Tema 8:TECNICAS RADIOLOGICAS.

8.8. Exploración radiológica del abdomen.-8.8.1. Introducción.

- Consideraciones generales.- Breve recuerdo anatómico.

8.8.2. Sistemática exploratoria del abdomen.- Técnica radiográfica.- Proyecciones más comunes.

Anteroposterior simple de abdomen.Anteroposterior en bipedestación.Anteroposterior en decúbito lateral.Lateral del abdomen.Lateral en decúbito supino.Oblicuas de abdomen.Proyecciones localizadas.

8.8.2. Estudio radiológico del aparato digestivo.Estudio radiológico del esófago.Tránsito gastro-duodenal.Estudio contrastado del I. delgado.Estudio del intestino grueso.

8.8.3. Estudio radiológico de las vías biliares, hígado y páncreas.Breve recuerdo anatómico.Estudio radiológico.

Colecistografía oral.Colangiografía intravenosa.Colangiografía transhepática percutánea.Colangiografía peroperatoria inmediata.Colangiografía post-operatoria tras Kher.Pancreatografía.Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

8.8.5. Estudio radiológico del aparato urinario.Breve recuerdo anatómico.Estudio radiológico.

Técnica radiográfica simple.Técnicas radiográficas especiales.

Urografía intravenosa.Urografía retrógrada.Cistografía.Cisteroureterografía.Cistouretrografía.

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8.8.6. Técnicas diagnósticas invasivas.Angiografía.

Introducción.Aortografía abdominal.Arteriografía selectiva:

Tronco celiaco.Arteria hepática.Arteria mesentérica (sup. e inferior).Arteria renal.Arteria uterina.

Hemodinámica portal.Biopsia percutánea.Biopsia hepática transyugular.

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Tema 8: TECNICAS RADIOLOGICAS. 8.8. Exploración radiológica del abdomen.-

8.8.1. Introducción

La exploración radiológica del abdomen es una de las actividades más frecuentes en los servicios de diagnóstico por imagen.

Las técnicas utilizadas para afrontar estos estudios son muy diversas: radiología convencional, ecografía, TC, RM … pero, en este capítulo, nos vamos a centrar en las técnicas de radiología convencional, asociadas o no a medios de contraste.

Consideraciones generalesEl estudio radiológico del abdomen requiere la obtención de la mayor

información posible acerca de las diferentes vísceras, órganos y sistemas, así como de las relaciones existentes entre todos ellos; y presenta una serie de particularidades que deben ser tenidas en cuenta:

- Las estructuras abdominales poseen cierto grado de movilidad, intrínseca (peristaltismo), o secundaria a los movimientos respiratorios, que puede provocar la borrosidad de las imágenes radiográficas obtenidas. Para evitar en lo posible este condicionante, colocaremos al paciente en una posición confortable, y le explicaremos la importancia de que permanezca inmóvil y de que siga las indicaciones relacionadas con el ritmo respiratorio, (de cualquier forma, los tiempos de exposición han de ser lo más cortos posibles).- El grosor y la densidad del abdomen condiciona la producción de radiación dispersa, por lo que es necesaria la utilización de parrillas antidifusoras.- La cavidad abdominal contiene algunas estructuras especialmente sensibles a la radiación, por lo que obliga a adoptar las medidas de protección y prevención radiológica más adecuadas.- La calidad de la imagen radiográfica del abdomen mejora sensiblemente si se realiza una preparación previa encaminada a la eliminación de gases y residuos del tubo digestivo. Por ello, siempre que sea posible, deberán de utilizarse dietas, laxantes o enemas, dependiendo de las condiciones del paciente y del tipo de exploración. - Las vísceras abdominales poseen densidades radiológicas muy similares (densidad agua), lo que, en ocasiones, obliga a la administración de contrastes que nos permiten valorar con más precisión los diferentes órganos y estructuras.

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Movilidad.Radiacion dispersa.Protección.Densidades semejantes.Preparación-Contrastes.

Breve recuerdo anatómico

Con fines clínicos, como la descripción del dolor, tumores e incisiones, el abdomen se divide en nueve regiones que se definen por dos líneas horizontales y dos verticales en la superficie de la pared abdominal anterior:

- Las líneas verticales A y B se corresponden con la línea clavicular media, derecha e izquierda respectivamente. Cuando se extienden hacia abajo llegan al punto inguinal medio, a medio camino entre la sínfisis púbica y la espina iliaca anterosuperior.- La línea horizontal C es la subcostal (o transpilórica), que pasa por el borde inferior de las costillas, a medio camino entre la escotadura yugular y la parte superior de la sínfisis del pubis.- La línea horizontal D es la transversa inferior (o intertubercular), que une los tubérculos de las crestas ilíacas.

Usando estas cuatro líneas se definen nueve regiones anatómicas que son:

-1. Hipocondrio derecho: En esta región se localiza el hígado y las vías biliares.-2. Región epigástrica o epigastrio: Es la zona del estómago.-3. Hipocondrio izquierdo: Donde se localiza el bazo.-4. Región del vacío, flanco, lumbar o lateral derecha: Es la región del

colon ascendente.-5. Región del mesogastrio o umbilical: Región del intestino delgado.-6. Región del vacío, flanco o lateral izquierdo: Es la región del colon

descendente.-7. Fosa iliaca derecha o región inguinal derecha: Es la región del ciego

y apéndice.-8. Hipogastrio o región suprapúbica: Es la región de la vejiga urinaria

cuando está llena.

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-9. Fosa iliaca izquierda o región inguinal izquierda: Es la región del colon sigmoideo o sigma.

1. HIGADO; 2. BAZO; 3. RIÑONES; 4. MUSCULOS PSOAS; 5. VEJIGA; 6. ESTOMAGO;  7. ANGULO HEPATICO DEL COLON; 8. CIEGO-COLON ASCENDENTE; 9. COLON TRANSVERSO; 10. ANGULO ESPLENICO; 11. COLON DESCENDENTE; 12. SIGMA-RECTO.

8.8.4. Sistemática exploratoria del abdomen

La proyección más habitual es la radiografía simple de abdomen en decúbito supino. Es la primera exploración radiológica que se realiza ante la sospecha de cualquier tipo de patología abdominal, ya que es rápida y sencilla, permite una primera valoración de las estructuras abdominales y posibilita una aproximación al diagnostico de un buen número de procesos patológicos, aunque, en muchas ocasiones, se requieren proyecciones o técnicas complementarias (con o sin administración de contraste) para estudiar con mayor precisión las diferentes estructuras o patologías.

Técnica radiográfica.

La cavidad abdominal contiene una gran cantidad de estructuras de una densidad similar, muchas de las cuales deben de visualizarse en la imagen radiográfica, lo que obliga a aplicar unos factores técnicos de exposición que posibiliten unos buenos niveles de nitidez y permitan la diferenciación de los diferentes órganos y estructuras.

Aunque deberemos de adaptar los factores técnicos a las características y patología de cada paciente, en general, utilizaremos un kilovoltaje que oscilará entre los 60 y los 80 kv., con lo que se consigue un contraste bastante adecuado, y un miliamperaje que oscilará entre los 50 y los 75 mAs (que será producto de un mA. alto, -alrededor de 300 mA.-, y de un tiempo muy corto, que nos permita evitar en lo posible la borrosidad cinética). Dado el grosor y densidad del abdomen, será necesario el empleo de parrillas antidifusoras (Bucky), pantallas

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de refuerzo (rápidas, de grano fino y alta densidad) y, cuando sea posible, de compresores que nos ayuden a disminuir volumen abdominal. La distancia foco-placa será de 100 a 110 cm., dependiendo de la instalación y del tipo de parrillas antidifusoras utilizadas.

La colimación deberá de ser cuidadosa y ajustarse al máximo, de acuerdo con el estudio, con el fin de reducir la dosis de radiación y mejorar la calidad de la imagen.

Las exposiciones se realizarán en apnea, generalmente tras una espiración forzada.

Siempre que sea posible, sobre todo en niños y en pacientes en edad reproductiva, deben de utilizarse los protectores gonadales. Y, en mujeres en edad fértil, es aconsejable utilizar la regla de los diez días, (sólo deben de realizarse exploraciones radiografías del abdomen en los diez días siguientes a la fecha de la última regla), a fin de evitar posibles exposiciones accidentales del feto durante los primeros días de embarazo.

El formato, (dimensiones), del chasis dependerá del tipo de exploración y de las características del paciente, pero el más utilizado es el de 35 x 43 cm. colocado longitudinalmente.

La identificación ha de ser la correcta, incluyendo un marcaje derecha/izquierda, la posición y la fecha de la exploración, y los datos de identificación del paciente.

Por último, debemos de recordar la importancia de colocar al paciente en una posición cómoda, utilizando incluso apoyos en codos, cabeza, rodillas, etc., y de limitar en lo posible los movimientos en niños o pacientes no colaboradores, mediante la utilización de elementos de sujeción (bandas, sacos, etc.).

Proyecciones más comunes.

PROYECCIÓN ANTERO-POSTERIOR, (simple de abdomen)

Como ya hemos dicho, es la proyección más básica y habitual en el estudio radiológico de la cavidad abdominal.

Para realizarla, colocaremos al paciente en decúbito supino y centrado sobre la mesa de exploración, (con el plano coronal paralelo al bucky y el sagital perpendicular al chasis). Los brazos se situarán a lo largo del cuerpo (ligeramente separados), con los hombros pegados y equidistantes de la mesa. Las piernas estiradas a lo largo de la mesa. Será bastante útil, de cara a la comodidad del paciente, la colocación de apoyos debajo de la cabeza y en el hueco poplíteo.

El haz de rayos será perpendicular al chasis. El centrado se realizará a la altura de las crestas iliacas, comprobando que las espinas ilíacas anterosuperiores se hallen equidistantes de la superficie de la mesa. La colimación debe permitir iluminar ligeramente la mesa a ambos lados del paciente e incluirá la sínfisis del pubis.

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La radiografía debe realizarse con la respiración retenida tras una espiración.

Puede resultar muy útil la preparación previa a base de dietas, enemas o laxantes.

Factores técnicos:- Chasis de 35 x 43, colocados longitudinalmente, con la identificación en la parte inferior.- Con Bucky.- Pantallas de refuerzo de tierras raras de grano fino.- Distancia foco-placa 1 m.- Miliamperaje alto (entre 40 y 75 mAs.)- Kilovoltaje. Oscilará entre los 60-80 kV., dependiendo del tamaño y del grosor del paciente.- Los tiempos empleados serán los más cortos posibles, con el fin de evitar la borrosidad cinética.

Criterios de calidad: - La columna vertebral ha de permanecer recta y en el centro de la radiografía. - Las últimas costillas y las crestas ilíacas han de ser equidistantes a los laterales de las radiografías y del plano medio.- Las apófisis espinosas han de superponerse al centro de los cuerpos vertebrales y estar alineadas y equidistantes de los pedículos. - Se deben observar los contornos renales, las líneas del psoas, las apófisis transversas lumbares, la sínfisis púbica y los diafragmas.- La identificación ha de ser la correcta, incluyendo la fecha de la exploración y los datos de identificación del paciente.

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Radiografía AP de abdomen simple en decúbito supino.1. Costillas; 2. Crestas iliacas; 3. Apófisis espinosas; 4. Psoas; 5. Contornos renales

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Esta proyección permite observar, además de las estructuras óseas, (columna, pelvis, caderas), el hígado, los riñones, el bazo y los psoas. Támbién posibilita la detección de imágenes anormales, que pueden borrar o desplazar las de estos órganos, calcificaciones o distribuciones anómalas de los gases intraabdominales.

PROYECCIÓN ANTERO-POSTERIOR en bipedestación

La realización de esta proyección es muy similar al estudio de abdomen en decúbito supino (abdomen simple), con la salvedad de que el paciente deberá de situarse en bipedestación, apoyado sobre la mesa o bucky vertical, con el peso repartido en los dos pies y el plano sagital medio perpendicular al chasis.

Es recomendable que el paciente permanezca un par de minutos en esta posición antes de realizar la exposición.

La colimación debe de incluir la parte inferior de la cavidad torácica (diafragmas), por lo que el centrado se situará unos 5-8 cm. por encima de las crestas iliacas.

Los factores técnicos serán muy similares a los utilizados para el abdomen simple en decúbito supino (aumentando muy discretamente los valores del kilovoltaje y el miliamperaje)

Criterios de calidad: - Los diafragmas han de observarse nítidos y completos.- No debe existir rotación, (las últimas costillas y las crestas ilíacas

han de ser equidistantes del plano sagital medio, y las apófisis espinosas han de superponerse al centro de los cuerpos).

- El resto de los criterios son los mismos que los enumerados para la proyección anteroposterior en decúbito supino.

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Niveles hidro-aéreos

Esta proyección es útil para poner de manifiesto la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal, que delata la existencia de una perforación, (normalmente justo por debajo del diafragma), o de niveles hidroaéreos, (líneas horizontales que marcan la separación entre el gas, en la parte superior, y el líquido, en la inferior).

PROYECCIÓN ANTERO-POSTERIOR en decúbito lateral

Para la realización de esta proyección, el paciente se situará en decúbito lateral derecho o izquierdo, con las rodillas flexionadas y los brazos por encima de la cabeza, que reposará sobre un apoyo. Normalmente sobre una camilla auxiliar (camilla de decúbitos), que se adosará al bucky de pared, de manera que el paciente esté con la espalda completamente apoyada sobre este, (el plano sagital será perpendicular al bucky, y estará situado en el centro del chasis).

El haz de rayos será perpendicular al bucky (rayo horizontal), y el punto de centraje se situará unos cinco centímetros por encima del punto medio de la línea que une ambas crestas ilíacas.

Esta proyección debe incluir la totalidad del abdomen, y debe de comprobarse que el paciente no esté rotado (que el plano coronal sea paralelo al bucky). Si el abdomen del paciente fuese muy voluminoso, y no fuera posible incluirlo totalmente en la placa, debemos asegurar que la imagen no corte el lado superior.

Es recomendable que el paciente permanezca un par de minutos en esta posición antes de realizar la exposición.

Los factores técnicos serán muy similares a los utilizados para el abdomen AP en bipedestación, pero con el chasis colocado transversalmente.

Como en el resto de las proyecciones, deberemos de colocar en el chasis una marca radiopaca que nos indique donde está situado el lado derecho (letra de plomo).

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Niveles hidro-aéreos

Esta proyección, al igual que la AP en bipedestación, es útil para poner de manifiesto la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal, o de niveles hidroaéreos, sobre todo en aquellos casos en que el paciente no puede mantenerse en pie.

Ante la sospecha de la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal, es más recomendable colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, debido a que el aire se colocará entre el hígado y el diafragma, siendo más fácil su visualización que en el lado derecho, debido a la interposición de la flexura esplénica del intestino grueso.

En radiología portátil, deberemos de tener cuidado de que el paciente no esté muy hundido en el colchón, lo que impediría la visualización del lado del abdomen sobre el que se apoya (en este caso es muy útil la introducción de un plano rígido -tabla de parada- debajo del paciente).

PROYECCIÓN LATERAL DEL ABDOMEN

Esta proyección se realiza con mucho menor frecuencia que las descritas anteriormente, y puede considerarse complementaria a ellas.

El paciente, en bipedestación o en decúbito, se coloca con el costado (izquierdo o derecho) apoyado sobre el bucky, con los brazos levantados y las manos en la nuca; asegurando que los hombros y las caderas estén perfectamente alineados y perpendiculares al bucky, (el plano coronal es perpendicular a este y debe de situarse en el centro o ligeramente por detrás de su línea media).

El haz de rayos incidirá perpendicularmente a la altura de las crestas ilíacas, ligeramente por delante del plano coronal medio. El haz de luz iluminará ligeramente el bucky a ambos lados del paciente.

La técnica de exposición es similar a la de la proyección anteroposterior, pero como el diámetro transverso del abdomen es mayor que el diámetro anteroposterior, la absorción también es mayor, y, en consecuencia, tendremos que aumentar el kilovoltaje y, en muchas ocasiones, también el miliamperaje.

Criterios de calidad: - Debe de incluirse la totalidad del abdomen.- No debe existir rotación, (las crestas ilíacas aparecerán superpuestas).- Debe de observarse una adecuada gama de grises.- El resto de los criterios son los mismos que los enumerados para la

proyección anteroposterior en decúbito supino.

Esta proyección se utiliza para localizar calcificaciones y tumores abdominales, y para visualizar posibles alteraciones en la aorta abdominal. También se utiliza para estudiar la distribución de aire libre en la cavidad peritoneal, o de niveles hidroaéreos.

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Lat. Abdomen bipedestación. Lateral de abdomen en decúbito supino.

PROYECCIÓN LATERAL DEL ABDOMEN EN DECUBITO SUPINO (con rayo horizontal)

Es una proyección alternativa para valorar niveles hidroaéreos y aire libre intraperitoneal, cuando la movilidad del paciente está muy reducida y no puede realizarse el abdomen en bipedestación o en decúbito lateral. Se realiza con bastante frecuencia en los equipos portátiles.

Se coloca al paciente en decúbito supino, con un apoyo bajo la cabeza y con los brazos por encima de esta. Posteriormente se sitúa el chasis (con parrilla antidifusora) en posición vertical, apoyado sobre el costado del paciente, de manera que la película quede perpendicular al plano coronal de este.

El haz de rayos (horizontal) se dirige perpendicularmente a la placa, levemente por encima del plano coronal medio y unos cinco centímetros por encima de las crestas iliacas, (evidentemente, el tubo se situará frente a la placa, en el lado opuesto al paciente).

La técnica de exposición es similar a la de la proyección lateral, pero, sobre todo en radiología portátil, deberemos de tener cuidado de que el paciente no esté muy hundido en el colchón, lo que impediría la visualización de la parte posterior del abdomen (en este caso es muy útil la introducción de un plano rígido -tabla de parada- bajo la espalda del paciente).

PROYECCIONES OBLICUAS DEL ABDOMENEstas proyecciones contribuyen a la localización y situación precisa de las

estructuras, librándolas de las superposiciones que pueden observarse en otras proyecciones.

Las proyecciones oblicuas se pueden realizar situando al paciente sobre la mesa y girándolo hacia la izquierda o hacia la derecha hasta que el plano coronal forme un ángulo de entre 30º y 45º, con la superficie de la mesa. Se denomina anteroposterior o posteroanterior izquierda o derecha, tomando siempre la posición del tubo como de referencia.

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El haz de rayos será perpendicular a la mesa, y el punto de centraje se situará en medio de la línea que une la articulación xifoexternal con el ombligo.

La técnica de exposición es similar a la de la proyección anteroposterior, pero como el diámetro oblicuo del abdomen es mayor que el diámetro anteroposterior, la absorción también es mayor, y, en consecuencia, tendremos que aumentar discretamente el kilovoltaje (menos que para una proyección lateral).

Estas proyecciones son complementarias a la simple de abdomen, y se utilizan para la visualización y estudio de la zona renal y del riñón (del que se encuentra más próximo a la mesa), aunque también se emplean para el estudio de ciertas patologías de pelvis menor, o para la localización de cuerpos extraños.

PROYECCIONES LOCALIZADAS DE ABDOMENSe realizan con el objetivo de valorar determinadas estructuras, como son el

hígado, vesícula biliar, páncreas, riñones, etc.Técnicamente se realizan como las proyecciones ya descritas, pero se

efectúa una colimación mucho mayor, circunscribiendo el campo exclusivamente a la estructura que va a ser motivo de estudio.

8.8.3. ESTUDIO RADIOLÓGICO DEL APARATO DIGESTIVO.

Introducción.Antes de comenzar cualquier estudio radiográfico abdominal con

administración de contraste, deberíamos de pararnos a considerar, por sus especiales características, una serie de factores.

En primer deberemos de disponer de una sala dotada de unos elementos mínimos esenciales:

- Un equipo telemandado, dotado de una cámara de fluoroscopia de buena resolución, con un generador de alta potencia.- Un tubo de rayos x de buen rendimiento (bien refrigerado).- Una mesa de exploración con bucky y porta chasis semiautomático, con los elementos necesarios para la fotoseriación.- Una ventanilla plomada y un equipo de intercomunicación que en todo momento posibilite un contacto visual y auditivo del personal sanitario con el paciente.

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- Todos los accesorios y equipamientos necesarios para la administración del contraste, y para responder a las complicaciones que pudieran presentarse.- Un aseo.

Otro aspecto importante a tener en cuenta, es el orden de realización de las diferentes exploraciones citadas en cada una de las salas, que, dada la preparación previa que requieren estos estudios, (enemas, ayunas, etc.), siempre debe de estar determinado por el tipo de paciente y por su situación clínica.

Desde este punto de vista deben de considerarse preferentes:- Los pacientes diabéticos insulinodependientes, que no pueden inyectarse sus dosis diarias de insulina mientras permanezcan en ayunas, por lo que deberemos de reducir en lo posible la demora en la ingesta de alimentos, (que podría ocasionar la aparición de un cuadro de hipo o hiperglucemia).- Los pacientes pediátricos y geriátricos.- Los pacientes remitidos al servicio con carácter urgente.

Y, finalmente, deberíamos de planificar muy detenidamente todos los aspectos relacionados con la protección radiológica, ya que las dosis aplicadas y los tiempos de escopia tienden a ser elevados. Por ello, siempre que sea posible, deberemos de colocar protectores gonadales, restringir lo máximo posible el tamaño del campo (colimación), y evitar tiempos excesivamente prolongados de escopia (utilizar la luz de centraje) así como la realización de exposiciones repetitivas o innecesarias.

Así pues, el papel del técnico no se limita a:- Tener perfectamente dispuesto y en orden de funcionamiento el

equipo.- Explicar de forma simple y detallada los procedimientos a los

pacientes.- Administrar la suspensión de bario de acuerdo con las indicaciones del radiólogo.- Manejar la mesa o cuadro de mandos.- Cambiar los chasis, identificarlos y proceder a su revelado a medida que se van realizando las exposiciones.- Ayudar al paciente a colocarse en la posición más adecuada en cada

momento de la exploración.- Recoger la sala y reponer todo el material que se haya utilizado.

Sino que también debe de tener en cuenta otros factores relacionados con la organización y planificación.

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Estudio radiológico del esófago.

Consiste en el análisis radiológico funcional y dinámico del esófago, mediante la administración de contraste por vía oral.

Esofagografía/esofagograma.

Breve repaso anatómico.Dentro de la morfología normal del esófago podemos diferencias tres

segmentos:- Segmento cervical. Es muy corto, (aproximadamente 4 cm.)- Segmento torácico. Continúa el cervical y presenta dos compresiones o estrechamientos, situados, uno en el borde anterior, (debido a la compresión de la arteria aorta), y el otro en la parte izquierda, (debido a la compresión del bronquio principal izquierdo).- Segmento abdominal. Es tan corto como el cervical (unos 4 cm.), y termina en el cardias. Está situado por debajo del músculo del diafragma, de tal forma que la unión esófago gástrica tiene una situación casi siempre subdiafragmatica.

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Posición del paciente y proyecciones.Normalmente se utilizan proyecciones oblicuas, para lograr la mejor

incidencia del haz de rayos y evitar la superposición de la columna, corazón y otras estructuras.

En general, el eje del haz incidirá a la altura de la 5ª o 6ª vértebra dorsal, en función de la situación del contraste.

Para la valoración de varices esofágicas el estudio se realizará en decúbito, ya que esta posición permite un relleno más completo del esófago por el contraste, especialmente en su parte proximal; y porque, en esta posición, el relleno de las varices es mayor, debido al flujo sanguíneo en contra de la gravedad, y es más sencillo observar las distensiones producidas por las varices de las venas esofágicas. También podemos aumentar la presión venosa por medio de maniobras como la realización de una espiración forzada o mediante la maniobra de Valsalva, (con lo que se produce un mayor llenado de las varices).

Técnica radiográfica.Es recomendable que el paciente haya permanecido en ayunas las horas

previas a la realización del estudio.Normalmente se utiliza como medio de contraste el sulfato de bario por vía

oral, pero, ante la sospecha de una posible perforación, este deberá de ser sustituido por un contraste iodado hidrosoluble.

Existen dos técnicas de realización de esofagografías con contraste:- Técnica con contraste único.

Es la técnica clásica. Se basa en la administración oral de un contraste positivo, generalmente el sulfato de bario.

- Técnica con doble contraste. Se utilizan dos agentes de contraste, uno positivo (sulfato de bario), y otro

negativo (pastillas/polvos de dióxido de carbono solubles en agua), que se administra antes del sulfato de bario, o juntamente con éste.

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Antes de iniciar el estudio con contraste, se realizará un control fluoroscópico y, en ocasiones, placas de abdomen simple y en bipedestación. Posteriormente se procede a la preparación y administración del contraste de acuerdo con este procedimiento:

- En primer lugar se procederá a la dilución del bario con agua, y a su batido, hasta obtener una suspensión homogénea con una densidad que consideremos adecuada para el paciente y para el estudio que vayamos a realizar, (se evitará en lo posible la preparación de diluciones muy densas que pueden resultar desagradables para el paciente, dificultar su deglución, y/o provocar problemas de estreñimiento). - El paciente tomará varios sorbos de la suspensión de bario y realizará una serie continuada de degluciones, para poder observar la dinámica de la deglución y determinar si existen o no alteraciones en la misma. - A continuación le pedirá que haga diferentes maniobras respiratorias bajo observación fluoroscópica, que puedan favorecer la detección de lesiones o la visualización de zonas determinadas; se le pide que de un sorbo, que lo mantenga en la boca, y que, tras una inspiración moderada, lo degluta, (en ese momento se realizarán dos o tres exposiciones en rápida sucesión, antes de que el contraste llegue al estómago).Ante la sospecha de varices esofágicas, le haremos deglutir el contraste

baritado tras una espiración completa, retrasando la inspiración hasta que se haya completado la exposición; o bien, le indicamos que inspire profundamente, y, mientras contiene la respiración, que degluta el bario y después realice una maniobra de Valsalva.

Con el estudio radiológico del esófago se pueden detectar y valorar diferentes patologías, así como alteraciones en la morfología normal del esófago.

Acalasia Estenosis de esófago Fístula

Entre las más habituales podemos destacar:

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- Las estenosis, que representan la patología más frecuente del esófago. Pueden definirse como el estrechamiento de un punto o de una sección más o menos amplia del esófago. Su etiología es muy diversa, (tumoraciones, ingesta de cáusticos, etc.).- Los espasmos, que son contracciones musculares involuntarias, transitorias y de comienzo brusco, que tienen diferentes etiologías (compresiones externas, procesos inflamatorios, etc.). El más común es el espasmo esofágico difuso, que es un trastorno nervioso en el que el peristaltismo esofágico es sustituido por contracciones musculares bruscas que tardan en desaparecer. Los síntomas son la disfagia, que es la dificultad al tragar, y el dolor torácico alto. Las radiografías muestran una imagen esofágica característica “en cuentas de rosario”.- Las lagunas, son pequeñas cavidades que se forman en las paredes del esófago, debido a la compresión de alguna tumoración de la pared muscular.- El megaesófago, una dilatación del esófago cuyo diámetro llega a alcanzar 3 o 4 veces su tamaño. Esta dilatación puede ir seguida de una estenosis.- Las úlceras o nichos esofágicos, son pequeñas heridas o erosiones de la pared esofágica- Mientras que la rigidez se define como la inmovilidad parcial o total de las paredes esofágicas.

El paso del contraste baritado por el esófago es relativamente rápido. Las ondas peristálticas de las paredes musculares del esófago se encargan de que el contraste baje inmediatamente hacia el cardias.

Tránsito gastroduodenal (TGD).El estudio radiográfico gastrointestinal (gastroduodenal) se utiliza para

valorar la porción distal del esófago, el estómago y la porción proximal del intestino delgado.

Debe de incluir:- Radiografía preliminar simple de abdomen. - Estudios radiográficos seriados y fluoroscópicos del esófago, estómago y

duodeno, (previa administración por vía oral de sulfato de bario, o a través de la técnica de doble contraste).

Preparación.El estómago ha de estar vacío, por lo que el paciente se abstendrá de tomar

alimentos sólidos o líquidos durante las 8 ó 9 horas previas a la realización de la exploración; si estuviera citado por la tarde, podría hacer un desayuno ligero, a base de líquidos o zumos de fruta colados, (evitando la ingestión de leche, que puede favorecer la consolidación del sulfato de bario y originar un cuadro de estreñimiento). Asimismo, se evitará fumar y mascar chicle el día de la

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exploración, ya que tanto la nicotina como el chicle aumentan la segregación de jugos gástricos.

También es deseable que el colon esté libre de gas o materia fecal, por lo que es recomendable la administración de laxantes o enemas de limpieza, así como o seguir una dieta blanda al menos los dos días anteriores al estudio.

Exploración con contraste único.Siempre que sea posible la exploración se iniciará con el paciente en

bipedestación.Se le dará un vaso con bario y se le instruirá para que beba cuando se lo

indique el radiólogo. A continuación se iniciará la exploración.Al principio, el paciente deglutirá dos o tres pequeños sorbos de contraste

mientras se le toman las primeras radiografías.A continuación beberá el resto de la suspensión con tragos más grandes,

mientras se observa el llenado del estómago y el duodeno, y se realizan las radiografías que se estimen necesarias.

Posteriormente, el radiólogo reviste de bario la mucosa gástrica mediante la movilización y la manipulación manual de la región abdominal.

Tras un adecuado llenado del estómago y del duodeno con sulfato de bario es posible observar:

- La forma, tamaño y posición del estómago.- La movilidad del estómago durante el peristaltismo.- Las alteraciones en la funcionalidad o en la forma/constitución del estómago y el duodeno.

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Exploración con doble contraste.Las principales ventajas de este método sobre el método de contraste único

son que las lesiones pequeñas se observan con una mayor nitidez, y que la mucosa del estómago puede verse con mayor claridad.

Para la realización del estudio el paciente se colocará en bipedestación, y se le administrará, inmediatamente antes de comenzar la exploración, una sustancia productora de gas en forma de polvo, cristales, comprimidos o bebida carbonatada, (también se le puede administrar un fármaco, por vía intravenosa o intramuscular, para relajar el tubo digestivo). Posteriormente se le administrará una pequeña cantidad de bario de alta densidad y poca viscosidad para que fluya libremente por las paredes del tubo digestivo, y, una vez que lo ha bebido, se le indicará que realice giros completos a derecha e izquierda para que se impregne toda la mucosa gástrica de contraste mientas el anhídrido carbónico sigue expandiéndose.

Finalmente, se realiza el estudio y se toman radiografías en las siguientes proyecciones:- Posteroanterior: el rayo incide perpendicularmente a la altura de L1-L2. En bipedestación, permite valorar la posición relativa del estómago; en decúbito permite analizar el controno del estómago y el bulbo duodenal, así como detectar una posible hernia de hiato. - Axial PA: El rayo incide con inclinación caudocraneal a la altura de L1/L2. Permite estudiar las curvaturas mayor y menor del estómago, la porción antral, el canal pilórico y el bulbo duodenal.- Oblicua Anterior derecha (OAD): El haz de rayos incide perpendicularmente en el punto medio entre la columna vertebral y el borde lateral elevado del abdomen a nivel de L1/L2. Se utiliza para los estudios seriados del canal pilórico y del bulbo duodenal (que se aprecia de perfil), ya que el peristaltismo gástrico suele ser más activo con el paciente en esta posición.- Oblicua posterior izquierda (OPI): El haz de rayos incide perpendicularmente en el punto medio entre la columna vertebral y el borde lateral elevado del abdomen a nivel de L1/L2. Permite visualizar la porción fúndica del estómago.

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- Proyección lateral: El haz de rayos incide perpendicularmente a la altura de L1/L2 con el paciente en decúbito lateral y en L3 con el paciente en bipedestación. Se visualiza la cara anterior y posterior del estómago, el conducto pilórico y el bulbo duodenal.- AP en posición de Trendelemburg: Se baja de 25 a 30º el extremo de la mesa donde está la cabeza. El rayo incide perpendicularmente a la altura de L1/L2. Se utiliza para visualizar hernias diafragmáticas o hernias de hiato. En esta posición, los órganos afectados se desplazan hacia arriba, y es posible visualizar cualquier protrusión herniaria importante a través del diafragma.- OAD con el método de Wolf: es la misma posición que la OAD tradicional. El método de Wolf requiere la utilización de un rodillo de compresión radiotransparente y cilíndrico que aumenta la presión intraabdominal para la demostración radiográfica de las hernias de hiato.

Duodenografía hipotónica.

Es una técnica muy poco común, que se ha utilizado para detectar lesiones en el duodeno distal y el píloro, y para facilitar algunos diagnósticos relacionados con procesos patológicos del páncreas.

Se realiza introduciendo a través de la boca un tubo fino de goma hasta el duodeno, (después de haber administrado algún fármaco y relajante del tracto gastrointestinal para evitar el peristaltismo), y administrando con una jeringuilla bario y aire a través del tubo, con el fin de obtener un alto contraste de las paredes del duodeno.

Esta técnica ha sido sustituida por los ultrasonidos, el scanner o la biopsia percutánea (estudio del páncreas).

Estudio contrastado del intestino delgado.

Para estudiar el intestino delgado existen tres métodos:- Vía oral o tránsito intestinal (por vía anterógrada).- Reflujo completo, vía rectal o enema opaco (por vía retrógrada).- Enteroclisis: A través de una sonda nasogástrica hasta el intestino delgado.

Se suele utilizar sulfato de bario, aunque también es posible el uso de contraste yodado hidrosoluble en caso de sospecha de perforación del intestino.

Estudio del intestino delgado por vía oral (tránsito intestinal).

La preparación previa al estudio será igual a la descrita para la realización del estudio gastroduodenal.

Se realiza una placa de abdomen simple anteroposterior en decúbito supino.

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Una vez valorada la placa, se le administrará al paciente el contraste por vía oral, (en este caso, el bario deberá estar bastante diluido para poder valorar todo el intestino delgado), y deberá de permanecer en bipedestación entre 15 y 30 minutos antes de comenzar el estudio.

La primera radiografía se hará en decúbito supino, incluyendo la totalidad del abdomen hasta la sínfisis pubiana, y se repetirá cada 10-15 minutos, (preferiblemente utilizando la misma posición y centraje que la primera). En cada una de ellas se indicará el tiempo transcurrido desde la administración del contraste.

La exploración finalizará en el momento en que observemos el paso del contraste al intestino grueso a través de la válvula íleocecal, lo que puede suceder a las 3 o 4 horas de la administración del contraste, (puede acelerarse el transito del contraste estimulando el peristaltismo intestinal, mediante la administración de agua fría, té o café.

Esta exploración permite el estudio de la anatomía y funcionalidad del intestino delgado, y la detección de una serie de patologías entre las que podríamos destacar (por su frecuencia) las estenosis, los procesos inflamatorios, las oclusiones, los cálculos, los cuerpos extraños o la torsión de las asas intestinales.

Enema opaco o reflujo completo.

Es una técnica contrastada del intestino delgado por vía rectal, (una técnica retrógrada).

La preparación es la misma que en la técnica del tránsito intestinal, pero es aconsejable la administración de un relajante intestinal unos momentos antes de comenzar la exploración (glucagón o valium).

Consiste en colocar una sonda rectal, o cánula con balón de retención, y administrar a través de ella sulfato de bario diluido en agua tibia, hasta conseguir visualizar todo el colon y el intestino delgado. Entonces, se practican una serie de

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imágenes en diferentes posiciones, algunas de ellas con compresión, con el fin de poder extender las asas del intestino delgado y favorecer su estudio.

Esta técnica presenta dos serios inconvenientes:- Debe realizarse una limpieza exhaustiva del colon para vaciarlo al máximo.- Se introduce al paciente una gran cantidad de contraste (de 4,5 a 5 l.) lo que puede provocar fuertes molestias.Por ello, ha caído en desuso.

Enteroclisis.La preparación es similar a la de las técnicas anteriores, sin embargo, en

esta, no es recomendable la administración de enemas de limpieza, ya que pueden condicionar la retención de líquido en el intestino delgado.

En esta técnica el contraste, previamente diluido en agua tibia, se introduce directamente en el intestino delgado a través de una sonda nasogástrica, que pasa por el esófago y el estómago hasta la porción media del duodeno, (o hasta la zona del intestino delgado que nos interese estudiar), bajo control fluoroscópico, realizándose las radiografías que se estimen necesarias en diferentes proyecciones.

Con esta técnica también se pueden realizar estudios del intestino delgado con doble contraste, simplemente mediante la introducción de aire por la sonda después de la introducción del contraste.

Estudio del intestino grueso.

Breve recuerdo anatómico.La imagen ilustra la morfología normal del intestino grueso (colon), en el

que se pueden diferenciar claramente varias partes:- Colon ascendente, situado en el flanco derecho.- Colon transverso, que recorre transversalmente el abdomen superior y, mediante una curva muy pronunciada, desemboca en el descendente.- Colon descendente, ubicado en el flanco izquierdo.- Sigma de calibre bastante más estrecho que describe un bucle antes de unirse con el recto.- Recto, en forma de ampolla dilatada situada en la región sacra. El recto presenta un orificio de salida al exterior, el ano.

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El ángulo que une el colon ascendente y el transverso se denomina ángulo hepático, mientras que el que une el colon transverso con el descendente se llama ángulo esplénico.

El colon se distingue del intestino delgado por su diámetro, bastante más ancho, y porque sus paredes tienen una forma anillada muy característica (haustras), que se va perdiendo y desaparece al llegar al sigma.

A pesar de que el colon dispone también de movimientos peristálticos, que impulsan el bolo alimenticio hacia el recto, en esta región del aparato digestivo, los residuos quedan retenidos más tiempo que en el resto.

Enema opaco.

Es el estudio contrastado por vía retrógrada del intestino grueso. Existen dos técnicas:

- Técnica con contraste único. Se utiliza un único contraste, (normalmente bario mezclado con agua tibia, aunque, en algunos casos, se utilizará un contraste yodado hidrosoluble).

- Técnica con doble contraste.Se utiliza el bario como contraste opaco positivo y aire o gas como contraste negativo, (el contraste yodado hidrosoluble no sirve para la técnica del doble contraste, ya que no impregna suficientemente la mucosa del intestino grueso).

La técnica del doble contraste puede realizarse de dos maneras:- En un solo tiempo. (Se administra conjuntamente el bario y el aire a través de una cánula de doble entrada o a través de un sistema cerrado).- En dos tiempos. (Primero se realiza la técnica del contraste único, y después se administra el aire para conseguir la obtención de imágenes con doble contraste.

Preparación del paciente.Para que esta técnica tenga suficiente valor diagnóstico, es absolutamente

imprescindible que el colon esté completamente libre de residuos fecales, lo que se puede conseguir mediante una de las preparaciones siguientes.

Preparación A.Durante los tres días anteriores al de la fecha de realización del estudio, el

paciente hará una dieta pobre en residuos (dieta blanda) que excluya por completo alimentos como: frutas, verduras, legumbres, leche y derivados, huevos, pescados azules, mariscos, grasas, especias y bebidas alcohólicas, (que, o son ricos en fibras y residuos, causan un cierto grado de irritabilidad en el colon). Como alimentos permitidos encontraremos, entre otros: caldo de verdura colado, arroz y pastas alimenticias, hígado, carne a la plancha, pescado blanco a la plancha, biscotes, café, té manzanilla, otras infusiones y jugos de fruta colados.

El día antes de la exploración se hará una dieta líquida a fin de evitar cualquier residuo sólido en el colon, (sopa de pasta, caldo con yema batida, jugos

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de fruta colados, café, té e infusiones). A las cuatro de la tarde tomará un frasco de laxante y, el resto del día un mínimo de dos litros de agua que favorecerán la eliminación de las heces, (la experiencia nos ha demostrado que un mayor aporte de agua favorece la efectividad de los laxantes y ayuda a reducir las molestias del paciente, por esa razón se prescribe una ingesta abundante de líquidos tras la administración de los laxantes).

La noche previa a la exploración, se pondrá un enema de limpieza (perfusión de dos litros de agua jabonosa tibia por vía rectal), que es fundamental para una buena preparación intestinal, y que se ha de repetir hasta que se obtenga una agua clara en la evacuación final.

Se deben de facilitar instrucciones escritas muy simples y detalladas en el momento en que se produce la citación de la exploración.

Preparación B.Este tipo de preparación precisa un menor tiempo, y se realiza mediante la

ingestión de un preparado salino. Se debe guardar ayuno entre 6 y 12 horas antes de la exploración; no se debe ingerir ningún tipo de alimento y, durante ese periodo, se debe de tomar una solución salina fría (entre 2 y 8º C), a razón de 250 c.c. cada 15-20 minutos, hasta que las deposiciones sean líquidas, limpias y claras, (lo que ocurre, generalmente tras la ingesta de alrededor de dos litros de solución). Las primeras deposiciones se suelen presentar alrededor de media hora después de haber empezado a tomar el preparado.

En los momentos previos al comienzo de la exploración, deberemos de confirmar que el paciente ha realizado la preparación de acuerdo con las indicaciones, y tendremos que explicarle detalladamente todo el procedimiento, indicándole la importancia de su colaboración en tres aspectos fundamentales:

- Que intente mantener el esfínter anal cerrado, (en personas mayores o con problemas de control de esfínteres, se utilizará una cánula rectal con globo de retención).- Intentar relajar al máximo la musculatura abdominal para facilitar la dispersión del contraste por el intestino grueso.- Concentrarse en respirar profundamente (y “pensar en otra cosa”), para reducir la incidencia de espasmos del colon y los consiguientes cólicos. También comprobaremos el equipo para la administración del enema; el

estándar está compuesto de varios elementos:- Bolsa de plástico transparente, con una escala de medición en litros.- Tubo de plástico transparente con una llave de paso, que une la bolsa con el catéter o sonda rectal.- Catéter o sonda rectal, más gruesa que las utilizadas para la administración de los enemas de limpieza, con un sistema de retención (un globo hinchable con aire para evitar que el catéter se salga y que el bario refluya hacia el exterior).

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Técnica de contraste único . Se coloca al paciente encima de la mesa en decúbito supino y se realiza una

proyección anteroposterior simple de abdomen.

Una vez valorada la imagen radiográfica obtenida, se mezcla el bario con agua tibia (38º - 40º), se posiciona al paciente en decúbito lateral, y se le coloca la cánula rectal, introduciéndola lentamente unos 5 cm. en dirección al ombligo. Si el paciente no tiene molestias, se le colocará en decúbito supino, y se comenzará con la administración del enema, (abriendo la llave de paso del sistema y situando el irrigador a la altura adecuada, (45 a 60 cm.), para que el contraste fluya de forma lenta y continuada.

A continuación, saldremos de la sala y nos situaremos en la mesa de control, desde seguiremos el estudio, y le daremos al paciente todas las instrucciones que estimemos necesarias. Mientras controlamos la progresión del contraste mediante fluoroscopia, (el radiólogo indicará cuando detener o reiniciar el flujo del bario, mientras se van realizando las diferentes exposiciones).

Seguidamente, realizaremos una segunda radiografía en decúbito lateral izquierdo estricto, para ver la ampolla rectal y la unión recto sigmoidea, y, posteriormente, una tercera en posición oblicua posterior izquierda, en la que se visualizará el sigma distendido y el colon descendente. Se utiliza placas de 35 x 43 colocadas transversalmente y seriadas en dos.

Para continuar, se al paciente en la posición oblicua posterior derecha para ver el colon descendente y el ángulo o flexura esplénica, y se le vuelve a colocar en la posición oblicua posterior izquierda para hacer una nueva radiografía para ver desplegado el ángulo hepático y el colon transverso.

Por último, se acaba la exploración con la realización de una proyección anteroposterior en decúbito supino para ver todo el marco colónico y el colon transverso lleno de contraste

El técnico entrará en la sala para proceder al intercambio de los chasis, y, si es necesario, ayudara a la movilización del paciente.

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No obstante, se pueden realizar algunas pruebas complementarias que podríamos agrupar en dos apartados:

- Pruebas antes de la evacuación.Conjunto de proyecciones para visualizar con más detalle el ciego, la válvula

ileocecal o la unión rectosigmoidea, ya que es ahí donde se encuentran la mayor parte de las patologías. Se realizan en decúbito prono (en proyecciones oblicuas), con o sin compresión, en diferentes formatos, y, en muchos casos, con inclinación caudocraneal o cráneocaudal del tubo.

- Pruebas postevacuación.Se realiza el vaciado del intestino, colocando la bolsa del contraste por debajo

del nivel del paciente y retirando la pinza de la sonda, y se comprueba a través de escopia si se ha eliminado el contraste. Posteriormente se realiza hace una radiografía anteroposterior en decúbito supino, incluyendo todo el marco colónico vacío.

Al completar la exploración se retira la cánula y se le indica al paciente que vaya al baño para eliminar los restos de contraste. Si hemos utilizado el sistema de retención, deberemos de tener cuidado de desinflar la válvula antes de proceder a la retirada del catéter.

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Técnica de doble contraste en un tiempo.Se puede realizar de dos maneras:- A través de una cánula de doble entrada, con la que se inyecta

simultáneamente el contraste opaco y el aire con una jeringa o una pera.- Mediante un sistema cerrado. En este caso los pasos a seguir son los siguientes:

- Se introduce la cánula del enema para crear un sistema cerrado.- Se administra el bario en el colon.- Se efectúa una evacuación controlada del bario bajando la bolsa del contraste, (sin retirar la cánula, y sin que el paciente abandone la mesa).- Se reintroduce de nuevo el bario subiendo la bolsa. En función del estado y mediante la aplicación de una presión manual de la bolsa, se introduce el aire.

Técnica de doble contraste en dos tiempos . El colon se estudia primero con una suspensión de sulfato de bario e,

inmediatamente después de la evacuación de la suspensión, con un enema de aire u otro gas. Para que este método sea eficaz el colon debe estar lo más limpio posible y debe regularse la evacuación para que las dos fases de la exploración puedan hacerse en un corto espacio de tiempo.

Primera fase.Con el paciente en posición de decúbito prono (para evitar una posible

pérdida ileal), se rellena el colon de bario hasta el ángulo esplénico izquierdo, y se realiza una radiografía lateral derecha de la zona rectosigmoidea. Y, a continuación, se envía al paciente al lavabo para que evacue, tras lo cual si paciente siente la necesidad de descansar se le permite que se acueste y repose.

Segunda fase.El paciente se sitúa de nuevo en la mesa de exploración. Se introduce la

cánula, y se le coloca en decúbito prono, (esta posición evita la salida del contraste hacía el íleon, con la consiguiente opacificación y superposición del intestino delgado sobre el área rectosigmoidea, y facilita el drenaje adecuado del bario sobrante que se encuentra en la ampolla rectal.

Una vez que la mezcla de bario fluye hacia la parte media del sigma, se introduce aire por la cánula del enema. El aire empuja el bario y lo distribuye por todo el colon. Durante este proceso, se pide al paciente que gire lo necesario para que la totalidad del colon quede revestida de forma uniforme.

Se toman las radiografías necesarias. Si el bario retrocede hacia el recto se drena a través de la cánula del enema y si es necesario se introduce más aire. (Para una distensión correcta del colon deben inyectarse entre 1800 y 2000 c.c. de aire).

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Si, finalmente, tanto la preparación como el desarrollo de la técnica para el estudio radiográfico del colon ha sido correcta, podremos detectar una serie de lesiones, tales como:

- Divertículos, que son salientes en forma de saco a través de la pared muscular del colon.- Desaparición de las haustras en un segmento determinado del colon, que se ha quedado liso.- Estrechamiento generalizado del colon, acompañado de un fuerte peristaltismo (hipertónico).- Dilataciones del colon con movimientos peristálticos débiles

(hipotónico).- Ulceras o nichos en las paredes del colon.- Estenosis- Lesiones inflamatorias de la pared del colon producidas por un elemento externo, es decir, por algo que se ha ingerido o por el contacto de algún órgano o estructura limítrofe.- Aumento de los movimientos peristálticos, asociado a un aumento de la tensión emocional, (colon irritable).

Otros estudios del intestino grueso.

Enema opaco por colostomía.Se define enterostomía como la intervención quirúrgica que consiste en

practicar una abertura artificial del intestino, generalmente a través de la pared abdominal, proporcionando una vía de salida a la materia fecal. La salida al exterior se denomina estoma o ano contra natura. La enterostomía se practica en caso de resección de parte del intestino o en caso de obstrucción temporal o permanente.

Dependiendo de la localización regional de la enterostomía, se denomina con términos diferentes:

- Colostomía: abertura de un estoma a la altura del colon.

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Bario residual de la primera fase tiempo

Introducción de bario en la segunda fase tiempo

El aire empuja el bario a lo largo del colon

aire

- Cecostomía: abertura de un estoma a la altura del ciego.- Ileostomía: abertura de un estoma a la altura del íleon.- Yeyunostomía: abertura de un estoma a la altura del yeyuno.

La preparación del intestino para esta técnica consiste en una irrigación del estoma la noche anterior y otra en la mañana de la exploración.

Para la realización de un enema opaco por colostomía se introduce una sonda lubricada en la boca del estoma, y se infla el globo de retención, (puede utilizarse la técnica de doble contraste).

Defecografía.Es una técnica diagnóstica que permite el estudio de la dinámica de la

defecación a través del estudio del funcionamiento de la ampolla rectal, así como evaluar cambios dinámicos de la región ano-rectal y valorar alteraciones anatomo-fisiológicas en la cavidad pelviana.

Es muy importante en esta prueba la preparación psicológica del paciente.La técnica comienza con la administración de un enema de bario mucho más

denso que el utilizado en el enema opaco. Y, una vez completada la administración, se retira la sonda y se coloca al paciente (lateralmente), sentado sobre una banqueta que dispone de un receptáculo para las heces (orinal) colocada delante del tubo, junto a la mesa de exploración. El haz de rayos (horizontal) ha de ser perpendicular al chasis y al plano sagital medio del paciente, y debe de estar centrado dos o tres centímetros por detrás del plano coronal del paciente y unos cinco centímetros por debajo de las crestas iliacas.

Se realizan un seguimiento radioscópico, y se realizan diferentes radiografías en el momento de la defecación.

Las patologías más importantes que se pueden detectar son el enterocele (angulación anómala del canal de defecación por compresión del intestino delgado sobre la ampolla rectal) y el rectocele (prolapso de la ampolla rectal).

Efectos indeseados del contraste baritado.El mayor problema de la utilización de la papilla de bario para la

realización de estudios radiológicos del aparato digestivo se deriva de su

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naturaleza higroscópica, es decir, de la capacidad de captar agua que posee este compuesto.

Cuando el bario se mezcla con agua, lo absorbe lentamente y tiende a solidificarse, (del mismo modo que el yeso, aunque en menor grado), por eso hay que tener cuidado con los pacientes que tienen la función intestinal restringida para que, como resultado de esa solidificación o impactación, no desarrollen una obstrucción intestinal.

Los pacientes geriátricos inactivos son los más propensos a este problema, por ello se debe de recomendar a este tipo de personas una mayor ingesta de líquidos, e incluso laxantes, después de la realización de estudios baritados, tanto del tracto gastro-intestinal superior como del inferior. También se puede recomendar la toma de alguna preparación catártica inmediatamente después del examen, (leche de magnesia), para evitar complicaciones.

8.8.4. ESTUDIO RADIOLÓGICO DE LAS VÍAS BILIARES, HÍGADO Y PÁNCREAS.

Breve recuerdo anatómico.El hígado es la víscera más voluminosa y, en algunos aspectos, el órgano

más complejo del cuerpo humano.El hígado está situado en la parte anterosuperior derecha del abdomen, en

estrecha relación con el diafragma. Tiene una forma ovoidea y pesa alrededor de 2 kgr. Ocupa casi todo el hipocondrio y el epigastrio derecho; en espiración su borde superior se proyecta a la altura de la quinta costilla, mientras que el inferior sobresale del reborde de las costillas falsas.

Está dividido por el ligamento suspensorio en dos lóbulos, derecho e izquierdo, (el derecho es mucho mayor que el izquierdo), y está recubierto por una membrana fibrosa, delgada y transparente, denominada cápsula de Glisson.

El hilio o pedículo hepático está situado en posición transversa, entre los dos lóbulos, y en él confluyen la arteria hepática, la vena porta, el colédoco y las fibras nerviosas que entran o salen del hígado.

Una de sus principales funciones es descomponer las sustancias tóxicas absorbidas por el intestino o producidas en cualquier parte del organismo, y eliminarlas como subproductos inocuos por la bilis, (una secreción digestiva viscosa verde-amarillenta, que se vierte al intestino y es expulsada en las deposiciones).

La bilis sale del hígado a través de los conductos intrahepáticos, derecho e izquierdo, que se unen para formar el conducto hepático común. Que, posteriormente se une a otro conducto, el cístico, (que tiene su origen en la vesícula biliar), para formar el colédoco. Finalmente, este desemboca en el intestino a través del esfínter de Oddi, unos centímetros por debajo del estómago.

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La vesícula biliar es un pequeño receptáculo membranoso piriforme (bolsa), de tejido muscular, que puede medir unos 10 cm. de largo, en donde se almacena la bilis, (cuando está muy distendida, puede llegar a contener hasta 200 c.c.).

Cuando una persona come, la vesícula biliar se contrae y vierte en el intestino la bilis almacenada, lo que facilita la digestión de las grasas y de ciertas vitaminas.

Como hemos dicho, la vesícula biliar se comunica con el conducto hepático común a través del cístico, un conducto fino y tortuoso de unos 3 cm. de longitud.

El colédoco tiene una mayor longitud, (entre 6 y 8 cm.), y diámetro, (6 a 10 mm.), y, tras confluir con el Wirsung (conducto pancreatico), desemboca en la segunda porción del duodeno, en la región conocida como ampolla de Vater.

Las disfunciones del hígado se dividen en dos grupos: las causadas por la disfunción de las propias células hepáticas (como la cirrosis o la hepatitis), y las causadas por una obstrucción del flujo de bilis secretado por el hígado a través de las vías biliares (como los cálculos biliares o el cáncer), que pueden causar ictericia, dolor, (cólico biliar), o inflamación de la vesícula o conductos biliares (colecistitis).

El páncreas es un órgano glándular abdominal, de forma cónica, que se localiza detrás del estómago, en estrecha relación con el hígado y los conductos biliares. En su estructura puede distinguirse una cabeza (situada en el ángulo duodenal) y una cola. En el hombre, su longitud oscila entre 20 y 30 cm, su diámetro entre los 4 y los 5 cm., y su peso aproximado es de unos 30 gr.

Es, a la vez, una glándula endocrina, que produce hormonas tan importantes como la insulina, el glucagón o la somatostatina, y una glándula exocrina, que segrega el jugo pancreático (que contiene enzimas digestivas que ayudan a la ruptura de carbohidratos, lípidos, proteinas y ácidos nucléicos).

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Estudio radiológico.El estudio radiológico del sistema biliar requiere la introducción de un

medio de contraste yodado hidrosoluble por vía oral, intravenosa, o a través de la inyección directa en los diferentes conductos a estudiar mediante tres técnicas:

- Punción transhepática percutánea.- Colangiografía operatoria inmediata, (en el curso de una intervención quirúrgica de la vía biliar).- Colangiografía postoperatoria.

La mayor parte de las exploraciones de la vía biliar se realiza por la sospecha de la esistencia de cálculos (litiasis). La composición y etiología de los cálculos o piedras localizados en la vía biliar es muy variable.

Según su composición, podemos diferenciar dos tipos de cálculos:- De colesterol.Aparecen como defectos negativos de llenado en el interior de la vesícula o

de los conductos biliares opacificados por el contraste.- De calcio.Pueden detectarse, por su densidad (hueso), en las radiografías simples de

abdomen.

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Colecistografía Oral (CGO).

Es el estudio radiográfico de la vesícula biliar y las vías biliares a través de la introducción de un contraste iodado en forma de pastillas por vía oral. Este tipo de contrastes son, en general, bien tolerados, y, en muchos casos, permiten una visualización satisfactoria de estas estructuras.

Gran parte del éxito de las exploraciones de la vía biliar depende de que la imagen del hipocondrio derecho sea limpia. En algunas ocasiones puede hacerse una radiografía preliminar de comprobación el día antes de practicar la colecistografía oral. Esta radiografía tendría un doble fin:

- Valorar el contenido fecal del intestino.- Identificar pequeños cálculos radiopacos que, posteriormente, podrían

quedar camuflados por el medio de contraste.

Dieta.Es conveniente que la comida del día anterior sea rica en grasas. Esta grasa

hace que la vesícula se contraiga; de esta manera, al realizar la colecistografía oral, el contraste estará más concentrado y la vesícula se hará más visible.

El día anterior a la exploración el paciente hará una cena sin grasas. Se recomienda carne o pescado a la plancha, pan tostado, plátano o manzana. Es muy importante que no se tomen huevos, leche, queso ni cualquier alimento que contenga grasa, ya que es preciso que la vesícula biliar no vacíe su contenido en el intestino ocasionando la pérdida del medio de contraste.

El día de la exploración se abstendrá de tomar alimentos sólidos o líquidos desde la cena del día anterior. Si el estudio se realiza por la tarde, tomará un desayuno a base de frutas, té o café sin leche y algo de pan tostado. Después de las diez de la mañana no comerá ni beberá nada (dieta absoluta).

Antes de acudir al servicio de diagnóstico por imagen, se pondrá enemas de limpieza según las instrucciones detalladas para el enema opaco.

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Cuando la colecistografía oral se efectúa junto con una exploración gastrointestinal alta, el paciente permanecerá en dieta absoluta hasta concluir ambas exploraciones, (en este caso, la colecistografía oral se realizaría antes que la exploración gastrointestinal).

Administración del contraste.El contraste yodado, en forma de pastillas, se toma la noche anterior al día

de la exploración, por vía oral y en una única toma, (los medios de contraste utilizados en la colecistografía oral tienen unos tiempos de absorción de entre 10 y 12 horas).

Independientemente de la preparación que se haya realizado, en muchas ocasiones el contraste de las imágenes radiográficas obtenidas con la colecistografía oral es muy pobre, (ello es debido a que la absorción del medio de contraste oral esta condicionada por muchos factores).

El éxito de la colecistografía oral depende de la fisiología y funcionamiento de:

- La mucosa intestinal, que recibe y absorbe la sustancia de contrate y la libera hacia el torrente sanguíneo, (que la transportará hasta el hígado).- El hígado, que debe de captar el contraste de la sangre y excretarlo junto con la bilis.- La vesícula biliar, que concentra la bilis opacificada que le va llegando, y que debe de concentrarla y almacenarla durante el período interdigestivo.Por ello, antes de comenzar la exploración, puede resultar muy útil la

realización de una o varias radiografías de control para determinar el grado de absorción y concentración del contraste administrado.

Las radiografías preliminares de control nos permiten obtener la siguiente información:

- “Presencia o ausencia” de la vesícula biliar.- Localización exacta de la vesícula. Habitualmente tiene forma de pera y está localizada en un plano oblicuo del hipocondrio derecho, dirigida hacia delante, pero puede presentar otras formas y posiciones en función de la constitución corporal de cada paciente.- Comprobar que la concentración del medio de contraste es suficiente para visualizar la vesícula.- Si existe superposición de sombras intestinales; en ese caso, será conveniente realizar un enema de limpieza.- Comprobar si los factores de exposición elegidos son los más adecuados para la correcta visualización de la vesícula.

La decisión de continuar con el estudio se basará en el grado de visualización de la vesícula en las radiografías de control.

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Técnica y proyecciones.El paciente se coloca en decúbito prono, con el lado derecho ligeramente

separado de la mesa y la pierna derecha flexionada. El brazo izquierdo permanecerá estirado a lo largo del cuerpo, y el derecho por encima de la cabeza.

El haz de rayos incidirá perpendicularmente en el hipocondrio derecho. Se deben de realizar exposiciones con diferentes grados de angulación, en

apnea, y con chasis de 24 x 30 cm. (restringiendo el campo a la zona de estudio). También pueden practicarse otras proyecciones complementarias, como la

posteroanterior (en bipedestación o en decúbito prono), la lateral (derecha) o la anteroposterior en decúbito lateral derecho.

Los factores técnicos serán similares a los descritos para la realización de las radiografías simples de abdomen.

Prueba de Boyden.Se trata de un estudio funcional que puede realizarse al finalizar la

colecistografía. Consiste en suministrar al paciente un producto graso por vía oral. La vesícula biliar segrega bilis y empieza a vaciar el contraste. En ese momento se realizan radiografías en diferentes posiciones y proyecciones para estudiar la vesícula biliar vacía y la vía excretora contrastada (conducto cístico).

Las radiografías deben de realizarse a los 20-30 minutos de la administración del producto graso.

Esta técnica puede provocar algunas molestias en los pacientes, (mareos, nauseas o vómitos), y, en el caso de que existiesen cálculos, éstos podrían desplazarse y obstruir el conducto biliar, provocando un cólico hepático o biliar. Por eso es una técnica que se utiliza de una forma muy limitada.

Indicaciones de la colecistografía oral.- Colelitiasis o presencia de cálculos o piedras en la vesícula.- Colecistitis subaguda- Neoplasia biliar.- Estenosis biliar o estrechamiento de las vías biliares.- Tumoraciones en el hipocondrio derecho.

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Contraindicaciones.- Hipersensibilidad a los contrastes yodados.- Colecistitis aguda.- Síndrome de mala absorción.- Alteración funcional hepática/insuficiencia hepato-renal combinada.- Obstrucción pilórica.- Embarazo.

Colangiografía intravenosa (CIV).

Es el estudio radiográfico de la vesícula biliar y las vías biliares a través de la introducción de un contraste iodado por vía intravenosa.

La preparación es la misma que la detallada para la colecistografía oral.El contraste, que se administra por gotero, en inyección intravenosa lenta,

(unos 15 minutos), alcanza el hígado con rapidez, por lo que las primeras exposiciones no deben de demorarse en exceso, ya que podría excretarse al intestino antes de completar la exploración.

Los contrastes utilizados son, en general, bien tolerados y permiten una visualización satisfactoria de la vesícula y las vías biliares.

Técnica y proyecciones.Antes de comenzar la inyección del contraste se realiza una placa de

abdomen simple en decúbito supino, de control, y se certifica la no existencia de antecedentes de alergia a contrastes iodados.

Durante la inyección se vigilará la presentación de reacciones adversas o de efectos secundarios derivados de la administración del medio de contraste. Y, una vez finalizada, se mantendrá la vía venosa, y se realizará la primera exposición, que se repetirá cada diez minutos hasta conseguir una visión satisfactoria de la vesícula y las vías biliares, (para ello será necesario realizar radiografías en diferentes posiciones). La opacificación máxima suele conseguirse entre 30 y 40 minutos después de la inyección del contraste, sin embargo, en presencia de obstrucciones de diferentes etiologías, el estudio puede prolongarse algunas horas.

Una vez concluida la exploración, y tras comprobar el perfecto estado del paciente, se retira la vía venosa.

Indicaciones de la colecistografía intra-venosa:- En el estudio de los conductos biliares, en pacientes colecistomizados.- Pacientes no colecistomizados, cuando no se ha podido conseguir mediante la colecistografía oral una adecuada opacificación de la vesícula o de los conductos biliares. En este caso, es recomendable la realización de

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la colangiografía intravenosa a continuación, para evitarle al paciente todas las molestias derivadas de una nueva preparación.

Contraindicaciones.- Hipersensibilidad a los contrastes yodados.- Colecistitis aguda.- Alteración funcional hepática/insuficiencia hepato-renal combinada.- Embarazo.

Colangiografía transhepática percutánea o transparietohepática.

Esta técnica se utiliza en pacientes que presentan ictericia obstructiva, con fines tanto diagnósticos como terapéuticos.

Consiste en el estudio radiográfico de la vía biliar mediante la administración de contraste directamente en un conducto hepático a través de una punción directa. Es una técnica instrumental y quirúrgica que necesita medidas asépticas, instrumental específico y equipos de diagnóstico por imagen adecuados.

Además de su capacidad diagnóstica, la colangiografía transhepática percutánea posibilita la colocación de un catéter de drenaje, que puede solucionar temporalmente la obstrucción de las vías biliares.

Normalmente se realiza en pacientes que presentan inflamación severa u obstrucción de las vías biliares.

Técnica. Colocaremos al paciente en la mesa de exploración en posición de decúbito

supino. Tras explicarle el procedimiento, monitorizarle, y colocarle una vía venosa de calibre adecuado, se realiza la antisepsia y la anestesia del lugar de punción, (infiltración de lidocaína al 1% en la piel, y tejido celular subcutáneo), y se realiza la punción con aguja fina (Chiba), que se introduce, bajo estricto control fluoroscópico, a nivel de la línea media axilar, paralela al suelo y con la punta ligeramente orientada hacia el hombro izquierdo, (entre los espacios intercostales derechos 7 y 8), hasta sentir una sensación de traspaso. Durante la punción se le debe de indicar al paciente que contenga la respiración. Una vez que la aguja está colocada adecuadamente, (en uno de los conductos intrahepáticos), se aspira la bilis, y, posteriormente, se inyecta el contraste y se realizan las radiografías necesarias, (en diferentes proyecciones), para el estudio de cualquier patología obstructiva. Las imágenes contrastadas nos permitirán observar con todo detalle las vías intra y extrahepáticas.

Finalmente, se aspira el contraste introducido y la bilis colapsada en el interior de los conductos (en caso de obstrucción), se retira todo el instrumental y se coloca un apósito en el lugar de punción.

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El paciente deberá de permanecer 24 horas en reposo, y durante este

periodo se realizarán controles periódicos de las constantes y se revisará la zona donde se practicó la punción.

Colangiografías transparietohepaticas

Para el desarrollo de esta técnica fue de gran ayuda el desarrollo de la aguja de Chiba, que se compone de dos partes (aguja y fiador) y reúne una serie de características:

- Material flexible y resistente (acero inoxidable).- Punta con buen ángulo de bisel (30º), poco traumático.- Diámetro externo muy reducido (0,7 – 0,8).- Diferentes medidas (longitudes).

Contraindicaciones.- Hipersensibilidad a los contrastes yodados.- Trastornos de la coagulación.- Infecciones biliares.Como ya hemos mencionado con anterioridad, esta técnica permite la

colocación de un catéter de drenaje, (técnica terapéutica o intervencionista), que posibilita el paso de la bilis al duodeno (catéter de drenaje interno) o su salida al exterior.

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Drenaje biliar externo D. biliar externo-interno

En este tipo de técnicas intervencionistas, es habitual la utilización de la sedación y la instauración de antibioterapia preventiva.

Colangiografía peroperatoria inmediata.

Se lleva a cabo durante la cirugía de la vía biliar. En la intervención, se le canaliza al paciente el conducto cístico. Tras el drenaje de la bilis, y en ausencia de obstrucción, esta técnica permite llenar con contraste los conductos intrahepáticos, extrahepáticos, cístico y colédoco, tras lo cual se realizan diferentes radiografías con control fluoroscópico. Una vez realizadas las radiografías, se coloca un tubo de drenaje temporal en forma de “T”, denominado tubo de Kher. Dicho drenaje es interno-externo y tiene dos funciones:

- Extraer la bilis acumulada por los cálculos biliares y extraer aquellos cálculos pequeños que no hayan sido extraídos en la operación.- Controlar el estado de la bilis.

El tiempo de exposición utilizado para la colangiografía operatoria debe ser lo más corto posible. El contraste se introduce en pequeñas cantidades, y, durante y tras la introducción, se realizan varias placas, si es posible en posición oblicua posterior derecha. De cualquier manera, este es un procedimiento que, habitualmente, se realiza con un equipo portátil, en un espacio muy limitado, y

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1) Introducción directa del contraste durante la cirugía

Pequeños cálculos o bilis residual hacia el exterior (drenaje externo)

Pequeños cálculos o bilis residual hacia el duodeno (drenaje interno)

con bastante presión, lo que condiciona, en muchos casos, negativamente, su desarrollo. Es esencial una estrecha colaboración entre el técnico y el equipo quirúrgico.

Lo fundamental es saber lo que tenemos que hacer, y realizarlo en el mínimo tiempo posible, (no podemos olvidar que el paciente está sometido a una anestesia).

Colangiografía post-operatoria tardía (tras Kher).

Se aplica a la exploración de la vía biliar a través de un tubo en forma de “T” colocado en el colédoco para mantener el drenaje post-operatorio.

Esta exploración se lleva a cabo para demostrar el calibre y permeabilidad de los conductos, el estado de la ampolla hepato-pancreática, y para descartar la presencia de cálculos residuales no detectados previamente.

Preparación.Suele realizarse de la siguiente manera:El día anterior a la exploración se pinza el tubo para hacer que se llene de

bilis, y, una hora antes de la exploración, se administra un enema de limpieza.

Técnica.Se realiza una radiografía preliminar de abdomen simple, y otra localizada

sobre la zona a estudiar en posición oblicua posterior derecha, con el hipocondrio derecho centrado en la placa.

A continuación, se introduce el contraste directamente por el Kher, lentamente y bajo control fluoroscópico, realizando las exposiciones radiográficas necesarias hasta que la mayor parte del contraste ha penetrado en el duodeno. (El contraste utilizado es un contraste yodado hidrosoluble de poca densidad, ya que una concentración demasiado alta podría enmascarar algunos cálculos de pequeño calibre.

Es aconsejable obtener una proyección lateral para demostrar las ramificaciones anatómicas de los conductos hepáticos.

Una vez concluida la exploración, se despinza el tubo.

Pancreatografía.

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Drenaje interno al duodeno

Introducción de contraste a intervalos raccionados

duodeno

colédoco

Con la irrupción de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la ecografía y la tomografía computerizada (TC), la pancreatografía prácticamente ha caído en desuso.

La pancreatografía directa es un procedimiento radiológico invasivo en el que se introduce un contraste yodado hidrosoluble directamente en el conducto pancreático (conducto de Wirsung), con el fin de estudiar las alteraciones del páncreas.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

Permite el estudio de las vías biliares y pancreáticas cuando no existe dilatación de la vía biliar ni obstrucción de la ampolla hepatopancreática.

Es una técnica mixta o combinada con endoscopio y rayos X.

Los rayos X se utilizan:- Para el control del paso del endoscopio hasta el duodeno (escopia).- Para la realización de imágenes radiográficas tras la administración de contraste en los conductos pancreáticos.

Normalmente, antes de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica suele hacerse una colecistografía oral, una ecografía o una colangiografía intravenosa para detectar la presencia de quistes, obstrucciones o dilataciones, que pudieran dificultar la exploración.

La técnica endoscópica tiene tres pasos:- Canalización interna y retrógrada de las vías pancreáticas y biliares.- Visualización diagnóstica directa (endoscópica).- Actuación terapéutica (extracción/rotura de cálculos, colocación de prótesis, etc.).

Preparación.

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Introducción del contraste en el Wirsung.

El paciente debe de estar perfectamente informado del procedimiento y de sus posibles complicaciones, y habrá cumplimentado la correspondiente hoja de consentimiento informado. Además, deberá de permanecer en ayunas las 6 - 8 horas previas al comienzo de la exploración.

Deberemos de disponer de:- Una mesa radiográfica dotada de equipo para radioscopia.- Un equipo de endoscopia dotado de un endoscopio de fibra óptica con visión colateral y de un monitor/grabador.- Dispositivo de aspiración y toma de oxigeno.- Sondas de canulación.- Cesta de dormia.- Bisturí de esfinterotomia.- Unidad de diaterma para electro coagulación. - Jeringas de distintos tamaños. - Abbocat del núm. 19 y 21. - Equipo de reanimación. - Aerosol anestésico: lidocaina para anestesia faringea.- Medio de contraste iodado hidrosoluble.- Medicación complementaria (Diazepan, Buscapina, Atropina, etc.). Técnica de realización.Colocaremos al paciente en decúbito supino sobre la mesa de exploración,

y le colocaremos una vía venosa de calibre adecuado (19), fijándolo cuidadosamente para evitar su desplazamiento. Le monitorizaremos y de administraremos la medicación prescrita por el medico responsable de la exploración, (atropina, relajantes, etc.).

Posteriormente, realizaremos una placa simple de control y administraremos un aerosol anestésico en la garganta del paciente, para facilitar la introducción del endoscopio, y le colocaremos en decúbito lateral izquierdo.

A continuación se procederá a la introducción del endoscopio de fibra óptica por la boca, hasta llegar al duodeno, bajo control fluoroscópico. Simultáneamente se realizará una observación y análisis directo de las zonas por las que va avanzando.

Al llegar al píloro, se administrará buscapiana o glucagón por vía endovenosa para conseguir un ilion paralítico que nos permita pasar el endoscopio con mayor facilidad, y nos permita identificar mas fácilmente la ampolla de Water. Y, una vez que se localiza la ampolla hepatopancreática (de Water), se introduce a través del endoscopio una pequeña sonda y se procede a su canulación, (para conseguirlo es preciso obtener una vista frontal de su entrada). Finalmente, inyectaremos el medio de contraste, con lo que opacificaremos en mayor o menor grado el colédoco o el conducto pancreático, (según el estudio que pretendamos realizar); todo ello bajo un estricto control radiológico, ya que el medio de contraste no debe llegar a las ramas laterales del conducto pancreático. Y realizaremos diferentes radiografías en distintas proyecciones a fin

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de evitar la superposición del colédoco y el conducto pancreático. El volumen de contraste administrado será 1 a 2,5 c.c. para el estudio del páncreas, y de 5,5 a 9,5 para las vías biliares.

El medio de contraste inyectado se elimina rápidamente a través de los conductos normales hacia el intestino, por lo que las diferentes exposiciones radiográficas deben de ser realizadas con cierta rapidez.

Después de retirar el endoscopio, una vez completado el estudio, el paciente debe de permanecer bajo vigilancia hasta que se encuentre totalmente recuperado de la sedación y recupere la sensibilidad faríngea.

En muchas ocasiones la CPRE va más allá del diagnóstico para acometer actuaciones terapéuticas (radiología intervencionista), que estudiaremos más adelante.

Indicaciones: - Ictericia Obstructiva de etiología desconocida. - Diagnostico de enfermedades del páncreas. - Dolor abdominal intenso de origen desconocido (con sospecha clínica de enfermedades biliares o pancreáticas).

Contraindicaciones:

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- Estenosis esofágica. - Obstrucción gástrica a nivel del píloro. - Colangitis y Pancreatitis Aguda. - Enfermedades pulmonares graves. - Embarazo.ComplicacionesLa extravasación del medio de contraste hacia el parénquima pancreático

puede provocar pancreatitis, (de ahí la importancia de suspender la inyección del contraste a penas llegue a la cola del páncreas).

También pueden producirse perforaciones o hemorragias.

8.8.5. ESTUDIO RADIOLÓGICO DEL APARATO URINARIO.

Breve recuerdo anatómico.-El aparato urinario se compone, fundamentalmente, de dos partes:- Los riñones.- Las vías excretoras, que, a su vez, están constituidas por diferentes conductos y cavidades.

- Los uréteres.- La vejiga urinaria.- La uretra.

Los riñones son dos órganos con forma de haba, de color oscuro (entre café y morado), ubicados en el retroperitoneo, en la zona superior de la pared posterior del abdomen. Habitualmente el izquierdo se encuentra localizado un poco por encima que el derecho, (que se ve desplazado hacia abajo por el hígado unos 3 cm.), y presentan un borde externo (convexo) y otro interno o medial (cóncavo), y, en este último se localiza el seno o hilio renal, en donde se encuentra el tronco principal de la arteria renal, la vena renal y los cálices mayores y menores del sistema colector.

Desde un punto de vista histológico, si realizamos un corte sagital de uno de ellos, podemos distinguir diferentes capas:

- La cápsula renal, que es la capa más externa y está formada por una membrana de tejido conjuntivo fibroso.- La zona cortical, que forma una cubierta continua bajo la cápsula renal con prolongaciones hacia el interior (las columnas renales), y tiene un aspecto granuloso. - La zona medular, que tiene un aspecto estriado debido a su división en sectores por las columnas renales. Estos sectores se llaman pirámides renales, y presentan un vértice orientado hacia los cálices (papilas) y una base que mira hacia la zona convexa del riñón. Una o varias pirámides confluyen en una papila renal, y varias de estas papilas en un cáliz menor. A su vez, varios cálices menores confluyen en uno mayor, y varios

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mayores en la pelvis renal, (normalmente existen tres grupos caliciales, cada uno de ellos integrado por dos o tres cálices).- La pelvis renal, es una zona tubular que recoge la orina, y se sitúa por detrás de los vasos renales.

La unidad funcional de filtración del riñón es la nefrona. Cada riñón está constituido por más de un millón de nefronas, que se encuentran ubicadas en la médula y en la corteza renal, y están constituidas por un corpúsculo renal, formado por pequeños capilares sanguíneos, llamado glomérulo (que filtra a presión el plasma sanguíneo), y de un túbulo contorneado, de longitud variable, donde se producen la reabsorción y la secreción.

El túbulo renal, consta de varias partes:- Tubo contorneado proximal.- Asa de Henle.- Tubo contorneado distal.- Tubo colector.

Fisiología de la nefrona.La nefrona está formada por el glomérulo renal, constituido por capilares

sanguíneos, que está rodeado por la cápsula de Bowmann, que tiene una función filtradora.

La presión de la sangre impulsa el agua y las sustancias en disolución, (a excepción de las proteínas plasmáticas), a través de las paredes semipermeables del capilar, hacia la cápsula de Bowmann, mediante un proceso de ultracentrifugación. De esta manera se extraen del sistema circulatorio los productos tóxicos derivados del metabolismo (desechos), y se eliminan a través de la orina que pasa a los túmulos renales, y, desde ahí, a los cálices y la pelvis renal.

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Las vías excretoras se ocupan de evacuar la orina hasta el exterior del organismo. La pelvis renal la recoge y la conduce hasta los uréteres.

Los uréteres tienen su origen en la pelvis renal y siguen una trayectoria descendente por el abdomen hasta que se unen a la vejiga. Son unas estructuras retroperitoneales, de una longitud media de entre 21 y 30 cm. y un diámetro de unos 3 milímetros, que tienen tres capas, que, de dentro a fuera, son las siguientes:

- Capa mucosa, que está recubierta por un tipo de epitelio estratificado que es el epitelio transicional o urinario.- Capa muscular, que contiene fibras musculares longitudinales, circulares y espirales, que posibilitan el peristaltismo del uréter desde los riñones hasta la vejiga.- Capa adventicia, que está formada por tejido conjuntivo que recubre al uréter y lo aísla de los tejidos vecinos.

A medida que descienden por la cavidad abdominal, los uréteres pueden dividirse en cuatro porciones:

- Porción lumbar o abdominal. La primera. Nace en la pelvis renal (a nivel de L2/L3), y tiene una trayectoria paralela a los cuerpos vertebrales de L3, L4 y L5. Se relaciona anteriormente con el peritoneo, el duodeno (ureter derecho) y la cola del páncreas (el izquierdo) y dorsalmente con el músculo psoas mayor y el nervio genitocrural. En su región interna se encuentran la vena cava inferior y la aorta abdominal. Esta porción, que está irrigada por las arterias renales y uretéricas, termina en el cruce con las arterias ováricas o espermáticas.- Porción sacroiliaca.Continúa a la anterior y llega hasta el cruce con las arterias ilíacas. Se relaciona anteriormente con el peritoneo, el colon ascendente (uréter derecho) y descendente (uréter izquierdo) y, dorsalmente, con el músculo psoas y los vasos ilíacos. Esta porción está irrigada por la arteria espermática u ovárica según el sexo del individuo.- Porción pélvica. Continúa a la anterior y llega hasta la vejiga. Se relaciona anteriormente con el peritoneo y las asas intestinales, con el conducto deferente y las vesículas seminales en el hombre y con las trompas de Falopio, el ovario, el ligamento ancho y la arteria uterina en la mujer. Dorsalmente se relaciona con los vasos y nervios obturadores. Esta porción está irrigada por los vasos uretéricos y, en el hombre, también por los vesicodeferenciales.- Porción vesical.

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Es la última porción del uréter, y entra, de forma oblicua, en el interior de la vejiga, desembocando en el trígono vesical. Esta porción está irrigada por las arterias vesicales.

La vejiga urinaria es un órgano hueco músculo-membranoso, de forma esférica, que recibe y acumula la orina procedente de los uréteres.

Está situada en la excavación de la pelvis. Por delante limita con el pubis, por detrás con el recto, con la parte inferior con la próstata y las vesículas seminales (en el hombre), o con la vagína y la musculatura perineal (en la mujer). Por encima está recubierta por el peritoneo parietal, que la separa de la cavidad abdominal.

La pared de la vejiga tiene tres capas:- Capa serosa.Es la capa más externa y recubre toda la vejiga. - Capa muscular.Está formada por músculo liso y está compuesta por tres capas:

- Capa externa o superficial: Formada por fibras musculares longitudinales. - Capa media: Formada por fibras musculares circulares. - Capa interna o profunda: Formada también por fibras

longitudinales Estas tres capas forman el músculo detrusor que cuando se contrae expulsa la orina, y que tiene como antagonistas los esfínteres de la uretra.- Capa mucosa.Es la más interna, y está formada por epitelio de transición urinario integrado por un epitelio estratificado de hasta ocho capas de células, impermeable en contacto con la orina, y una lámina de tejido conjuntivo.

La capacidad fisiológica de la vejiga urinaria (hasta que aparece el deseo de orinar) oscila entre los 300 y 350 centímetros cúbicos.

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La uretra es el conducto por el que discurre la orina desde la vejiga hasta el exterior del cuerpo en el momento de la micción. Su función es excretora, pero en el hombre también cumple una función reproductiva, ya que permite el paso del semen.

Es más corta en la mujer que en el hombre.- En la mujer la uretra tiene una longitud entre 2,5 y 4 centímetros y desemboca en la vulva entre el clítoris y el introito vaginal. - En el hombre la uretra tiene una longitud de unos 20 centímetros, se abre al exterior en el meato uretral del glande, y en su recorrido se pueden distinguir diferentes porciones: - Uretra membranosa.Es una porción corta (de uno o dos centímetros) que contiene el esfínter uretral externo, un músculo esquelético que controla voluntariamente la micción. Es la porción más estrecha de la uretra. - Uretra esponjosa.Se encuentra en el interior del cuerpo esponjoso del pene, y tiene una longitud de unos 15-16 centímetros. - Uretra prostática.Discurre a través de la glándula prostática, donde abocan los conductos deferentes.

En la unión con la vejiga el epitelio que recubre el interior de la uretra es un epitelio transicional, pero enseguida se transforma en un epitelio estratificado columnar, y cerca del meato urinario en un epitelio estratificado escamoso. En todo su recorrido, existen pequeñas glándulas productoras de moco, que la protegen de la acción corrosiva de la orina.

La función del aparato urinario consiste en:- Eliminar los desechos del metabolismo celular a través de la orina, que esta formada por agua y diferentes sustancias de desecho, (como la urea, que se produce en el metabolismo de las proteínas, la creatinina o el ácido úrico, que llegan hasta los riñones a través del torrente sanguíneo).- Mantener estable el equilibrio hídrico, la presión osmótica y el equilibrio acido-base (concentración de iones en el medio interno), de sales y otras sustancias en la sangre. - Segregar una serie de hormonas tan importantes para el organismo, como los corticoesteroides, la eritropoyetina, y otras que ayudan a regular la presión sanguínea y la función cardiaca.También participa en el metabolismo de la vitamina D.

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ESTUDIO RADIOLÓGICO

Introducción.La forma más sencilla del examen radiológico del sistema urinario es la

placa simple de abdomen.Como ya hemos visto, la placa simple de abdomen se realiza con el

paciente en decúbito supino, y debe de incluir todo el abdomen (desde cúpulas hasta sínfisis púbica). En ella es posible distinguir la sombra proyectada por los riñones, (su tamaño aproximado es de unos 12 cm. de longitud por unos 5 de anchura).

Los estudios del aparato urinario con contraste siempre han de ir precedidos de radiografías de control de las áreas abdominal y pélvica (abdomen simple AP), que nos permiten observar el tamaño y posición de los riñones, identificar posibles litiasis, y estudiar la morfología general del abdomen.

Para que tenga un valor diagnóstico, la placa de abdomen simple debe de cumplir una serie de condiciones:

- Que esté bien centrada y permita la visualización de todo el diafragma y de la sínfisis púbica.- Que permita la diferenciación de y estudio de estructuras óseas y la detección de calcificaciones.- Que permita observar la distribución del gas intestinal.- Que permita la diferenciación de los contornos renales, hepático, esplénico, y del psoas.

Interpretación del abdomen simple en uroradiología.-Como ya hemos dicho, un abdomen simple realizado con una buena

técnica puede permitirnos observar el tamaño, la forma y la situación de los riñones.

La disminución del tamaño de uno de los riñones puede sugerir una hipoplásia, una pielonefritis, o una isquemia (insuficiencia vascular). Por el contrario, un aumento de tamaño puede estar relacionado con una neoplasia, quistes renales, hidronefritis, o con una hiperplaxia compensadora.

La alteración de la forma (irregularidad) de uno de los riñones puede sugerir un infarto, una isquemia localizada, una pìelonefritis focal, o una neoplasia. Mientras que si la alteración de la forma se observa en ambos riñones, puede indicar un trastorno congénito o una pielonefritis crónica bilateral.

En cuanto a la situación, el riñón de un adulto normal en decúbito supino suele abarcar desde el cuerpo de la XII vértebra dorsal hasta la mitad del cuerpo de la III lumbar en el lado izquierdo, mientras que, por lo general, el riñón derecho suele situarse 1,5 cm. más abajo, (en niños y jóvenes menores de 13 años, suelen estar un poco más abajo). El borde medial de los riñones se encuentra a unos 5 cm. de la línea media en el varón, pero en la hembra suelen estar algo más próximos a esta.

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La respiración produce un movimiento (desplazamiento longitudinal) de los riñones. Un desplazamiento unilateral puede indicar la presencia de un tumor, o de otras patologías.

En muchas ocasiones es posible observar calcificaciones, en estos casos deben de realizarse proyecciones oblicuas o laterales para comprobar su localización exacta dentro del abdomen.

Los datos obtenidos a través de la radiografía de abdomen simple, (o de un estudio ecográfico), pueden obligar a realizar estudios radiográficos más específicos (con contraste), que requieren una buena preparación, que garantice que el abdomen se encuentre libre de gas y de materia fecal, y la administración de contrastes.

Los protocolos para la preparación más comunes incluyen una serie de medidas:

- Una dieta pobre en residuos durante los dos días previos al estudio. - La noche anterior se realizará una cena ligera, y, a partir de ese momento, el paciente se mantendrá en dieta absoluta (podrá tomar líquidos exentos de gas) y se abstendrá de fumar.- Administración de laxantes y abundantes líquidos la tarde anterior a la exploración. Esto puede sustituirse por la administración de enemas de limpieza, uno la noche anterior a la exploración, y otro la misma mañana, antes de acudir al servicio de Diagnóstico por Imagen.

En general, no es necesaria este tipo de preparación en niños y lactantes, ni para el estudio de la vía urinaria inferior (vejiga y uretra).

Para la realización de la mayoría de estos estudios, se utilizan medios de contraste iodados hidrosolubles que se administran a través de una sonda uretral (retrógrados), o por vía intravenosa, en cuyo caso, se emplean preparados no iónicos de baja osmolaridad, cuya toxicidad es muy baja, por lo que las reacciones adversas que pueden presentarse suelen ser leves y de corta duración.

Las reacciones más habituales y características son:- Sensación de calor generalizado (sofoco), que suele comenzar en cara y garganta.- Nauseas y vómitos.Por lo general estas manifestaciones remiten espontáneamente en los dos minutos posteriores a la administración del contraste.Las reacciones graves e intensas son muy poco frecuentes, pero, a pesar de

ello, siempre hemos de tener disponible un equipo de emergencia y toda la medicación necesaria para tratarlas de forma rápida y efectiva.

Urografía intravenosa (UIV).

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Es una técnica radiológica cuya finalidad es la visualización del aparato urinario, mediante la inyección de un medio de contraste yodado hidrosoluble en el sistema venoso.

La urografía intravenosa permite la observación y el estudio de la morfología y función del aparato urinario, y se utiliza para la detección y el diagnóstico de múltiples procesos, tales como quistes y tumores renales, litiasis (cálculos) en riñones o en vías urinarias, dilataciones del sistema pielocalicial, infecciones, etc.

Urografía intravenosa (UIV) => anatomía y patología + fisiología (funcionamiento)

Orígenes.-En 1898, tan sólo tres años después del descubrimiento de los rayos X,

varias publicaciones especializadas, describían el descubrimiento de cálculos renales y ureterales en las primeras imágenes radiográficas del abdomen. A partir de ese momento, se realizaron múltiples investigaciones encaminadas a conseguir una técnica y un medio de contraste ideal para el estudio del aparato urinario. Los progresos más importantes en el campo de la uroradiología se produjeron en 1905 y 1906, cuando Voelcker y Von Lichtenberg hicieron posible la pielografía retrógrada mediante la introducción de una suspensión radiopaca, el Colargol, logrando así un mejor conocimiento del aparato urinario. Sin embargo, aquella suspensión de contraste se mostró bastante irritante, por lo que se hizo evidente la necesidad de conseguir un medio de contraste que no representara ningún riesgo para el paciente, y que fuera eliminado por el riñón con una concentración suficiente para permitir una buena visualización radiológica de los riñones y de las vías excretoras.

En 1923, el doctor Rowntree y sus colaboradores desarrollaron, en la Clínica Mayo, técnicas para la visualización radiológica del tracto urinario mediante la administración oral e intravenosa de grandes cantidades de Ioduro Sódico, que se mostraron muy poco prácticas, ya que se consiguieron unas opacificaciones muy tenues, (imágenes con escaso valor diagnóstico), y a costa de la aparición de reacciones sistémicas, en ocasiones muy graves.

Hacia 1928, los doctores Binz y Rälh, bioquímicos de la Escuela de Agricultura de Berlín, estaban sintetizando diferentes compuestos derivados de la combinación de la piridona con arsénico y yodo, con el objetivo de conseguir un compuesto bactericida eficaz contra las infecciones por cocos. El azar quiso que el doctor Moses Swick (que estudiaba patología en aquella ciudad) tuviera conocimiento de aquellos trabajos, se interesara por aquellos nuevos fármacos, y que descubriera que se eliminaban por la orina y que producían una tenue opacificación de los riñones y de la vejiga en las radiografías. A raíz de este descubrimiento Binz y Rälh, dejaron de lado los posibles efectos antibacterianos de aquellos fármacos y se pusieron a trabajar con el objetivo de reducir su

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toxicidad y mejorar su contraste; el resultado fue la comercialización del Iopax, (en Estados Unidos), y del Uroselectan, (en Europa), que marcaron el comienzo de una nueva época en el estudio y diagnóstico radiológico de las enfermedades del aparato urinario.

A partir de entonces la evolución de los medios de contrate utilizados en uroradiología fue una constante, imponiéndose finalmente, en los años 50, los derivados del ácido triyodobenzoico.

Técnica de realización de la urografía intravenosa.Preparación del paciente.-Además de los aspectos generales, (detallados en la introducción), el

paciente debe de suspender unos días antes de la exploración la ingesta de medicamentos que pudieran opacificar el tubo digestivo y, en consecuencia, perjudicar la observación del aparato urinario, (sales de bismuto, etc.).

Si, en los días previos, se le han practicado estudios radiológicos de digestivo con administración de contraste baritado (tránsito gastroduodenal, enema opaco, etc.) o de las vías biliares, se pospondrá unos días la realización de la exploración.

Antes de que el paciente acceda a la sala de exploración, deberemos de comprobar que, tanto él como su familia, han sido informados convenientemente de la prueba diagnóstica que se le va a realizar, que no tiene antecedentes conocidos de alergias a medios de contraste, y que ha seguido puntualmente las pautas de preparación específicas.

Preparación del equipo.-La sala de exploración debe de reunir unas condiciones de limpieza,

aireación y temperatura adecuadas, y deberemos de disponer de una instalación radiológica adecuada (preferíblemente con equipo de fluoroscopia), y de toda la medicación y el material necesario para la administración del contraste, y para el tratamiento de las reacciones que eventualmente pudieran presentarse.

Factores técnicos.-La selección de los factores técnicos es un factor determinante en la

calidad del estudio. Una mala calidad de la imagen es, por si sola, una de las principales fuentes de error en el diagnóstico.

Nuestro objetivo es conseguir la máxima calidad de la imagen con la mínima exposición.

Durante toda la exploración (salvo para el estudio de la vejiga) utilizaremos chasis de 35 x 43 cm. provistos de pantallas de refuerzo de buena definición. Siempre con pantallas antidifusoras (Bucky).

La tensión aplicada (kilivoltaje) oscilará entre los 60 y los 80 kv., mientras que la intensidad (miliamperaje) dependerá del tipo de pantalla de refuerzo utilizada (para pantallas de tierras raras oscilará en torno a los 65-70 mAs).

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El tiempo debe ser tan reducido como sea posible, sobre todo en niños o en pacientes que no colaboren de forma adecuada con el equipo sanitario.

Siempre que sea posible, utilizaremos el centraje luminoso del colimador, y limitaremos el campo de irradiación a la zona motivo de estudio.

En general, las radiografías se realizarán en decúbito supino y en apnea después de una inspiración.

Técnica exploratoria.-Inmediatamente antes del comienzo de la exploración, el paciente debe de

vaciar completamente la vejiga, (la presencia de orina en la vejiga puede provocar la dilución del contraste y la disminución de la calidad diagnóstica de las imágenes radiográficas obtenidas).

Antes de introducir el contraste, es recomendable la realización de una radiografía simple de abdomen anteroposterior en decúbito supino de control, que debe de incluir todo el aparato urinario y la sínfisis púbica. Esta proyección permite la observación de los contornos renales, la identificación de posibles cálculos, la detección de restos de contraste de exploraciones anteriores, y la certificación de una preparación de la zona gastrointestinal adecuada; además de posibilitar las correcciones de los factores de exposición que se estimen necesarias.

A continuación, se localiza y se punciona una vena periférica del brazo que tenga un calibre suficiente (cefálica o basílica) con un abbocat del núm. 19, (que dejaremos colocado durante toda la exploración). También, si el paciente fuera portador de una sonda de orina (Foley), deberemos de pinzarla para evitar el escape de contraste hacia la bolsa que nos impediría el estudio de la vejiga.

Finalmente, se procede a la inyección del contraste (en embolada para conseguir una concentración óptima), y se realizan radiografías siguiendo el protocolo que se haya establecido en cada Servicio de Diagnóstico por Imagen.

Uno de los protocolos más utilizados es el siguiente:- Primera fase.Nada más terminar la inyección del contraste, se realiza una radiografía localizada en la zona renal, para visualizar el parénquima renal (nefrograma) sin que el contraste haya comenzado a rellenar los cálices renales, (deberemos de realizar esta primera proyección con bastante celeridad ya que, por lo general, el contraste llega a la arteria renal en menos de 20 segundos).- Segunda fase. Cinco minutos después de la introducción del contraste, se realiza una radiografía de abdomen completo. En esta radiografía se delimitan los sistemas pielocaliciales. En ocasiones, tras la realización de esta exposición, se aplica una compresión externa en el extremo distal de los uréteres (bandas

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compresoras). Con ello se pretende retrasar el flujo de contraste hacia la vejiga y asegurar un mayor relleno de la pelvis y los cálices renales. Desafortunadamente, la compresión (que debe de mantenerse algunos minutos) puede originar una sensación de malestar y no obtenerse los resultados apetecidos, por lo que no se debe de realizar de manera sistemática. Además esta maniobra está contraindicada en caso de presencia de obstáculos de la vía excretora. - Tercera fase. A los 15 minutos de la inyección del contraste se visualizan los sistemas pielocaliciales y la zona proximal de los uréteres dilatados con contraste.- Cuarta fase. A los 25-30 minutos de la inyección del contraste se realiza una proyección para delimitar los uréteres y la vejiga, (inmediatamente después de cesar la compresión abdominal, si es que ésta se realizó).- Quinta fase.Se realiza una radiografía post-miccional, (inmediatamente después de la micción), para detectar la presencia de orina residual, pequeños tumores o, en el caso de los varones, un aumento del tamaño de la próstata, (En ocasiones se realiza también una placa miccional para detectar posibles estenosis uretrales).En esta última proyección, se utiliza una placa de 24 x 30, y el centrado se localiza unos 2,5 cm. por debajo de las crestas ilíacas.

Todo el procedimiento debe de ser controlado muy estrechamente por el técnico, y las imágenes deben de ser valoradas (a medida que van obteniéndose) por el radiólogo, con el fin de valorar la conveniencia de realizar otras proyecciones, oblicuas, en Trendelemburg, en decúbito prono o en bipedestación,

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1ª fase (15 seg.): arteria renal

2ª fase (5mn.): sist. pielocalicial.

3ª fase (15 mn.): zona proximal ureter

4ª fase (25 mn.): uréteres/vejiga

5ª fase (postmiccional): vejiga

que pueden facilitar el diagnóstico, o detectar precozmente la aparición de reacciones adversas derivadas de la administración del contraste.

Una vez finalizada la exploración, y después de comprobar que el paciente se encuentra bien, retiraremos la vía venosa, y le despediremos, aconsejándole que en las horas siguientes consuma abundantes líquidos, con el fin favorecer la eliminar el contraste residual del organismo, que será filtrado por los riñones y acabará siendo excretado por la orina.

Tras abandonar la sala de exploración el paciente puede realizar su vida normal, y volver a su régimen habitual de comidas.

Lectura e interpretación de las imágenes obtenidas.-La adecuada interpretación de las imágenes obtenidas en una urografía

intravenosa requiere de un análisis sistemático de los riñones (tamaño, forma , posición y funcionalidad), pelvis renal (tamaño forma y posición), uréteres (morfología y posición) y vejiga (morfología y funcionalidad).

En las imágenes obtenidas al terminar la inyección y a los cinco minutos de la administración del contraste debe de estudiarse principalmente la morfología, contorno y situación de los riñones, y la captación del contraste por el parénquima renal (estableciendo una comparación entre los dos riñones).

Normalmente el contorno renal se identifica como una línea regular, sin embargo, en ocasiones, pueden aparecer protuberancias que pueden indicar la presencia de quistes o tumores renales.

El tamaño y colocación de ambos riñones debe de ser similar.Diferencias ostensibles de captación de contraste entre ambos riñones

pueden indicar alteraciones en el funcionamiento, u obstrucciones en sus vías excretoras. La ausencia total de captación de uno de ellos puede reflejar una agenesia (ausencia) renal.

Las imágenes obtenidas a los 5 y 15 minutos de la administración del contraste nos permitirán observar y analizar con detalle la estructura y morfología

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de los cálices, de la pelvis renal y de los segmentos más proximales de los uréteres.

La morfología de los cálices y de la pelvis renal es muy variable. Lo más habitual es encontrarse con dos o tres grupos caliciales con dos o tres cálices menores, mientras que la pelvis renal puede ser ampulosa o mostrarse casi inexistente, (en la mayoría de los casos, ambas pelvis presentan un importante grado de simetría).

En algunas ocasiones pueden observarse muescas o defectos de repleción en los cálices, en la pelvis, o, incluso en los uréteres, que son debidos a cruces vasculares.

Los uréteres deben de seguir una trayectoria hacia abajo y suelen presentar una estrechez natural a nivel de la unión con la pelvis renal. Es difícil observar todo el recorrido de los uréteres en una única proyección, porque poseen movimientos peristálticos que hacen que los distintos segmentos se opacifiquen en momentos diferentes.

A los 30 minutos, es posible identificar con toda claridad los uréteres y la vejiga. Esta se presenta como una estructura redondeada u oval que puede presentar algunas improntas (en la mujer, es habitual una impronta superior producida por la presencia del útero, y en el hombre de cierta edad es frecuente la observación de una en la cara inferior de la vejiga secundaria a una hipertrofia de la próstata).

La urografía intravenosa es una exploración funcional y dinámica, por lo tanto cada estudio debe de adaptarse a la situación del paciente y a las imágenes que vayamos obteniendo. De cualquier forma, al finalizar el estudio deberemos de haber visualizado con detalle cada una de las estructuras que forma parte del aparato urinario, lo que, en muchas ocasiones nos obliga a realizar proyecciones complementarias en Valsalva, con compresión, o en otras posiciones (oblicuas, decubito prono, Trendelembourg, etc.).

Ventajas e indicaciones de la urografía.-La mayor ventaja de la urografía intravenosa es que posibilita el estudio

del tracto urinario sin necesidad de recurrir a procedimientos más traumáticos, como el examen cistoscópico, y permite valorar en cierto grado la función renal.

Está indicada ante la aparición de cualquier síntomatología sugerente de un proceso patológico en el aparato urinario, (hematuria, cólico nefrítico, síndrome prostático, infecciones urinarias de repetición, hipertensión, etc.), o para la valoración de los posibles daños ocasionados por un traumatismo importante en la zona renal.

Contraindicaciones.-La urografía intravenosa está contraindicada en:- Pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas a los medios de contraste, o hipersensibilidad al iodo. Ante la sospecha, no confirmada, de

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este riesgo, si es estrictamente necesario realizar esta prueba, es recomendable la instauración de un tratamiento preventivo los días previos a la exploración, (corticoides, antihistamínicos, etc.) - Pacientes que presentan un episodio de cólico renal en el momento en que va a realizarse la exploración.-Pacientes con problemas graves de función renal (creatininas altas,>3 mg/100ml., y/o, ureas elevadas, >125-150.).- Mujeres embarazadas, (para disminuir el riesgo de exposiciones accidentales del feto, es recomendable la aplicación de la regla de los diez días en mujeres en edad fértil).

Urografía intravenosa minutada.Es una variante de la urografía intravenosa, utilizada para el diagnóstico

de la hipertensión de origen vasculorenal, que requiere la misma preparación y equipamiento que aquella.

Técnica exploratoria.-Tras el oportuno vaciado de la vejiga (micción), se comienza con la

realización de una radiografía anteroposterior de control, y a la colocación de una vía venosa salinizada. Posteriormente se realiza la inyección del contraste (en bolo rápido) y se realiza una serie radiográfica a los 0, 1, 3 y 5 minutos de finalizar la administración del contraste.

Las dos primeras recogen la fase nefrográfica, que permite valorar la morfología y situación de los riñones, sí como su capacidad para captar el contraste. Las practicadas a los 3 y 5 minutos, la captación del contraste (comparativa entre ambos riñones) y el relleno de los cálices y pelvis renales.

Una variación de esta técnica consiste en realizar un pielograma minutado secuencial, (exposiciones a los 0 y 30 seg., 1, 2, 3, 4 y 5 minutos), que permite un estudio comparativo más detallado de las diferencias de captación entre los dos riñones. Esta alternativa está más orientada al diagnóstico de una posible hipertensión de origen vasculorenal.

A partir de los 5 minutos el estudio de continúa siguiendo los pasos establecidos para la urografía intravenosa.

Lectura e interpretación de las imágenes obtenidas.-La fase nefrográfica puede detectar una disminución de intensidad en la

captación de uno de los riñones, que pone en evidencia un cierto grado de isquemia (trastornos vasculorenales).

Urografía retrógrada.

La pielografía retrógrada es una técnica complementaria de la urografía intravenosa, cuya finalidad es la visualización del aparato urinario mediante la

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cateterización de los uréteres, lo que posibilita la inyección del agente de contraste directamente en el sistema pielocalicial.

Esta técnica proporciona un alto grado de opacificación, ya que el grado de concentración del contraste no está influido por la función renal, pero aporta escasa información fisiológica sobre el aparato urinario.

Preparación.-La preparación previa a la realización de esta técnica es la misma que la de

la urografía intravenosa.La sala de exploración debe de reunir unas condiciones de limpieza,

aireación y temperatura adecuadas, y deberemos de disponer de una instalación radiológica dotada de equipo para fluoroscopia, de todo el equipo necesario para la realización de la cistoscopia, de los catéteres y el material necesario para la administración del contraste, y de toda la medicación necesaria para el tratamiento de las reacciones que eventualmente pudieran presentarse.

La mesa de exploración debe de protegerse, con una sábana de plástico desechable radiotransparente, de los posibles escapes o derrames de orina durante la realización de los diferentes procedimientos.

Antes de que el paciente acceda a la sala de exploración, deberemos de comprobar que, tanto él como su familia, han sido informados convenientemente de la prueba diagnóstica que se le va a realizar, y, en su caso, responder a las dudas que hayan podido planteárseles.

La urografía retrógrada se considera un procedimiento operatorio, que combina procedimientos urológicos y radiográficos, por lo deben de adoptarse estrictas medidas de asepsia para evitar la inducción de infecciones.

Técnica exploratoria.-Tras el vaciado de la vejiga (micción), se posiciona al paciente en la mesa

de exploración, en decúbito supino, y se practica una radiografía de control. A continuación, se procede a la colocación de una vía venosa, se prepara el material necesario para la realización de la cistoscopia, y se coloca al paciente en decúbito supino con las piernas flexionadas.

El sondaje de los uréteres se hace con sumo cuidado (para evitar su espasmo), con ayuda de un cistoscopio, que permite introducir de un catéter en cada uno de los uréteres a través de los orificios vesico-ureterales.

Una vez situados adecuadamente se introduce el medio de contraste y se prosigue el estudio radiográfico. La introducción del contraste puede realizarse mediante el empleo de una jeringa, o por gravedad, siendo esta última alternativa la menos peligrosa ya que produce menos riesgo de distender excesivamente la pelvis y los cálices renales.

La administración de 5 a 10 c.c. de contraste en cada lado suele ser suficiente para obtener imágenes bien contrastadas y de calidad, no obstante

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deberemos de suspender la inyección ante la aparición brusca de dolor en la región lumbar.

La serie de urografía retrógrada más utilizada suele consistir en la realización de tres proyecciones anteroposteriores: preliminar, que muestra los catéteres ureterales en su posición, la pielografía y la ureterografía.

Durante la etapa de la pielografía es recomendable descender el cabecero de la mesa de 10º a 15º, para que el contraste no descienda rápidamente por los uréteres. También es recomendable mantener la presión sobre la jeringa de introducción del contraste, para asegurar el relleno completo del sistema pielocalicial.

Tras la exposición de la pielografía, se cambia el chasis y se eleva el cabecero de la mesa para preparar la ureterografía. Se le pide al paciente que inspire profundamente y que, después de una espiración completa, haga una apnea. Simultáneamente, se extraen los catéteres lentamente, al tiempo que se inyecta contraste en la vía, y se realiza la exposición de la ureterografía.

Pueden realizarse proyecciones oblicuas complementarias (con el paciente en decúbito supino o en decúbito prono), y proyecciones laterales.

Si se sospecha una estasis urinaria, se debe de tomar una placa tardía después de que el paciente se haya puesto en pie y haya deambulado, con el fin de observar si el medio de contraste es retenido en la pelvis o en los cálices renales, (aunque, en algunos casos, el estasis puede ser secundario a un espasmo del ureter producido por irritación del catéter.

Indicaciones.La urografía retrógrada puede ser muy útil cuando la urografía intravenosa

ha resultado insuficiente para el diagnóstico (insuficiencia renal), o para el estudio de obstrucciones a nivel de los uréteres. También se ha utilizado en pacientes con antecedentes alérgicos a los medios de contraste yodados (el contraste no se introduce en el aparato circulatorio, y, por lo tanto, el riesgo de incidencia de reacciones alérgicas es mucho menor).

Inconvenientes y contraindicaciones.El examen cistoscópico y la cateterización de los uréteres lleva implícito

un riesgo elevado de infección, por lo que deben de estremarse las medidas de asepsia.

La urografía retrógrada está contraindicada en presencia de una pielonefritis aguda, glomerulonefritis, nefroesclerosis arteriolar, y de algunas lesiones obstructivas.

Estudios de la vejiga urinaria, zona distal de los uréteres y uretra.

Los estudios radiológicos de la vía urinaria inferior se llevan a cabo mediante una técnica retrógrada de introducción del contraste.

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Según el propósito de cada uno de ellos, estos estudios se identifican con los términos: cistografía, cistoureterografía y cistouretrografía, que suelen englobarse bajo el nombre común de cistografía.

Habitualmente, para la preparación de estos estudios no se requiere una dieta especial, y únicamente suele recomendarse unas horas de ayuno. Sin embargo, deberemos de cerciorarnos de que en los días previos el paciente no se ha sometido a estudios radiológicos de digestivo con administración de contraste baritado (tránsito gastroduodenal, enema opaco, etc.), que condicionarían negativamente las imágenes obtenidas en la cistografía, en cuyo caso, se pospondría unos días su realización.

Todas estas exploraciones llevan implícita la introducción de contraste por vía uretral (sondaje), por lo que deben de adoptarse estrictas medidas de asepsia en la manipulación del material.

Cistografía.

Consiste en el estudio radiológico de la vejiga de la orina mediante la introducción de contraste iodado por vía uretral.

Antes de que el paciente acceda a la sala de exploración, deberemos de comprobar que ha sido informado convenientemente de la prueba diagnóstica que se le va a realizar.

Preparación.-Deberemos de disponer de una instalación radiológica dotada de equipo

para fluoroscopia, del material necesario para realizar el sondaje uretral y la administrar el contraste, y de toda la medicación necesaria para responder a las reacciones que eventualmente pudieran presentarse.

La mesa de exploración debe de protegerse, con una sábana de plástico desechable radiotransparente, de los posibles escapes o derrames de orina durante la realización de los diferentes procedimientos.

Factores técnicos.-Habitualmente utilizaremos chasis de 24 x 30 cm. provistos de pantallas de

refuerzo de buena definición. Siempre emplearemos pantallas antidifusoras (Bucky).La tensión aplicada (kilivoltaje) oscilará entre los 60 y los 70 kv., mientras

que la intensidad (miliamperaje) dependerá del tipo de pantalla de refuerzo utilizada (para pantallas de tierras raras oscilará en torno a los 65-70 mAs). El tiempo debe ser tan reducido como sea posible.

Utilizaremos el centraje luminoso del colimador; situaremos el punto de centraje unos 5 centímetros por encima de la sínfisis púbica, y limitaremos el campo de irradiación estrictamente a la zona motivo de estudio (vejiga y extremos distales de los uréteres).

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Técnica exploratoria.-Antes de introducir el contraste, es recomendable la realización de una

radiografía simple anteroposterior en decúbito supino, que permite la identificación de cálculos o imágenes anómalas, y la detección de restos de contraste de exploraciones anteriores; además de posibilitar las correcciones de los factores de exposición que se estimen necesarias. Y la colocación de una vía venosa periférica salinizada de suficiente calibre (> núm.20)

Posteriormente, procederemos a la limpieza de la zona perineal y procederemos a efectuar el sondaje vesical con sonda de Foley, adoptando las correspondientes medidas de asepsia. Una vez que ha sido fijada convenientemente, se debe de vaciar completamente la vejiga (la presencia de orina en la vejiga podría provocar la dilución del contraste, y la consiguiente disminución de la calidad diagnóstica de las imágenes radiográficas). A continuación, colocaremos al paciente en decúbito supino, limitaremos el campo, con ayuda del indicador luminoso del diafragma, y comenzaremos la introducción del contraste, siguiendo su evolución mediante fluoroscopia.

En el momento en que la vejiga esté convenientemente contrastada, o el paciente sienta dolor (o unas ganas de orinar incontrolables), interrumpiremos la administración, pinzaremos la sonda y la fijaremos convenientemente para evitar posibles tracciones con los cambios de posición.

Finalmente, realizaremos una serie radiográfica que, inicialmente, suele consistir en cuatro proyecciones, (anteroposterior, ambas oblicuas y lateral), y, de acuerdo con la información obtenida, pueden realizarse otras proyecciones, antes de dar por concluido el estudio.

Para terminar, retiraremos la sonda y, dependiendo del criterio del

radiólogo que supervise la exploración, se realizará una radiografía oblicua miccional en decúbito, y otra postmiccional en AP nada más concluir la micción.

Indicaciones.-La cistografía es muy útil para descartar transtornos neurogénicos, reflujos

vesicoureterales o fístulas (infecciones urinarias de repetición), o para detectar la

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presencia de divertículos, fístulas vesicovaginales o anomalías anatómicas en el cuello vesical.

Cistoureterografía.

Es una técnica radiológica muy similar a la anterior, que permite el estudio radiológico de la vejiga y los uréteres mediante la introducción de contraste iodado por vía uretral.

La técnica es muy similar a la de la cistografía, pero utilizaremos chasis de 30 x 40 cm. y un mayor volumen de contraste, con el fin de ver los uréteres convenientemente repleccionados.

La cistoureterografía está contraindicada en presencia de infecciones uretrales o de la vejiga de la orina.

Cistouretrografía.

Es una técnica radiológica destinada al estudio de la uretra y de la vejiga de la orina mediante la introducción de un contraste iodado.

En líneas generales, la preparación y el equipo son similares a las descritas para la cistografía, pero, dadas las diferencias anatómicas existentes entre hombres y mujeres, la técnica de exploración es diferente para unos y otros.

Cistouretrografía masculina.-El paciente debe de vaciar la vejiga antes de colocarse sobre la mesa de

exploración. Una vez realizadas placas de control, en anteroposterior y oblicua, colocaremos al paciente en posición oblicua, de forma que el cuello vesical y la totalidad de la uretra queden delimitados y libres de superposiciones. El plano coronal formará un ángulo aproximado de 35 a 40º con la mesa, de forma que el pubis elevado quede centrado en la línea media de la placa, (para asegurar la posición se flexiona ligeramente la rodilla de la extremidad inferior más próxima al bucky, evitando la superposición de la sombra de fémur o de la cadera sobre la uretra).

Posteriormente se inserta una pequeña cánula en forma de cono, que está conectada a una jeringa con contraste, en el orificio ureteral externo, se tracciona del pene con una pinza “clamp” especialmente diseñada, y se comienza la inyección del contraste, advirtiéndole al paciente que debe de permanecer quieto, y que debe de avisarnos si siente dolor o unas ganas de orinar incontrolables.

Siguiremos el llenado de la uretra y de la vejiga mediante escopia, mientras realizamos las proyecciones que estimemos necesarias.

Finalmente, realizaremos un estudio de vaciamiento, que puede realizarse en decúbito supino o en bipedestación.

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Cistouretrografía femenina-.

Una vez evacuada la vejiga, y realizadas placas de control, en anteroposterior y oblicua, colocaremos a la paciente en decúbito supino. A continuación, procederemos a la limpieza de la zona perineal e iniciaremos el sondaje vesical con sonda de Foley, adoptando las correspondientes medidas de asepsia. Sin embargo, introduciremos en la uretra únicamente el extremo de la sonda (la parte que contiene el globo de fijación), y entonces hincharemos el globo para evitar la salida del contraste hacia el exterior, y comenzaremos la inyección bajo seguimiento fluoroscópico, realizando las proyecciones que estimemos necesarias.

La paciente estará colocada en decúbito supino, y el eje del haz de rayos estará centrado en el borde superior de la sínfisis del pubis, e incidirá con una angulación caudocraneal de unos 5º, (de esta manera el cuello vesical quedará libre de superposiciones). Se utilizarán placas de 24 x 30, colocadas longitudinalmente.

Además de las proyecciones anteroposteriores pueden realizarse proyecciones oblicuas, con las mismas características que las utilizadas en la cistoureterografía masculina.

Finalmente, se realizará un estudio de vaciamiento de la vejiga en decúbito supino o en bipedestación.

Cistouretrografía con cordón de perlas metálicas.-La técnica del cordón de perlas metálicas permite el estudio de las

alteraciones anatómicas que originan la incontinencia por estrés de la mujer. Para la realización de esta exploración, el médico extiende un cordón

flexible de perlas metálicas en el interior del canal uretral, (el extremo distal se deja en el exterior y se fija al muslo con esparadrapo).

Tras la introducción del cordón metálico, se introduce una sonda en la vejiga y se procede a la inyección del contraste. Posteriormente, se retira la sonda y se realizan estudios anteroposterior y lateral, primero en reposo y después en estrés.

Esta técnica se utiliza para detectar y definir las alteraciones anatómicas que afectan a la forma y a la posición del suelo vesical, del ángulo uretrovesical y del ángulo de inclinación del eje uretral, cuando se aumenta la presión intraabdominal mediante una maniobra de Valsalva.

Indicaciones de la uretrocistografía.-Esta técnica es muy útil para el análisis de estenosis o malformaciones

localizadas en el conducto uretral, o para el estudio de la incontinencia.Contraindicaciones.-No debe de realizarse una uretrocistografía si existe una infección aguda o

una lesión traumática aguda de la uretra.

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8.8.6. Técnicas diagnósticas invasivas.

Angiografia.

Bajo este término se agrupan una serie de técnicas y procedimientos radiológicos que permiten la visualización de la luz de los vasos sanguíneos, que, debido a su densidad, no son visibles en las técnicas radiológicas convencionales. El término proviene de las palabras griegas “angeion”, vaso, y “graphien”, grabar.

La angiografía se considera una técnica invasiva porque requiere de la introducción y manipulación de guías y catéteres en el interior del sistema vascular, y porque lleva implícita la inyección de un volumen, en ocasiones importante, de un medio de contraste iodado hidrosoluble de una concentración adecuada.

Como ya hemos indicado en otro capítulo, el desarrollo de este procedimiento se debe al diplomático y neurocirujano portugués Egas Moniz, discípulo de Ramón y Cajal, que realizó las primeras angiografías cerebrales el año 1927, y obtuvo el premio Nobel de fisiología y medicina en 1949.

En 1953 Seldinger, con su técnica de punción y acceso vascular, contribuyó decisivamente al perfeccionamiento de la angiografía.

Las imágenes diagnósticas obtenidas con la aplicación de esta técnica reciben el nombre de angiogramas.

Esquemáticamente, la angiografía engloba dos tipos de técnicas fundamentales:

- Arteriografía. Cuando el objeto de estudio es el territorio arterial. En cuyo caso el conjunto de imágenes obtenidas recibe el nombre de arteriografía o arteriograma, y toma el nombre de la arteria específica o del territorio arterial estudiado.- Flebografía. Si el objeto de estudio es el territorio venoso.

La realización de este tipo de procedimientos implica una alta especialización de los profesionales sanitarios, y la disponibilidad de unas instalaciones y equipamiento muy sofisticados, específicamente adecuados para el desarrollo de estas técnicas.

En general, este tipo de estudios se realizan con equipos llamados angiógrafos, que son unidades radiológicas manejadas y controladas por ordenador, que permiten un seguimiento puntual de cada una de las maniobras realizadas durante la exploración.

Habitualmente, un angiógrafo consta de los siguientes elementos:- Tubo de rayos X, capaz de soportar cargas de trabajo elevadas, situado debajo de la mesa de exploración.

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- Intensificador de imagen que, al igual que el tubo, va montado sobre un arco móvil, lo que permite obtener la proyección más adecuada sin necesidad de movilizar al paciente, (algunos tienen dos arcos iguales, que pueden funcionar de forma simultánea, proporcionando imágenes en diferentes planos).- Mesa de exploración móvil.- Equipo informático que controla todo el proceso y permite el procesamiento de las imágenes obtenidas, (normalmente, las imágenes se obtienen en formato digital, lo que facilita su posterior procesamiento y la utilización de técnicas como la sustracción).- Inyector de contraste programable, sincronizado con el disparo del tubo de rayos X.- Cámara multiformato/impresoras, para reproducir en soporte físico las imágenes seleccionadas.

Desde un punto de vista diagnóstico, dentro de los estudios angiográficos del abdomen podemos destacar por su importancia:

- Arteriografías:- Aortografía abdominal. (Indicada para el estudio de: traumatismos, patología aneurismática, disecciones de aorta, y ateromatosis, entre otras anomalías.)- Arteriografías selectivas:

- Tronco celiaco.- Arteriografía hepática.- Arteriografía mesentérica, (superior e inferior).- Arteriografía renal.- Arteriografía uterina.

- Flevografías o venografías:

- Estudio de la vena cava inferior.- Estudio de la vena portal (sistema hepático portal).- Otros estudios viscerales selectivos, (renal, etc.).

En muchos casos, este tipo de técnicas diagnósticas darán lugar a procedimientos terapéuticos que se desarrollarán en otros capítulos.

Aortografía abdominal.

Es un procedimiento radiológico invasivo, que permite definir con exactitud la morfología y funcionalidad de la arteria aorta a este nivel, así como determinar su calibre interno y su relación con los órganos vecinos.

Se realiza mediante la inyección intravascular de un volumen determinado de contraste iodado hidrosoluble, de una concentración suficiente, mientras se

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realizan diferentes series radiográficas.

A través de la historia, la inyección intraluminal del contraste en la aorta

abdominal se ha realizado mediante diferentes técnicas.- Técnica de punción translumbar : Fue muy utilizada para llevar a cabo estudios radiológicos de la arteria aorta, cuando no era posible abordar otras vías arteriales (femoral o axilar). Consistía en la punción percutánea directa de la arteria aorta, (con una aguja de calibre reducido), a nivel lumbar, con el paciente tendido en decúbito prono.

Esta técnica presentaba un índice elevado de complicaciones, por lo que, tras la irrupción de las modernas tecnologías de imagen diagnóstica, ha dejado de utilizarse. - Técnica de Seldinger : Es la más común. En este caso el abordaje de la aorta se realiza de forma retrógrada a partir de la punción de la arteria femoral. La arteria es puncionada mediante una aguja de calibre adecuado, a través de la cual se introduce una guía y, posteriormente un catéter que permite la administración del contraste en el lugar idóneo para llevar a cabo el estudio. Todo el procedimiento se realiza bajo un estricto control radioscópico.

Preparación del paciente.En la arteriografía abdominal es muy importante una adecuada

información y preparación psicológica del paciente, ya que, en general, suele presentar un elevado nivel de ansiedad.

La entrevista previa a la exploración debe de dar respuesta a las dudas que puede trasmitir el paciente, detectar posibles factores de riesgo.

El abordaje de una vía arterial de grueso calibre obliga a tomar una serie de medidas encaminadas a evitar la posible aparición de hemorragias. En consecuencia, es necesario comprobar que los factores de coagulación, (actividad de protrombina y un recuento de plaquetas), se encuentran dentro de los límites normales. En caso de que el paciente tomara antiagregantes, sintrón, o cualquier medicamento que pudiera alterar estos factores, habría que consultar con el radiólogo la pauta a seguir antes de citar y programar el estudio.

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En relación con el lugar de punción es necesario conocer si se ha practicado algún tipo de intervención previa en esa zona, (bay-pass, etc.), y comprobar la presencia de pulso a ese nivel.

En lo referente al régimen alimenticio, el paciente deberá de guardar al menos seis horas de ayuno antes de someterse a esta prueba diagnóstica.

Técnica exploratoria.Antes de acceder a la sala de exploración, el paciente tiene que quitarse la

ropa, y cualquier otro elemento que pudiera condicionar el desarrollo de la exploración. Mientras lo hace, es necesario confirmar sus datos personales, y revisar su historia para comprobar que los datos analíticos están dentro de los límites normales, que se han seguido puntualmente las pautas de preparación indicadas, y que ha firmado el documento de “consentimiento informado”.

Una vez que se ha colocado sobre la mesa de exploración, en decúbito supino, se procederá a la colocación de una vía venosa de suficiente calibre, y a la monitorización de sus constantes vitales, mientras se le dan las últimas explicaciones, se valorará su grado de ansiedad y su capacidad de colaboración.

Por lo general, el examen se realiza con anestesia local, administrada en el lugar de punción, y, en función de la situación anímica del paciente, puede administrarse algún tranquilizante/relajante o inducir una sedación ligera.

Cuando todo está dispuesto, se procede al rasurado, limpieza y antisepsia del lugar de punción, y se asegura un campo estéril. Posteriormente, se administra el anestésico local y, se procede a la punción del vaso elegido, (habitualmente la arteria femoral a nivel de la ingle), utilizando la técnica de Seldinger, que permitirá la introducción de un catéter hasta la región más adecuada para la realización del estudio, y la posterior inyección del contraste mientras se realizan series radiográficas en distintas proyecciones, (se recomiendan proyecciones anteroposteriores y laterales a nivel de la 2ª vértebra lumbar).

Algunos estudios se completan con la introducción de un catéter que lleva una escala de medida radiopaca, que permite la realización de mediciones intraluminares (aortografía calibrada) para la planificación de otros procedimientos intervencionistas (colocación de endoprótesis, etc.)

Una vez que se ha conseguido visualizar con detalle todo el recorrido de la aorta abdominal, se procede a la retirada del catéter y se realiza una compresión (mecánica o manual) de, al menos, quince minutos, sobre el lugar de punción.

Finalmente, si se ha conseguido cohibir la hemorragia, se coloca un vendaje compresivo, se comprueba la existencia de pulsos distales al lugar de punción, y se le explica al paciente los cuidados que debe de observar en adelante, básicamente:

- Reposo absoluto en cama (6-8 horas).- Control de constantes.- Vigilancia del lugar de punción.

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- Retirada del vendaje compresivo (a las 24 horas).

Complicaciones.Ningún procedimiento angiográfico está completamente exento de riesgos

que, en los casos más extremos, pueden llegar a ser muy graves, incluso letales. Estos pueden estar condicionados por la situación del paciente, o ser consecuencia directa del propio procedimiento.

Pueden presentarse complicaciones derivadas de la administración del contraste que, en los casos más graves, pueden llegar a afectar la función renal o a comprometer la vida del paciente (anafilaxia). También pueden presentarse otro tipo de complicaciones derivadas directamente de la técnica exploratoria, como:

- Trombosis o lesión del vaso que se ha puncionado.- Sangrado o hematoma en el lugar de punción.- Liberación de trombos o desprendimiento de placas de ateroma.

Algunas de estas complicaciones pueden llegar a requerir un tratamiento quirúrgico urgente, pero, afortunadamente, la aparición de efectos indeseables de carácter realmente grave es muy poco frecuente.

Indicaciones.La aortografía abdominal es un procedimiento diagnóstico indicado para

la detección y estudio de patologías vasculares en la arteria aorta a este nivel, tales como:

- Oclusiones y/o estenosis, (ateromatosis, trombosis).- Hemorragias.- Aneurismas, (dilataciones arteriales).- Evaluación tardía de actuaciones terapéuticas como, colocación de endoprótesis o stents.

Contraindicaciones.

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La aortografía abdominal esta contraindicada en pacientes con:- Antecedentes alérgicos comprobados a los medios de contraste iodados.- Coagulopatías o alteraciones en los factores de coagulación.

Y será necesario ponderar cuidadosamente el binomio riesgo/beneficio en pacientes que presenten ateromatosis avanzada, o trombosis importante en la aorta, o en las arterias por las que debamos de introducir o avanzar el catéter.

Arteriografías selectivas.

Dentro del término arteriografía selectiva, se engloban una serie de procedimientos radiográficos encaminados al estudio de una rama arterial concreta o de la vascularización arterial de un órgano determinado.

A nivel abdominal, los estudios arteriográficos selectivos más frecuentes son:

- Arteriografía de tronco celiaco.- Arteriografía hepática.- Arteriografía mesentérica, (superior e inferior).- Arteriografía renal.- Arteriografía uterina.

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El equipamiento y la preparación de todos estos procedimientos son similares a los descritos en la aortografía abdominal, aunque, dependiendo del vaso motivo de estudio, será necesario disponer de diferentes catéteres en lo referente al diseño de la forma y angulación de su extremo distal.

Técnica de exploración.En general es común a la descrita para la aortografía abdominal. Se utiliza

la técnica de Seldinger, que permitirá la introducción y desplazamiento del catéter más adecuado hasta la región arterial motivo del estudio selectivo. El volumen y la presión del contraste se adaptarán al calibre, presión y características del vaso. Las proyecciones variarán en función de la morfología y características específicas de las regiones vasculares motivo de estudio.

Indicaciones de las arteriografías selectivas.Los fines de una exploración arteriográfica son muy numerosos y

variables. Entre ellos destacan:- La localización de estenosis u oclusiones vasculares.- La localización de aneurismas.- La determinación del grado de vascularización de una masa tumoral.- La obtención de muestras sanguíneas de puntos concretos del árbol vascular.

Contraindicaciones.La arteriografía abdominal selectiva esta contraindicada en pacientes con:- Antecedentes alérgicos comprobados a los medios de contraste iodados.- Coagulopatías o alteraciones en los factores de coagulación.- Ateromatosis avanzada, trombosis o lesiones importantes en las arterias por las que se deba de introducir o deslizar el catéter.

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Arteriografía de Tronco celiaco.El tronco celíaco (arteria celiaca) es un tronco arterial que se origina en la

aorta abdominal, por debajo del diafragma, (constituye su primera rama principal), y emite las arterias gastrica izquierda, hepática y esplénica, Riega el esófago, estómago, duodeno, bazo, páncreas, hígado y vesícula biliar.

Arteriografía hepática.El hígado es uno de los dos órganos, (junto con los pulmones), que recibe

aporte sanguíneo por dos vías. El 85% de la sangre que recibe proviene de la vena porta que drena casi toda la sangre del intestino, pero el otro 15%, que proviene de las arterias hepáticas, es importante porque, a diferencia de la sangre venosa que llega a través de la vena porta, aporta sangre arterial muy oxigenada.

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TC: Tronco Celiaco. AGI: Arteria gastrica izda. AE: Arteria esplénica. AGD: Arteria Gastroduodenal. AHP: Arteria hepática común. AHD: Arteria hepática derecha. AHÍ: Arteria hepática izda.

TCM con contraste fase arterial se observa nacimiento del TC desde la Aorta, con su rama AHC (flecha blanca) de la que posteriormente nacerá la AGD y, finalmente, las AHD

La arteria hepática común es una de las ramas del tronco celíaco, y se

divide en otras dos arterias: la hepática derecha y la hepática izquierda.

Arteriografía mesentérica.

Las arterias mesentéricas, superior e inferior, junto con el tronco celíaco, se encargan de irrigar la mayor parte de los órganos abdominales del sistema digestivo.

La arteria mesentérica superior es la segunda rama impar de la arteria

aorta. Irriga el intestino delgado y la mitad derecha del intestino grueso, (desde su origen hasta el ángulo esplénico del colon), además da origen a diferentes ramas que irrigan el la parte superior del páncreas.

Nace unos dos centímetros por debajo del tronco celiaco, avanza por detrás del páncreas, cruza la tercera porción del duodeno, se introduce en el mesenterio y acaba a nivel del intestino delgado, donde da origen a diferentes ramas:

- arterias pancreaticoduodenales inferiores. - arterias yeyunoileales. - arteria iliocolicobicecoapendicular.

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La arteria mesentérica inferior se origina en la cara anterior de la aorta, un poco por encima de su bifurcación, (a nivel de L3), y por detrás del duodeno. Es la más pequeña de las tres ramas anteriores de la aorta abdominal. Inicialmente desciende por delante de la aorta y deriva ligeramente hacia la izquierda, por detrás del peritoneo parietal, para dar origen a:

- La arteria cólica izquierda.- Las arterias sigmoideas. - La arteria rectal superior.

Arteriografía renal.Los riñones reciben su aporte sanguíneo a través de dos arterias, renal

izquierda y renal derecha, que nacen en las caras laterales de la aorta abdominal, casi en ángulo recto. La izquierda a nivel de la primera vértebra lumbar, y la derecha de la segunda, desde donde se dirigen hacia fuera y dorsalmente en busca de los hilios renales.

Al entrar en el hilio, las arterias renales se dividen en arterias interlobares más pequeñas situadas entre las papilas renales.

Las arterias interlobares se ramifican en las arterias arqueadas, que van a lo largo de la frontera entre la médula y la corteza renales, emitiendo ramas todavía más pequeñas, las arterias corticales radiales o interlobulares.

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Arteriografía uterina.

En las mujeres, las arterias uterinas son las encargadas de irrigar el útero. Parten de una división anterior de las arterias hipogástricas, -también

llamadas ilíacas internas-, y, de inmediato, inician su camino hacia el útero, adoptando un trayecto relativamente vertical, por detrás de los uréteres. Poco antes de llegar al piso pélvico, hacen un giro, tomando una trayectoria transversa, recorriendo el borde inferior del ligamento ancho del útero y pasando por delante del uréter del lado correspondiente. A unos dos centímetros del útero se remonta hacia arriba y origina el llamado cayado de la arteria uterina, dando lugar a las ramas cervico-vaginales (-para el cuello uterino y el 1/3 superior de la vagina-). Al alcanzar el istmo del útero emergen las ramas arcuatas que recorren el útero en dirección transversal. Las ramas arcuatas se dividen a su vez en ramas internas, unas van al endometrio, mientras que otras van al miometrio.

Después del cayado de la arteria uterina, el tronco continúa hacia el fondo uterino, donde nacen las ramas fúndicas. La arteria uterina continúa su recorrido ascendente del útero hacia la trompa de Falopio de su lado dando en ese punto la arteria tubárica interna, la cual se anastomosa con la arteria tubárica externa, rama de la arteria ovárica.

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Flebografía o venografía.

Consiste en el estudio del árbol venoso mediante la introducción de un medio de contraste por vía intravenosa.

Si consideramos la dinámica circulatoria, es fácil comprender que las flebografías son en realidad segundas fases de los estudios arteriográficos, y que, en muchos casos, podrían obtenerse prolongando el tiempo de exploración de éstos estudios. Sin embargo, en ocasiones, es necesaria una mayor definición y contrastado del árbol venoso de una región anatómica determinada, lo que obliga a la realización de técnicas específicas destinadas a este fin.

Los equipos utilizados son los mismos que los utilizados para la realización de los estudios arteriografícos.

En el abdomen, las flebografías mas realizadas son:- Estudio de la vena cava inferior.- Estudio de la vena portal (sistema hepático portal).- Otros estudios viscerales selectivos, (renal, etc.).

Cavografía.

Es una técnica radiológica que utiliza la inyección de un medio de contraste para la visualización de la vena cava en cualquiera de sus tramos.

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Habitualmente, el contraste se inyecta a través de un catéter que se inserta en la vena femoral o en la axilar.

Recuerdo anatómico.La vena cava inferior es un gran tronco venoso que devuelve la sangre

desoxigenada al corazón desde las regiones corporales que se encuentran por debajo del diafragma.

Está formada por la unión de las dos venas ilíacas primitivas (a la derecha de la quinta vértebra lumbar), asciende siguiendo la columna vertebral, atraviesael diafragma y desemboca en la aurícula derecha.

Hallazgos radiológicos.Al efectuar el analisis de las imágenes obtenidas en una cavografía, nos

podemos encontrar una serie de imágenes patológicas, las más comunes son: - Defectos de repleción. - Signos de estenosis o de compresión externa. - Imágenes en stop o de amputación.

Complicaciones.Como el resto de los procedimientos angiográficos invasivos, la

cavografía puede dar lugar a una serie de complicaciones, derivadas de la

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administración del contraste, de la situación clínica del paciente, o de la propia técnica, que en los casos más extremos pueden llegar a comprometer seriamente la vida del paciente. Afortunadamente la incidencia de este tipo de complicaciones es muy pequeña.

Dentro de las relacionadas específicamente con la técnica empleada se pueden destacar por su incidencia:

- Lesiones o trombosis del vaso puncionado.- Lesiones vasculares.- Embolia.

Indicaciones.La cavografía permite estudiar la morfología de la vena cava y detectar

anomalías, estenosis o defectos de repleción intraluminares, (centrales o marginales), sin obstrucción completa del flujo sanguíneo o con amputación total de alguna rama venosa.

La cavografía es una técnica de indudable utilidad diagnóstica, pero no está exenta de complicaciones, lo que ha favorecido la utilización de otras técnicas diagnósticas más modernas, como el TC helicoidal o la Resonancia magnética, con las que se ha conseguido una fiabilidad diagnóstica muy similar.

Estudio de la vena porta (Sistema hepático portal).

La vena porta es un vaso sanguíneo localizado en la cavidad abdominal, que se encarga de recoger la sangre procedente de la parte abdominal del tubo digestivo, el páncreas y el bazo, (con nutrientes y productos de desecho), para transportarla hasta el hígado, donde se produce su filtración y "purificación".

La hipertensión portal (http) es un síndrome que se caracteriza por una elevación del gradiente de presión en el sistema portal, es decir, de la diferencia de presión entre la vena porta y la vena cava (-las cifras normales obscilan entre 1 y 5 mmHg.-). Acompaña a la mayoría de las hepatopatías crónicas y es responsable de las complicaciones graves como:

- Ascítis.- Hemorragia digestiva (por varices esofágicas).

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- Peritonitis espontánea. - Encefalopatía hepática. - Trastornos en el metabolismo de fármacos. - Bacteriemia. - Hiperesplenismo.

Estas complicaciones se presentan cuando el gradiente de presión portal alcanza cifras iguales o superiores a los 10 mmHg.

La etiología de la hipertensión portal esta en la presencia de algún obstáculo o aumento de resistencia al paso de sangre por la vena porta o por alguna de sus ramas, (-la cirrosis hepática es el origen del más del 90 % de los casos de hipertensión portal-).

Inicialmente la hipertensión portal no presenta síntomas clínicos, sin embargo, con el transcurso del tiempo, puede dar lugar a complicaciones, que si no se tratan adecuadamente, pueden llegar a ser letales. De ahí la importancia de conocer y controlar la presión portal de este tipo de pacientes.

La medición de los valores de presión portal se realiza mediante métodos invasivos, (hemodinámica portal), que llevan implícita la cateterización de las venas suprahepáticas, (-habitualmente, la vía de acceso suele ser la vena yugular-).

Mediante este procedimiento se obtiene la presión libre (reflejo de la presión en la vena cava) y enclavada (equivalente a la presión portal) y por tanto, el gradiente de presión portal. También es posible la medición del flujo sanguíneo hepático, e, incluso, la realización de una biopsia hepática en pacientes con alteraciones severas de la coagulación.

Otros estudios viscerales selectivos, (renal, etc.).

En muchas ocasiones basta alargar el tiempo de exploración de una arteriografía visceral selectiva para obtener una flebografía selectiva, y, sólo en algunos casos, se opta por la canalización venosa directa. En abdomen, además de los estudios ya descritos, tal vez la flebografía selectivas más frecuente sea la renal.

Consideraciones finales.

La constante evolución y desarrollo tecnológico de modernos elementos diagnósticos como el TAC o la Resonancia Magnética, ha posibilitado que, muchas de las técnicas invasivas que acabamos de describir vayan sustituyéndose por otras menos agresivas.

Mediante la utilización de estas nuevas tecnologías se está consiguiendo una calidad de imagen y una precisión diagnóstica muy aproxima a la alcanzada mediante los procedimientos invasivos descritos.

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Biopsia percutánea.

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