciones que no estn relacionadas entre s. Si bien lo anterior es cierto, es posible percibir una ventaja en ello y tiene que ver con la mancomunacin bajo un esquema nico a nivel nacional que facilita la portabilidad de derechos para los afiliados con movilidad geogrfica o de sector laboral y la homologacin del modelo de atencin y calidad de los servicios, as como la posibilidad de crear reservas financieras. Por su parte, en cuanto al aseguramiento privado, es evidente que esta opcin es slo para la poblacin con mayores ingresos; de esta forma, solamente se podra entender como un elemento complementario en la cobertura de aquellos riesgos no contemplados por el aseguramiento pblico. En este contexto, se puede decir, de acuerdo con la Comisin Mexicana de Macroeconoma y Salud que en su forma actual el sistema mexicano de salud no cumple an con las condiciones deseables de un esquema de aseguramiento, aunque presenta iniciativas de aseguramiento voluntario que hacen posible avanzar de manera paulatina hacia el modelo buscado (CMMS, 2006), habra que analizar a profundidad si con el Seguro Popular de Salud, se ha logrado avanzar en el camino en el tiempo que este programa lleva de vida. Otro de los retos tiene que ver con la separacin entre el financiamiento y la provisin de los servicios, ya que el Gobierno Federal opera- 28 - 31. principalmente como un asegurador, en tanto que los gobiernos estatales como administradores y proveedores. En suma, la universalidad depende de que la poblacin no asegurada actualmente tenga acceso a la salud bajo un esquema predominantemente pblico y as evitar el gasto del bolsillo del cual son vctimas, sobre todo, las familias ms pobres del pas. Si bien, segn algunos el aseguramiento integral con cobertura ilimitada de servicios, ha llevado a las instituciones de salud a restringir la cobertura o a restringir el nmero de servicios, o ambos a la vez; la Organizacin Mundial de la Salud ha sugerido pasar del Universalismo Clsico que postula todo para todos, es decir, acceso gratuito a toda clase de atencin mdica para todas las personas, al concepto de Nuevo Universalismo, lo que implica que si se van a proveer servicios para todos, entonces no todos los servicios pueden ser cubiertos. En este caso, los servicios deben ser provistos con base en las necesidades de la poblacin a travs de un paquete explcito de intervenciones. Una propuesta de la Comisin Mexicana sobre Macroeconoma y Salud (CMMS) en relacin con este tema seala que al limitar el nmero y tipo de servicios cubiertos otorgados, es posible generar economas de escala que permitan reducir los costos totales de la atencin. A partir de esto, se espera que al limitar el paquete de intervenciones se logre incluir a un mayor nmero de personas, no eliminar servicios, por medio de canalizar la mayor parte de los recursos a las intervenciones que respondan en mayor medida a las necesidades de salud de esa poblacin especfica, y sugiere dejar para fondos complementarios la cobertura de las intervenciones no priorizadas (CMMS, 2006). A travs de un paquete como este se estara pensando en garantizar la universalidad en el acceso a la salud, es decir que estos esquemas complementarios, a su vez, podran recibir un subsidio diferenciado por parte del Estado, de modo que propicie el acceso a estos servicios de la poblacin ms vulnerable o el acceso de aquella que es ms susceptible de caer en trampas de pobreza (CMMS, 2006).- 29 - 32. Ahora, para definir el paquete de servicios se requiere de una evaluacin peridica de las necesidades en salud de la poblacin especfica y as poder establecer cules son las prioridades de atencin. Con un esquema de este tipo se pretende hacer ms eficiente el uso de los recursos destinados al sector salud. Entonces, entre los retos principales del sistema de salud mexicano est lograr la homogeneizacin en las intervenciones esenciales y comunes para toda la poblacin, ya que existe una diversidad de programas y esquemas de aseguramiento que no permiten establecer polticas definidas para la poblacin en general. En definitiva, se podra decir que de manera particular, para aprovechar al mximo la relacin entre salud y desarrollo econmico, los retos son mejorar los indicadores de salud, reducir las brechas en estos indicadores y extender la proteccin de los hogares ante riesgos de salud. La respuesta ms adecuada a estos retos apunta al pago de contribuciones independientes del riesgo en salud por parte de los beneficiarios, a elaborar un esquema de mancomunacin de riesgos lo ms amplio posible y a contar con una importante participacin de recursos pblicos (CMMS, 2006). 3.3. Antecedentes y evolucin del sistema de salud mexicano Fue durante el siglo XIX que se cre en Mxico el Consejo Superior de Salubridad con el objeto de contar con vigilancia sanitaria en puertos y fronteras, pero en los primeros aos del siglo XX se sustituy por el Consejo de Salubridad General, rgano que fue recogido por la Constitucin Poltica de nuestro pas en 1917 y donde tambin se plasm la creacin del Departamento de Salubridad. Fue en esta Constitucin donde se le otorga el compromiso al gobierno mexicano de velar por la salud de la ciudadana (Sobern, 2006). - 30 - 33. En este marco es que se empezaron a implementar polticas pblicas y programas de salud para crear y desarrollar la infraestructura que se necesitaba para ofrecer estos servicios, as, el gobierno federal y los gobiernos estatales se comenzaron a preocupar por proporcionar a la poblacin salud y bienestar social. En trminos generales, se puede decir que el Sistema Nacional de Salud en nuestro pas ha registrado tres grandes cambios a partir de una serie de reformas que se han denominado de primera, segunda y tercera generacin. Entonces, las reformas de la primera generacin inician en 1943 cuando se crea la Secretara de Salubridad y Asistencia, que fue una fusin de la Secretara de Asistencia y el Departamento de Salubridad en el contexto de las cules se crea tambin el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Con estas reformas, se institucionaliz la atencin mdica, es decir, el Estado se encarg del cuidado de la salud de la poblacin; crendose los Institutos Nacionales de Salud, como el de Cardiologa y Nutricin. Las reformas de segunda generacin tuvieron lugar de 1983 a 1988, las cuales fueron conocidas como El Cambio Estructural de la Salud. En este periodo se legisl para dar proteccin en este tema especialmente a la poblacin no derechohabiente En el ao de 1995 se da la tercera reforma que tiene que ver con el proceso de descentralizacin en todas las entidades federativas, se crea la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico para recibir quejas de usuarios de servicios mdicos en general y se inicia la regulacin de las instituciones que ofrecen seguros especializados en salud. En el IMSS se implant el esquema de Administracin de Fondos para el Retiro (AFORE) y Sociedades de Inversin Especializadas en Fondo de Retiro (SIEFORE) (Gonzlez, 2006). En cuanto a la creacin y desarrollo de la infraestructura requerida, es a lo largo del siglo XX que se desarroll una importante infraestructura relacionada con la atencin a la salud, as, en 1922 se fund la Escuela de Salud Pblica de Mxico con el propsito de construir los cuadros requeridos para la accin sanitaria a todos niveles (Sobern, 2006).- 31 - 34. En 1937 se cre la Secretara de Asistencia con el objeto de poder desarrollar una red hospitalaria gubernamental y en 1943 se fusion esta secretara con el Departamento de Salubridad. En este mismo ao, se fund el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que, con el tiempo, desarroll una amplia infraestructura que le permite hoy atender, segn alguno, a aproximadamente 55 millones de mexicanos.Desde ese momento hasta el inicio de la dcada de los ochenta se crearon hospitales e institutos de atencin a problemas especficos de la salud como el Hospital Infantil de Mxico (1943), el Instituto Nacional de Cardiologa (1944) y el Hospital de Enfermedades de Nutricin (1946) 2 ; es importante mencionar que estas instituciones no slo dan servicios de atencin a la salud, sino que hoy en da tambin han incorporado a su labor la investigacin y la formacin de recursos humanos. Ms adelante se crearon otras instituciones con el mismo perfil como lo son el Instituto Nacional de Cancerologa (1946), el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez (1964) y el Instituto Mexicano de Psiquiatra (1979) y el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (1982).En cuanto a la atencin a la poblacin abierta (o no derechohabiente de seguridad social), los Servicios Mdicos Rurales Cooperativos tuvieron mucho impulso en la dcada de los cincuenta, los cuales reciban una aportacin econmica por parte de la poblacin beneficiada. En el ao de 1979 se comenz a desarrollar el programa IMSS-COPLAMAR 3 . Este programa fue financiado con fondos fiscales y operado por el IMSS. Inicialmente fue llamado IMSS-COPLAMAR, posteriormente IMSS-Solidaridad y actualmente se le conoce como IMSS-Oportunidades (Sobern, 2006); estos programas han modificado su nombre con el inicio de cada sexenio.2Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. 3Se realiz a travs de un convenio entre el IMSS y la Coordinacin General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados (COPLAMAR). - 32 - 35. Por su parte, el Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) se cre en 1959, y en 1977 se cre el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) el cual tiene la responsabilidad de desarrollar la asistencia social, entendida sta como la proteccin a grupos vulnerables (Sobern, 2006). En lo que se refiere a las polticas y programas de salud de manera especfica, el control de las enfermedades transmisibles ha sido una preocupacin central, en este sentido, un logro en este campo lo constituy la erradicacin de la viruela en 1951. Por su parte, un problema susceptible de atencin han sido las enfermedades gastrointestinales y por este motivo la entonces Secretara de Salubridad y Asistencia lleg a involucrarse en el suministro de agua potable en comunidades rurales. Otro caso fue el del paludismo que registr esfuerzos importantes a mitad del siglo pasado. Ya en las ltimas dcadas del siglo XX un programa de salud esencial fue el de la planificacin familiar que adems ha sido singularmente exitoso (Sobern, 2006), este programa inici en 1974 y 30 aos despus la tasa global de fecundidad haba pasado de aproximadamente 6 a menos de 3 hijos por mujer, en el marco de este programa se desarrollaron y distribuyeron distintos mtodos anticonceptivos. Debido al xito de esta poltica pblica, para estimar la efectividad del programa de planificacin familiar, se realizaron cuatro encuestas, a saber: la Encuesta Mexicana de Fecundad (1976), las Encuestas Nacionales de Prevalencia en el uso de Mtodos Anticonceptivos (1978 y 1979) y la Encuesta Nacional de Demografa (1982), a partir de los datos recabados a partir de estos instrumentos pudo concluirse que, en 1982, 5.2 millones de personas regulaban su fecundidad mediante el uso de anticonceptivos (Sobern, 2006). A lo largo de estos aos, entre los creadores e implementadotes de las polticas del Sistema de Salud en nuestro pas, ha existido la preocupacin de fomentar la coordinacin entre las instituciones pblicas encargadas del cuidado de la salud, es por esto que se cre - 33 - 36. en 1965 la Comisin Mixta Coordinadora en Salud Pblica, Asistencia y Seguridad Social, por medio de la cul se pretenda lograr un mejor aprovechamiento de los recursos destinados al IMSS, al ISSSTE y a la SSA. En este contexto, dentro de los antecedentes del primer Plan Nacional de Salud (1982), est la iniciativa del presidente Lus Echeverra, quien propuso llevar a cabo una convencin nacional de salud para poder dar fundamento a un plan de salud para nuestro pas. A partir de las conclusiones de este evento, se redact un Plan Nacional de Salud cuyos objetivos centrales fueron: 1. Extender la cobertura de los servicios sanitarios y asistenciales a la totalidad de lapoblacin de la Repblica. 2. Transformar las condiciones adversas del medio, para crear circunstanciassanitarias propicias. 3. Incorporar a la poblacin para que, por s misma y a travs de su organizacinsocial, participe en el desarrollo de los programas de salud. 4. Promover y coordinar las acciones de las instituciones del sector salud, con el finde lograr el mximo aprovechamiento de los recursos y el aumento de laproductividad de los servicios. 5. Aumentar la esperanza de vida y crear las condiciones necesarias para mejorar lacalidad de la misma (en Sobern, 2006). No obstante, estas intenciones se vieron limitadas por la escasez de recursos. 3.4. Las reformas en el Sector Salud Mexicano en los ltimos aos En agosto de 1981 el gobierno federal cre la Coordinacin de los Servicios de Salud para dar una base normativa, financiera, administrativa y tcnica a los servicios pblicos de - 34 - 37. salud. De los trabajos de esta coordinacin result la modificacin del Artculo 4. Constitucional para introducir el derecho a la proteccin de la salud, al establecimiento del Sistema Nacional de Salud como mecanismo para hacer efectivo tal derecho, y a la reforma jurdica de la materia sanitaria, con la promulgacin de la Ley General de Salud y la cascada legislativa derivada de ella (Sobern, 2006). De esta forma, para Sobern (2006), el derecho a la proteccin de la salud ha sido el eje fundamental de las polticas pblicas durante las dos ltimas dcadas. Ahora, la Ley General de Salud fue promulgada en el ao de 1984 y define al Sistema Nacional de Salud como el conjunto de dependencias y entidades de la administracin pblica, tanto federal como local, y de personas fsicas o morales de los sectores social y privado, que presten servicios de salud, as como los mecanismos de coordinacin de acciones. Este sistema tiene por objeto dar cumplimento al derecho a la proteccin a la salud (Sobern, 2006). De igual forma, a partir de la labor de la coordinacin se ejecutaron cinco estrategias macro y cinco micro para consolidar al Sistema Nacional de Salud, las cuales se mencionan a continuacin: En trminos de las estrategias macro, se especifican:1. Sectorizacin: El sistema fue dividido en tres subsectores: a) programas y servicios delas instituciones de seguridad social, Departamento del Distrito Federal, PetrleosMexicanos y otros organismos.2. Descentralizacin: Los servicios de salud a la poblacin abierta se atribuyeron a lasentidades federativas.3. Modernizacin: La Secretara de Salubridad y Asistencia se reestructur para poderencabezar al Sistema Nacional de Salud. Esto llev a que en 1985 se transformara enSecretara de Salud.- 35 - 38. 4. Coordinacin intersectorial: Implic una mejor interaccin entre la Secretara y el restode la administracin pblica federal para beneficiar a la salud de la poblacin mexicana.5. Participacin de la comunidad: ste es un punto importante ya que toda accin sanitariaefectiva necesita el compromiso de la poblacin para que sea efectiva. Por su parte, en lo que se refiere a las estrategias micro se mencionan:1. Financiamiento: Para hacer efectiva la proteccin a la salud se deben financiar losservicios de salud.2. Recursos humanos para la salud: Se requiere de una vinculacin armnica entre lasinstituciones de salud y las educativas para la formacin de los cuadros profesionalesque el sistema necesita.3. Investigacin en salud: Para identificar y atender mejor los problemas de salud esnecesario realizar investigacin.4. Informacin en salud: La toma de decisiones debe sustentarse en informacin oportunay confiable.5. Insumos para la salud: Su oportuna dotacin facilita el desempeo de estos servicios. La salud ha formado parte de las cuestiones sociales en los planes de desarrollo, ahora en cuanto a sus propsitos, en el Plan Nacional de Desarrollo 1983-1988 se tuvo como objetivo ampliar la cobertura, mejorar el nivel de calidad de vida de la poblacin y regular el crecimiento demogrfico y la proteccin social. Por su parte, el Plan de 1989- 1994 pretendi elevar la calidad de los servicios de salud, atacar la desigualdad social y modernizar y descentralizar los servicios de salud. - 36 - 39. Ahora, el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000 reestructur los servicios de salud con lo que se busc mejorar la calidad de stos; igualmente, se propuso ampliar la cobertura, y finalmente el Plan de 2001-2006 persigui la equidad, la calidad y la proteccin financiera.As, al realizar un anlisis sobre las diferencias y similitudes de estos planes de desarrollo, es posible distinguir los cambios en las polticas en salud de los diferentes sexenios. En primer lugar, es necesario resaltar que la intencin de dar atencin mdica a toda la poblacin se ve reflejada, por lo menos, desde los planes del sexenio 1982-1988, aunque fue hasta 1994-2000 y 2000-2006 que se disearon polticas ms especficas, en el primero se tuvo el objetivo de afiliar a la poblacin no asalariada y de la economa informal y en el segundo, de otorgar proteccin financiera (este plan se conoci como Seguro Popular de Salud).Otro tema que ha estado presente en las polticas de salud de los ltimos cuatro sexenios es el de la prevencin y la cultura de la salud, debido a que sin la participacin activa de los pacientes, las polticas en este sentido no tendran el mismo efecto.As, existen dos temas que estuvieron presentes en los dos primeros sexenios mencionados, la asistencia social y el cuidado del medio ambiente, los cuales pasaron a manos de otras dependencias del gobierno federal como la Secretara de Desarrollo Social o la Secretara del Medio Ambiente y Recursos Naturales.Por su parte, acerca del tema de la atencin de enfermedades o problemas especficos, es posible observar que en los primeros dos sexenios presentados, dentro de las polticas de salud, se regul el crecimiento demogrfico a travs de programas de planificacin familiar, y en la actualidad, se percibe mayor inters por atender padecimientos como el VIH-SIDA, el cncer crvico-uterino, la diabetes y la hipertensin arterial.- 37 - 40. Los cambios en la estructura institucional han sido atendidos a partir del sexenio 1994-2000 con los esfuerzos por culminar el proceso de descentralizacin. Adems, a partir de 2000-2006 se ha decidido invertir ms en formacin de recursos humanos, en investigacin y en tecnologa para la atencin de la salud.Igualmente, en los dos ltimos sexenios, las polticas se han enfocado en la promocin de la calidad de la atencin y los servicios de salud; se ha pensando en elaborar cdigos de tica, en dar reconocimiento a los profesionales de la salud y en instrumentar el servicio civil de carrera en esta rea.Actualmente, existe el objetivo de fomentar la participacin del paciente en la eleccin del tratamiento en el primer nivel de atencin. Y, finalmente, se ha promovido la participacin de la sociedad civil en la toma de decisiones y en la rendicin de cuentas.Como una manera de resumir los cambios mencionados anteriormente, al final de este captulo se muestra un cuadro comparativo (Cuadro N II.1) donde es posible observar las diferencias en las polticas de salud de cada uno de los sexenios presentados.Como ya se ha visto, los esfuerzos de los ltimos 20 aos han fortalecido de manera importante el Sistema Nacional de Salud. Las polticas pblicas en este tenor han sido bsicamente de dos tipos, las que han incidido en el mejoramiento del propio sistema y las que han repercutido en el nivel de salud de la poblacin (Sobern, 2006).Como parte de las polticas del primer grupo est la diferenciacin del sector salud del resto de la administracin pblica. Esto se vio reflejado en la toma de liderazgo de la Secretara de Salud al frente del Sistema Nacional de Salud, ya que en la dcada de los setenta exista un conjunto heterogneo de instituciones que prestaban servicios de salud (Sobern, 2006). Ahora, la asistencia social est a cargo de la Secretara de Desarrollo Social.Despus de varios aos, se logr alcanzar el propsito de la descentralizacin de los servicios de salud. Igualmente, se ha logrado elevar la calidad en la formacin de los- 38 - 41. profesionales de la salud, no slo en el campo de la medicina, sino tambin en la enfermera y en la odontologa. Otro punto importante, se refiere a la participacin de la sociedad civil en tareas de salud, as como en materia del aprovechamiento de los recursos y la rendicin de cuentas. En lo que atae a los niveles de salud de la poblacin, son claros los logros si se considera que se ha pasado de las prcticas de planificacin familiar a un enfoque integral de la salud reproductiva y, actualmente, a la consideracin de cuestiones de gnero en los programas de salud. Asimismo, se destacan los programas de vacunacin universal, materia en la que nuestro pas ha asumido un liderazgo regional (Sobern, 2006). Tambin ha disminuido la mortalidad infantil a partir de la prctica de la hidratacin oral y se ha ampliado la cobertura de servicios de salud. De esta forma, Sobern afirma que a partir del sexenio 1982-1988 ha habido continuidad en las polticas pblicas de salud, de hecho expresa que en lo que toca a la salud ha existido una poltica de Estado (Sobern, 2006). 3.5. El Seguro Popular El Programa Nacional de Salud 2001-2006 estableci dentro de sus principales lneas estratgicas la Proteccin Financiera, en este sentido se plante que el objetivo principal sera brindar proteccin financiera a la poblacin sin seguridad social a travs de un esquema de aseguramiento justo con el fin de reducir el pago de bolsillo y fomentar la atencin oportuna de la salud. Por lo anterior, quedo establecido que la poblacin beneficiaria sera aquella que por su condicin laboral y socioeconmica no son derechohabientes de las instituciones de seguridad social. - 39 - 42. Retomando los antecedentes vistos con anterioridad, desde que se fund el sistema de salud en nuestro pas en 1943, este tuvo como provisto contribuir a dar atencin mdica, y por lo tanto, ayudar a mejorar la calidad de vida de parte importante de la poblacin; no obstante, la organizacin y financiamiento de este sistema a lo largo de la historia ha dejado fuera a una parte importante de los habitantes del territorio nacional. En este sentido, y de acuerdo con informacin proporcionada por la Secretara de Salud, entre 2 y 3 millones de familias se empobrecen anualmente debido a que emplean ms de la tercera parte de su ingreso para solventar sus gastos en salud. Este gasto de bolsillo cuyo desembolso se destina principalmente a la compra de medicamentos y consultas mdicas afecta sobre todo a los hogares de bajos ingresos. El 57.8% del total de la poblacin no esta asegurada por alguna institucin de seguridad social, por lo cual en la mayora de los casos posterga e incluso deja de atenderse por el alto costo que el tratamiento involucra y el limitado patrimonio del que disponen, en consecuencia, este amplio sector de no asegurados se encuentra en mayor riesgo de empobrecimiento por gastos satisfactorios en salud. Como una forma de afrontar la situacin anterior, a partir del ao 2002, el gobierno federal instrument el Programa del Seguro Popular de Salud en coordinacin con los gobiernos estatales, as, el 15 de mayo del 2003 se public el decreto que reforma la Ley General de Salud, las nuevas disposiciones entraron en vigor a partir del primero de enero de 2004 con lo cual se plante la posibilidad de que todos los mexicanos no derechohabientes de alguna institucin de seguridad social tengan la posibilidad de inscribirse y contar con los servicios que este seguro ofrece, sin importar su condicin laboral o situacin social. En este sentido, y en el marco del programa del Seguro Popular, la proteccin social en salud se describe como el mecanismo por el cual el Estado garantizar el acceso oportuno, de calidad, sin desembolso en el momento de utilizacin y sin discriminacin a - 40 - 43. los servicios mdico-quirrgicos, farmacuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud, adscritos en el Catlogo de Servicios Esenciales de Salud. As planteado, se incluy el concepto de Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos, este es un fondo sin lmite de anualidad presupuestal que apoya el financiamiento del tratamiento de enfermedades de alto costo, que se derivan de aquellos tratamientos y medicamentos asociados, definidos por el Consejo de Salubridad General, que satisfagan las necesidades de salud mediante la combinacin de intervenciones de tipo preventivo, diagnstico, teraputico, paliativo y de rehabilitacin, con criterios explcitos de carcter clnico y epidemiolgico, seleccionadas con base en su seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas ticas profesionales y aceptabilidad social, que impliquen un alto costo en virtud de su grado de complejidad o especialidad y el nivel o frecuencia con la que ocurren. De acuerdo con Erika Gonzlez (2006), el Plan Nacional de Salud 2001-2006 tuvo como base un diagnstico que identific a una parte de importante de la poblacin carente de atencin pblica de la salud y esto tena dos consecuencias principales, la primera afecta a la salud, la calidad y la esperanza de vida, incluso, de las personas sin este servicio, y la segunda, se relaciona con la necesidad que estas personas tienen de pagar por el acceso a la salud descuidando otros aspectos esenciales como la alimentacin, la vivienda y el vestido. Esta circunstancia, ente otras, propici que las ltimas dos dcadas del siglo pasado la poblacin en pobreza extrema hubiese crecido en 10 millones de personas (Gonzlez, 2006). Es por estas razones, entre otras, que la administracin federal anterior implement como parte de las estrategias principales del mencionado Plan Nacional de Salud la creacin del Seguro Popular de Salud.- 41 - 44. Como parte de las estrategias implementadas a partir del Programa Nacional de Salud (2001-2006), en 2001 dio inicio un programa de proteccin financiera de la salud para la poblacin no derechohabiente denominado Programa para Todos y que fue conocido como Seguro Popular de Salud (SPS). ste fue un programa piloto que despus se transform en el Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS). De acuerdo con Gonzlez (2006), este programa tuvo tres objetivos principalmente: Dar proteccin financiera a la poblacin que carece de seguridad social, a travs dela opcin de aseguramiento pblico en materia de salud. Crear una cultura de pre-pago en los beneficiaros del SPS. Disminuir el nmero de familias que se empobrecen anualmente al enfrentar gastosen salud (Gonzlez, 2006). Como ya se ha mencionado, este programa fue dirigido a la poblacin no derechohabiente de seguridad social, pero, en particular, se enfoc en aquella con los ingresos ms bajos ubicados entre los primeros 6 deciles de distribucin de ingreso. Dentro de este esquema, se pueden afiliar familias integradas por el titular, el cnyuge y sus dependientes econmicos, ahora, cuando las personas mayores de 18 aos solicitan este servicio de manera individual se les concede el seguro unipersonal (Gonzlez, 2006). Si bien, el programa piloto inici en 2001 en los estados de Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco, en un principio no se tom en cuenta el nivel de ingreso de los asegurados (Gonzlez, 2006). Ahora, en funcin de la cuota familiar, se dice que tiene el objetivo de crear una cultura de prevencin mediante el aseguramiento, ya que desde el establecimiento del sistema se cree conveniente que las familias paguen anticipadamente en vez de hacer pagos- 42 - 45. directos de bolsillo, y as se contempla disminuir el riesgo de incurrir en gastos que lleguen a empobrecer a las familias (Gonzlez, 2006).Visto lo anterior, es conveniente mencionar de acuerdo a la Ley General de Salud y las especificaciones del Seguro Popular de Salud que los principios que sustentan al Sistema de Proteccin Social en Salud son: Universalidad. Portabilidad nacional. Priorizacin explcita. Gratuidad en el momento de uso de los servicios. Solidaridad financiera. Subsidiaridad. Presupuestacin democrtica y rendicin de cuentas (en Gonzlez, 2006) 4 .As, la universalidad se refiere a que la poblacin en general tiene derecho a estos servicios, la portabilidad nacional es entre instituciones y regiones geogrficas, tiene como fin evitar la exclusin social debido al nivel de ingreso, condicin laboral o lugar de residencia, lo que se relaciona con la libertad de movilizarse por el territorio nacional sin perder el derecho a la atencin de la salud por parte de este sistema (Gonzlez, 2006).Ahora, si bien es cierto que toda la poblacin debe contar con un seguro de salud, para que llegado el momento de utilizarlo se cuente con toda la cobertura, en Mxico la realidad no es sa, la mayor parte del gasto en salud proviene del gasto de bolsillo, por lo que a este fenmeno se le denomina un problema de aseguramiento, es as que se plantea la4 Secretara de Salud (2004), Financiamiento justo y proteccin social universal: La reforma estructural del Sistema de Salud en Mxico, Mxico.- 43 - 46. reforma como el modo de dar cobertura a toda la poblacin, como un financiamiento pblico en salud, que incluya a los trabajadores independientes, no asalariados e informales (Gonzlez, 2006). Con esta perspectiva, se cre un esquema operativo y financiero que permitiera implantar del SPSS con la infraestructura ya existente. La fuente de financiamientos sera con base en los recursos federales y estatales, as como las aportaciones de las familias aseguradas y de aquellas hechas por concepto de donativos (Gonzlez, 2006). Con la implantacin del SPSS en las entidades federativas, surgen los Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud (REPSS), cuya tarea es la de administrar los recursos financieros, afiliacin, gestin de servicios, programacin y presupuestacin que realizan las unidades estatales del SPSS, y que dependen de la autoridad sanitaria estatal (Ley General de Salud, 2004). La prestacin de estos servicios de salud se realiza a travs de las unidades de atencin mdica de la red de servicios en el estado, as como lo establece la Ley, la red se compone por prestadores como IMSS-Oportunidades, centros de salud y hospitales generales, quienes garantizan la prestacin de los servicios esenciales de salud del SPSS. Cuando se requiera atencin de tercer nivel los REPSS cuentan con centros regionales de alta especialidad y una red de prestadores de servicios mdicos de tercer nivel (Ley General de Salud, 2004). En trminos de la operacin y funcionamiento del SPSS, la operacin a nivel federal se dej a cargo del Consejo Nacional de Proteccin Social en Salud (CNPSS), este es un rgano desconcentrado y entre sus principales funciones estn instrumentar polticas sociales en salud y adems participar en los acuerdos que se hacen con los titulares de las entidades federativas y evaluar a los Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud (REPSS).- 44 - 47. Por su parte, la organizacin de la operacin en las entidades federativas es distinta ya que se da la separacin administrativa y de gestin, entre una instancia responsable directamente de la prestacin de los servicios y otra que ejerza las funciones de financiamiento y presupuestacin, de acuerdo a los resultados de incorporacin de familias, ya que de acuerdo al nmero de familias afiliadas se otorga el presupuesto (Gonzlez, 2006). En trminos de la proteccin financiera de la poblacin, el Consejo de Salubridad General identific nueve categoras de enfermedades que requieren de tratamientos costosos, por lo que las enfermedades incluidas en este fondo son (Ley General de Salud, 2004, Art. 77 Bis 2 y 5): 1. Diagnsticos y tratamiento del Cncer 1. Problemas Cardiovasculares 2. Enfermedades cerebro vasculares 3. VIH / SIDA 4. Lesiones Graves 5. Rehabilitacin a largo plazo 6. Cuidados intensivos neonatales 7. Transplantes o sea que yo como 8. Dilisis En cuanto a las fuentes de ingreso de este fondo estas se encuentran definidos por la Ley General de Salud (Arts. 77 BIS 17 y 18), donde La primera est integrada por el 8% de la suma de la cuota social, la aportacin solidaria federal y la aportacin solidaria estatal; la segunda fuente es el remanente que exista al final del ejercicio fiscal anterior en el fondo - 45 - 48. de la previsin presupuestal. Adems, existen otras dos fuentes de ingresos, que son los intereses devengados de la inversin de los recursos disponibles, y la ltima fuente son las donaciones o aprovechamientos fiscales que tengan relacin con alguna de las enfermedades cubiertas por el FPGC (Secretara de Salud, 2005) 5 .De acuerdo con la infraestructura de los servicios del Sistema de Proteccin Social de Salud, el SPSS tiene una plataforma tecnolgica (PTI), a partir de la cul se fijan los propsitos esenciales, y que pueden ser resumidos de la siguiente manera: Contar con informacin en tiempo real La creacin de un padrn a nivel nacional Conectividad nacional Plataforma fcil de operar Manejo de altos volmenes de datos Registro y control de transacciones por afiliado Control y monitoreo de la gestin del SPSS Separar informacin de la actividad mdica y la informacin del financiamiento Interrelacin con otros sistemas a futuro de la Secretara de Salud (interfaces) Brindar las mejores prcticas y tendencias en materia tecnolgica, inversin, seguridad, Confiabilidad, confidencialidad, disponibilidad y alto desempeo. 5 Secretara de Salud. Sistema de Proteccin Social en Salud. Elementos conceptuales, financieros y operativos. 2005. - 46 - 49. Con esta red tecnolgica, los beneficiados tienen la oportunidad de acceder al servicio en cualquier parte del territorio nacional, ya que la PTI proporciona informacin operativa, administrativa, mdica, financiera y transaccional para cumplir el control y evaluacin, es utilizada para la informacin de transparencia en la operacin del SPSS (Gonzlez, 2006). En trminos operativos, se cre una tarjeta inteligente TUS que tiene un chip (memoria de lectura y grabacin) que permite controlar las citas, reducir el tiempo de atencin, control al surtir los medicamentos y conocer la vigencia de derechos, entre otras funciones. Como meta, este programa tiene planteado que los mdicos tambin tengan una tarjeta para identificarse y una va para recetar medicamentos controlados (Gonzlez, 2006). Para lograr lo Vinculacin del SPSS con otros programas sociales, el Ttulo Tercero Bis de la Ley en Materia de Proteccin Social en Salud, contempla la coordinacin institucional entre el SPSS y los programas sociales del gobierno federal. Se coordinarn con el programa IMSS-Oportunidades y de Desarrollo Humano Oportunidades, por este medio se proponen evitar la duplicidad de recursos pblicos destinados al financiamiento de la prestacin de servicios de salud a la persona (atencin mdica) (Ley General de Salud, 2004: Dcimo sexto transitorio). Como es sabido, a travs del programa IMSS-Oportunidades se brinda atencin de primero y segundo nivel a la poblacin residente en localidades rurales marginadas, que viven en condiciones de pobreza o pobreza extrema y que es derechohabiente de la seguridad social, pero es importante sealar que el IMSS-Oportunidades sigue siendo administrado por el mismo IMSS y que los recursos de cada familia que se afilie al SPSS se trasladan al IMSS-Oportunidades, por lo que este recibe el presupuesto pblico por cada familia inscrita en el programa. - 47 - 50. El otro sector con el que el SPSS est vinculado es con el Programa de Desarrollo Humano del IMSS-Oportunidades gestionado por la Secretara de Desarrollo Social (SEDESOL); este ofrece la prestacin de servicios de salud en coordinacin con la Secretara de Salud y est financiado por el presupuesto del propio programa. En este marco, los recursos son enviados a las secretaras estatales de salud, a travs de un traspaso de recursos a NAFINSA lo cules estn etiquetados y se distribuyen de la siguiente forma, 60% para suplemento alimenticio, 20% recursos humanos y 20% gasto de operacin. En trminos de la Vinculacin del SPSS con el Sistema Nacional de Salud, se puede decir que los enlaces del SPSS con el Sistema Nacional de Salud responden a tres factores principales: a) El factor geogrfico: se refiere a la utilizacin de los servicios mdicos mscercanos al domicilio del demandante. b) La infraestructura: tiene que ver con la anterior y se relaciona con la carencia deinstituciones que brinden servicios de atencin a la salud en el lugar de origen deldemandante. c) Atencin: nos habla de la calidez o calidad de los servicios mdicos As, a partir de los enlaces anteriores, la Secretara de Salud, el IMSS y el ISSSTE han acordado las bases para suscribir convenios especficos de prestacin de servicios pblicos, mecanismos de fijacin de precios dependiendo de la modalidad del servicio, servicios a ser prestados, el precio por servicio de acuerdo con el mecanismo de fijacin correspondiente, las formas de pago y los canales para la comunicacin y solucin de controversias. Visto lo anterior, en cuanto a las expectativas del Seguro Popular de Salud, el Sistema de Proteccin Social de la Salud funciona con la infraestructura de atencin a la- 48 - 51. salud existente y con pocos recursos. De esta forma, el sistema podra no resolver el problema para el que fue creado. En este sentido, si no se resuelven los problemas de cobertura y atencin de la demandas de la poblacin, as como la eficiencia, calidad del servicio y el trato humano, este sistema continuar con una enorme deficiencia de carcter financiero para su sostenimiento, el cul se intent cubrir mediante una distribucin de la responsabilidad financiera entre la federacin y los estados, pero a pesar de que la primera increment sus presupuestos con los remanentes de ingresos petroleros, estos continan siendo insuficientes para el gasto requerido (Gonzlez, 2006). En la actualidad, el mayor reto del sector salud es romper las barreras institucionales y construir un autntico sistema universal de proteccin social en salud, que comprenda no slo la seguridad social formal, sino tambin nuevos mecanismos de acceso efectivo a los derechos sociales, como es el caso de la salud, para quienes no participan como asalariados en el sector formal de la economa. Si bien, la creacin del SPSS representa un paso significativo en la adecuacin de nuestro sistema de salud para promover la cobertura universal del aseguramiento en salud y con ello mayor equidad en el financiamiento, su instrumentacin y consolidacin, su papel y evolucin a futuro deben analizarse de manera prospectiva y considerando una visin ms amplia del Sistema Nacional de Salud y sus objetivos. En ese sentido, es necesario retomar como premisa los objetivos del Sistema Nacional de Salud y de aquellas funciones que debe realizar para lograrlos. Como el objetivo ltimo de todo sistema de salud es mejorar las condiciones de salud de la poblacin, no se debe pasar por alto que existen otros dos objetivos que tambin se consideran intrnsecos a todo sistema de salud, estos son garantizar el trato adecuado y proteccin financiera a toda la poblacin. Para lograr estos objetivos los sistemas realizan cuatro funciones bsicas: rectora, financiamiento, prestacin de servicios y generacin de recursos.- 49 - 52. En este sentido, el aseguramiento universal en salud es una forma de financiar la salud que permite dar proteccin financiera a toda la poblacin y con ello, eliminar las barreras econmicas que enfrentan los hogares para acceder a los servicios, en la medida en que facilita el acceso a los servicios, coadyuva al logro de mejorar las condiciones de salud. As, la creacin del SPSS debe entenderse como un paso hacia la consecucin de los objetivos del Sistema Nacional de Salud y no como un fin en s mismo. De esta manera, la reforma del 2003 sienta las bases para los cambios subsecuentes que puedan darse en el sistema de salud, entonces, entendida como un paso intermedio, la creacin del SPSS no implica que a travs de l se resolvern todos los problemas del sistema de salud. Bajo esta ptica, es posible identificar una serie de elementos que requerirn ser abordados como parte de una estrategia de largo plazo que nos permita alcanzar un sistema de salud universal. 3.6. Algunos indicadores relacionados al sistema de salud mexicano En Amrica Latina de manera general, los sistemas de salud se componen por tres subsistemas, a saber, la seguridad social, los servicios pblicos y los servicios privados, los cules han atravesado por distintos grados de desarrollo. En el caso particular de Mxico, estos tres subsistemas han evolucionado a lo largo de los aos de manera poco integrada, con la consecuente fragmentacin del sistema de salud. Como se dijo lneas arriba, la seguridad social en Mxico, nace en 1943 con la fundacin del IMSS, que ofrece un conjunto de prestaciones econmicas (pensiones, invalidez, muerte) y otras en especie (atencin de enfermedades y maternidad) a los trabajadores asalariados de la economa formal. Por su parte, los servicios pblicos se formalizan un poco ms tarde en el mismo ao, con la creacin de la Secretara de Salubridad y Asistencia, cuyo nombre tena- 50 - 53. implcita una concepcin asistencial, para atender principalmente a los mexicanos de escasos recursos. As, desde su creacin el sistema de salud naci dividido al separar a la poblacin entre aquellos que tenan derechos sociales perfectamente definidos y aquellos que eran sujetos a la accin asistencial del Estado. Posteriormente y bajo este mismo esquema de segmentacin entre la seguridad social y los servicios pblicos, se crearon en paralelo otras instituciones de seguridad social, como por ejemplo el ISSSTE que ofrece cobertura en salud a los trabajadores de la administracin pblica federal. En este contexto de desarrollo histrico, el sistema de salud se caracteriza por el ejercicio desigual de los derechos relacionados con la salud, resultado de la fragmentacin institucional asociada a la condicin socioeconmica y principalmente laboral de la poblacin. Como es sabido, la realidad actual de Mxico ha dejado obsoleto el esquema bajo el que se estableci el modelo de proteccin social, pero a esto se debe agregar que la problemtica en salud del pas se ha caracterizado por transiciones tanto en los mbitos demogrfico, epidemiolgico, social, econmico, como poltico que se han suscitado en los ltimos aos y que hacen inevitable repensar la proteccin social, principalmente en lo que respecta a la salud, a la luz de estos cambios. As, la transicin demogrfica supone un aumento en la participacin relativa de los adultos mayores en la estructura poblacional y un acelerado proceso de urbanizacin. A su vez, la transicin epidemiolgica se refleja en el peso creciente de enfermedades cada vez ms complejas y costosas como principales causas de muerte y discapacidad. En lo social, se puede destacar el incremento de los aos de escolaridad y la creciente participacin de la mujer en la fuerza de trabajo. Asimismo, se hace nfasis en la transicin econmica, la cual se sustenta, cada vez ms, en el cambio en las modalidades de contratacin, la participacin- 51 - 54. del mercado informal en el proceso productivo, as como en la acelerada tasa de urbanizacin del pas. Por su parte, la trascendencia de la transicin poltica muestra como signo indudable, la creciente demanda por el acceso a los beneficios sociales basado en el ejercicio pleno de la democracia. Estos cambios se han traducido en presiones sobre el sistema de salud, algunas de ellas inditas. Las transiciones epidemiolgica y demogrfica se reflejan en una mayor demanda de servicios ms complejos y costosos que los asociados con las infecciones comunes y los problemas de salud reproductiva. El mayor nivel educativo de la poblacin ha generado una capacidad ms refinada para interactuar con los prestadores de servicios mdicos. La creciente participacin de la mujer en el mercado de trabajo ha obligado a las instituciones de salud y bienestar social a incrementar sus apoyos al ncleo familiar (Biblioteca de la Salud, 2006). En el Programa Nacional de Salud 2001-2006, se presenta un diagnstico especfico acerca de la problemtica del sistema de salud, que toma en cuenta tanto los riesgos como los daos, y plantea un e