manejo dolor postoperatorio cirugia torax hospital nacional guillermo almenara irigoyen
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MANEJO DEL DOLOR POST
OPERATORIO EN CIRUGIA
DE TORAX.
Leonardo A. Vela Orihuela.
Medico. Anestesiólogo.
Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Repercusiones del dolor postoperatorio:
Trastornos en la ventilación pulmonar
con una disminución considerable en los
volúmenes pulmonares, lo que
predispone al desarrollo de atelectasias.
Restricción en la movilidad, que asociado
al estado hipercoagulable que aparece
después de cirugía mayor, favorece la
aparición de complicaciones
tromboembólicas.
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Aumento de catecolaminas
circulantes provocan un incremento
de resistencias vasculares sistémicas,
frecuencia cardiaca, presión arterial y
consumo miocárdico de oxígeno;
cambios que pueden desencadenar
insuficiencia cardiaca, isquemia e
infarto del miocardio.
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El incremento de las catecolaminas,
cortisol y hormona del crecimiento
llevan a una pérdida nitrogenada mayor,
llevando a un estado de desnutrición
aguda postoperatoria.
El dolor agudo puede llevar a la
aparición de síndromes dolorosos
crónicos.
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Objetivos de la Analgesia:
1. Disminuir las complicaciones
postoperatorias pulmonares,
cardiovasculares y tromboembólicas.
2. Mejorar la ventilación pulmonar, con una
menor incidencia de atelectasias y
neumonías.
3. Disminuir la descarga adrenérgica con
menos taquicardia, hipertensión, isquemia
miocárdica y falla de bomba.
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• 70% de pacientes intervenidos de
cirugía torácica experimentan dolor
intenso que dificulta la respiración y
drenaje de secreciones.
• El dolor post-toracotomía suele
desaparecer completamente dentro
de los 5 meses que siguen al acto
quirúrgico y debe ser prevenido
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CATETER INTRAPLEURAL: BUPIVACAINA.
MORFINA.
EPIDURAL: MORFINA.
HIDROMORFINA.
FENTANILO.
SUFENTANILO.
SUBARACNOIDEO: MORFINA.
CRIOANALGESIA: Aplicación de hielo.
BLOQUEO NERVIO INTERCOSTAL:
LIDOCAINA.
BUPIVACAINA.
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ANALGESIA INTRAPLEURAL.
Define la inyección de anestésicos locales entre la pleura parietal y visceral con el fin de producir una analgesia tóraco-abdominal unilateral.
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MECANISMO DE ACCION.
1. Difusión retrógrada del anestésico local del espacio interpleural al espacio subpleural y luego a los nervios dorsales y nervios intercostales directamente.
2. Bloqueo simpático (ganglios torácicos).
3. Absorción sistémica.
4. La solución del anestésico en el espacio pleural puede afectar al nervio frénico y a los nervios esplácnicos
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Analgesia Por Catéter Interpleural En Pacientes
Después De Toracotomía
REV. PER. ANEST. 1997; 10: 1: 116-121
Dr. Juan Velázquez Córdova.
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Grupo A: Bupivacaina al 0.125 % 20cc.
Grupo B: Bupivacaina al 0.375 % 20cc.
Grupo C: Bupivacaina al 0. 50 % 20cc.
Grupo D: Endovenoso.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Sin Alivio: pacientes en quienes la EAV
indica Dolor Severo (8 - 10).
Buen Alivio: pacientes en quienes el EAV
señala Sin Dolor (0 - 1).
Dolor Leve (2 - 4).
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BUPIVACAINA 0.125%
100%
100%
Malo
Bueno
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BUPIVACAINA 0.375%
20%
80%
Malo
Bueno
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BUPIBACAINA 0.5%
90%
10%
Malo
Bueno
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ENDOVENOSO.
50% 50%Malo
Bueno
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Aun quedan varias cuestiones sin resolver:
1. ¿Cuales son las concentraciones y
volúmenes óptimos de los fármacos?
2. ¿ Se difunde en el espacio interpleural toda
la solución de anestésico local o parte de
ella difunde a través del diafragma hacia la
cavidad peritoneal?
3. ¿Se produce cierta difusión a través de la
pleura pericárdica y el miocardio?
Se necesitan estudios bien controlados para
responder a estas preguntas.
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EPIDURAL TORAXICA.
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Punción en la dermatoma correspondiente a la incisión quirúrgica.
Se consigue una analgesia segmentaria o en banda.
Se emplea menor cantidad de anestésico.
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• Sin bloqueo motor y sensitivo en la
pelvis y las extremidades inferiores,
lográndose una movilización precoz .
• Mayor tiempo de analgesia en el área
quirúrgica.
• Estadía corta en la unidad de
cuidados postanestésicos.
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Se puede administrar opioides,
anestésicos locales o ambos.
Morfina produce 16-24 horas de buena
analgesia sin bloqueo motor, sensitivo y
simpático mejorando la función
respiratoria post toracotomía.
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También se puede usar el fentanilo,
sufentanilo.
El uso de la epinefrina disminuye la
concentracion plasmática de opioides
con una mayor duración del bloqueo.
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Estudio Comparativo Del Uso De Morfina Por Vía
Peridural E Intramuscular En La Analgesia
Postoperatoria
REV. ECU. ANEST. 1999; 3: 1: 32-38 TRABAJOS
ORIGINALES
Dra. Amparo Montalvo
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Grupo A: Morfina 0.2 ugrs./kgr. IM.
Grupo B: Morfina 4 mgrs. Epidural.
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• 0 cm. No dolor.
• 3 cm. Dolor leve.
• 7 cm. Dolor moderado
• 10 cm. Dolor severo.
ALIVIO DEL DOLOR.
38%
63%
100%
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Adecuado Exelente Total
Intramuscular
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ALIVIO DEL DOLOR.
14%
86%
100%
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Adecuado Exelente Total
Peridural
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Duración analgesica.
7 Horas.
31 Horas.
0
5
10
15
20
25
30
35
Peridural Intramuscular
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Los efectos indeseables observados
• Retención urinaria cinco casos, dos resultados por cateterización de vejiga,
Prurito tres casos, uno manejado con difenhidramina, y otro con naloxona.
Náusea y vómito dos casos.
Depresión respiratoria y bradicardia 1 caso
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CONCLUSIONES.
Se logra un mejor efecto analgésico
con la vía epidural.
Se obtiene un mayor tiempo de
analgesia por la vía epidural.
Por la vía epidural hay menos efectos
colaterales.
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SUBARACNOIDEO.
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• Las drogas actúan directamente en
la medula espinal.
• La analgesia se consigue con dosis menores que la vía epidural y E.V.
• Cuando se administra antes de la inducción disminuye el consumo de anestésicos.
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Comparação Entre Sufentanil Isolado Ou Associado A Mini-Dose De Bupivacaína
REV BRAS ANESTESIOL, 1995; 45: 6: 369–376 ARTIGO CIENTÍFICO
Sérgio D Belzarena, TSA
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Grupo A: Sufentanilo 15 ugrs.
Grupo B: Sufentanilo15ugrs+Bupivacaina2mgrs.
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TIEMPO DE INICIO DE ANALGESIA (Minutos).
2.5
1.8
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Sufentanil Sufentanil-Bupivacaina
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DURACION DE ANALGESIA (Minutos).
98
156
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Sufentanil Sufentanil-Bupivacaina
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EFECTOS COLATERALES.
Sufentanilo Sufentanilo-Bupivacaina
Prurito 48 50
Náuseas 14 11
Vomitos 8 8
Depresión
respiratoria 0 0
Somnolencia 11 9
Hipotención 4 7
Bradicardia 0 1
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BLOQUEO NERVIO INTERCOSTAL.
Inyección directa de anestésico local.
Bloqueo de múltiples nervios intercostales.
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CRIOANALGESIA.
Acción directa del hielo sobre el nervio intercostal.
Bloqueo de múltiples nervios intercostales.
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