manejo dolor postoperatorio cirugia torax hospital nacional guillermo almenara irigoyen

31/03/2013

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MANEJO DEL DOLOR POST

OPERATORIO EN CIRUGIA

DE TORAX.

Leonardo A. Vela Orihuela.

Medico. Anestesiólogo.

Hospital Nacional Guillermo Almenara

Irigoyen.

Leonardo Vela Orihuela. HNGAI


Repercusiones del dolor postoperatorio:

Trastornos en la ventilación pulmonar

con una disminución considerable en los

volúmenes pulmonares, lo que

predispone al desarrollo de atelectasias.

Restricción en la movilidad, que asociado

al estado hipercoagulable que aparece

después de cirugía mayor, favorece la

aparición de complicaciones

tromboembólicas.

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Aumento de catecolaminas

circulantes provocan un incremento

de resistencias vasculares sistémicas,

frecuencia cardiaca, presión arterial y

consumo miocárdico de oxígeno;

cambios que pueden desencadenar

insuficiencia cardiaca, isquemia e

infarto del miocardio.


El incremento de las catecolaminas,

cortisol y hormona del crecimiento

llevan a una pérdida nitrogenada mayor,

llevando a un estado de desnutrición

aguda postoperatoria.

El dolor agudo puede llevar a la

aparición de síndromes dolorosos

crónicos.

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Objetivos de la Analgesia:

1. Disminuir las complicaciones

postoperatorias pulmonares,

cardiovasculares y tromboembólicas.

2. Mejorar la ventilación pulmonar, con una

menor incidencia de atelectasias y

neumonías.

3. Disminuir la descarga adrenérgica con

menos taquicardia, hipertensión, isquemia

miocárdica y falla de bomba.


• 70% de pacientes intervenidos de

cirugía torácica experimentan dolor

intenso que dificulta la respiración y

drenaje de secreciones.

• El dolor post-toracotomía suele

desaparecer completamente dentro

de los 5 meses que siguen al acto

quirúrgico y debe ser prevenido

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CATETER INTRAPLEURAL: BUPIVACAINA.

MORFINA.

EPIDURAL: MORFINA.

HIDROMORFINA.

FENTANILO.

SUFENTANILO.

SUBARACNOIDEO: MORFINA.

CRIOANALGESIA: Aplicación de hielo.

BLOQUEO NERVIO INTERCOSTAL:

LIDOCAINA.

BUPIVACAINA.


ANALGESIA INTRAPLEURAL.

Define la inyección de anestésicos locales entre la pleura parietal y visceral con el fin de producir una analgesia tóraco-abdominal unilateral.

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MECANISMO DE ACCION.

1. Difusión retrógrada del anestésico local del espacio interpleural al espacio subpleural y luego a los nervios dorsales y nervios intercostales directamente.

2. Bloqueo simpático (ganglios torácicos).

3. Absorción sistémica.

4. La solución del anestésico en el espacio pleural puede afectar al nervio frénico y a los nervios esplácnicos


Analgesia Por Catéter Interpleural En Pacientes

Después De Toracotomía

REV. PER. ANEST. 1997; 10: 1: 116-121

Dr. Juan Velázquez Córdova.

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Grupo A: Bupivacaina al 0.125 % 20cc.

Grupo B: Bupivacaina al 0.375 % 20cc.

Grupo C: Bupivacaina al 0. 50 % 20cc.

Grupo D: Endovenoso.


Sin Alivio: pacientes en quienes la EAV

indica Dolor Severo (8 - 10).

Buen Alivio: pacientes en quienes el EAV

señala Sin Dolor (0 - 1).

Dolor Leve (2 - 4).

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BUPIVACAINA 0.125%

100%

100%

Malo

Bueno


BUPIVACAINA 0.375%

20%

80%

Malo

Bueno


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BUPIBACAINA 0.5%

90%

10%

Malo

Bueno


ENDOVENOSO.

50% 50%Malo

Bueno


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Aun quedan varias cuestiones sin resolver:

1. ¿Cuales son las concentraciones y

volúmenes óptimos de los fármacos?

2. ¿ Se difunde en el espacio interpleural toda

la solución de anestésico local o parte de

ella difunde a través del diafragma hacia la

cavidad peritoneal?

3. ¿Se produce cierta difusión a través de la

pleura pericárdica y el miocardio?

Se necesitan estudios bien controlados para

responder a estas preguntas.


EPIDURAL TORAXICA.

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Punción en la dermatoma correspondiente a la incisión quirúrgica.

Se consigue una analgesia segmentaria o en banda.

Se emplea menor cantidad de anestésico.


• Sin bloqueo motor y sensitivo en la

pelvis y las extremidades inferiores,

lográndose una movilización precoz .

• Mayor tiempo de analgesia en el área

quirúrgica.

• Estadía corta en la unidad de

cuidados postanestésicos.

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Se puede administrar opioides,

anestésicos locales o ambos.

Morfina produce 16-24 horas de buena

analgesia sin bloqueo motor, sensitivo y

simpático mejorando la función

respiratoria post toracotomía.


También se puede usar el fentanilo,

sufentanilo.

El uso de la epinefrina disminuye la

concentracion plasmática de opioides

con una mayor duración del bloqueo.

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Estudio Comparativo Del Uso De Morfina Por Vía

Peridural E Intramuscular En La Analgesia

Postoperatoria

REV. ECU. ANEST. 1999; 3: 1: 32-38 TRABAJOS

ORIGINALES

Dra. Amparo Montalvo


Grupo A: Morfina 0.2 ugrs./kgr. IM.

Grupo B: Morfina 4 mgrs. Epidural.

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• 0 cm. No dolor.

• 3 cm. Dolor leve.

• 7 cm. Dolor moderado

• 10 cm. Dolor severo.

ALIVIO DEL DOLOR.

38%

63%

100%

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Adecuado Exelente Total

Intramuscular


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ALIVIO DEL DOLOR.

14%

86%

100%

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Adecuado Exelente Total

Peridural


Duración analgesica.

7 Horas.

31 Horas.

0

5

10

15

20

25

30

35

Peridural Intramuscular


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Los efectos indeseables observados

• Retención urinaria cinco casos, dos resultados por cateterización de vejiga,

Prurito tres casos, uno manejado con difenhidramina, y otro con naloxona.

Náusea y vómito dos casos.

Depresión respiratoria y bradicardia 1 caso


CONCLUSIONES.

Se logra un mejor efecto analgésico

con la vía epidural.

Se obtiene un mayor tiempo de

analgesia por la vía epidural.

Por la vía epidural hay menos efectos

colaterales.

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SUBARACNOIDEO.


• Las drogas actúan directamente en

la medula espinal.

• La analgesia se consigue con dosis menores que la vía epidural y E.V.

• Cuando se administra antes de la inducción disminuye el consumo de anestésicos.

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Comparação Entre Sufentanil Isolado Ou Associado A Mini-Dose De Bupivacaína

REV BRAS ANESTESIOL, 1995; 45: 6: 369–376 ARTIGO CIENTÍFICO

Sérgio D Belzarena, TSA


Grupo A: Sufentanilo 15 ugrs.

Grupo B: Sufentanilo15ugrs+Bupivacaina2mgrs.

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TIEMPO DE INICIO DE ANALGESIA (Minutos).

2.5

1.8

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

Sufentanil Sufentanil-Bupivacaina


DURACION DE ANALGESIA (Minutos).

98

156

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Sufentanil Sufentanil-Bupivacaina


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EFECTOS COLATERALES.

Sufentanilo Sufentanilo-Bupivacaina

Prurito 48 50

Náuseas 14 11

Vomitos 8 8

Depresión

respiratoria 0 0

Somnolencia 11 9

Hipotención 4 7

Bradicardia 0 1



BLOQUEO NERVIO INTERCOSTAL.

Inyección directa de anestésico local.

Bloqueo de múltiples nervios intercostales.

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CRIOANALGESIA.

Acción directa del hielo sobre el nervio intercostal.

Bloqueo de múltiples nervios intercostales.


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