manifestaciones radiologicas de la tuberculosis

MANIFESTACIONES RADIOLÓGICASDE LA TUBERCULOSIS

F. SERRANO e I. MORENO

Servicio de Radiodiagnóstico.Ciudad Sanitaria de la Seguridad Social

«Carlos Haya». Málaga.

Introducción

La tuberculosis pulmonar es responsable de unaconsiderable morbilidad y mortalidad en todas lasáreas del planeta.

Las medidas de Salud Pública y la llegada de laquimioterapia han disminuido considerablementela incidencia de esta enfermedad en los países in-dustrializados; pero debido a la disminución de laenfermedad, se ha producido un cambio epide-miológico en el sentido de que el contacto con elbacilo tuberculoso se realiza a edades más tardías.

Pues bien, consecuencia de todo ello es, que poruna parte se está menos familiarizado con las ma-nifestaciones radiológicas frecuentes de la enfer-medad tuberculosa, y que por otra aparecen en eladulto manifestaciones radiológicas que antes sólose veían en los niños y que pueden confundir conotras enfermedades.

Aunque desde un punto de vista patológico sedistinguen dos grupos en la tuberculosis: primariay post-primaria, desde un punto de vista práctico ypara enfocar la radiología de la tuberculosis pul-monar del adulto, la vamos a dividir también endos grupos; pero que no se corresponden con la pa-togénesis, y que son:

1. Manifestaciones radiológicas frecuentes dela tuberculosis pulmonar del adulto.

2. Manifestaciones radiológicas raras de la tu-berculosis pulmonar del adulto.

En estas últimas son las que haremos mayor hin-capié ya que son las menos conocidas y las queplantean mayores problemas de diagnóstico dife-rencial.

1. Manifestaciones radiológicas frecuentes

Comprende aquellos patrones radiológicos quecomo tal son muy sugestivos de tuberculosis y queprácticamente plantean pocos problemas de diag-nóstico diferencial; aunque resaltando que estasospecha radiológica debe ser «confirmada» porprocedimientos bacteriológicos e histológicos, yaque no se debe aceptar un diagnóstico radiológicocomo prueba definitiva de tuberculosis.

Con un criterio práctico, hemos agrupado estasmanifestaciones frecuentes en tres grupos que son:

1.° Infiltrado.2.° Diseminación broncógena.3. ° Forma fibroide crónica.

1.° y 2.°. Infiltrado. Diseminación broncógenaEn realidad, ambas entidades son estadios del

mismo proceso en que el infiltrado representaría la

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lesión inicial que puede llegar a desaparecer si la re-sistencia del huésped es buena y el tratamiento escorrecto; pero si esto no ocurre, la infección sepropaga a través del bronquio dando lugar a la di-seminación broncógena.

Tanto el infiltrado como la diseminación bron-cógena se caracterizan por una consolidación, peroque tiene unas características que desde el punto devista radiológico los diferencia en una granmayoría de casos de las consolidaciones originadaspor otras bacterias (nemococos, etc.) y virus.

Estas características son las siguientes:Situación: Prácticamente en el 95 % de los casos

se localiza en los segmentos apicoposteriores de loslóbulos superiores o en el segmento superior delos lóbulos inferiores.

Bilateralidad: En una gran proporción de casos,especialmente en la diseminación broncógena, laafectación es de ambos campos pulmonares, aun-que suele ser asimétrica.

Tipo de consolidación: Generalmente la formamás frecuente de consolidación se caracteriza porun moteado de 1-5 mm de diámetro de bordes maldefinidos, sin tendencia a coalescer aunque la en-fermedad se propague. Es la imagen que Aschoffdescribió como nodulo acinar (fig. 1).

Estas lesiones nodulos acinares desaparecen enun corto período de tiempo tras quimioterapia;incluso sin tratamiento pueden llegar a desaparecerentre los 3 a 6 meses.

Los nodulos que no son reabsorbidos, disminu-yen en tamaño y son reemplazados por tejido co-nectivo pudiendo sufrir calcificación.

Cavitación: Es quizás una de las manifestacionesradiológicas más típicas de la tuberculosis secunda-ria (fig. 1).

Cuando el foco de caseosis es grande, el materialnecrótico dentro del mismo puede ser expulsado através del bronquio originado una o más cavi-dades.

En los primeros estadios, la cavidad se caracteri-za por un área de menor densidad dentro de la con-solidación pulmonar, la cavidad es irregular y aveces contiene un nivel aire-líquido; cuando el exu-dado pericavitario se reabsorbe, la cavidad se deli-mita mejor.

La apariencia radiológica de la cavidad, dependede muchos factores: el grosor de la pared está enrelación con la extensión del proceso inflamatorio;la presencia o ausencia del nivel aire-líquido depen-de del calibre del bronquio y de la posición del mis-mo en relación al borde inferior de la cavidad; laforma y tamaño de la cavidad está en relación conla capacidad que tiene el aire para salir por el bron-quio de drenaje, así como de la extensión del in-filtrado alrededor de la cavidad.

Radiológicamente, cuando nos encontramos conuna cavidad en que sospechamos la naturaleza tu-berculosa, trataremos de buscar el bronquio dedrenaje que es un signo radiológico casi patogno-mónico de cavidad tuberculosa (fig. 2).

Aunque a veces se ve en las placas simples, gene-ralmente son requeridas tomografías para una me-jor demostración.

Si una caverna es radiológicamente visible, seacompañará de un esputo positivo en más del80 % de los casos, aunque a veces sean necesarioscultivos repetidos.

La mayoría de las cavernas curan por oblitera-ción del bronquio de drenaje, dejando una pe-queña cicatriz lineal o estrellada, no obstante, enun porcentaje pequeño de casos se forma una epi-

HK. 1 . l)i>f]iiinaiii>n hroncógrna. A) 1'alón condrnsalito mnir.iil" liilanral con ca» ilaciones. B) Plano lomo)!ralico donde -.r .iprrii.in inrjor la-.cavilaciones en campo superior derecho.

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 19. NUM. 6. 1983

Forma fibroide crónica

En la forma leve se caracteriza por unas imáge-nes lineales generalmente bilaterales y de localiza-ción en lóbulos en lóbulos superiores, segmentosápico posteriores.

En casos más avanzados, estas imágenes linea-les, expresión de fibrosis, cursan con atelectasiaevidenciándose una elevación del hilio, desplaza-miento de la tráquea e hiperinsuflación compensa-dora de lóbulos inferiores, y también distorsiónbronquial con la formación de bronquiectasia portracción (fig. 4).

La pleura puede engrosarse formando unos cas-quetes apicales.

telización a nivel de la unión broncocavitaria per-sistiendo la comunicación bronquial y por tanto lacavidad, aunque bacteriológicamente sean estéri-les, es decir, no existen bacilos en su interior. Sonlas llamadas «cavidades asépticas» que posterior-mente pueden ser asiento de colonización por hon-gos formando los micetomas (fig. 3).

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El cuadro radiológico tanto por la localizacióncomo por la morfología es tan típico de tuberculo-sis, que prácticamente no plantea problemas dediagnóstico diferencial.

Manifestaciones radiológicas raras

Aunque poco frecuentes, cada vez son más loscasos de tuberculosis pulmonar del adulto que de-butan con este tipo de patrón radiológico, pro-bablemente consecuencia de que el contacto con elbacilo tuberculoso se realiza a edades más tardías.

Fundamentalmente nos vamos a referir:1. ° Tuberculosis primaria.2.° Tuberculosis miliar.3.° Tuberculoma.

1. Tuberculosis primaria

La infección tuberculosa primaria en el tórax,generalmente afecta a una o más de las siguientesestructuras: parénquima pulmonar, ganglios linfá-ticos, árbol traqueobronquial y pleura.

Estos cuatro patrones de afectación pueden pre-sentarse aislados o combinados, y dado que se tra-ta de un proceso continuado, será la casualidad laque determine en qué estadio verá el radiólogo alpaciente.

Como ya se ha indicado, cualquier persona acualquier edad puede presentar una primoinfec-ción tuberculosa, idéntica a los patrones que anti-guamente se observaban casi exclusivamente enniños.

A continuación pasaremos a describir estoscuatro patrones de afectación pulmonar de la tu-berculosis primaria.

Afectación parenquimatosa

Se caracteriza por una consolidación homogéneadel espacio aéreo de bordes no bien definidos quepuede afectar a cualquier lóbulo. Esta condensa-ción raramente se cavita, generalmente es única ysuele confinarse a un segmento o más frecuente-mente a un lóbulo.

La condensación pulmonar se asocia general-mente con linfoadenopatía, pero muy rara vez conderrames pleurales. Es por ello que la combina-ción de neumonía y adenopatías en un adulto jo-ven, debe hacernos pensar en tuberculosis primaria(fig. 5).

Afectación ganglios linfáticos

Se presenta en el 90 % de los casos. Cualquiergrupo ganglionar puede afectarse aunque por fre-

cuencia el que más lo hace es el traqueobronquialderecho. Es muy raro que la afectación sea bilate-ral y simétrica.

A veces, las adenopatías son la única manifesta-ción de la enfermedad, no existiendo el componen-te parenquimatoso y planteándose el diagnósti-co diferencial con las otras causas de adenopatías(linfoma, sarcoidosis y adenopatias metastáticas)(fig. 6).

Por desgracia sólo el 40 % de los pacientes conadenopatias tuberculosas presentan esputos bacte-riológicamente positivos. Es por esto que la biop-sia se hace tantas veces necesaria.

Afectación vías aéreas

El sistema bronquial se llega a afectar en la tu-berculosis primaria en un 28 % de los casos. Gene-ralmente es el resultado de la compresión de losbronquios por ganglios linfáticos hipertrofiados yradiológicamente se manifiesta bien como colapso,o colapso más condensación, que generalmenteafecta al segmento anterior del lóbulo superior.

Con menos frecuencia, la afectación es primitivaendobroquial o resultado de la fistulización deadenopatías en su bronquio adyacente. Radiológi-camente esto último se caracteriza por disminucióndel tamaño de las adenopatias y rápida consolida-ción simultánea del lóbulo correspondiente.

Afectación pleural

Es más frecuente en adulto y adolescentes(38 %) que en niños (10 %) como manifestaciónde la tuberculosis primaria.

Generalmente es unilateral y a veces adopta unaforma «lamelar» que cuando la vemos en un suje-

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progresarán según sea la respuesta inmunitaria delsujeto y del éxito o fracaso de la terapéutica.

Si la neumonía tuberculosa se detiene en su fasehistológica de exudado monocítico o linfocítico,puede resolverse dejando un pulmón sano. Pordesgracia, lo frecuente es que la necrosis y licuefac-ción dejen ciertos grados de cicatrización.

Los ganglios linfáticos también sufren retrac-ción pudiendo desaparecer por completo o fibro-sarse y calcificarse parcial o totalmente.

En el caso de que ambos componentes (paren-quimatoso y adenopático) se calcifiquen, tendre-mos el complejo primario de Ranke.

Los ganglios linfáticos agrandados pueden serresponsables de divertículos por tracción a niveldel tercio esofágico y de la afectación de las víasaéreas, bien por compresión o por fistulizacióncomo anteriormente mencionamos. Esta afecta-ción bronquial puede ser pasajera con restitucióntotal o permanente, dejando una estenosis bron-quial que provoca colapso pulmonar y bronquiec-tasias distales; es el llamado Patrón de DestrucciónPulmonar Post-Tuberculosis primaria.

Por último, respecto al derrame tuberculoso pri-mario puede curar sin secuelas, dejar una ligeraobliteración del ángulo costofrénico o quedar unengrosamiento pleural que puede posteriormentecalcificarse.

Esta afectación pleural de la tuberculosis prima-ria es generalmente de buen pronóstico, al con-trario que el derrame pleural de la tuberculosissecundaria o de reactivación que debería ser deno-minada empiema bien secundario a la extensión lo-cal, o por diseminación hematógena y que tiene unpronóstico realmente pobre.

to joven nos debe hacer pensar en tuberculosis(fig. 7).

Con el tratamiento adecuado, esta forma pleurales la de mejor pronóstico y la de menor índice decomplicaciones.

Evolución de la tuberculosis primaria

En todos los casos de tuberculosis primaria,pueden aparecer complicaciones que remitirán o

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2. Tuberculosis miliar

La diseminación hematógena, puede ser la pri-mera manifestación de la enfermedad o bien repre-sentar la extensión de una lesión tuberculosa yapresente (renal, ósea, pulmonar, mediastínica).

Durante las primeras fases de la tuberculosis mi-liar es posible encontrar normalidad radiológicadel tórax, aunque el paciente presente fiebre y he-patoesplenomegalia.

En estos pacientes las series radiográficas repeti-das a intervalos variables, de pocos días en niños,de una semana o más en adultos, podrá demostrarla lesión miliar.

Esta se caracteriza por un patrón intersticial detipo micronodular distribuidos por ambos campospulmonares; los nodulos son de 1 mm de diámetro,pero sin tratamiento pueden llegar hasta los 2 o3 mm, antes de que el enfermo fallezca (fig. 8).

Radiológicamente el diagnóstico diferencial seplantea con las otras causas de patrón intersticialmicronodular, fundamentalmente con la neumo-cosis, sarcoidosis y metástasis miliares.

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Con el tratamiento adecuado la mejoría clínicaes mucho más rápida que la radiológica; por eso lapersistencia de un patrón nodular durante unosmeses no indica que el tratamiento y el diagnósticohayan sido erróneos.

El resultado final de la tuberculosis miliarcorrectamente tratada es la normalidad radiológi-ca, siendo excepcional que se calcifique.

3. Tuberculoma

Actualmente se piensa que la mayoría de los tu-berculomas se originan cuando la resolución deuna primoinfección se detiene en la formación deun foco localizado.

Radiológicamente (fig. 9), se caracteriza por unalesión redondeada u ovalada de borde bien defini-do y liso, aunque en un 25 % de los casos puede

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existir lobulación. Se localiza en cualquier partedel pulmón, aunque más frecuentemente lo hacenel lóbulo superior derecho cerca de la pleura. El ta-maño es variable y generalmente oscila de 1 a 5 cmde diámetro, aunque a veces son más grande adop-tando una forma de masa pulmonar, planteándoseel diagnóstico diferencial con el carcinoma broncó-geno.

La, calcificación es un hallazgo frecuente, gene-ralmente se trata de pequeños depósitos irregularessituados en su interior, siendo de utilidad latomografia con bajo kilovoltaje para la demostra-ción de estos depósitos calcicos. A veces se observacavitación siendo generalmente pequeña y de loca-lización excéntrica.

Aproximadamente en más de un 50 % de los ca-sos, junto al nodulo propiamente dicho se obser-van otras pequeñas lesiones (imágenes lineales, pe-queños acumules de calcio, etc.). Son las denomi-

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nadas lesiones satélites y que son de gran ayudapara sospechar el diagnóstico de tuberculoma(fig. 10).

Aunque el tuberculoma suele ser único, a vecespuede ser múltiple, planteándose el diagnóstico di-ferencial con metástasis (fig. 11).

El tuberculoma puede persistir estacionario du-rante años, a veces se rompe y propaga, y más ra-ramente desaparece espontáneamente.

Debido a que la mayoria de los casos se observanen pacientes de edad media o avanzada, el diagnós-tico diferencial se plantea fundamentalmente conel nodulo maligno. La presencia de calcificación yde las lesiones satélites nos permitirá sospechar eldiagnóstico, en caso de que no exista calcio o éstesea dudoso, será preciso la punción biopsia pulmo-nar o la toracotomía para llegar al diagnóstico de-finitivo.

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