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MANUAL PROCEDIMIENTOS

ENFERMERIA

VERSION 1.0 05 NOVIEMBRE 2009

Elaboró: DIANA RODRIGUEZ

Revisó: Dr. JOSE BALAGUERA

Validó: VIRGINIA MERLANO

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

GUIA DE TOMA DE SIGNOS VITALES

MANUAL PROCEDIMIENTOS ENFERMERIA-

GUIA CONTROL SIGNOS VITALES

VERSION 1.0

05 NOVIEMBRE 2009




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INDICE

Pagina 1. PROPOSITO 3

2. RESPONSABILIDAD 3 3. AREAS QUE INTERVIENEN 3

4. DOCUMENTOS REFERENCIADOS 3 5. CONTROL DE TEMPERATURA 3

5.1 DEFINICION 3

5.2 OBJETIVO 3 5.3 INDICACIONES 3

5.4 PRECAUCIONES 4 5.5 EQUIPO 4

5.6 PROCEDIMIENTO 4

6. COMPLICACIONES 5 7. TOMA DE TENSION ARTERIAL 5

7.1 DEFINICION 5 7.2 OBJETIVO 5

7.3 INDICACIONES 5 7.4 PRECAUCIONES 5

7.5 EQUIPO 6

7.6 PROCEDIMIENTO 6 7.7 COMPLICACIONES 9

8. CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA 9 8.1 DEFINICION 9

8.2 OBJETIVO 9


8.5 EQUIPO 9 8.6 PROCEDIMIENTO 10

9. TOMA FRECUENCIA CARDIACA 10

9.1 DEFINICION 10 9.2 OBJETIVO 10



9.6.1 TOMA POR PULSO 10

9.6.2 TOMA CON FONENDOCOSPIO 11 9.7 COMPLICACIONES 11

10. TOMA DE LA TALLA 11 10.1 DEFINICION 11

10.2 OBJETIVOS 11



10.7 COMPLICACIONES 11 11.0 TOMA DEL PESO 12

11.1 DEFINICION 12

11.2 OBJETIVOS 12 11.3 INDICACIONES 12

11.4 PRECAUCIONES 12 11.5 EQUIPO 12

11.6 PROCEDIMIENTO 12



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11.7 COMPLICACIONES 12

12 TOMA DEL PERIMETRO ABDOMINAL 12

12.1DEFINICION 12 12.2 OBJETIVOS 12



GUÍA SOBRE CONTROL DE SIGNOS VITALES

1. PROPOSITO

Obtener información necesaria sobre el estado del paciente. Planear la atención de Enfermería.

2. RESPONSABILIDAD

Es responsabilidad del personal de Enfermería controlar, registrar e informar sobre el estado de los signos vitales de los pacientes de Consulta Externa Medicina Interna y Cardiología

3. AREAS QUE INTERVIENEN

Oficina de Garantía de Calidad

Personal de Enfermería.

4. DOCUMENTOS REFERENCIADOS

Manual de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia.

Kozler-Duges, Tratado de enfermería Practica, 2° Edición, Interamericana,1974. http://www.abdn.ac.uk/medical/bhs/

http://hypertextbook.com/facts/LenaWong.shtml

5. CONTROL DE TEMPERATURA

5.1 DEFINICION

Determinación del grado de calor del organismo a través de la utilización de un termómetro

clínico

5.2 OBJETIVO

Determinar la temperatura corporal de un paciente en un momento dado.

5.3 INDICACIONES

Verificar el estado de salud del paciente.

Controlar la evolución de la patología

5.4 PRECAUCIONES

http://www.abdn.ac.uk/medical/bhs/

http://hypertextbook.com/facts/LenaWong.shtml



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Utilizar hasta donde sea posible termómetro individuales para evitar infecciones

cruzadas. En caso de no ser posible limpiar el termómetro con solución aséptica de

superficies antes de utilizarlo nuevamente.

Observe que el termómetro este en perfectas condiciones.

Permanezca al lado del paciente mientras se toma la temperatura. Nunca deje puesto el

termómetro en un paciente solo aun cuando piense que es suficientemente grande.

Pueden ocurrir accidentes.

La temperatura debe ser tomada preferentemente axilar. No debe tomarse en

pacientes pediátricos en forma sublingual por riesgo de accidentes. Evitar tomar la temperatura rectal ya que es fuente potencial de infección y por riesgo de accidentes;

en caso de ser solicitado específicamente la toma por esta vía debe ser siempre

supervisada por personal entrenado.

5.5 EQUIPO

Termómetro individual para cada paciente.

Torundas de algodón con solución aséptica de superficie y con agua

5.6 PROCEDIMIENTO

Lavado de manos según Guia de lavado e higiene de las manos (AC-G002).

Tome el termómetro con un algodón seco; límpielo de la ampolla hacia la mano, con

movimientos circulares. Observe que la columna de mercurio este por debajo de 35°C. Preferiblemente utilizar

termómetros digitales. Los de mercurio tienen riesgos.

Coloque el termómetro de modo que la ampolla de mercurio quede en el centro de la

axila, sostenga suavemente el brazo del paciente o recién nacido sobre el pecho.

También se puede colocar el termómetro en el pliegue inguinal dejándolo 5 minutos.

Retire el termómetro, límpielo con algodón seco de arriba a la ampolla de mercurio.

Lea la temperatura

Lave el termómetro con agua y solución antiséptica de superficie, séquelo y déjelo en

el sitio indicado Registre la temperatura en Formato Registros de enfermería o Historia clinica

Avise al Médico, cualquier alteración en las cifras normales (36.5 hacia abajo

hipotermia, 37.5 hacia arriba hipertermia).

6. COMPLICACIONES

Ruptura del termómetro durante el procedimiento

7. TOMA DE TENSION ARTERIAL



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7.1 DEFINICION

Procedimiento por el cual se determina la tensión máxima, mínima y media que ejerce la sangre sobre la pared de las arterias.

7.2 OBJETIVO

Determinar los niveles de tensión arterial sistólica, diastólica y media en el paciente en un

momento dado.

7.3 INDICACIONES

Verificar el estado clínico del paciente

Complementar las ayudas diagnosticas y de evolución de la patología de base

Controlar el efecto de algunos medicamentos utilizados en el tratamiento

Control hemodinámico del paciente

Detectar cambios tempranos que puedan indicar patología adicional o nueva

7.4 PRECAUCIONES

Conocer el funcionamiento del tensiómetro ( sea de mercurio, aneroide o digital)

Utilizar el brazalete adecuado para el peso de cada paciente.

Colocar el brazalete de forma tal que la arteria quede en la zona de sensor del

brazalete (entre las dos derivaciones del brazalete).

Colocar el brazalete 1.5cm por encima de la articulación.

Evite dejar el brazalete colocado en forma permanente.

Utilice un sitio diferente al de colocación de catéteres.

Cambie frecuentemente el sitio de toma de la tensión.

Si obtiene resultados fuera de lo normal avise inmediatamente al personal médico. Además

tome la tensión en los diferentes miembros (otro brazo y las dos piernas para comparar resultados).

En pacientes con fragilidad capilar debe tener precaución de no dañar vasos sanguíneos

cutáneos.

7.5 EQUIPO



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. Tensiómetro para la toma de tensión arterial.

. Brazaletes de diferentes tamaños de acuerdo a la edad del paciente.

.

7.6 PROCEDIMIENTO

1- Llegada del sujeto: La medición de los signos vitales se efectuará como primer

procedimiento. El paciente debe estar sentado, y haber reposado por lo menos 15

minutos desde su llegada al Centro de Investigaciones.

2- Colocación del brazalete: Se colocará en el brazo izquierdo a dos centímetros del

pliegue del codo, con el manguito por encima de la arteria braquial. El brazo debe estar

en abducción, ligeramente flexionado, y apoyado en una superficie firme, sobre el

escritorio del consultorio. La arteria debe estar al nivel del corazón.

3- Palpación: Debe palparse el pulso radial o el poplíteo para notar la frecuencia y el

ritmo. El brazalete se insufla 30mmHg por encima de la presión a la cual el pulso radial

desaparece. El brazalete se desinfla a 2 a 3mmHg por latido cardiaco. El nivel de

presión al cual el pulso en la arteria radial retorna se considera como la presión arterial

sistólica. La presión diastólica es difícil de medir por palpación y generalmente no es

determinada por este método. Este método se utilizará para determinar el nivel máximo

al cual se insuflará el brazalete en la toma de presión por medio del método

auscultatorio.



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4- Método Auscultatorio: La arteria es palpada inicialmente, y luego la campana del

estetoscopio se aplica ligeramente por encima del pliegue braquial. La campana no

debe estar en contacto con la ropa del paciente ni con el brazalete. Se infla

rápidamente el brazalete 30 mmHg por encima de la presión sistólica previamente

determinada por el método palpatorio. Este se desinfla a 2 a 3 mmHg por latido

cardiaco. Mientras que el médico está observando el menisco de la columna de

mercurio se anota la presión a la cual ocurren los cambios característicos en los ruidos

de Korotkoff. Para una mejor transmisión del sonido, el estetoscopio no debe medir

más de 15 centímetros de largo.

5- Presión Sistólica: La presión indicada por el nivel de la columna de mercurio al

momento en que se escucha el primer ruido de Korotkoff representa la presión sistólica.

Este es el comienzo de la fase 1 con un sonido fino claro y rítmico cuya intensidad se

incrementa gradualmente.

6- Presión Diastólica: La presión indicada en la columna de mercurio a la cual el sonido

disminuye repentinamente representa la primera presión diastólica o el comienzo de la



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fase 4. La segunda presión diastólica se da en el momento en que el sonido finalmente

desaparece.

La presión de muchos sujetos varía sustancialmente durante el día. Las presiones bajas se dan

durante el descanso o el sueño, mientras que una variedad de actividades pueden causar

incremento

Fuentes de error

Para minimizar las fallas en la toma de presión sanguínea, se tendrán en cuenta las fuentes de

error más comunes

1) Posición impropia de la extremidad: La posición de la arteria debe estar al nivel del corazón.

Si esto no ocurre, la presión puede descender (o aumentar) 8 mmHg por cada 10cm por

encima del nivel del corazón (o por debajo)

2) Deflación inapropiada: La deflación debe llevarse a cabo a 2 mmHg por latido cardiaco.

Frecuencias menores pueden ocasionar congestión venosa y la presión diastólica puede estar

erróneamente alta. Si el brazalete es desinflado rápidamente, la columna de mercurio puede

caer de 5 a 10 mmHg entre los ruidos de Korotkoff sucesivos resultando en lecturas

erróneamente bajas. De la misma manera, si el brazalete empleado es demasiado pequeño la

presión sistólica puede descender hasta 8 mmHg mientras que la diastólica puede aumentar 8

mmHg.

3) Observación de la primera presión arterial: Espasmos de la arteria por encima de la

compresión inicial y la ansiedad y aprehensión del paciente pueden ocasionar que la primera

lectura este erróneamente elevada. Luego que se coloca el brazalete el médico debe hablar

tranquilamente con el paciente por pocos minutos en un esfuerzo por relajarlo antes de tomar

la presión. Se harán dos mediciones y el valor que finalmente se anotará será el promedio de

estos. Se debe tener en cuenta que de acuerdo al protocolo de investigación esto puede variar,

en este caso debe seguirse las instrucciones señaladas en el.

4) Fallas en la colocación vertical de la columna de mercurio: No es necesario que la columna

de mercurio esté al nivel del corazón, pero la columna de mercurio debe estar vertical.

5) Brechas auscultatorias: en algunos pacientes los sonidos de Korotkoff desaparecen tanto

como la presión desciende y reaparece por encima de la presión diastólica. Este intervalo de



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silencio se conoce como “brecha auscultatoria”. Lecturas erróneamente bajas pueden ser

evitadas considerando la presión sistólica por el método paliatorio.

6) Factores del paciente: hablar durante el momento de la toma incrementa 17 mmHg la

sistólica y 13 mmHg la diastólica. De la misma manera, una aguda exposición al frío puede

elevar 11 mmHg la sistólica y 8 mmHg la diastólica, respectivamente

Procedimiento cuando no se utiliza el método auscultatorio, sino tensiómetro

digital.

Seleccione el sitio y número de brazalete a utilizar.

Verifique el buen funcionamiento del brazalete y del equipo

Asegúrese de que el equipo esta calibrado

Localice la arteria y coloque el brazalete en el sitio de sensor del mismo sobre la arteria

Oprima inicio y deje que el mismo tome la tensión y marque las cifras en la pantalla.

Repita el procedimiento 3 veces y anote la última cifra obtenida en Formato enfermería

o historia clínica, tener en cuenta que de acuerdo al protocolo de investigación esto puede variar, en ese caso deberá hacerse lo señalado en el protocolo de investigacion

Retire el brazalete del paciente.

Informe cualquier anormalidad en las cifras obtenidas.

7.7 COMPLICACIONES

Laceración de la piel al dejar el brazalete en forma permanente.

Lesiones petequiales de piel en caso de fragilidad capilar.

8. CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

8.1 DEFINICION

Conteo de los movimientos respiratorios del paciente.

8.2 OBJETIVO

Determinar el número de respiraciones por minuto.

8.3 INDICACIONES

Identificar alteraciones en el ritmo y profundidad de los movimientos respiratorios.

Controlar evolución de patologías respiratorias.

Parte de la toma rutinaria de los signos vitales de un paciente.

8.4 PRECAUCIONES

Contabilizar la frecuencia respiratoria en un minuto completo, ya que la respiración

periódica es un patrón normal en algunos pacientes( ej: prematuros)

8.5 EQUIPO

Reloj con segundero



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8.6 PROCEDIMIENTO

Lávese las manos según protocolo.

Cerciórese de visualizar el segundero del reloj.

Coloque su mano suavemente sobre el tórax del paciente, inicie el conteo de la

inspiración. Visualmente usted también puede realizar el procedimiento.

Registre los datos en el Formato Registros de enfermería o historia clinica

Informe anormalidades detectadas a la enfermera Jefe o al médico de turno.

9. FRECUENCIA CARDIACA

9.1 DEFINICION

Se define como el número de veces que el corazón se contrae en un minuto.

9.2 OBJETIVO

Determinar el número de latidos cardiacos (contracciones cardiacas) en un minuto.

9.3 INDICACIONES

Identificar anormalidades en el ritmo cardíaco

Monitorear la evolución de la patologías especificas en el paciente

Identificar efectos secundarios de algunos medicamentos utilizados.

Es parte de la toma rutinaria de signos vitales

9. 4 PRECAUCIONES

El paciente debe estar en reposo

En caso de encontrar cifras anormales, compare la cifra obtenida por pulso con la

auscultación directa con fonendoscopio.

9.5 EQUIPO

Fonendoscopio.

Reloj con segundero.

9.6 PROCEDIMIENTO

9.6.1 TOMA POR PULSO

Lavarse Las manos previamente según protocolo establecido.

Localice el pulso radial o femoral del paciente.

Contabilice un minuto completo de conteo con reloj de pared preferiblemente.


Avise cualquier anormalidad al médico o enfermera jefe del turno.



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9.6.2 TOMA CON FONENDOCOSPIO

Lávese las manos según protocolo

Lave el fonendoscopio previamente con solución aséptica para superficies

Coloque el fonendoscopio en la zona cardiaca del paciente y contabilice los latidos

cardiacos


Avise cualquier alteración.

9.7 COMPLICACIONES

Datos errados por daño en el equipo( monitor o fonendocospio)

Toma muy rápida( en menos de 1 minuto

10 TALLA 10.1 DEFINICION

Se define como la altura medida en unidades del sistema métrico decimal que tiene una persona desde la planta del pie hasta la coronilla en posición erguido firme.

10.2 OBJETIVOS Definir la altura de un paciente en posición erguida firme.

10.3 INDICACIONES

Realizar valoración antropométrica del sujeto

Monitorizar por variación en la estatura del paciente



10. 4 PRECAUCIONES Evitar desplome del paciente por no poder mantener la posición erguido firme.

10.5 EQUIPO Tallimetro

10.6 PROCEDIMIENTO Se pedirá al individuo que este de pie y erguido y firme, para medir su talla.

Se desplazará la barra de medición hasta que apenas toque la parte superior de la

cabeza.

Se leerá la cifra y se apuntará para no olvidarla.

Se registrará el peso y la talla en la historia clínica en el momento apropiado

10.7 COMPLICACIONES

Datos errados por daño en el equipo( tallimetro)

Toma muy rápida

http://www.monografias.com/trabajos15/la-estadistica/la-estadistica.shtml

http://www.monografias.com/Historia/index.shtml



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11 PESO 11.1 DEFINICION

Determinar la masa del sujeto por medio de una escala calibrada en el sistema métrico decimal.

11.2 OBJETIVOS Definir el peso de un paciente en kilogramos

11.3 INDICACIONES Realizar valoración antropométrica del sujeto

Monitorizar por variación en el peso del paciente



11.4 PRECAUCIONES Evitar desplome del paciente por no poder mantener la posición erguido.

Evitar caídas del paciente

11.5 EQUIPO

Balanza digital o de contrapesos

11.6 PROCEDIMIENTO Se le explica el procedimiento al paciente.

Se le explica al paciente que debe estar en ayunas.

Se indicará al paciente que se quite la ropa y los zapatos (si los tiene puesto), o se le

ayudará en esta tarea.

Se realizara la práctica adecuada de asepsia médica.

Se ayudará al paciente a estar sobre la báscula.

Se moverán los dispositivos de la báscula se leerá el peso; y se tomará nota, para no

olvidarlo.

11.7 COMPLICACIONES

Datos errados por daño en el equipo( bascula)

Toma muy rápida

12 PERIMETRO ABDOMINAL 12.1 DEFINICION

Se mide por el punto medio entre la cresta ilíaca anterosuperior y el reborde costal (nivel L4-L5)

12.2 OBJETIVOS Valorar el contenido de grasa abdominal, y el riesgo de desarrollar enfermedades asociadas (enfermedades metabólicas y coronarias). 12.3 INDICACIONES

Realizar valoración antropométrica del sujeto

Monitorizar por variación en el perímetro abdominal del paciente





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12.4 PRECAUCIONES

* Evitar laceraciones en la piel del paciente,

12.5 EQUIPO

Cinta antropométrica de precisión 1mm: debe ser flexible, no elástica, metálica, anchura inferior a 7 mm., con un espacio sin graduar antes del cero y con escala de fácil lectura. El muelle o

sistema de recogida y extensión de la cinta debe mantener una tensión constante y permitir su fácil manejo.

12.6 PROCEDIMIENTO Explicar el procedimiento al usuario. El sujeto a medir se colocará en posición estándar

erguido.

Rodear con la cinta métrica la cintura, exactamente en el plano horizontal que pasa por

el punto medio entre el reborde costal (nivel L4-L5) y la cresta iliaca antero superior. Pedirle que expulse el aire y efectuar la medición.

Registrar en la Historia Clínica.

12.7 COMPLICACIONES

Datos errados por daño en el equipo( cinta antropometrica)

Toma muy rápida

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