ORIGINAL

MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DE LATUBERCULOSIS PULMONAR Y SU EVOLUCIÓNDESDE 1948 A 1986. ESTUDIO DE 954 CASOS

D. Montero Rey, I. Sánchez Hernández, J.I. García del Palacio y A. Palomero Gil

Hospital de Enfermedades del Tórax Los Montalvos. Salamanca

Se revisan las manifestaciones radiológicas de tuberculosispulmonar y/o pleural en 954 casos recogidos a lo largo decuatro décadas. Valoramos su incidencia y la evolución de éstaen el tiempo. Destacamos como datos más significativos queel infiltrado alveolar y la cavitación son las manifestacionesmás frecuentes. La Idealización habitual es y ha sido enlóbulos superiores. Existe un 4 % de localización en lóbulosinferiores, que no aumenta en los últimos años. Señalamos lamayor incidencia actual de adenopatías bilaterales, dato quecreemos debe tenerse presente para evitar errores diagnósticosy terapéuticos.

Arch Bronconcwnot 1990: 2 6 : 1 1 2 - 1 1 6

Radiological features of pulmonary tuberculosisand their evolution from to 1986. A study of954cases..

The radiológica! features of pulmonary and/or pleural tu-berculosis were reviewed in 954 cases collected during fourdecades. We evaluated their incidence and its evolution withtime. As leading features, alveolar infiltration and cavitationwere the most common characteristics. The usual localizationwas, and still is, in the superior lobes. There is a 4 % withlocalization in lower lobes, which has not increased in recentyears. We point out to the higher current incidence of bilaterallymphadenopathy. This finding shouid be considered to pre-vent diagnostic and therapeutic errors.

Introducción

La tuberculosis ha sido y es un problema importan-te en la práctica médica". A pesar de haber existido unespectacular descenso en su incidencia -tras la apari-ción de tratamiento específico-, el problema vuelve acobrar una renovada vigencia en nuestros días. Laaparente disminución de la frecuencia de tal enferme-dad, conlleva una menor experiencia en el conoci-miento de sus manifestaciones habituales. El proble-ma diagnóstico se ve acrecentado por un probableaumento de las formas poco habituales en el momentoactual, con respecto a épocas pasadas2'3. Algunos estu-dios revelan que el 45-50 % de los pacientes admitidosen un hospital general, no se diagnosticaron en elmomento del ingreso4'5.

Por ambas razones hemos considerado de interésaportar la experiencia a lo largo de cuatro décadas enel Hospital de Enfermedades de Tórax Los Montal-vos, ya que por sus especiales características (centroantituberculoso desde su fundación en 1948 y de refe-rencia para tuberculosis pulmonar en Castilla-León yExtremadura en el momento actual), cuenta con unamplio número de casos de tuberculosis pulmonar.

Aunque somos conscientes de que los datos hansido recogidos de un centro monográfico, pensamos

Recibido el 27-2-89 y aceptado el 30-10-89

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que dado el gran número de casos revisados puedesuponer un reflejo suficientemente real del espectroradiológico de la enfermedad.

Material y métodosSe realiza un estudio retrospectivo de 966 pacientes ingresados y

diagnosticados, por primera vez, de tuberculosis y/o pleural activaen el Hospital de Enfermedades del Tórax Los Montalvos de Sala-manca. Se han revisado las 25 primeras historias de cada año, desdeel de inauguración del centro (1948) hasta el momento actual (1986).La recogida de datos se realizó por cuatro neumólogos y una radiólo-go de forma individual, a razón de cinco historias por año cada uno.Se siguió un protocolo previamente consensuado por todos, en elque se recogieron aspectos generales, radiológicos y terapéuticos. Lasmanifestaciones radiológicas son el motivo del presente trabajo.

De los 966 pacientes revisados, 12 se desecharon por no tenerestudio radiológico. Los 954 restantes, se dividieron en dos grandesgrupos:

-Diagnóstico basado en la demostración del bacilo de Koch.-Diagnóstico basado en hallazgos radiológicos, manifestaciones

clínicas y respuesta favorable al tratamiento.Dada la imposibilidad de obtener datos fiables con respecto al test

de conversión de tuberculina, no hemos podido clasificar a lospacientes en portadores de tuberculosis primaria o post-primaria.Pensamos que este no es un factor limitante, ya que si bien estaclasificación ayuda a explicar la patogenia e historia natural de laenfermedad, es clínicamente difícil y terapéuticamente irrelevante,puesto que no es valorable en el caso de alcohólicos crónicos opacientes inmunodeprimidos, que constituyen un grupo de alto ries-go para el desarrollo de la tuberculosis.

Se analizó la radiografía posteroanterior de tórax (y eventualmen-te la lateral y los estudios tomográficos), realizada en el momento delingreso, valorándose los siguientes parámetros:

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D. MONTERO REY ET AL. MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Y SU EVOLUCIÓNDESDE 1948 A 1986. ESTUDIO DE 954 CASOS

TABLA IComparación entre los períodos

Tipo de lesión

Patrón alveolar 220Cavitación 317

Única 145Múltiple 172Nivel 25

Fibrosis 271Localizada 234Difusa 37

Síndrome lóbulomedio 3

Miliar 9Tuberculoma 22Adenopatias 47

Monolaterales 40Bilaterales 7

Afectación pleural 191Derrame

unilateral 25Derrame

bilateral 3Engrosamiento 151Neumotorax 12

Periodo 148-69

N =

n

Total

529

%

42 25060 27327 10133 172

5 2551 21244 174

7 38

1 42 164 209 488 311 17

36 180

5 19

1 229 151

2 8

Periodo 270-86

N -

n

425

%

59 p < 0,01 15364 - 25524 - 11040 p < 0,05 1456 - 2 2

50 - 17941 - 1539 - 2 6

1 - 34 - 65 - 7

11 - 227 - 2 04 p < 0,01 2

42 - 129

4 - 1 5

0,4 - 036 p < 0,05 1062 - 8

Significación

BK positivo

Período 148-69

N =

n

331

%

46 20077 22033 8344 137

7 1954 12246 988 24

1 22 72 87 286 201 8

39 116

5 10

0 232 98

2 6

Periodo 270-86

N =

n

283

%

71 p < 0,01782948

743 p < 0,0135 p < 0,01

8

123

1073 p < 0,05

41

4

135

2

Significación

1. Tipo de lesión: Parenquimatosa (infiltrado alveolar, cavitación,fibrosis, miliar, tuberculoma, etc.) y extraparenquimatosa (adenopa-tías, afectación pleural).

2. Localización en lóbulos pulmonares.3. Manifestaciones poco habituales: Hemos considerado como

tales, la afectación exclusiva de lóbulos inferiores, lingula o lóbulomedio adenopatías biliares y/o mediastínicas y la presencia de derra-me pleural bilateral como única manifestación, basándonos en laexperiencia mostrada por algunos autores6' 8 y en la propia.

Se ha estudiado la frecuencia de los parámetros citados, en elgrupo total y en el que se demostró el bacilo de Koch (BK +).

Se establece además la comparación entre dos grupos realizadosde forma arbitraria, según peñenecieran al periodo 1949-69 (primerperíodo) o al período 1970-86 (segundo período), efectuándose unacomparación de las diferentes variables entre los dos grupos.

Por último, hacemos un estudio de la e.volución de la localizaciónen lóbulos pulmonares a lo largo de las décadas revisadas.

Para la valoración de la diferencia entre porcentajes, se ha aplica-do la prueba de la "z" o la Chi-cuadrado, según el caso.

Resultados

Los resultados obtenidos, se reflejan en las tablas ygráficos que se muestran a continuación.

Tipo de lesión radiológica (tabla I)

De los 954 casos, 470 presentaron infiltrado alveolar,mostrando un aumento estadísticamente significativoen el segundo período, tanto en el grupo total como enel BK positivo.

La presencia de lesiones caviladas fue el parámetromás frecuente demostrándose en 590, con un predo-minio de la cavitación múltiple. Un 8 % de los pacien-tes presentaban nivel hidroaéreo en el interior de lacavitación. Existe un aumento de la multiplicidad delas lesiones caviladas en el segundo período (aunqueno de la cavitación), en el grupo total. Este aumento

no se evidencia al estudiar sólo el grupo BK positivo.La existencia de fibrosis localizada o difusa se en-

contró en un 51 %, asistiendo en el segundo períodorevisado a una disminución de la fibrosis localizadaen los pacientes con bacilo demostrado.

La atelectasia del lóbulo medio, tuberculomas, asícomo la forma miliar, tuvieron muy baja incidenciaque no presentó variaciones a lo largo de los años.

Se constató la presencia de adenopatías biliares y/omediastínicas en el 10 % de los casos, con un claropredominio de la localización unilateral, aumentandosignificativamente la incidencia de las bilaterales en elsegundo período, tanto en el grupo total como en elBK positivo.

La afectación pleural aislada o concomitante conotras lesiones, se registró en 371 casos (39%). Deellos, en 49 consistió en derrame con una manifiestapredilección unilateral. La existencia de neumotoraxse demostró en 20 casos.

La valoración global de los tipos de lesión radiológi-ca en el grupo BK positivo arroja porcentajes superpo-nibles a los del grupo total, exceptuando un discretoaumento del infiltrado alveolar, de la cavitación y dela multiplicidad de la misma.

Localiwción en lóbulos pulmonares (tabla I I )

La afectación exclusiva de lóbulos superiores alcan-za una incidencia considerablemente mayor que la delresto de los lóbulos, aunque tal localización disminu-ye significativamente en los últimos años a expensasde un aumento igualmente significativo de la afecta-ción simultánea de estos y los inferiores.

La afectación de lóbulos inferiores se asocia en una

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 3, 1990

mayoría de los casos a la afectación simultánea deéstos y los superiores. En el 4 % de los casos existíanlesiones exclusivamente en lóbulos inferiores, sinmostrar tal localización una variación a lo largo de losaños.

El grupo BK positivo muestra resultados similares,no existiendo diferencia con el grupo total.

Manifestaciones poco frecuentes (tabla I I I )

En el grupo total y en el BK positivo se registraronrespectivamente un 6 y un 3 % de manifestaciones

poco habituales. Asistimos a un aumento estadística-mente significativo de adenopatías bilaterales en elperíodo 70-86.

Valoración a lo largo de las cuatro décadas de lalocalización lobar

En la figura 1 se evidencia un claro predominio de lalocalización de las lesiones tuberculosas en lóbulossuperiores, aunque se asiste a un progresivo descenso,a expensas de un aumento igualmente progresivo de laafectación múltiple.

TABLA IIComparación de localización entre lóbulos

Lóbulos superiores 341Lóbulo medio y/o

inferiores 24Lóbulos superiores

más otros lóbulos 122

Periodo 148-69

N =

n

Tota

529

%

64 222

5 11

23 172

Periodo 270-86

N -

n

425

%

52 p < 0,01 210

3 - 1 0

40 p < 0,01 99

BK positivo

Periodo 148-69

N -

n

331

%

63 153

3 3

30 120

Período 270-86

N -

n

283

%

54 p < 0,05

1

42 p < 0,01

TABLA IIIComparación de manifestaciones poco frecuentes

Adenopatíasbilateralesbiliares y/omediastinicas 7

Derrame bilateralaislado 1

Lóbulo medio y/oinferiores 24

Total 32

Período 148-69

N -

n

Total

529

%

1 17

0,1 0

5 116 26

Período 270-86

N =

n

425

%

4 p < 0,01 2

0 - 0

3 - 1 06 12

BK positivo

Período 148-69

N =

n

331

%

1 8

0 0

3 34 9

Periodo 270-86

N =

n

283

%

2 p < 0,05

0

13

Fig, 1. - Evolución, por décadas, del porcentaje de enfermos que presentaban, por causa de su tuberculosis pulmonar, afectación radiológica localizada en: S: Cualquierade los lóbulos superiores. LM/LI; Lóbulo medio y/o lóbulos inferiores. MULT: Lóbulos superiores mas otro lóbulo.

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D. MONTERO REY ET AL.- MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Y SU EVOLUCIÓNDESDE 1948 A 1986. ESTUDIO DE 954 CASOS

Discusión

Tipo de lesión

El infiltrado alveolar, o consolidación parenquima-tosa, es un hallazgo de la tuberculosis primaria ypost-primaria. Las adenopatías se asocian con fre-cuencia a este tipo de lesión en la tuberculosis prima-ria8. El 49 % de nuestros pacientes presentaron infil-trado alveolar, situándose esta forma de afectación ensegundo lugar de frecuencia.

La cavitación se constató en un 62 % (590 casos), delos que 50 presentaron nivel hidroaéreo (8 %). Lafrecuencia encontrada por otros autores varía desde el37 %8 al 75 %8' 9- '°. En nuestra serie fue el hallazgomás frecuente. La cavitación aparece habitualmenteen la fase activa de la reactivación, aunque puedeaparecer en la tuberculosis primaria progresiva5.

Las cifras reseñadas por otros autores en cuanto a laexistencia de nivel hidroaéreo, muestran una ampliavariación, que va desde el 9 % de la serie de Hadlock8,pasando por el 22 % en la de Cohén" y alcanzandohasta un 60% en la de Makanjuda'2. Nuestras cifrasson acordes con las de Hadlock y, al igual que él,pensamos que puede estar influenciado por la revisiónúnicamente de la radiografía inicial, prescindiendo dela evolución radiológica. El significado de la presenciade niveles hidroaéreos varía según los distintos auto-res. Mientras unos apuntan, que ante la existencia deéstos -incluso aunque hayan antecedentes de tubercu-losis-, debe pensarse en otros diagnósticos (abscesoanaeróbico, bulh infectada, etc.)8, otros consideranque la posibilidad de tuberculosis debe tenerse siem-pre presente".

Hemos definido como fibrosis pulmonar localizada,la presencia de opacidades lineales irregulares, con osin pérdida de volumen, habiéndolo encontrado en el43 % de nuestros casos. Este tipo de lesión se conside-ra típico de tuberculosis post-primaria y habitualmen-te constituye la evolución de un patrón alveolar pre-vio. Es ya una opinión generalizada que este tipo delesiones no deben asumirse como inactivas3' 4' 7, yaque con frecuencia puede demostrarse en ellas activi-dad tuberculosa3'4'8-13.

La causa más frecuente de la tuberculosis miliar esla diseminación hematógena de una lesión tuberculo-sa previa. De nuestros 954 casos, el 3 % se presenta-ron con patrón miliar, cifra semejante a. la de Had-lock8, aunque inferior a la de otros autores6. El patrónmiliar es muy sugestivo de tuberculosis, especialmen-te en nuestro país, sin embargo no debe olvidarse quela radiogrfía de tórax puede ser normal en presenciade tuberculosis miliar, por lo que este hecho no des-carta tal posibilidad en pacientes con fiebre de origendesconocido4'6-14.

La presencia de nodulos pulmonares (4 % en nues-tro trabajo), especialmente si no están calcificados ylocalizados en lóbulos superiores, puede suponer unserio problema diagnóstico, que en ocasiones obliga ala punción biopsia para averiguar su etiología2'15. Lostuberculomas son un hallazgo típico de tuberculosispost-primaria6'8.

Cuando la lesión consiste en una masa pulmonar esobligatorio descartar carcinoma de pulmón3 4-8 . Nin-guno de nuestros casos mostró este tipo de lesión.

En nuestra revisión, 95 casos tenían adenopatías, delos cuales en 71 eran unilaterales. Las adenopatías seconsideran como manifestación frecuente aunque noexclusiva de la tuberculosis primaria'6. Aunque no eshabitual, la tuberculosis puede presentarse con unpatrón similar a la sarcoidosis por la presencia deadenopatías bilaterales17, como sucedió en el 3% denuestros casos. Es importante tener en cuenta tal posi-bilidad, ya que los pacientes tuberculosos se agravanconsiderablemente por los esferoides que habitual-mente se emplean en la sarcoidosis.

El derrame pleural se considera generalmente comouna manifestación de la tuberculosis primaria2' 18' 19,aunque en algunos casos, especialmente si es loculado,represente la forma secundaria de la enfermedad. Ennuestro estudio existía un claro predominio de derra-me unilateral. La presencia de derrame bilateral cons-tituye una manifestación muy infrecuente de tubercu-losis6. Sólo el 1 % de nuestros pacientes mostraroneste hallazgo como única manifestación de tuberculo-sis.

El 2 % en nuestra revisión tenían neumotorax, cifracoincidente con la de otros autores3'4. Estos insistenen que debe buscarse con atención la presencia de uninfiltrado pulmonar apical, después de la reexpansiónde un neumotorax.

La alteración pleural encontrada con mayor fre-cuencia en nuestro estudio fue el engrosamiento, cal-cificado o no, que supuso un 32 % de los casos.

Localización en lóbulos pulmonares

La tuberculosis pulmonar puede afectar a cualquierlóbulo, pero la localización preferente de las lesionesen lóbulos superiores es un hecho reiteradamente des-crito en la literatura, alcanzando en algunas serieshasta un 85 % 7 ' 2 0 ' 2 1 . Nosotros hemos registrado unaincidencia menor (59 %), quizás en relación con elcriterio aplicado en nuestro protocolo de tal localiza-ción. La frecuencia asciende al 90 %, si incluimos laafectación simultánea con otros lóbulos.

La localización exclusiva en lóbulos inferiores esconsiderada por muchos autores como una manifesta-ción poco frecuente de tuberculosis2'4'6'8'22 y constitu-ye una manifestación tanto de tuberculosis primaria,como post-primaria1' 4' 6. La afectación de camposinferiores puede plantear problemas de diagnósticodiferencial con neumonías de otra etiología. Por estarazón, ante una neumonía de campos inferiores, cuyossíntomas persisten a pesar del tratamiento, debe pen-sarse en la etiología tuberculosa.

Manifestaciones poco frecuentes

Dado que los criterios seguidos para considerarpoco habituales determinadas manifestaciones varíansegún los distintos autores, es difícil establecer com-

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paraciones con nuestro trabajo. Sin embargo, la mayo-ría incluyen como tal la afectación de lóbulos inferio-res, incidencia que se sitúa en torno al 4 %, porcentajesimilar al encontrado por nosotros.

Comparación entre períodos (1948-69 y 1970-86)

El establecer esta comparación tiene como objetivoestudiar el posible aumento, que en opinión de algu-nos autores2' 3, acontece con respecto a las formaspoco habituales de la tuberculosis, especialmente en loque a afectación exclusiva de lóbulos inferiores serefiere, así como el estudio global de la evolución delas distintas manifestaciones radiológicas en los últi-mos 40 años.

Encontramos como datos más destacables, el au-mento estadísticamente significativo del infiltrado al-veolar, que pensamos está relacionado con la mayorprecocidad del diagnóstico en el último período, deforma que habría un aumento de tuberculosis diag-nosticadas en la fase más temprana o exudativa. Porla misma razón (diagnóstico más temprano), dismi-nuiría la fíbrosis, circunstancia que ocurre de formasignificativa en nuestro estudio.

Existe un aumento en la multiplicidad de las cavita-ciones, dato probablemente influenciado por el envíomás selectivo de pacientes en los últimos años a uncentro de las características mencionadas.

No hemos encontrado, como ya señalamos previa-mente, diferencia en cuanto a la afectación exclusivade lóbulos inferiores, lo que nos lleva a apoyar laopinión de algunos autores que creen que el aumentode tal manifestación se ha sobreenfatizado8 9, contra-diciendo por tanto la de otros que encuentran unaumento en los últimos años22'23' 24. No obstante, apesar de que la incidencia de tal localización no haexperimentado aumento en los últimos años, la difi-cultad de un correcto y temprano diagnóstico persiste,ya que la localización típica de la tuberculosis enlóbulos superiores ha descendido últimamente, vién-dose con más frecuencia en la actualidad la afectaciónsimultánea de lóbulos superiores e inferiores.

Conclusiones

1. Las manifestaciones más frecuentes de la tu-berculosis pulmonar son infiltrado alveolar y lesionescaviladas, con o sin nivel hidroaéreo.

2. La localización predominante de las lesiones pa-renquimatosas, continúa siendo con mucha diferenciaen lóbulos superiores.

3. La afectación exclusiva de lóbulos inferiores,no ha aumentado a lo largo de los años. No obstante,dado que algunos casos se presentan de esta forma,debe pensarse en tuberculosis, ante la evolución noesperada de una neumonía de tal localización. Igual-mente debe tenerse una actitud similar ante neumo-nías multilobulares de evolución tórpida con trata-miento habitual, en base al aumento experimentadoen el último período de la afectación simultánea devarios lóbulos.

4. Hemos encontrado un aumento progresivo delinfiltrado alveolar, e inversamente una disminuciónde la fíbrosis.

5. La manifestación miliar de la tuberculosis, tienebaja incidencia.

6. Hay una mayor incidencia de adenopatías bilate-rales en los últimos años, dato a tener en cuenta paraevitar errores tanto diagnósticos como terapéuticos.

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