Manejo Inicial Del Paciente Con Anafilaxia

CATEDRA DE EMERGENTOLOGIA 2009

DEFINICION

La anafilaxia es una severa reacción de hipersensibilidad con afectación multiorgánica resultado de la liberación de mediadores inflamatorios desde los mastocitos y basofilos a la circulación.Se caracteriza por severo broncoespasmo,angioedema de la vía aérea superior y/o hipotensión arterial

Epidemiología

• La mortalidad es baja correspondiendo a 1 por cada 3 millones de habitantes al año

• La mortalidad es de1 por cada 100-200 episodios de anafilaxia tratados en el departamento de emergencias

Las causas mas frecuentes de anafilaxia fatal 1. Medicamentos: Atb betalactamicos, agentes de radiocontraste,

bloqueantes neuromusculares y anestésicos generales2. Alimentos: frutos secos,pescados.

3. Picadura de insectos:(himenópteros)hormigas,abejas,avispas

Los factores asociados con incremento del riesgo de anafilaxia incluyen:

1. Infección intercurrente, 2. Uso concomitantes de medicamentos/alimentos

( α- bloqueantes, β-bloqueantes, ieca,aines alimentos condimentados),

3. Ambientes con altas temperaturas4. Ejercicio

FACTORES DE RIESGO DE ANAFILAXIA

CLINICA 1

El comienzo de las reacciones anafilácticas es brusco, aparece a los pocos minutos de la exposición al agente etiológico, siendo la rapidez de los síntomas indicativa de la gravedad de la reacción: a menor tiempo de latencia mayor gravedad; así mismo, un mayor tiempo de evolución es indicativo de mejor pronóstico.

MucocutaneosRinitisEritema conjuntival y periocularFlushingUrticariaAngioedema

CLINICA 2

Abdominal/pelvisNauseas,Vómitos,DiarreasDolor abdominal Dolor pélvico descripto como:“like uterine contractions”

NeurológicosCefalea Vascular (descriptas como “throbbing”)MareosSincopeConfusiónIncontinencia de esfínteres

RespiratoriosDisfagia y estridor (angioedema)Opresión en cuello y tóraxDisneaTosSibilanciasCianosis

CardiovascularPalpitacionesTaquicardiaAngorBradicardia (relativa o absoluta)ECG : (cambios T y ST cambios)ShockParo cardiaco

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Otras causa de shock1. Cardiogenico2. Hipovolemico3. Obstructivo4. Distributivo• Sepsis• Neurogenico

Desordenes psiquiátricos1. Ataque de pánico2. Sme de disfunción de

cuerda vocal

Otras causas de IRA1. Asma2. EPOC

Otros síndromes neurológicos

1. Epilepsia2. ACV

Síndromes asociados a flushing

1. Tumor carcinoide2. Carcinoma medular de tiroides3. Síndrome de hombre rojo

Condiciones que simula angioedema de vas

1. Reacciones distonicas que simulan edema de lengua luego de tomar: metoclopramida,antihistamínicos o clorpromazina

2. Reflujo gastroesofagico agudo

Tipos de anafilaxia

• Anafilaxia inmunológica Mediada por IgE- IgG

Mediada por complejos inmunes

• Anafilaxia no inmunológica causada por efecto directo de agentes que

producen la de granulación súbita de mastocitos y basofilos sin mediar anticuerpos

Mecanismos inmunológicos IgE-mediados Mecanismos inmunológicos no IgE-mediados

Fármacos

Antibióticos Betaláctamicos

Tetraciclinas , Cloranfenicol

Estreptomicina,Vancomicina

Anfotericina B Sulfamidas

Reacciones mediadas por complemento

Expansores del plasma,Opiáceos ,Fluoresceína

Contrastes radiológicos,Ejercicio,Metrotexate

Alimentos

Huevo, Leche, Almejas,Chocolate

Frutos secos, infusión de camomila, mariscos.

Alteración del metabolismo del ácido araquidónico

AAS

Otros AINE

Venenos de Himenópteros

Abejas, Avispas,Hormigas

Citotóxico

Reacciones postransfusionales,

Anticuerpos anti-IgA

Proteínas humanas

Insulina humana

Proteínas séricas

Anafilaxia de causa física:

Anafilaxia de esfuerzo o síndrome anafiláctico inducido por ejercicio de Sheffer y Austen.

Anafilaxia posprandial de esfuerzo; se han descrito casos tras ingerir apio, crustáceos y trigo.

Anafilaxia por exposición masiva al frío.

Inmunoterapia con alergenos Síndrome crónico de anafilaxia recurrente idiopática

Látex

Fases de la Respuesta

• Fase de sensibilización: – Producción de IgE. – Regulada por genes ligados al MHC en el cromosoma 6,

además interviene el cluster genético de la IL-4 en el cromosoma 5 (IL –3, - 4, - 5, - 9, - 13), y el receptor de alta afinidad de IgE FcRI

• Fase de activación: – Reexposición al alergeno determina la respuesta de

mastocitos y basófilos

• Fase efectora: – Respuesta compleja como resultado de los agentes

liberados por mastocitos y basófilos

Sensibilización

Exposición al alergeno

Producción de IgE

IL-4, IL-13Activación TH2Defectos en el control de la sobreproducción de IgEUnión de la IgE a Mastocitos y Basófilos expresan receptores FcRI

Activación

Inoculación del Antígeno

Activación de mastocitos

Vasodilatación y congestión vascular

Incremento de la permeabilidad vascular: enrojecimiento y edema

local

Dilatación de vasos periféricos

Normal

Enrojecimiento central

Pápula

Halo de congestión en la periferia de la pápula

• Se caracteriza por la liberación de mediadores pre-formados almacenados por cargas electrostáticas

Mediadores Primarios

Efectora

• Histamina– H1, contracción de la musculatura lisa, separación de las

uniones de las células endoteliales– H2, secreción de moco, incremento de la permeabilidad

vascular, liberación de ácido por la mucosa del estómago• Serotonina• Factores quimiotácticos: GM-CSF, IL-5, TNF-,

PAF,leucotrienos• Heparina

• Leukotrienos (sustancia de reacción lenta de la anafilaxia, SRS-A)

• Péptidos unidos a metabolitos del ácido areaquidónico (via de la lipooxigenenasa), LTB4, LTC4, LTD4, LTE4.

• Causan contracción prolongada de la musculatura lisa

• Tromboxanos y prostaglandinas• Derivados del ácido araquidónico (vía de la

ciclooxigenasa). • Vasoactivos, producen broncoconstricción y son

quimiotácticos.

• Factor Activador de las plaquetas• Agregación plaquetaria y la liberación de mediadores y

metabolitos del AA

Mediadores Secundarios

Efectora

LOS MEDIADORES LIBERADOS DURANTE EL CUADRO ANAFILACTICO PRODUCEN

1. Vasodilatacion, 2. Extravasación de fluidos 3. Contraccion de musculo liso4. Incremento de la secrecion de las mucosas

LAS CAUSA DE MUERTE PUEDEN SER

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXEMICA angioedema de la vía aérea superior broncoespasmo tapones mucosos SHOCK masiva vasodilatacion, shift de fluido al espacio extravascular depresión de la función miocárdica)

RESUMEN DE LA FISIOPATOLOGIA

-Colocar al paciente en posición supina o decúbito lateral izquierdo-Resucitación con fluidos (20 mL/Kg. , repetir hasta 50 mL/Kg. en 30 minutos)

MANEJO DEL PACIENTE CON ANAFILAXIA

A: VIA AEREA PERMEABLE B: VENTILACIONC:ESTABILIZACION HEMODINAMICA

Administrar adrenalina intramuscular 1:1000 (1 mg/mL) dosis: 0.01 mg/kg (0.01 mL/kg)maximo 0.5 MG (0.5 mL)

Iniciar en región del muslo

EpiPen (CSL Limited, Melbourne, VIC) (es recomendado su utilizacion y se puede repetir a los 3–5 minutos si se requiere

1. Sintomas relacionados con anafilaxia severa: edema laringeo,insuf resp aguda o hipotensión arterial

2. Síntomas relacionados con anafilaxia y alteraciones respiratorias leves3. Exposición severa a alergenos4. Pacientes con antecedentes de asma y tto con corticoides inhalatorios.

QUIENES NECESITAN ADRENALINA

• Efecto alfa adrenérgicos: corrigen la vasodilatación arteriolar y venular; disminuyen la permeabilidad capilar

• Efectos B1 refuerzan la actividad cardiaca y mejoran el débito • Efectos B2 broncodilatación inmediata y pueden, en cierta

medida, frenar la degranulación mastocítica al activar el proceso enzimático intracelular que favorece la síntesis del AMP cíclico.

EN CASO DE SHOCK, O NO RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Iniciar una perfusión de adrenalina diluyendo 1 mg (1 ml) al 1:1.000 en 250 ml de Dx 5% con una concentración de 4 ug/ml a una velocidad de 1- 4 ug/minuto hasta una dosis máxima de 10ug/ML con monitorización del paciente.

MANEJO DEL PACIENTE CON ANAFILAXIA

MANEJO DEL PACIENTE CON ANAFILAXIA

DROGAS SECUNDARIAS

ANTAGONISTAS H1 y H2:

Difenhidramina:25-50 mg ivRanitidina:1mg / kg

CORTICOIDESMetilprednisolona: 1-2 mg/kg/día cada 6 horas

AGONISTAS B2

Salbutamol 2,5 mg cada 2-4 horas

DROGAS DE RESCATE

GLUCAGONBolo :1-5 MG EN

Infusión continua:5-15ug/min

VASOPRESORESDopamina: 5-20 ug/kg/minNoradrenalinaVasopresina

ALGORITMO MANEJO INICIAL DE LA ANAFILAXIA AGUDA

Paciente con sospecha de anafilaxia severa/Diagnósticos diferenciales

Inicar A-B-C-DIniciar tratamiento con epinefrina

ADECUADA RESPUESTA CLINICAINICIAL

Observación en guardia Externacion con kits de epinefrinaConsiderar interconsulta con alergista

AdrenalinaIM luego en infusión continuaInhibidores H1 y H2

CorticoidesBroncodilatadores inhalatorios

Adecuada respuesta clínica

NOSI

SI

NO

VasopresoresGlucagonInteracción en uci

MISCELANEAS

ANAFILAXIA POR LATEX

GRUPOS DE RIESGO:1. PERSONAL DEL SALUD2. NIÑOS CON ESPINA BIFIDA Y ALT GENITOURINARIAS3. TRABAJADORES CON EXPOSICIÓN AL LATEX

Se deberá brindar un medio ambiente seguro sin látex:GuantesCatéteresAdhesivosEquipo de anestesia

TARJETAS ROJAS

NO REALIZAR ABCD

NO ADMINISTRAR ADRENALINA COMO DROGA INICAL

ERROR DIAGNOSTICO