manual para cursos de salud ocular 2004

8/3/2019 Manual Para Cursos de Salud Ocular 2004

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VISIN 2020El Derecho a laVisin

Manual para cursos de Salud OcularComunitaria

International Center of Eye Health LondonLondon School of Hygiene and Tropical Medicine

Oficinas Regionales CBM para Amrica Latina y el CaribeIAPB Oficina Regional para Amrica Latina

Curso de Salud Ocular ComunitariaYaruqu, Ecuador

30 Agosto 3 Septiembre, 2004

Versin 2004


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ndice

Qu sabemos acerca de la ceguera? 3-16

Ceguera por catarata 17-37

Ceguera de la infancia y visin baja 38-54

Deficiencia de Vitamina A 55-61

Glaucoma 62-71

Retinopata diabtica 72-77

Tracoma 78-81

Planificando un Proyecto Visin 2020 82-91


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QU SABEMOS

ACERCA DE LA

CEGUERA?


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Preguntas acerca de ceguera

Tenemos cuatro preguntas muy importantes cuando consideramos prevencin deceguera. Estas son:

Qu es ceguera?- DEFINICIN

Cuntas personas estn ciegas?- MAGNITUD

Por qu estn ciegas estas personas?- ETIOLOGA

Qu puede hacerse para reducir esta carga de ceguera?- CONTROL

Pregunta 1. Qu es ceguera y deficiencia visual?

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) clasifica la ceguera y deficiencia visual envarios niveles, que son los siguientes:

AGUDEZA VISUAL EN EL MEJOR OJODe A Categora

20/20 (6/6)


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Pregunta 2. Cuntas personas estn ciegas?

En el ao 2000, el nmero estimado de personas que estaban ciegas, condeficiencia visual severa y con deficiencia visual fueron :

CATEGORA DE VISION NMERO AGUDEZA VISUAL

Ciegos 50 millones < 20/400

SDV 25 millones 20/200-20/400

DV 125 millones 20/60-20/200

Normal 5.800 millones de personas 20/20-20/60

Total poblacin global 6.000 millones de personas

En el ao 2000, el nmero estimado de personas ciegas (prevalencia) por regin dela OMS fueron:REGIN NMERO DE PASES POBLACIN

APROXIMADA(millones)

NO. APROXIMADO DEPERSONAS CIEGAS

(mill.)

frica 46 650 8

Amricas 36 800 4Medio Oriente

22 500 5

Europa 51 870 4

SudesteAsitico

10 1500 17

PacficoOccidental

28 1680 12

Total 193 6000 50


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En el ao 2000, el nmero estimado de personas ciegas por grupo de edad era:Grupo etario Poblacin (millones) No. de ciegos

(millones)Prevalencia

0 14 2,000 1,5 0,75/1000

15 44 2,600 2,5 1/1000

45 59 800 16,0 20/1000

60+ 600 30,0 50/1000

Total 6000 50 8/1000

La prevalencia de ceguera en diferentes pases y regiones se relaciona directamente con

el desarrollo econmico y atencin a la salud:Economa /Atencin a lasalud

% Ciegos No. de ciegos por milln

Buena 0,25 2 500

OK 0,50 5 000

Pobre 0,75 7 500

Muy pobre 1,00+ 10,000+

El nmero de personas ciegas en el mundo aumenta ao a ao. Si esta tendencia semantiene y las actividades de prevencin de ceguera continan como en el presente, estecrecimiento exponencial aumentar hasta alcanzar los 75 millones de ciegos para el ao2020.

AO NUMERO DE CIEGOS

1980 30 millones

1990 38 millones

2000 50 millones

2010 60 millones

2020 75 millones


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La causa de esto radica en parte en el envejecimiento poblacional:-

Poblacin mayor a 60 aos de edad: Proyeccin para el ao 2020Poblacin GlobalMayor a 60 aos(millones)

0200400

600800

10001200

1980 1990 2000 2010 2020

Ao

Ejercicio 2

Por qu considera Ud. que aumenta el nmero de personas ciegas en el mundo?

1

2

3

Ejercicio 3

Por qu considera Ud. que existe mayor prevalencia de ceguera en las reas mspobres del mundo?

1

2

3

4


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Ejercicio 4

a) Indonesia tiene 210 millones de personas y una prevalencia de ceguera de 1.5%.Cuntos son probablemente ciegos?

b) En una encuesta poblacional de 8000 personas, 64 fueron encontradas con ceguera.Cul es la prevalencia de ceguera?

c) Haga una lista de los factores de riesgo poblaciones en ceguera:

1

2

3

Pregunta 3. Por qu estn ciegas stas personas?Las causas varan en diferentes pases y regiones, segn su desarrollo econmico y elnivel de atencin a la salud.

Las principales causas de ceguera en frica son cataratas, tracoma, enfermedades de lacrnea, glaucoma, oncocercosis y deficiencia de Vitamina A.

En Asia las principales causas son catarata, cicatriz corneal, glaucoma y enfermedadesde la retina.

En Amrica Latina y Europa Oriental las principales causas son catarata, glaucoma yretinopata diabtica.

En Norteamrica y Europa Occidental las principales causas son la degeneracin macularrelacionada a la edad, retinopata diabtica y glaucoma.

REGIN NO. APROXIMADO DEPERSONAS CIEGAS

(millones)

PRINCIPALES CAUSAS DECEGUERA

frica 8 Catarata, GlaucomaCicratiz corneal

Amricas 4 Catarata, GlaucomaEnfermedad de retina

Medio Oriente 5 Catarata, GlaucomaCicatriz corneal

Europa 4 Catarata, GlaucomaEnfermedad de Retina

Sudeste Asitico 17 Catarata, GlaucomaCicatriz de cornea

Pacfico 12 Catarata, GlaucomaEnfermedad de Retina

Total 50


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Estimados para el 2000

La ceguera por Retinopata de la Prematuridad (ROP) en Amrica Latina va en aumento.

Aos Ceguera/Persona

Esta es una medida de incapacidad en el tiempo

= Nmero de ciegos x Promedio de aos que unapersona vive ciega

Cifras Globales

Catarata 25m x 5 aos = 125 millones aos ceguera

Ceguera de laInfancia 1.4m x 50 aos= 70 millones aos ceguera

Tracoma 5m x 12 aos= 60 millones aos ceguera

Glaucoma 6m x 10 aos= 60 millones aos ceguera

Ret. Diabtica 3m x 5 aos= 15 millones aos ceguera

ENFERMEDAD CIEGOS(millones)

% TENDENCIA

Catarata 25.0 50 Aumento

Glaucoma 8.0 16 AumentoTracoma/Cicatriz 6.0 12 DescensoCeguera de la Infancia 1.5 3 Estable *Oncocerciasis 0.5 1 DescensoRetinopata diabtica 4.0 8 AumentoTrauma 0.5 1 EstableOtros 4.5 9 Estable

TOTAL 50.0 100%


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Ejercicio 5

EN UNA REGIN SANITARIA DE 100.000 PERSONAS -

La prevalencia de ceguera es de 1%La catarata es responsable del 50% de la cegueraEl glaucoma es responsable del 10% de la cegueraLa ceguera de la infancia es responsable del 2% de la ceguera

Cuntas personas estn ciegas debido a catarata? ..

Cuntas personas estn ciegas debido a glaucoma? ...

Cuntos nios estn ciegos?

Cuntos aos persona ceguera son debidos a catarata? ....

Cuntos aos persona ceguera son debidos a glaucoma? .

Cuntos aos persona ceguera son debidos a ceguera de la infancia? ...

Ejercicio 6

Completa los cuadros con su situacin especfica

Magnitud de ceguera

PAS/ LUGAR

POBLACIN

PREVALENCIA DE CEGUERA %

NMERO DE CIEGOS (TOTAL)


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Causas de ceguera

Causa % de la ceguera Nmero de ciegos

1 %

2 %

3 %

4 %

Pregunta 4. Qu puede hacerse para reducir la ceguera?

Habiendo definido la ceguera, estimado la magnitud del problema y entendiendo mejor lascausas, el paso siguiente es considerar qu podemos hacer para resolver staproblemtica. Este ser el tema de discusin en los prximos captulos:

Dilemas entre la oftalmologa y la salud ocular comunitariaTerminologa en prevencin de cegueraVISIN 2020 para programas de salud ocular

DILEMAS OFTALMOLOGA TIPICA O SERVICIOS DE SALUD OCULARCOMUNITARIA

Tenemos algunos dilemas a resolver como trabajadores de la salud:

1. Enfoque de servicio o gananciaLa atencin a la salud est conviertindonse rapidamente en un tema de negocios y degeneracin de ingresos. La prevencin de ceguera es un enfoque al servicio parapersonas pobres y del rea rural, para la cual se necesita un gerenciamiento adecuadode recursos y subsidios.

2. La prctica de la oftalmologa o atencin integral a la salud ocularExiste una diferencia importante en la prctica de la oftalmologa en la clnica privada yla provisin de servicios de salud ocular en todos los niveles de atencin. En estaltima se apunta a conseguir los mejores resultados a un menor costo, lo que implicautilizar tecnologa apropiada, sin alterar la calidad de atencin y se insiste en elproceso educativo y de servicios que disminuya la ceguera en enfermedades como ladeficiencia de Vitamina A, tracoma y otros.


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3. Enfoque individual o comunitario.La medicina clnica se enfoca en el paciente individual. La prevencin de ceguerainvolucra un anlisis situacional, planeamiento y entrega de servicios para unacomunidad en general como tambin para sus individuos.

TERMINOLOGA1. Prevencin primariaPrevenir la enfermedad antes que ocurra, por ejemplo: Deficiencia de Vitamina A corregir la nutricin Tracoma proveer agua potable y buen sistema de sanidad Rubela y sarampin inmunizacin2. Prevencin secundariaPrevenir la prdida de la visin de una enfermedad establecida, por ejemplo: Cataratas ciruga cuando la visin est disminuida pero mejor que

3/60 Glaucoma preservar la visin con el tratamiento mdico o

quirrgico Retinopata diabtica tratamiento de lser para preservar la visin Deficiencia de Vitamina A si existe queratomalacia, preservar la visin del otro ojo Oncocercosis tratamiento con ivermectina

3. Prevencin terciariaRestaurar la visin a un paciente ciego, por ejemplo: Catarata ciruga cuando la visin es


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Tracoma

Oncocercosis

Deficiencia deVitamina A

Error Refractivo


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VISIN 2020

OBJETIVO DE VISIN 2020La eliminacin de la ceguera prevenible hacia la dcada del 2020.

RESULTADOS ESPERADOS EN VISION 2020

1. Reducir la carga de ceguera proyectada de 75 millones a 24 millones para el ao2020.2. Evitar que 100 millones de personas queden ciegas y 400 millones de aos ceguera

persona3. Ahorrar en prdida de productividad ms de US$150 mil millones entre los aos 2000

y 2020.

VISIN 2020 ALIANZAS ESTRATGICAS1. OMS + Ministerios de Salud2. Organizaciones No Gubernamentales (ONGs) + Asociaciones de Oftalmologa y otrosgrupos profesionales

3. Personas involucradas en el cuidado de la salud ocularVISIN 2020 - LOS REQUISITOS1. Estrategia2. Recursos financieros, equipamiento y humanos3. Motivacin - apropiacin

VISIN 2020 - ESTRATEGIAImplementar V2020 de una manera manejableEsto puede ser una poblacin de 100,000 a 2 millones de personasEsto se llama usualmente el nivel distrital de salud o el sistema local de salud

VISIN 2020 - LOS COMPONENTES1. El desarrollo del recurso humano Personas /Profesionales2. El desarrollo de la infraestructura Recursos financieros3. Control de la enfermedad Intervenciones efectivas, proporcionadas eficientemente ycon accesibilidad para todos (equidad)

VISIN 2020 RECURSOS HUMANOSRequerimientos mnimosTrabajador comunitario- 1 por 10,000Asistente oftlmico/enfermera - 1 por 100,000Oftalmlogo/cirujano de catarata - 1 por 250,000

VISIN 2020 PRIORIDADES GLOBALES PARA 2000 - 2005Las enfermedades priorizadas en la fase I son: Catarata Error refractivo + visin baja Tracoma Oncocercosis Deficiencia de vitamina y ceguera de la infanciaSi las estrategias para eliminar estas enfermedades ya se encuentran establecidas,entonces la atencin puede dirigirse al:


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Glaucoma Retinopata diabtica

VISIN 2020-PRIORIDADES PARA MERICA LATINA 2004-2005

Catarata

Error refractivo ms visin subnormal Retinopata de la prematuridad Una vez establecidos estos programas trabajar con la retinopata diabtica y el

glaucoma Algunos pases tienen un problema serio con la toxoplasmosis y el trauma ocular en

Amrica Latina


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CEGUERA

POR

CATARATA


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CEGUERA POR CATARATA-DEFINICIONES

Opacidad del CristalinoCualquier opacificacin del cristalino

CatarataOpacificacin del cristalino que causa una prdida importante de agudeza visual

Catarata OperableCatarata que requiere ciruga de acuerdo a los requerimientos visuales del paciente

Ceguera por catarataAgudeza visual de


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CEGUERA POR CATARATA MAGNITUD

Prevalencia e Incidencia

1. Prevalencia (casos conocidos de catarata)

1.1. Personas ciegas debido a catarata:

Personas con agudeza visual


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Tanque de catarata

FALLECIDOS

NUEVOS incidencia

ESPERANDO (prevalencia)

TCC

OPERADOS


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Ejercicio 2 Prevalencia e incidencia de Catarata

Cul es la poblacin de su distrito?

Cuntas personas en su distrito estn ciegas por catarata?Esta es la prevalencia de ceguera por catarata.

Cuntas personas se vuelven ciegas por catarata en su distrito cada ao?Esta es la incidencia o casos nuevos de ceguera por catarata cada ao

Cuntas personas en su distrito no son ciegas debido a catarata pero ya necesitanciruga?

Cuntos nuevos casos de pacientes para ciruga de catarata aparecen en su distritocada ao?

Cul es el nmero total de pacientes en lista de espera para ciruga de catarata en sudistrito?

Tasa de Ciruga de Catarata (TCC)

Qu es la TCC?

Es el nmero de cirugas de catarata por milln de habitantes por ao

La TCC puede ser calculada de:1. El nmero de cirugas obtenida de registros de hospitales o servicios de oftalmologapblicos y privados2. La poblacin obtenida por los censos de poblacin

Cul debe ser la TCC?

A fin de eliminar la ceguera por catarata, la TCC idealmente debe ser igual a la incidencia

o los nuevos casos de ceguera por catarata.La TCC que es necesaria para igualar la incidencia es de 2,000-3,000 cirugas por millnde habitantes por ao en la mayor parte de los pases, pero puede variar.

Si la TCC es menor a 2,000, la tasa no igualar a la incidencia, por lo tanto algunosindividuos se volvern ciegos y permanecern sin tratamiento hasta fallecer; entonces laprevalencia seguir en aumento.


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Si la TCC es de 2,000-3,000 o ms, la TCC igualar a la incidencia, las personas que sevuelven ciegas por catarata sern tratadas y la prevalencia ir en disminucin progresivadada la mortalidad natural y las cirugas ya realizadas.

TCC en varios pases en el 2003

Pas Poblacin No. de cirugaspor ao

TCC Fecha derevisin-Personaresponsable

1- Argentina (ao2001)

36 millones 70,000 (2001) 1.700 Maria E.Nano-07/03

2- Brazil 170 millones 419.877 (2002) 2.469 CarlosArieta, Julio2003

3- Bolivia 8 millones 4,200 500 Joel Moya-07/03

4- Colombia 44 millones 50,000 1,136 Juan Jos

Reyes-07/036- Cuba 11 millones 12,000 1,090 Marcelino

Ros-06/027- Chile 15 millones 25,000 1,6678- Ecuador 12 millones 8,000 667 Felipe

Chiriboga-07/03

12- Hait 6,3 millones 4,000 63413- Mxico 100 millones 78,000 780 Francisco

Martnez-06/03

15- Paraguay 5.5 millones 4,000 727 Osvaldo

Bentez-07/0317- Per 26 millones 15,000 577 Francisco

Contreras-07/03

18- RepblicaDominicana

8.3 millones 6,000 722 Juan Batlle-07/03

TCC estimada en regiones de la OMS-1999

REGIN OMS POBLACIN(MILLONES)

OPERACIONES(MILLONES)

TASA DE CIRUGADE CATARATA

1) frica 650 0,20 300

2) Amricas 800 2,15 2 700

2a) Norte 300 1,65 5 500

2b)Central + Sur 500 0,5 1 000


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3) Medio Oriente 500 0,5 1 000

4)Europa 900 2,1 2 300

4a)Occidental 400 1,6 4 000

4b)Oriental + Central 500 0,5 1 000

5)Sudeste Asitico 1 500 3,6 2 400

6) India 1 000 3,1 3 100

Resto 500 0,5 1 000

7) PacficoOccidental

1 650 1,65 1 000

8)Australia y Japn 150 0,8 5 300

9)China 1 250 0,6 500

Resto 250 0,25 1 000

Total 6 000 10,2 1 700

Ejericio 1

Calcule la TCC para su distrito, regin y pas.

Cmo se compara esto con regiones vecinas y otras partes del mundo?


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Estrategias para aumentar TCCSi la TCC es baja, debemos investigar el porqu y luego tomar acciones para aumentarla.

Investigando porqu la Tasa de Ciruga de Cataratas es baja

Considere barreras para el acceso: Considere la eficiencia delservicio:

1.ConcientizacinEducacin en salud

1.Cuntas operaciones/CirujanoDivisin de tareas

2.CalidadCalidad en el cuidado del paciente

Uso de asistentes

3. Econmicamente accesibleDisminuya costos

2.Operaciones/ horaUse 2 or 3 mesas quirrgicas

4. Geogrficamente accesible :Llevar la ciruga al paciente, oel paciente a la ciruga

y asistentes para aumentar elnmero de operaciones/hora

Existen entonces DOS elementos esenciales para aumentar la Tasa de Ciruga deCatarata.

A. Aumente la demanda y la captacin de casos para ciruga de cataratas en lacomunidad:

Mayor concientizacin (deteccin de casos) Ciruga econmicamente accesible Servicios accesibles Calidad mejorada de los servicios

B. Mejorar la eficiencia en el uso de los recursos disponibles: Mayor volumen de ciruga de cataratas / cirujano Ms pacientes / hora de quirfano Ms pacientes / ojo cama

CEGUERA POR CATARATA - CONTROL

HAY UNA LISTA DEESPERA?

NO S

AUMENTELA

DEMANDA

MEJORELA UTILIZACIN

DE LOSRECURSOS


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Barreras para la ciruga

Slo 1 de 10 personas ciegas por catarata acuden a la ciruga

Slo 1 de 30 personas con catarata operable sin ceguera acuden a ciruga

Tenemos dos problemas:

1. Los ciegos no pueden ver y se quedan en casa2. Nosotros nos quedamos en las clnicas y no vemos a los ciegos

Las barreras que impiden el acceso pueden ser:

Del lado del pacienteDe la familiaDe la comunidad

Del servicio de oftalmologa

Estas barreras pueden resumirse en:

A La falta de conciencia o conocimiento

B Servicios inadecuados

C - Costo

D - Distancia

E Expectativas (o la falta de)

Superando las barreras

A- Falta de conocimiento: el uso de promotores voluntarios de salud ocular para laidentificacin de casos de catarata en la comunidad es una estrategia recomendada yespecfica para llevar informacin adecuada a los pacientes y familiares sobre la cirugade catarata. Permite a la comunidad conocer que existe una solucin al problema, endnde pueden obtener los servicios y a qu costo. Los promotores proveen la informacinen el formato cultural que es aceptable a la comunidad.1

B- Mejorando la calidad de los servicios de salud ocular se debe evaluarpermanentemente la calidad de los servicios prestados, tanto en los resultados quirrgicoscomo en el ambiente organizacional; cmo trabaja el personal de la clnica, susmotivaciones, contentamiento, pues esto tiene gran impacto en la calidez del tratobrindado a los pacientes. 2

1Ver Manual Superando Barreras para la Ciruga de Catarata-CBM

2Ver Control de Resultados Quirrgicos en Ciruga de Catarata-Manual de Salud Comunitaria Ocular


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C- Disminuyendo el costo de la ciruga de catarata

Costo y precioCosto : costo de la ciruga al proveedorPrecio : precio de la ciruga al beneficiarioPrecio < costo subsidio

Precio > costo

gananciaPrecio = costo punto de equilibrio/empate

Cmo podemos hacer que la ciruga de catarata sea ms accesibleeconomicamente?Paso 1 Contencin de costoPaso 2 - Recuperacin de costoPaso 3 - Generacin de ingresos

Paso 1 Contencin del costo: una de las mayores restricciones en el servicio deciruga de catarata es proveer la ciruga a un costo accesible para el paciente de escasos

recursos. Al disminuir los costos de ciruga, el precio para el paciente tambin puede serreducido. La primera etapa entonces en mejorar el acceso es reducir costos de la ciruga.Esto se llama contencin de costos.

Los costos de la ciruga de cataratas pueden ser divididos en:(a) Insumos aquellos que se usan en cada operacin incluyendo pre y post-operatorio,ej. medicamentos, suturas, LIOs, lentes, etc.

(b) Gastos corrientes costos en las que incurren sin importar el nmero de casosrealizados, uno o 1000 , ej. salarios, edificios, agua, electricidad, alquiler, instrumental,equipamiento, etc.

Para estos elementos, el costo se reduce de acuerdo al nmero de procedimientos realizados.Se requiere una eficiente utilizacin de los recursos.

Para estos insumos el costo total aumenta con el nmero de casos realizados. Es necesarioaplicar tecnologa de bajo costo.

No. dePacientes

Costo

de laCiruga


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CONTENCIN DE COSTOS requiere

(a) Uso de insumos esenciales de bajo costo(b) Eficiente uso del personal y los recursos

Habiendo reducido el costo de ciruga de catarata tanto como sea possible a travs demecanismos de contencin, el precio todava puede ser alto para pacientes pobres.

El segundo paso para aumentar el acceso para estos pacientes es a travs del subsidio.El subsidio puede venir de varias fuentes, preferiblemente locales, pero si es necesario defuentes externas.

A fin de incrementar el acceso quirrgico para pacientes de escasos recursos, esentonces necesario:

Mantener el costo de la ciruga lo ms bajo posible Identificar una fuente de subsidio para aquellos pacientes que no pueden pagar el

costo totalEjercicio 5

Cmo se puede mantener el costo de insumos bajo?Cmo se puede mantener el costo quirrgico de salarios bajo?Cmo se puede mantener el costo operativo/equipamiento/instrumentos bajo?En dnde pueden encontrarse fondos para el subsidio de cirugas?

Paso 2- Recuperacin de costos

Un modelo de este trabajo es el LV Prasad Institute de Hyderabad, India para larecuperacin de costo y subsidio

VIP $100 5% GananciaDe lujo $60 10% GananciaEconmica $30 20% EmpateNon paying Gratuita 65% Subsidio interno

La ganancia del los pacientes VIP y de lujo son usadas para subsidiar los pacientes queno pagan nada.La hoteleria vara entre los cuatro niveles.El cuidado clnico es estandarizado para todos los grados

Paso 3-Generacin de ingresos

Venta de otros servicios como lentes, odontologa, laboratorio Oferta de cursos de capacitacin Investigacin Donaciones locales asi como internacionales Las fuentes alternativas de generacin de ingresos pueden ser tan creativas como

uno desee. Ej. el Dr. Raimundinho de Piau, Brasil recicla basura y con la ventasubsidia las cirugas de catarata.


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Ejercicio 3 Superando barreras

Cules piensa usted que son las barreras ms importantes que impiden el acceso de lospacientes a la ciruga en su distrito?

Qu estrategias propone para romper stas barreras?

Eficiencia en la ciruga de catarata, volumen y capacidad

Eficiencia = nmero de casos por hora por cirujanoBaja = 1 caso por hora por cirujanoMediana = 2-3 casos por hora por cirujanoAlta = 4+ casos por hora cirujano.

Volumen = eficiencia x tiempo x nmero de cirujanos.

Bajo = 2000 por ao).

Capacidad = mximo volumen posible

Principios de eficiencia en servicios de ciruga de catarata

1. Compromiso del equipo quirrgico2. Personal bien entrenado y motivado con descripciones claras de trabajo3. Quirfano establecido adecuadamente con un microscopio y dos mesas de ciruga

4. Buen flujo de paciente (sala-preparacin-quirfano-sala de recuperacin-sala)5. Buena tcnica quirrgica6. Buenos equipos quirrgicos7. Repuestos de equipos disponibles8. Tcnico biomdico de apoyo9. Inventario adecuado de insumos10. Energa elctrica de apoyo en casos de corte de luz11. Evaluacin contina del equipo quirrgico

Equipo quirrgico - descripcin de trabajo

1. Sala de preparacin

PERSONAL NMERO DESCRIPCINEnfermera oftlmica 1 Supervisin general

Anestesia localEnfermera 1 Revisar el consentimiento de ciruga

Dilatacin de pupilaLimpiar los ojosGotas oftlmicas

Consejero 1 Consejo pre y post


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2. Sala de ciruga

PERSONAL NMERO DESCRIPCINCirujano 1 CirugaEnfermera 2 Asistente del cirujano

Preparacin del instrumentalCirculante 1 Pasar insumos

Ingreso-egreso de pacientesEsterilizacin 1 Limpieza y autoclavePortero 1 Movimiento de pacientes

Limpieza

3. Sala de recuperacin

PERSONAL NMERO DESCRIPCIN

Enfermera 1 Recepcin de pacientes

4. Actividades despus de la ciruga

Limpieza del quirfanoLimpieza del instrumentalEliminacin de desechosReposicin de ropasVerificacin de inventario de insumos

Ejercicio 4 Mejorando la capacidad quirrgica

Cul es la eficiencia, volumen y capacidad de la ciruga de catarata en su distrito?

Qu estrategias se pueden implementar para mejorar la capacidad?

Censo Comunitario de Ceguera y Cataratas

Ejercicio 3

Por favor, la la informacin a continuacin y responda las preguntas en relacin a laceguera en general y catarata en particular:

Metodologa

1 Trabajador comunitario va de casa en casa midiendo la agudeza visual a6 mts. en ambos ojos (y luego ojo por ojo) - Vea Formulario I

2 A cada persona se le pregunta si ha tenido una ciruga de ojo y cundofue realizada - Formulario II


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3 El trabajador comunitario refiere al oftalmlogo o asistente a todas laspersonas que no pueden ver 20/200 en ambos ojos u ojo por ojo y a todoslos pacientes que han tenido ciruga ocular en el pasado.

4 El oftalmlogo o asistente confirma la agudeza visual y la causa y clasificaquienes han tenido ciruga, el resultado y la causa del resultado pobre omediano (borderline).

5 El equipo tambin puede preguntar a los pacientes ciegos por cataratas,porqu no han accedido a la ciruga, a fin de conocer las barreras en elacceso en esa comunidad.

Resultados

1 De 2000 pacientes examinados sobre 50 aos de edad; 150 ojos tenan visin


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2 Tasa de Ciruga de Cataratas (TCC)

Dado que el 20% de la poblacin tiene ms de 50 aos.

Cuntas cirugas de catarata fueron realizadas el ao pasado, para qu poblacin total?..

Cuntas cirugas de cataratas por milln de habitantes fueron realizadas el aopasado?.

3 Resultados de la Ciruga

Qu proporcin de operaciones no han tenidoxito?..

Cules son las razones del fracaso?

4 Barreras para el acceso a ciruga de catarataCules son las cuatro principales barreras que pueden sortearse y el porcentaje de lasmismas?....

E. Plan de Accin

Qu podra hacer para resolver el problema de ceguera por catarata en sta comunidad?

Mejorando los resultados quirrgicos

Cules son los factores que determinan el xito de la ciruga de catarata?1. Patologa preexistente del ojo. Tiene el paciente alguna otra enfermedad significativa

del ojo que puede afectar la visin?2. La experiencia del cirujano. Es necesario que el cirujano mejore su entrenamiento?3. La tcnica utilizada. Se ha usado LIO? Se ha hecho biometra?4. La infraestructura disponible. Son los instrumentos y el microscopio adecuados?5. El seguimiento al paciente en el postoperatorio: Se ha hecho correccin de error

refractivo residual?

Cul debe ser el resultado de la ciruga?

Las recomendaciones de la OMS son:

1. Complicaciones intraoperatorias: 5%

2. Agudeza visual da 1 post operatorio:Agudeza visual Resultado %20/20-20/60 Bueno 40%+


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3. Agudeza visual semana 8 post operatorio:Agudeza visual Resultado %20/20-20/60 Bueno 85%+


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FORMATO DE MONITOREORESULTADOS QUIRURGICOS EN OJOS OPERADOS DE CATARATA RELACIONADA CON

LA EDADAgudeza

VisualAV Postoperatoria Causa de visin pobreNo.

Pac.

Pre Post

Complica-ciones

Buen.XBorderline

X Pob.X

Pre-exist- Ciruga Err. Ref

A B CB = 20/20-20/60Borderline =


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Resumen

1. Asegure que el servicio, clnico y no-clnico sea de alta calidad.2. Personal amable, colaborador. Cirujano bien entrenado. Buenos microscopios e

instalaciones. Utilize LIOs.

3. A travs de contencin de costos y generacin de ingresos, mantenga el precio de losservicios al alcanze de las personas menos pudientes.

4. Utilize solamente insumos esenciales. Eficiencia en el uso de recursos. Generacin deingresos a travs de pacientes que pueden pagar.

5. Evite tener lista de espera.6. Supere las barreras comunitarias para el acceso a los servicios trabajando con la

comunidad para identificar y asistir a los pacientes que requieren ciruga.


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Cobertura de servicios de catarata

Definicin

La cobertura de servicios de ciruga de catarata (CSC) es la proporcin de personas en el

distrito que han tenido ciruga de catarata de las que necesitan.

CSC = Nmero de personas operadas de catarataNmero de personas con catarata + Nmero de personas con catarata operada

Medida

La CSC puede ser medida de una encuesta rpida de ciruga de catarata (RACSS) de1.000 personas de 50 aos o ms (20 grupos de 50 personas)La CSC debe ser idealmente de 100%, pero puede ser tan bajo como el 10%.

Provee una medida cuantitativa de la ciruga de catarata en la comunidad

Esta encuesta rpida puede ser combinada con:

Prevalencia de ceguera por todas las causas en personas de 50 aos o ms Prevalencia de ceguera por catarata en el mismo grupo etario Encuesta rpida de barreras a la ciruga de catarata Resultado de encuesta rpida de ciruga de catarata Bsqueda activa de casos de catarata Promocin de la ciruga de catarata

FORMULARIO 1


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COMPLETE EN TODAS LAS PERSONAS DE 40 AOS O MS

Ciudad/Comunidad

Nombre. No.____________

Edad

Gnero .. Direccin...............Telfono.................

Marque la respuesta correcta

Ha tenido el

paciente ciruga decatarata? NO SI

Puede el pacientever 20/200 en el ojoDERECHO con suslentes?

SI NO

Puede el pacientever 20/200 en el ojoIZQUIERDO con suslentes?

SI NO

Tiene el pacientealgn otro problemaocular?

NO SICual?

Se puede dejar ir alpaciente si TODASlas columnas sonmarcadas.

El paciente esreferido para examenocular si ALGUNA deestas columnas son

marcadas

Nombre del Examinador.Fecha

Firma.........................

FORMULARIO 2 - Parte 1


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COMPLETE EN TODOS LOS CASOS REFERIDOS

Ciudad/Comunidad Nombre. No.__________Edad

Gnero..

PREGUNTA 1Marque en el casillero correcto

Ha tenido el paciente ciruga de ojo? NO SISi NO vaya a la pregunta 2 directamenteSi SIHa tenido el ojo DERECHO ciruga de cataratacon LIO?

NO SI

Ha tenido el ojo DERECHO ciruga de cataratasin LIO? NO SI

Ha tenido el ojo IZQUIERDO ciruga de cataratacon LIO?

NO SI

Ha tenido el ojo IZQUIERDO ciruga de cataratasin LIO?

NO SI

Si el paciente ha sido sometido a una ciruga de catarata:

Usa el paciente lentes despus de su ciruga decatarata?

NO SI

En qu condiciones estn los lentes? OK MAL

Cul es la agudeza visual con los lentes del paciente?Marque en el casillero correcto

OJO DERECHO OJO IZQUIERDOBuena 20/20-20/60 20/20-20/60Borderline


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PREGUNTA 2No.__________

Ojo DerechoCul es la agudeza visual en el ojo DERECHO con la correccinactual?

Marque en el casillero correcto20/20-20/6020/60-20/20020/200-20/400


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Ceguera de laInfancia

y

Visin Baja


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DefinicinLa ceguera de la infancia se define como la agudeza visual de


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Es difcil obtener datos epidemiolgicos confiables porque:

A ENCUESTAS POBLACIONALESProblemas:

1. Baja prevalencia poblacin muy grande a ser estudiada2. La definicin de casos en bebes e infantes es difcil3. Algunos casos estn perdidos en las instituciones

B ENCUESTAS EN ESCUELAS DE CIEGOSProblemas:Sesgo de seleccin contra 1. ciegos en rea rural

2. ciegos en edad pre-escolar3. discapacidades mltiples

Resumen

La forma ms simple de estimar las causas de cegueraen la infancia es examinar aproximadamente 200 niosciegos en escuelas de ciegos y/o clnicas-hospitales.

CausasLas causas de ceguera de la infancia se clasifican en dos formas:

a) Anatmicamente : de acuerdo al sitio anatmico de la lesin en el ojo.b) Etiolgicamente : de acuerdo al tiempo de aparicin de la lesin que result en

ceguera.

i). hereditarioii). intra-uterinoiii). peri-nataliv). niez

Las encuestas llevadas a cabo en varios pases han demostrado una amplia variacin enlas causas de ceguera de la infancia.

La ceguera debida a lesiones de crnea puede ser la causa de hasta 50% de toda laceguera de la infancia en algunas reas pobres del mundo.La catarata es responsable de 10-20% de toda la ceguera de la infancia. El glaucoma

infantil es responsable de 1-2% de toda la ceguera de la infancia. Es posible que algunacatarata congnita y glaucoma en la infancia sea resultado de la rubeola en el embarazo.El grado en que la infeccin con rubeola en el embarazo impacta en ceguera de lainfancia es todava incierta, pero se estima que 5-10% de todos los casos resultan de estainfeccin.Enfermedades de Retina son una causa importante en los pases de desarrollo intermedioy ms desarrollados. Las enfermedades de retina son causadas por condicioneshereditarias y tambin a la ROP la cual se est convirtiendo rpidamente en una causaimportante de la ceguera infantil en las ciudades del mundo en desarrollo debido a lasobrevida de nios de muy bajo peso al nacer.


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Resultados de estudios en Escuelas de Ciegos

AMRICA LATINA FRICA ASIA EUROPE DEL ESTE

n = 830 n = 1407 n = 2235 n - 781

7 pases 10 pases 5 pases 4 pases

RETINA 40% CORNEA 31% CORNEA 27% RETINA 32%

ANOMALIAS 13% RETINA 24% ANOMALIAS 24% CATARATA 23%

CORNEA 10% CATARATA 10% RETINA 23% ANOMALIAS 15%

GLAUCOMA 10% ANOMALIAS 10% CATARATA 12% ATROFIA OPTICA 10%

CATARATA 8% ATROFIAOPTICA

10%

GENETICO 25% GENETICO 25% GENETICO 25% GENETICO 45%

PERINATAL 20% NIEZ 30% NIEZ 25%


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Control de la ceguera de la infancia

1. Porqu estn ciegos los nios?Examine 200 nios ciegos

2. Cules causas son evitables?Cules son prevenibles?Cules son tratables?

3. Cmo se pueden prevenir estas enfermedades?Prevencin primaria prevenir que la enfermedad ocurraPrevencin secundaria prevenir prdida de la visin a causa de laenfermedadPrevencin terciaria - restaurar la visin

4. Mtodos de control

(a) Integracin en el sistema de salud

(b) Control especfico de enfermedad

Esto es considerado comoMedidas preventivas para enfermedades de CORNEAMedidas quirrgicas para CATARATA, GLAUCOMA y R.O.P.Medidas pticas para VISIN BAJA/ERRORES REFRACTIVOS

3

2

1

NIVEL DELSERVICIO

RICO

MEDIO

POBRE

INFRAESTRUCTURADEL SERVICIO DESALUD

INFRAESTRUCTURACOMUNITARIA

0 15 aos 45 aos


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Catarata en nios

Definicin

Una opacificacin del cristalino que reduce la vision en un nio de 0-15 aos.

Magnitud

15% de ceguera de la infancia = 30 nios/ milln poblacin quienes estn ciegos

Incidencia - por lo menos 10 nuevos casos/ milln poblacin / ao- 1/2000 nacidos vivos

Causas

No-traumticasHereditaria (autosmica dominante) 25%Rubola 20% (variable)Otros 5%Desconocida 50%

Traumtica (usualmente un ojo)

Control

Primaria Inmunizacin para rubela

Secundaria Tratar afaquia y ambliopaTerciaria Ciruga temprana, de calidad y seguimiento excelente por servicios

de visin bajaRol de LIO en la ciruga de catarata infantil est cambiando


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Glaucoma en nios

Definicin

Aumento de la presin intraocular que lleva a la lesin del nervio ptico y disminucin dela agudeza visual en nios

Magnitud

10% de la ceguera de la infancia = 2-20 nios / milln personas son ciegas

Incidencia - 1/10,000 nacidos vivos = 1-2 casos / milln de personas / ao

Causas

PrimariaHereditariaDesconocida

SecundariaRubelaAnomalas (ej. Anormalidades del iris)

Control

Primaria - Inmunizacin para rubela / consejera gentica

Secundaria - Diagnstico temprano y cirugaTratar ambliopa y errores refractivos

Terciaria - Servicios de visin baja


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Retinopatia de la prematuridad

Clasificacin

Por estado:

1. Lnea de demarcacin lnea blanca delgada en la retina que separa zonasavasculares y vasculares de la retina

2. Cresta la lnea es ms grande de 1mm (sobre) y se levanta del plano de la retina3. Cresta con proliferacin fibrovascular extraretiniana la lnea elevada est asociada

con la proliferacin fibrovascular fuera de la retina4. Desprendimiento subtotal de retina5. Desprendimiento total de retina

ENFERMEDAD PLUS - tortuosidad de los vasos del polo posterior de los vasosretinianos que puede estar asociado con engrosamiento del iris y opacidad del vtreo.

Por zona:

Zona 1 polo posterior (central 30)Zona 2 hasta la periferia de la retina nasalZona 3 hasta la periferia de la retina temporal

Cuanto ms posterior (por zona) la ROP, existe mayor posibilidad de progreso hasta elestado 3. La ROP totalmente confinado a la zona 3 no progresa al estado 3.

MANECILLA DE RELOJ cada hora de reloj representa 30 de segmento del crculo de360 .

Cuanto ms extensa la ROP por hora reloj, existe una tendencia mayor de progreso yparticularmente con la enfermedad ms posterior.

ESTADIO 3 PLUS INDICA UN NIO EN NECESIDAD DE TRATAMIENTOCUANDO SE TIENE 5 O MS HORAS RELOJ CONTNUAS U 8 O MSHORAS CUMULATIVAS DEL ESTADIO 3. ESTO SE CONOCE COMO LAENFERMEDAD UMBRAL


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Tamizaje para ROP

Considere el examen diagnstico si:

1. ROP es responsible de ms de 10% de casos nuevos/registros de nios ciegos o:2. En una unidad de neonatologa donde, cada ao, hay 100 RN (o ms) con peso de 1500gms(variable)

oEdad gestacional > 32

semanas

Peso al nacer < 1500gms(variable)

oEdad gestacional < 32

semanas

No Si

Examine cada 2 semanasdesde las 6 semanas

luego del nacimiento hasta

Estado 3 PlusUmbral

36 semanas deP.M.A.

oZona 3

Vascularizada

Trate conCryo o Laser

Bien pero observe porerrores refractivos y

estrabismo

Resultadodesfavorable en

22% de ojos

Resultado favorable (78%)Observe por estrabismo /

errores refractivos


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Tamizaje de ROP

ROP: Cronograma para el tamizaje

Alta: no ROP en el segundo exameno ROP regresivao Retina vascularizada en la periferia

Trate ROP estado 3 umbral

Tratamiento de la ROPEnfermedad Umbral Estado 3 Plus debe ser tratado tan pronto como sea posible luego

del diagnstico y dentro de una semana como mximo. El tiempo existente entre eltratamiento y repeticin del tratamiento, si es necesario, es corto-entre 2-3 semanas. Eltratamiento usualmente ocurre entre las 36-44 semanas luego de la concepcin-media37.7 semanas.

El tratamiento puede ser hecho en la unidad de neonatologa bajo sedacin y gotasanestsicas tpicas. Es importante tener a un neonatlogo presente durante eltratamiento.

Tamizajeindicado

o

Tamizajeinnecesario

Peso Edad

gestacional

1500gramosvariable

500 gramos

31 semanas

24 semanas

Indicacin

NACIMIENTO

2 4 6 8 10 12etc

TAMIZAJE

Repetir si R.O.P.

etc


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La crioterapia o laser es aplicado a toda la zona avascular de la retina. Si se usa crio,congele en la zona anterior al borde (ridge), luego que se ve la lesin blanca, pare,descongele y mueva al sitio adyacente. Usualmente se requiere dos filas.

Siguiendo el tratamiento, estos nios deben tener seguimiento regular. Los resultados dela crio para el estado 3 plus reduce la progresin al estado 4 y 5 de 50% a 25%

respectivamente.


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Ceguera de la infancia prevenible quirrgicamente

ROP Catarata infantil Glaucoma infantilCantidad de ciegos enescuelas de ciegos

20% 15% 8%

Incidencia /10,000 Navidos

Vivos

4 4 1

Casos/milln poblacin 10 10 2Diagnstico Enfermedad

Estadio 3:cresta elevada conproliferacinfibrovascularposterior ytortuosidad devasos posteriores

Reflejo rojoanormalPupila blanca

Ojo agrandadoOpacidad de lacorneaElevacin de la PIOExcavacin deldisco

Tratamiento Crio o lser en lazona avascular, en

360 decircumferencia

ECCE con LIO Goniotoma otrabeculotoma u

otrosProblemas Concientizacin

Tamizaje- pediatras- oftalmlogos

Diag. tardoCorreccin Erro.RefAmbliopa

Ciruga tardaControl a largotiempo

Estrategia para la ceguera prevenible por ciruga en niosEnfermedad Actividad Recurso humanoROP Tamizar todos los bebs con menos de 1500

gm (variable)Oftalmlogo

CatarataGlaucoma

Tamizar a todos los Recien Nacidos PediatrasPadres

ROPCatarataGlaucoma

Tratar 10 ROP /aoTratar 10 cataratas/aoTratar 2 glaucomas/ao

OftalmlogoAnestesistaPediatraEnfermera

ROPCatarataGlaucoma

SeguimientoServicios de visin baja* por lo menos por 20 aos* evaluacin de la enfermedad incluye:- Presin intraocular- Refraccin- Tratamiento de la ambliopa- Dispositivos pticos para visin baja- Necesidades educacionales

OftalmlogoEducadorOpticoOptometrista

NECESIDADES DE MATERIALESOftalmoscopio indirectoCrio o lser porttilEquipo de anestesia para niosInstrumentos para aspiracin/lensectoma/trabeculotomaLentes o lentes de contactoDispositivos para visin baja


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Error Refractivo Significativo en Nios Escolares

Propsito

Detectar error refractivo significativo que requiere correccin con lentes.Usualmente se considera la miopa de 1D o ms, astigmatismo de 1.5D, hipermetropa de

3D o ms en el mejor ojo.

Necesidades

Aproximadamente 5.000 nios de 5-15 aos / milln en la poblacin total tienen erroresrefractivos mayores a -1.00 dioptra esfrica en ambos ojos (esta prevalencia es variable).

Estrategia

1. Si fuera posible, tamizar a todos los nios de 10-15 aos.2. Use visin binocular de 20/40 (6/12) o menor para captar errores refractivos

moderados y severos (el examen puede ser realizado por docentes o voluntarios desalud entrenados para el examen).3. Los lentes deben ser provistos para:

Miopa 1 dioptra esfrica o ms en ambos ojosAstigmatismo 1.5 dioptra cilndrica o ms en ambos ojosHipermetropa +3 dioptras esfricas o ms con sntomas


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Servicios de Visin Baja

DefinicinAgudeza visual menor a 6/18 en el mejor ojo a PL

Propsito

Reducir el tiempo de afeccin del deficit visual brindando servicios pticos y de visinbaja

Recursos requeridosHUMANOS Optometrista/terapista/oftalmlogoMATERIALES Magnificadores (lentes de aumento o magnifiacin)

Telescopios (manuales o montados en armazones)

Prioridad Nios facos

Miopes Albinos Enfermedad macular

Estrategia1. Detectar casos

Escuelas de ciegosDe oftalmlogos

2. DiagnsticoOftalmlogo- diagnstico, pronsticoOptometrista - refraccin necesidad de correccin ptica

Terapista desarrollo de habilidadese.j., lecturadistancia del pizarrn, etc.

3. Prescripcina) cercana, intermedia y lejanab) Lentes, magnificacin manual o foja, telescopioc) Bajo costo, produccin local, o a mayor precio de alta tecnologa

4. Educacin, Motivacin y Seguimiento

Resumen1. Muchos nios en escuela de ciegos pueden beneficiarse de lentes o dispositivos de

visin baja2. Muchos nios con 1/60 de agudeza visual pueden leer tamaos normales de letras sidisponen de lentes o magnificadores.

3. Los servicios de visin baja son importantes para maximizar la funcin visualparticularmente en nios.

4. Los dispositivos de visin baja pueden ser hechos localmente por menos de $20 cadauno.

5. Los nios con visin entre


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Resumen del Control de la Ceguera en la Infancia (Por Enfermedad)

LugarAnatmico

Nmero/millnpoblacin

PRIMARIA(Prevenir laenfermedad)

SECUNDARIA(Prevenir prdidavisual)

TERCIARIA(Restaurar la Visin)

CORNEA NutricinEducacinVacunacin contrasarampin

Tto. temprano dela enfermedad decrnea

Transplante decrneaServicios de visinbaja

CRISTALINO Vacunacin contrala rubelaConsejeragentica

Ciruga tempranaServicios deambliopa

Ciruga tempranaSeguimientoadecuadoServicios de visinbaja

RETINA PrevenirnacimientosprematurosEvitar hiperoxia

Tamizaje paraROP ytratamiento

Servicios de visinbaja

GLAUCOMA Vacunacin contrala rubelaConsejeragentica

Ciruga tempranay seguimiento delos casos


NERVIOOPTICO/H.V.P

Control prenatal yperinataladecuados


GLOBOOCULAR

Evitar medicacinen el embarazo


Total 200-400 /milln entotal

Poblacin o 0,5/1000 nios


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Resumen del Control de Ceguera de la Infancia(Por edad y servicio de salud)

NIVEL NEONATOS PRE-ESCOLARES

ESCOLARES

Primario

Comunidad

Prevenir la oftalmaneonatorumExaminar los ojosdel RN

Tamizar porambliopaPrevenirxerofthalma

Tamizar agudezavisual

Secundario

Nivel medio

Referir cataratas yglaucoma

Tratar enfermedadde la crnea

Proveer lentes

Terciario

Referencia

Diagnosticar ytratar ROP

Tratar cataratas yglaucoma

Especialistaquirrgico


Tratamiento detrauma ocular

severoServicios de visinbaja

COMUNITARIA

SECUNDARIA

TERCIARIA

03/12 5aos 15aos


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Conclusin

La educacin en nutricin y vacunacin para el sarampin puede resultar en unaeliminacin completa de las cicatrices de crnea en la niez.

La vacunacin contra la rubola puede ser efectiva en algunos pases para prevenir la

ceguera de de la infancia debida a catarata congnita y glaucoma.Tamizaje de RN por cataratas, glaucoma y RN de bajo peso por ROP, seguido por laprovisin de servicios quirrgicos especiales pueden prevenir ceguera de estas trespatologas tratables quirrgicamente.

Muchos nios con deficiencia visual severa/ceguera pueden ser ayudados a leer letras detamao normal con lentes o dispositivos de visin baja.

Las causas de ceguera de la infancia estn cambiando al reducirse la prevalencia deenfermedades de crnea y la catarata y glaucoma se convierten en causas importantes,

con la ROP emergiendo como la causa con mayor potencial de prevencin en ceguera dela infancia urbana.

Es necesario monitorear de cerca los patrones cambiantes de ceguera de la infancia encada pas para poder implementar las medidas preventivas y de tratamiento apropiadas yreducir as el nmero de aos ceguera en la infancia de los pases de nuestra regin.


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Deficiencia de

Vitamina A

Clasificacin

XN - Ceguera NocturnaXF - Fundus XeroftlmicoXIA - Xerosis ConjuntivalXIB - Mancha de BitotX2 - Xerosis CornealX3A - Ulcera Corneal, menor a 1/3 de la mismaX3B - Ulcera Corneal, 1/3 o mayor de la mismaXS - Cicatriz Corneal

Ceguera Nocturna XN Causada por la falta de rodopsina en los fotorreceptores retinales ( bastones) Normalmente reversible en 48 horas con el tratamiento Otras causas: retinosis pigmentosa; oncocercosis

Xerosis Conjuntival XIA Debido a la ausencia de clulas caliciformes, con disminucin de la mucina y

metaplasia escamosa del epitelio cuboideo conjuntival. A menudo dificultad para ver, especialmente en ojos inflamados. Usualmente, ubicado en la zona temporal de la conjuntiva.

Mejora en 2-4 das con el tratamiento

Mancha de Bitot XIB Aparicin debida a la queratinizacin e infeccin secundaria acompaada de gas

formando una xerosis por Corynebacterium. De color blanca o gris, con aspecto de queso o espuma, generalmente ubicadas en

la zona temporal de la conjuntiva. Puede tomar semanas o meses para resolverse con tratamiento y a veces nunca

se resuelve.

Xerosis Corneal X2 Sequedad de la crnea El primer signo es una queratopata en puntillado muy fina, generalmente de

ubicacin nasal inferior. Hay una disminucin de la humidificacin de la crnea. Aparece edema corneal y hay un marcado puntillado que se tie con fluorescena

u otro colorante. En casos severos, puede llegar a formar queratina en el epitelio corneal.


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lcera Corneal X3 Se entiende que existen diferentes mecanismos

a) Ulceras pequeas bien delimitadas, de ubicacin nasal inferior. Es posiblementedebido a una ruptura qustica o posiblemente a un trauma palpebral en un reametaplasia.

b) Necrosis del estroma, localizado o generalizado, generalmente entre epiteliointacto, es denominado queratomalacia. Hay de necrosis de la matriz corneal(colgeno y mucopolisacridos), generalmente sin signos de inflamacin.

Estos mecanismos no son bien entendidos. La lcera corneal tarda 5 a 7 das para sanar con cicatrizacin, permitiendo as que

se mantenga un resto de epitelio normal.

X3A - lcera menor de 1/3 de la crneaX3B - lcera de 1/3 o mayor de la crnea

Valoracin de la Deficiencia de Vitamina A Son los nios pobres y desnutridos? Entre los nuevos ingresantes a las escuelas de ciegos es la cicatriz corneal (XS) la

causa de la ceguera del 10 % de ellos o aun ms ? Se encuentra la queratomalacia (X3) en la estadsticas de los hospitales? Si dos o tres de los trminos arriba citados estn presentes considere un estudio de

la poblacin.

Estudio

X3 Queratomalacia

X1B Manchas de BitotClnico

lC.I.C. Anormal Sub-clnico Bajo retinol en suero

Normal

nios de edad 1-6 aos. clnico

Mancha de Bitot (X1B) Cicatriz Corneal (XS)


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Enfermedad corneal active (X2, X3)

sub-clnico impresin de la citologa conjuntival. (CIC) Retinol en sangre. (sub-muestra)

Ejemplo:Estudio de 2,000 nios con mancha de Bitot.

Si 10 o ms manchas de Bitot fueron encontradas: existe un problema(XIB = 10/2000 0.5%). Las manchas de Bitot parecen ser menos comunes en frica

comparativamente con el sur de Asia.

Factores de Riesgo para Xeroftalma1 Edad

X2 / X3 1-4 aos

XN / X1B aumentando desde 1-8 aos2 VaronesVarones > Mujeres (inclusive si tienen la misma dieta)

3 Leche maternaEn nios no amamantados con leche materna el riesgo es de 3 a 4 veces mayor.

4 SarampinLos nios con sarampin son de alto riesgo

5 Mala absorcin - DiarreaNios con diarrea crnica recurrente son de alto riesgo

6 DesnutricinNios desnutridos. Ejemplo: marasmos, Kwashiorkor, son de alto riesgo.

7 Educacin de las MadresNios hijos de madres analfabetas o de bajo nivel educativo se consideran de altoriesgo.


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Efectos de los suplementos de la Vitamina A en la mortalidad infantil en pases envas de desarrollo.

Pas Nmero decasos

estudiados

Vitamina ADosis (UI)*

Intervaloentre lasdosis

Resultado

Promedio P

Indonesia(N Sumatra)

25,200 200 000 6 0,73 0,024

Nepal(Tierras bajas)

28,630


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Control de la Deficiencia de la Vitamina A

1 A corto plazoCpsulas de Vitamina A de 200.000 UI a nios de alto riesgo Ej. Sarampin,desnutridos

Tratamiento de nios con Xeroftalma clnica (Ej., X3, X2, X1B, XN) una cpsula alprimer, segundo y dcimo quinto daVitamina A 400.000 UI para la madre y el recin nacido

2 A mediano plazoDeshacerse de los factores de riesgoInmunizacin contra el sarampin (principalmente en frica)Control contra la diarrea (principalmente en Asia)

3 A largo plazoMejorar la nutricin de nios y mujeres grvidas.

disponible, de bajo costo, aceptable apropiada en diferentes sociedades

Tratamiento de la Xeroftalma

Los parmetros de tratamiento indicados abajo se aplican a todos los estados dexeroftalma activa, inclusive ceguera nocturna, xerosis conjuntival, manchas de Bitot,xerosis corneal y queratomalacia. La administracin oral de altas dosis de Vitamina A esel mtodo de tratamiento recomendado. La primera dosis debera ser administradainmediatamente despus de haber diagnosticado la Xeroftalma. Los pacientes conlesiones corneales agudas deberan ser derivados directamente al hospital para

tratamiento tanto de su condicin general, como de su patologa ocular siempre que seaposible.

Nios menores de 6 aos

Los nios entre 1 y 6 aos deberan ser tratados conforme a la tabla presentada abajo:

Parmetros de Tratamiento para la Xeroftalma

Al momento del diagnstico

Al da siguiente4 semanas ms tarde

200.000 UI vitamina A oral

200.000 UI vitamina A oral200.000 UI vitamina A oral

Nota: si se presenta una emesis persistente o diarrea profusa podra sustituirse la vaoral por una inyeccin intramuscular de 100.000 UI de vitamina A hidrosoluble (pero no depreparacin base aceitosa), envs de la primera dosis. El uso de jeringa y aguja estrileses, por supuesto, esencial.


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Nios menores de 1 ao de edad y nios de cualquier edad cuyo peso es menor a8kg.

Tratar con la mitad de las dosis presentadas en la tabla de arriba.

Datos con respecto al tratamiento en nios pequeos

Los nios con diarrea pueden absorber la Vitamina A mucho menos que otros nios, perosi las dosis recomendadas anteriormente son utilizadas deberan absorber suficientevitamina, por lo que el tratamiento resulta ser adecuado. Los nios xeroftlmicos desnutridos gravemente con dieta escasa en protena necesitan ser controladoscuidadosamente puesto que su nivel de Vitamina A es muy inestable y podra empeorarrpidamente, inclusive siguiendo el tratamiento con las dosis recomendadas. Para estospacientes podran necesitarse dosis adicionales.

Las preparaciones a base de aceite, son las frmulas preferidas para la administracinoral de la Vitamina A, aunque las preparaciones hidrosolubles podran ser utilizadas si la

solucin aceitosa no se encuentra disponible. En caso de que no se encuentrendisponibles cpsulas de altas dosis de Vitamina A o jarabes concentrados, se podranadministrar por va oral otras formas de la misma, tales como aceite de hgado depescado; buscando siempre una dosis equivalente de la vitamina. Los preparadosaceitosos son generalmente bien absorbidos por el cuerpo administrados por va oral,pero nunca deberan ser inyectados, puesto que la vitamina A de base aceitosa esliberada de manera extremadamente lenta desde el sitio de inyeccin. La nicapreparacin adecuada para la inyeccin intramuscular es la Vitamina A hidrosoluble.

El compromiso corneal en la xeroftalma implica una emergencia mdica. Inmediatamentedebe iniciarse la administracin de Vitamina A conforme al parmetro de 3 dosispresentado anteriormente. Se recomienda la aplicacin tpica de antibiticos en ungentoen el ojo, tales como tetraciclina o cloranfenicol; reduciendo as el riesgo de infeccinsecundaria, ya sea bacteriana o viral (sarampin), lo cual evidentemente complicara eldao de la cornea.

Los ungentos oftlmicos que contienen esteroides jams deben ser utilizados en estoscasos. A modo de prevenir cualquier tipo de trauma a una crnea, ya de por s debilitadapor xerosis o ulceraciones, el ojo debe ser cubierto con un protector (no ocluyendo) ypodra ser necesario restringir el movimiento de los brazos en nios pequeos con unvendaje liviano.

Mujeres en edad reproductiva, grvidas o no grvidas.

En caso de ceguera nocturna o manchas de Bitot se debe utilizar el tratamiento diario dedosis de 10.000 UI de Vitamina A por va oral (tabletas con cobertura de azcar) por dossemanas.

Cuando se encuentran lesiones corneales activas de xeroftalma en una mujer en edadreproductiva, se deben sopesar las posibilidades teratognicas con altas dosis deVitamina A, as como otros riesgos en el feto (teniendo en cuenta que la paciente podraencontrarse en gestacin), ante las serias consecuencias de deficiencia de vitamina A encaso de que no se administren dosis altas. Podra resultar razonable en estos casos


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especiales, realizar un tratamiento completo para xeroftalmia corneal, tal como fuedescrito arriba para nios pequeos.

Suplementos de Vitamina A: Prevencin de la Deficiencia de laVitamina A

Programa de prevencin de distribucin universal para preescolares y madres en lactancia. Nios entre 1 y 6 aos

Infantes entre 6-12 mesesde edad y todo nio mayorde esa edad cuyo peso seamenor de 8 kg.

Madres lactantes

200.000 UI de vitamina A por va oral cada 3-6 meses.

100.000 UI de vitamina A por VO cada 3-6 meses. LaInmunizacin contra el sarampin provee una buenaoportunidad para administrar una de estas dosis (ver nota)

200.000 UI de vitamina A por VO; entre el momento delparto y dos meses despus. Esto aumentar la concentracinde la vitamina A en la leche materna y por lo tanto, proteger

al lactante.

Nota: cuando los infantes menores de 6 meses no se alimentan de la madre se debenadministrar 50.000 UI de vitamina A antes de los 6 meses de edad .

Pasos de la valoracin y control de la Deficiencia de la Vitamina A.

Mejora de la Nutricin

Control Control de la Diarrea

Actividades Inmunizacin del sarampin

Tratamiento a grupos de altoriesgo

Considerar la poblacinencuestada

Valoracin Observar las estadsticas de loshospitales.

Examinar las escuelas de ciegos.

Tiempo


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GLAUCOMA


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Definiciones y clasificacin

Definicin

Los glaucomas son un grupo de enfermedades que tienen en comn un dao

caracterstico al nervio ptico (excavacin patolgica y atrofia del nervio ptico),resultando en prdida de la visin (campo visual y luego agudeza visual, que se encuentrafrecuentemente asociada con la elevacin de la presin intra-ocular, aunque no siempre).

Clasificacin Simple1. Congnita*2. Primaria de ngulo estrecho3. Primaria de ngulo abierto4. Secundaria

* Glaucoma congnito (buftalmos) es relativamente raro

Clasificaciones varias1. Etiolgica

1.1 Primaria - causa desconocida1.2 Secundaria - causada por otra enfermedad, ej. trauma, uvetis

2. Clnica2.1 Aguda - aparicin repentina y dolorosa con ojo rojo

usualmente doroso2.2 Crnica - prdida gradual de la visin con ojo blanco

3. Fisiopatologa3.1 Aumenta produccin - puede ocurrir en uvetis3.2 Disminuye el drenaje

3.2.1. Bloqueo pupilar, ej. oclusin pupilar3.2.2. Angulo estrecho-Glaucoma Primario de Angulo Cerrado

(GPAC)3.2.3. Bloqueo Trabecular-Glaucoma Primario de Angulo Abierto

(GPAA)

Magnitud

Prevalencia Global de Glaucoma 1990 (OMS. Programa de Prevencin de Ceguera)Tipo Casos Ciegos

GPAA 13.5 millones 3.0 millonesGPAC 6.0 millones 2.0 millones

Congnita 0.3 millones 0.2 millones

Secundaria 2.7 millones Desconocida

Total 22.5 millones 5.2 millones(15% cegueraglobal)


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(Estudio por Harold A. Quigley MD (Br J Ophthalmol 1996; 80: 389-393) estimado deglaucoma global para el 2000 AD afectando 66.8 millones de personas con 6.7 millonesciegos)

Prevalencia de GPAA

Edad ReinoUnidoEEUU

FRICACARIBE

Bajo los40

raro 0.5%

40 + 1% 2-3%

50 + 2% 5-6%

60 + 3% 6-10%

Distribucin de 13.5 millones de casos de GPAA en el mundo

China 20% = 2.5 millones casos

Sub-Sahara- frica 20% = 2.5 millones casos

Mundo Occidental 18% = 2.5 millones casos

India 13% = 2 millones casos

Europa Oriental 7% = 1 milln de casos

Medio Oriente 5% = 0.5 millones casos

Este de Asia/Pacfico 10% = 1.5 millones casos

Amrica Latina 7% = 1.0 millones casos

Factores de riesgo para Glaucoma

Glaucoma Primario de ngulo Abierto

1. Edad (incremento de 4-5x de 40 a 70aos)2. Raza (negros 3-4 veces ms que blancos)3. Historia familiar (positiva-5 veces ms posibilidades)4. Presin intraocular (PIO ms de 20mms- 5 veces ms)5. Muchos otros, pero menos importantes

Glaucoma Primario de ngulo Cerrado1. Edad2. Raza (Esquimales +++; Chinos ++; Negros raro)3. Mujeres (mujeres 3-4 veces ms comun que en varones)4. Hipermetropa5. Cmara anterior estrecha (


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Control Tamizaje y deteccin de casosUn problema mayor en la reduccin de la ceguera y visin baja a causa de losGlaucomas es que la mayora de las personas no conocen que tienen la enfermedad ymuchos llegan tarde a la consulta cuando ya han perdido gran parte de su agudeza ocampo visual en uno o ambos ojos. Sera muy beneficioso si pudiramos identificarpacientes con glaucoma en estados tempranos a fin de evitar los daos a la visin.

La palabra tamizaje se utiliza en salud pblica para describir el examen de unapoblacin en riesgo de contraer una enfermedad con un mtodo relativamente simple.El trmino Deteccin de Casos se utiliza cuando la persona se presenta para unexamen mdico u ocular de rutina y se aprovecha para la bsqueda de la enfermedad.

Diagnstico deGPAA

1. Existen tres presentaciones de GPAAA. PIO aumentada (25% a 50% pueden tener presin normal)B. Excavacin del NO patolgicaC. Prdida tpica de campo visual

2. En cuanto ms avanzada se encuentre la enfermedad, ms fcil es el diagnstico

3. En cuanto ms avanzada se encuentre la enfermedad, mayor es la prdida visual4. Ningna prueba individual es suficiente para diagnosticar la enfermedad enestados recientes5. La prdida de la visin es generalmente lenta y progresiva en ambos ojos, pero

habitualmente un ojo se encuentra ms afectado que el otro. Por ello, lospacientes acuden ya tarde. El tiempo en el que acude el paciente depende de ladisponibilidad de los servicios oftalmolgicos y de concientizacin.

Controles

Diez puntos a considerar antes de iniciar un programa de control

Enfermedad1. Se debe escoger una patologa de relevancia con respecto a la realidad de lasalud pblica.2. Debera poder reconocerse el estado latente.3. La historia natural de la patologa debera ser adecuadamente comprendida.Test /Prueba4. Deberia existir un control efectivo de la sensibilidad y especificidad.5. Debera ser un test aceptable para la poblacin.Tratamiento6. Debera ser aceptable.

7. Debera existir un consenso predeterminado de qu tipos de pacientes deben sertratados.8. Se debe disponer de todo tipo de instalaciones para realizar tanto el diagnsticocomo el tratamiento .General9. El costo de la efectividad y el costo de la oportunidad y el costo de la oportunidaddeben ser considerados.10. Los hallazgos deben ser realizados a travs de un proceso de cierta facilidad.


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Ejercicio: 1Considere varias enfermedades oculares. Reunen los criterios para tamizaje?e.j. Degeneracin macular, retinopata diabtica, miopa, deficiencia de Vitamina A,oncocercosis, tracoma, ambliopa, catarata, glaucoma, visin baja.

Sensibilidad/Especificidad y factor predictivo positivo

A fin de decidir si un mtodo de anlisis o prueba para identificar pacientes con unaENFERMEDAD es bueno o no, se deben medir la sensibilidad, especificidad y el factor predictivopositivo de la prueba.

ENFERMEDAD+VE

ENFERMEDAD-VE

Totales Definicin

+VEPRUEBA A B A + B A = Verdadero

Positivo

-VE B = Falso Positivo

PRUEBA C D C + D C = Falso Negativo

Totales A + C B + D Total D = VerdaderoNegativo

SENSIBILIDAD = Probabilidad que la persona enferma tenga una prueba +OPROBABILIDAD DE DETECCION = _ A_

A + C

ESPECIFICIDAD = Probabilidad que una persona normal tenga un

examen normalOPROBABILIDAD NORMAL = _ D _ .

B + D

FACTOR = Probabilidad de que una prueba positiva indiqueenfermedadPREDICTIVOPOSITIVO = _ A__ .

A + B

ENFERMEDAD Totales

Presente Ausente

Prueba PositivaVerdadero

PositivoFalso

Positivo

Prueba NegativaFalso

NegativoVerdaderoNegativo

Totales Total


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Ejercicio 2:

GlaucomaPositivo

GlaucomaNegativo

Totales 1. Cuntas personas tienen glaucoma?Cual es la prevalencia?

PIO>21mm 10 90 100

2Cuntos casos de glaucoma detectla prueba de la PIO > 21 mm?

Positivo Cul es la sensibilidad de la prueba?

POI


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Deteccin de casos de GPAA en la comunidadEn la prctica, para detectar casos de glaucoma en el consultorio, la mayora deespecialistas utilizan el criterio clnico en base a dos exmenes:(a) Medicin de la presin intraocular (PIO)(b) Evaluacin del disco ptico, particularmente la proporcin de la excavacin al dimetro

vertical del disco (E/D)Si hay sospecha de glaucoma basados en uno de estos exmenes, se solicitan msexmenes incluyendo el estudio del campo visual.

Proporcinde

Excavacin/Discovertical

Sospechoso Caso

Normal

Sospechoso

PIO

DETERMINAR PROPORCINEXCAVACIN: CABEZA

?


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Control Tratamiento del Glaucoma Crnico

Principios del tratamiento

El objetivo del tratamiento es impedir una prdida mayor de la visin. El tratamiento delglaucoma generalmente no restaura o mejora la visin. El tratamiento apunta a reducir la

presin intraocular elevada, que se cree reduce el flujo sanguneo a la cabeza del nervioptico. Esta reduccin en la irrigacin del nervio ptico daa clulas nerviosas en la retinaresultando en la prdida progresiva del campo visual, aunque no se conoce un nivelseguro de PIO. Este nivel de seguridad de la PIO debe ser estimado para cada pacientey el tratamiento debe apuntar a mantener la PIO en ese nivel de seguridad para evitarmayor dao del nervio ptico. Los trabajos de investigacin al presente estudianmedicamentos que en teora aumentarn el flujo de sangre al nervio ptico o impedirn eldao celular debido al bajo flujo sanguneo.

Estrategias posibles

1 Terapia medicamentosaEs de por vidaEs relativamente caraMuchos pacientes, particularmente del rea rural, no tienen acceso a estosmedicamentosMuchos pacientes olvidan o suspenden sus medicamentos al no ver mejora en suvisin1.1 Gotas que reducen produccin del humor acuoso

Beta bloqueadores ej. timolol, betaxololAlfa agonistas ej. propine, brimonidineInhibidores de la anidrasa carbnica ej. trusopt

1.2 Gotas que aumentan el flujo del humor acuosoColinrgicos ej. pilocarpinaAnlogos de la Prostaglandina ej. latanaprost.

2 Trabeculoplasta por lserUsualmente se aplica argon lser al trabculo en el GPAA.Esto generalmente se reserva para pacientes ancianos que no pueden sersometidos a ciruga o en pacientes que no toman regularmente su medicacin.Se usan tambin aplicaciones de lser al cuerpo ciliar para reducir la formacin dehumor acuoso.La iridotoma por lser es el tratamiento y profilaxis utilizado en el GPAC.

3 Cirugas de drenajeSe cuenta con varias tcnicas quirrgicas para aumentar el drenaje de humoracuoso fuera del ojo. Tambin se utilizan medicamentos que reducen lacicatrizacin en el lugar de la operacin (antimetabolitos)El procedimiento ms comn es la trabeculectoma.Sin embargo, los pacientes tienen temor de la ciruga de ojos, particularmente delos ojos que an ven.


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Cada estrategia tiene sus ventajas y desventajasTratamiento Ventajas Desventajas

MdicoFcil para el mdico

Fcil para el pacienteAceptacin del paciente es pobre

Alto costoEficacia incierta

Lser Satisfactorio para el mdicoSatisfactorio para el paciente Eficacia se pierde con el tiempoSe requiere nueva aplicacin delaser

CirugaTratamiento nico(Generalmente)Mejor eficacia

Difcil para el mdicoDifcil para el paciente

Resultados del tratamientoLos siguientes tres artculos comparan la eficacia del tratamiento:

1. Estudio de Redmond Smith (1986)Compar pacientes tratados mdicamente y por ciruga en 54 meses de seguimiento.

Conclusiones:1.Con ciruga se obtienen niveles ms bajos de PIO: media de17mms vs 22mms.2.Menor prdida de campo visual con la ciruga luego de 3aos de seguimiento.3.No hubo diferencia significativa en agudeza visual entre losdos grupos

Smith RJH,El enigma del GPAA- Trans Ophthalmol Soc UK. 1986;105:618-33

2. Estudio de Jay Allen (1989)Compar pacientes tratados mdicamente y por ciruga en 54 meses de seguimiento

Jay JL, Allen D.El beneficio de la trabeculectoma temprana versus el tratamiento convencional en el manejo delGPAA. Eye 1989;3: 528-35

3. Estudio de Migdal, Gregory, Hitchings (1994)Compar el tratamiento medico primario versus ciruga versus lser

Conclusiones:1. La ciruga temprana otorga niveles ms bajos de PIO2. La ciruga temprana da mejores resultados a 3 aos.3 No hay diferencia significativa en agudeza visual

Migdal C, Gregory W, Hitchings R.Resultado de largo plazo en ciruga temprana comparado con lser y tratamiento mdico enGPAA .Ophthalmology 1994;101:1651-7.

Conclusin:Menos prdida de campo visual con ciruga (p= 0.027)


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Programa comunitario para reducir ceguera por glaucoma

El manejo del glaucoma en el hospital o la clnica es diferente que tratar de reducirprdida de agudeza visual desde la perspectiva de salud pblica y como parte de unprograma integral de salud ocular.

Los principios a seguir en programas comunitarios de prevencin de ceguera porglaucoma son:

1- Determinar la magnitud y tipos de glaucoma en la comunidad. Esto puede ser hechopor censo poblacional o estimados de censos previos o de registros hospitalarios.e.j. para una poblacin de un milln, la poblacin en riesgo son aquellos mayores a 40aos, que sera aproximadamente el 25% = 250,000. La prevalencia de glaucoma es de1% - 2% = 2500 - 5000 casos.Para poblaciones de raza negra la poblacin en riesgo es ms joven y la prevalenciamayor dando 6000 10000 personas con GPAA en ellos.

2 Las personas con glaucoma pueden ser clasificadas de acuerdo al grado de prdidavisual : Temprana Moderada Tarda Sin posibilidad para preservar la visinLa definicin de estos grupos puede variar de situacin en situacin.

3 La prioridad en un programa comunitario de glaucoma es reducir el nmero depersonas en una poblacin que son detectados muy tardiamente y con enfermedadavanzada.sto significa: Detectar aquellos pacientes con enfermedad tarda Identificar aquellos con enfermedad moderada Intentar detectar aquellos con enfermedad tempranaEn la comunidad para que puedan ser tratados.e.j. del promedio de 5,000 casos/milln habitantes, algunos tienen glaucoma temprana, y10% ya estn ciegos, entonces se tienen unos 50% glaucoma moderado o tardo. Este esel grupo meta de un programa de deteccin comunitaria de glaucoma y est estimado en2000-4000 pacientes por milln.

4 La deteccin de casos se realiza usualmente en personas mayores de 40 aos de edad.ste grupo puede presentarse al consultorio oftalmolgico necesitando lentes. Esta esuna buena oportunidad para valorar el nervio ptico y medir la PIO. Si uno de estos essospechoso se requiere un examen de campo visual.

5 El tratamiento al presente es bajar la PIO. No existe un nivel seguro universal de PIO.Cada paciente es nico. Una meta de PIO debe establecerse para cada paciente y eltratamiento debe ser prescripto para alcanzar esa meta. Para decidir el tratamiento a dardebe considerarse la capacidad del paciente de cumplir con el tratamiento, su posibilidadde volver para seguimiento y la capacidad de pago.


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Retinopata

Diabtica


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Retinopatia Diabtica (RD)

Definicin

La terminologa antigua ha sido sustituida por nuevos trminos desde el Estudio deTratamiento Temprano de la Retinopata Diabtica-ETDRS (siglas en Ingls)-ver tabla

Clasificacin

Retinopata Diabtica

Terminologa Antigua Descriptiva Nueva Terminologa (ETDRS)Background/Antecedentes No-Proliferativa Leve

Moderada No-ProliferativaPre-Proliferativa Severa No Proliferativa

Muy severa No-ProliferativaProliferativa Proliferativa

Maculopata:difusaexudativaisqumica

Maculopata (terapia basada enEdema macular clnicamentesignificativo)

Signos clnicos, historia natural y manejoNivel de Retinopata Signos clnicos Historia

NaturalGrado de progresoa PDR en un ao

Manejo

Leve no-proliferativa Ms de 1 microaneurisma 5% Revisin en 12

mesesModerada no-proliferativa

Hamorragia ymicroaneurismas 1-3cuadrantes; exudadoalgodonoso,arrosariamiento venoso yAMIRs (anomalasmicrovascularesintraretinianas)

25% Revisin en 6meses

Severa no-proliferativa Hemorragia,microaneurisma en todoslos cuadrantes;

O arrosariamiento venosoen ms de 2 cuadrantes oAMIR en 1 cuadrante

50% Revisin en 3meses

Proliferativa Neovascularizacin Pan-fotocoagulacinretinal

Edema macularclnicamentesignificativo

Maculopata con deteriorode la agudeza visual

Lser macular engrilla

Ref: Journal of Community Eye Health, Volume 9, Issue No.20, 1996, Page 59


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Magnitud Existe un aumento de la diabetes mellitus en el mundo La retinopata diabtica causa 5-10% de toda la ceguera en pases economicamenteintermedios Cobra ms importancia en pases en desarrollo

Prevalencia La RD se asocia con mayor mortalidad. La prevalencia de DM (Tipos I & II) = 3% -5%

( = 30,000 50,000 diabticos/milln de personas). La prevalencia de cualquier retinopata en diabetes= 20%

( = 6,000 10,000 con retinopata diabtica /milln de personas). La prevalencia de ceguera en stas personas es de 5%

( = 300 - 500 ciegos/milln de personas, esto es 5% de toda la ceguera).

Incidencia Del total de poblacin en los EEUU, 0.03% son nuevos casos de edema macular

diabtico. Del total de poblacin en los EEUU, 0.02% son nuevos casos de retinopataproliferativa. Entonces, en los EEUU, 0.05% desarrolla retinopata con riesgo de prdida de la visin

por ao. Esto es 500 personas/milln poblacin/ao

Etiologa

Factores de Riesgo para la Diabetes Mellitus edad sexo (F>M) obesidad historia familiar

Factores de riesgo para la Retinopata Diabtica edad/duracin de la diabetes nefropata (proteinuria)/neuropata hipertension embarazo control de glicemia determinantes tnicos/genticos

tabaco antioxidantes

Control

Tamizaje para la retinopata diabticaQuin? Oftalmlogo/optometrista/ asistente oftlmico

Mdicos generales entrenados especialmenteCmo? Fundoscopa y/o foto usando oftalmoscopio y /o cmaraCundo? Tipo 1 cada ao luego cada 5 aos

Tipo 2 al diagnstico y luego cada ao


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Progresin de la retinopata diabtica proliferativa

Estudio de Retinopata Diabtica (DRS) y agudeza visual:Severa prdida de la visin

Se define a la prdida severa de la visin como AV 5/200 o menor en 2 o ms visitasconsecutivas

Severidad de laretinopata

Duracin delseguimiento

(aos)

ControlPacientes

(%)

TratamientoPacientes

(%)No-proliferativa 2

43

1334

Proliferativa leve 24

721

37

Proliferativa

Alto riesgo

2

4

14

28

6

12

Conclusin:El tratamiento reduce la prdida severa de la visin en 65%-75%

Progresin al Edema Macular Diabtico

EDTRS Resultado Visual:Prdida de Visin = Doblado del ngulo visual

Logmar (Escala de Logartmica)(Log Mean Angle of Resolution)

Severidad de laRetinopata

Duracin delSeguimiento

(aos)

PacientesControl

(%)

PacientesTratados

(%)EMCS*

(centro de mculalibre)

123

81622

16

13EMCS

(centro de mculaafectado)

23

132433

89

14

edema macular clnicamente significativo

Conclusin:El tratamiento reduce la prdida visual en 50% - 75%


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Retinopata Diabtica: Resumen

1,000,000poblacin

Poblacin en riesgo-diabetes: prevalencia 3%

=30.000

DM No insulinodependiente

InsulinoDependiente DM

Tamizaje aldiagnstico yluego cada ao

Tamizaje 5aos luego deldiagnstico yluego

anualmente

Fundoscopianormal

Fondoscopiaabnormal Diagnstico por

oftalmlogo

FondoNormal

BackgroundRD

Maculopatatratable

RDproliferativa

Hemorragia vtreao

desprendimientode retina

Tamizajeanual de

retina

Seguimiento porel oftalmlogo

Lsery

seguimiento

Fotocoagulacin pan-

retinaly

seguimiento

Vitrectomia+

seguimiento

500casos/

ao

Alto riesgo demaculopata y RD

proliferativa

Prdida de lavisin central

sintratamiento

Sin tratamiento300-500 ciegos/milln personas


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TRACOMA


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1.Definicin Una queratoconjuntivitis, granulomatosa crnica Causada por Chlamidia trachomatis Transmitida bajo condiciones de pobre higiene De la inflmacin sigue una cicatrizacin, dando como resultado triquiasis y

entropin.

EL organismo: Las vlamidias comparten caractersticas cercanas a las bacterias mas que con los

virusSon organismos intracelulares obligatoriosPoseen pared celularPoseen tanto ADN como ARN y se multiplican por fusin binariaSon sensibles a ciertos antibiticos

Chlamydia

C. trachomatis C. psittacihumana animal

agente TRIC agent LGV

ABC D - K Ll, 2, 3 Serotipos

Tracoma Oftalma LinfogranulomaConjuntivitis neonatorum venereoDe inclusin infecciones

genitales


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2.Magnitud

Se estima que :

150 millones de personas poseen la infeccin activa (TF o TI).300 millones de personas poseen una cicatriz evidenciando una infeccin en el pasado

(TS).30 millones de personas son en riesgo de ceguera por triquiasis(TT).5 millones de personas son bilateralmente ciegas (CO).

3. Etiologa

3.1. Transmisin del Tracoma.En el tracoma la severidad de la inflamacin se encuentra directamente relacionada con lafrecuencia de recidivas (reinfeccin).La frecuencia de la recidiva depende de los factores que promueven la transmisin.

Los factores que favorecen la transmision son:Ambiente de la comunidad:

SEQUEDAD falta de aguaPOLVO falta de aguaSUCIEDAD/ESTIERCOL exposicin a heces animales/humanas

Ambiente familiar:

ALTAS - pacientes oculares dados de alta (incluyendo conjuntivitis estacional) nasaly posiblemente genital.

Los agentes de transmisin son:

MOSCASVECTORESDEDOS

LA TRANSMISION OCURRE PRINCIPALMENTE DENTRO

DE LA FAMILIA OENTRE AMIGOS CERCANOS

4. Control

EXISTEN DOS ELEMENTOS PARA EL CONTROL VALORACION Y MANEJO

4.1 Valoracin

4.1.1 CLASIFICACION DEL TRACOMA

Este debe realizarse con magnificacin de por lomenos 4 x con buena luz.


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TRACOMA FOLICULAR (TF)Existen 5 o mas folculos en la conjuntiva tarsal superior (para este sistema declasificacin deben tener por lo menos 0,5 mm de dimetro).

INFLAMACION TRACOMATOSA, INTENSA (Ti)

Pronunciado engrosamiento inflamatorio de la conjuntiva tarsal que oscurece la mitad dede los vasos tarsales profundos.

CICATRIZ CONJUNTIVAL TRACOMATOSA (TS)LA PRESENCIA DE CICATRIZ EN LA CONJUNTIVA TARSAL (ESTAS CICATRICESSON FACILMENTE VISIBLES COMO lineas blancas, bandas o sabanas [fibrosis] en laconjuntiva tarsal).

TRIQUIASIS TRACOMATOSA (TT)Por lo menos una pestaa frota el globo ocular.(si hay evidencia de remocin o tumefaccin de pestaa tambin debe ser clasificado

como triquiasis).OPACIDAD CORNEAl (CO)Opacidad corneal fcilmente visible presente a nivel de la pupila (esta definicin se refierea la cicatriz corneal tan densa que por lo menos parte del margen pupilar se encuentraborroso cuando es visto a travs de la opacidad ).

4.2 Manejo

S Ciruga para triquiasis

A Antibiticos para infeccin activatetraciclina 1% x 2 por 6 semanasoazitromicina 1 dosis via oral

F Limpieza facial acompaada de educacin sanitaria

E Mejorar el ambiente a travs de agua y sanitacin.


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Planificando

un Proyecto

Visin 2020


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Planificando un Proyecto Visin 2020

El concepto

UD ESTA AQU QUIERE ESTAR

ALL

1. ANLISIS SITUACIONAL = RESULTADOS ESPERADOS:DONDE ESTAMOS? FIN, PROPSITO, COMPONENTESNECESIDADES Y RECURSOS QUE ESTABLECER?

2. DECIDIENDO COMO LLEGAR ALL = ACTIVIDADES, CRONOGRAMAS,PRESUPUESTO

3. LLEGAR ALL = IMPLEMENTACIN DELPROYECTO, GERENCIAMIENTO DERECURSOS, MONITOREO Y EVALUACIN

1 5

2

34

87

6

Necesidad

Recursos

Plan

Monitoreo

Cronograma

PropsitoFin


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1. Anlisis situacional: Donde estamos ahora?

POBLACIN: TOTAL Y POR EDAD Y CLASIFICACIN SOCIO ECONMICA

La poblacin meta debe ser definida. El proyecto debe buscar alcanzar a aquellosmenos privilegiados en su condicin socio econmica y al presente sin acceso a los

servicios de salud ocular definiendgo grupos etarios y niveles de pobreza.MAPA

La distribucin de la poblacin y las caractersticas del rea geogrfica deben serconocidas: rutas de acceso, poblacin rural.

PREVALENCIA Y CAUSAS DE CEGUERA

Calcular la prevalencia de ceguera, incidencia y las principales causas de patologaocular y ceguera en la regin.

REFERENCIA AL SISTEMA DE SALUD DE LA REGIN Y EL PAIS

Cual es la cobertura de servicios de salud en la comunidad, pblico y privado?Quin tiene acceso a estos servicios? Qu porcentaje de la poblacin no tieneacceso o cobertura?

2. Analice los recursos existentes y las necesidades

RECURSOS HUMANOSEQUIPAMIENTOVEHCULOSGERENCIAMIENTOFINANZAS

2.1. RECURSOS HUMANOS 3

2.1.1. Nivel primario Promotores de salud, auxiliares y enfermeras generales.El nmero recomendado es de 1 para 10,000 personas.Por lo menos una enfermera en cada clnica debe ser entrenado en atencin primaria desalud ocular.

2.1.2. Nivel secundario Enfermeras OftlmicasEl nmero recomendado es de 1 para 100,000 personas.Por lo menos una enfermera licenciada en cada clnica debe ser entrenada comoenfermera oftlmica.

2.1.3. Nivel secundario Oftalmlogo generalEl nmero recomendado es de 1 para 250,000 personas.Debe haber por lo menos un oftalmlogo general en cada regin.

3Algunos pases reconocen la optometra y estos podran trabajar en el nivel primario o secundario.


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2.1.4. Nivel terciario Oftalmlogos con subespecialidadesEl nmero recomendado es de 1 oftalmlogo para cada 500,000 personas.El entrenamiento del oftalmlogo es de 2- 4 aos en LA (dependiendo del pas)y le otorgaun certificado de especialista.

2.2. EQUIPAMIENTO

2.2.1. Instrumentos y Equipamiento

Nivel Primario -Los instrumentos y equipamiento recomendados para las enfermeras en una clnica deatencin primaria son :Cartilla de SnellenLinternaOclusores

Nivel Secundario -

Cartilla de Snellen, cartel de lecturaLentes de prueba, armazones de prueba, cilindro cruzado, retinoscopioOftalmoscopio directoTonmetro de Schiotz

Nivel terciario -Cartilla de Snellen, cartel de lecturaCaja de lentes de prueba, armazones de prueba, cilindro cruzado, retinoscopioAutorefractorOftalmoscopio directoOftalmoscopio indirecto, lente de 20DLmpara de hendidura, tonmetro de aplanacinLentes de gonioscopa, lentes de fundoscopaLaser ArgonYag lserMicroscopio para cirugaInstrumental para microciruga x 2 setsCauterio bipolarEsterilizador de vapor calienteUnidad para facoemulsificacinUnidad para vitrectoma anterior.

2.2.2. Medicamentos e insumos quirrgicos

De acuerdo a la lista de medicamentos esenciales que deben tener los centros de salud,hospitales distritales y regionales.Para ciruga de catarata se requieren:BisturLIOParchesProtectores


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manual para cursos de salud ocular 2004

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