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TOMO I

Bases Teóricas para la Regulación Médica de los Sistemas Integrados

de Atención Médica de Urgencia

Miguel Martínez Almoyna

SAMU de Paris 1

Oscar Valcárcel - Luis Jorge Montessi SAME 107 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Segunda edición en castellano 22000077

Portal Internacional del SAMU de Francia - Host de la Universidad Paris 5 René Descartes: www.uvp5.univ-paris5.fr/samu

Portal del SAME 107 de Buenos Aires, Argentina:

www.same.gov.ar

1 Hemos publicado los primeros cursos de Regulación Médica en la Revista del SAMU en los años 80, cuando nos propusimos una capacitación en esta actividad para los Médicos y sus auxiliares técnicos de Regulación (TARM). Iniciamos en esa época bajo la dirección del Servicio de Formación Continua de la Universidad René Descartes la primer enseñanza formalizada de los mismos en el marco de la Escuela del SAMU de París. Toda esta tarea pedagógica pasada y presente deriva de la investigación aplicada sobre las tareas del equipo de regulación y el proceso de telediagnóstico de urgencia que se debe muchísimo al ergónomo François GONDI y a todo el equipo de Formación Continua y de Ciencias Humanas de esta Universidad que nos han apoyado. Si bien ha resultado difícil ser profeta en su tierra, afortunadamente este trabajo fue rápidamente adoptado en el marco y con la ayuda de la Cooperación Internacional de nuestras Embajadas a la capacitación en los países que han instalado un sistema SAMU derivado del nuestro. Las primeras ediciones completas del Manual de Regulación Médica para los SAMU en español y portugués aparecieron en 1996 en Buenos Aires y Florianópolis y están disponibles para su consulta en las páginas en español y portugués de este portal. Una segunda edición en Francés e Inglés están previstas para 2004. El contenido de esta obra está puesto a disposición ilimitada y gratuita. Puede ser reproducido total o parcialmente sin necesidad de autorización mencionando la fuente. Los autores son contactables por correo electrónico en el E-mail: mmartinezalmoyna.samu@invivo.net. Del mismo modo, para contactar a los responsables de la edición en español de este manual utilize el E-mai: capacitacion_same@buenosaires.gov.ar

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GOBIERNO DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES

Sr. Jorge Telerman Jefe de Gobierno

Dr. Alberto De Micheli

Ministro de Salud

Dr. César Sáenz Subsecretario de Servicios de Salud

Dirección General Sistema de Atención Médica de Emergencia

Dr. Alberto F. Crescenti Director General

Dr. Carlos D. Russo

Director Médico

Sr. Aquilino Valeira Director Operativo

Dr. Oscar Valcárcel Coordinador Ejecutivo

Programa de Docencia e Instrucción Permanente

Dr. Luis J. Montessi Coordinador Ejecutivo

Programa Dispositivo de Eventos Especiales DEES

Lic. Luis E. Chantres Coordinador General

Programa de Prevención Comunitaria

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Hacia un nuevo SAME

Transcurría el año 1979 cuando, a bordo de una vieja ambulancia Rastrojero, me dirigía a realizar un auxilio

categorizado como urgente en la vía pública (peatón atropellado). El equipamiento del móvil consistía en una camilla y una caja de metal con jeringas de vidrio y algunas ampollas de medicamentos. Recuerdo que levantamos a la víctima entre cuatro personas para evitar movilizar su columna vertebral. No existía tabla espinal, collares cervicales ni dispositivos de extricación. Pasaron 28 años, pero ese día siempre me parece cercano.

Sean bienvenidos todos los aportes y conocimientos que han permitido que en el día de hoy la atención

prehospitalaria en nuestra ciudad sea de excelencia en cuanto a capacitación, equipamiento, ambulancias de auxilio de alta complejidad, unidades de catástrofe, equipo de comunicación unificado de emergencias sanitarias (ECUES), unidades SAME DIA (detección inmediata del accidentado), dispositivo de eventos especiales (DEES) integrado por médicos de triage, programa de prevención comunitaria, etc.

Todo lo enumerado es importante, pero lo verdaderamente imprescindible es la gente que integra el SAME:

conductores de ambulancias, médicos, radiooperadores y administrativos, que ponen lo mejor de sí mismos para acercar una mano solidaria a un semejante en cualquier circunstancia o patología que ponga en riesgo su vida. Vaya para todos ellos mi más profundo reconocimiento y agradecimiento.

Una última reflexión: recuerden siempre que el SAME es un sistema medicalizado, público y gratuito. No podría ser de otra manera. Jamás permitan que ningún “iluminado” de turno sobrevuele nuestra casa con fantasmas de privatización. Dr. Alberto F. Crescenti Director General del SAME

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INDICE

Prólogo a la segunda edición en castellano 5 Prefacio 6 ¿Para qué un Manual de Regulación Médica? 7 1. Bases de la Regulación Médica de las Urgencias 8 2. La Ética y el derecho 10 3. La Iatrogenia Social de los Servicios de Urgencia Médica 11 4. La Regulación Médica: un nuevo concepto en Salud Pública 13 5. La Regulación de la Red Regional Integrada de Urgencias Intra y Extrahospitalarias 17 6. Las misiones del Médico Regulador en el SAMU 19 7. El auxiliar del Médico Regulador: El Técnico Auxiliar de Regulación Médica 21 8. La Fase Inicial de la Regulación de un “asunto médico” por el equipo de Regulación 22 9. El Diagnóstico Operativo y las decisiones iniciales del SAMU: El dominio más específico del Médico Regulador 26 10. Perfil del Médico Regulador o Coordinador 30 11. Elementos de Ciencias Humanas para los equipos de Regulación Médica 34 12. La Comunicación Operativa con los Sistemas Pre e Intrahospitalarios 39 13. Ergonomía de las comunicaciones internas en el Equipo del Centro de Regulación 41 14. La Tecnología Informática en el proceso de Regulación de las llamadas telefónicas 43 15. Semiología y Nosología Tele-Médicas de las Patologías Urgentes Críticas para el equipo de Regulación Médica 50 Anexo 1: La Declaración de Lisboa 54 Anexo 2: La Declaración de Jalisco 57 Anexo 3: La Declaración de Buenos Aires 60 Anexo 4: Legislación de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

sobre Gestión de las Emergencias Médicas 61

Ley N°1833 61 Ley N° 2127 67

Anexo 5: Bibliografía 71

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PRÓLOGO A LA SEGUNDA EDICIÓN EN CASTELLANO

Oscar Valcárcel y Luis Jorge Montessi del SAME de Buenos Aires son dos de mis alumnos pre-dilectos del ultra-atlántico y se cuentan entre los primeros que comprendieron, cuando vinieron hace casi diez años al SAMU de París, la revolución en la Salud Pública que implican estos nuevos “SAMU” y las nuevas áreas del saber médico: la “telemedicina de urgencia” y la “medicina de la regulación de las urgencias”.

Estos nuevos servicios de urgencia y esta nueva práctica necesitaban además una base teórica, se-miológica y nosológica diferente de la clínica. Había que establecerlas en castellano y ellos lo han tomado a cargo en la edición precedente y en esta edición completamente revisada.

Que sirvan este tomo y los siguientes a los docentes y sobre todo a los jóvenes profesionales médicos y paramédicos que hoy trabajan en esta nueva área. Los SAMU se están extendiendo en redes nacionales en la América y Europa Latinas.

Los SAMU (entre ellos el pionero SAME de Buenos Aires) son Centros de Coordinación que regulan e integran paulatinamente desde hace varias décadas los subsistemas de urgencias médicas pre e intrahospita-larias, anteriormente incoordinados, atendiendo las urgencias y las emergencias médicas desde la llamada tele-fónica del solicitante hasta la llegada del paciente al mejor lugar de tratamiento hospitalario intensivo cuando éste es necesario, pasando por la fase de atención inicial en la escena del evento y durante su traslado mediante las Unidades de Terapia Intensiva Móviles (UTIM).

Trabajando así como una red, este verdadero sistema profesional y ético trae aparejada una mejor ca-lidad y equidad en la atención médica de las urgencias individuales y colectivas. Espero que esta nueva edi-ción y adaptación argentina sirva a su vez a los demás países hispanoparlantes.

Dr. Miguel Martínez Almoyna, MD MCUPH SAMU de Paris

Delegado para la Cooperación Internacional de los SAMU de Francia

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Prefacio

Han pasado casi diez años desde que en el mes de diciembre de 1997 dos jóvenes médicos del SAME de Buenos Aires desembarcaron en el aeropuerto Charles de Gaulle de París con la misión de capaci-tarse en Regulación Médica para luego aplicar este novedoso enfoque en el trabajo cotidiano del Sistema. La enorme responsabilidad de cumplir con los objetivos de quienes nos habían enviado y las expectativas de quienes nos recibieron a puertas abiertas fueron en gran parte el motor que nos hizo enfrentar la tarea asig-nada con dedicación y humildad.

La presencia rectora del Dr. Michel Martínez Almoyna transformó esta “misión ‘97 del SAME Buenos Aires en el SAMU de París” en una actividad enriquecedora y gratificante. El conjunto de conocimientos y nuevas ideas con que retornamos (además de varios kilos de material impreso en el equipaje) se pudieron plasmar por una parte en la implementación de la Regulación Médica en nuestro Sistema, y por otra en la aparición de la primera edición del Manual de Regulación de los SAMU en castellano en 1999, la que fuera oficialmente presentada en la reunión de Santiago de Compostela en la que se suscribió el acuerdo funda-cional de la Asociación Internacional de Sistemas de Atención Médica de Urgencias y Emergencias (AISAMUE).

Hoy, nuestro entrañable amigo Michel nos plantea un nuevo desafío y una nueva responsabilidad: la traducción y adaptación al castellano de esta segunda edición del Manual para los Equipos de Regulación Médica. Como un renovado Ortega y Gasset nos convoca al trabajo diciéndonos: “¡Argentinos, a las co-sas!...”.

Emprendemos esta tarea con idéntica responsabilidad y con un poco más de experiencia que en aquella primer oportunidad, en el convencimiento de la utilidad de este texto para todos aquellos que se des-empeñan en esta apasionante tarea que es la Medicina de Urgencia. Ya sea como personal de conducción o de ejecución, desde el escritorio del funcionario, desde la “trinchera” de la guardia hospitalaria o desde la ca-bina de la ambulancia, este Manual es material de consulta y valiosa herramienta de análisis para mejorar la calidad de nuestras prestaciones a la comunidad, la misma comunidad que ha hecho de la palabra SAMU (o SAME, en nuestro caso) sinónimo de Respuesta Médica ante la Urgencia.

Deseamos pedir anticipadas disculpas a los lectores por las inevitables inexactitudes en la traducción (traduttore, tradittore) en la que hemos tratado de respetar el “espíritu Almoyna” sin apartarnos de la idea di-rectriz que impregna su obra, adaptando la redacción de algunos párrafos a la cotidianeidad de nuestra len-gua materna y a nuestras circunstancias locales con el objeto de facilitar su comprensión. Cualquiera que haya tenido la oportunidad de leer textos originales del Dr. Martínez Almoyna sabrá comprender estas pala-bras y perdonar algunos galicismos difícilmente traducibles pero comprensibles e ilustrativos.

Agradecemos muy especialmente la inestimable colaboración de la Dra. María Fernanda López Crecente de la Fundación Pública Urgencias Sanitarias 061 Galicia, quien desde la mítica Santiago de Com-postela ha enriquecido el cuerpo doctrinario de esta obra, logrando en su aporte concretar una síntesis poco frecuente de claridad de conceptos y desarrollo analítico de los mismos.

Vaya entonces nuestro reconocimiento a todos aquellos que, renovando su confianza en nosotros, vuelven a confiarnos esta dura pero trascendente tarea. En este mundo posmoderno, con pocas ideas y aún menos ideales, todos los que trabajamos en la Medicina de Urgencia necesitamos escuchar alguna vez esa voz infantil que en momentos de duda y desazón dijo a San Agustín: “Tolle, lege…”

Oscar Valcárcel – Luis Jorge Montessi

Ciudad de Buenos Aires, mayo de 2007

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¿PARA QUÉ UN MANUAL DE REGULACIÓN MÉDICA? La práctica de la regulación médica de las Solicitudes de intervención de las Unidades Móviles Hospita-larias de Cuidados Intensivos franceses comenzó en el SAMU de París en el momento de la creación de los primeros Servicios de Cuidados Intensivos, al final de los años cincuenta. Este era el único "SAMU" en Francia en esa época, llamado Servicio Móvil de Urgencia y Reanimación (SMUR), y había sido puesto en marcha por Maurice Cara. Su principal objetivo consistía en permitir a los pacientes considerados hasta entonces "intransportables" acceder a los primeros Servicios de Reanimación de los Hospitales Claude Bernard y Fernand Widal que acababan de abrirse en París gracias a su estabiliza-ción en el hospital de origen, luego continuada por la toma a cargo por médicos responsables en vehículos aéreos o terrestres durante el transporte hacia estos servicios de reanimación. Este Servicio, basado en el Hospital Necker Enfants Malades estaba dotado en esa época de una única Unidad Móvil de Cuidados In-tensivos [1]. El mismo médico que intervenía como responsable de esta unidad móvil controlaba la demanda que le hacían sus colegas de los hospitales de Francia, ya que esta unidad se reservaba para transportes in-terhospitalarios exclusivamente. Tres médicos, en esa época, debían ponerse de acuerdo: el médico solici-tante, el médico receptor y el médico del SMUR, este último reemplazado hoy por el médico regulador del SAMU que no "sale" más y coordina a los otros tres. Las solicitudes de atención médica de urgencia provenientes del público no fueron reguladas hasta que se incrementaron notablemente en los años sesenta. Las respuestas del médico regulador se diversificaron: en-vío de Unidades Móviles Hospitalarias de los SMUR (UMH), de médicos generalistas para las consultas urgentes a domicilio, o de ambulancias ordinarias para los transportes hacia los hospitales. Los otros SAMU nacieron hacia los años setenta en toda Francia y la práctica de la regulación médica se generalizó lentamen-te después de que se estableció una legislación ad hoc. La regulación médica de las Urgencias debe, como la buena práctica médica, basarse en acervos científi-cos pudiendo constituir la base de los conocimientos susceptibles de mejorar el resultado del acto de regula-ción médica en beneficio de la salud de los individuos y de la población. Un esfuerzo teórico de conceptuali-zación de la nosografía médica sin precedentes desde la invención de la medicina clínica constituye pues uno de los objetivos del principio del siglo XXI. Esta evolución hacia la diversificación de las respuestas que puede hacer el Médico regulador puede ser ilustrada mediante la consulta de los documentos estadísticos del SAMU de París en la siguiente dirección URL: http://www.uvp5.univ-paris5.fr/SAMU/present/presentFr/img024.gif [2] , los que indican el porcentaje de cada una de las soluciones brindadas a las Solicitudes de Atención Médica de Urgencia recibidas por el SAMU de París: Respuestas simplemente telefónicas, y respuestas para las que se utilizó como efector algu-no de los elementos de la flotas de “unidades móviles" del sistema de atención de urgencias prehospitalarias.

[ 1 ] Ver la evolución de las respuestas del SAMU de París de 1956 al final de siglo en las estadísticas de actividad de los SAMU de Francia en este portal Web. [ 2 ] Ver en este portal la actividad del SAMU de París que demuestra esta evolución

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1.BASES DE LA REGULACIÓN MÉDICA DE LAS URGENCIAS LA DEFINICIÓN DE LA URGENCIA MÉDICA NO ES ÚNICAMENTE « MÉDICA ». 1.1. La Urgencia, ¿un derecho a la excepción?

La Urgencia confiere un status de excepción a un acontecimiento crítico (emergencia) y que la comuni-dad considera como urgente (urgencia) de asumir. Para el paciente o la patología que recibe el calificativo de "urgente" esto pretende asignarle un status de atención prioritaria. Idealmente, este status se le asigna cuando se admite que su patología evoluciona o corre el riesgo de evolucionar rápidamente hasta el punto que no puede permanecer en una fila de espera en un Servicio de Atención Permanente o esperar un turno de la organización "normal" de atención sin comprometer un riesgo funcional o vital. Los Servicios de Urgen-cia son criteriosos al no ocuparse más que de los dos primeros tipos de candidatos a la atención cuya cinéti-ca patológica no permite aguardar la citación disponible o que le correspondería.

Este status prioritario y este tipo de atención "urgente" deberían seguir siendo excepciones con relación a la "norma" (orden) de la (buena) atención (bien) organizada. El problema de la atribución de esta prioridad y este derecho de excepción es que puede tener dos orígenes: el profesional y también la comunidad.

Incluso para el profesional, el juicio sobre "el Derecho de excepción de la Urgencia" que puede ser eva-luado sobre bases y elementos "objetivos" resulta inevitable y fuertemente influido por lo que definiremos más adelante como la "Valencia Social". La urgencia es una crisis siempre colectiva y "social" urgente que acompaña una demanda de cuidados médicos que reclama prioridad en el derecho a ser « cuidado » en cual-quier momento por el sistema de salud. 1.2. La definición « social » de la urgencia [1]

Si se analiza cómo hace el médico la ponderación técnica y médica del grado de urgencia se pueden de-tectar dos subfactores: la Gravedad "médica" (G) y la Atención que eso implica (A). El profesional médico siente estos dos subfactores como apreciables "objetivamente". Resulta claramente visible que la caracterís-tica identificatoria de las patologías urgentes es que en ellas estos dos subfactores se relacionan con el Tiem-po requerido "urgiendo" (en realidad con la inversa 1/T ya que cuanto más corto es el plazo disponible mayor es la Urgencia). El pronóstico y la rapidez de evolución de los síndromes imponen plazos teóricos ideales para el diagnóstico y la terapeútica. Las realidades de los plazos debidos a las distancias geográficas u operativas dan los plazos reales para la atención.

Pero la Urgencia implica que los Cuidados que requiere este estado sean sentidos como alarmando, pre-sionando y mereciendo una solución prioritaria por el conjunto social. A este peso "social" de una urgencia, que depende de cómo la comunidad analice la crisis, lo denominaremos:

Dificultad Social cuando es vista por el que la sufre, Valencia Social para el que lo valoriza, y resulta de la conjunción de múltiples subfactores como:

1. la edad, la apariencia, 2. la cantidad de implicados (o la presencia de medios de comunicación que pueden ampliar la

crisis). 3. El miedo 4. El beneficio obtenido por este status (psicológico, social o puramente monetario)

La intervención médica es considerada por el Sociólogo o el Político solamente como un tratamiento de la crisis social que presiona, más que como la respuesta a verdadera necesidad de cuidados médicos brinda-dos por un profesional. Es el caso, por ejemplo, de la "muerte urgente" de la que hablaremos más adelante.

1 Una urgencia es siempre experimentada al menos por un paciente que solicita atención, pero son la comunidad y como mínimo el médico quie-nes juzgan cual es el real peso …, de lo contrario no se trata de una urgencia. No utilizaremos la clasificación binaria Urgencia sentida versus Urgencia real pues para nosotros una urgencia sentida puede ser verdadera.

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Se puede utilizar para facilitar la comprensión de esta cuantificación necesaria para la estratificación de las prioridades entre las urgencias una pseudo fórmula matemática que resume esta ponderación multifacto-rial:

Fórmula de la Urgencia Médica

U = G * T-1 * A * V

Quantum de Urgencia = Quantum de "Gravedad" x Quantum de "Tiempo" (inversa de) x Quantum de "Atención" x Quantum de "Valencia Social"

Si se acepta que el status de paciente urgente confiere una prioridad, y si se acepta que el factor Valen-

cia Social existe se comprenden mejor las crisis que atraviesan actualmente y en todo el mundo los Servicios de Urgencias, y los conflictos entre grupos que disputan para ganar el poder social en que deriva esta nueva exigencia del hombre moderno: la rapidez y el hedonismo. Los desvíos hacia efectos perversos de una mala regulación de las urgencias son muy fáciles.

El último factor de ponderación es extremadamente potente y sobre todo peligroso cuando resulta

inadvertido por profesionales de la salud que pretenden ser a él « insensibles » o « protegidos por una ética ».

En la toma de decisión médica de atención existe el modelo centrado en la relación con el paciente (Ba-lint) que es individual con su médico y en el que este último debe basarse en el "paciente frente al que se encuentra" [1].

En los Servicios de Urgencias que tratan a un conjunto de pacientes simultáneamente esta individuali-

dad sólo es uno de los elementos que integramos, no en los factores técnicos, sino en la "Valencia Social". Los otros tres subfactores "técnicos" se apoyan el modelo clásico de la decisión médica de los médicos: la decisión es fundada por el médico sobre la "patología-síndrome médico" [2] que diagnostica.

[ 1 ] sickness en Inglés [ 2 ] disease en Inglés. Ver el análisis de R. McWhinney "Patient centered and Doctor Centered models of clinical decision" en Decission making in general practice. Sheldom M y AL ED Stokton Press 1985 un vol 270P.

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2. LA ÉTICA Y EL DERECHO 2.1. Ética Médica de los Servicios de Urgencia y la Declaración de Lisboa

Visto el riesgo debido a la presión social extra-técnica que llamamos Valencia Social en nuestra Fórmula de la Urgencia, y que se produce inevitablemente en la clasificación de las prioridades que tiene que hacer continuamente el médico regulador en la puerta de los sistemas de urgencias era importante esta-blecer bases éticas de esta actividad social y gestora de salud del médico en este puesto.

La Declaración de Lisboa [1] propuesta por nosotros y adoptada hace cerca de 15 años por un grupo de urgencistas reunidos en el Congreso de los Urgencistas realizado en Lisboa tiene por objeto dar el marco ético que debe observar el Médico Regulador a la entrada de los sistemas de atención de urgencias. La hemos colocado como anexo a esta obra y defiende 4 principios fundamentales para las decisiones que im-plica esta función:

Primero: la Autonomía del paciente que se encuentra en estado crítico y a quien este estado crítico lo pone en posición especialmente vulnerable debe ser salvaguardada.

En segundo lugar: la Calidad de los Cuidados debe contemplar en primera instancia hacer el tiempo que quede al paciente por vivir en este estado crítico lo menos desagradable posible, antes que la propia calidad técnica de los cuidados.

Tercero: elegir las soluciones menos iatrogénicas sabiendo que los cuidados urgentes lo son inevi-tablemente mucho más que otros.

En cuarto lugar: guardar el principio de equidad en la distribución de los recursos de cuidados dis-ponible. Esto se asemeja mucho a la ética de los Derechos Humanos de la bonita divisa de la República Fran-

cesa Libertad-Igualdad-Fraternidad y nos parece mucho más comprensible que el viejo Juramento Hipocrá-tico. Pero nosotros insistimos en el "Primum non nocere" 2.2. Los riesgos del « Derecho a la Urgencia » interpretado por individuos modernos y apresurados. El incremento de los reclamos del derecho a la asistencia-atención de urgencia y de la palabra "fast" en la sociedad traduce un cambio cultural hacia la impaciencia como si el hombre moderno estuviese cada vez más insatisfecho ante la aceleración de las tecnologías de aceleración del tiempo y de exacerbación del ahora. Una inquietud de cara al futuro asociada a una duda sobre las promesas y el discurso de las Auto-ridades, en tanto que nadie llega a evaluarlo serenamente, lleva a “dejarse caer" en un Servicio, neutro, mo-ral, técnico y al que se tiene "derecho gratuito", abierto a toda hora sin cita previa [2] . En el ámbito jurídico, la urgencia se define como una transición entre una inercia inherente a los procedimientos burocráticos y el interés de un solicitante en obtener por este cortocircuito una ganancia. Tanto en un Hospital como en un Tribunal [3] no existen procedimientos urgentes más que en relación con los procedimientos normales, que son extraordinarios pero aún “dentro del derecho". La urgencia sería una prescripción social en la que debe actuarse inmediatamente, sin perspectiva de la acción. El peligro de esta desvalorización de la urgencia que se convierte en un procedimiento cada vez más "ordinario", es que la ur-gencia-sentida pasa antes que la urgencia-necesidad, y éste es el desvío que hizo que los servicios de aten-ción en París indujeran tanto la demanda y se negasen a "controlar" que la gente que tiene realmente necesi-dad esperase largos minutos al teléfono... ¿La solución no consistiría pues en poner a la entrada del sistema de cuidados permanentes de urgencia un juez-experto-regulador que determine el derecho de excepción de la urgencia?

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3. La Iatrogenia Social de los Servicios de Urgencia Médica 3.1. La iatrogenia de la medicalización de la vida y de la asistencia. Se podría considerar con los discípulos de Iván Illich, autor de la famosa acusación en su libro "La Némesis Médica", que los Servicios de Urgencia no son más que una extensión suplementaria del poder médico, y representan la invasión de la vida y la muerte por los médicos. Con respecto a la muerte remiti-mos al lector al capítulo del "Paro Cardiaco" en el segundo volumen, que le dará razón. El término Asistencia, al igual que Cuidado, tiene inevitablemente un efecto negativo: en la len-gua francesa actual la terminología sigue siendo antigua, los "salvadores" (sauveteurs) "salvan" (sauvent). Su objetivo consiste en llevar "Ayuda" (aide). Esta es una antigua palabra ambigua que traduce la asistencia al "no autónomo", el nivel de ayuda avanzado es la "Asistencia" que ha sido sustituida por "Atención" de los profesionales de esta función social para los que tienen ya un poco de autonomía [ 4 ] , y a los que no es nece-sario empeorar transformándolos en "asistidos". 3.2. La iatrogenia de la « urgentización » de los cuidados y de la medicina A) Los Servicios de Urgencia y las Guardias de Atención Primaria. En todo el mundo los Centros de Atención Médica Primaria tendieron a olvidar que deben ser permanentes y se crearon los Servicios de Urgencia, cuyos teóricos de la Salud (Alma Ata) consideraron que las urgencias debían pasar por las mismas etapas que los otros cuidados y lucharon durante mucho tiempo contra la creación de los Servicios de Urgencias hospitalarios especializados. Existe aún un conflicto entre estos dos niveles (pre e intrahospitalario) y el SAMU se halla entre ambos, no debiendo depender del prime-ro ni del segundo. B) Los Servicios de Urgencia: un hospital dentro del Hospital La utopía de algunos médicos "urgenciólogos" que querrían que los Servicios de Urgencias del Hospital se volviesen "otro" hospital más operativo, y que fuesen cada vez más extensos, crearía una alianza de intereses con la mayoría de los "malos clientes", los que desean aprovechar este cortocircuito, lo que con toda seguridad iría en contra del interés de las "verdaderas urgencias" y de los "verdaderos cuidados". C) Centros de Atención Permanente y Servicios de Urgencias La creación de "Servicios de Urgencias" o de "células de crisis" no controladas por la autoridad competente puede favorecer la supresión de los "Centros de Atención Permanente" que hacen a la verdadera solidez de un Servicio Público. ¡Atención! Ambos son necesarios y deben integrarse con la buena marcha de los "Servicios". 3.4. Si no se la regula, «la Urgencia destruye a la Urgencia».

Como el dice el filósofo sobre la urgencia en general: "la urgencia, con su falta de pensar en el futuro

contribuye a destruirlo".

[ 1 ] Ver Anexo I en este portal Web en otras lenguas [ 2 ] Zaiki Laidi 1999 Estudios junio de 1999: 3906, p.p 775-788 Porqué viven en la urgencia. La tiranía de la urgencia. Fides ED. París I vol .Bourdieu recuerda que el poder absoluto se expresa cuando no hay más anticipación posible, cuando no se da a los otros ninguna chance sobre la capacidad que tienen de prever en P Bourdieu " Meditaciones pascalinas." El Límite máximo ED París 1997 P 270 [ 3 ] Urgencia en el Derecho: se define como una derogación temporal en un marco determinado, acotado por una definición previa de una finalidad; La urgencia es un paréntesis, una aceleración controlada de la acción judicial para tener en cuenta la realidad... en el contencioso es también una transacción entre una inercia inherente a los procedimientos administrativos y el interés de un aspirante en ganar rápidamente. Olivar DUGUP La urgencia contenciosa ante los órganos jurisdiccionales administrativos PUF ED París 1998 p 331.343 [ 4 ] ¡Ayúdate a ti mismo que el Cielo te ayudará!, Servicio de Ayuda Médica Urgente. Asistir para los integristas revolucionarios era volver a crear esclavos... Se cerraron los Hospitales en esta época en la que la Libertad era la absoluta prioridad. La Fraternidad vino más tarde.

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Su pretendida neutralidad temporal cuando comienza "a vaciar el terreno" es completamente ilusoria, ya que toda preferencia implica una elección y toda preferencia excesiva para el presente lleva necesaria-mente a arbitrajes excesivos contra el futuro... ". La urgencia no es más que una puerta de la organización de los cuidados: aquélla por dónde se entra sin turno "programado". 3.5. Los Servicios de Urgencia médica «de catástrofe»

Son utopías donde algunos servicios se especializarían en estas circunstancias excepcionales. Son el fruto de la cultura del « Rescatismo » incluyendo su objetivo (como lo vemos en otra parte), muy diferente del de la Salud Pública y los profesionales de la salud.

Los Servicios de lucha contra incendio que sueñan alegremente con "salvar" a todo el mundo, "trans-

portarlos con sirena" y depositarlos en los "Servicios de Urgencias" no pueden administrar este flujo sesga-do de la atención médica que no tiene ninguna continuidad con el resto y que sigue siendo una cultura del orden público donde se debe lograr la vía pública de aquello que choca a los ciudadanos.

En todos los casos esta iatrogenia de los Servicios de Urgencia fue criticada por los responsables de

la Organización Panamericana de la Salud (OPS/PAHO de la OMS/WHO) cuando fue “exportada" bajo pre-texto del Derecho de Injerencia Humanitario en los países siniestrados por desastres y cuando fueron lamen-tablemente convocados en voz baja por las autoridades sanitarias locales configurando la "segunda catás-trofe". 3.6. La Justicia y la Regulación Médica.

Desde la instauración de la Regulación Médica de los SAMU los reclamos de los pacientes y de su entorno se basan a menudo o en la acusación de "no asistencia de persona en peligro" (N.T.: abandono de persona u omisión de auxilio según los Arts. 106 y 108 del Código Penal Argentino), o de "insuficiente cui-dado o iatrogenia" (N.T.: Impericia, imprudencia o negligencia, elementos que conforman la « culpa » en nuestra Legislación).

Por el momento no conocemos casos donde el médico regulador haya sido acusado de “no regular" o de haber sido demasiado "permisivo". Tanto las autoridades como los Jueces como el médico regulador están sometidos a la demagogia más que a la Ciudadanía. Son los Fiscales que defienden a la comunidad los que deberían también defender a los médicos reguladores pensando en el interés colectivo de regular.

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4. LA REGULACIÓN MÉDICA: UN NUEVO CONCEPTO EN SALUD PÚBLICA Y LA MEDICINA SE ESTABLECE EN LA REGIONALIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y LA INTEGRACIÓN DE SERVICIOS DE URGENCIAS MÉDICAS 4.1. El regulador de un sistema: definiciones para el ingeniero y para el responsable de la atención médica

Para el ingeniero un elemento regulador es aquel que mantiene el sistema en un nivel constante evi-tando todas las variaciones peligrosas. El ejemplo es el regulador a bolas de Watt (Fig. 1) de las máquinas a vapor, su aceleración hace disminuir la velocidad del ciclo del pistón.

Un sistema de producción de cuidados simplemente acoplado a la demanda no puede sino acelerarse, implosionar y autodestruirse como futuro ineludible, ya que quien asume el riesgo de controlar a pesar de todo este conjunto social será automáticamente el dinero, o la demora.

Más vale entonces adjuntarle un subsistema humano regulador que tendrá la autoridad delegada por el gestor, con un status de juez y experto sujeto a normas éticas aceptadas por todos. La señal de que la regu-lación del sistema de las urgencias no funciona hoy en día es el aumento de los flujos de solicitudes de aten-ción en los "Servicios de Urgencias Médicas", de alrededor del 500 por ciento en 10 años en numerosos paí-ses y sistemas [ 1 ] . 4.2. Definición de la regulación de las acciones de salud de Niteroi en 2OO2

Los brasileños que implantaron en su país un sistema integrado de urgencias basado en el esquema de los SAMU han ido todavía más lejos en las conceptualizaciones de los centros de regulación manejados por profesionales experimentados para otras actividades. (Transportes interhospitalarios y gestión de camas, por ejemplo).

Los centros de regulación técnica "integrados" se encargan de controlar según criterios de expertos los flujos entre dos subsistemas de atención. Son a la vez independientes de es-tos últimos e interdependientes ya que los tres conjuntos dependen de la Autoridad sa-nitaria que establece los convenios entre ellos y las normas de gestión.

[ 1 ] Brasil adaptó a su realidad local la regulación ideada por los SAMU. Ver en las páginas de habla portuguesa de este website la traducción de la Legislación de los SAMU Brasileños que se convirtió en un modelo internacional.

Fig 1: Regulador de Watt

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Definición de Niteroi (Brasil) sobre la Regulación en el ámbito de la Salud

La Regulación en el ámbito de la Salud es un proceso que a partir de acuerdos previos entre

los responsables de las unidades de atención y representantes de la comunidad, en cumpli-miento de los principios de regionalización y jerarquización:

• debe promover la integralidad y la equidad de los cuidados a todos los

niveles, facilitando el acceso a los recursos necesarios más adecuados en cada caso

• de una manera a la vez responsable y ágil • basándose en criterios consensuados y transparentes

4.3. Dos flujos de solicitantes de atención llegan a los Servicios de Urgencias: la atención sin turno programado y las urgencias que apremian (Emergencias)

Nota del Traductor: El término francés « urgences pressantes » puede ser asimilado al vocablo español Emergencia, teniendo en cuenta la no existencia de sinonimia en el idioma original El derecho a beneficiarse en cualquier momento de atención en un Servicio Médico que asegure la permanencia de la asistencia se manifiesta cada vez más en el Hombre Moderno urbano de la era post-indus-trial. Existe la fila de espera "democrática" que se le impone a condición de que la espera no sea demasiado larga y que él tenga la sensación de "avanzar" y de no ser "olvidado". Pero algunos reclaman además un "derecho de prioridad" en una "fast line" y la medicina deberá organizarse aquí en dos velocidades libres "de pagar" para el solicitante o "de ganar" para el que se ocupará como ocurre en otros servicios. El derecho a beneficiarse de una prioridad técnica por parte del Servicio Público es exactamente a lo que deben responder los médicos reguladores a la entrada telefónica (los SAMU) o a la Puerta del Servicio de Urgencias del Hospital o el Dispensario, donde algunos pacientes que deberían "hacer la cola" son impa-cientes, otros quieren adelantarse y sobre todo ¡allí es donde veremos ahora que existe la Valencia Social! El problema para la regulación médica de los pacientes que se presentan a la puerta del sistema con-siste pues en separar los flujos. Paralelamente al SAMU al que los pacientes acceden telefónicamente por el número 15 en Francia resulta necesario instalar una segunda puerta telefónica que aunque contacte con el mismo equipo de regulación hará existir ya una cierta autoselección de los pacientes. Aquellos que deben beneficiarse del canal prioritario de las Urgencias gracias al status que les asigne el Médico Regulador son los que requieran atención sofisticada y sin demora por parte del sistema. Después del diagnóstico y los primeros cuidados iniciales que estabilicen la crisis médica se insertarán en-tonces en una segunda fase posterior de este proceso, en el sistema de atención "normal", donde los cuidados son programados.

4.4. En la puerta de los Servicios de Urgencias se puede, en vez de "regular", atraer o re-chazar a los pacientes.

Los Servicios de Urgencia ("puertas") del sistema de salud han sido demasiado a menudo un verda-

dero eyector de los solicitantes de atención debido a su "costo" para los pacientes: la mala calidad de los cui-dados que eran administrados por los peores médicos, el tiempo y las condiciones de espera inadmisibles o

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simplemente por el dinero, si bien este último factor en la mayoría de los países es raramente utilizado, al menos para los casos urgentes. Ahora bien, en todos los países las cosas cambian ya que los ciudadanos mo-dernos no soportan actualmente estas dificultades e instituyeron un Derecho a ser recibido en los Servicios de Urgencia rápido, bien y durante las 24 horas los 365 días. Las listas de espera largas o las elevadas tarifas son medios de regulación indirectos evidentes, pero ya no se aceptan ni son justificadas a nivel médico, éti-co o simplemente social.

Si este proceso de regulación por el profesional encargado de la jerarquización médica y social de los dos flujos no es realizado en el buen sentido, el sistema "aspira" y causa el aumento de solicitudes de aten-ción sin turno programado. La inflación amenaza el agotamiento inmediato de los recursos siguientes del sistema.

El objetivo de la regulación médica de los Servicios de Urgencias es pues, en primer lugar, controlar el acceso a la atención y por lo tanto al servicio mismo, clasificar la prioridad de las urgencias en relación unas con las otras, y posteriormente administrar la distribución de los recursos disponibles de los Cuidados especializados de la red hospitalaria de una manera eficiente y equitativa. Debe ser asumida por un médico en forma directa, aunque lo secunde el equipo de auxiliares que lo rodea. Esta regulación médica tiene lugar formalmente en el acceso telefónico (el SAMU) o en las puertas de los Servicios de Urgencia de la red Hos-pitalaria. [2]

Esta función de regulación es una función que supera a la institución local y debe ser el centro de in-tegración en red de quienes se ocupan de la urgencia ANTES de su llegada y DESPUÉS de su salida del Servicio de Urgencia. 4.5. Un sistema integrado de urgencias debe estar regulado a nivel regional por el SAMU y a nivel del Hospital por el Servicio de Urgencias.

La Regulación Médica organiza a nivel regional el flujo de los diferentes solicitantes a partir del

SAMU por las vías radiotelefónicas como describe la Declaración de Jalisco [3]. El Servicio de Urgencias Hospitalario lo hace con respecto al acceso inmediato (las Puertas de los Servicios de Urgencias) y debería hacerlo también en forma interna para el ámbito de su Hospital.

El papel del médico regulador del SAMU o del médico encargado del Servicio de Urgencias Hospi-talario es el de orientar a los pacientes, en primer lugar reorientar si es posible al que solamente necesita cuidados generales hacia estructuras alternativas eficientes del hospital y hacia las unidades de atención primaria. Es también y principalmente estabilizar al paciente, suprimiendo la presión de la urgencia para orientarlo y así poder insertarlo en el canal habitual de atención del resto de la estructura o bien en el siste-ma regional. La regulación a la entrada del hospital así como la que efectúa el SAMU no puede pues aislarse de la gestión normal y global de los cuidados extra, intra e inter hospitalarios. Esta es una de las razones que exigen que el Servicio de Urgencias prehospitalarias, el SAMU y los Servicios de Urgencias Hospitalarios no estén “divorciados” del resto de Servicios del hospital, es la teoría básica de los SAMU en Francia.

La regulación médica es una nueva función médica en el acceso de los sistemas de urgencias particu-larmente avanzada en aquellos que administran las solicitudes a través de la red de radiotelecomunicaciones: los SAMU que están dotados de un número nacional "gratuito".El equipo de regulación médica recibe y ana-liza permanentemente las solicitudes de atención médica urgente mediante su red de alerta "entrante", diag-nostica necesidades y prescribe la distribución equitativa de los recursos disponibles mediante su red "de sa-lida".

No es necesario que el subsistema de regulación esté desvinculado de los otros dos: el pre e intrahos-pitalario del mismo modo que el Servicio de Urgencia no debe estarlo de su SAMU y el resto de Servicios de su Hospital. Un Servicio Integrado de Urgencias exige que estas dos regulaciones médicas no sean aban-donadas por los demás Servicios sin cubrir más que sus propios problemas y que no sean transformadas

[ 2 ] Desde que la Declaración de Jalisco precisó que un Sistema Integrado de Urgencias implica tres subsistemas: intra y extrahospitalario y centro de regulación médica telefónica (el SAMU). Ver Anexo 2 [ 3 ] Ver Anexo 2 en una clase de “Control Policial” para uno y un “Hospital dentro del Hospital” para el otro. Todos los Ser-vicios deberán participar en su funcionamiento en red.

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Las misiones principales de los SAMU son: la vigilancia permanente de la red de alerta radio telefó-

nica, la organización de los traslados en ambulancia urgentes y las intervenciones de las unidades móviles de atención de urgencias extrahospitalarias así como en un Hospital el Servicio de Urgencia recibe perma-nentemente las entradas sin cita en el sistema, salvo los pacientes que entran directamente en las unidades de cuidados intensivos y salas de operaciones mediante la regulación del SAMU.

Los SAMU deben también organizar planes de respuesta hospitalarios en caso de crisis y desarrollar

una acción de capacitación en medicina de urgencia. El SAMU debe encargarse de la continuidad de la aten-ción médica cuando no se encuentre correctamente organizada, constituyendo entonces el SAMU la única respuesta posible a una solicitud de atención médica que se vuelve urgente por carencia de alternativas.

5. LA REGULACIÓN DE LA RED REGIONAL INTEGRADA DE URGENCIAS INTRA Y EXTRAHOSPITALARIAS

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5.1. La red regional.

La red integrada descrita en la Declaración de Jalisco se desprende de la organización de los cuida-dos jerarquizados descritos por la Declaración de Alma Ata ya que organiza las conexiones entre los niveles de atención primaria secundaria y terciaria e incluye las unidades móviles y la red de comunicaciones. In-cluye dos subsistemas: extra hospitalario e intrahospitalario regulados por un centro común. 5.2. La regulación local del flujo de pacientes entre las unidades de atención periféricas depende de la tele regulación central.

El Servicio de Urgencia del Hospital está encargado del tratamiento inicial de las patologías urgentes que no pueden esperar y también de la Continuidad de la Atención Médica del hospital (intramuros y en el acceso del hospital) cuando los médicos "tratantes" no están presentes. Se basa en todos los profesionales del Hospital. Este es el modelo incluso del Servicio Público y puede ser el más "consagrado". Cumple las mismas misiones operativas que los SAMU en el prehospitalario.

El Servicio de Urgencia es accesible 24h sobre 24 para todos, sin discriminación de solvencia, ni de domicilio o ciudadanía. Los profesionales encargados de este Servicio deberían pues asumir, dentro del hos-pital, las mismas funciones que el SAMU: recibir y tratar las llamadas al único número intrahospitalario idéntico al utilizado externamente por el público para llamar al SAMU, responder a las alertas y las solicitu-des de atención médica urgente que emanan del interior del hospital, asegurarse de esa respuesta a la de-manda urgente administrando los medios de asistencia, movimiento y transporte interno del hospital y sus dependencias.

El personal del Servicio de Urgencia inicia y participan en la elaboración de planes de contingencia que prevén, en particular, la afluencia masiva de víctimas.

Reciben idealmente en forma actualizada las disponibilidades del hospital para las necesidades ur-gentes internas y externas. Participan en la red regional de comunicación y gestión de los recursos del SAMU y los SMUR [1] de su área de influencia.

En nuestra opinión el médico de urgencia deberá pues ser considerado en el futuro como el "regula-

dor de las urgencias externas de su hospital y sus accesos inmediatos (al alcance de sus camillas)." pero también de las urgencias internas que no tienen guardia médica permanente. Coordina y controla todas las guardias médicas y administrativas del hospital que participan en esta función. En este Servicio se recibirán las alertas que no tienen un sistema propio (y en particular el "15" (107 en Buenos Aires) interno le pertene-ce). Posee una conexión directa a la red integrada regional del SAMU por la que llega la información regio-nal de la red y por la que emite la información sobre las disponibilidades locales instantáneas que aquél re-cibe continuamente.

Situado en el centro de la red de la urgencia local constituida de la ciudad y el hospital, y conociendo permanentemente los recursos regionales de atención disponibles mediante el SAMU, el médico de urgencia es el mejor ubicado para tomar con el administrador [2] algunas decisiones urgentes que dependen normal-mente de la autoridad administrativa, como la apertura o el cierre de algunas camas o servicios en función de una necesidad particular o excepcional.

[ 1 ] Unidades Móviles de Terapia Intensiva UTIM en las lenguas latinas, MICU en Inglés. [ 2 ] Es probable que exista una verdadera delegación de la autoridad del Director en algunos casos.

5.3. En el centro regional de la red: el médico regulador del SAMU administra la demanda radiotelefónica y dirige y controla los flujos hacia los centros de atención.

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El Médico Regulador tiene responsabilidades múltiples y debe realizar simultáneamente varias acti-vidades. Es responsable de la racionalización y la distribución de las respuestas del Sistema de Atención Médica de Urgencia. Se elige al Médico Regulador preferiblemente entre los médicos que tienen experien-cia en la urgencia hospitalaria y cuidados intensivos y debería tener una formación específica en regulación médica.

Para hacerlo lo más operativo posible es deseable que se desempeñe no sólo en la regulación sino también en las Unidades de Cuidados Intensivos Móviles y en los Hospitales, así tendrá una visión completa de todas las etapas de la atención prehospitalaria, lo que le facilitará la gestión de los recursos del SAMU. Es también un médico de hospital que tiene un buen conocimiento actualizado de las urgencias hospitalarias y del funcionamiento hospitalario **

5.4. Las funciones del médico regulador del Centro de Regulación Médica de Urgencia re-gional (el SAMU 15 en Francia) son a la vez técnicas y de gestión.

Como autoridad es el jefe operativo de los equipos móviles de su región con la responsabilidad que le delegan las Autoridades de la Salud Pública. Dentro del Centro de regulación es el responsable de la cali-dad de las respuestas y acciones llevadas a cabo. Comprueba la calidad de las acciones que prescribe, los recursos hospitalarios a su disposición y los recursos del parque de efectores móviles. Debe comprobar cuá-les son sus propios recursos materiales y humanos para llevar a cabo la regulación médica, si están disponi-bles y operativas y, en caso de falta, indicarla a la Autoridad de la que dependa y que esté encargada de sub-sanarla.

Como profesional de la salud: aplica su conocimiento en los ámbitos de la medicina y la Salud Pú-blica para garantizar las tareas y funciones que le han sido asignadas, con el objetivo de dar la mejor res-puesta en función de los problemas de la Atención Médica de Urgencia, moderando las tendencias “infla-cionarias” y estableciendo las prioridades entre las acciones.

Pero su nueva función es ser también el gestor [3] de los recursos de atención de urgencia en una re-gión aunque aún no esté formalizada esta delegación por las autoridades de Salud en forma previa a la “ne-cesidad”.

** N. del T. Esta reflexión sobre la formación y actividades del Médico Regulador forma parte del perfil deseable para esta tarea, y en el SAME 107 de Buenos Aires integra las condiciones requeridas a los reguladores médicos [ 3 ] La legislación Brasileña formalizó en 2002 este doble papel del médico regulador (ver también en este portal Web.)

6. LAS MISIONES DEL MÉDICO REGULADOR EN EL SAMU

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Desde su puesto, que no puede abandonar antes de la llegada de su reemplazante como cualquier mé-dico que cumple una guardia, el Médico Regulador debe ser capaz de detectar rápidamente las necesidades de atención médica de urgencia, y esto generalmente en plazos compatibles con la rapidez de evolución de los síndromes tratados. Su trabajo puede dividirse cronológicamente del siguiente modo: 6.1. Para cada “evento” médico basado en un “expediente de regulación” Resulta necesario el seguimiento desde el rol de responsable médico de guardia, desde el principio hasta el cierre del expediente médico, ya que es el responsable de la calidad de este seguimiento. He aquí cronológicamente las etapas y las diferentes subtareas a realizar:

1. Prioridad absoluta: La detección de Síndromes de Riesgo de Vida en cooperación con su auxiliar, el TARM (Técnico Auxiliar de Regulación Médica) que inició el procedimiento clasificando el tipo de llamada, cuando se trate de un expediente de Asunto médico donde este último comenzó por tener en cuenta la Expresión de la Demanda que traduce en una tipología de Demanda de Atención Médica Urgente (DAMU), como vamos a revisarlo en el volumen siguiente de este manual.

2. Establecimiento de una hipótesis diagnóstica (síndrome preclínico) para decisión operativa. Pro-

ponemos denominar a estos "Síndromes", cada uno constituido de un conjunto de "signos opera-tivos de regulación" <<Síndromes Operativos de Regulación (SOR)>>, diferentes de los Síndro-mes Clínicos de la nosología clásica de la medicina puesto que aquí nos encontramos frente un pro-ceso de telemedicina mucho más pobre que el de la Clínica. Los SOR son clasificados por la solu-ción que reciben. Existe síndromes que deben tratarse por teléfono, y síndromes que deben tratarse enviando medios UTIM, de Rescate, Ambulancia o Profesionales móviles.

3. Decisión de la respuesta que el sistema debe dar. 4. Asignación de los recursos disponibles de la red regional. 5. Control de la calidad de la respuesta ofrecida por el sistema. 6. Apoyo a las unidades móviles implicadas en la respuesta con la posibilidad de ayuda de la red de co-

laboradores del sistema

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7. EL AUXILIAR DEL MÉDICO REGULADOR: EL TÉCNICO AUXILIAR DE REGULACIÓN MÉDICA: EL TARM. 7.1. El Técnico, en primera línea, recibe la “llamada” e inicia el expediente del “evento mé-dico”, analizando la “demanda” y la “necesidad”.

El SAMU recibe una determinada cantidad de llamadas telefónicas que pasan todas a través del Téc-nico Auxiliar de la Regulación Médica (TARM) Algunas de ellas son tratadas directa y totalmente por él como los pedidos de comunicación que no requieren más que una simple acción de interconexión y es habi-tualmente ejecutada por un operador “standard” y la solicitud de información que tratan habitualmente los operadores en los servicios de información telefónica.

El TARM que se encarga de estos dos tipos de tareas simples lo hace con un gran valor agregado, debe verificar que por detrás de este tipo de solicitud expresada no se trate, en realidad, de una Demanda de Atención Médica de Urgencia (DAMU): esta verificación es un acto que implica la responsabilidad perso-nal del TARM y la general del SAMU.

La Demanda de Atención Médica de Urgencia (DAMU) puede ser realizada expresamente y cual-quiera sea la expresión de la demanda formulada, el TARM la registra en el expediente médico que abre.

El TARM debe detectar cualquiera sea la Demanda, inmediatamente, si hay o no una Necesidad de Atención Médica de Urgencia (NAMU), abriendo el expediente médico, que contendrá un Evento médi-co.

El SAMU debe dar una respuesta que implica la responsabilidad del Médico Regulador, ya sea que

el médico la trate personalmente o no, por lo que deberá tener conocimiento de la misma, hecho éste a cargo obligatorio del TARM.

El TARM deberá determinar durante el intercambio inicial con el solicitante si éste debe ser conec-tado directamente con el médico o no. Después de esta fase inicial, la segunda fase de la regulación con-siste en aplicar la toma de decisión y en seguir el asunto hasta su terminación (curación, estabilización in situ u hospitalización) con los medios y procedimientos más eficientes. El primer minuto de la conversación entre el TARM y el solicitante es primordial, pues per-mite detectar entre las llamadas entrantes aquella que resultará prioritaria e iniciará un ex-pediente. 7.2. Listado de las funciones generales del TARM como auxiliar directo del Médico Regula-dor

El TARM desarrolla tres de sus principales funciones de auxiliar del médico regulador durante esta fase del tratamiento de una llamada:

a) Función operativa administrativa: como secretario del SAMU gestiona, recoge y registra las infor-

maciones necesarias para la tarea de regulación. Utiliza para ello diferentes medios de comunicación (teléfonos, radio, fax, etc.). Chequea los efectores del sistema y se ocupa del seguimiento de los ex-pedientes de los diferentes asuntos.

b) Función operativa técnica: como radiotelefonista del SAMU él sabe utilizar todos los medios de transmisión y solucionar los desperfectos más sencillos. Establece las conexiones necesarias entre los operadores dentro de la red.

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c) Función operativa paramédica: como auxiliar médico del médico regulador forma con aquel una du-pla ergonómica dentro de la Sala de Regulación. Se hace cargo de las llamadas y los eventos médi-cos, particularmente la identificación y la localización del solicitante y del paciente, y participa en la elaboración de un diagnóstico.

Pero existe un fuerte gradiente debido al status jerárquico asimétrico y un conflicto de roles que puede modificar su posición si no se tiene cuidado en recordar a cada uno su misión:

MÉDICO TARM Estrategia Logística

Anticipación Aquí y Ahora Visión Panorámica Zoom

Imprevistos Rutinas Animación Cooperación Decisiones Adhesión Ejecución Crítica

En resumen: el equipo de regulación médica tiene un objetivo de ATENCIÓN de TODOS los pacientes y particularmente de los más VULNERABLES, de quienes ambos deben conside-rarse como representantes. Deben también velar porque todos sus “clientes” de los sub-

sistemas prehospitalarios y hospitalarios contribuyan a ello.

Veremos más adelante aquello que las Ciencias Humanas pueden aportar a este nuevo tipo de “tra-tantes” dentro de esta nueva área de la “atención”.

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8. LA FASE INICIAL DE LA REGULACIÓN MÉDICA DE UN “ASUNTO MÉDICO” POR EL EQUIPO DE REGULACIÓN

8.1. Antes de que el TARM atienda el teléfono en el SAMU.

A partir de que se establece el contacto telefónico con el SAMU la persona que llama escucha un mensaje grabado que confirma la conexión con el Sistema de Atención Médica de Urgencia. Esta grabación puede eventualmente incluir información sobre los datos que van a ser solicitados a quien llama: la localiza-ción y la respuesta a algunas preguntas. Las empresas telefónicas deberían poder evaluar los tiempos de es-pera atribuibles a demoras del propio SAMU como así también las dificultades debidas a problemas técnicos de sus propios sistemas e informar periódicamente a los responsables para poder analizar la calidad de esta fase previa al contacto verbal con el TARM. 8.2. La tarea primordial del TARM luego de la fase inicial de detección y localización del solicitante y del paciente: cual es la demanda y cual la necesidad.

La demanda (solicitud) inicial (1 en el siguiente esquema) puede caracterizarse de diferentes formas como hemos visto en el capítulo precedente sobre la Expresión verbal de la demanda: la solicitud llega en forma inicial al TARM principalmente por vía telefónica y mediante el diálogo verbal. Pero también puede esta solicitud inicial llegar por otros medios: radio, telex, fax, que le otorgan un status especial. También puede provenir de diferentes solicitantes y de diferentes tipos de solicitante, que tienen del mismo modo un status informativo especial sobre el asunto de que se trata: policía, bomberos, médicos, enfermeras, particu-lares entrenados… Toda una serie de progresos técnicos facilitan hoy en día esta tarea.

Para las llamadas telefónicas del público en general el TARM se presenta e invita al solicitante

a expresar en forma simple su solicitud o su “problema principal”. Posteriormente el TARM gestiona un diálogo dirigido mediante preguntas de respuesta obligadamente precisa para obtener dos conjuntos in-formativos: en principio sobre la subtarea de localización (3 en el esquema) temporal y geográfica de la situación y los sujetos. La siguiente etapa es la evaluación de los subfactores de la Urgencia: G, T, A y V que hemos visto anteriormente en las bases teóricas. La intensidad y la cinemática de los signos o las causas de la patología y la solución previsible son los elementos médicos que es necesario recolectar para preparar la intervención del médico si ésta resulta necesaria, conjuntamente con los factores de Valencia Social y de Riesgo que imponen una comunicación rápida de la alarma a otras Instituciones (Policía, Bomberos, etc.).

Este interrogatorio debe ser muy rápido y no exceder de un minuto de diálogo para los casos más “urgentes”. Debe existir concomitantemente una acción sobre el solicitante para calmar su nerviosismo o su excitación informándole de los progresos de las soluciones que se le van a ofrecer. La firmeza y la preci-sión, pero también la prolijidad, la calma y la empatía deben guiar al TARM durante esta fase crucial

Desde el punto de vista cognitivo esta fase comprende, además de las tareas de registro de informa-ciones en el expediente, dos tareas de tipo diagnóstico: a partir de las informaciones recogidas, se debe eva-luar el grado de urgencia y posteriormente el TARM debe decidir si continúa tratando la solicitud por sí mis-mo (tareas de conexión o tareas de información), si solicita la opinión del médico regulador o si conecta directamente al solicitante con el médico regulador.

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Esquema de las tareas iniciales del equipo de regulación (desde la entrada de la llamada hasta el diagnóstico inicial)

8.3. La «dupla ergonómica» médico regulador (MR) y el técnico auxiliar de regulación mé-dica (TARM) Las funciones del TARM pueden ir, según el caso, desde el nivel de decisión standard de quien co-necta a ciegas a los interlocutores hasta aquellos de decisiones que dependen de la delegación que le hace su médico regulador, el que continúa siendo el responsable legal. Esta delegación y este trabajo en con-junto dependen del nivel operativo del TARM pero también de la confianza del médico; por otra par-te, la dupla ergonómica TARM-MR puede tener relaciones flexibles o rígidas y variaciones debidas a la intensidad del trabajo, la empatía y la fatiga. No existen límites precisos del nivel de delegación que debería aceptar el médico regulador, él debe decidirlos al filo del trabajo sin olvidar sus deberes como mé-dico. El mantenimiento de la calidad del trabajo de la dupla ergonómica es muy importante para la calidad de la regulación médica, debe quedar claro que los dos operadores conocen claramente sus roles para la co-rrecta elección de prioridades de ejecución entre los conflictos de tareas y subtareas cuando se las deba tra-tar en forma simultánea.

8.4. Distribución de las Tareas en la dupla TARM / MR. 8.4.1. Funciones exclusivas del TARM

• Secretariado e Información operativa del Médico Regulador. • Registro de los datos

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• Conexión y encarrilamiento de las comunicaciones por los medios a su disposición (4. en el esque-ma anterior)

• Localización de los solicitantes (3 en el esquema) • Detección de las Situaciones con Riesgo de Vida (4.1. en el esquema) • Estratificación de prioridades en las intervenciones del Médico Regulador • Informaciones al público (4.2.) • Reorientación de las solicitudes que no corresponden al SAMU

8.4.2. Tareas y funciones exclusivas del Médico Regulador.

• Jefe operativo del equipo de regulación • Diagnósticos médicos operativo y final. • Prescripción en Telemedicina • Responsabilidad de la decisión médica acerca del recurso empleado y las órdenes operativas. • Continuidad de la respuesta y de la supervisión médica del sistema. • Solución y puesta en regla de los problemas operativos internos del sistema. • Informe a las autoridades Médicas y Administrativas (de rutina y en situación de crisis).

8.4.3. Ejemplos de tareas habitualmente delegadas en el TARM por el Médico Regulador.

• Informaciones (4.2. en el esquema), entrada y salida de informaciones de rutina • Decisión de despacho de ambulancia o médico generalista cuando no existen dudas. • Alerta obligatoria a Policía o Bomberos. • Reorientación hacia las estructuras de consulta médica habitual para los casos no urgentes.

8.5. A menudo varios asuntos deben ser tratados simultáneamente por varios TARM

Las tareas que hemos descrito artificialmente para un evento aislado son coincidentes con las de otras situaciones que tienen cinéticas variables y diferentes prioridades. El ideal sería que fuesen siempre el mismo TARM y el mismo Médico Regulador los que siguiesen un expediente de principio a fin y que los expedientes se sucediesen unos a otros, pero esta simplificación ha sido usada aquí solamente por fines pe-dagógicos y la realidad es mucho más compleja. Veremos más adelante aquello que nos enseñan las Cien-cias Humanas sobre esta tan compleja ergonomía, donde a la vez se comparte el tiempo entre varias tareas simultáneas y en el espacio de una Sala de Regulación sometida a la presión y a los desbordes.

Con respecto a los conflictos de prioridades entre las tareas citaremos por ejemplo: la de “localiza-ción” y el “análisis de la NAMU” que resultan prioritarias para el TARM al comienzo del tratamiento de un evento: ellos deberían teóricamente detener los demás asuntos en curso si se encuentran en otras etapas me-nos críticas. Más aún, ¡se debería también hacer pasar los eventos más urgentes antes que los otros!

¡La « prioridad » puede hacer que « el recién llegado pase antes que el primero »! ¡El equipo de regulación no debe trabajar dejando en espera las tareas, salvo en los even-

tos prioritarios!

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8.6. También en los hechos el Médico Regulador puede estar ocupado en una tarea con varios TARM que lo reclaman

Se coincide en que los procedimientos de crisis deben estar previstos (procedimientos degradados, condicionales o de descarga sobre otro sistema (o SAMU vecino por ejemplo en caso de colapso de posibili-dades), pero también deben preverse procedimientos de seguridad para evitar accidentes sobre todo en pe-ríodos de sobrecarga (como hacen los pilotos o los controladores de vuelo para evitar situaciones donde existe riesgo de colisión entre aeronaves (near miss)). Pero también es necesaria una política a mediano y largo plazo destinada a la prevención del desgaste de los operadores debido al famoso Burn Out que ame-naza al personal de estos servicios (ver más adelante en las páginas que se ocupan de la psicología).

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9. EL DIAGNÓSTICO OPERATIVO Y LAS DECISIONES INICIALES DEL SAMU: EL DOMINIO MÁS ESPECÍFICO DEL MÉDICO REGULADOR 9.1. El diagnóstico de Necesidad de Atención Médica de Urgencia (NAMU) es la segunda etapa inicial de la regulación médica En realidad esta subtarea se instala durante la fase tratada por el TARM, dado que sistemáticamente debe verificarse su existencia, aún cuando la Solicitud expresada sea simplemente la de conexión con algún integrante del Servicio o un pedido de información banal, puesto que una verdadera urgencia puede escon-derse detrás de una llamada donde no exista Demanda de atención médica de urgencia evidente. Este es el chequeo “NAMU si o no” ( 5. en el próximo esquema) que se sigue claramente en las Solicitudes explícitas de atención médica de urgencia NAMU si ( 6. en el esquema siguiente). 9.2. El diagnóstico de NAMU es seguido por el proceso de diagnóstico médico inicial de la Regulación Esta es una hipótesis de diagnóstico elemental y preclínica de inicio ( 7 en el próximo esquema) de la que analizaremos más adelante el contenido médico, que establece el status de prioridad del asunto con los elementos que hemos analizado en los capítulos teóricos precedentes (U=G*T*A*V). 9.3. Finalmente se toma la decisión: la solución elegida y su puesta en marcha (despacho) En ciertos casos la mejor solución es el tratamiento del evento por vía telefónica por el propio médi-co y su cierre o bien dejarla pendiente a la espera de nueva comunicación según evolución ( 7.5. en el si-guiente esquema) 9.3.1. Envío de ambulancias básicas (7.2 y 7.3)

A). La Ambulancia básica (7.3. en el esquema) está adaptada al transporte de un sujeto incapaz de deambular o desplazarse, que necesita una camilla y un par de camilleros y que no puede disponer de un medio de transporte más simple o más económico. El conductor de la ambulancia (ambulancier en el origi-nal) se debe posicionar temporal, geográfica y operativamente en tanto su vehículo participe en el Sistema de Atención Médica de Urgencia. Debe rendir cuenta al SAMU de cualquier modificación en el estado del paciente. El personal de ambulancias debe obedecer al Médico Regulador durante sus misiones en el marco del SAMU. El SAMU debe asistir a todo lo largo de su misión a la ambulancia que tuviese un problema que interfiera con la calidad de su prestación. En algunos casos el Médico Regulador puede indicar la presencia de personal paramédico para acompañar a los pacientes que necesiten determinados cuidados o vigilancia especial en la ambulancia pero que no tienen necesidad de un equipo de UTIM completo. Por el contrario, ¿por qué no indicar un taxi o un vehículo sanitario ligero para ciertos transportes sanitarios urgentes? Los Consulados de Francia utilizan asimismo el SAMU de París para que se les indique el mejor tipo de trans-porte aéreo para repatriar a ciudadanos franceses enfermos o accidentados en el exterior.

B. El vehículo de Rescate y/o de Fuerzas de Seguridad ( 7.2. en el esquema siguiente). Es igualmente enviado según la indicación del Servicio a través de las líneas de interconexión. Puede enviarse, según el caso, antes, simultáneamente o después de los otros “móviles”.

C. En muchas oportunidades el vehículo de primeros auxilios o la ambulancia básica despachados en primera instancia para los Síndromes de Etiología Potencialmente Grave o para los Síndromes Semiológica-mente estables no graves ni dudosos son utilizados para recoger signos suplementarios y el expediente mé-

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dico del evento es nuevamente regulado con un nivel de información de mejor calidad. Se efectúa una pri-mer “revisión” de este evento mediante las mismas subtareas.

Esquema de las tomas de decisiones que tienen lugar desde la entrada de la llamada hasta la elección de la respuesta mejor adaptada

9.3.2. La solución mediante los médicos generalistas de atención primaria Estos facultativos pueden intervenir en la atención médica de urgencia mediante vehículos a domici-lio o en un sitio privado donde podrán examinar al paciente y eventualmente tratarlo (7.4.en el esquema). El médico puede asimismo encontrarse en un Centro Asistencial, en estos casos la regulación de los casos que no necesitan más que este nivel de atención consiste en dirigirlos hacia este Centro [2] . El médico de atención primaria o el dispensario integrado al Sistema de Atención Médica de Urgen-cia deben rendir cuenta de su accionar y de sus disponibilidades al SAMU. En algunos países existen Servi-cios de Médicos Generalistas de práctica privada. Ellos pueden tener un acuerdo con el respectivo SAMU local. En los sitios donde los médicos no se movilizan resulta necesario orientar a los pacientes y aún dis-poner medios de transporte hacia estos dispensarios donde se encuentran los médicos de guardia. En algunos sitios el médico generalista asociado a una ambulancia cumple las funciones de UTIM y son despachados simultáneamente o se reúnen en el lugar indicado. [ 2 ] ¿Y por qué no indicar en el futuro un taxi, un VSL (Vehículo Sanitario Ligero) o una ambulancia según el grado de autonomía ? Esto resultaría más económico a la comunidad que la deplorable costumbre actual en Francia de utilizar los Vehículos de Rescate de los Bomberos para llevar los pacientes al Hospital !!!

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9.3.3. La intervención de las Unidades Móviles Hospitalarias (UTIM) ( 7.1.en el esquema) El Médico Regulador debe ser cuidadoso en utilizar las UTIM como recurso médico solamente cuan-do la ambulancia básica o el médico generalista no resulten suficientes. 9.3.3.1. Las intervenciones en la Vía Pública o en Lugares Públicos. El Médico Regulador está sometido en estos casos a varias dificultades, Valencia Social elevada e información de mala calidad. Debe contentarse a menudo con decidir el envío de una UTIM en función sola-mente del concepto de Síndrome Operativo de Regulación de Etiología Potencialmente Grave (SOR EPG) que analizaremos en detalle en el segundo tomo de esta obra. La dotación de la UTIM deberá velar a la vez por las exigencias vistas más arriba y por las reglas de la seguridad pública ubicándose en la postura de aumentar lo menos posible la Dificultad Social (de la que hemos hablado extensamente en otro capítulo) y sin faltar a sus obligaciones éticas. En ciertos casos el Regulador puede resultar obligado al despacho de una UTIM por la Valencia So-cial elevada de la crisis social que rodea al evento: Síndrome Operativo de Regulación de Valencia Social Elevada (SOR VSE) de los que también nos ocuparemos más adelante. 9.3.3.2. Regulación e Intervención de las UTIM en las llamadas procedentes de un Centro Asistencial. El solicitante debe ser el médico tratante o el responsable del Centro Asistencial Las normas deontológicas de las relaciones entre médicos deben aplicarse siempre teniendo en cuen-ta la preservación de los derechos del paciente y la regla de que el mejor defensor del paciente es aquel a quien el elige como su médico. En ausencia verificada de este médico el Médico Regulador puede decidir reemplazarlo sobre todo si se halla presente personal paramédico que solicita su auxilio. El primer procedimiento es aquel que se emplea para una solicitud de transporte secundario interhos-pitalario para los pacientes que necesitan de atención o vigilancia intensiva durante el trayecto hacia una Unidad de Cuidados Intensivos. La regulación deberá tener aquí el acuerdo de cuatro médicos: el solicitante (tratante en el origen), el regulador, el médico de la UTIM y el médico receptor (que pasará a ser el tratante en el destino).

9.4. Elección y orientación de los pacientes que se van a hospitalizar y Gestión de la flota de móviles: la tercera fase de la regulación luego del envío de recursos móviles. 9.4.1. La orientación del paciente hacia el Hospital y el Servicio adecuados. Debe realizarse una vez que el Médico Regulador posea la información suficiente transmitida por el efector llegado a la escena sobre el estado del paciente: la mejor situación es cuando es posible la conversa-ción directa entre el Médico Regulador y el médico tratante o que interviene en la escena si se trata de una unidad medicalizada: el nivel diagnóstico es clínico. La orientación de los pacientes hacia los Centros Asistenciales debe obedecer a dos reglas. Una, obligatoria pero muchas veces imposible de aplicar en el marco de la urgencia y menos aún si el paciente ne-cesita atención especializada o intensiva, es la regla de la libre elección del prestador por parte del pa-ciente. La otra es operativa, el paciente debe ser dirigido hacia el Centro más adecuado en todo sentido, tanto para él como para la comunidad. No necesariamente éste será el Centro más cercano. El Médico Regu-

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lador está encargado de velar por el mejor funcionamiento posible dentro de la equidad de toda la red regio-nal de recursos de urgencia médica. 9.4.2. La Regulación /gestión de los efectores móviles dirigidos por el SAMU. 9.4.2.1. Caso teórico de un evento aislado

9.4.3. Las regulaciones más complejas.

Este es el caso en el que varios móviles intervinientes se suceden porque la regulación en primera instancia no ha sido correcta por exceso o por defecto, o porque la patología ha variado durante el tiempo transcurrido. En cada oportunidad el móvil retoma el ciclo de las tareas de regulación del mismo expediente dado que se trata del mismo “asunto”.

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10. PERFIL DEL MÉDICO COORDINADOR* O REGULADOR Dra. María Fernanda López Crecente

Quizás una de las primeras conclusiones que se pueden extraer de la lectura de las funciones asigna-das podría ser que su variedad y el desarrollo que de cada una de ellas se puede realizar en el ámbito de la coordinación o regulación médica otorga al médico coordinador un campo de acción amplio, prácticamente sin límites, en aspectos como el abordaje clínico en su labor asistencial y asesora, la dirección de personas como responsable del servicio, la gestión sanitaria en relación a una optimización del empleo de recursos sanitarios, la planificación e investigación en su carácter de docente y planificador.

Dos son las funciones que perfilan la figura del médico coordinador y que le proporcionan un carác-

ter diferenciado y una especificidad laboral propia. En efecto, el carácter gestor de su actividad y su poten-cialidad asistencial directa configuran una entidad ajena a otros perfiles asistenciales y que viene avalada por dos décadas de actividad profesional y una percepción positiva de la población asistida. (Curieses, A. et al, 1993).

Para la realización de estas funciones se debe disponer de personal cualificado formado y especiali-zado.

POR ELLO DEFINIREMOS A CONTINUACIÓN EL PERFIL Y LA FORMACIÓN DEL

MÉDICO COORDINADOR O REGULADOR: Es pertinente plantearse el perfil necesario para el médico coordinador, ya que se trata de un trabajo

diferenciado. En su perfil deben valorarse aspectos clínicos, de gestión, científicos y de técnicas relaciona-das con la coordinación.

Dentro del aspecto clínico hay una parte de la formación que siempre debe contemplarse, consistente

en entrenarlo en priorizar más la valoración de la urgencia que el diagnóstico y en las particularidades de la consulta telefónica, para la que existen sus técnicas y sus normas.

A) FORMACIÓN En el contexto actual en el que la profesión médica tiende a la superespecialización resulta difícil,

por no decir imposible, señalar una formación reglada (especialidad médica, titulación universitaria) que capacite al médico para desarrollar su actividad profesional en un centro coordinador. En este sentido, se han recogido una serie de áreas cuyo conocimiento resulta indispensable en la labor diaria del médico coor-dinador.

1. Formación específica en medicina de urgencias y emergencias: La mencionada potencialidad propia asistencial (consulta médica) y la necesidad de criterio sanitario para asignar recursos asistenciales, precisan de una capacitación en las materias clínicas propias del ámbito de la urgencia/emergencia, así como en las técnicas diagnóstico - terapéuticas y en la capacidad asistencial de los diferentes recursos y niveles asistenciales. 2. Formación en gestión de servicios sanitarios: Posiblemente la capacitación en gestión debe ser común a todos los médicos del sistema na-cional de salud, debido al desarrollo de nuevas fórmulas de gestión que se están aplicando en las

*NOTA DE LOS EDITORES: La utilización del término Coordinador como sinónimo de Regulador es un hecho común a varios Sistemas, entre ellos el 061 Galicia y el SAME de Buenos Aires. Consideramos válida esta aclaración dado que en la práctica, las diferentes de-nominaciones que se adopten localmente designan a una idéntica función y tarea.

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instituciones sanitarias y a la cada vez mayor participación de los profesionales en la gestión clí-nica (debe gestionar quien conoce la dinámica diaria del trabajo).

La actividad de los centros de coordinación no solo no es ajena a dicha dinámica sino que,

además, se encuentra inmersa en una situación intermedia entre dos niveles asistenciales (primaria y especializada) y entre dos provisores de servicios (sanidad pública y privada) por lo que, ante la re- percusión económica de sus decisiones, éstas deberían estar avaladas por una correcta y amplia for- mación en gestión.

El ámbito asistencial de la urgencia y emergencia extrahospitalaria suele adolecer, por otra

parte, de una escasez de recursos crónica. Es en este contexto donde la capacidad de gestionar re-cursos, incluyendo al médico coordinador como un recurso que pueda solucionar temporalmente situaciones no asumibles por el sistema debido a la saturación de sus recursos, adquiere especial importancia.

3. Formación en metodología de la investigación: El carácter planificador (dispositivos de riesgos, planes asistenciales, etc.) del médico coordi-nador precisa de una formación sólida en aspectos como la epidemiología, medicina preventiva y es-tadística, entre otras áreas. Por otra parte, el volumen de información que se genera en los centros de coordinación y que, por sus medios tecnológicos, se encuentran habitualmente en soporte informá-tico permite al médico coordinador la investigación sobre temas propios al centro o bien relativos a campos como la salud pública o cualquier otra especialidad médica. 4. Formación en abordaje de la entrevista telefónica: Si en el caso de la práctica médica clásica la elaboración de la historia clínica es una de las asignaturas teórico-prácticas de mayor importancia, dedicándole abundantes horas de prácticas por parte del alumno y frecuentes hastíos en el paciente ingresado que contesta por tercera vez a la pre-gunta de sus antecedentes personales, en el ámbito del centro coordinador la llamada telefónica es la principal y, muchas veces, única fuente de información que va a guiar al médico en su toma de deci-siones. En este sentido resulta indispensable conocer la estructura de la conversación telefónica así

como las técnicas que permiten, en un contexto de importante ansiedad y desconocimiento del comunicante con el medio al que solicita ayuda (Davidhizar y Vehlage, 1988), la gestión y ne-gociación de conflictos así como la mejora de las habilidades interpersonales.

5. Formación en herramientas informáticas básicas y especializadas (sistema informático propio del

centro coordinador): En un ambiente laboral en el que el fonendoscopio se sustituye por el teclado, el ratón y el ordenador, es necesaria una formación básica en informática que permita afrontar el sistema propio del centro, no de forma mecánica y rutinaria sino con la flexibilidad que proporciona el conocer los sistemas operativos, así como los principales formatos informáticos (procesador de textos, hojas de cálculo, bases de datos y presentaciones) y las técnicas multimedia en constante expansión. 6. Formación médico-legal: La práctica diaria del centro de coordinación se ve salpicada de situaciones conflictivas en las que se deben tener los conceptos médico-legales claros y actualizados. La petición de movilización de recursos ajenos a la red sanitaria (policía, forense, juzgado de guardia, etc.) en situaciones acci-dentales, violentas y fallecimientos, así como el abordaje correcto del paciente psiquiátrico agudo, entre otras situaciones, deben ser asumidas con un exquisito conocimiento de la normativa vigente. B) EXPERIENCIA PROFESIONAL

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La experiencia profesional del médico coordinador resulta de gran importancia en su faceta de gestor de recursos. No cabe duda, sin embargo, que también permitirá un mayor grado de re-solución sin movilización de recursos, pero el conocimiento que proporciona el haber desarrollado la actividad profesional en los diferentes medios y niveles asistenciales, avala una óptica cualificada en lo relativo al potencial resolutivo, organización y funcionamiento de cada uno de ellos.

En este sentido, la situación que ocupa el centro coordinador dentro del sistema nacional de

salud y su actividad que enfoca al paciente hacia el nivel asistencial en el que debe ser atendido se-gún su patología, implica una necesidad de conocimiento interno de ambos niveles, especializada y primaria. Lo mismo cabría afirmar respecto a los recursos propios del sistema de emergencias como son las ambulancias de soporte vital avanzado y básico.

En último lugar, no por representar el apartado menos importante, la experiencia profesional

más cualificadora viene dada por el desarrollo de actividad profesional en centros de coordinación ya instaurados

C) PERFIL HUMANO Posiblemente, las características descritas a continuación son comunes a una gran parte de los

puestos de trabajo que se contemplan en el ámbito sanitario. Sin embargo, los cinco primeros deben, por su importancia en el contexto laboral de los centros, ser altamente valorados en los procesos de selección de médicos coordinadores:

1. Adaptación al estrés: Las situaciones atendidas, muchas veces angustiantes por su repercusión y gravedad, la con-fluencia en el tiempo de varias demandas asistenciales cuya respuesta hay que priorizar y, por úl-timo, la elevada ansiedad perceptible en el comunicante, hacen que quien debe tomar decisiones rá-pidas e idóneas se vea envuelto en una atmósfera francamente estresante que debe ser capaz de ven-cer. 2. Facilidad para la toma de decisiones y de resolución: En las situaciones de emergencias no caben actitudes dubitativas por la repercusión que la tardanza en la toma de una decisión puede acarrear. 3. Capacidad de organización: El médico coordinador debe, en muchas ocasiones, adquirir el liderazgo de la coordinación de variados recursos para una única asistencia. Dicha coordinación precisa de una capacidad de or-ganización eficaz y eficiente. 4. Capacidad de asumir responsabilidades: Como responsable de dar respuesta a la demanda sanitaria que acceda al sistema, el médico coordinador no puede ocultarse y permanecer en actitud pasiva ante posibles disfunciones internas al ámbito sanitario o conflictos en la relación con otras instituciones. Debe asumir la jefatura, no solo en el sentido jerárquico del término, para garantizar una respuesta con criterios clínicos y de gestión idóneos. 5. Capacidad de negociación:

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Tanto en el trato con el comunicante como con los recursos gestionados, el médico coordina-dor debe mostrar capacidad para pactar y negociar, principalmente en situaciones conflictivas, posi-bles planteamientos de respuesta o diferencias de criterios. 6. Otras: Asimismo son cualidades a valorar en el personal médico coordinador:

a) Capacidad de improvisación. b) Sentido común. c) Fluidez verbal. d) Capacidad de trabajo en equipo. e) Motivación. f) Facilidad de comunicación.

La complejidad de la respuesta a asignar, cuya expresión más objetiva se encuentra en la im-

posibilidad de mantener protocolos de respuesta comunes entre centros de coordinación diferentes, así co-mo la elevada responsabilidad que rodea a las decisiones a adoptar en la resolución de la demanda asistencial, nos señalan que la labor desempeñada en la actualidad por médicos requiere una alta cualifi-cación clínica así como una capacidad de ejercer la responsabilidad jerárquica y funcional basada, no en el cargo, sino en amplios conocimientos científicos y de dirección de personas. BIBLIOGRAFÍA Y COLABORACIONES:

- AVANCES EN EMERGENCIAS Y RESUCITACIÓN I (Narciso Perales y Rodríguez de Viguri).Centros de coordinación de urgencias. Raimon Quintana Miró.

- RELATORIOS DO CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN DEREITO SANITARIO (Xunta de Galicia- Decembro

2000).

- COMUNICACIÓN E INTERROGATORIO MÉDICO TELEFÓNICO. D. José Mª. Unanue Munduate (Médico Coordinador- Emergencias de Osaquidetza-Donostia)

- Grupo de Trabajo de Médicos Coordinadores de los Servicios de Urgencias y Emergencias Médicas de

Comunidades Autónomas de España.

- COORDINACIÓN MÉDICA DE LA DEMANDA URGENTE DE COORDINACIÓN SANITARIA (Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061)Año 2002.

- REPERTORIO DE JURISPRUDENCIA ARANZADI.

- EL ACTO MÉDICO. D. Fernando Guzmán Mora. Jefe del Departamento de Cirugía (Fundación Santa Fé de

Bogota). .

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11. ELEMENTOS DE CIENCIAS HUMANAS PARA LOS EQUIPOS DE REGULACIÓN MÉDICA 11.1. La red de comunicaciones del equipo de regulación médica del SAMU. 11.1.1. Esquema general de la red de comunicaciones El esquema de la red de comunicaciones de los SAMU para los ingenieros que deben diseñarlo nos servirá de base para exponer los diferentes tipos de comunicaciones. 11.1.2. La comunicación de la sala de regulación con el exterior. La cadena de comunicación desde el paciente hasta el médico regulador.

En la teoría comunicacional, la comunicación está constituida por un emisor y un receptor con un código común, reunidos por un canal a través de un medio, aquí radiotelefónico y por lo tanto de pobre calidad (puesto que los operadores son “ciegos”), frágil, recorrido por un mensaje acompañado por ruidos parásitos que interfieren, dando una sensación psicológica de mayor lejanía.

En la realidad esta comunicación radiotelefónica debe realizarse alternando entre emisores y recepto-res alternantes. Esto resulta en los hechos en una cadena donde la fragilidad se halla a nivel del eslabón más débil, complicada además en los dos extremos por codificadores intermediarios de la información: el pacien-te está representado por el solicitante y el médico regulador por el TARM quienes a su vez “codifican” la información que transmiten hacia y desde su representado.

En el extremo “del paciente” nos encontramos frecuentemente frente a solicitantes que son sus “apo-derados” pero la calidad de su codificación depende de la distancia física y psicológica a que se hallan en relación al paciente:

1. Si ellos no pueden ver ni hablar con el paciente: se trata de la comunicación de peor calidad,

sobre todo si el interlocutor no hace más que repetir lo que alguien le ha dicho anteriormente (caso de los centros de alarma de la Policía o los Bomberos).

2. aquellos que pueden verlo y dialogar con el paciente y que resultan por lo tanto mucho mejo-res para la recolección de signos.

3. Aquellos casos en los que se logra acercar al propio paciente al aparato resultan claramente las mejores oportunidades para la calidad de la información, ya que intentar la comunicación más directa posible entre paciente y médico resulta sobradamente la más eficiente, si bien ra-ramente resulta posible en condiciones de urgencia.

Pero aún en este último caso la comunicación directa médico-paciente por vía telefónica no tiene

comparación posible con la riqueza de comunicación del médico a la cabecera que ve, toca, palpa, aus-culta....y tranquiliza. 11.2. Las características psicológicas del canal telefónico.

El efecto de las distancias sobre la comunicación interpersonal se denomina “proxémica” y resulta ilustrada por la diferencia de comunicación que existe entre dos enamorados que se miran a los ojos y la in-teracción a los gritos entre un comerciante y su cliente en un mercado comunitario o la de un candidato polí-tico que exhorta a miles de partidarios reunidos en un estadio.

La comunicación interpersonal por teléfono se lleva a cabo entre “ciegos”, situados en los extremos

de un “cable muy largo”… Además de esto, la distancia subjetiva parece aún mayor y los interlocutores se sienten “sordos” y muchas veces aumentan la intensidad y el timbre de la voz, aunque el hablar a los gritos no facilita en nada la interrelación verbal. Esta relación distante y ciega permite por otra parte mensajes que

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serían considerados como ilícitos si se encontrasen a la distancia habitual de una conversación directa y con el agregado de una comunicación visual “normal”. La falta de la comunicación visual por este medio es uno de los mayores obstáculos para la comunicación de informaciones médicas, sobre todo cuando el propio paciente es el interlocutor del médico.

Las comunicaciones por teléfono o por radio que poseen canales inestables y ruidos parásitos deben observar procedimientos de seguridad e imponen un formalismo burocrático a la conversación, la que debe “guardar las distancias”. El canal y los mensajes deben ser continuamente verificados (enfáticos: hola, diga, ¿me escucha?, repita, ¿me entiende?). Las reglas de las conversaciones por radio o teléfono bajo condiciones de alternancia, donde no se puede hablar “todos a la vez” (cambio, adelante, quede atento, comprendido, etc.) se aplican mediante los procedimientos adoptados por los servicios de seguridad (Aviación, Marina, Ejército) 11.3. Las características psicológicas de la comunicación telefónica con el SAMU

El análisis realizado por Williams, teórico de los medios, explica cómo se comporta el usuario en re-lación con el medio que utiliza. Si bien es cierto que el medio es el recurso de comunicación que tiene como utilidad directa la transmisión fáctica de informaciones, los usuarios lo utilizan para una necesidad propia de ellos mismos en tanto serán ellos los actores de esa utilización.

El medio está por esto dotado de una verdadera calificación psicológica y social, basada en las expe-riencias anteriores y también debida a las circunstancias que rodean su uso.

Aquel que llama al SAMU lo hace en un contexto dramático, donde se unen el miedo a la muerte y una culpabilidad subyacente. Existe un conflicto psicológico importante a vencer para utilizar este medio, sobre todo si el usuario tiene el recuerdo de experiencias traumatizantes anteriores vividas en ocasión de otra alerta a este servicio. 11.4. La comunicación inicial según la categoría del solicitante. 11.4.1. Las llamadas del Público

Continuando con la teoría de la comunicación, entre el emisor y el receptor de un mensaje se trans-mite un contenido polifactorial de información:

1. Sobre el objeto (es decir la crisis que describe una etiología o una semiología para el contenido mé-

dico) 2. Sobre lo que se pretende como respuesta del receptor que se expresa mediante frases (solicitud o de-

manda) 3. Sobre el emisor mismo, en tanto “sujeto hablante”, traduciendo su propia crisis, frecuentemente a

través del tono y el débito del discurso que va siendo decodificado por el receptor (pánico, agresivi-dad, dolor) y que actuará sobre lo que hemos denominado “valencia social” de la prioridad de la llamada urgente [1] .

La interrelación (impuesta por las tareas de regulación) de los TARM del SAMU con quien se en-

cuentra inmerso en el drama (y a menudo también con terceros ajenos) que se entabla durante una llamada de urgencia es sentida desagradablemente como una “negativa que rebela” (refus révoltant), sobre todo si se percibe como trasfondo o incluso si toma simplemente una forma disfrazada (la entonación, las esperas en el "vacío" entre los intercambios verbales, etc.).

[ 1 ] Hacemos notar que, en la legislación brasileña de los SAMU, el Médico Regulador está asimismo expresamente en posición de “requisición por delegación de autoridad del Director Regional de Salud” para algunos recursos en urgencias extremas (Ver en este Website)

Esto se manifiesta por otra parte como una realidad cuando analizamos el nacimiento de la verdadera

enfermedad profesional (que en su punto extremo conduce a un verdadera «quemadura») y que será seguida

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por el endurecimiento emocional que caracteriza al síndrome de « Burn out », típico del personal que se desempeña en tareas de urgencia, iniciado con una « toma de distancia » por la utilización de una agresivi-dad defensiva que hace entrar al operador en un círculo vicioso depresivo-agresivo.

Por este canal pobre que impone la alternancia, la comunicación en ambos sentidos debe ser muy rá-pida para evitar los conflictos y las interrupciones de la comunicación. A continuación el interrogatorio debe ser firmemente dirigido por el operador del SAMU, debiendo exigir al solicitante que complete las informa-ciones necesarias para la “localización”, para la verificación de la “Necesidad de Atención Médica de Ur-gencia” (NAMU) que analizamos previamente en el desarrollo de las etapas de la regulación. Finalmente se deberá utilizar al solicitante como un recolector telecomandado de los Signos Operativos de Regulación, in-tentando si fuese posible un contacto directo con el paciente.

En algunas oportunidades el TARM novato y desbordado por el solicitante deberá utilizar la autori-dad: la libertad de expresión del médico para obligar al solicitante a responder las preguntas del interrogato-rio está dada porque él posee el hábito como un clínico experimentado con pacientes o familiares poco cola-boradores.

El usuario del SAMU conoce otros sistemas de alarma, como la Policía o los Bomberos, que no le hacen tantas preguntas como el SAMU que debe “regular” su solicitud. Cuando todavía se permite interve-nir en las solicitudes de atención médica de urgencia a estos sistemas no regulados, muchos solicitantes de atención prefieren estos Servicios de Ayuda, por lo que muchas alertas transitan aún por esta vía donde la información no se trata como en un SAMU.

En el futuro, cuando estos Servicios deban únicamente retransmitir la alerta al SAMU, se correrá el riesgo de tener un período de desorden, pero a la espera de que, como veremos a continuación, la demanda de atención médica se vaya alejando de estos intermediarios que, por su cultura y sus prácticas, no facilitan la regulación [3].

La persona que llame al SAMU será utilizada por el equipo de regulación, que la teleguiará al mismo

tiempo como recolector de semiología y también como “rescatador” o “ayudante” (instrucciones de pre-arribo). Volveremos a este tema durante la exposición de los Síndromes de Regulación en el próximo tomo de este Manual. 11.4.2. La Comunicación y las llamadas de las Fuerzas de Seguridad y Centros Generales de Emergencias del tipo 112 o 911 en lo que respecta exclusivamente a la medicina.

Por razones culturales y sociológicas del personal de seguridad la comunicación de informaciones de interés médico se transmite con dificultades entre estos dos tipos de instituciones de seguridad y de atención médica, y no solamente a causa de la formación sanitaria, dado que inclusive los médicos de esas institucio-nes se comunican mal con el SAMU [4] .

• Primero: por un conflicto de poderes interinstitucional. La urgencia y la Información son atributos de “poder” que se comparten mal. Como ha dicho el filó-

sofo todos los actores sociales se refieren a la urgencia sea para expresar una demanda, sea para intentar conquistar una legitimidad. El hecho de encargarse de las urgencias médicas es igualmente un plus para las instituciones de “socorro” que a menudo invierten a la vez gran cantidad de medios a la vez para “competir” con la Salud Pública con el argumento de que o bien es incompetente, o bien no responde a sus obligacio-nes…

[ 3 ] No hablamos de las alarmas que forzosamente continuarán perteneciendo a estos Servicios de Rescate : ver en particular la regulación de las patologías traumáticas y de las diversas agresiones en el próximo tomo. Véase en el Anexo 3 la “Declaración de Buenos Aires” [ 4 ] Ver el análisis en particular de estos conflictos en las páginas en francés de este Website.

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• Segundo: Por un problema de cultura de las Instituciones

En las culturas de tipo “militar” se reclama una voluntad de actuar “concreta e inmediatamente”, en

oposición a los “discursos” y a las promesas de efectos aleatorios y diferidos (la regulación médica). Las Fuerzas de Seguridad (Policía, Bomberos) a menudo pretenden encargarse de la “retransmisión

de las alertas médicas” declamando que “la Institución responsable podría continuar siendo la empresa tele-fónica (como lo es en esencia), la que aprovecharía en su beneficio esta voluntad de las Fuerzas de Seguri-dad para transferirles esta pesada carga” (véanse en este Website los problemas del 112 Europeo, del 999 Británico y del 911 Estadounidense). A partir de la creación por parte de las Autoridades Sanitarias de nú-meros específicos para las urgencias médicas no puede decirse que los hayan recibido con entusiasmo [5] y en realidad muchos de ellos han manifestado una hostilidad franca.

La Policía y los Bomberos tienen tendencia a transmitir la información al SAMU bajo la forma de

una requisitoria o una orden poco informativa integrando simplemente en su propio sistema a los recursos sanitarios, obedeciendo por su parte difícilmente, por el contrario, al Médico Regulador. En contrapartida, su tarea de “localización” suele ser habitualmente de muy buena calidad.

Frecuentemente la información sobre solicitudes de intervención provenientes del público que trans-

miten los operadores de sus “Centros de Alarma”, quienes no lo han interrogado ni verificado, es muy esca-sa y redundante, ya que no apoyan la “retransmisión” ni la regulación de las solicitudes. Por el contrario, recordamos que la información proveniente del SAMU y de las unidades móviles de las flotas de la Salud Pública está sometida al secreto médico.

De igual forma, la información que emana de sus flotas de intervención es similarmente mala para los fines del SAMU y, en sentido inverso, la información que el SAMU intenta dirigir hacia los vehículos de rescate es ampliamente obstaculizada desde hace decenas de años en Francia, aún en los lugares donde se dice que hay una cooperación perfecta.

• Tercero: Existen dos profundos motivos que impiden la transmisión total de información entre los dos sistemas, forzados sin embargo a colaborar dentro de límites precisos: la peligrosa do-ble autoridad [ 6 ] y el secreto exigido por las misiones policía-justicia-salud.

Por todo esto tanto la utilización del personal de los servicios de seguridad, como la fuente de semio-

logía que surge desde la escena de un evento médico siempre estarán restringidas y en teoría excepcional-mente podrán resultar muy útiles.

Las imágenes transmitidas desde escenarios de accidentes por cámaras de vigilancia podrían resultar también de gran utilidad para la recolección de los signos operativos de regulación en el SAMU.

Estos conflictos empeoran cuando distintos factores políticos se ejercen conjuntamente, y se multi-plican con cada nivel de autoridad institucional que interviene (Ejército, Interior, Protección Civil, etc.), o sobre todo políticas (Municipios, Región-Estado, Estado Central). El que paga pretende controlar y regular7, inclusive la medicina. 11.4.3. Los Profesionales de la Salud

[ 5 ] Ver las dificultades con estas diferentes instituciones en los portales de diferentes idiomas y de los diversos países. En los hechos la Policía abandona cada vez más esta ocupación generalista. Por el contrario, los Bomberos la reemplazan en este desvío de su misión de urgencias de ingeniería y de rescate. [ 6 ] Una buena organización de tipo piramidal, paramilitar o burocrática (véase Crozier) no puede aceptar por su propia seguridad que sus recursos humanos sean comandados o aún « regulados » por una Institución extraña que no posee ni la cultura ni las normas de funcionamiento de la suya y el hecho de tener que comunicarse con un médico les creará muchos desórdenes. [ 7 ] Véanse los problemas particularmente ilustrativos de San Pablo y Rio en Brasil, donde la legislación SAMU está muy adelantada ; París, Marsella y Le Var en Francia o los metaanálisis de los textos reglamentarios de los Servicios de Incendio civiles y militares como instructivo ; en Madrid y Nueva York, donde no existían conflictos hace diez años ha aparecido una crisis entre los dos sistemas. Véase en las páginas en francés, español, portugués e inglés de este website.

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Los médicos que llaman al SAMU lo hacen sobre todo para obtener la intervención de una UTIM/UMH. Sus discursos estaban al principio basados en la indicación y la exigencia. Esto ha evolucio-nado muchísimo en Francia, donde saben ahora que van a tener un diálogo confraternal de igual a igual con el Médico Regulador bajo la forma de un acuerdo entre médicos.

La condición ideal para efectuar una solicitud es la de médico tratante del paciente. El siguiente diá-logo es simplemente profesional, es mucho más rico y rápido que para los demás solicitantes y por ello prio-ritario para ser transferido por el TARM luego de la localización directamente al Médico Regulador del SAMU.

La valencia social de una llamada hecha por un médico le brinda un status preferencial natural sobre todo cuando este profesional sabe emplear los argumentos que solamente otro médico puede interpretar.

Los Enfermeros y los profesionales paramédicos tienen igualmente un status preferencial a causa de la calidad de la información que ellos han registrado y pueden transmitir directamente al Médico Regulador y a partir de la cual éste va a indicar y a tomar la responsabilidad de las acciones que aquel le solicita reali-zar. La prueba médicolegal de ello consiste en los registros y el expediente de regulación. 11.4.4. Fuerza Mayor: la Requisitoria de las Autoridades o de la Justicia

Las Autoridades Políticas y Judiciales poseen el poder de requerir los recursos de los que tengan ne-cesidad, incluidos ambulancias y médicos. Se trata del mismo tipo de urgencia debida a la Valencia Social en la que el Médico Regulador debe hacer notar al requirente que no está ya en condiciones de ejercer su función y debe guardar registro de esta decisión sobre todo si pone en riesgo el sistema del cual es responsa-ble. En realidad la necesidad de este procedimiento es muy rara.

Por el contrario, todas las "autoridades" saben ejercer presión sobre quienes deciden. Esto es lo que hemos explicado con respecto al factor “Valencia Social” de ponderación de las Urgencias.

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12. LA COMUNICACIÓN OPERATIVA CON LOS SISTEMAS PRE E INTRAHOSPITALARIOS 12.1. Esquema general de la red de comunicaciones del equipo de regulación médica.

El canal utilizado es variable en función del tipo de mensajes a transmitir y los diferentes lugares

geográficos.

12.2. Comunicación con los móviles del subsistema prehospitalario.

La más frecuente para los móviles propios es la vía directa a través de la red radiotelefónica, para la cual el TARM tiene un rol de vigilancia de la calidad de las comunicaciones.

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En lo que concierne a los móviles de los Servicios de Rescate, las comunicaciones son indirectas y deben efectuarse a través de sus propios centros. Hemos visto ya por qué motivos son dificultadas las comu-nicaciones directas con algunos de los elementos dependientes de servicios de tipo paramilitar.

Habitualmente resultan imposibles a pesar de que serían muy útiles para el Centro de Regulación Médica.

Sin embargo, en ciertos casos alguna de estas Instituciones aceptan, muy a su pesar, dotar a sus vehí-culos de una red o una frecuencia radial específica, estrictamente reservada para las comunicaciones con el SAMU y esto es el ideal. 12.3. Comunicación con los actores de la urgencia del subsistema interhospitalario

Esta comunicación sigue las normas deontológicas del Sistema de Salud. La comunicación y el acuerdo deben llevarse a cabo con el médico que está a cargo del paciente y con aquel que lo va a tomar a su cargo.

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13. ERGONOMÍA DE LAS COMUNICACIONES INTERNAS EN EL EQUIPO DEL CENTRO DE REGULACIÓN. 13.1. La comunicación entre el TARM y el Médico Regulador Se lleva a cabo mediante las comunicaciones verbales y no verbales entre dos sujetos que se ven y se escuchan directamente puesto que, idealmente, se encuentran uno frente al otro a una distancia de convi-vencia, separados por una mesa de trabajo. 13.1.1. Comunicación no verbal

Al menos la comunicación no verbal es por lo tanto constante y vehiculiza gran cantidad de informa-

ciones operativas 13.1.2. Comunicación verbal 13.1.3. Comunicación escrita 13.2. La protección contra el error individual y colectivo para los integrantes del equipo de Regulación Médica en los SAMU.

Varios estudios interesantes efectuados por psicólogos acerca de los “errores de regulación” 8 serán publicados próximamente según anuncia el trabajo de MARC [ 1 ]. En su tesis de Doctorado en Psicología él define los “riesgos” y los “errores” con una visión de la acción colectiva que sobrepasa las teorías sobre el “error humano” invocadas luego de un desastre para designar al “chivo expiatorio”. Remitimos al lector a esta nueva herramienta de reflexión que conseguirá en el futuro enseñar comportamientos de los equipos para que resulten, flexiblemente, resistentes colectivamente al error.

Las tripulaciones aeronáuticas ya se benefician de una instrucción “ad hoc” en este género de seguri-

dad [ 2 ]. Las personas que él ha estudiado en el SAMU de Paris, al reparar en el surgimiento y escuchándose unos a otros, reaccionan con inteligencia a partir de la detección de un germen de error y establecen conjun-tamente una "seguridad ecológica" colectiva. Ellos advierten unos a otros conjuntamente, con prioridad, de los errores cuyos graves riesgos conocen, y supervisan la cadena de acontecimientos en aquellas situaciones en las que deciden no intervenir dado que los saben poco peligrosos. 13.3. Los factores de stress y de fatiga en la Sala de Regulación de un SAMU. 13.3.1. El ruido 13.3.2. La falta de organización

[ 1 ]Jacques Marc, psicólogo ergónomo, estudió las prácticas informales que ejecutan los operadores de un SAMU en su tesis de Doctorado en Psicología que próximamente estará disponible en este portal Web. Existe también un estudio disponible en el marco de la investigación aplicada del Laboratorio « Cognición y Actividades Fianlizadas » de la Universidad Paris 8, efectuado por el equipo de Amalberti sobre las protecciones cognitivas tendientes a un comportamiento « seguro » de los equipos, sobre todo en la aeronáutica, cuyas aplicaciones ya han sido incorporadas en la instrucción de las tripulaciones aéreas. [ 2 ] Nota del Traductor: Estos conceptos, que forman parte de la estrategia de CRM (Crew Ressources Management) en la actividad aeronáutica, son plenamente aplicables a la gestión de equipos que se desempeñan en la medicina de urgencia. A partir del año 1998 el SAME de Buenos Aires ha implementado un Programa de Factores Humanos dirigido tanto a la comunidad que sufre algún tipo de incidente crítico desde el punto de vista psíquico (agresiones, hechos delictivos, eventos adversos con víctimas múltiples, etc.) como al propio personal sanitario que enfrenta dichas situaciones. Los resultados en cuanto a mitigación de los efectos psíquicos y prevención del Síndrome de Burn out demuestran lo acertado de la decisión. Ponemos a disposición del lector los trabajos e informes al respecto. E-mail de contacto: capacitacion_same@buenosaires.gov.ar

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¡Lamentablemente, y en mayor grado cuanto mayor es el flujo de eventos, la Sala de Regulación se torna compleja y el trabajo se aleja de estos esquemas teóricos! Multiplicando los operadores se entrecruza el flujo de las informaciones y se comparten las tareas. Separándolos se disminuye la comunicación verbal directa y sobre todo la más importante comunicación “no verbal”. Además los ruidos y la fatiga aumentan y consecuentemente también aumenta el riesgo de pérdida de control. Un esquema de una Sala de Regulación en la que una verdadera dupla ergonómica que se ve y se habla cara a cara es la solución ideal, en tanto que cuando se aumenta la cantidad de auxiliares TARM au-menta igualmente la división de las intervenciones del regulador. ¡¡La peor configuración posible es aquella que tiene lugar en algunos sitios donde se ha multiplicado el número de médicos reguladores!!

RE

G 1

PA

RM

1

PA

RM

3P

AR

M2

PA

RM

1

RE

G 1

PA

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2

PARMDISPAT

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G 1R

EG 2

RE

G 3

PA

RM

1

MOBILES EFFECTEURS

EXTERIEUR (FIXES)

Tres etapas ilustran la complejización de una Sala de Regulación… La multiplicación de los Médi-cos (REG = Médico Regulador) y de TARM no es la solución a la multiplicación de las llamadas. ¡La regu-lación debe hacerse en contra de la corriente! Ante la mayor demanda es preciso regular mejor.

Exterior (líneas fijas)

Móviles efectores del sistema

43

14. LA TECNOLOGÍA INFORMÁTICA EN EL PROCESO DE REGULACIÓN MÉDICA DE LAS LLAMADAS TELEFÓNICAS Dra. María Fernanda López Crecente El desarrollo de nuevas tecnologías, el fácil acceso a ellas y su incorporación al mundo sanitario han permitido: 1.- La implantación de un sistema nuevo de atención a las urgencias sanitarias extrahospitalarias. 2.- La creación de un nuevo modelo de prestación sanitaria en forma de telemedicina y mediante el

acercamiento de los medios al punto de la emergencia. 3.- El acceso rápido al sistema sanitario a través de un número de teléfono al que se puede llamar por

cualquier problema urgente. El éxito de esta nueva forma de ejercer la profesión se debe a la apuesta firme, innovadora y sin te-mores de los profesionales que creen que la medicina siempre tiene nuevos campos que explorar en la bús-queda de la excelencia y, cómo no, al desarrollo de la sociedad, de la tecnología y al apoyo de los profesio-nales de la informática y telecomunicaciones que permiten que nuestras expectativas se cumplan. Debemos apostar fuerte y firmemente por su desarrollo y explorar campos hasta hace poco prohibiti-vos en el acto médico como son: la consulta médica telefónica, protocolos telefónicos que priorizan y reali-zan un “filtro” automático de las distintas patologías, decisión de envío de recursos a un territorio muy ex-tenso en pocos segundos, etc… La implantación de un modelo de Regulación Médica desde una Central única hace necesario y obli-ga a la utilización de la tecnología para asegurar primero el funcionamiento y después que éste sea óptimo. Podemos decir con toda seguridad que este modelo de Centros de Coordinación únicos para un terri-torio extenso y con un acceso rápido y fácil a un médico a través del teléfono, dejando al usuario la posi-bilidad abierta de llamar por “cualquier problema urgente”, no podría funcionar sin el desarrollo de la infor-mática y de las Telecomunicaciones. Este desarrollo evoluciona de una forma tan espectacular que el capítu-lo de un libro corre el riesgo de quedarse obsoleto en el momento de su publicación. Los sanitarios y sobre-todo los profesionales de la medicina que trabajen en este medio deberán acostumbrarse a aceptar la imple-mentación de las nuevas tecnologías, de igual forma que se aceptan los nuevos sistemas de análisis de ima-gen en otros campos de la medicina. A pesar del riesgo vamos a intentar citar y describir los elementos tecnológicos necesarios e impres-cindibles en una central de coordinación sanitaria que se precie de serlo.

14.1. DESCRIPCIÓN, CLASIFICACIÓN Y EXPECTATIVAS QUE DEBE CUMPLIR EL DESARROLLO TECNOLÓGICO

PUNTOS CLAVE: La tecnología al servicio del profesional

1. Los expertos son los médicos. 2. El informático se centrará en el fin que es la salud.

NOTA DE LOS EDITORES: La utilización del término Coordinador como sinónimo de Regulador es un hecho común a varios Sistemas, entre ellos el 061 Galicia y el SAME de Buenos Aires. Consideramos válida esta aclaración dado que en la práctica, las diferentes denominaciones que se adopten localmente designan a una idéntica función y tarea.

3. La tecnología siempre se adaptará al proceso de atención a la salud y no al revés.

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4. Trabajará mano a mano, sin intentar nunca imponerse, ofreciendo soluciones proactivas. 5. Facilitará a los operadores las herramientas. 6. Realizará un análisis continuo.

La integración de las diferentes tecnologías supone un desafío debido a que implica:

• Gestión de la complejidad. • Tecnologías: • CTI / CRI • Grabación de voz en tiempo real • Aplicaciones transaccionales y tecnología web • GIS / GPS • Diferentes fabricantes. • Evitar Tecnologías inmaduras. • Misión: crear un sistema integrado transparente a los usuarios, ocultando su complejidad técnica

La esencia de una central de coordinación/regulación médica es la aplicación informática y en ella nos detendremos, pero antes de mencionar las características necesarias para la atención de llamadas y ges-tión de los recursos se nombran otras necesidades tecnológicas complementarias a la misma: 1. Centralita clasificadora distribuidora de llamadas A.C.D.: Consiste en un programa que gestiona la cen-

tralita telefónica. Una de sus funciones primordiales es la de regular y distribuir las llamadas dentro de cada grupo operativo de personas o puestos en la sala (teleoperadores, médicos consultores, médicos de emergencias). Gestiona las colas de llamadas, tanto internas como externas, optimizando los tiempos de espera e informando de la saturación de las mismas.

2. El CTI, integración de la centralita telefónica con la aplicación informática. Teléfono y ordenador inte-

grados (CTI). Permite usar las funcionalidades de cualquier terminal telefónico desde el propio ordena-dor. Identifica el teléfono llamante y lo incorpora al programa informático.

3. Grabación de todas las llamadas. Nos permite recuperar o confirmar información cuando ésta no se reci-

be o no se registra adecuadamente durante un servicio. Sirve para la formación y autoevaluación del per-sonal y por supuesto es un elemento más de apoyo en la elaboración de informes y atención de reclama-ciones

4. El GIS: sistema de información geográfica y ayuda a gestión de recursos. Dependerá del desarrollo car-

tográfico de la zona que se pretenda coordinar. Permite una visualización en tiempo real de la situación

CTIC/S

SQLGIS

*NET

VoR GPS

45

de los recursos en forma gráfica y geográfica, el cálculo automático de distancias y tiempos, la selección de detalles de determinadas zonas y la visualización dinámica del estado, número y tipos de recursos de una zona.

5. GPS: sistema de posicionamiento geográfico para control, seguimiento de los recursos y transmisión de

datos, que integrado a la aplicación informática transmite los estados del recurso en tiempo real elimi-nando errores y ahorra la necesidad de personal auxiliar.

6. Enrutador de llamadas. Un sistema enrutador permite direccionar las llamadas entrantes, según el núme-

ro de teléfono llamante (ANI) a otras extensiones de forma automática, sin que sea necesario la opera-ción de los teleoperadores.

7. Otros:

7.1. Transmisión de imágenes desde las ambulancias básicas al Centro Coordinador. 7.2. Transmisión de EKG, etc… 7.3. Otras aplicaciones: asistencial, programas especiales.

14.2. APLICACIÓN INFORMÁTICA:

Es la estructura básica donde se registra y mantiene toda la información generada en cada atención prestada, desde la localización de la llamada hasta el tiempo, las personas y recursos que han intervenido en ella. 14.2.1. Características y Funciones que debe desarrollar:

a) Registro de datos:

XI Jornadas Municipales Sobre Catástrofes. MADRID 2002

URXENCIASSANITARIAS

DE GALICIARecogida de datos

Fig. 1: Pantalla inicial de la aplicación informática del 061 Galicia

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b) Es el único sistema de registro de actividad. c) Datos de localización del incidente. d) Datos de pacientes. e) Marcas horarias de las actuaciones realizadas. f) Personal que interviene en la atención prestada... g) Sistemas de búsqueda por poblaciones, municipios, carreteras,... La unidad mínima de infor-

mación es el municipio. h) Identificación del teléfono llamante e integración telefonía-ordenador. i) Base de datos de usuarios del sistema: Asociación de teléfono a direcciones y personas (ante-

cedentes y tratamientos) j) Detectar pacientes incluidos en programas especiales y acceso a su Hª Clínica: cardiópatas,

Psiquiátricos, Hospitalización en domicilio….

14.2.2. PROTOCOLO MÉDICO DE CLASIFICACIÓN DE LA DEMANDA:

a) Como cualquier protocolo debe definir en cada actividad lo qué se va a hacer, a quién se va a incluir, cómo hacerlo, quién realizará las actividades y cuántas veces. Precisa una evaluación perió-dica de su efectividad, eficiencia, de la aceptación de los usuarios, del seguimiento de las medidas por los profesionales y de los resultados para la salud de la comunidad.

b) COMPONENTES y asignación DE LA RESPUESTA: El sistema da instrucciones al teleope-rador tanto de mensajes a emitir como las acciones que debe seguir y al Radioperador o TARM del tipo de recurso que debe activar, el número de unidades y la información para el recurso sobre la demanda.

c) La asignación de las respuestas se establece cuando las condiciones son necesarias (se necesi-ta que cumpla todas para asignar una respuesta), cuando son suficientes (el cumplimiento de una de ellas es suficiente para asignar una respuesta) o por defecto (cada tipo de demanda lleva asignada una respuesta por defecto en caso de no existir condiciones necesarias ni suficientes), y sufren modi-ficaciones tanto por la localización como por el horario o fecha de la demanda.

d) Sus objetivos son mejorar la calidad, mayor idoneidad y conseguir una mayor efectividad: e) El protocolo de interrogatorio deberá ser elaborado por médicos. f) En función del motivo o síntoma principal. g) Asignando respuestas y recursos a cada demanda. h) Sencillo: con términos claramente definidos y preguntas mínimas necesarias para asignar las

respuestas. i) Cerrado: cubriendo todas las posibilidades de demanda. El conjunto de respuestas es cerrado.

Estas preguntas se pueden modificar en función de los protocolos que se quieran establecer; no todas las preguntas son relevantes así se evita que el teleoperador realice preguntas no guiadas.

j) Dirigido: El teleoperador no toma decisiones, sigue las indicaciones (mensajes a comunicar y acciones a realizar)

k) Priorizará y gestionará las colas de llamadas l) Informará al personal siguiente y al médico coordinador del resultado del interrogatorio m) Es un regulador de flujos agilizando y dando respuesta inmediata a las emergencias y

priorizando o derivando las consultas médicas. Es indiscutible la importancia que esto tiene en momentos de gran incremento de llamadas, como sucede en las epidemias de gripe, para que no se bloqueen las líneas de entrada.

14.2.3. GESTIÓN DE LLAMADAS RELACIONADAS CON LOS PROCESOS Sistema de gestión de llamadas internas (propios recursos) con capacidad de:

a. Detectar e identificar las llamadas de recursos, b. Agilizar el registro de tiempos,

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c. Facilitar información o datos de los servicios, d. Gestionar la solicitud de más recursos, ...

14.2.4. GESTIÓN Y COORDINACIÓN DE LOS SERVICIOS Y CONSULTAS MÉDICAS

Gestión de servicios y gestión de consultas:

a. Garantía de atención o cobertura inmediata a las emergencias.Priorizar las consultas. b. Opción de “rellamada” en periodos de saturación.

Herramienta de apoyo a las decisiones del médico:

a. Localización y disponibilidad de los recursos sanitarios. b. Accesibilidad a intranet, bibliografía, información farmacológica, protocolos y guías en

formato electrónico, etc. c. Gestión y seguimiento de operativos de riesgo previsible.

Sistema de alarmas por medio de voz, sonido o señal luminosa:

a. Llamadas que movilizan un recurso sin ser atendidas por un médico coordinador: b. Reclamaciones o anulaciones de recursos movilizados

14.2.5. PROGRAMA DE AYUDA A LA CONSULTORÍA MÉDICA, CODIFICACIÓN Y COORDINACIÓN DE LOS PROCESOS. Es importante mencionar que, al igual que en otros ámbitos asistenciales, las guías y procedimientos de actuación ayudan al Médico Coordinador y cuando afectan a varias instituciones es necesario un consenso previo para su elaboración, con la dificultad que esto supone. Aunque no son una herramienta tecnológica sí se pueden informatizar e incorporar a la aplicación, de tal forma que el médico o persona que las vaya a utilizar pueda seguirlas desde el propio programa, guiándole en su ejecución y al mismo tiempo registrando todos los pasos o Ítems que previamente se hayan definido.

14.2.6. DIRECTORIO DE RECURSOS DISPONIBLES POR ZONAS GEOGRÁFICAS E INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA. Acceso a todo tipo de información en tiempo real que pueda ser de utilidad en la resolución de los problemas de los usuarios: información de los recursos asistenciales con sus sistemas de lo-calización, centros de atención primaria, hospitales, recursos sanitarios privados….

14.2.7. INTEGRACIÓN CON EL RESTO DE LAS TECNOLOGÍAS INTERNAS Y EXTERNAS. Conexiones con bases de datos externas como la tarjeta sanitaria, bases de datos de hospitales y la futura historia clínica informatizada. Ni que decir tiene que se asegurará el cumplimiento de la normativa correspondiente en cuanto a protección de datos y secreto profesional.

14.3. EXPLOTACIONES Y ANÁLISIS DE ACTIVIDAD

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Las fuentes tecnológicas serán compatibles con los sistemas de análisis de datos y sistemas de información sanitaria. Es importante destacar que todo este programa tiene que ser muy dinámico, en continua evolución y adaptación a las necesidades y mejoras que los propios usuarios aportan y a las nuevas tecnologías que van apareciendo en el mercado. Debe cumplir las expectativas de la población y la misión, debiendo garantizar la respuesta a las necesidades de consulta y asistencia sanitaria urgente en cualquier punto configurarandose como prescriptor en la utilización de los recursos sanitarios propio y ajeno, tanto públicas como privadas. Tiene que adaptarse a los cambios de la estructura del sistema sanitario y coexistir con el pe-ríodo de desarrollo de A.P. y la evolución de la Atención Especializada. Es capaz de asumir una amplia cartera de servicios que cubriría no solo las necesidades ur-gentes sanitarias de la población sino también el traslado de pacientes en estado crítico entre hospitales, la coordinación de la Visita Domiciliaria, organización y seguimiento de dispositivos y la coordina-ción de situaciones extraordinarias EN CONCLUSIÓN

1. La tecnología puede prestar una valiosa ayuda en los trabajos de regulación médica. 2. Los tecnólogos deben ir de la mano de los expertos sanitarios (en este caso, los médicos),

buscando sinergias organizativas y trabajando de forma proactiva en beneficio del servicio.

3. Ante los nuevos retos, la tecnología se convierte en imprescindible.

4. Para mantenerla funcionando es precisa una cuidadosa planificación y un seguimiento constante, sin escatimar en esfuerzos

5. Disminuye el tiempo medio de manejo de llamadas por los teleoperadores en un 19%.

6. Disminuye las llamadas perdidas e incrementa el nivel de servicio (llamadas atendidas

antes de 10 seg.).

7. Supone una eficiente gestión del personal.

8. Disminuye el tiempo de activación de las emergencias a pesar de un incremento de los recursos gestionados.

9. Disminuye el tiempo de formación de nuevos teleoperadores y posibilita su incorporación

al puesto menos traumática.

10. Proporciona una mayor consistencia del sistema minimizando la posibilidad de errores o pérdidas en la transmisión de la información.

11. Facilita el seguimiento y evaluación continua de los protocolos y guías de actuación:

accesibilidad y adecuación al trabajo diario.

12. Resulta una herramienta imprescindible para la Coordinación o Regulación Médica.

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13. Permite gestionar todas las llamadas y recursos de zonas geográficas amplias y

dispersas.

14. El Médico Coordinador o Regulador tiene que tomar en su trabajo diario decisiones de gran responsabilidad. La herramienta informática le ayuda no sólo a facilitarle toda la información necesaria para ello sino también a que se haga de forma rápida y segura.

Reflexiones: Aunque la coordinación o regulación médica es algo nuevo para los propios profesionales y responsables sanitarios, es incuestionable el carácter de “acto médico” de cualquier forma de te-lemedicina, en el que se incluye la consulta médica telefónica. Cualquier actuación, consejo o instrucción impartida por un profesional titulado, en cualquier tema o por cualquier medio, y que tenga incidencia sobre la SALUD de una persona, constituye un acto médico y como tal está sujeto a las posibles res-ponsabilidades que de él se deriven. Ante los circuitos engorrosos y difíciles, a veces imposibles, que hemos diseñado los sa-nitarios para el acceso del ciudadano al sistema, se ofrece en este nuevo modelo una puerta de entrada telefónica a la sanidad, que garantiza además un acceso equitativo los 365 días del año. Muchas de estas llamadas pueden ahorrar actos asistenciales o encaminar a los usuarios por los circuitos correctos para el sistema. BIBLIOGRAFÍA:

1. Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia–061. COORDINACIÓN MÉDICA DE LA DEMANDA URGENTE EN CENTRALES DE COORDINACIÓN SANITARIA. Santiago de Compostela: Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia–061, 2002. 2. Consellería de Sanidade e Servicios Sociais. ORDE DO 9 DE OUTUBRO DE 1995 pola que se regula a coordinación da

atención urxente extrahospitalaria da Comunidade Autónoma de Galicia. 3. SAMU París Internacional. DOCUMENTOS SOBRE LA REGULACIÓN Y COORDINACIÓN MÉDICA. www.uvp5.univ-

paris5.fr/SAMU 4. Pacheco Rodríguez, A. et al. SERVICIOS DE EMERGENCIA MÉDICA EXTRAHOSPITALARIA EN ESPAÑA. En:

Emergencias. Vol. 10, Num. 4, julio-agosto 1998; 245-254. 5. Quintana R. AVANCES EN EMERGENCIAS Y RESUCITACIÓN 1. Edikamed; 3:44

6. Perales, N. AVANCES EN EMERGENCIAS Y RESUCITACIÓN 1. Edikamed; 1:16,18

7. Fuentes Vigil, J. et al. APRENDIENDO A SER EMPÁTICO. En: Formación Médica Continuada. Ed. Doyma. Vol 7,

Número 8, Octubre, 2000; 538-539. 8. Brown, J.L. ELEMENTOS BÁSICOS DE LA LLAMADA TELEFÓNICA. En : Pediatría por teléfono. Lippincot-Raven

Publishers-Prous Science. Barcelona. 1994 15. SEMIOLOGÍA Y NOSOLOGÍA TELEMÉDICAS DE LAS PATOLOGÍAS URGENTES CRÍTICAS PARA EL EQUIPO DE REGULACIÓN MÉDICA

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15.1. Las desventajas de los procesos de diagnóstico en la medicina de ur-gencia y en la telemedicina, en comparación con la Medicina Clínica Hospita-laria. 15.1.2. Los niveles del diagnóstico médico. Los niveles de complejidad del tratamiento de la información y del diagnóstico dependen de la canti-dad de los medios empleados: el diagnóstico realizado por el anátomopatólogo hospitalario a través de una investigación completa en la autopsia con el examen de cortes observados al microscopio electrónico luego del fallecimiento de un enfermo examinado durante seis meses por diferentes especialidades es el máximo nivel posible; aquel que hace el médico en su práctica de urgencia extrahospitalaria donde sólo puede dispo-ner de la inspección, la palpación y la auscultación, y que está presionado por el escaso tiempo disponible es de un nivel marcadamente inferior; finalmente el realizado por un Médico Regulador del SAMU median-te la pobreza de la información semiológica que le llega a través del teléfono es todavía más pobre. El Médico Regulador del SAMU de Paris, por ejemplo, puede verse requerido para diagnosticar la causa de un dolor torácico a través de una semiología proveniente de un comisario de a bordo de una aero-nave, distante 20.000 Km y a 10.000 m de altitud, todo esto con una transmisión radial entrecortada y llena de ruidos parásitos… ¡Las consecuencias de ese diagnóstico serán muy importantes no sólo para el paciente sino además para la Compañía Aérea, los demás pasajeros y el Comandante del avión, que puede tener que alterar su destino! La semiología, la táctica del diagnóstico y aún la denominación de los Síndromes que van a utilizar estos médicos no tienen nada en común con aquellos de la Medicina Hospitalaria clásica. La desventaja de la pobreza de signos utilizables está además agravada por la rapidez de la evolución hacia la agravación que es propia de las urgencias y que puede hace que los signos puedan variar durante el lapso mismo de la inter-acción. Esta novedosa práctica de la medicina ha impuesto la necesidad de crear una semiología y una noso-logía propias, adaptadas a estas desventajas.

15.1.3. El Nivel Prehospitalario del Diagnóstico: Hipótesis y Apuestas Los procesos de diagnóstico y de toma de decisión en Telemedicina de Urgencia son similares a aquellos del Médico Generalista, salvo por la prisa que se calcula en segundos y el canal de comunicación mucho más pobre que aquel del que dispone el clínico. La nosología que debe ser utilizada por estos dos tipos de prácticas médicas es en consecuencia más rudimentaria y por ello merece dos nuevas clasificacio-nes de las patologías:

1. una nosología clínica prehospitalaria que por otra parte, ¿podría ser también la de las unidades móviles medicalizadas de cuidados intensivos... ?

2. una nosología de telemedicina prehospitalaria médica específica, cuyas bases para la formación del personal de estos nuevos servicios proponemos en esta obra.

3. Estas dos nuevas nosologías deberán tener vinculaciones entre ellas y con la nosología clínica hospitalaria y académica clásica que los médicos aprenden y utilizan en la Facultad de Medicina y que resulta muy poco adaptada a los dos tipos de práctica mencionados precedentemente.

15.1.4. El actual modelo de diagnóstico académico no se adapta a la epidemiología ni a la evaluación. El modelo de diagnóstico más prestigiado es aquel que se realiza en el Hospital Universitario, aque-llos que son utilizados para las otras prácticas en la medicina extrahospitalaria son mucho menos valoriza-dos aunque resultan necesarios para la gestión de la Salud Pública.

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En nuestros hospitales el ejercicio de la medicina de urgencia estaba hasta hace poco tiempo confia-do a los estudiantes, y en la etapa prehospitalaria era abandonado en manos de personas no profesionales de la salud y socorristas, siendo absolutamente descuidado por las élites médicas. Este abandono ha dejado este tipo de patología en una nebulosa conceptual y nosológica y en un de-sierto pedagógico. 15.2. La nosología basada en la expresión verbal y coloquial del solicitante [ 9 ] . La pobreza de la semiología para la detección de los riesgos de vida a partir del mensaje y del inter-cambio inicial de la solicitud de Atención Médica de Urgencia. El inicio del discurso de los solicitantes contiene habitualmente dos tipos de mensajes mezclados:

• uno con contenido de acción, la Expresión de la Demanda: el solicitante no duda en requerir al Sis-tema utilizando entonaciones o términos de orden (“Yo quiero una ambulancia… un médico…). La expresión de un mensaje bajo la forma de una exigencia es apreciable en el contenido conativo del discurso (meta mensaje) que participa en el factor de ponderación social del grado de prioridad pre-tendido por aquellos que exigen ayuda.

• el otro, con contenido más referencial, la Expresión de Síntomas o de « problemas principales » in-formativo de la semiología resulta ya más cercano a la Clínica. El primer nivel elemental podría ser para quien establece el diagnóstico (v.g.: “se está ahogando”). También uno podría basarse en la Expresión de una etiología (p.ej.: “se atragantó”).

15.2.1. Tele-semiología : Los signos y Sindromes específicos de la Regulación Médica. La semiología es la ciencia de los signos. Los signos son recogidos mediante la interacción entre el médico y el solicitante. Se trata de sínto-mas extraidos del interrogatorio del paciente o de su entorno. Lo ideal para el equipo de regulación es inter-rogar al propio paciente, pero esto no siempre resulta posible en esta práctica de la medicina. Por ejemplo: poder escuchar « hablar » delante de su aparato telefónico a las personas disneicas es muy rico en información (tos, voz ronca, el borboteo del edema pulmonar, las sibilancias del asma, el corna-je de las obstrucciones laríngeas), y se puede pedir, si la disnea es intensa, respuestas sí o no a preguntas precisas y evaluar la cantidad de palabras que puede expresar, etc. Si no es posible utilizar al propio sujeto para extraer información semiológica directa mediante su interrogatorio, se está obligado a utilizar a terceros. En la escala de eficacia de la fuente semiológica, queda bien claro que un tercero cercano al paciente en todos los sentidos del término cercano será el mejor infor-mante, sobre todo si se puede teleguiarlo, pero debería ser también el más calmo y sabemos que en los casos críticos los más cercanos al paciente no son precisamente los más calmados... La situación más problemática y difícil para la recolección de signos es aquella en la que la persona que llama al SAMU no es más que un tercero intermediario que ni siquiera tiene a la vista al paciente. La transmisión de infromaciones al SAMU a través del « filtro » de intermediarios como los « Centros de Alar-ma » de otras instituciones no sanitarias dificulta en gran medida la regulación de las llamadas médicas. 15.2.2. Los tele signos reunidos en conjuntos operativos para regular. Los signos que debe utilizar el médico regulador para avanzar hacia los niveles más precisos de dia-gnóstico tanto sean los positivos que pueden resultar patognomónicos o diferenciales, como si son negati-vos son reunidos en conjuntos: los Sindromes.

[ 9 ] Síntomas, « Chief Complaint », « Expresión de la Demanda »

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15.3. Los Sindromes Operativos de Regulación (SOR) del diagnóstico telemédico de urgencia en el SAMU: 15.3.1. Los sindromes preclínicos.

Los Sindromes telemédicos de urgencia son diferentes de los sindromes clínicos y por ello los deno-minaremos Sindromes Operativos de Regulación. La cantidad de estos SOR es escasa, dado que la capacidad del telediagnóstico es en sí misma muy restringida en comparación con la práctica clínica, por las dificultades de la comunicación entre el paciente, emisor de falible capacidad de codificación, mediante un canal de comunicación ciego y de pobre calidad, que llega a un médico lejano y ciego.

15.3.2. Los signos « operativos » de regulación (sOR)

Son aquellos que apuntan a través de un diálogo telefónico, de una forma eficiente con una estrategia y una táctica dado que el tiempo apremia, hacia los diferentes síndromes sin utilizar los signos del interroga-torio ni de la observación ni del examen clínico. Para obtener estos signos es necesario “dar la orden de detección del signo » al solicitante que fre-cuentemente es una tercera persona angustiada, indicar que realiza tal o cual maniobra e informar el resul-tado, es necesario plantearle las preguntas para que responda simplemente con respuestas binarias si o no. Por ejemplo probar la reacción a estímulos verbales o táctiles de una persona aparentemente incons-ciente, mirar la región epigástrica (y no el tórax) buscando una ventilación diafragmática mínima. 15.4. Propuestas para una nosología, «Ciencia de los Sindromes», de los grandes sindromes de riesgo de vida en telemedicina de urgencia: 15.4.1. Los Sindromes Operativos de Regulación Primarios (SOR1) y Secundarios (SOR2). Los Síndromes Operativos de Regulación SOR han sido propuestos para establecer una Nosología propia, operativa, adaptada y útil para la Regulación Médica. Son conjuntos de signos propios de la activi-dad diagnóstica, a los que denominaremos signos Operativos de Regulación (sOR) que reunidos en con-juntos permiten avanzar al nivel de diagnóstico de Síndrome. 15.4.2. Los « SOR 1 » Representan el nivel más simple de los síndromes obtenidos en caso de emergencias con riesgo de vida (détresses vitales) de las primeras palabras del solicitante como « verosímil expresión de síntomas ». Hemos preferido para designarlos la expresión más frecuente en el lenguaje coloquial. Por ejemplo, el tele síndrome « se está ahogando » corresponde al nivel SOR 1, mientras que el nivel SOR2 podría ser « obstrucción completa de Vía Aérea » si se detecta que el paciente no puede hacer pasar en absoluto nin-gún flujo de aire inspiratorio o espiratorio a través de su vía aérea superior (ver cómo más adelante).

15.4.3. Los « SOR 2 » Síndromes más elaborados, de nivel 2, son más cercanos a los síndromes Clínicos clásicos dado que se basan en un conjunto de signos más importantes que los SOR 1. Estos SOR 2 son obtenidos mediante el interrogatorio y la recolección más pausada de sOR selec-cionados.

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Los SOR 2 contienen a menudo, entre los sOR y/o los índices que los componen al índice de trata-miento en forma implícita o explícita, ésta es una característica original de esta nosología elemental. 15.4.4. Sindromes Operativos de Regulación primarios de Semiología Grave (SOR 1 SG) que necesitan intervención de una Unidad Móvil Hospitalaria (Necesidad de UMH/UTIM). Establecer estos diagnósticos de SOR1 SG es establecer que se trata de una « emergencia con riesgo de vida » y entraña la decisión de envío sin demora de una UTIM si resulta justificable en tiempo y distancia en función de los recursos disponibles. Los SOR 1 SG no son muchos. El tiempo « perdido » en la regulación no sobrepasa el minuto en es-tos síndromes muy urgentes y prioritarios a causa de tres factores de categorización: G, T, y A. 15.4.5. Otros Sindromes Operativos de Regulación que necesitan también el despacho de una UTIM/UMH aún sin argumentos “semiológicos” Hemos visto ya anteriormente que SOR no son solamente los conjuntos de signos médicos en el sen-tido clásico sino que pueden limitarse a otros tipos de « signos-índices [10] ». Algunos síndromes se limitan de esta forma a un índice (un signo para los semiólogos), de cinética del trauma, una etiología, como las llamadas al SAMU por agresiones, por accidentes o traumatismos a cau-sa de que son conocidos como causantes de patologías muy graves. Proponemos denominarlos Síndromes Operativos de Regulación de Etiología Potencialmente Grave (SOR1 EPG). Por ejemplo «Caído de altura», « atropellado », « herido de bala ». Otros de estos SOR1 en los que existe Necesidad de Intervención de UMH/UTIM pueden ser to-talmente “no médicos” como ciertos SOR de Valencia Social muy Elevada (SOR1 VSE). Por ejemplo: « Se tiró del último piso de la Torre Eiffel en medio de los turistas». No existe ninguna « gravedad » y no hay necesidad alguna de « Atención Intensiva » desde el punto de vista médico. Ciertamente también será necesario algún día establecer la tipología de los Síndromes Operativos de Regulación de las Urgencias de los Médicos Generalistas, aquellas que necesitan la consulta o la atención de un médico generalista de atención primaria (Necesidad de MG), la que será diferente si se desarrolla “a do-micilio” o si se lleva a cabo “en consultorio”. Los Síndromes Operativos de Regulación de las Unidades de Rescate y de las Transportes en Ambu-lancias Básicas con diferentes niveles posibles de atención a bordo (Técnico de Ambulancia o con En-fermero) no serán tratados aquí.

ANEXO 1

DECLARACIÓN DE LISBOA SOBRE LA ÉTICA DE LAS

URGENCIAS MÉDICAS (1989) 10 Los « índices » son también « signos » para el sabio que estudia la ciencia de los signos : La Semiología. La Semiología o la Semiología Médica nos es más que una parte de este conocimiento ideada por los médicos. Utilizamos aquí el término ïndice para integrar el « tratamiento iniciado » dentro de un conjunto de signos-índices en el sentido general de otros « signos en el sentido médico ».

54

Traducción de Miguel Martínez Almoyna

(El texto original puede hallarse en las páginas en portugués de este portal Web)

Los Sistemas de Atención Médica de Urgencia en Europa deben obedecer los Principios Fundamentales de los Derechos del Hombre, debiendo:

1. respetar absolutamente la autonomía de los seres humanos,

2. Ofrecer el máximo beneficio para la Salud

3. Producir el menor perjuicio posible

4. Distribuir los cuidados provenientes de la comunidad de forma justa. El médico debe poder tomar sus decisiones en total libertad para poder aplicar estos cuatro principios éticos

• PRIMER PRINCIPIO:

RESPETAR ABSOLUTAMENTE LA AUTONOMÍA DE LOS SERES HUMANOS, ES DECIR: AUMENTAR LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE RESPETANDO SU LIBERTAD AÚN EN LA

URGENCIA

La atención brindada por los médicos debe aportar la mayor autonomía posible, no sólo desde el punto de vista físico sino también desde el psíquico y el social. Todo ciudadano, aun en-fermo, tiene derecho al respeto a su autonomía en cuanto a la libertad de elección de su tra-tamiento, aún cuando él sea más vulnerable en caso de una urgencia médica.

El personal de los Servicios de Urgencia debe respetar este derecho fundamental del pa-ciente y aceptar su posible rechazo de la atención, aunque ellos mismos la consideren indispen-sable. No obstante la libertad de elección del paciente en cuanto a su médico tratante resulta casi siempre imposible en caso de urgencia y particularmente en el área de los Cuidados Intensivos.

El derecho a la confidencialidad es igualmente una resultante de esta misma libertad. Para ello los Servicios Médicos de Urgencia no deben permitir que las informaciones acerca de la salud y la vida privada sean difundidas bajo el pretexto de la urgencia.

• SEGUNDO PRINCIPIO:

OFRECER EL MÁXIMO BENEFICIO PARA LA SALUD, ES DECIR: LA MEJOR CALIDAD DE ATENCIÓN. LA ATENCIÓN DE URGENCIA DEBE TENER CALIDAD PROFESIONAL

El paciente debe recibir el mayor beneficio posible por vía de la mejor calidad de atención con el menor costo posible aún en casos de urgencia. Por principio, cada Estado debe garantizar la seguridad de los ciudadanos lo que implica que debe instalar un Sistema de Atención Médica adecuado.

La Salud Pública y los Profesionales de la Salud deben organizarse para asegurar una real calidad de la atención de urgencia con la participación de los Servicios Hospitalarios, Centros de Regulación Médica de los SAMU, Servicios Móviles de Cuidados Intensivos (SMUR) y Unidades de Cuidado Intensivo que aseguren la permanencia de la atención necesaria y suficiente 24h/24.

55

• TERCER PRINCIPIO:

PRODUCIR LA MENOR CANTIDAD POSIBLE DE EFECTOS NEGATIVOS IMPUESTOS POR LA URGENCIA

Las demoras en los diagnósticos y tratamientos, factores de agravamiento en las patolo-gías sobreagudas y emergencias con riesgo de vida, imponen a los Servicios de Salud y a los médicos una organización que evite los efectos nocivos de los retardos. Los tratamientos de ur-gencia son más riesgosos que la atención « normal », dependiendo particularmente de una deci-sión personal, pero bajo la desventaja de la falta de recursos y de tiempo. Los médicos y las au-toridades sanitarias así como toda la organización asistencial deben preocuparse de restringir al máximo esta decisión personal inherente a la atención de urgencia. Existe de igual modo el riesgo de que la decisión social de la comunidad sea la de utilizar los Servicios de Urgencia de una ma-nera creciente dado que salvo catástrofe o epidemia las necesidades de atención médica de ur-gencia son estables.

El tercer principio de no provocar en lo posible efectos negativos al paciente impone recha-zar la atención en las precarias condiciones de la urgencia de pacientes en los que su estado no necesita de atención de urgencia y orientarlos hacia los procedimientos y las estructuras de cui-dados « normales » en tanto sea posible.

• CUARTO PRINCIPIO:

DISTRIBUIR LA ATENCIÓN DE LA COMUNIDAD CON CRITERIOS DE JUSTICIA, ASITIENDO CON EQUIDAD A TODOS AQUELLOS QUE LO NECESITEN

La Igualdad de los Derechos de los Ciudadanos exige que se haga beneficiario de la aten-ción de urgencia al máximo posible de pacientes que tengan necesidad de ella, y esto con el máximo de su calidad. Por motivos de Justicia y de Equidad en la asignación de los recursos de la comunidad, los médicos son responsables en el marco de sus funciones en los Servicios de Ur-gencia de la regulación económica de estos recursos de la Salud dados su escasez y su alto co-sto.

Los profesionales encargados de esta regulación deben establecer prioridades, no pu-diendo seguir el principio habitual de « primero que llega, primero que se atiende ». Por el con-trario, en un Servicio de Urgencia, y particularmente en caso de afluencia de pacientes, deberán establecer con justicia las atenciones prioritarias. Si no existen otros criterios técnicos deben tra-tar en primer lugar las patologías que más rápidamente se agraven o aquellas en las que la rápi-da atención puede estabilizar o curar con el menor costo en tiempo y en recursos. El médico debe mantener su libertad en estas decisiones de atención para poder seguir siendo justo y equitativo.

56

ANEXO 2

DECLARACIÓN DE JALISCO SOBRE SISTEMAS INTEGRADOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS

URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATASTROFES

Guadalajara, Jalisco, 2 de diciembre de 2000

Durante las actividades Ilevadas a cabo en la ciudad de Guadalajara, Jalisco, México, con motivo del 2° Encuentro Internacional de Sistemas de Atención Médica de Urgencias y Emergen-cias, con la presencia de participantes de Sistemas de Atención Médica a las Urgencias, Emer-gencias y Catástrofes de los países de Argentina, Bélgica, Canadá, Chile, Colombia, Cuba, Es-paña, Estados Unidos de América, Francia, México y Venezuela, se acordó, en consonancia con las declaraciones de la Organización Mundial de la Salud en su reunión de Leningrado en 1968 en la que se establece que:

“No hay nada que justifique que se prive a una persona de los cuidados inmediatos y más modernos en el momento que se encuentra en un riesgo especialmente grave "

Y en consideración a la experiencia de los participantes en los Servicios ya en funciona-miento, y por unanimidad, se acuerda firmar la siguiente Declaración con el objeto de sentar unas bases técnicas sobre las que cimentar el desarrollo de los Sistemas de Atención Médica a las Ur-gencias, Emergencias y Catástrofes:

1. Entendemos un Sistema de Atención Médica a las Urgencias, Emergencias y Catás-trofes (S.A.M.U.) como la organización que da el sector salud a todos sus recursos para la atención a las urgencias, emergencias y catástrofes.

2. Compartimos los criterios enunciados por el Consejo de Europa en 1990 en el sen-tido de que la asistencia a las emergencias médicas es una actividad mas dentro de los cuidados de la salud, que las intervenciones en este ámbito deben ser rápidas y eficientes utilizando recursos habituales y no extraordinarios, haciéndolos accesibles a toda la población.

3. Entendemos que los S.A.M.U. deberán prestar servicio a través de profesionales de la salud, médicos, enfermeros y técnicos en emergencia en sus distintos niveles, apoyados por personal voluntario, formados en los procedimientos más avanzados y debidamente actualizadas. Los S.A.M.U. deberán participar en el desarrollo nor-mativo sanitario emitiendo su criterio técnico.

4. Los S.A.M.U. deberán disponer de los recursos materiales de carácter sanitario y lo-gístico debidamente certificado, homologado y compatible, requerido para prestar una asistencia de calidad y en cantidad suficiente para satisfacer las necesidades de los asistidos.

5. Los gobiernos deberán garantizar la disponibilidad de estos sistemas para toda la población debidamente regulados, dirigidos y coordinados por las autoridades com-petentes en materia de salud.

6. Los S.A.M.U. deberán participar en la promoción, prevención, y prestar formación, asistencia y evaluación de procesos en materia de urgencias, emergencias y catás-trofes.

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7. El personal que desarrolle las tareas anteriormente referidas deberá disponer de for-mación específica de carácter teórico-práctico. Las administraciones facilitaran la elaboración de Criterios de formación con Carácter internacional y la acreditación de los programas formativos.

8. Los S.A.M.U. participaran en la gestión, tutela y evaluación de la formación a la po-blación, y prestaran educación continuada a la misma en la que se hará especial consideración al conocimiento del número telefónico único de emergencias sanita-rias, mecanismo de activación del sistema, información a referir, primeros auxilios y maniobras básicas en reanimación.

9. Los S.A.M.U. participarán en la gestión, tutela y evaluación de la formación y presta-rán educación continuada a los voluntarios y a los profesionales de la salud en ma-terias de su competencia y desempeño de acuerdo con los criterios internacionales que permitan certificar la formación impartida.

10. Los S.A.M.U. colaborarán con las administraciones en la promoción, desarrollo y ex-tensión de estos servicios a toda la población y territorio.

11. Los S.A.M.U. pondrán a disposición de las autoridades sanitarias la información epi-demiológica referida a su actividad, y propondrán y participarán en la elaboración de campañas de prevención.

12. Los S.A.M.U. se compondrán de tres subsistemas; de coordinación de recursos, de asistencia extrahospitalaria y de asistencia hospitalaria y en su actuación deberán seguir protocolos homogéneos, estandarizados y reconocidos internacionalmente.

13. La coordinación de los recursos de los S.A.M.U. se deberá realizar a través de un único centro de asesoría y regulación médica que deberá coordinarse con otras ins-tituciones implicadas en la atención no médica a las urgencias, emergencias y ca-tástrofes.

14. Los médicos reguladores deberán recibir de forma continua información sobre los recursos existentes y su estado de disponibilidad.

15. Los médicos reguladores decidirán el recurso disponible más adecuado y eficiente para asistir la situación de necesidad después de analizar la demanda y deberá rea-lizar el seguimiento de la asistencia hasta su finalización.

16. El acceso al S.A.M.U. deberá realizarse a través de un número único telefónico sa-nitario idéntico y gratuito para toda la población.

17. El S.A.M.U. deberá garantizar la confidencialidad de la información sanitaria.

18. Los servicios extrahospitalarios de urgencia prestarán su asistencia desde el con-tacto con el paciente hasta que el mismo pueda ser puesto a disposición de la aten-ción hospitalaria.

19. La atención prestada por los S.A.M.U. estará sujeta a la regulación del médico del centro reguiador, quien deberá tener la delegación de la autoridad sanitaria en el cumplimiento de sus obligaciones.

20. La atención extrahospitalaria se deberá realizar en coordinación con el resto de los niveles asistenciales.

58

21. Los S.A.M.U., para la resolución de las demandas podrán reorientar la misma, acon-sejar telefónicamente al demandante, y activar un recurso en función de las necesi-dades.

22. Los recursos de los distintos niveles asistenciales necesarios para atender las situa-ciones de urgencia, emergencia y catástrofe, deberán ser puestos a disposición de los S.A.M.U.

23. Los S.A.M.U. desarrollarán estrategias de cooperación entre ellos de manera per-manente y extraordinaria en caso de catástrofe para facilitar el cumplimiento de su misión gestando acuerdos a nivel local, regional, nacional e internacional y com-partirán su información y conocimiento de manera gratuita

24. Los S.A.M.U. deben generar estrategias de evaluación e investigación que le permi-tan mejorar la calidad y eficiencia de su gestión y servicio.

25. El seguimiento de estas recomendaciones permitirá una disminución gradual de la morbilidad, mortalidad y letalidad en las situaciones de urgencia, emergencia y ca-tástrofes de una manera eficaz, eficiente, efectiva y útil.

Firman la declaración: SAMU de Francia; SERCAM de Madrid, España; SAME 107 de Buenos Aires, Argentina; SAMU de Créteil, Francia; Sistema de Urgencias de Venezuela; SIUM de La Habana,Cuba; Centre 100 Bruselas, Bélgica; CONAPRA, México; CEPAL de Jalisco, México; EMS Los Ángeles, California, EE.UU.; Directora del Plan Nacional de Urgencias, Chile; Director del Hospital de Talca, Chile.

ANEXO 3

59

DECLARACIÓN DE BUENOS AIRES

SOBRE LOS NÚMEROS ÚNICOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS

En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, capital de la República Argentina, a los veinti-nueve días del mes de agosto de 2003, los abajo firmantes, especialistas de América y de Eu-ropa, participantes en la IIIer Reunión de la Asociación Internacional de Sistemas de Atención Médica de Urgencias y Emergencias coinciden, en el espíritu emanado de la Declaración de Ja-lisco sobre Sistemas Integrados de Emergencias Médicas (2000) y dentro del marco de la Decla-ración de Lisboa sobre Ética en las Urgencias Médicas (1989), en:

1. Apoyar enérgicamente la organización de sistemas públicos integrales de atención de las urgencias y emergencias médicas en el marco del fortalecimiento de los Sistemas Públicos Nacionales de Salud, que den respuestas universales, integrales y equitativas a las necesidades de las poblaciones de nuestros países;

2. Exhortar a los gobiernos para que adopten y mantengan números telefónicos únicos

abreviados nacionales, exclusivos para urgencias médicas, de acceso gratuito y que por razones de orden ética, de secreto profesional y de respeto a los derechos huma-nos, deberán ser independientes de otros organismos del aparato de seguridad y de la protección civil;

3. Exhortar a los otros Centros de Emergencias No Sanitarias a garantizar la transferencia

inmediata de las llamadas con contenido sanitario para la debida Regulación Médica de las mismas;

4. Estimular una agenda política que conlleve a la creación futura de un número continen-

tal americano, único y exclusivo, de referencia para las urgencias médicas.

Firman la declaración autoridades de: SAME de Buenos Aires, Argentina; SAMU de Fran-cia; CRU de Bogotá, Colombia; SAMU de Lima, Perú; SAMU de Jalisco, México; SAMU de México D.F., México; SUEG, Sistema de Urgencias del Estado de Guanajuato, México; Fundación Pública Urxencias Sanitarias 061 Galicia, España; Sociedad Brasileña de Emergencias, Brasil; SAMU Metropolitano de Santiago de Chile, Chile; SAMU de Viña del Mar, Chile.

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ANEXO 4

Ley 1833

Buenos Aires, 06 de diciembre de 2005.-

La Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

sanciona con fuerza de Ley:

Gestión de Emergencias Médicas Título I - Sistema de atención prehospitalaria

Artículo 1°.- Objeto. El Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, mediante los subsectores de salud definidos en la Ley N° 153, brinda a todos los habitantes de la ciudad la prestación de servicios de salud en situaciones de urgencia y/o emergencia extrahospitalarias o prehospitalarias entendida como un servicio operacional y de coordinación para los problemas médicos urgentes y que comprende todos los sistemas de atención médica y transporte que se presta a enfermos o accidentados fuera del hospital y que constituye una instancia previa al tratamiento de urgencias hos-pitalarias. (Conforme texto Art. 1º de la Ley Nº 2.127, BOCBA Nº 2578 del 1º/12/2006)

Artículo 2°.- Principios. Las prestadoras de servicios de emergencias médicas de los subsectores de salud se rigen por los siguientes principios:

1. Principio de diligencia, celeridad, proporcionalidad, universalidad, integralidad y equidad con cuya observan-cia se pretende una más segura, eficaz y rápida actuación, mediante la implementación de medidas racio-nales, el cumplimiento de los deberes de los ciudadanos y el respeto de sus derechos y necesidad.

2. Principio de colaboración, capacidad de integración recíproca y lealtad institucional, para obtener el máximo rendimiento de los servicios y cooperación entre los subsectores que intervengan o puedan intervenir en una emergencia y/o urgencia extrahospitalaria.

3. Principio de continuidad, planificación y coordinación, garantizando la capacitación y respeto de los derechos del personal del sistema de emergencias médicas y de los ciudadanos.

Artículo 3°.- Glosario. A los efectos de esta ley se entiende por: Atención prehospitalaria: sistema integrado de servicios médicos de urgencias y no un simple servicio de traslado de pacientes en ambulancias, atendidos con preparación mínima.

Paciente declarado con una emergencia o urgencia médica: paciente con un status especial a cualquier paciente, debido a que su patología evoluciona rápidamente hacia estados de gravedad. Este estado de gravedad a su vez está definido por la valencia social del mismo. El grado de urgencia es una combinación multifactorial compleja don-de no sólo cuenta la medicina sino una suma de conocimientos. La urgencia es la suma de la gravedad de la patolo-gía del paciente, más el tiempo necesario para su atención adecuada, más el grado de cuidado necesario, más la valencia social para quién lo valoriza o presión social para quién la sufre. La urgencia colectiva es simplemente la multiplicación y no la suma de las urgencias individuales.

Urgencia extrahospitalaria: toda situación crítica con riesgo de muerte potencial y necesidad de atención médica a la brevedad.

Emergencia extrahospitalaria: toda situación crítica con riesgo de muerte y necesidad de atención médica inmi-nente.

Evento adverso con víctimas múltiples: alteración en forma súbita de las personas, el medio ambiente que las rodea o sus bienes, generado por causas naturales o por el hombre y, que ocasiona un incremento de la demanda de atención médica de emergencia en el lugar del evento.

Evento adverso con víctimas en masa: alteración en forma súbita que excede la capacidad de respuesta de los sistemas del lugar.

61

Coordinación médica: un elemento coordinador o regulador es aquel que mantiene el sistema en un nivel constante evitando las variaciones peligrosas. El objetivo de la coordinación o regulación médica de los sistemas de urgencia es controlar el acceso a la atención médica, clasificar la prioridad de las urgencias en relación de unas con las otras y administrar la distribución de los recursos disponibles de los cuidados intensivos de los hospitales de la red de una manera eficiente y equitativa. La coordinación o regulación médica tiene lugar entre el sistema de emergencias pre-hospitalarias y los ciudadanos que demandan su asistencia. Debe promover la integralidad y la equidad de los cuida-dos ante la urgencia facilitando el acceso a los recursos necesarios más adecuados en cada caso, de una manera ágil y responsable y basándose en criterios consensuados y transparentes.

Escena segura: terreno donde el médico y su técnico desarrollaran su tarea con el o los pacientes. Deberá carecer de riesgo para el personal efector del sistema de urgencia médica. Si existiese este riesgo, el personal se verá des-afectado y exceptuado de desarrollar su tarea. La existencia de riesgo la definirá la autoridad competente según el incidente, sea Policía Federal, Bomberos de PFA o Defensa Civil. En situaciones especiales definidas por la autori-dad competente los efectores del sistema de salud deben desarrollar tareas en conjunto con las fuerzas de Policía Federal Argentina, Superintendencia de Bomberos y/o Defensa Civil con Guardia de Auxilio.

(Conforme texto Art. 2º de la Ley Nº 2.127, BOCBA Nº 2578 del 1º/12/2006)

Capítulo I - Atención prehospitalaria del subsector estatal

Artículo 4°.- Autoridad de aplicación. La atención de los requerimientos del servicio de emergencia extrahospitala-rios del subsector estatal será competencia de la autoridad responsable del Sistema de Atención Médica de Emer-gencia (SAME), que tendrá a su cargo gestionar la atención de los pacientes en casos de urgencia-emergencia ex-trahospitalaria, brindando la respuesta más apta a la naturaleza de los auxilios.

Artículo 5°.- Funciones del SAME. El SAME deberá responder, en virtud de las necesidades de cada caso, a través de las siguientes acciones:

a. Recibiendo las llamadas que solicitan servicios de atención prehospitalaria.

b. Despachando el auxilio al lugar de ocurrencia del evento.

c. Otorgando, a criterio del regulador médico, las instrucciones médicas básicas de pre-arribo, a quienes estén en contacto con el o los pacientes en emergencia, una vez despachado el auxilio.

d. Trasladando al paciente hasta un hospital en condiciones de brindarle atención médica adecuada.

Artículo 6°.- Atribuciones del SAME. Son atribuciones del SAME:

a. Definir situaciones de urgencia y/o emergencia médica individual y colectiva para el sistema.

b. Disponer las medidas destinadas a paliar los resultados del o los eventos producidos. Coordinar un plan de contingencia para la atención de eventos con víctimas múltiples sobre la base de la información que, anual-mente, deberá enviarle los servicios de urgencia de la red de hospitales de la ciudad.

c. Coordinar la atención de los pacientes en los hospitales, hasta el momento de su derivación.

d. Planificar sus actividades para prever, prevenir y reducir riesgos en situaciones de emergencia médica.

e. Elaborar planes de emergencia médica.

f. Elaborar guías instructivas de regulación operativas.

g. Difundir la información en materia de emergencias médicas, destinada a los ciudadanos en general.

Artículo 7°.- Obligaciones del SAME. El SAME tendrá las siguientes obligaciones:

a. Dar respuesta por parte de profesionales de la medicina a las situaciones de urgencia y/o emergencia mé-dica.

b. Asegurar una escucha permanente las veinticuatro (24) horas.

c. Disponer de un número telefónico de emergencias libre y gratuito.

62

d. Preservar la disponibilidad de los recursos del sistema, focalizando la atención médica en los casos de ur-gencia y/o emergencia médica.

e. Deberá indicarse, a través de la reglamentación, un responsable de los insumos médicos así como de la am-bulancia.

f. Informar a los ciudadanos que solicitan la prestación los distintos efectores del sector público de salud más cercanos dónde efectuar aquellos requerimientos que no constituyan eventos susceptibles del despacho de un auxilio por parte del SAME.

g. Actuar como red de emergencia coordinando todas las áreas de urgencia hospitalaria de la ciudad.

h. Proveer el traslado de los pacientes en virtud de derivaciones y/o estudios diagnósticos.

i. Promover entre sus agentes la actitud de honrar la ética médica y el secreto profesional.

j. Brindar formación y capacitación continua a los agentes que se desempeñan en la Dirección SAME.

k. Suscribir guías de procedimientos de coordinación, con todos los subsectores de la salud, para la atención prehospitalaria de los ciudadanos.

l. Integrar el Comando Operativo de Emergencias (COE) adoptando las medidas para actuar antes, durante y con posterioridad a situaciones de emergencia y/o urgencias prehospitalarias con víctimas múltiples. A estos fines deberá elaborar mapas de riesgo en el ámbito geográfico de la ciudad a partir de datos estadísticos y desarrollando planes territoriales de emergencias médicas, planes especiales.

Artículo 8°.- Procedimientos de atención. Los procedimientos de atención serán establecidos por el SAME respe-tando los siguientes principios:

a. El protocolo de regulación deberá establecer detalladamente los deberes, funciones y objetivos del coordina-dor médico y de los técnicos operativos del área de comunicaciones.

b. Las guías de procedimientos de atención prehospitalaria deberán ser universales y serán de conocimiento de todo el personal involucrado en la atención.

c. El sistema de emergencias médicas será monitoreado por el coordinador médico quien tendrá la responsabi-lidad final de todo lo actuado durante su desempeño.

d. El personal técnico-operativo en el área de comunicaciones, debidamente capacitado, tendrá a su cargo la tarea de recibir, categorizar y despachar auxilios.

e. El sistema deberá dar aviso en situaciones de eventos con víctimas múltiples para la intervención de otros or-ganismos involucrados en la atención.

f. En situaciones que superen la capacidad de respuesta, se deberán solicitar recursos y apoyo a entidades de los demás subsectores de salud.

g. El coordinador tendrá acceso al servicio de admisión de las internaciones a fin de disponer la derivación a los pacientes.

h. El SAME deberá brindar contención psicológica a todo el personal en el momento que cualquiera de ellos lo requiera a raíz de situaciones laborales, de acuerdo a lo que se establezca en la reglamentación.

Artículo 9°.- Deberes de terceros con relación al SAME. Serán deberes de los ciudadanos con relación al Sistema de Atención Médica de Emergencia:

a. Ser responsables en el uso de los medios de atención, sean instalaciones, móviles, materiales o equipos médicos de cualquier naturaleza, así como de la línea telefónica gratuita.

b. Prestar información veraz sobre los datos personales, familiares y clínicos, en caso de corresponder.

c. Firmar la historia clínica y el alta voluntaria si correspondiere, en casos de la no aceptación de las indicacio-nes diagnóstico-terapéuticas.

d. Adoptar medidas tendientes a la prevención y autoprotección de emergencias médicas, en caso de quienes realicen actividades que puedan generar situaciones de peligrosidad.

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e. Prestar colaboración ante el requerimiento de las autoridades, tanto ante situaciones de emergencia médica reguladas por la presente ley, como en la realización de simulacros.

f. Prestar colaboración a requerimiento del SAME, trasmitiendo información e instrucciones a la población de forma prioritaria y gratuita, en casos de quienes tengan acceso a medios de comunicación masiva.

Artículo 10.-Segunda actividad. Tarea pasiva, liviana o segunda actividad: deberán ser reasignados en tareas li-vianas, pasivas o segunda actividad, los siguientes agentes:

a. Quienes tengan disminuidas las aptitudes físicas o psíquicas necesarias para el desempeño de las funciones operativas conforme dictamen de la autoridad competente, sin que dicha disminución constituya causa de in-capacidad permanente.

b. Quienes por stress traumático laboral incurriesen en la misma incapacidad, quedando bajo responsabilidad de la autoridad competente el seguimiento y tratamiento del funcionario en estas circunstancias.

Podrá acordarse, de oficio o a solicitud del interesado, el reintegro en el servicio activo, en el caso de que hayan desaparecido las causas que motivaron la disminución de aptitudes psicofísicas, previo dictamen de la autoridad competente correspondiente.

(Capítulo I conforme texto Art. 3º de la Ley Nº 2.127, BOCBA Nº 2578 del 1º/12/2006)

Capítulo II - Atención prehospitalaria del subsector privado y subsector de la seguridad social - Registro de prestadores deServicios de Emergencias/Urgencias Médicas Prehospitalarias

Artículo 11.- Autoridad de aplicación. La Secretaría de Salud o quien la reemplace en el futuro será la autoridad de aplicación de la presente ley.

Capítulo III - De los trabajadores del Sistema de Atención Prehospitalaria

Artículo 12.- Dotación de personal en las Centrales de Emergencia Prehospitalaria. Cada prestadora de emer-gencias prehospitalarias de los tres subsectores establecidos en la Ley N° 153 deberán designar al siguiente perso-nal:

a. En la central operativa: un regulador médico, técnicos operativos en prehospitalario con orientación en co-municaciones y personal de mantenimiento.

b. Base periférica: telefonista, médico de emergencias, técnico operativo en transporte y enfermero.

(Conforme texto Art. 4º de la Ley Nº 2.127, BOCBA Nº 2578 del 1º/12/2006)

Artículo 13.- Capacitación. Todos los empleados que se desempeñen en las prestadoras de servicio de ambulancia deberán haber realizado, como mínimo, los siguientes cursos de capacitación:

a. Coordinador y/o Regulador Médico: 1- Curso de Coordinación y/o Regulación Médica otorgado por entidades nacionales o extranjeras que cuen-ten con convenios internacionales y/o 2- Especialidad en emergentología, clínica médica, cirugía, terapia intensiva o anestesia.

b. Médico de emergencia: 1- Especialidad en emergentología, clínica médica, cirugía, terapia intensiva o anestesia y, 2- Entrenamiento continuo en la materia en curso y prácticas reconocidas a nivel nacional e internacional.

c. Enfermeros y auxiliares de enfermería: deberá tener la siguiente capacitación: 1- Curso de enfermería para la asistencia de prehospitalarios administrativos y operacionales en los sistemas de atención prehospitalaria.

d. Técnico operativo prehospitalario en transporte: 1- Licencia de conducir habilitante para el servicio de ambulancias otorgada por la autoridad de aplicación de la presente ley. 2- Certificado de aptitud psicofísica. 3- Curso de Técnico Operativo Prehospitalario orientación Transporte.

e. Técnico operativo prehospitalario en comunicaciones: 1- Curso de Técnico Operativo Prehospitalario orientación Comunicación. Los agentes que se desempeñan en las prestadoras de servicios de emergencias que carezcan de esta ca-

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pacitación, deberán realizarla en un plazo no mayor a cinco (5) años contados desde su publicación, y esta-rán a cargo de la empresa prestadora de servicios de emergencia los gastos que puedan ocasionarse.

(Conforme texto Art. 5º de la Ley Nº 2.127, BOCBA Nº 2578 del 1º/12/2006)

Artículo 14.- La autoridad de aplicación de la presente ley deberá contar con un sistema de monitoreo permanente que le permita conocer detalladamente las características de las prestaciones otorgadas a los ciudadanos requiren-tes, debiendo administrar -al menos- los indicadores de gestión que brinden datos acerca de: los tiempos de llegada de los auxilios, la categorización de los auxilios, el tiempo de duración, la cantidad y tipos de traslado, hospitales de destino para derivaciones y el grado de satisfacción de los usuarios, en los tres subsectores de salud.(Conforme texto Art. 6º de la Ley Nº 2.127, BOCBA Nº 2578 del 1º/12/2006)

Título II - Monitoreo e indicadores de calidad

Artículo 15.- El Poder Ejecutivo procederá a reglamentar la presente en el término de noventa (90) días contados desde la fecha de promulgación.(Conforme texto Art. 7º de la Ley Nº 2.127, BOCBA Nº 2578 del 1º/12/2006)

Artículo 16.- El Poder Ejecutivo procederá a reglamentar la presente en el término de noventa (90) días contados desde la fecha de promulgación.(Derogado por el Art. 8º de la Ley Nº 2.127, BOCBA Nº 2578 del 1º/12/2006)

Disposiciones transitorias

Disposición Transitoria Primera. El Poder Ejecutivo deberá elaborar un Plan Integral de Adecuación del SAME a la presente ley, el que no podrá superar los dos (2) años contados a partir de la promulgación de la presente y deberá ser comunicado a la Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires especificando semestralmente los objetivos a cumplir.

Disposición Transitoria Segunda. Para el cumplimiento de lo estipulado en el Capítulo III de la presente ley, los tres subsectores de salud tendrán un plazo de cinco (5) años para la adecuación de su personal.

Artículo 17.- Comuníquese, etc.

SANTIAGO DE ESTRADA

JUAN MANUEL ALEMANY

LEY N° 1.883

Sanción: 06/12/2005

Vetada: Decreto Nº 9/006 del 10/01/2006.

Publicación: BOCBA N° 2358 del 13/01/2006

Insistida: Resolución Nº 551-LCABA

Publicación: BOCBA Nº 2567 del 16/11/2006

DECRETO Nº 9

Buenos Aires, 10 de enero de 2006.-

Visto el Proyecto de Ley N° 1.883 y el Expediente N° 89.361/05;

CONSIDERANDO:

Que mediante dicha actuación tramita el Proyecto de Ley N° 1.883, sancionado por la Legislatura de la Ciudad Autó-noma de Buenos Aires el día 6 de diciembre de 2005, a través del cual se regula la gestión de emergencias médicas en el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;

Que en el artículo 3° del referido proyecto de ley se establecen una serie de definiciones bajo el acápite Glosario;

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Que en este sentido, en el referido artículo se incluyen descripciones de acciones, que no resultan propias y que tornan dificultosa la comprensión del concepto en sí mismo, considerándose a su vez, que las referidas definiciones no se ajustan a la terminología propia de la gestión de emergencias médicas, la cual contiene criterios de orden in-ternacional que determinan su especificidad;

Que en el artículo 5° del proyecto de ley de marras se establecen las funciones del Sistema de Atención Médica de Emergencia (SAME), y en el artículo 6° se determinan sus atribuciones;

Que en el artículo 7° del proyecto de ley bajo análisis se estipulan las obligaciones del Sistema de Atención Médica de Emergencia, en tanto que el artículo 8° prevé que los procedimientos de atención serán establecidos por dicho nivel, en función de los principios que se definen en la citada norma;

Que en este sentido, cabe señalar que tal cual se encuentran redactados los artículos 5°, 6°, 7° y 8° las atribuciones, las obligaciones y los procedimientos de atención previstos para el Sistema de Atención Médica de Emergencia, se consideran inadecuados atento la especificidad y precisión de las responsabilidades primarias, y de las misiones y funciones que le son propias que se ajustan a la real actividad desempeñada y que exceden la previsión de los artí-culos en cuestión;

Que a su vez, en el artículo 9° se establecen los deberes de terceros con relación al Sistema de Atención Médica de Emergencia, indicando en su inciso c) que los mismos deberán "Firmar la historia clínica y el alta voluntaria si co-rrespondiere, en casos de la no-aceptación de las indicaciones diagnóstico-terapéuticas";

Que en este aspecto cabe señalar que resulta incorrecto el término "Alta Voluntaria", toda vez que el alta sólo puede ser otorgada por el médico profesional a cargo del tratamiento del paciente;

Que al propio tiempo, en el artículo 10 del citado proyecto de ley se establece el Régimen Disciplinario de los Agen-tes del Sistema de Atención Médica de Emergencia;

Que, no obstante ello, la redacción del artículo en cuestión se presta a confusión, toda vez que las causales de ce-santía se establecen para los trabajadores dependientes del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en sentido amplio, lo que podría suponer que su aplicación alcanzara a personal ajeno al Sistema de Atención Medica de Emergencia (SAME);

Que, por otra parte el artículo 12 establece la dotación de personal en las centrales de emergencia prehospitalaria, tanto en la central operativa como en la base periférica;

Que, en tal sentido, cabe poner de manifiesto que los cargos estipulados que se refieren a reguladores y técnicos operativos en comunicaciones y transporte, no existen como tales, ni tampoco cuenta el sistema actual con niveles educacionales que permitan la formación de los agentes en dicho sentido;

Que en relación al artículo 13 cabe resaltar que el Sistema de Atención Médica de Emergencia brega por la capaci-tación permanente y de carácter continuo del personal que desarrolla tareas en dicha área, razón que permite el desempeño de funciones con eficacia y eficiencia, dependiendo su frecuencia de la función específica y del rol propio que los agentes cumplen en la prestación de los servicios requeridos;

Que en relación al inciso a) punto 2 del artículo bajo análisis, la exigencia del curso de capacitación de especialidad en emergentología, resulta inapropiada toda vez que, la referida formación no tiene reconocimiento oficial como tal, siendo adecuadas para el cumplimiento de las funciones de coordinación de un sistema de emergencias las especia-lidades de clínica médica, cirugía y terapia intensiva con orientación en emergencias, condición ésta última que se obtiene mediante la realización de cursos propios en la materia y que se hallan reconocidos y dictados como tales por las sociedades científicas que regulan la actividad;

Que, a su vez, igual objeción se estima prudente establecer en relación al inciso b) punto 1 del artículo de marras;

Que el inciso f) del artículo bajo análisis, exige que los empleados en las prestadoras del Servicio de Ambulancias hayan realizado el curso de "socorristas, rescatadores o voluntarios debidamente entrenados en el prehospitalario";

Que en alusión al referido inciso, cabe resaltar que los socorristas y rescatadores no integran el Sistema de Salud, sino que los mismos dependen de otras entidades como policías y/o bomberos, quienes eventualmente participan prestando colaboración de acuerdo a las funciones que le son propias;

Que sobre el mentado inciso f) punto 1 y en cuanto al Curso de Primeros Auxilios, cabe manifestar que el mismo no resulta suficiente capacitación para la tarea que se requiere, ya que sólo implica un somero conocimiento para la resolución de situaciones extremadamente básicas, no siendo compatible con la complejidad que se presenta en la emergencia;

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Que en virtud de ello y atento los fundamentos esgrimidos, corresponde ejercer el mecanismo excepcional del veto previsto en el artículo 87 de la Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;

Por ello y en uso de las atribuciones constitucionales que le son propias,

EL JEFE DE GOBIERNO DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES

DECRETA:

Artículo 1°.- Vétase el Proyecto de Ley N° 1.883, sancionado por la Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en su sesión del día 6 de diciembre de 2005.

Artículo 2°.- El presente decreto es refrendado por el señor Secretario de Salud y por el señor Jefe de Gabinete.

Artículo 3°.- Dése al Registro, publíquese en el Boletín Oficial de la Ciudad de Buenos Aires, comuníquese a la Le-gislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a través de la Dirección General de Asuntos Políticos y Legislati-vos y para su conocimiento y demás efectos, remítase a la Secretaría de Salud. TELERMAN (a/c) - Spaccavento - Fernández

RESOLUCIÓN N° 551 - LCABA Insiste en la sanción de la Ley N° 1.883

Buenos Aires, 26 de octubre de 2006.

Artículo 1°.- Insístase en la sanción de la Ley N° 1.883 "Ley de Gestión de Emergencias Médicas" sancionada el 6 de diciembre de 2005, y que fuera vetada por Decreto N° 9/06, conforme a las facultades que surgen del artículo 87 de la Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Artículo 2°.- Comuníquese, etc.

Ley 2127 Modificación de la Ley 1883

Buenos Aires, 26 de octubre de 2006.-

La Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

sanciona con fuerza de Ley:

Artículo 1º.- Modifíquese el artículo 1° de la Ley N° 1.883, el que quedará redactado de la siguiente manera:

"Art. 1° - Objeto. El Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, mediante los subsectores de salud definidos en la Ley N° 153, brinda a todos los habitantes de la ciudad la prestación de servicios de salud en situaciones de urgencia y/o emergencia extrahospitalarias o prehospitalarias entendida como un servicio operacional y de coordinación para los problemas médicos urgentes y que comprende todos los sistemas de atención médica y transporte que se presta a enfermos o accidentados fuera del hospital y que constituye una instancia previa al tratamiento de urgencias hospi-talarias".

Artículo 2°.- Modifíquese el artículo 3° de la Ley N° 1.883, el que quedará redactado de la siguiente manera:

"Art. 3° - Glosario. A los efectos de esta ley se entiende por: Atención prehospitalaria: sistema integrado de servicios médicos de urgencias y no un simple servicio de traslado de pacientes en ambulancias, atendidos con preparación mínima. Paciente declarado con una emergencia o urgencia médica: paciente con un status especial a cualquier paciente, debido a que su patología evoluciona rápidamente hacia estados de gravedad. Este estado de gravedad a su vez está definido por la valencia social del mismo. El grado de urgencia es una combinación multifactorial compleja don-

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de no sólo cuenta la medicina sino una suma de conocimientos. La urgencia es la suma de la gravedad de la patolo-gía del paciente, más el tiempo necesario para su atención adecuada, más el grado de cuidado necesario, más la valencia social para quién lo valoriza o presión social para quién la sufre. La urgencia colectiva es simplemente la multiplicación y no la suma de las urgencias individuales. Urgencia extrahospitalaria: toda situación crítica con riesgo de muerte potencial y necesidad de atención médica a la brevedad. Emergencia extrahospitalaria: toda situación crítica con riesgo de muerte y necesidad de atención médica inminen-te. Evento adverso con víctimas múltiples: alteración en forma súbita de las personas, el medio ambiente que las rodea o sus bienes, generado por causas naturales o por el hombre y, que ocasiona un incremento de la demanda de atención médica de emergencia en el lugar del evento. Evento adverso con víctimas en masa: alteración en forma súbita que excede la capacidad de respuesta de los sistemas del lugar. Coordinación médica: un elemento coordinador o regulador es aquel que mantiene el sistema en un nivel constante evitando las variaciones peligrosas. El objetivo de la coordinación o regulación médica de los sistemas de urgencia es controlar el acceso a la atención médica, clasificar la prioridad de las urgencias en relación de unas con las otras y administrar la distribución de los recursos disponibles de los cuidados intensivos de los hospitales de la red de una manera eficiente y equitativa. La coordinación o regulación médica tiene lugar entre el sistema de emergencias pre-hospitalarias y los ciudadanos que demandan su asistencia. Debe promover la integralidad y la equidad de los cui-dados ante la urgencia facilitando el acceso a los recursos necesarios más adecuados en cada caso, de una manera ágil y responsable y basándose en criterios consensuados y transparentes. Escena segura: terreno donde el médico y su técnico desarrollaran su tarea con el o los pacientes. Deberá carecer de riesgo para el personal efector del sistema de urgencia médica. Si existiese este riesgo, el personal se verá des-afectado y exceptuado de desarrollar su tarea. La existencia de riesgo la definirá la autoridad competente según el incidente, sea Policía Federal, Bomberos de PFA o Defensa Civil. En situaciones especiales definidas por la autori-dad competente los efectores del sistema de salud deben desarrollar tareas en conjunto con las fuerzas de Policía Federal Argentina, Superintendencia de Bomberos y/o Defensa Civil con Guardia de Auxilio."

Artículo 3°.- Modifíquese el Capítulo I - Atención prehospitalaria del subsector público de la Ley N° 1.883, el que quedará redactado de la siguiente manera:

"Capítulo I - Atención prehospitalaria del subsector estatal. Art. 4° - Autoridad de aplicación. La atención de los requerimientos del servicio de emergencia extrahospitalarios del subsector estatal será competencia de la autoridad responsable del Sistema de Atención Médica de Emergencia (SAME), que tendrá a su cargo gestionar la atención de los pacientes en casos de urgencia-emergencia extrahospi-talaria, brindando la respuesta más apta a la naturaleza de los auxilios. Art. 5° - Funciones del SAME. El SAME deberá responder, en virtud de las necesidades de cada caso, a través de las siguientes acciones: a) Recibiendo las llamadas que solicitan servicios de atención prehospitalaria. b) Despachando el auxilio al lugar de ocurrencia del evento. c) Otorgando, a criterio del regulador médico, las instrucciones médicas básicas de pre-arribo, a quienes estén en contacto con el o los pacientes en emergencia, una vez despachado el auxilio. d) Trasladando al paciente hasta un hospital en condiciones de brindarle atención médica adecuada. Art. 6° - Atribuciones del SAME. Son atribuciones del SAME: a) Definir situaciones de urgencia y/o emergencia médica individual y colectiva para el sistema. b) Disponer las medidas destinadas a paliar los resultados del o los eventos producidos. Coordinar un plan de con-tingencia para la atención de eventos con víctimas múltiples sobre la base de la información que, anualmente, deberá enviarle los servicios de urgencia de la red de hospitales de la ciudad. c) Coordinar la atención de los pacientes en los hospitales, hasta el momento de su derivación. d) Planificar sus actividades para prever, prevenir y reducir riesgos en situaciones de emergencia médica. e) Elaborar planes de emergencia médica. f) Elaborar guías instructivas de regulación operativas. g) Difundir la información en materia de emergencias médicas, destinada a los ciudadanos en general. Art. 7° - Obligaciones del SAME. El SAME tendrá las siguientes obligaciones: a) Dar respuesta por parte de profesionales de la medicina a las situaciones de urgencia y/o emergencia médica. b) Asegurar una escucha permanente las veinticuatro (24) horas. c) Disponer de un número telefónico de emergencias libre y gratuito. d) Preservar la disponibilidad de los recursos del sistema, focalizando la atención médica en los casos de urgencia y/o emergencia médica. e) Deberá indicarse, a través de la reglamentación, un responsable de los insumos médicos así como de la ambu-lancia. f) Informar a los ciudadanos que solicitan la prestación los distintos efectores del sector público de salud más cerca-nos dónde efectuar aquellos requerimientos que no constituyan eventos susceptibles del despacho de un auxilio por

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parte del SAME. g) Actuar como red de emergencia coordinando todas las áreas de urgencia hospitalaria de la ciudad. h) Proveer el traslado de los pacientes en virtud de derivaciones y/o estudios diagnósticos. i) Promover entre sus agentes la actitud de honrar la ética médica y el secreto profesional. j) Brindar formación y capacitación continua a los agentes que se desempeñan en la Dirección SAME. k) Suscribir guías de procedimientos de coordinación, con todos los subsectores de la salud, para la atención pre-hospitalaria de los ciudadanos. l) Integrar el Comando Operativo de Emergencias (COE) adoptando las medidas para actuar antes, durante y con posterioridad a situaciones de emergencia y/o urgencias prehospitalarias con víctimas múltiples. A estos fines deberá elaborar mapas de riesgo en el ámbito geográfico de la ciudad a partir de datos estadísticos y desarrollando planes territoriales de emergencias médicas, planes especiales. Art. 8° - Procedimientos de atención. Los procedimientos de atención serán establecidos por el SAME respetando los siguientes principios: a) El protocolo de regulación deberá establecer detalladamente los deberes, funciones y objetivos del coordinador médico y de los técnicos operativos del área de comunicaciones. b) Las guías de procedimientos de atención prehospitalaria deberán ser universales y serán de conocimiento de todo el personal involucrado en la atención. c) El sistema de emergencias médicas será monitoreado por el coordinador médico quien tendrá la responsabilidad final de todo lo actuado durante su desempeño. d) El personal técnico-operativo en el área de comunicaciones, debidamente capacitado, tendrá a su cargo la tarea de recibir, categorizar y despachar auxilios. e) El sistema deberá dar aviso en situaciones de eventos con víctimas múltiples para la intervención de otros orga-nismos involucrados en la atención. f) En situaciones que superen la capacidad de respuesta, se deberán solicitar recursos y apoyo a entidades de los demás subsectores de salud. g) El coordinador tendrá acceso al servicio de admisión de las internaciones a fin de disponer la derivación a los pa-cientes. h) El SAME deberá brindar contención psicológica a todo el personal en el momento que cualquiera de ellos lo re-quiera a raíz de situaciones laborales, de acuerdo a lo que se establezca en la reglamentación. Art. 9° - Deberes de terceros con relación al SAME. Serán deberes de los ciudadanos con relación al Sistema de Atención Médica de Emergencia: a) Ser responsables en el uso de los medios de atención, sean instalaciones, móviles, materiales o equipos médicos de cualquier naturaleza, así como de la línea telefónica gratuita. b) Prestar información veraz sobre los datos personales, familiares y clínicos, en caso de corresponder. c) Firmar la historia clínica y el alta voluntaria si correspondiere, en casos de la no-aceptación de las indicaciones diagnóstico-terapéuticas. d) Adoptar medidas tendientes a la prevención y autoprotección de emergencias médicas, en caso de quienes reali-cen actividades que puedan generar situaciones de peligrosidad. e) Prestar colaboración ante el requerimiento de las autoridades, tanto ante situaciones de emergencia médica re-guladas por la presente ley, como en la realización de simulacros. f) Prestar colaboración a requerimiento del SAME, trasmitiendo información e instrucciones a la población de forma prioritaria y gratuita, en casos de quienes tengan acceso a medios de comunicación masiva. Art. 10 - Segunda actividad. Tarea pasiva, liviana o segunda actividad: deberán ser reasignados en tareas livianas, pasivas o segunda actividad, los siguientes agentes: a) Quienes tengan disminuidas las aptitudes físicas o psíquicas necesarias para el desempeño de las funciones ope-rativas conforme dictamen de la autoridad competente, sin que dicha disminución constituya causa de incapacidad permanente. b) Quienes por stress traumático laboral incurriesen en la misma incapacidad, quedando bajo responsabilidad de la autoridad competente el seguimiento y tratamiento del funcionario en estas circunstancias. Podrá acordarse, de oficio o a solicitud del interesado, el reintegro en el servicio activo, en el caso de que hayan desaparecido las causas que motivaron la disminución de aptitudes psicofísicas, previo dictamen de la autoridad competente correspondiente."

Artículo 4°.- Modifíquese el artículo 12 de la Ley N° 1.883, el que quedará redactado de la siguiente manera:

"Art. 12 - Dotación de personal en las Centrales de Emergencia Prehospitalaria. Cada prestadora de emergencias prehospitalarias de los tres subsectores establecidos en la Ley N° 153 deberán designar al siguiente personal: a) En la central operativa: un regulador médico, técnicos operativos en prehospitalario con orientación en comunica-ciones y personal de mantenimiento. b) Base periférica: telefonista, médico de emergencias, técnico operativo en transporte y enfermero."

Artículo 5°.- Modifíquese el artículo 13 de la Ley N° 1.883, el que quedará redactado de la siguiente manera:

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"Art. 13 - Capacitación. Todos los empleados que se desempeñen en las prestadoras de servicio de ambulancia de-berán haber realizado, como mínimo, los siguientes cursos de capacitación: a) Coordinador y/o Regulador Médico: 1- Curso de Coordinación y/o Regulación Médica otorgado por entidades nacionales o extranjeras que cuenten con convenios internacionales y/o 2- Especialidad en emergentología, clínica médica, cirugía, terapia intensiva o anestesia. b) Médico de emergencia: 1- Especialidad en emergentología, clínica médica, cirugía, terapia intensiva o anestesia y, 2- Entrenamiento continuo en la materia en curso y prácticas reconocidas a nivel nacional e internacional. c) Enfermeros y auxiliares de enfermería: deberá tener la siguiente capacitación: 1- Curso de enfermería para la asistencia de prehospitalarios administrativos y operacionales en los sistemas de atención prehospitalaria. d) Técnico operativo prehospitalario en transporte: 1- Licencia de conducir habilitante para el servicio de ambulancias otorgada por la autoridad de aplicación de la pre-sente ley. 2- Certificado de aptitud psicofísica. 3- Curso de Técnico Operativo Prehospitalario orientación Transporte. e) Técnico operativo prehospitalario en comunicaciones: 1- Curso de Técnico Operativo Prehospitalario orientación Comunicación. Los agentes que se desempeñan en las prestadoras de servicios de emergencias que carezcan de esta capacita-ción, deberán realizarla en un plazo no mayor a cinco (5) años contados desde su publicación, y estarán a cargo de la empresa prestadora de servicios de emergencia los gastos que puedan ocasionarse."

Artículo 6°.- Modifíquese el artículo 14 de la Ley N° 1.883, el que quedará redactado de la siguiente manera:

"Art. 14 - La autoridad de aplicación de la presente ley deberá contar con un sistema de monitoreo permanente que le permita conocer detalladamente las características de las prestaciones otorgadas a los ciudadanos requirentes, de-biendo administrar -al menos- los indicadores de gestión que brinden datos acerca de: los tiempos de llegada de los auxilios, la categorización de los auxilios, el tiempo de duración, la cantidad y tipos de traslado, hospitales de destino para derivaciones y el grado de satisfacción de los usuarios, en los tres subsectores de salud".

Artículo 7°.- Modifíquese el artículo 15 de la Ley N° 1.883, el que quedará redactado de la siguiente manera:

"Art. 15 - El Poder Ejecutivo procederá a reglamentar la presente en el término de noventa (90) días contados desde la fecha de promulgación."

Artículo 8°.- Deróguese el artículo 16 de la Ley N° 1.883.

Artículo 9°.- Comuníquese, etc.

SANTIAGO DE ESTRADA

ALICIA BELLO

LEY Nº 2.127

Sanción: 26/10/2006

Promulgación: De Hecho del 27/11/2006

Publicación: BOCBA N° 2578 del 1º/12/2006

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ANEXO 5

Bibliografía

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