manual de detección de alteraciones mentales en …...en ocasiones se tratan de trastornos...
TRANSCRIPT
Manual de detecciónde alteraciones
mentales en adultos
Primera edición2017
“Me atrevo a decir que una de las principales pobrezas o raíces de tantas situaciones
contemporáneas está en la soledad radical a la que
se ven sometidas tantas personas”
Papa Francisco
5
La Fundación Aisama intenta dar respuesta a las dificultades que tienen laspersonas mayores en soledad para resolver los problemas cotidianos, portener disminuidas sus capacidades por razón de su edad, por enfermedad,discapacidad o dependencia. Aisama interviene en el campo de la atenciónpersonal a través de personas voluntarias que actúan como hipotéticos fami-liares que intentan encauzar y atender las necesidades de las personas queviven en soledad, incluso de aquellos que, teniendo familiares, no pueden(por las razones que sean) tener la atención y compañía que requieren.
Los problemas psiquiátricos son frecuentes en las personas de edad cuandoa la situación de la soledad se suma el inevitable declive de las funcionesmentales. Pero no se puede limitar nuestro manual a la depresión produci-da por la soledad o a la progresiva pérdida de memoria, sino que debemostambién hacer frente a muchas otras situaciones que, siendo inicio de tras-tornos mentales, pueden hacer necesaria la derivación a los centros médicospara su correcta evaluación y tratamiento si este fuera necesario.
Este manual es el primero de una serie que la Fundación Aisama quiereelaborar con el objetivo de que sirva como guía de los voluntarios que tra-bajan con personas mayores. La Fundación pretende crear una pequeñabiblioteca de consulta con este tipo de manuales, que se enfocará en asun-tos específicos en relación al mundo de los mayores, ya sea en el ámbitode lo social, legal, financiero o médico, como en este caso. No pretenderetrasar, ni mucho menos sustituir, la labor de los profesionales que, encada caso, fuera conveniente involucrar para resolver de manera eficaz losdiferentes problemas que pueden padecer nuestros mayores. Más bien alcontrario, pretenden, como en el caso de este manual, ayudar a conoceraquellos primeros indicios, que permitan a nuestros voluntarios identificarmejor los diferentes problemas que pudieran encontrarse en su relacióncotidiana con los mayores.
Por último, Fundación Aisama quiere agradecer toda la ayuda que nues-tros voluntarios han prestado para la elaboración del manual y, muy espe-cialmente, al impulso y dedicación del Doctor D. Agustín Valbuena, Asesorde Salud Mental de la Dirección Provincial del Insalud de Madrid y colabo-rador del Ministerio de Sanidad en el Plan Nacional de Drogas, autor deltexto.
6
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
1. Objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
2. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
a. Alargamiento de la esperanza vital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12b. Los problemas derivados del aumento de población senil . . . .13c. El declive físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14d. Actitud general del voluntario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
3. Alteraciones psicológicas en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
a. Problemas psicológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18b. Demandas afectivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19c. Quejas continuas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
4. Trastornos depresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
a. Trastorno depresivo mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25b. Trastorno depresivo persistente o distimia . . . . . . . . . . . . . . . . .29
5. Intento de suicidio: Conductas autolesivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
6. Trastornos neurocognitivos (demencias) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
a. Cuadros confusionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36b. Cambios debidos a la edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38c. Trastorno neurocognitivo leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39d. Trastorno neurocognitivo mayor o demencia . . . . . . . . . . . . . .42e. Trastornos neurocognitivos reversibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47f. Enfermedad o demencia de Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47g. Demencia Vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Índice
7
7. Trastornos delirantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
8. Trastornos psicóticos crónicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
a. Trastorno Bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56b. Esquizofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
9. Esquema de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
1. Situación previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .592. Acompañamiento del voluntario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .603. Guía de asesoramiento sobre dificultades cotidianas . . . . . . . .61
• Ayudar en conflictos de convivencia . . . . . . . . . . . . . . . . . .61• Considerar la presencia de problemas mentales . . . . . . . .61• Conocer la medicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62• Actividad física suave y regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62• Estimular actividades cotidianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62• Estimular aficiones, deportes y vida social . . . . . . . . . . . . .62
10. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
Anexo 1. Valoración del nivel de autonomía . . . . . . . . . . . . . . . . .64Anexo 2. Valoración del nivel de orientación . . . . . . . . . . . . . . . . .66
9
Dentro de la misión global del voluntario, en su acompañamiento a perso-nas de avanzada edad en situación de soledad, éste puede encontrarsecon un amplio espectro de alteraciones psicológicas. Unas de ellas seránconsecuencia del aislamiento en el que estas personas se encuentran yotras serían trastornos anteriores a esa situación, pero que se verán agra-vadas por la falta de estímulos sociales y afectivos.
Como nos encontramos con personas adultas o de la tercera edad, se vana explicar en este manual, aquellas alteraciones mentales frecuentes eneste grupo de población. Este manual será una aproximación a los diver-sos problemas psiquiátricos que pueden encontrarse en la vida adulta y enla ancianidad.
En primer lugar, hacemos un repaso de las alteraciones con las que nospodremos encontrar; se continua con una guía de trabajo que pueda ayu-dar a los voluntarios y se termina con dos anexos que permiten valorar lasituación en la que nos encontremos.
• Descripción de las alteraciones más frecuentes• Guía de trabajo• Anexos de ayuda
Debe quedar claro que la labor del voluntario no es ni diagnosticar ni tra-tar estas alteraciones. El objetivo de este manual es, simplemente, dotar anuestros voluntarios de un mejor entendimiento de estas situaciones quetan asiduamente vemos en la vida adulta y en la ancianidad.
1. Objetivo
10
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
2. Introducción
11
a.Alargamiento de la esperanza vital
b.Los problemas derivados delaumento de población senil
c.El declive físico
d.Actitud general del voluntario
12
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
a.Alargamiento de la esperanza vital
El cambio en las expectativas de vida media ha producido un considerableaumento de la población por encima de los 65 años.
La vida media de los españoles y en general de los habitantes europeos haaumentado en los últimos 50 años. La esperanza de vida está por encimade los ochenta años con diferencia entre los sexos, la mujer, más longevaque el varón. La Organización Mundial de la Salud estima que para el año2.020 existirán en el mundo más de 650 millones de personas mayores de60 años lo que supone un reto sanitario a muy corto plazo. Paralelamentea este incremento experimentado en las últimas décadas, la patología físi-ca y mental asociada a la senilidad, ha crecido de forma importante.
España es el país de la Unión Europea en la que la población mayor de 65años ha aumentado en mayor proporción. Entre 1980 y 2004 este grupode edad ha pasado del 10,8% al 16,8%, de un total de 4.236.000, a más de7.300.000. La esperanza de vida era de 72 años en los varones y ha pasadoa 76 y los 78 de las mujeres se han convertido en 83. La pirámide de pobla-ción ha pasado de ser un triángulo a un cilindro con proporciones crecien-tes de personas de setenta, ochenta y noventa años.
El porcentaje de población mayor de 65 años, que actualmente se sitúa enel 18,2% pasaría a ser el 24,9% en 2029 y del 38,7% en 2064.
13
b.Los problemas derivadosdel aumento de población
Las personas mayores tienen que afrontar nuevos problemas psicológicos,con una expectativa de vida cada vez más dilatada pero con las limitacio-nes físicas y los problemas de salud consustanciales con la mayor edad. Alos cambios físicos que producen mayor fragilidad y dependencia, hay quesumar los cambios emocionales, las modificaciones en la motivación y ladisminución de las actividades sociales.
Además, en las últimas décadas han ocurrido diversos cambios en laestructura familiar con modificaciones demográficas importantes. Muchosancianos se han quedado sin los vínculos familiares que siempre han sidoel lazo de unión y de apoyo y tienen que depender de sí mismos y del sis-tema sanitario y social.
La soledad y la depresión son compañeras inseparables de muchos ancia-nos. Los estudios epidemiológicos encuentran que en el grupo de pobla-ción mayor de 65 años, se presentan alteraciones depresivas hasta en uncuarenta por ciento. En ocasiones se tratan de trastornos adaptativos queno llegan a configurar un trastorno depresivo mayor y suelen estar causa-dos por pérdidas de amigos o familiares o limitaciones físicas y por la apa-rición de nuevas enfermedades. El apoyo social y familiar es fundamentalen el tratamiento de estas alteraciones del estado de ánimo que están muypresentes en las personas de la tercera edad.
2. Introducción
14
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
c.El declive físico
A partir de los 60 años el organismo comienza a experimentar cambiosque indican un progresivo declive físico, que ya habían empezado ante-riormente, pero que ahora se muestran de forma clara. Las modificaciones,generalmente irreversibles, afectan a todos los sistemas corporales. La piel,quizá nuestra forma más inmediata de comunicación con el mundo exte-rior, se vuelve fina, disminuye el tejido conjuntivo, se atrofian parte de lasglándulas sudoríparas y aparece llena de arrugas, fría y seca.
Los órganos de los sentidos pierden parte de su sensibilidad, aparece hipo-acusia y falta de visión, que obliga a la utilización de lentes o de aparatosauditivos correctores.
El tiempo de reacción, la organización de la respuesta del sistema nerviosocentral ante los acontecimientos imprevistos, se vuelve más lento. El apara-to locomotor experimenta los mismos signos de deterioro progresivo y elanciano se encuentra torpe, con dificultad para percibir el mundo exteriorinmediato, con incapacidad para reaccionar con rapidez y se mueve condificultad. Aparece osteoporosis y desviación cifótica de la columna.
De forma paralela a la disminución de la capacidad general de los distin-tos órganos, el corazón trabaja con más dificultad, la función renal decre-ce y en general el organismo reduce su ritmo de trabajo biológico.
La percepción del declive físico, que con mayor o menor rapidez se experimen-ta en la senectud, influye en la imagen corporal del anciano y en su relacióncon los demás. Además se van acumulando enfermedades físicas. Según datosde la Sociedad Española de Medicina Geriátrica hasta el sesenta y cinco porciento de las personas mayores de sesenta y cinco años tiene por lo menos cua-tro trastornos crónicos. Las alteraciones más frecuentes son las que afectan alsistema osteo-articular, el deterioro de los sentidos y la hipertensión.
15
2. Introducción
d.Actitud general del voluntario
Por consiguiente el voluntario se puede encontrar con un hombre / mujerque está en buena forma física sin problemas en la visión y la audición, esdecir que oye y ve con normalidad. O por el contario, en el otro extremo,nos podríamos encontrar con una persona en silla de ruedas con proble-mas para desplazarse solo y con dificultades para oír y ver. La ayuda queel voluntario puede prestar en un caso u otro es distinta. En este caso nosreferimos fundamentalmente a la ayuda que se presta en los domicilios.
Además el voluntario puede prestar apoyo a las personas que viven en resi-dencias de la tercera edad. En este caso muchas de las actividades que vamosa sugerir posteriormente, estarán organizadas por el personal de la Residenciay la labor del voluntario estará estrechamente vinculada con dicho personal. En el transcurso de la asistencia y debido al simple paso de los años o debi-do a la aparición de nuevas enfermedades, se puede pasar de una situa-ción de plena autonomía a cualquier nivel de dependencia física. En con-secuencia, habría que adaptar el plan de actuación según el momento evo-lutivo de la persona que se acompaña.
Por ejemplo, una persona mayor con plena capacidad psicológica pero conpequeños problemas de estabilidad, con andar inseguro y falta de capaci-dad de reacción, solo necesitaría acompañamiento para hacer la compra,para gestiones en el banco, para asistir a espectáculos etc. Pero si esamisma persona presenta posteriormente alguna enfermedad y por esacausa pierde movilidad y apenas puede salir de casa, necesitaría otro tipode acompañamiento como conversar, comentar el periódico, o las noticiasde la TV etc., ayuda para desplazarse por la ciudad en silla de ruedas, laayuda personal para vestirse y lavarse o para cuidar de la casa, etc.
En cualquiera de los casos una guía para las dificultades cotidianaspuede ser de utilidad (ver punto IX. Esquema de trabajo).
1616
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado.
Par
a pe
rson
as m
ayor
es c
on A
ltera
cion
es m
enta
les
17
3. Alteraciones psicológicas en el anciano
17
a.Problemas psicológicos
b.Demandas afectivas
c.Quejas continuas
18
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado.
Par
a pe
rson
as m
ayor
es c
on a
ltera
cion
es m
enta
les
a.Problemas psicológicos
Hemos visto algunos aspectos relevantes:
1. El aumento de la vida media de la población ocasiona que el grupomayor de 65 años crezca de la manera expuesta y constituye una propor-ción considerable de la población que además va a crecer en las próximasdécadas.
2. La progresiva ancianidad implica la presencia de numerosas disminucio-nes físicas y sensoriales. La necesidad de tratamiento médico en el grupode mayor edad es destacable. Por consiguiente aumenta la situación dedependencia, a lo que se añade el declive sensorial principalmente condéficits auditivos y visuales.
3. Estos problemas suelen solventarse habitualmente en el contexto fami-liar. Pero en nuestro caso, el voluntario se va a encontrar con personas quepor diversos motivos se encuentran en situación de aislamiento. A la dis-minución de la capacidad física y sensorial habrá que añadir la falta deestímulos afectivos y sociales.
4. La situación de aislamiento en si misma puede producir diversos tras-tornos psicológicos. El aislamiento puede estar ocasionado por circunstan-cias ajenas a la persona que lo sufre, pero en otros casos una alteración psi-cológica previa ha podido desencadenar o producir la situación de sole-dad.
Así pues, el voluntario tiene que tener en consideración la repercusiónpsicológica producida por la edad, los problemas e incapacidades físi-cas y la falta de entorno socio-familiar. Casi siempre se va a encontrarcon la carencia afectiva consustancial a la soledad.
19
b.Demandas afectivas
La situación de aislamiento, la pérdida progresiva de amigos y familiares yel declive continuado de las capacidades físicas y sensoriales delimitan lasituación habitual en el anciano y aumentan las demandas afectivas sobrelas personas que tiene cerca, el anciano puede demandar continuamentegestos de afecto para compensar sus carencias afectivas.
3. Alteraciones psicológicas en el anciano
20
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado.
Par
a pe
rson
as m
ayor
es c
on a
ltera
cion
es m
enta
les
c.Quejas continuas
Estas demandas de atención pueden no ser directas y se disfrazan con que-jas físicas. Puede exagerar molestias físicas, como problemas digestivos odolores difusos. Muchos ancianos, en razón de su precariedad afectiva,trasladan sus demandas al terreno de las molestias corporales y puedendesarrollar lo que se conoce como trastorno hipocondríaco, que consisteen la excesiva preocupación por la salud corporal. La persona que sufreesta alteración está constantemente alerta sobre sus funciones corporalese interpreta con ansiedad cualquier pequeña alteración, temiendo cons-tantemente que cualquier molestia pueda ser el síntoma de una enferme-dad grave.
Siempre hay que considerar que las quejas del anciano pueden tener unabase real aunque se expresen de forma exagerada o reiterada y habrá quetener en cuenta la posibilidad de una enfermedad.
Una queja de una molestia somática es siempre una petición deayuda: la ayuda puede ser facilitar una consulta médica y siempre inte-resarse por sus problemas.
En cualquiera de los casos, siempre que haya una queja ya sea real o ima-ginaria, habría detrás una demanda de atención y no cuesta mucho teneruna actitud cariñosa y comprensiva sobre tales quejas aunque parezcanpoco reales. De todas maneras hay que delegar en el criterio del médicosobre la autenticidad de las molestias y su posible remedio, es decir hayque basar la atención sobre la realidad.
21
Problemas psicológicos frecuentes en la tercera edad
Demandas afectivasQuejas continuasMolestias físicasPreocupación excesiva por las funciones corporales
Actitud a tomar
Actitud de comprensión y cariñoTodo síntoma debe ser evaluadoLa queja es siempre una demanda de atención
3. Alteraciones psicológicas en el anciano
22
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado.
Par
a pe
rson
as m
ayor
es c
on A
ltera
cion
es m
enta
les
23
4. Trastornos depresivos
a.Trastornodepresivomayor
b.Trastornodepresivopersistente o distimia
24
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado.
Par
a pe
rson
as m
ayor
es c
on a
ltera
cion
es m
enta
les
Los trastornos depresivos constituyen una de las alteraciones más frecuen-tes en la población general. Entre el 10 y el 20 % de la población puedellegar a padecer una enfermedad depresiva a lo largo de su vida. Si tene-mos en cuenta la situación de aislamiento y el declive físico de nuestrogrupo de población no es sorprendente que esta proporción pueda llegaral doble en nuestro grupo de edad.
Existe una cierta confusión con la palabra depresión porque tiene un sig-nificado distinto en el contexto coloquial y en el campo psiquiátrico. Lasexpresiones de “estoy” o "me siento deprimido” implican un estado deánimo circunstancial que puede ser debido a cansancio físico, exceso depreocupaciones o de trabajo, desengaño sentimental u otras causas. Estaforma habitual, que todos conocemos de “estar deprimido” suele ser pasa-jera, desaparece con algunas medidas como descanso, distracción o simplecomunicación afectiva con personas cercanas.
En el campo de la psiquiatría la Depresión, con mayúsculas, es unaenfermedad que precisa tratamiento médico y que afecta profunda-mente al equilibrio físico y mental.
Los modernos tratados de psiquiatría, del estilo D.S.M. (Diagnostic andStatistical Manual) de la Asociación Americana de Psiquiatría (A.P.A.), esta-blecen y concretan qué síntomas deben de estar presentes para realizar eldiagnóstico de Depresión. También explican la existencia de diversas for-mas de la enfermedad depresiva.
Es el objetivo de este Manual informar sobre los cambios de conducta quese observan en la enfermedad depresiva y de proporcionar informaciónpara comprender mejor este trastorno. Por lo tanto vamos a realizar unadescripción somera de los síntomas de la Depresión en las formas habitua-les que son el Trastorno Depresivo Mayor y el Trastorno Distímico y esta-blecer los cambios de conducta que se pueden observar en el anciano.
25
a.Trastorno depresivo mayor
Cuando aparece una depresión en el sentido médico, de enfermedad, exis-te un cambio que, aunque puede ser lento, es algo nuevo en la conductay no estaba presente con anterioridad. Es decir que siempre ocurre unamodificación sobre la conducta anterior (por ejemplo se vuelve serio, pier-de el apetito). Este cambio no es pasajero, no es de días, sino que persisteen el tiempo y no desaparece espontáneamente.
4. Trastornos depresivos
Sintomas depresivos (según APA versión DSM V)
Estado de ánimo depresivoPérdida de disfrute (anhedonia)Pérdida de peso o de apetitoTrastorno del sueño (insomnio o hipersomnia)Inhibición psicomotora o inquietudPérdida de energía, pérdida de líbido, amenorreaSentimiento de culpa o inutilidad (deliroide o delirante)Dificultad para concentrarse, pensamiento lentoIdeas de muerte o de sucidio (intentos o gestos)
26
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado.
Par
a pe
rson
as m
ayor
es c
on a
ltera
cion
es m
enta
les
Estado de ánimo depresivo
Con el paso de los años el anciano se vuelve reiterativo, aparecen pen-samientos tristes como los referidos a la pérdida de seres queridos,esposos, hermanos o parientes. También puede haber expresiones dedesesperanza sobre su situación de final de la vida. Esto se puede com-prender como una reacción depresiva antes las evidentes adversidades.El sentido de trascendencia de la propia vida y la creencia religiosapueden ser de gran ayuda para superar las contrariedades de la vida.
Pero otros ancianos, por diversos motivos, personales o genéticos, des-arrollarán un trastorno depresivo. En ocasiones la situación anterior dedemanda afectiva, de decaimiento físico con el aumento de la soledadpuede llevar a una enfermedad depresiva. Entonces está triste deforma permanente, no sonríe y no muestra claro interés por suambiente, se muestra retraído y puede llegar al llanto.
27
Pérdida de disfrute en las cosas normalesLa persona enferma de depresión, no es capaz de disfrutar con las cosasque antes le gustaban: la comida, un programa de TV, la conversación etc.
Pérdida de peso y apetitoHay una pérdida significativa de peso y come menos.
Trastornos del sueñoSe admite que puede haber trastornos tanto por dormir poco como pordormir excesivamente. El trastorno más habitual es el “despertar precoz”.El anciano se duerme enseguida, pero tras varias horas se despierta y ya nopuede volver a coger el sueño. Suele permanecer en cama rumiando diver-sas ideas de tristeza, desesperanza y auto-reproches.
Inhibición psicomotoraOtro síntoma característico es la torpeza en los movimientos que se vuel-ven torpes, lentos y poco precisos. Al igual que ocurre con el sueño quepuede estar reducido o exagerado, puede presentarse en algunas ocasio-nes una inquietud constante.
Pérdida de energíaCon todo lo anterior no sorprende que el anciano produzca una sensaciónde falta de vitalidad y que no sea capaz de realizar sus tareas habituales.
Sentimiento de culpa o inutilidadLa expresión verbal indica ideas de remordimiento con grandes sentimien-tos de culpa por acontecimientos pasados muy lejanos.
Dificultad para concentrarseTambién tienen problemas de concentración. No son capaces de leer o deseguir los programas de TV.
Ideas de muerte o de suicidio
4. Trastornos depresivos
28
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
Como resultado de todo lo anterior no es sorprendente que el ancianodepresivo exprese reiteradas ideas de muerte o que incluso pueda aten-tar contra su vida. Las ideas de suicidio no son exclusivas de la enfermedaddepresiva pero son un síntoma importante por lo que serán objeto de unaposterior explicación.
Considerando globalmente la enfermedad depresiva resumiremos que, enésta, se produce un cambio notable de la conducta que se caracteriza porun progresivo retraimiento, falta de actividad espontánea, negligencia ensus hábitos, pérdida de sueño, pérdida de apetito y adelgazamiento. Enlos ancianos con depresión es frecuente la aparición de inhibición y lenti-tud en la ejecución de los movimientos. Pensamiento triste monocordecon ideas de reproche y de muerte.
Existe otra forma clínica que es la depresión agitada. En esta variantedepresiva el enfermo está poseído por la angustia que predomina aparen-temente sobre los otros síntomas del trastorno del humor. El paciente estápermanente agitado, continuamente mueve manos y pies y expresa nume-rosas ideas delirantes de contenido depresivo. Estas ideas pueden ser deculpa, por supuestas faltas o delitos cometidos en su juventud, de nega-ción corporal o preocupaciones hipocondríacas de matiz delirante sobre elfuncionamiento corporal.
Con todo lo expuesto vemos que con el Trastorno Depresivo Mayor encualquiera de sus formas, nos encontramos ante un cuadro graveque precisa de tratamiento médico.
Existen otras variantes de la depresión, no tan graves y profundas como laexplicada.
29
b.Trastorno depresivo persistente o distimia
Este trastorno es una variante de menor intensidad del TrastornoDepresivo Mayor descrito anteriormente. Se caracteriza por la ausencia dealgunos síntomas presentes en el Trastorno mayor, como las ideas recu-rrentes o deliroides de culpa o la pérdida de apetito.
Los criterios de la Asociación Psiquiátrica Americana para decir que estaforma de enfermedad está presente son los siguientes:
Es un cuadro crónico que se mantiene durante al menos dos años y presenta:
Trastornos del apetito en la forma de exceso o defecto de las ganas decomer.
Trastornos del sueño en la forma de falta de sueño y sueño interrum-pido o exceso de dormición.
Falta de energía y fatiga.
Baja auto-estima.
Dificultad de concentración o dificultad para tomar decisiones.
Ideas de desesperanza, sensación de que todo le va a ir mal haga loque haga.
A diferencia del Trastorno Depresivo Mayor en el que, quien lo sufre pier-de peso, no duerme y está atormentado continuamente dando una sensa-ción de enfermedad grave, la persona que sufre Distimia tiene una aspec-to “aparentemente normal”, tiene dificultades para concentrarse y tomardecisiones, presenta problemas en la alimentación y el sueño, se muestraserio y triste. Algunos de estos enfermos pueden presentarse como irrita-bles y malhumorados, con explosiones inadecuadas de mal genio.
4. Trastornos depresivos
30
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
5. Intento de suicidio: conductasautolesivas
31
Nos encontramos aquí con una emergencia médica, en la quela actuación rápida de los sanitarios es primordial. Muchasveces el suicidio aparece de forma inesperada, sin que sepueda hacer nada para evitarlo y coge por sorpresa. Pero enalgunas ocasiones existen datos o indicios que permitiríanpresumir el riesgo de que el anciano atente contra su vida.
No nos encontramos ante una enfermedad, sino ante unaconducta especial, por lo que el abordaje de su estudio pro-cede de varias fuentes, no exclusivamente de los estudiosmédicos. En su conocimiento tiene que ver la sociología, lapsicología y la psiquiatría. El estudio de las conductas suicidasse origina en los actos fallidos, en los suicidios intentadospero no consumados, que han llevado al presunto suicida alhospital, y a partir de ahí se han podido averiguar muchos delos datos que describen a estas personas.
El suicidio está siempre está unido a la depresión, aunquealgunos suicidas no presentan una enfermedad depresivapropiamente dicha. Aunque no es una enfermedad psiquiá-trica, ocurre en la mayor parte de los casos cuando el sujetopadece algún tipo de trastorno psiquiátrico. Se puede hablarde las causas que podrían llevar a atentar contra la vida. Enprimer lugar el suicidio es más frecuente en varones (lo cualno quiera decir que no ocurra en el género femenino), enpersonas que no tienen trabajo y que no mantienen relacio-nes afectivas.
32
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
Hay además otras situaciones como los suicidios por “pérdida del honor”,de acuerdo con el código social de algunos grupos, como los samuráisjaponeses. En momentos de crisis, como en la caída de la Bolsa Americanaen 1929, muchas personas que perdieron su fortuna de forma repentinaatentaron contra su vida.
Del estudio de muchos casos de suicidio se ha llegado a la conclusión deque estas personas presentan algunos rasgos comunes, es lo que se entien-de por causas, aunque no sean responsables directas del hecho suicida,pero su presencia predispone al deseo de morir. También hay que tener encuenta los códigos generales de conducta o los cambios sociales. La reli-giosidad es siempre un factor protector aunque las adversidades puedanser importantes.
Factores atribuidos al suicidio
Perfil:Varón, soltero, desempleado.
Causas remotas:Cambios sociológicos y demográficos.Causas familiares remotas: Conflictiva familiar, hogares desechos,discusiones y violencia en el seno familiar. Abuso.
Causas personales:Historia de enfermedad psiquiátrica (trastorno depresivo, alcoho-lismo). Incapacidad de elaborar estreses. Impulsividad.
Causas inmediatas:Enfermedad física grave o incapacitante. Grave contratiempo labo-ral. Ruptura de lazos emocionales. Discusiones con personas cercanas.
También se encuentran causas remotas relacionadas principalmente con elambiente familiar en la infancia y juventud.
A nivel de las causas relacionadas con el individuo, la enfermedad psiquiá-trica es una constante en una gran mayoría. Entre los posibles trastornosdestaca la depresión, la esquizofrenia, el trastorno bipolar, los problemasde dependencia a drogas y los trastornos de personalidad.
Como resumen de los desencadenantes inmediatos del suicidio tendremosla presencia de una enfermedad grave incapacitante, la ruptura de lazosemocionales o las discusiones con personas afectivamente próximas.
Tenemos en el cuadro siguiente un resumen de las situaciones que puedenproducir suicidio.
El acompañante puede estar atento cuando ocurran algunas de las circuns-tancias indicadas, sobre todo si la persona atendida padece depresión, sise la ha diagnosticado una enfermedad grave incurable o si ha tenido dis-gustos o discusiones importantes con personas cercanas a él/ella. Aunquemuchas veces el cuadro es imprevisible se pueden notar cambios en la con-ducta: el anciano se retrae, no se comunica como lo hacía anteriormentey deja escapar expresiones ya verbales o escritas sobre la inutilidad de lavida o el deseo de morir.
Es el momento de buscar ayuda especializada que pueda valorar la situa-ción y tomar las medidas oportunas.
33
5. Intento de suicidio: conductasautolesivas
Intento de suicidio grave
VarónEdad avanzada, más de 40 añosAislamiento o marginaciónEnfermedad psiquiátrícaEnfermedad orgánica graveRuptura de relaciones afectivas
34
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
6. Trastornos neurocognitivos(demencias)
35
a. Cuadros confusionales
b. Cambios debidos a la edad. La memoria y la senilidad
c. Trastorno neurocognitivo leve
d. Trastorno cognitivo mayor (TNC) o demencia
e. Trastornos neurocognitivos reversibles
f. Enfermedad o Demencia de Alzheimer (DA)
g. Demencia Vascular
36
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
a.Cuadros confusionales
En este apartado vamos a describir los problemas relacionados con el decli-ve de las funciones mentales. Los trastornos se llaman neurocognitivosporque tienen su base en el sistema nervioso central, en el cerebro, y seexpresan con dificultades en la cognición, en la comprensión de los estí-mulos y en la elaboración de respuestas psicológicas. Estos trastornos pue-den ser agudos como los cuadros confusionales o crónicos.
Los nuevos conceptos en la clasificación de enfermedades psiquiátricassiguiendo a la Asociación de Psiquiatría Americana (Versión DSM-5) hanpuesto en desuso la palabra demencia, que indicaba la pérdida de lamente o de la memoria. Bajo este epígrafe se incluían la mayor parte delas alteraciones o trastornos producidos directamente por la acción de unaenfermedad en el sistema nervioso central o cerebro.
Bajo el título de Trastorno Neurocognitivo se incluye el deterioro, yasea brusco o paulatino, de las funciones mentales y dentro de éstasla pérdida de memoria es un síntoma destacado.
Como su propio nombre indica, se trata de estados en los que predominala confusión, es decir, que el anciano, de forma repentina o con un cambiode varios días, pasa de presentar una conducta normal a estar inquieto,agitado, incoherente, con falta de precisión en su lenguaje. En esta situa-ción, un signo importante es la desorientación. El anciano tiene dificultadpara reconocer las cosas o las personas que le rodean, y como consecuen-cia de sus problemas para integrar los estímulos que percibe, puede teneralucinaciones (como ver cosas que no existen) o delirios.
37
6. Trastornos neurocognitivos(demencias)
El cuadro confusional está habitualmente producido por una enfermedadfísica que se presenta de repente, como una neumonía, fiebre elevada decualquier causa o por la descompensación de una enfermedad previa, porejemplo una diabetes o una enfermedad cardíaca. En general se trata deuna afectación cerebral porque la enfermedad subyacente interfiere en elfuncionamiento cerebral. En cualquiera de los casos se precisa la atenciónmédica urgente para diagnosticar y tratar el cuadro físico que ha produci-do la confusión mental.
Síntomas del cuadro confusional
Nivel de conciencia disminuido
Pensamiento vago, impreciso
Temas delirantes variables, cambiantes
Orientación disminuida
Precipitante enfermedad física
Alucinaciones variadas, visuales
Comienzo brusco
Curso desaparece en días
El cuadro confusional es más frecuente cuando ya existen comienzosde demencia y en esa situación el cerebro, más frágil, se vuelve másvulnerable a cualquier enfermedad o situación que comprometa sumetabolismo.
38
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
b.Cambios debidos a la edad.La memoria y la senilidad
Antes de comenzar con la descripción de los cuadros crónicos incluidos eneste apartado, hay que hacer mención de que, en la senilidad, existe unadiscreta y paulatina disminución de las capacidades mentales. Es algo sabi-do que las tareas físicas de alto rendimiento del deporte, la enseñanza oel aprendizaje debe realizarse en la infancia o juventud. Sin embargo,aunque con la mayor edad desaparece la agilidad mental y la resistenciaal trabajo mental continuado, la mayor experiencia de sucesos vitales, asícomo todo el bagaje cultural que se ha obtenido a lo largo de la vida, per-miten que la persona de edad pueda mantener en muchos casos una acti-vidad intelectual importante.
De todas maneras es interesante saber que con el paso de los años se pre-sentan algunas dificultades en el terreno de las capacidades mentales quees necesario conocer para poderlas distinguir de los trastornos neurocog-nitivos graves o demencias.
39
c.Trastorno neurocognitivo leve
Es la primera manifestación del declive de las funciones mentales causadopor el paso de los años. Las pruebas psicológicas de inteligencia tienen uncorrector de edad para valorar el rendimiento. Una puntuación sería nor-mal para un persona de 20 años, pero ese mismo resultado estaría porencima del promedio cuando se tienen 60 años.
El deterioro o trastorno cognitivo leve, que se encuentra en muchas per-sonas de edad, se corresponde en gran medida con el deterioro senil nor-mal y su reconocimiento ha llevado a la ampliación de las pruebas de inte-ligencia a las edades por encima de los 65 años abarcando hasta los 90años de edad. Dado que existe un aumento de personas mayores, tambiénhan crecido los problemas para la evaluación psicológica con sus repercu-siones legales posibles. Las pruebas clásicas de inteligencia como la Escalade Inteligencia de Wechsler, han ampliado su rango de aplicación hasta los90 años para cubrir esta problemática. Por consiguiente vamos a describirlos trastornos que se consideran normales en las personas de edad comopaso previo a la descripción de los Trastornos neurocognitivos medios ygraves, que como hemos indicado corresponden a las antiguas demencias.
Diversas funciones intelectuales están afectadas con el paso de los años; elcriterio antiguo de fácil olvido o de memoria frágil se ha ampliado en lasdescripciones modernas para abarcar varios aspectos del funcionamientointelectual. En la descripción seguiremos el esquema adaptado de la DSM-V en su 5ªedicion, 2013, de la American Psychiatric Association (AsociaciónPsiquiátrica Americana).
6. Trastornos neurocognitivos(demencias)
40
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
Alteración de la Atención complejaEs una de las características de la atención que se ven afectadas y que apa-rece cuando concurren varios tipos de estímulos. La persona necesita mástiempo para realizar sus tareas normales. Esto es debido a que cometeerrores en las tareas rutinarias y por lo tanto emplea más tiempo en el con-trol de sus realizaciones, porque cualquier acontecimiento interfiere en surendimiento. Por ejemplo escuchar la televisión y leer el periódico o man-tener una conversación mientras conduce el coche. La persona mayor pien-sa con más claridad y precisión cuando no hay presente otra tarea o estí-mulo, como escuchar la radio, ver la TV, conducir, otra conversación etc.
Alteración de la función ejecutivaEl anciano necesita más esfuerzo cuando tiene que realizar proyectos quese presentan en diferentes niveles de complejidad. La persona manifiestauna dificultad creciente para realizar tareas simultáneas o le cuesta reanu-dar una tarea una vez interrumpida. Se queja de fatiga cuando el esfuer-zo extra precisa organizar, planificar y tomar decisiones. Un ejemplo sen-cillo se presenta en las reuniones sociales; estas pueden producir cansan-cio porque exigen un cambio rápido de un tema a otro cuando van cam-biando los interlocutores.
Funciones intelectuales afectadas
Atención complejaFunción ejecutivaAprendizaje y memoriaLenguaje expresivoHabilidades perceptivo-motorasHabilidades sociales
41
Deterioro de la capacidad de aprendizaje y de la memoriaLa persona de edad tiene dificultad para recordar acontecimientos recien-tes y normalmente se sirve de listas o marcas en el calendario como ayu-das para la memoria. La lectura está afectada en el sentido de que precisaalgún tipo de recordatorios para seguir el hilo de los caracteres en unanovela o en una película. Pierde la noción de las facturas que se han paga-do a menos que las vaya registrando.
Alteración del lenguaje expresivoEn muchas ocasiones tiene dificultad para encontrar la palabra adecuaday queda momentáneamente bloqueado. Otras veces puede sustituir térmi-nos generales por específicos o trata de evitar la utilización de los nombresde las personas conocidas que debería saber pero que no recuerda. Realizaerrores gramaticales como el uso incorrecto de artículos, preposiciones oforma de los verbos.
Disminución de las habilidades perceptivo-motorasEn el transcurso de un viaje, necesita de mapas u otras ayudas para llevarel coche por lugares en los que ya había estado. Suele tener problemas entareas de precisión como el aparcamiento del coche. Los trabajos de car-pintería o las “chapuzas caseras” resultan difíciles. Puede presentar dificul-tad para coser, tejer o hacer punto.
Dificultad en las habilidades socialesPueden presentarse discretos cambios en las relaciones sociales por ocurriruna menor capacidad de empatía o por la dificultad para reconocer reac-ciones emocionales.
6. Trastornos neurocognitivos(demencias)
42
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
d.Trastorno cognitivo mayor(TNC) o demencia
Comienza con el estado pre-demencial, que sería una extensión del dete-rioro cognitivo leve en el que se acentúan los aspectos reseñados en lospárrafos anteriores. A nivel de conducta general es notable la dificultadpara recordar cosas que han ocurrido recientemente y dificultad paraaprender tareas nuevas.
El trastorno cognitivo grave o demencia es un proceso lento, insidio-so, progresivo y la mayor parte de las veces irreversible. La pérdida delas capacidades cognoscitivas ocurre por lesiones o trastornos deltejido cerebral que normalmente pueden demostrarse por vía anato-mo-patológica y se encuentran alteraciones en la imagen neuro-radio-lógica o en las pruebas funcionales del sistema nervioso central.
Estado pre-demencial
Dificultad para recordar cosas que han ocurrido recientemente,
Dificultad para aprender tareas nuevas.
Dificultades en la capacidad de atención y en las funciones ejecutivas,en la planificación de actividades cotidianas y pérdida de flexibilidad y de pensamiento abstracto.
Apatía, que es un síntoma persistente a lo largo de la evolución de la enfermedad.
43
También aparecen discretas dificultades en la capacidad de atención y enlas funciones ejecutivas, en la planificación de actividades cotidianas y pér-dida de flexibilidad y de pensamiento abstracto. En esta etapa se manifies-ta la apatía que es un síntoma persistente a lo largo de la evolución de laenfermedad. Posteriormente se establece el cuadro demencial completo.
Vamos a describir las alteraciones en las funciones intelectuales siguiendoel mismo esquema del trastorno leve.
Alteración de la Atención complejaCualquier nueva información tiene que procesarse en elementos simples.Tiene dificultad para recordar y retener nueva información, como núme-ros de teléfono, o direcciones o dificultades para hacer cálculos mentales.Es incapaz de realizar una tarea cuando hay diversos estímulos ambienta-les simultáneos. Para poder prestar atención tiene que restringir y simpli-ficar los estímulos.
Alteración de la función ejecutivaNo es capaz de realizar procesos complejos y los abandona. Precisa de laayuda de otros para poder realizar tareas cotidianas o de la vida diaria,como organizar las tareas de la casa.
6. Trastornos neurocognitivos(demencias)
Funciones intelectuales afectadas
Atención complejaFunción ejecutivaAprendizaje y memoriaLenguaje expresivoHabilidades perceptivo-motorasHabilidades sociales
44
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
Deterioro de la capacidad de aprendizaje y de la memoriaSe repite mucho en las conversaciones. No puede recordar una lista decompra de productos habituales. Necesita continuos estímulos para reto-mar el hilo de las tareas habituales.
Alteración del lenguaje expresivoTiene grandes dificultades tanto para reconocer palabras como paraexpresar o encontrar la palabra adecuada. Por ejemplo dice “esta cosa” enlugar de nombrar adecuadamente el objeto. Cuando el proceso avanzapuede incluso ser incapaz de recordar el nombre de allegados o familiares,aparecen repeticiones de palabras, reiteraciones o ecolalia (es la repeticiónen forma de eco de la última palabra o sílaba, sin ningún sentido).
Disminución de las habilidades perceptivo-motorasTareas previas como conducir el coche o el uso de herramientas se vuelvecada vez más difícil. Estas dificultades aumentan cuando se reducen lasposibilidades de discriminación, como cuando se hace de noche.
Dificultad en las habilidades socialesLos modales sociales quedan claramente deteriorados y muestra falta desensibilidad o de comprensión en la forma de vestir, va descuidado y des-arreglado. No respeta las normas de conversación sobre las conviccionespolíticas, o religiosas. Se muestra inadecuado sobre temas sexuales. Deforma habitual hay una falta de conciencia de los errores cometidos enestas áreas.
45
Los síntomas aparecen de forma progresiva. Dentro del contexto de unTrastorno Neurocognitivo leve o medio previo, los síntomas pueden ponersede manifiesto como una urgencia psiquiátrica por diversos desencadenantes:
Los cambios de personalidad que forman parte del cuadro pueden pro-ducir desinhibición con conductas con agresividad.
Producen “vagabundeo”, el enfermo se desorienta, se pierde y esencontrado en la calle sin poder dar datos sobre sí mismo.
Puede producirse un cuadro confusional por la aparición de otra enfer-medad intercurrente que compromete la frágil función cerebral.
También puede ocurrir la llamada “reacción catastrófica” en la que el ancia-no, con su capacidad cognitiva disminuida, es expuesto a un cambio bruscode ambiente, por ejemplo un viaje o una intervención quirúrgica y reaccio-na con un episodio confusional hasta que se adapta a los nuevos estímulos.
A medida que progresa la enfermedad se acentúa el deterioro de las fun-ciones mentales. Para los familiares o allegados es muy destacable y esfácilmente percibida la pérdida de memoria que, en sus comienzos, semanifiesta primeramente para los hechos recientes y que avanza progresi-vamente hasta que, en las fases terminales, se borran todos los recuerdos.Conjuntamente a los problemas de memoria, existen problemas cognosci-tivos con pérdida del lenguaje, (afasia), de los movimientos complejos(apraxia), del reconocimiento de situaciones, (agnosia) y falta de capaci-dad de programar o de organizar las actividades diarias. Esos cambios sonsutiles, graduales y se incrementan con el paso del tiempo.
6. Trastornos neurocognitivos(demencias)
Formas de presentación del TNC mayor
Conductas desinhibidas o agresivas
Vagabundeo, perdido por la calle, desorientado
Cuadro confusional por enfermedad general
Reacción catastrófica por cambio brusco de ambiente
46
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es Tipos de demencia según enfermedad causal
Enfermedad de AlzheimerDemencia vascularDemencia por cuerpos de LewyTraumatismo cranealSIDAEnfermedad de ParkinsonEnfermedad de HuntingtonEnfermedad de PickEnfermedad de Creutzfeldt-JacobDemencia por consumo de sustanciasDemencia por enfermedad general
Los trastornos neurocognitivos crónicos se acompañan de alteracionescerebrales, bien por la acción directa de un traumatismo o de un infartocerebral o por una destrucción progresiva del tejido cerebral. La explora-ción neuro-radiológica muestra en estos casos signos de atrofia general odiversas lesiones en el tejido cerebral. Cada forma de demencia tiene suspropias alteraciones detectables por las técnicas neuro-radiológicas.
Dentro de las formas de Demencia o de Trastorno Neurocognitivo grave,destacan por su frecuencia la Enfermedad de Alzheimer y la DemenciaVascular o Multi-Infarto.
47
f.Enfermedad o demenciade Alzheimer (DA)
Es la más frecuente de todas y sirve como patrón para describir estos cuadros.Afecta a numerosas personas de toda condición, algunas de estas han tenido
6. Trastornos neurocognitivos(demencias)
e.Trastornos neurocognitivosreversibles
Se calcula que un diez por ciento del cuadro clínico de demencia es debi-do a causas que tienen un tratamiento y que pueden ser reversibles. El pri-mer paso del médico ante la presencia de un cuadro demencial es realizarun estudio completo para establecer el diagnóstico diferencial entre lasposibles formas de demencia. La evolución de los síntomas y el cuadro clí-nico, dependerá de la enfermedad orgánica causal. Su curso y evolucióndependerá igualmente del trastorno original. Dentro de las llamadas“demencias reversibles” tendremos diversos cuadros como la depresión, lafalta de vitaminas, la deshidratación, los problemas respiratorios porenfermedad pulmonar o la insuficiencia cardíaca y otros. Todos estos tras-tornos pueden producir una alteración de las funciones mentales que semostraría como un deterioro neuro-cognitivo, porque afectan al metabo-lismo de las células cerebrales. A diferencia de los trastornos crónicos, enlos trastornos reversibles el tratamiento médico adecuado, produce unamejoría global con restauración de las funciones intelectuales afectadas.
48
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
puestos muy importantes como el ex-presidente del gobierno español AdolfoSuárez o de EE.UU. Ronald Reagan. Ambos después de una actividad políticade primera magnitud, al retirarse han desarrollado los graves síntomas deesta enfermedad, lo que ha permitido que los medios de comunicacióndifundan las características y síntomas de este grave y extendido trastorno.
La enfermedad fue descrita por primera vez en 1905, por el psiquiatra ale-mán Alzheimer, aportando varios casos en los que se había realizado unestudio anatomo-patológico y en los que se detectaban las lesiones típicasde la enfermedad, las llamadas placas seniles.
En la primera mitad del siglo XX se distinguía entre la demencia Alzheimer(DA), considerada como enfermedad presenil y la demencia senil: la distin-ción se establecía por la edad de aparición. En la actualidad se consideraque ambas constituyen un mismo trastorno ya que los síntomas, la evolu-ción y las lesiones cerebrales son idénticas.
Los casos de comienzo precoz, que quiere decir cuando se presentan antesde los 65 años de edad, se asocian con transmisión familiar, de tipo auto-nómico dominante, en la que están implicados tres genes.
La mayor parte de los casos de enfermedad de Alzheimer no tienen estetipo de herencia pero ciertos genes pueden ser factores de riesgo que faci-litan el desarrollo de la enfermedad interviniendo en la producción de lasproteínas causantes de la placa senil.
La DA aumenta con la edad, por lo que su presencia en la poblaciónmayor de 65 años es mayor a medida que aumenta la esperanza devida. Dada su larga evolución se pueden distinguir varios estadíos, el pre-demencial, la demencia temprana o leve, el moderado y el grave.
Etapas de la Demencia de Alzheimer
1. Demencia leve. Se acentúan las dificultades de memoria que aparecenen el estado predemencial y aparecen dificultades afásicas, el lenguaje sevuelve confuso, se empobrece el vocabulario y la capacidad de comunica-
49
ción verbal disminuye, los movimientos se realizan con dificultad, la escri-tura, el dibujo o vestirse se realiza con torpeza. En conjunto se le ve conpoca agilidad en los movimientos, aunque es capaz de realizar algunastareas por si solo. Se mantiene una buena capacidad de memoria para losacontecimientos lejanos y el enfermo es capaz de mantener una conversa-ción sobre temas básicos.
2. En la etapa moderada de la demencia, el deterioro va progresando y lapersona afectada es cada vez menos independiente. Los problemas afásicosse acentúan, se pierde el vocabulario y el enfermo presenta grandes dificul-tades para expresarse porque ha olvidado muchas palabras, lo que le llevaa utilizar palabras incorrectas, parafasias. La capacidad para leer y escribirse va perdiendo progresivamente e igualmente se manifiestan con mayorintensidad los fenómenos apráxicos con incapacidad para realizar movi-mientos coordinados. La memoria a largo plazo se va deteriorando y apa-recen cambios de conducta. Pueden aparecer momentos de vagabundeo,en cuanto se aleja de su domicilio no es capaz de volver, no recuerda elcamino y anda de un lado para otro. Presenta inversión del sueño, perma-nece despierto por la noche, puede tener accesos de agresividad, episodiosbruscos de gritos o llantos sin motivo, resistencia a los cuidados de la per-sona que le atiende. También presenta errores de identificación, alucinacio-nes e ideas paranoides. Es típica la idea de que les roban porque no encuen-tran objetos que ellos mismos han guardado sin que puedan encontrarlospor su falta de memoria. Comienza a tener incontinencia de orina.
3. En la fase avanzada o terminal el enfermo de Alzheimer es completamen-te dependiente de sus cuidadores. Ha perdido el lenguaje que se limita aalgunas palabras o frase simples, aunque es capaz de comprender el sentidoemocional de los gestos y puede responder a las señales de afecto. La apatíaes muy marcada y puede estar inmóvil, sentado durante toda la jornada.Aparece atrofia muscular y se desarrollan úlceras de decúbito. Finalmente lamuerte se produce por alguna enfermedad intercurrente grave o terminal,con un patrón progresivo de dificultad funcional y cognitiva.
Los estudios realizados en los cerebros de estos enfermos revelan una seriede alteraciones consustanciales con la enfermedad como las placas seniles.Estas alteraciones no son específicas de DA y se observan en el cerebro depersonas que no están afectadas de demencia. Pero en la enfermedad deAlzheimer estas alteraciones son mucho más numerosas.
6. Trastornos neurocognitivos(demencias)
50
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
También conocida como Demencia Multi Infarto (DMI), representa del diezal veinte por ciento del conjunto de los Trastornos Neurocognitivos Cró-nicos. Suele ocurrir en una persona previamente normal que, tras un acci-dente cerebro-vascular, muestra tanto síntomas de demencia como sínto-mas neurológicos, que son la consecuencia del daño cerebral ocurrido yque, según la localización de los infartos cerebrales, pueden producir dis-tintos síntomas. Por ejemplo, si la parte afectada del cerebro se correspon-de con el área del lenguaje, un síntoma importante será el trastorno dellenguaje con incapacidad para hablar o para reconocer el lenguaje escritoo hablado.
En la anatomía patológica se observan diversas alteraciones en diversasregiones cerebrales con zonas de infartos, es decir de porciones de tejidocerebral dañado producido por la enfermedad vascular.
El curso es fluctuante con escalones que corresponden a los Acci-dentes Cerebro Vasculares Agudos (ACVA) que vayan ocurriendo. Laspersonas afectadas presentan previamente factores de riesgo conarterioesclerosis e hipertensión. La Demencia Multi Infarto (DMI) puedeocurrir conjuntamente con la enfermedad de Alzheimer.
La clínica es la habitual de los cuadros demenciales: confusión, acentuadapor la noche, dificultad para llevar una vida independiente y pérdida deinterés en las actividades cotidianas. A diferencia de otras demencias elenfermo suele ser consciente de sus dificultades lo que produce alteracio-nes emocionales importantes.
g.Demencia Vascular
51
En general en la Demencia Vascular o Multi Infarto (DMI), hay una mejorconservación de la personalidad. Este mantenimiento de los rasgos previosdependerá de la extensión de los lesiones del tejido cerebral. Por ejemploel lenguaje puede estar conservado de forma permanente comparativa-mente mejor que en el enfermo de Alzheimer. Pero si se ha afectado elhemisferio izquierdo, donde se localiza el lenguaje, la afasia (es decir lapérdida de la expresión verbal) será un rasgo predominante, mientras queotros síntomas de demencia pueden ser irrelevantes.
Como indica su nombre en la Demencia Multi Infarto (DMI) no existe unúnico accidente cerebro vascular, sino que ocurren pequeños y repetidosinfartos que se distribuyen por el espesor del cerebro.
El curso es oscilante con mejorías estables durante periodos de tiempo.Bruscamente hay un empeoramiento que coincide con nuevos episodiosde infarto. La nueva situación se mantiene hasta que ocurre un nuevo epi-sodio que produce una nueva disminución del funcionamiento mental.La exploración neurológica es imprescindible para llegar al diagnóstico asícomo las pruebas neuro-radiológicas (TAC o RM) que reflejarán la presen-cia de múltiples zonas de infarto.
No hay tratamiento eficaz para la DMI. El tratamiento de la enfermedadoriginal, arterioesclerosis e hipertensión arterial, va a mejorar la evolucióndel cuadro y las expectativas a largo plazo.
6. Trastornos neurocognitivos(demencias)
52
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
7. Trastornos delirantes
53
Los trastornos delirantes en los ancianos son muy frecuentes ysuelen ocurrir con integridad de las funciones intelectuales, sindeterioro neurocognitivo, por lo que muchos de ellos puedenllevar una vida independiente. Son personas excéntricas, queviven solas, que no contactan con sus vecinos y que han perdi-do el contacto con sus familiares. El aislamiento social y fami-liar es probablemente secundario a sus ideas delirantes, que leshacen desconfiar y temer agresiones incluso de sus allegados.
Suelen existir ideas de persecución, a veces basadas en hechosreales que se deforman delirantemente. El ruido que puedenproducir los vecinos se interpreta por el enfermo como un actodeliberado contra él y es la prueba de que están sometidos apruebas y vejaciones o son la base de indicios delirantes deuna persecución. Creen que son observados y espiados. No esinfrecuente que vistan de forma extravagante, con abrigo ybufanda en verano, con sombrero o gorros inadecuados, gafasde sol en días de lluvia, procedimientos que utilizan para res-guardarse de las amenazas que creen percibir en el entorno.
El tratamiento de estos enfermos es difícil. En primer lugarmuchos se las arreglan para llevar una vida solitaria, sin contac-tos con vecinos por lo que no acuden al médico espontáneamen-te. Cuando mantienen una actitud agresiva o causan molestiasal vecindario pueden intervenir las autoridades judiciales y sepuede realizar un ingreso psiquiátrico por orden judicial.
El tratamiento se basa en medicación neuroléptica o antipsi-cótica, con la que se consigue disminuir la intensidad de lascreencias delirantes. Hay que asegurarse de que el enfermoconoce y acepta su enfermedad. De lo contrario abandonaráel tratamiento, se cambiará de residencia y se volverán arepetir los mismos comportamientos en el nuevo domicilio.
54
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
8. Trastornos psicóticos crónicos
55
a.TrastornoBipolar
b.Esquizofrenia
56
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
a.Trastorno Bipolar
También conocido como Psicosis Maniaco-depresiva, o locura circular. Con-siste en la alternancia de episodios de duración irregular, llamados fases,en los que se alternan episodios de la enfermedad con depresión con otrosde euforia patológica o manía. La vida de las personas que padecen el trastorno bipolar oscila entre la tristeza profunda que vemos explicada en el trastorno depresivo y otros episodios que son como la imagen enespejo de la depresión. En lugar de tristeza hay alegría, aunque esta no es una alegría normal, en lugar de apatía y quietud hay una hiperactividadexcesiva.
Es característico del Trastorno Bipolar la presencia de normalidad entre lasfases y el enfermo puede desarrollar una vida normal en los periodosinterfase. Si la enfermedad es controlada con la medicación pueden des-aparecer los episodios patológicos. En general, cada nueva fase produceuna desinserción de su vida laboral y finalmente si se trata de una formade la enfermedad con muchas recurrencias, se llega a un abandono pro-gresivo de la actividad profesional.
Al final de sus vidas estos enfermos, en razón de la cronicidad de sus sín-tomas, tienden a estar aislados con un deterioro progresivo por la falta deestímulos profesionales y familiares.
Existen diversas medicaciones que deben tomarse regularmente, siemprebajo estricto control médico. El psiquiatra debe ver con regularidad a estosenfermos para ir adecuando la medicación a su cambiante estado. Con unadecuado control del psiquiatra, la enfermedad puede estar razonable-mente controlada.
57
b.Esquizofrenia
Otra de las enfermedades importantes en Psiquiatría es la esquizofrenia.Es también conocida como trastorno psicótico. Los primeros síntomasocurren en la juventud o en adultos jóvenes. La esquizofrenia cursa conepisodios agudos, llamados también “brotes”, en los que el enfermo dis-torsiona la realidad y aparecen delirios, alucinaciones, desorganizacióndel pensamiento o lenguaje incomprensible y trastornos motores. Menosevidentes son los llamados “síntomas negativos” con retraimiento social,falta de motivación y falta de empatía. Muchos casos evolucionan hacialo que se ha llamado forma crónica en la que predominan los síntomasnegativos.
Las personas aquejadas por esta enfermedad cuando llegan a la edadsenil, suelen estar aisladas o recluidas en alguna institución. Con los añosdisminuyen los llamados “síntomas activos” como delirios y alucinacionesy son más evidentes los negativos como apatía, desorganización del len-guaje y falta de contacto social. Existen diversos fármacos, conocidos comoantipsicóticos, neurolépticos o tranquilizantes mayores que disminuyenconsiderablemente los síntomas activos de la enfermedad y hace que elenfermo se pueda integrar en un entorno, laboral, familiar o residencial.
El tratamiento farmacológico debe de tomarse regularmente bajo el con-trol del psiquiatra que visite al enfermo.
8. Trastornos psicóticos crónicos
58
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
9. Esquema de trabajo
59
1. Situación previa
Es imprescindible tener algunos datos básicos que se puedenobtener de la información que se tenga sobre la persona. Sino se tuviera, hay que abrir una “pequeña ficha” con datossencillos como la edad, estado civil, nacionalidad, profesióndirección, teléfono, horarios de contacto etc.
De existir una evidente patología psiquiátrica el caso quedaríabajo el control de los Servicios de Salud Mental correspondien-tes con quienes se podría realizar una comunicación fluida paraestablecer la valoración del caso y la posible ayuda a realizar.
a. Situación familiar: Hay que conocer si existen familiares,aunque residan lejos, a los que habría que contactar en algu-nos momentos. De ellos conviene tener todos los datos decontacto necesarios, como teléfono dirección de correo, etc.
b. Vecindario: Los vecinos son un entramado social importan-te y es recomendable conocer los enlaces sociales e intentarcalibrar la calidad de la relación con los vecinos.
c. Actividades sociales: Pueden existir diversos enlaces congrupos profesionales, sociedades, organismos etc. De suconocimiento se pueden plantear esquemas de actuación.
d. Valoración inicial.
60
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
Una vez recogidos los datos indicados se puede pasar a una estimación delas capacidades de movilidad de acuerdo con el esquema del Anexo 1. Lavaloración física y la presencia de enfermedades orgánicas es la primeraactuación. En segundo lugar convendría realizar una estimación del gradode autonomía y de aislamiento y establecer un plan que estimule las acti-vidades físicas e intelectuales que los enfermos puedan realizar. La cerca-nía y el afecto son pilares esenciales en la labor del voluntario.
Los casos de incontinencia o con problemas en la comida estarán fuera delalcance del voluntario ya que precisan cuidados de enfermería especiales.
La integridad de las funciones mentales es importante a la hora de reali-zar herencias o de autentificar testamentos o disposiciones que los ancia-nos pueden realizar ya que pueden dar lugar a litigios posteriormente, porla duda que se establece de su capacidad de comprensión a la hora de rea-lizar dichas actuaciones. La valoración de la capacidad mental es un proce-so médico y psicológico que se realiza por especialistas.
2. Acompañamiento del voluntario
El acompañamiento va a depender de las posibilidades de tiempo delvoluntario y de las capacidades de actuación del anciano. Vamos a lanzaralgunas ideas:
a. Llamadas telefónicas: Charlas periódicas para mantener un contactosobre todo para las personas que salen habitualmente de sus domicilios.
b. Visitas domiciliarias: para las personas con limitaciones en la deambula-ción y que tienen su actividad física reducida.
c. Acompañamiento en actividades externas: consultas médicas, gestionesbancarias, gestiones administrativas etc.; y también en actividades lúdicascomo teatro, cine, visita museos, exposiciones, etc.
61
Para personas que se mantienen alerta pero que han perdido su capacidadde gestionar su actividad diaria, son adecuados los centros de día, sobretodo si conviven con familiares que trabajan. El enfermo es llevado por lamañana al centro donde realiza todo tipo de actividades, fisioterapia, esti-mulación, grupos de discusión y juegos, dependiendo de sus capacidades.Por la tarde el enfermo es recogido pasando el resto del día con su familia.
3. Guía de asesoramiento sobre dificultades cotidianas
Ayudar en conflictos de convivenciaConsiderar la presencia de problemas mentalesConocer la medicaciónActividad física suave y regularEstimular actividades cotidianasEstimular aficiones, deportes y vida social.
Ayudar a la resolución de conflictos de convivencia. Teniendo en cuenta quepor lo general la persona acompañada vivirá en una comunidad de vecinos,estos pueden ser conscientes de los problemas que acarrea la senilidad, peropueden presentarse roces, malentendidos o problemas de comprensión. Elacompañante nunca tratará de hacer de juez para tomar partido en conflic-tos, pero puede aportar sentido común y tacto tanto en las expresiones delanciano de sus problemas como en la comunicación con sus vecinos.
Considerar la presencia de problemas mentales. El objetivo final de estemanual es proporcionar datos y procedimientos al acompañante para quepueda valorar la posible presencia de trastornos mentales y obrar en con-secuencia. Los diversos cuadros y explicaciones que vamos a encontrar a lolargo de estas páginas ayudarán a delimitar si nos encontramos ante el ini-cio de un trastorno importante. En este caso lo aconsejable es poner a lapersona en contacto con el sistema de salud o advertir a las personas res-ponsables.
9. Esquema de trabajo
62
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
Conocer la medicación. El acompañante se convierte en “la familia” delanciano. Es probable que éste tenga alguna enfermedad por la que reci-ba medicación. El voluntario podría conocer la medicación que el ancia-no debe de tomar y tratar de asegurar que sigue con las dosis y lastomas correctas. Además puede dar ideas para simplificar las tomas,como mejorar el etiquetaje y el color de las envases. Por ejemplo, ama-rillo por la mañana y rojo por la tarde. Cambiar el color según el día dela semana, etc.
Actividad física suave y regular. Los expertos en Medicina e Higiene expre-san que para mantener un buen estado físico y mental, es necesario reali-zar ejercicio físico diario de forma ajustada a las capacidades físicas decada individuo. Un paseo cotidiano de un mínimo de 30 minutos es sufi-ciente para optimizar la salud física.
Favorecer actividades cotidianas. En el caso de personas autosuficientes,éstas pueden encargarse satisfactoriamente de su cuidado, aseo y alimen-tación. Pero el acompañante puede sugerir ideas de cómo mejorar la ali-mentación, aconsejar sobre nuevos platos de cocina, comentarios sobre elvestido, leer o comentar periódicos o noticias de radio y televisión, etc.
Estimular aficiones, deportes y vida social. Abundando en lo dichosobre la actividad física, el ejercicio constante de un deporte tiene efec-tos beneficiosos sobre la salud. Actividades sociales como el baile mejo-ran considerablemente el nivel de alerta y retrasan la aparición de dete-rioro de memoria. La lectura, los juegos de mesa, tocar instrumentosmusicales, asistir a conciertos, conferencias, o el baile, se asocian conmenor riesgo de demencia. Esto da un nuevo sentido a la actuación delvoluntario que de esta manera contribuye a que el anciano mejore sucalidad de vida.
63
En todas estas actuaciones hay que intentar siempre no ser excesivamen-te intrusivos. Aunque se tenga muy buena relación personal, el ancianosuele ser muy celoso de su intimidad y posiblemente establecerá barrerasde intimidad que no se deben traspasar. Los problemas de memoria y lacreciente sensación de fragilidad suelen ser el caldo de cultivo de la des-confianza y del rechazo a cualquier acercamiento excesivo.
9. Esquema de trabajo
64
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
Anexo 1Valoración del nivel de autonomía
Aseo: Es capaz de utilizar el baño por si solo para evacuar.
Se lava y asea solo.
(Está incontinente o necesita que otra persona le lave:precisa ayuda especializada.)
Ropa: No necesita ayuda para vestirse.
Es capaz de elegir la ropa que precisa.
Es capaz de adecuar la ropa a la situación.
(Es incapaz de vestirse aunque le dejen la ropa pre-parada: precisa ayuda especializada.)
Comida: Come solo con cubiertos
Mantiene las normas de urbanidad en la mesa
(Se le tiene que alimentar o necesita que le corten yle preparen la comida: precisa ayuda especializada.)
Movilidad: Se mueve normalmente
(No puede desplazarse. Va en silla de ruedas. Semueve con ayuda de otra persona. Se muevecon bastones, etc. En estos casos el voluntariovalorará las formas de ayuda más adecuada.)
10. Anexos
65
10. Anexos
Independencia: Puede ir a tiendas o comercios del barrio
Se desplaza por la ciudad por su cuenta.
(Se pierde en el propio domicilio, no puedesalir de casa: Debe ser valorado por su mé-dico.)
Valoración del nivel de autonomia
Como se deduce de los puntos anteriores nos podemosencontrar con multitud de situaciones como las indicadas uotras imprevistas. Por consiguientes se debería realizar unesquema de la situación de cada persona y valorar el apoyoque puede prestar el voluntario directamente o si debe noti-ficar la situación al familiar responsable para conseguir unaasistencia más completa.
Por ejemplo el caso de una persona que no puede cuidar desu aseo y que no puede vestirse ni comer solo, sería adecua-do para un cuidador o personal especializado de enfermería.
La tarea del acompañante estaría indicada en las personasque pueden controlar su comida, vestido y aseo, aunque ten-gan una orientación deficiente y una movilidad precaria.
66
Man
ual p
ara
el v
olun
tari
ado
que
atie
nde
a pe
rson
as m
ayor
es
Anexo 2Valoración del nivel de orientación
Tiempo: Preguntar por la hora.
El día de la semana.
La fecha.
Espacio: Si sabe dónde se encuentra.
La dirección.
La situación en la ciudad.
Como llegar en medios de transporte.
Persona: Si sabe su nombre y apellidos.
Fecha de nacimiento. Edad. Estado civil.
A qué edad fue y dejó la escuela o estudios.
Trabajo habitual. Empresas en las que ha trabajado.Año de jubilación.
67
10. Anexos
Acontecimientos recientes: Donde vive y personas que viven con él.
Visitas recientes de familiares o amigos.
Si está en el hospital, cuando ingresó. La últi-ma vez que vio a su médico
Acontecimientos generales: Año de las últimas elecciones de gobierno, alcaldía o comunidad.
Nombre del presidente de gobierno, alcaldeo presidente de la comunidad.
Nombre del anterior presidente.
Nombre del papa actual y del anterior.
Nombre del presidente de los EEUU.
Algún acontecimiento importante de los últi-mos años, guerras, terremotos, atentados, cam-peonatos deportivos, etc.
Valoración de esta escala
Se procederá a contestar cada ítem con sí o no. La presencia de falta deorientación en tiempo, espacio y persona indicará la necesidad de un estu-dio detallado por parte de su médico que evaluaría la presencia de un tras-torno neurocognitivo en cualquiera de sus formas.
