costo de la anestesia general con flujos altos, medios, bajos y minimos. estudio comparativo....

7/23/2019 Costo de La Anestesia General Con Flujos Altos, Medios, Bajos y Minimos. Estudio Comparativo. Hospital Nacional

1/70

FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela

1

RESUMEN.

En nuestro pas las instituciones de salud como otras refieren presupuestos deficitarios, los recursos econmicossiempre son escasos. Una pregunta que siempre se plantea es: usan las instituciones adecuadamente los

escasos recursos que disponen? Este tema debe ser adecuadamente analizado. En salud unos de los rubros demayor egreso son los medicamentos, esto est relacionado con la prescripcin medica o la utilizacin indirecta por elmedico, es en este panorama que se realiz el presente trabajo con la intencin de contribuir con un trabajo medicoeficiente y especficamente relacionado con la administracin de una anestesia de calidad.

El estudio fue longitudinal, prospectivo, comparativo, observacional. Se realiz en el Centro Quirrgico del HospitalNacional Guillermo Almenara Irigoyen desde Enero del 2,001 a J unio del 2,005. Se estudiaron 330 pacientesdistribuidos en 6 muestras de 55 cada una, a la primera se le administr Isoflurano a 4 litros/minuto, a la segundaSevoflurano a 4 litros/minuto, a la tercera Isoflurano a 1 litro/minuto, a la cuarta Sevoflurano a 1 litro/minuto, a laquinta Isoflurano a 0.5 litros/minuto y a la sexta Sevoflurano a 0.5 litros/minuto.

Los objetivos fueron: establecer los consumos y costos del Oxgeno, Isoflurano y Sevoflurano; medir la disminucinde la contaminacin ambiental; medir la temperatura de los gases inspirados; medir el tiempo del despertar yestablecer el perfil oxigenatorio y hemodinmico.Se monitoriz: presin arterial media invasiva, electrocardiograma de 5 derivadas, oximetra de pulso, capnografa,concentracin de Isoflurano eliminado por la mquina de anestesia, temperatura de los gases inspirados, tiempo dedespertar, controles horarios de gases y electrolitos.

Se trabaj en todos los casos con las mquinas de anestesia Datex Ohmeda AS/3, circuitos de anestesiasemicerrados, y con el monitor de gases arteriales Hewlett Packard. Todos los pacientes fueron ventiladosmecnicamente con un volumen tidal de 8-12 ml/kgr. la frecuencia respiratoria se regul segn la cifras de CO2arterial que oscil entre 35 45 mmHg.

Los criterios de inclusin fueron: Edades entre 15-75 aos, peso entre 40-120 kilos, ambos sexos, riesgoanestesiolgico segn la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) I y II, riesgo cardiovascular segn criterios deGoldman I y II, cirugas mayores de 1 hora, todas las especialidades quirrgicas, cirugas electivas.

Los criterios de exclusin: Intoxicacin por humo o gas, hipertermia maligna, septicemia, broncoespasmo agudodurante la anestesia, anestesias de corta duracin (


2/70


2

Con flujos de O2 de 4, 1 y 0.5 litros/minuto se mantuvo una buena oxigenacin del paciente, con presiones parcialesde O2 y saturacin arterial de O2 iguales, condicin que se mantuvo durante todo el acto anestsico.Con flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto se mantuvieron presiones arteriales medias iguales con Isoflurano y Sevofluranocondicin que tambin se mantuvo durante todo el acto anestsico. Las frecuencias cardiacas tampoco variaron enrelacin al flujo de O2 pero fueron diferentes segn el agente anestsico, con Isoflurano fueron entre 5 a 7.5%mayores que con Sevoflurano, diferencia que se mantuvo durante las 8 horas de mantenimiento anestsico peroestas diferencias muchas veces no fueron perceptibles y pudieron ser manejadas fcilmente.

Se concluy: El flujo de O2 de eleccin para el mantenimiento anestsico oscila entre 0.5 a 1 litro/minuto por que eneste rango se obtienen los mayores beneficios de la reinhalacin anestsica. El Isoflurano debe ser el inhalatorio deeleccin para el mantenimiento anestsico a menos que halla alguna contraindicacin para su uso.

El flujo de O2 durante el mantenimiento anestsico es una variable que debe ser dosificada de acuerdo a losrequerimientos del paciente y a las facilidades tecnolgicas que se dispongan para la administracin de anestesia.Con la reduccin del flujo de O2 de 4 a 1 litro/minuto se disminuyeron los consumos de Oxgeno, de Isoflurano y deSevoflurano, se disminuy la contaminacin ambiental, los gases inspirados administrados fueron ms clidos, no semodific el tiempo del despertar y se mantuvo una buena oxigenacin y hemodinamia; todas estas ventajas fueronmayores cuando se redujo el flujo de 4 a 0.5 litros/minuto.Los costos de la hora de anestesia pueden ser reducidos del 100% a un 3.4% con un incremento del ahorro de 0% a96.6% con solo sustituir el uso del Sevoflurano a 4 litros/minuto por el del Isoflurano a 0.5 litros/minuto.

La importancia del flujo de O2 en el consumo de los agentes anestsicos se manifiesta claramente cuando se avalala duracin de un frasco de inhalatorio: Un frasco de Isoflurano de 100 ml con flujos de 4 litros/minuto durar 4.6 horas, con 1 litro/minuto 14.1

horas y con 0.5 litros/minuto 17.9 horas. Uno de Sevoflurano de 250 ml con flujos de 4 litros/minuto durar 7.6 horas, con 1 litro/minuto 19.8 horas y

con 0.5 litros/minuto 28.4 horas.

FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA.

Uno de los grandes retos que se les presenta a los dispensadores de servicios de salud es el de incrementar losesfuerzos para mejorar la eficiencia y disminuir los costos, los anestesilogos no estn liberados de estaresponsabilidad, nuestros cuidados clnicos deben estar basados en elementos cientficos, pero tambin debemos

ser responsables de la parte financiera para asegurar que nuestros pacientes reciban el cuidado que merecen sinocasionar excesivos gastos al sistema de salud. Actualmente cuando estamos inmersos en el proceso deglobalizacin, el rol del anestesilogo debe ser el de un gran planificador, utilizando estrategias en la toma dedecisiones para as disminuir costos, lo cual no debe ser una limitante para las indicaciones teraputicas a menosque exista un mayor beneficio. El problema de la cuantificacin del costo-beneficio es inevitable, la estimacin de loscostos es fcil, pero la de los beneficios suele ser ms difcil y como consecuencia, existe la tendencia a sopesar loscostos con mayor fuerza que los beneficios (1). Respecto a los anlisis de costo-efectividad, costo-utilidad, costo-beneficio, la conclusin es que tales mtodos deben ser apreciados como herramientas tiles y relevantes en laoptimizacin de la eficiencia tcnica, pudiendo calificar a tales procedimientos como sistemticos, comprensibles yexplcitos en la evaluacin de los costos y de las consecuencias que siguen al empleo de frmacos (2). Lasdirecciones actuales indican que la calidad de cuidado se est convirtiendo en un objetivo. La mejora de la calidadimplica el diseo de un sistema ms eficaz para convertir necesidades especficas en resultados clnicos msefectivos. Los mdicos en la actualidad confrontan dos responsabilidades conflictivas (3) como son:

Proveer el cuidado ptimo a los pacientes.

Conservar los recursos de la sociedad.Estas responsabilidades conllevan varios dilemas:1. Podra sufrir la calidad del cuidado suministrado, para el mdico a veces es difcil distinguir entre cuidados

tiles, marginales o innecesarios, ya que los datos de la eficacia del cuidado pueden ser controversiales, delimitada aplicacin o simplemente intiles.

2. El control de los costos puede mermar la relacin mdico-paciente, as cuando se elimine un servicio por losprogramas del contenido de costos, el paciente puede sentir que est recibiendo un cuidado inferior.

3. Esta presin del contenido de los costos tiende a agravar el temor del mdico por las demandas, en algunasprcticas suelen solicitarse servicios deliberadamente para evitar los problemas legales y aunque estosprogramas de ahorro prohben dichas solicitudes, no protegen contra demandas de mala prctica. Por estodebe tomarse en cuenta el riesgo en anestesia, definindose ste como toda actividad predecible que puedellevar a una prdida.

De todo esto nace la Farmacoeconoma como ciencia que intenta describir y analizar los costos de las drogas en lossistemas de salud y la sociedad. Esta nueva rama es utilizada para identificar, medir y comparar los costos, riesgos y


3/70


3

beneficios de programas, servicios o terapias y determinar qu estrategias producen el mejor resultado con losrecursos asignados. La terminologa utilizada para discutir las estrategias de los costos en anestesia, incluyetrminos que describen los tipos de costos y su anlisis (4).

En un estudio realizado por Jhonstone y col. (5) donde se evala el conocimiento de los anestesilogos sobre costosde un servicio de anestesia, se encontraron como resultados que: El 93% reconoca que los costos son importantes. Slo un 42% tena una idea razonable de los costos.

El 54% estaba de acuerdo con que la mejor droga deba ser suministrada independientemente del costo. 50% consideraba los costos de drogas anestsicas cuando se formulaba un plan anestsico.

Adems el mismo autor evalu el mercado anestsico norteamericano (6) encontrando un incremento de los costosde 1,1 billones de dlares en 1992 a 2,1 billones en 1999, con una tasa de crecimiento anual de 9,2%; el costocorrespondiente a drogas o equipos era responsable del mayor incremento. En estudios realizados, el costo de loscuidados en la anestesia en relacin a los costos totales en la asistencia medica, es pequeo (5.6% de los costostotales de hospitalizacin) y el porcentaje de los costos farmacuticos es casi el mismo, pero los agentesanestsicos han recibido notable atencin en la poltica de disminucin de gastos (1). Macario y col. (7)determinaron que dentro de los costos hospitalarios:

COSTOS HOSPITALARIOS.

Ciruga 40%

Sala operatoria 33%Cuidado del paciente 31%

COSTOS POR ANESTESIA 5%

Unidad Cuidados Post-Anestsicos. 3,7%

Del 5% que corresponde a anestesia 2% son costos fijos y el 3% variables (8), es decir, slo un aproximado del 3%est sujeto a las decisiones de los anestesilogos. Cunto entonces puede ser ahorrado? J honstone (6) haestudiado que la sustitucin de las diez drogas ms costosas por alternativas de menor costo producira un ahorrode 23%.

La clasificacin de las drogas anestsicas en alternativas de alto costo y de bajo costo fue realizada por Lubarsky ensu trabajo de 1997 (9).

DROGA CONSIDERADA. ALTERNATIVA ALTO COSTO. ALTERNATIVA BAJO COSTO.Inductores. Propofol, etomidato. Tiopental sdico.

Fluidos.Hetarstarch, albmina, protenas

plasmticas.Ringer lactato.

Relajantes musculares. Atracurio, mivacurio, rocuronio vecuronio.Succinilcolina, pancuronio.

Benzodiacepinas. Midazolam. Diazepam preoperatorio.

Opiodes. Sufentanil, alfentanil. Fentanil.

Agentes inhalatorios. Desflurano/Sevoflurano. Isoflurano.

Flujo de gases frescos. Alto. Bajo/Mnimo.

Hay cuatro factores que determinan el costo del mantenimiento de la anestesia con agentes inhalatorios (10):

1. Cantidad de vaporque se produce por cada mililitro de agente inhalatorio.2. Potencia efectiva del agente (concentracin a la cual debe colocarse el vaporizador para alcanzar un nivel

anestsico clnicamente adecuado).3. Tasa de flujo de gases frescos seleccionada.4. Costo por mililitro de agente inhalatorio.

Debido a que el primer y segundo factor son predeterminados, el verdadero costo va a estar determinado por la tasade flujo de gases frescos seleccionada por el anestesilogo y el costo por mililitro del agente anestsico.Actualmente la Seguridad Social en el Per est comprando Isoflurano y Sevoflurano, el frasco de Isoflurano de 100ml. est costando 50 soles (15.4 dlares) y el Sevoflurano de 250 ml. 633 soles (194.8 dlares):


4/70


4

PRECIO DE LOS AGENTES INHALATORIOS.

INHALATORIO M.A.C.PRECIO

FRASCO.PRECIO ML. PRECIO MAC

PRECIOCOMPARATIVO

ISOFLURANO 1.15% 15.4 dlares. 0.154 dlares. 0.177 dlares. 1

SEVOFLURANO 2.05% 194.8 dlares. 0.78 dlares. 1.599 dlares. 9.03 veces.

Una baja solubilidad del agente inhalatorio permite la utilizacin de menores tasas de flujo de gases frescos; as labaja solubilidad representa una ventaja fundamental cuando se reduce el flujo de oxgeno porque permite una mayorfacilidad de aplicacin, una mayor precisin y mayor economa (porque la captacin de un inhalatorio de bajasolubilidad es mucho menor al de mayor solubilidad). As los agentes que actualmente presentan una mayorutilizacin son el Isoflurano, Sevoflurano y el Desflurano.

En la anestesia general podemos reducir costos y aumentar la calidad:

1. Reduccin del flujo de gas fresco: las tcnicas de bajos flujos proveen una anestesia de menor costo yde mayor calidad, este es un caso tpico de eficacia en la cual aumentamos la calidad del acto anestsico yreduciendo considerablemente los costos.

2. Uso racional de los agentes inhalatorios, debemos establecer la utilidad real de cada anestsico,evaluando las caractersticas clnicas y el costo, no siempre las drogas caras son mejores.

3. Mejor administracin de los relajantes musculares.

Finalmente en cuanto a costos se refiere podemos establecer que:

1. La seguridad del paciente debe predominar siempre sobre las consideraciones econmicas.2. El uso de nuevas drogas slo se justifica cuando ofrezcan un mejor perfil de seguridad, mejoren el confort

del paciente y faciliten el proceso de recuperacin.3. La tcnica anestsica depender de la preferencia del paciente, del tipo de paciente y procedimiento

quirrgico y de la preferencia y experiencia del anestesilogo.

CONSUMO DE OXIGENO.

Los procesos vitales se mantienen gracias a un continuo gasto de energa, esto se consigue mediante el transportede nutrientes (substratos de energa) y oxgeno por la corriente sangunea hacia las clulas. Una parte de la energacontenida en dichos substratos (glucosa, lpidos y aminocidos) es utilizada por las clulas cuando stos sedegradan y reaccionan con el oxgeno (O2) formando dixido de carbono (CO2) y agua (H2O). A este proceso seconoce como metabolismo, es decir, los cambios qumicos producidos en las clulas vivas, mediante los cuales seproduce energa y se consumen otros elementos. En el metabolismo aerbico se consume O2 y se produce CO2.

La causa ms rpida de muerte de un paciente lesionado es su incapacidad para proporcionar sangre oxigenada alcerebro y a otras estructuras vitales, la cual se utiliza como fuente de energa creadora de procesos consumidoresde energa (11). La presin parcial de O2 tisular depende de la actividad metablica es decir del consumo de oxgeno(VO2) del tejido y no es afectada por la altitud dentro de los lmites fisiolgicos. El suministro de oxgeno a las clulasest garantizado por las reservas implcitas en la fisiologa respiratoria.

Todos estos factores actualmente los podemos monitorear, estn en funcin del metabolismo celular y este ltimo lopodemos obtener de forma no invasiva con el VO2 transoperatorio (12). La tasa metablica puede medirseprincipalmente por medio del consumo de oxgeno (VO2).

Durante la ciruga realizada bajo anestesia general, con relajacin muscular y ventilacin mecnica el consumo deoxgeno es bajo, desciende casi a niveles metablicos. El oxgeno es tomado continuamente por el paciente delcircuito anestsico, en cantidades que equivalen a su respectivo consumo metablico (13) pudindose considerarprcticamente constante, y se mantiene aproximadamente dentro de unos valores que pueden calcularse con lafrmula de Brody (14) de la masa metablicamente activa:

VO2 =10 x Peso corporal (Kg.) (ml/min.).

En trminos prcticos, el consumo de O2 es de 3.5 ml./Kg./min. Pablo Lus Fernndez Daza et al (15) midieron enforma no invasiva el consumo de oxgeno durante el acto anestsico en dos grupos de 22 pacientes cada uno, unosometido a anestesia general balanceada y el otro a anestesia general endovenosa, el VO2 fue:


5/70


5

CONSUMO DE OXIGENO SEGN TECNICA ANESTESICA.

MOMENTOS INHALATORIA ENDOVENOSA

INTUBACION. 112 103 145 126.4

INICIO DE CIRUGIA 89 39.5 95 74.8

MOMENTO A 110 157.3 100.5 21.7

MOMENTO B 95.2 48.2 110 40.2

MOMENTO C 100 145.6 130 135.3

DURANTE

CIRUGIA

MOMENTO D 140 132.8 113 80.2

Para ambos grupos p


6/70


6

1. El Flujo de gas fresco es el volumen de gas (litros) administrado en la unidad de tiempo (minutos).2. La fraccin de oxgeno: es el porcentaje de oxgeno que se va a administrar al paciente.

Estas 2 caractersticas van a ser determinantes durante la administracin de anestesia, con gran significanciaclnica, econmica y ecolgica. El flujo de gas fresco durante la anestesia general tradicionalmente a sidoconsiderado como una constante, un factor importante de la anestesia pero que no cambiaba, a estado asociado atoda una serie de ideas, creencias que por muchos aos fue un dogma y nunca nadie objet o intent razonar el por

que de tales creencias. La educacin tradicional en anestesiologa enseaba a usar flujos de gas fresco de 3-4 litrospor minuto durante la anestesia general como un elemento de seguridad para el paciente.En los inicios de la anestesia inhalatoria con los primeros vaporizadores se haca necesario trabajar con flujos altosdebido a que de la cmara de vaporizacin salan altas concentraciones de vapor anestsico incompatibles con eluso clnico que haca necesario el uso de flujos altos para diluirlas y lograr la concentracin requerida acorde con lasnecesidades de la anestesia clnica. Esta situacin es la nica explicacin lgica para el empleo de flujos altos degas fresco.

Estos conceptos tradicionales y dogmticos han cambiando y las bases de la anestesia general se hanreplanteado, los cambios fundamentales se han debido a:1. La aparicin de nuevos agentes inhalatorios ms potentes y de menor solubilidad pero de mayor costo (18).2. Los avances tecnolgicos registrados en la construccin de las mquinas de anestesia, vaporizadores, nuevos

sistemas de monitoreo (23).3. Las polticas de las instituciones de salud en reducir costo y maximizar los beneficios (6).4. Nuevos programas de formacin de Anestesilogos (9).

Actualmente se dispone de todos los medios que facilitan el uso seguro de los flujos bajos (1 litro/minuto), flujosmnimos (0.5 litros/minuto) y de los flujos metablicos (que consiste en admistrar el O2 que el paciente consume enla unidad de tiempo) dado que los requerimientos de O2 durante el mantenimiento anestsico es muy bajo, casimetablico. La reinhalacin es el fenmeno comn a todas estas tcnicas de reduccin del flujo de gas fresco,cuanto mayor sea la disminucin de flujo mayor ser la reinhalacin. La reinhalacin consiste en la inspiracin hastael espacio alveolar de una fraccin del gas alveolar anteriormente espirado al que previamente se la ha extrado eldixido de carbono, los efectos sobre el paciente, dependern de la composicin de la mezcla gaseosa reinhalada ydel grado de penetracin hasta los alvolos funcionalmente activos. As la fraccin reinhalada puede hacersesignificativa solo cuando se administra juiciosamente la tasa de flujo de gas fresco optimizndose as la utilidad delas tcnicas de reinhalacin (50). Los mrgenes de manejo del flujo de gas fresco oscilan entre un mximoequivalente o mayor al volumen minuto (donde la fraccin reinhalada sera cercana a 0%) y un mnimo equivalenteal volumen de gases captados por el paciente (donde la reinhalacin sera casi el 100%). La fraccin reinhalada va adepender de la tasa de flujo de gas fresco que se use: Si se usa una cantidad igual o mayor al volumen minuto del paciente entonces la reinhalacin ser insignificantesiendo eliminado del sistema casi en su totalidad el gas expirado por la vlvula APL como excedente y en la

inspiracin siguiente se administra gas fresco casi en el 100% sin componente de gas espirado. Si administramos un flujo de 4 litros/minuto el porcentaje de reinhalacin se incrementa al 20% (23). Con 2 litros/minuto las reinhalacin se incrementa al 50% (50). Con 1 litro/minuto la reinhalacin llegara al 60%. El 100% se lograra al administrar la cantidad de oxigeno y de agente anestsico que el paciente consume en

un determinado momento (50).

Entonces cuando se reduce el flujo de gas fresco se incrementa la reinhalacin de gases espirados para compensarla disminucin de los flujos y por lo tanto el gas excedente en el circuito de anestesia es menor, este es elfundamento terico de las tcnicas anestsicas de reinhalacin que tienen un profundo impacto econmico, clnico yecolgico en la practica de la anestesia general.

La reinhalacin presenta las siguientes ventajas si se ha eliminado el CO2, se ha enriquecido con O2 y conanestsicos inhalatorios:1. Ahorro en el consumo de gases anestsicos2. Recuperacin de las perdidas de calor y humedad3. Reduccin de la polucin en el rea quirrgica.

Factores que modifican la reinhalacin: Caudal de gases frescos inyectado al sistema, morfologa del sistema y modos de ventilacin. Espacio muerto de la estacin de trabajo. Disposicin de los elementos componentes del sistema.

Asumiendo como constante la composicin de los gases circulantes dentro del circuito anestsico, el total de gasescaptados es la suma de la captacin de O2, N2O y anestsico. Inicialmente la captacin es alta y declina luego

durante los primeros 30 minutos, luego la captacin es baja durante el curso de la anestesia. El carcter exponencialde la captacin de gases resulta de la diferencia entre la presiones parciales del anestsico entre el gas alveolar y la


7/70


7

sangre, el cual es inicialmente alta y decrece continuamente con el incremento de la saturacin de la sangre y lostejidos. La reinhalacin tambin va a depender del tipo de circuito anestsico que se utilice: semicerrado o cerrado,en nuestro medio no disponemos de circuitos cerrados y trabajamos con circuitos semicerrados por lo que nuestromargen de manejo del flujo de gas fresco se encuentra entre 0.5 a ms de 4 litros por minuto en forma segura. Sihablamos solo de flujos altos (4 litros/minuto), bajos (1 litro/minuto) o mnimos (0.5 litros/minuto) estaramoscometiendo el error clsico de considerar al flujo de gas fresco como una constante, tenemos que replantear esteconcepto, el flujo de gas fresco es una variable, debe ser ajustada a los requerimientos del paciente paragarantizar su seguridad y poder obtener los mximos beneficios de el.

Debe procurarse administrar el flujo de gas fresco ms bajo con la finalidad de optimizar al mximo lafraccin de reinhalacin y reducir al mnimo la cantidad de gases eliminados como desperdicio.

TECNICA ANESTESICA.

INDUCCION: La premedicacin y la induccin se realizan de acuerdo al esquema habitual. Luego de lapreoxigenacin con O2 puro a travs de la mascara facial, se administra el hipntico por va endovenosa, despusde la relajacin muscular e intubacin endotraqueal, el paciente es conectado al sistema respiratorio o circuitoanestsico (24, 50). No hay requerimientos especficos para la premedicacin y la induccin.

FASE INICIAL DE FLUJO ALTO: De acuerdo al protocolo dado por Foldes y Virtud, hay una fase inicial que dura

entre 10 a 15 minutos en un individuo de contextura normal y hasta 20 minutos en una persona con sobre peso, enlos cuales es necesario usar flujos altos. J .A. Baum (50) recomienda el uso de 4 litros/minuto, debe procurarsegarantizar en esta fase una concentracin inspirada de O2 no menor del 30% (26, 27). Las concentraciones deapertura del dial del vaporizador para uso rutinario, recomendadas en esta fase son:

Enflurano 2.5 Vol.% Isoflurano 1.5 Vol.% Sevoflurano 2.5 Vol.% Desflurano 4-6 Vol.%

Con estas concentraciones se busca lograr que la concentracin espirada sea alrededor del 0.7 a 0.8 veces el MAC(minimum alveolar concentration) del agente usado.La fase inicial de flujos altos tiene las siguientes finalidades: Garantizar una buena desnitrogenizacin. Procurar una saturacin adecuada de anestsico en los compartimientos titulares que garantizaran el buen

plano anestesico en fases posteriores.

Garantizar el adecuado equilibrio de volmenes que aseguren una buena ventilacin (25, 50).FASE DE REDUCCION DEL FLUJO: Una vez transcurrido 10 minutos el flujo de gas fresco puede ser reducido a 1litro/minuto o despus de 15 minutos a 0.5 litros/minutos. La reduccin del flujo conlleva un incremento significativode la reinhalacin. El gas inspirado contiene una mayor proporcin de gas exhalado el cual ya pas por lospulmones del paciente y contiene menos O2. Todo esto resulta en una disminucin del contenido de O2 del gasinspirado que resulta de la mezcla del gas reinhalado (con menor O2) y el gas fresco (rico en O2). Para mantener unaconcentracin inspirada de O2 segura de alrededor del 30%, la concentracin de O2 del gas fresco debe mantenerseentre 40 y 50%. Cuando se reduce el flujo de gas fresco la cantidad de vapor anestsico liberado al circuito sereduce marcadamente. Esta reduccin tiene que ser compensada con un incremento significativo en laconcentracin del agente en el gas fresco, solo as se puede mantener una adecuada concentracin de inhalatorioinspirado en el circuito anestsico. En esta etapa la apertura del dial del vaporizador debe aumentarse en: (25, 28,50)Cuando se reduce el flujo de gas fresco a 1 litro/minuto:

Enflurano 3 Vol.% Isoflurano 2 Vol.% Sevoflurano 3 vol.% Debido a sus caractersticas farmacocinticas el desflurano puede mantenerse sin

cambios (29).Cuando se reduce el flujo de gas fresco a 0.5 litros/minuto:

Enflurano 3.5 Vol.% Isoflurano 2.5 Vol.% Sevoflurano 3.5 vol.% Desflurano aumentar en1 Vol.%

Cuando este esquema estandarizado es ejecutado, la concentracin espirada del inhalatorio usado debemantenerse en 0.7 a 0.8 veces el MAC respectivo. La suficiente duracin de la fase de flujos altos previene el dficitaccidental de volumen dentro del circuito anestsico producido por una mayor captacin individual o por fugas queson mayores que el volumen de gas liberado al sistema. Para mantener una concentracin inspirada de O2 segurapor encima de 30%, la concentracin de O2 en el gas fresco debe estar entre 50 y 60% (25, 28, 29, 50).


8/70


8

CONCENTRACION DE LOS AGENTES INHALADOS: La concentracin de los anestsicos voltiles debeincrementarse cuando se reduce el flujo de gas fresco de acuerdo al esquema estndar, una pequea disminucinen la concentracin inspirada y espirada del anestesico puede ser observada. As, la reduccin del flujo resulta enun descenso significativo de la cantidad de vapor anestesico liberado al sistema. En todas las mquinas deanestesia, el volumen total del circuito anestsico, el ventilador, las mangueras de conexin y las mangueras haciael paciente suman un volumen de gas de alrededor 5 a 6 litro. Adicionalmente a esto el pulmn de un adulto decontextura media contiene aproximadamente 2.5 litros de gas. El vapor anestsico liberado al sistema tiene quedistribuirse dentro de estos espacios (50). Cuando se reduce el flujo de gas fresco hay una marcada diferencia entre

la concentracin de anestsico del gas fresco y la concentracin del sistema, pero esta diferencia es menor cuandodisminuye la solubilidad del agente (28, 29, 30), por estas razones cuando se disminuye el flujo de gas fresco el dialdel vaporizador tiene que abrirse ms.

CONSTANTE DE TIEMPO: La constante de tiempo es la medida del tiempo que demora en expresarse un cambioen la composicin de los gases frescos en la composicin de los gases del circuito anestsico. De acuerdo a lafrmula dada por Conway (31), la constante de tiempo (T) puede ser calculada dividiendo el volumen del sistema(VS) entre la diferencia del volumen de agente liberado dentro del sistema (VD) y el volumen de captacin individual(VU).

VST =

VD - VULa constante de tiempo es inversamente proporcional al flujo de gas fresco, disminuye cuando se usan flujos altos yaumenta cuando se reduce el flujo de gas fresco.Cuando se usan los nuevos agentes anestsicos caracterizados por su baja solubilidad y potencia anestsica como

el sevoflurano y Desflurano, la constante de tiempo disminuye significativamente (28, 29, 30, 31, 32).

FASE DE RECUPERACION: De acuerdo a la constante de tiempo, el vaporizador puede cerrarse 15 20 minutosantes del trmino del procedimiento quirrgico. Si el flujo bajo es mantenido, las concentraciones de anestsico en elsistema disminuyen lentamente, durante este periodo puede recuperarse la ventilacin espontnea. Alrededor de 5minutos antes de la extubacin, los gases anestsicos del circuito deben ser lavados con flujos altos de O2 puro. Larecuperacin del, paciente es de la manera usual (25, 50). Tambin puede en esta etapa usarse flujos altos yproceder a la extubacin del paciente con la tcnica habitual.

FARMACOCINETICA DE LOS AGENTES ANESTESICOS INHALATORIOS.

Se refiere de manera cuantitativa a la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de los gases anestsicos, o

sea a la relacin entre la dosis del frmaco, la concentracin en los tejidos y el tiempo que transcurre por una parte,y por otra a los cambios bioqumicas que pueda hacer al organismo a los gases inhalados y tambin su dinmica deexcrecin. Debemos tener en cuenta los siguientes conceptos:

a. Fraccin Inspirada de Anestsico (FIan): Es la cantidad de anestsico inhalatorio que se administra alpaciente durante la anestesia. Muchas caractersticas particulares de los agentes anestsicos, limitan laconcentracin a la cual puede ser inspirado, por ejemplo ser irritantes para las vas areas (Isoflurano), serdepresor de la contractilidad cardiaca (Halotano). La concentracin inhalada de un gas puede ser expresada en:

Porcentajes: como sucede comnmente en vol%. Ejemplo Sevoflurano al 5%. Presin parcial del agente inspirado: puede convertirse a milmetros de mercurio mediante la

frmula: [Concentracin %] x 760 (1 atm.) / 100, quiere decir que cuando se administra en unainduccin inhalatoria Sevoflurano al 5%, la presin parcial inspiratoria ser: 5 x 760 / 100 =38 mmHg.A nivel del mar.

b. Fraccin Alveolar(FA): El anestsico llega al alveolo de donde pasa a la sangre (captacin), quedando en el

alveolo una concentracin de agente inhalatorio (FA). La velocidad con que aumenta la concentracin alveolardel anestsico (FA) con respecto a la concentracin inspirada (FI) durante la induccin se relaciona de manerainversa con la solubilidad en sangre de los agentes anestsicos potentes (coeficiente de particin de cadaanestsico inhalatorio). El Sevoflurano y el Desflurano presentan un incremento rpido de la relacin FA/ FIanpor que tienen un coeficiente de particin muy bajo, similar al xido nitroso. Solamente la concentracin delxido nitroso aumenta ms rpidamente por efecto concentracin.

c. Fraccin Espiradade Anestsico (FEesp): es la cantidad de anestsico que el paciente exhala y que no autilizado, este anestsico espirado puede seguir dos caminos: ser reutilizado previa extraccin del dixido decarbono o ser eliminado del circuito de anestesia como gas excedente al medio ambiente.

d. Captacin Alveolar: es el pasaje del anestsico del alveolo a la sangre arterial, va a depender de:

Coeficiente de solubilidad () del agente usado: cuanto menos soluble sea un anestsico msrpidamente saturar la sangre arterial e igualar la presin parcial del agente entre sangre arterial y elalveolo.


9/70


9

Coeficientes de particin de los anestsicos inhalatorios.

Isoflurano Desflurano Sevoflurano N2O

Sangre/gas. 1.4 0.42 0.69 0.46

Cerebro/sangre. 1.6 1.3 1.7 1.1

Msculo/sangre. 2.9 2 3.1 1.2

Grasa/sangre. 45 27 48 2.3

Aceite/sangre. 91 18.7 53.4 1.4

MAC 1.15 7.25 2.05 105%

Gradiente de presin del anestsico del alveolo y arterial: el pasaje del anestsico del alveolo a lasangre arterial depende fundamentalmente de la diferencia de presiones parciales ejercidas por el agenteentre el especio alveolar y el sanguneo, a mayor gradiente mayor pasaje de anestsico al lado arterial, aldisminuir la gradiente este pasaje disminuye.

Gasto cardiaco (GC): al incrementarse el gasto cardiaco aumentar el flujo sanguneo pulmonar quellevar a una mayor captacin de anestsico, de forma inversa con la disminucin del gasto menor ser lacaptacin.

e. Concentracin arterial y Venosa de anestsico: se refieren al contenido de anestsico en la sangre arterialque trasporta al agente a los tejidos y venosa que lleva el agente no captado por los tejidos, se expresan enpresin parcial arterial y venosa.

f. Captacin Tisular: es la concentracin de anestsico contenido en los diferentes tejidos y que puede seexpresada como la presin parcial tisular de anestsico.

Al inicio de la anestesia a nivel alveolar, arterial, tisular y venoso no hay anestsico, cuando se administra el agentea una concentracin determinada (FIan) llega el gas a nivel alveolar (FA), del espacio alveolar el gas pasarpidamente al lado arterial (Concentracin arterial), la sangre arterial lleva el anestsico a nivel tisular donde escaptado por los diferentes compartimentos tisulares (Captacin tisular), luego el gas que no es captado por lostejidos es eliminado a travs de la sangre venosa (Concentracin venosa) hacia los pulmones de donde esexhalada (FEan) .

Inicialmente hay un gran movimiento de entrada de anestsico hacia los tejidos, este movimiento es dadoprincipalmente por las gradientes de presiones entre el espacio alveolar (FA), arterial (Presin parcial arterial) ytisular (Presin parcial tisular), a medida que el espacio tisular se satura e incrementa su presin parcial estemovimiento disminuye, hasta que en un determinado tiempo llega el equilibrio entre la presin tisular, presinarterial, presin alveolar, en este momento el movimiento de gases es mnimo, solo el necesario para mantener lapresin tisular constante.

La profundidad anestsica est en relacin directa con la presin parcial cerebral del anestsico, esta Pp cerebral seaproxima a la que tiene en sangre arterial y sta, en estado de equilibrio, equivale a la alveolar.

Por lo que nuestra obligacin durante el mantenimiento de la anestesia es el de mantener una adecuadapresin parcial cerebral del anestsico proveyendo la dosis suficiente para mantener la profundidadanestsica.

Cuando termina el acto anestesico y se suspende la administracin de inhalatorio, el movimiento de los gases seinvierte, del espacio tisular el anestsico es eliminado al exterior, la eliminacin se diferencia de la captacin en 3hechos importantes:

No se puede acelerar la eliminacin de un anestsico inhalatorio porque su fraccin inspiratoria no puede serinferior a 0

Existe redistribucin del anestsico entre los diferentes compartimentos tisulares (GRV, GM, GG, GPV)).

El tiempo anestsico influye en la recuperacin y eliminacin del anestsico: una mayor duracin implica eldepsito de ms anestsico en los depsitos de llenado lento (GM y GG). Estos reservorios pueden aportar msanestsico a la sangre de retorno prolongando la recuperacin y la eliminacin.


10/70


10

GASES ANESTESICOS.

Actualmente en nuestro medio se usan el Halotano, Isoflurano, Sevoflurano y desflurano. En la seguridad social seusan el Isoflurano y el sevoflurano, el uso de Sevoflurano se ha extendido ampliamente desplazando al Isoflurano, elDesflurano pugna por ingresar al petitorio por lo que no hay mucha experiencia en su uso. El desarrollo eintroduccin de nuevos agentes anestsicos suele obedecer a una de dos motivaciones:

La necesidad de eliminar los efectos indeseables de un agente ya disponible.

Como respuesta a un cambio que demanda el mercado (33).

La pregunta es son mejores los nuevos anestsicos (Sevoflurano y Desflurano) que los viejos (Halotano eIsoflurano)? En parte s, si estos nuevos agentes se comparan con Halotano, pero probablemente no existangrandes diferencias si se comparan con el Isoflurano. Las propiedades fisicoqumicas de los agentes mencionadosson:

PROPIEDADES FISICOQUIMICAS DE LOS ANESTESICOS HALOGENADOS.

Coeficientesangre/gas

Presin devapor (20C)

Punto deebullicin

CAM Pungencia.

HALOTANO 2.4 240 50.2 0.77 Mnima.

ISOFLURANO 1.41 238 48.5 1.15 Moderada.

SEVOFLURANO 0.69 170 58.5 2.05 Mnima.

DESFLURANO 0.42 669 6 Fuerte

Los bajos coeficientes de solubilidad sangre/gas del Desflurano (0.42) y del Sevoflurano (0.69) permiten unacaptacin y eliminacin ms rpida que resulta en un tiempo de induccin, emersin y recuperacin ms rpido queel registrado para el Halotano y el Isoflurano. Entre los anestsicos halogenados actualmente disponibles, eldesflurano tiene la solubilidad ms baja en la sangre y, por lo tanto, ofrece ventajas farmacocinticas sobre losdems agentes. El Halotano, el Isoflurano y el Sevoflurano pueden vaporizarse convencionalmente, en tanto que elDesflurano, que tiene un bajo punto de ebullicin y una alta presin de vapor, requiere un proceso de vaporizacinde alta precisin a travs de calentamiento electrnico a 39C.

El perfil cardiovasculardel Desflurano y del Sevoflurano es similar al observado con el Isoflurano. Ambos agentescausan una disminucin dosis-dependiente de la tensin arterial media (PAM) y mantienen el gasto cardaco aldisminuir la resistencia vascular sistmica. El Desflurano y el Isoflurano pueden causar un aumento no significativode la frecuencia cardiaca, principalmente cuando se incrementa bruscamente su concentracin. El desflurano y elSevoflurano, a diferencia del Halotano, no muestran un grado significativo de depresin miocrdica y tienen unmargen de sensibilidad mayor a las catecolaminas.

En el sistema nervioso central (SNC) los efectos del Desflurano y del Sevoflurano sobre el flujo sanguneo cerebral(FSC) y la presin intracraneana (PIC) son similares al Isoflurano. Ambos agentes mantienen intacta la respuesta al

CO2, suprimen la actividad electroencefalogrfica a una concentracin de 1.25 CAM y no desencadenan actividadconvulsiva. Se requiere mayor informacin en neuroanestesia que demuestre si el Desflurano y el Sevofluranopresentan ventajas sobre el Isoflurano (34).

Los efectos respiratorios del Desflurano y el Sevoflurano incluyen depresin de la respiracin y de la ventilacin enforma dosis-dependiente a la observada con Isoflurano. La menor pungencia observada con Halotano y Sevofluranopermite una tolerancia ms adecuada para la induccin inhalatoria que con Desflurano e Isoflurano (35).

Otros aspectos importantes a considerar entre los nuevos y los viejos anestsicos son las consecuencias derivadasde su metabolismo, liberacin de fluoruro inorgnico y formacin de bioproductos potencialmente nefrotxicos. Laeliminacin se realiza prcticamente en su totalidad por el pulmn.


11/70


11

METABOLISMO DE LOS INHALATORIOS.

Agente% de

metabolismo.Produccin Fluor

InorgnicoProduccin deCompuesto A

ISOFLURANO 0.2% Menos de 30 No

SEVOFLURANO 3-7% 30 a ms de 50 S

DESFLURANO 0.02% Menos 5 No

Sobre este punto se conoce bien el perfil de toxicidad heptica del Halotano. El Sevoflurano experimenta unmetabolismo de 5 a 7% tras su administracin. La produccin de fluoruro inorgnico es una desventaja delSevoflurano si se compara con el Desflurano y el Isoflurano, que son ms resistentes al metabolismo y producen unamnima liberacin de fluoruro inorgnico. El Sevoflurano es el nico anestsico que reacciona con los absorbentesdel CO2 (cal sodada y baritada) en el circuito de anestesia y produce compuesto A. El compuesto A es unfluoroalkeno que causa nefrotoxicidad en ratas. Se requiere informacin adicional con Sevoflurano acerca de lainteraccin y sus consecuencias entre el compuesto A y fluoruro inorgnico en humanos con insuficiencia renal. Los

datos actualmente disponibles sugieren que el Desflurano y el Isoflurano son anestsicos ms seguros para lafuncin renal que el Sevoflurano y el enflurano, debido a su escaso metabolismo, baja produccin de fluoruro y aque no reaccionan con la cal sodada formando compuesto A (36).

Otro factor muy importante de analizar entre los nuevos y los viejos anestsicos es el que considera la relacincosto-beneficio. La pregunta es: ofrecen el Desflurano y el Sevoflurano ventajas en el costo-beneficio querecomienden su aceptacin sobre el Isoflurano? Si bien podemos decir que los nuevos anestsicos ofrecen elbeneficio de una induccin y recuperacin ms rpida de la anestesia, la investigacin realizada sobre este aspectono ha demostrado claramente una reduccin de costos como consecuencia de una recuperacin breve o un periodode hospitalizacin ms corto (37).

En relacin con el costo, existen diferencias importantes entre los agentes nuevos y los actualmente disponibles.As, tenemos que en el mercado de anestsicos halogenados el Halotano tiene el costo ms bajo, seguido por el

Isoflurano luego el Sevoflurano y el Desflurano es el anestsico con el costo ms alto. De esta manera el costo deadquisicin del agente, si no se asocia con beneficios importantes (ahorro por procedimiento, ausencia de toxicidad,menos efectos indeseables, etctera), limita la aceptacin del anestsico.

REQUERIMIENTOS TECNOLOGICOS.

1. Estanqueidad: se requieren sistema sin fugas, que permitan mantener constante el volumen, la presin y lacomposicin de los gases dentro del circuito de anestesia y eviten la entrada del aire del ambiente en el mismo.

2. Resistencias a los Flujos Gaseosos: sistemas con mnima resistencia para facilitar su manejo y la adaptacindel paciente.

3. Capacidad del sistema: est determinada por el volumen del gas que contiene, cuanto mayor sea la capacidad

del sistema, mayor ser la inercia a las variaciones en la composicin de la mezcla de gases que estamosutilizando, cuanto menor sea, ms resistencia ofrecer a los flujos gaseosos.

4. Complianza: est en funcin de la capacidad y estructura del sistema y caractersticas del mismo, se definecomo el volumen de gas que debe inyectarse en un circuito estanco para aumentar la presin en 1 cm. de H2O.

5. Conservacin del calor y la humedad: los gases secos agreden las mucosas de la va area. Intercalamosfiltros especiales en el circuito para retener el calor y la humedad de los gases exhalados y ser usados paracalentar y humidificar el gas de la siguiente inspiracin.

6. Fuente de gas fresco: en todos los sistemas, la mezcla predeterminada de gas fresco se va modificando desdeel punto de la mezcla en el aparato hasta llegar al paciente, a medida que atraviesa los distintos componentesdel sistema. La composicin de la mezcla de gases que recibe el paciente, depende: Composicin y caudal del aporte de gas fresco al sistema


12/70


12

Presencia y grado de reinhalacin de los gases espirados y cambios en la captacin o liberacin a nivelalvolo capilar.

Grado de adsorcin/absorcin del anestsico inhalatorio por los componentes del sistema. Presencia de fugas y eventual entrada de aire ambiente al sistema para compensar las perdidas. La ubicacin de la boca de entrada del gas fresco en el sistema. de ella depende su dilucin entre los

gases presentes en el sistema y la constante de tiempo y coeficiente de utilizacin de gases frescos.

7. Constante de tiempo: representa la cantidad de tiempo necesario para que las variaciones en la composicin

del gas fresco se traduzcan en las correspondientes variaciones de la composicin de los gases en el circuitoanestsico. La constante de tiempo, como valor numrico, representa la velocidad del proceso de impregnaciny de lavado de gases del circuito.la frmula que expresa en minutos la velocidad del cambio para llegar desdeun estado inicial hasta un estado final o de equilibrio. Por convenio, se define como el tiempo necesario paraalcanzar el 63% del estado final. Esta constante depende:

Del volumen de distribucin de la mezcla gaseosa. Flujo de gas fresco (FGF). De la captacin/reemisin de gas por los componentes del sistema y por los pulmones del paciente.Una constante de tiempo baja nos permite controlar mejor la composicin de los gases contenidos en elsistema.

8. Coeficiente de utilizacin de gas fresco (CUGF): Si el sistema no est cerrado completamente, una parte delos gases frescos puede perderse por la vlvula de salida sin llegar al paciente, por ello se introduce el conceptode coeficiente de utilizacin de gas fresco (CUGF). Es la relacin entre el volumen de gas fresco que llega a losalvolos y el volumen de gas fresco que entra en el sistema.

CUGF = Gas fresco que llega a los alvolos.Gas fresco que entra en el sistema.

Si todo el gas fresco llega a los alvolos del paciente el CUCF ser 1. Con flujos altos el CUGF es menor de1, cuando se reduce el flujo el CUGF tiende a 1, con flujos metablicos el CUFG sera 1.

9. Absorbentes: se utilizan para eliminar el CO2 y evitar su reinhalacin, funcionan bajo el principio de laneutralizacin de un cido por una base, formando una sal estable, como resultado de esta reaccin qumicatenemos un carbonato, agua y calor. Se presentan los absorbentes como grnulos de forma irregular, de untamao entre 3 y 6 mm. de dimetro. Mantienen un buen equilibrio entre la capacidad de absorber CO2 y laresistencia al flujo areo.Existen dos tipos de absorbedores de CO2: cal sodada y cal baritada.

Tipos de absorbedores

Cal sodada Cal baritada

80% Hidrxido clcico 80 % Hidrxido clcico

4 % Hidrxido sdico 20 % Hidrxido de bario

1 % Hidrxido potsico

15 % H2O

La cal sodada requiere de la a presencia de agua porque las reacciones se desarrollan en fase acuosa, lacapacidad de absorcin es de 15 a 20 litros de CO2 por 100 g de cal sodada, precisa de endurecedores delos grnulos para evitar la formacin de polvo. La cal sodada es muy alcalina y corrosiva para las mucosaspor lo que ha de evitarse su paso a la va area.

La cal baritada es ms estable que la cal sodada, no precisa endurecedores, el agua necesaria estincluida en el hidrxido de bario, funciona correctamente incluso seca, su capacidad de absorcin es de 27litros de CO2 por 100 g de cal baritada.

Los anestsicos halogenados pueden reaccionar o combinarse con las substancias absorbedoras dando lugar acompuestos txicos para el organismo humano, el Sevoflurano es degradado, produciendo difluorovinilos(fluoruros), altamente nefrotxicos en ratas, no se ha demostrado que produzcan el mismo efecto en humanos;el desflurano es degradado, producindose monxido de carbono (CO), que si alcanza concentracionessuficientes puede causar efectos clnicos significativos. Se debe: Controlar con frecuencia el aspecto de la cal sodada, distribucin del color y temperatura del canister

(contenedor del absorbente). Colocarlo y manejarlo siempre verticalmente. Llenarlo completamente y batearlo. Disponer de varios canister por aparato, colocar dos en serie, y sustituirlos ante las primeras seales de

agotamiento.


13/70


13

Nunca sobrepasar el lmite de horas de utilizacin, recordar que la capacidad de regeneracin de la cal esrelativamente escasa y muy lenta.

En cuanto al canister, cuanto ms largo y estrecho sea, mas eficaz resulta, aunque las resistencias aumentarnnotablemente y a la inversa, los canister son recipientes colocados en la rama espiratoria con paredestransparentes que permitan valorar el cambio de color de la cal sodada depositada en su interior, el volumen ynumero de canister depende del objetivo del constructor. Una mayor cantidad de cal sodada, prolonga el tiemponecesario para cambiar la cal sodada. Sin embargo, tiene el inconveniente que aumenta el volumen total delcircuito, aumentando as la constante de tiempo. Los canister se pueden montar de diversas formas:

1 canister de 1 litro 2 canister de 1 litro en serie. 1 canister de 2 litros o "J umbo".

El periodo de utilizacin de 1 litro de cal sodada es variable dependiendo de varios factores:1. El factor ms importante es el flujo de gas fresco utilizado. Al disminuir el flujo de gas fresco disminuye el

periodo de utilizacin: Circuito cerrado: 1 litro de cal sodada dura 5 horas. Flujo mnimo (500 mL/m) 1 litro de cal dura 10 a 15 horas. Flujo de 4 L/minuto, 1 litro de cal dura 60 horas.

2. El uso intermitente prolonga el periodo de utilizacin, debido a que existe un pequeo grado deregeneracin de la cal sodada.

3. La humidificacin de la cal sodada alarga su periodo de utilizacin4. La utilizacin de sistemas de bypass, que permiten prescindir de] canister cuando se trabaja con flujos altos

y prolongar as el periodo de utilizacin.

En resumen, un buen sistema anestsico se caracterizar por: Mnimo espacio muerto. Dbiles resistencias a los flujos inspiratorio y espiratorio. Baja complianza. Ausencia de reinhalacin de gases espirados que contengan CO2. Alto coeficiente de utilizacin de los gases frescos. Posibilidad de ventilacin espontnea, asistida y controlada.

10. Mquinas de anestesia: para que la estacin de trabajo sea apta para realizar las tcnicas de reinhalacin, lossistemas de control del flujo deben cumplir las siguientes condiciones: La medicin del flujo debe ser individualizada y por separado para el oxgeno y para el xido nitroso. La calibracin de los medidores de flujo deben permitir diferenciar cambios hasta de 10 ml. (ello implica que

deben haber cuatro rotmetros. dos para el oxgeno y dos para el xido nitroso). Deben estar colocados antes de la entrada al mezclador de gas fresco. El error entre el flujo medido y el real debe ser menor del 10 %, cuando se ha producido la mezcla de gas

fresco. El error entre la concentracin de oxgeno medida y la real debe ser inferior del 5 %.La medicin del flujo de oxgeno puede ser de dos tipos,

Electrnicos. Rotmetros.

Se debe disponer de una mquina de anestesia que permita el monitoreo de:Va area:

Presin de la va area con alarma de desconexin y estenosis (deteccin de fugas). Volumen tidal. Presiones de vas areas. Concentracin inspira y espirada de oxigeno. Concentracin inspirada y espirada de anestsicos voltiles. Capnografa (dixido de carbono teleespirado). Pulsioximetra.

Paciente: Electrocardiograma. Presin arterial. Control de la temperatura corporal. Pulsioximetra.

11. Vaporizadores: Todos los anestsicos generales que se utilizan por va inhalatoria se absorben a nivel alveolaren forma gaseosa. La mayora son lquidos voltiles a temperatura ambiente y presin atmosfrica y por lo tantopara su uso clnico deben cambiar su estado fsico pasando de lquido a vapor. Un vaporizador es uninstrumento diseado para facilitar el cambio de un anestsico lquido a su fase de vapor y agregar una cantidadcontrolada de este vapor al flujo de gases que llega al paciente. Para comprender el funcionamiento de los


14/70


14

vaporizadores es imprescindible el conocimiento de las leyes fsicas que gobiernan el comportamiento de loslquidos voltiles.

Requisitos bsicos de un vaporizador: la concentracin del anestsico a la salida del vaporizador debe serindependiente de:

Flujo del gas transportador. Temperatura y presin ambientales. Disminuciones de la temperatura inducidas por la vaporizacin. Fluctuaciones de la presin a la salida del vaporizador.

Clasificacin: la estructura y funcin de los vaporizadores que se han empleado y se emplean en anestesia estan variada que es imposible clasificarlos en base a una sola caracterstica. La clasificacin propuesta porDorsch y Dorsch agrupa los diferentes vaporizadores segn cinco caractersiticas funcionales:

Clasificacin de los vaporizadores: Segn Dorsch y Dorsch (1994) (Modificada)

A. Mtodo para regular la concentracin:a. Cortocircuito variable (bypass" variable).b. De flujo cuantificado.

B. Mtodo de vaporizacin:a. De arrastre (Flow-over).b. De burbujeo.c. Inyeccin.

C. Compensacin de temperatura:a. Por modificacin del flujo.b. Aporte de calor.

D. Especificidad:a. Agente especfico.b. Agentes mltiples.

E. Resistenciaa. Plenum.b. Baja resistencia.

Los vaporizadores ms usados actualmente son los Tec 4 y Tec5 que segn esta clasificacin seran:

De bypass variable. De arrastre con mecha. Con compensacin de temperatura por modificacin de flujo. Especficos para un agente determinado (halothano, enflurano, isoflurano). Plenum (la presin del gas dentro del vaporizador es mayor que fuera).

Y los Tec 6 diseados para la administracin de Desflurano son:

Flujo cuantificado. De inyeccin. Con compensacin de temperatura por aporte de calor. Especficos para Desflurano. Baja resistencia.

El mecanismo de funcionamiento de los vaporizadores es que el gas transportador se hace fluir sobre el lquidoanestsico y arrastra el vapor anestsico al exterior. Para aumentar el contacto con el vapor se dispone demechas o pantallas que aumentan la superficie de exposicin y a su vez el gas se hace pasar lo ms cercaposible de la superficie lquida. De esta forma el gas vector arrastra el vapor anestsico prcticamente a supresin de vapory por lo tanto con una concentracin muy superior a la necesaria en anestesia clnica. (ElIsoflurano tiene una presin de vaporsaturada a 20 de 238 mmHg por lo que a una presin atmosfrica de760 mmHg representa una concentracin del 31%). Se hace entonces necesario diluir esta concentracin paralo cual se hace pasar por fuera de la cmara de vaporizacin una corriente de gas que lleva la mayor parte delgas transportador (Flujo de gas derivado o de 'bypass'). La relacin entre las dos corrientes, la que va a lacmara de vaporizacin y el Flujo de la cmara de bypass depende de: el agente anestsico, la temperatura, yla concentracin elegida del agente anestsico a la salida del vaporizador.

En los vaporizadores a inyeccin hay dos circuitos independientes de gas:


15/70


15

El circuito de gas fresco (gris). El circuito del vapor anestsico (blanco).

El gas fresco que procede de los caudalmetros, entra al vaporizador y pasa por una zona de resistencia fijaabandonando el vaporizador por el orificio de salida. El circuito del vapor se origina en el recipiente delanestsico que est calentado elctricamente y controlado termostticamente a 39C. El recipiente calentadosirve como reservorio de vapor de desflurane. A 39C la presin de vapor en el recipiente es de 1460 mmHg(aproximadamente 2 atmsferas). Por medio de transductores de presin y control electrnico se mantiene la

presin en el circuito del vapor de desflurane al mismo nivel que la presin en el circuito del gas fresco.Cualquier aumento o disminucin en el flujo de gas fresco producir una cambio lineal en la presin del circuitolo que mediante la actividad de los transductores y del circuito electrnico conducir a una modificacin paralelade la presin del circuito de vapor anestsico para lo cual la vlvula reguladora de flujo modificar en el sentidonecesario el flujo de salida del vapor anestsico.

12. Concertinas (ventiladores): Las hay ascendentes y descendentes, se recomiendan las ascendentes porque sonms seguras. La concertina descendente utiliza un sistema de flujo continuo de gas fresco con reservoriointrnseco. La concertina ascendente y con bolsa de ventilacin manual utiliza un sistema de flujo discontinuo degas fresco con bolsa reservorio, la entrada del flujo de gas fresco no es continua durante todo el cicloventilatorio, y slo se produce durante la espiracin, la inspiracin se produce por el ascenso de la concertina, ydurante la espiracin la concertina desciende generalmente debido al peso de una pieza metlica, mientras seva llenando de gas procedente de la bolsa reservorio y del gas exhalado del paciente.

Unidad de ventilacin debe reunir los siguientes requisitos: estanqueidad del circuito. (ausencia de fugas),permitir ventilar en todos los modos posibles, absorbedor de CO2.

Modificacin de la Ventilacin con Flujos Bajos: el volumen inspiratorio de cada embolada del ventilador secompone del volumen corriente seleccionado en el aparato y del aporte de volumen del gas fresco que esintroducido en el circuito durante la inspiracin. Por lo tanto, una reduccin del volumen de gas frescooriginar una disminucin del volumen minuto respiratorio, esta disminucin es directamente proporcional ala magnitud de la reduccin del flujo. Cuando se produce una falta de volumen de gas, es decir, cuando elvolumen de gas fresco es inferior a la suma de los volmenes de gases captados por el paciente y los quese pierden por fugas, el patrn ventilatorio se modifica la presin pico, la presin meseta, el volumenminuto, disminuyen, y la ventilacin con presin positiva intermitente da paso a una ventilacin conpresiones negativas. Los aparatos de anestesia de nueva generacin cuentan con entrada discontinua degas fresco en el ventilador (desconexin del gas fresco) y reservorio de gases anestsicos. Lasmodificaciones del flujo de gas fresco en estos aparatos no repercuten sobre el volumen ventilatorio,porque durante la inspiracin solamente es insuflado al paciente el volumen de gas de la concertina,

mientras que el gas fresco es almacenado temporalmente en un reservorio de gases anestsicos (bolsa deventilacin manual). El reservorio se abre al circuito respiratorio nicamente cuando comienza la siguienteespiracin. Mientras el reservorio de gases anestsicos est lleno, las diferencias de volumen secompensan con el contenido del reservorio. La disminucin del volumen respiratorio se manifestarnicamente cuando el reservorio de gases anestsicos se vace completamente.

TECNICA ANESTESICA.

Con la reduccin de flujos de oxgeno durante la anestesia general se administran flujos de gas fresco netamenteinferiores al volumen minuto respiratorio, estos oscilan entre 500 ml. a 1,000 ml. por minuto. Cuando se seleccionanflujos tan bajos, stos deben de ser administrados al paciente a travs de circuitos anestsicos semicerrados ocerrados. Al reducirse el flujo aumenta el volumen espiratorio y, por el contrario, el volumen de gas excedentedisminuye proporcionalmente. Teniendo en cuenta que en un circuito anestsico completamente estanco se puedereducir progresivamente el aporte de gas fresco hasta alcanzar un volumen de gas equivalente al que capta elpaciente en un momento dado de la anestesia general, se pueden distinguir entre 2 tcnicas de anestesia generalcon flujos bajos:

Flujos bajos (Foldes, 1954): el FGF se reduce hasta 1 l/min.

Flujos mnimos (Virtue, 1974): el FGF se reduce hasta 0.5 l/min.

1. La PREMEDICACIN puede ser del tipo utilizado habitualmente.

2. PREOXIGENACIN por 5 minutos con flujos de oxgeno de 5 litros/min.


16/70


16

3. La INDUCCIN con agentes anestsicos inhalatorios o con agentes de induccin endovenosos tambin sellevar a cabo siguiendo las pautas habituales adaptadas a cada caso en particular. Tras la intubacin o lainsercin de una mascarilla larngea, conectaremos al paciente al circuito anestsico.

4. INICIALMENTE, se usa flujos altos (4 litros/min.) durante aproximadamente 10-20 minutos, porque durante estetiempo debe completarse el lavado de nitrgeno, debe impregnarse totalmente el interior del circuito con lamezcla de gases deseada y debe alcanzarse la profundidad anestsica deseada. Adems, con la seleccin deun volumen relativamente alto se garantiza un llenado suficiente del circuito. Si reducimos demasiado pronto el

FGF durante la fase inicial de una anestesia general, en un momento en que la captacin de gases es todavarelativamente alta, podran producirse desajustes de volumen de manera que el volumen de gas fresco aportadosera inferior al de las prdidas de gas producidas por la captacin individual de los gases y por las fugas, dandocomo resultado una falta de volumen de gas en el circuito.

En trminos generales y para una completa seguridad, la fase inicial previa a la reduccin del flujo debe dedurar:

10 min. para anestesias generales con flujos de 1 litro/minuto. 15 min. para anestesias generales con flujos de 0.5 litros/minuto. 20 min. para pacientes muy voluminosos con elevadas captaciones de gases.

5. Despus de 10-20 minutos con flujos altos, se disminuye el flujo de gas fresco a 1000 ml 500 ml de oxgenosegn se halla decidido usar.

6. Manejo de los halogenados: La diferencia entre la concentracin de anestsico del FGF y la del circuito

aumenta a medida que reducimos el flujo. Por lo tanto, cuando se reduce el flujo se debe de abrir ms elvaporizador para poder mantener en el circuito la concentracin deseada del agente anestsico. Laconcentracin del agente anestsico, al aumentar la proporcin del componente espiratorio, se ver influenciadapor la captacin individual, al contrario de lo que sucede con la anestesia general con flujos altos. Por lo tanto,para aumentar o disminuir la concentracin del anestsico voltil manteniendo constante el FGF, deberemosmodificar la apertura del dial del vaporizador significativamente por encima o por debajo de la cifra terica quequeremos alcanzar.

7. El objetivo de la de la reduccin de flujos durante la anestesia general es mantener una concentracinalveolar(y por tanto cerebral) constante y ptima durante todo el transcurso de la anestesia. En la anestesiacon flujos altos, la concentracin del anestsico inhalatorio en vol% procedente del vaporizador (FV) y laconcentracin inspiratoria (FI) son iguales, siendo nicamente la solubilidad del anestsico la que determinasu captacin por los tejidos y la que influencia el cociente entre la FA/FI. Con un agente poco soluble como elSevoflurano o el Desflurano, transcurridos los primeros 5-10 min. de anestesia con flujos altos, la FV es

prcticamente igual a la FA y, no habiendo fallos en el vaporizador, en cada momento de la anestesia sabemosqu concentracin alveolar tenemos sin necesidad de monitorizar el agente anestsico. Es por esto por lo que larelacin entre la FV/FA (FV=FI) puede ser utilizada para definir el grado de control del nivel de anestesia. Unarelacin FV/FA que se aproxime a 1 indica un control preciso y cualquier desviacin de 1, menor control. Otrofactor que influye en esta relacin FV/FA, adems de la solubilidad del anestsico, es el volumen de gasfresco. Un flujo reducido de gas fresco aumenta la proporcin de aire espirado dentro del circuito con menorproporcin de gas anestsico (debido a la captacin del mismo por los tejidos) que diluye y, por tanto, disminuyela concentracin de anestsico en el circuito.

8. Los analizadores de gases del circuito son fundamentales para la realizacin de las tcnicas de reduccin deflujos, las concentraciones inspiradas y espiradas estn continuamente expuestas en el monitor asegurando alanestesilogo que la concentracin alveolar administrada es la requerida para el nivel de anestesia deseado.Con todas estas tcnicas disponibles est el anestesilogo excluido de ser un buen clnico? Por supuesto queno. Simplemente tiene la oportunidad de poseer ms datos para el buen hacer anestsico.

9. Modificacin de la profundidad anestsica: el objetivo de la reduccin de flujos es mantener unaconcentracin alveolar (y por tanto cerebral) constante y ptima durante todo el transcurso de la anestesia. Pararegular la profundidad anestsica se puede proceder: Aumentar el FGF y elevar la concentracin del agente anestsico en el FGF hasta el valor terico deseado

para conseguir que el circuito anestsico se impregne en un corto espacio de tiempo con la nuevaconcentracin elegida del agente.

Sin variar el FGF. hay que aumentar la concentracin del vaporizadorvarios puntos por encima de laconcentracin deseada en el paciente (y por tanto en el circuito anestsico): es la denominadasobrepresin. Como regla general, aumentaremos 3 puntos por encima de la concentracin deseada,valorando por los signos clnicos la profundidad anestsica.

Uso de agentes endovenosos sin necesidad de aumentar el FGF ni elevar la concentracin del agente enel vaporizador.

10. Si surgen dudas, simplemente se vuelven a flujos altos durante unos minutos


17/70


17

11. Se recomienda la VENTILACIN CONTROLADA en todos los casos con circuito anestsico cerrado.Estoproporciona una estimacin sencilla de la captacin dado que la ventilacin alveolar se mantiene constante ycon la estabilidad de la concentracin de anestsico inspirado, la captacin se mantendr casi constanterespiracin tras respiracin.

12. El gasto cardiaco y su distribucin tienen implicaciones importantes y requiere ajuste de la velocidad deinfusin del anestsico en jeringa o en vaporizador: Cuando el gasto cardiaco aumenta, la captacin tisular aumenta. La velocidad de captacin pulmonar

aumenta y la concentracin del circuito anestsico disminuye. Por lo que para mantener constante laconcentracin alveolar FA debemos aumentar la velocidad de infusin del anestsico (as aumentamos laFI) o bien aumentar la ventilacin alveolar.

En casos de bajo gasto cardiaco, la fraccin de captacin disminuir significativamente (FA seelevar ms rpidamente de lo normal indicando que 1-FA/FI se acerca a cero). La ventilacin afectar a larelacin FA/FI pero mucho menos que un cambio en el gasto cardiaco. La captacin, sin embargo, puedealterarse considerablemente con los cambios ventilatorios, pues la ventilacin alveolar la afectadirectamente. ( Captacin = concentracin inspirada fraccin de captacin (1- FA/FI ) ventilacinalveolar )

La distribucin del gasto cardiaco y el tiempo juegan un papel importante en la necesidad de ajuste dela velocidad de infusin del anestsico. El comportamiento de los grupos ricamente vascularizados sesatura en 10-20 min. momento a partir del cual la captacin de las vsceras es despreciable. El segundocompartimento de msculos y piel afecta a la captacin pulmonar entre los 10 min. y las 2 horas deanestesia. Posteriormente, la captacin es mnima. Sin embargo, cualquier cambio en la perfusin perifricaen este tiempo es crtica. Por Ej. un shock hemorrgico en este periodo con la consiguiente disminucin delGC y vasoconstriccin perifrica disminuyen la captacin tisular. Como resultado, la concentracin alveolaraumenta y se hace necesaria una reduccin de la velocidad de infusin. Si el mismo evento ocurre a partirde las 2 horas, no sera necesario realizar ajustes ya que el compartimento muscular est saturado y sucaptacin por el grupo de grasa es despreciable (excepto en pacientes obesos).

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.

Contraindicaciones relativas:

En anestesias inhalatorias de corta duracin (inferiores a 15 minutos) la reduccin de FGF no es practicabledebido a un riesgo elevado de: desnitrogenizacin insuficiente, insuficiente profundidad anestsica, volumen degas deficitario.

Si no es posible mantener el sistema sin fugas, la reduccin del FGF puede resultar imposible (broncoscopargida, tubos endotraqueales sin globo, sistemas abiertos, anestesias con mascarilla).

En caso que el equipo no cumpla los requerimientos esenciales para garantizar la seguridad del paciente elFGF no debe reducirse, (agotamiento de la cal sodada, fallo del monitor de la concentracin de O2, controlimpreciso del flujo de gas fresco.

Diabetes mellitus descompensado (acetona) Estado prolongado de desnutricin. Alcohlicos crnicos o intoxicacin aguda de alcohol. Fumadores importantes padeciendo trastornos circulatorios regionales o generalizados. Anemia severa, transfusiones masivas de sangre.

Contraindicaciones absolutas

Intoxicacin por humo o gas. Hipertermia maligna. Septicemia. Broncoespasmo agudo durante la anestesia (el FGF debe ser superior a 1 L/min.)

INCONVENIENTES DE LA REDUCCION DEL FLUJO DE GAS FRESCO.

Los mayores inconvenientes se presentan cuando se usan circuitos cerrados y consisten en la contaminacin delcircuito con sustancias no deseadas. Diversos investigadores han demostrado que producimos una pequeacantidad de hidrgeno, nitrgeno y metano.

Nitrgeno (N2): El aumento del nitrgeno en el sistema a lo largo del tiempo podra contaminar la mezcla y producir

hipoxia. Un sujeto de 70 Kg. contiene aproximadamente 1300 ml de N2 disuelto en el cuerpo (450 ml disuelto en la


18/70


18

sangre, plasma y agua corporal y 850 ml en la grasa). Inmediatamente antes de la induccin de la anestesia estepaciente tendr aproximadamente 3,000 ml de aire en los pulmones (CRF) de los cuales unos 2,400 ml sern de N2.Con una mascarilla facial bien ajustada y utilizando un FGF de 10 l/min., ms del 95% del N2 es eliminado en 5 min.Si el lavado de N2 se hace antes de cerrar el circuito, la mayor parte se elimina. Incluso despus de lapreoxigenacin y desnitrogenizacin, algo de N2 quedar dentro del sistema ya que el N2 est fsicamente disueltoen los fluidos y tejidos corporales. Despus de 3-4 horas de anestesia con bajos flujos, un 6-10% de N2 puede estarpresente en el sistema. Como la concentracin de O2 la mantenemos constante por medio del analizador de gasesel resultado ser una disminucin del 10% en la concentracin de N2O. Normalmente esto nunca interferir en el

curso normal de una anestesia. Adems, la ausencia completa de un gas insoluble podra provocar la formacin demicroatelectasias (38). Los factores que pueden causar una acumulacin elevada de N2 que tenga repercusinclnica son:

Lavado de N2 insuficiente, causado por una reduccin prematura del FGF. Entrada de aire ambiente en el circuito anestsico a travs de los puntos de fuga o cuando se producen

presiones negativas al expandirse la concertina automticamente y no haber suficiente gas fresco, siendoaspirado aire al interior del circuito.

Obtencin de muestras de gas: durante la administracin de anestesia con bajos flujos, cuando utilizamosanalizadores de gases con aspiracin de muestras de gases en paralelo, es muy importante volver aintroducir en el circuito el gas tomado del mismo (hasta 200 ml/min.). El gas que se devuelve al circuito -segn el aparato utilizado - puede mezclarse con aire ambiente, que servir como gas de referencia o decalibracin.

Acumulacin de metano: El metano es un gas que se produce por la fermentacin microbiana de los carbohidratosen el cuerpo y se elimina a travs de los pulmones, puede a veces interferir en la medicin de la concentracin deagente anestsico sobre todo si el monitor de agentes ha sido diseado para detectar agentes anestsicos en unalongitud de onda de infrarrojos de 3,3 micrmetros. En este supuesto puede afectar las medidas del Isoflurano y delenflurano, pero sobre todo afecta a las medidas del halotano. La acumulacin de metano se elimina fcilmentemediante el incremento temporal del flujo. Versishelen (39) encontr niveles de metano de 941 ppm a los 105minutos de anestesia con circuito cerrado con Halotano, en forma simultnea los niveles de monxido y acetona nose elevaron significativamente. Se recomienda evitar la anestesia cuantitativa en pacientes con elevada produccinde metano como en presencia de obstruccin intestinal.

Etanol (40): Si no queremos limitar la eliminacin pulmonar de esta sustancia durante la anestesia general de unpaciente alcoholizado, el FGF no deber ser inferior a 1 l/min. De esta forma obtendremos un efecto de lavadosuficiente.

Acetona: en pacientes con niveles preoperatorios mayores de 10 mg/l, al recibir anestesias prolongadas conIsoflurano alcanzan niveles mayores a 50 mg/l en sangre, los cuales se asocian con nuseas y vmitopostoperatorio. Se encuentran elevados niveles de acetona en pacientes deshidratados o diabticos

descompensados, durante la anestesia general de un paciente diabtico descompensado en fase cetoacidtica,deberamos actuar de manera que logremos evitar una acumulacin no deseable de acetona en el circuito. En elcaso de gases muy solubles, la aplicacin intermitente de cortos periodos de lavado solamente permite eliminar laspequeas cantidades que se encuentran en interior de los compartimentos conductores de gases. A causa de lasdiferencias persistentemente elevadas que existen entre las presiones parciales del tejido y la fase gaseosa, volvera producirse una rpida acumulacin de gases extraos al final de cada fase de lavado.

El metil-metacrilato, liberado por el disolvente voltil del cemento durante la ciruga de cadera, puede pasar a lasangre y ser eliminado por el pulmn. Se ha demostrado que aunque el monmero de metil-metacrilato es muysoluble en sangre, la concentracin alveolar del mismo es mnima y consecuentemente, muy poca cantidad entra enel circuito.

Monxido de Carbono (CO): Entre 1990 y 1992, Moon et al publicaron tres abstracts reportando 28 pacientes quetuvieron aumentos inexplicados de carboxihemoglobina (COHb) durante el periodo intraoperatorio, con cifras pico dehasta el 27-30% de COHb. La causa de este aumento fue atribuida por estos autores a los absorbedores de CO2

previamente contaminados con anestsicos voltiles y utilizados durante un largo periodo de tiempo. Fang y Eger,en 1994, estudiaron las condiciones para la produccin de CO en los absorbedores de CO2: Los absorbedorescompletamente secos (0% de contenido de agua) producen CO cuando se exponen a los agentes halogenadosDesflurano, enflurano e Isoflurano, poseedores de radicales CMF2 en su molcula, mientras la produccin de CO enlas mismas condiciones con Halotano y Sevoflurano es insignificante.

La produccin de CO aumenta con el aumento de la temperatura del absorbedor. La produccin de CO es mayor con absorbentes de cal baritada que de cal sodada. La humidificacin del absorbedor reduce drsticamente la produccin de CO.

Los FGF altos disminuirn la cantidad de agua generada por el proceso qumico de absorcin de CO2 y secarn lacal sodada o baritada debido a un considerable aumento de la cantidad de gas fresco fro y seco que atravesar elabsorbente. Ambos mecanismos pueden favorecer la produccin de CO en los absorbedores de CO2. Por lo tanto,cuando se utilicen absorbedores de CO2, se recomienda usar FGF mayores de 5 L/min. slamente en casosnecesarios, cambiando con frecuencia la cal aunque est mnimamente cargada de CO2 exhalado. Baum et al ha

comunicado su experiencia con 1,001pacientes sometidos a anestesia con flujos mnimos (0.5 l/min.) con Isoflurano


19/70


19

y Enflurano, midiendo niveles de carboxihemoglobina en sangre a los 30 min. de reducir el FGF a 500 ml/min. Elnivel medio de carboxihemoglobina en sangre fue de 0.9%, con un rango de 0% - 7.6%. No hubieron diferenciassignificativas entre Isoflurano y Enflurano, entre distintos tamao del absorbedor (1L / 1.5L) ni en la duracin de loscanister de cal sodada (hasta 8 das). S existieron diferencias significativas entre fumadores y no fumadores, siendolos niveles de carboxihemoglobina de 2.1% +/- 1.3% para los primeros y de 0.81% +/- 0.45% para los segundos.nicamente en pacientes de alto riesgo con anemia, tabaquismo y alteraciones clnicamente significativas de lacirculacin (regional o general) deberamos de garantizar un efecto de lavado suficiente empleando FGF de 1 l/min.

Compuesto A: El Sevoflurano reacciona con los absorbedores de CO2 (cal sodada o baritada), originando la

formacin de varios productos, siendo el ms importante el Compuesto A. La concentracin del Compuesto Aviene determinada por:

La temperatura de la cal.

El flujo de gas fresco.

Concentracin de Sevoflurano dentro del circuito.

Tipo de cal utilizada.

Tipo de circuito usado.

El Halotano y Sevoflurano son degradados a difluorvinil, productos de los cuales el compuesto A ha demostradoser nefrotxico en ratas. La importancia clnica del compuesto A en humanos no es clara.

Bito e Ikeda (41) realizaron el primer trabajo que evalu los productos de la reaccin de la cal sodada conel Sevoflurano en circuito cerrado (FGF de 0.2 lt de Oxgeno), con duracin de 3,8 a 11,6 horas. Analizaron

10 pacientes ASA. 1 y 2, la medicin de Compuesto A, alcanz 19.55.4 ppm una hora despus de iniciadala anestesia, y disminuy a 14,73 a las siete horas; a las 11 horas fue de 11,4 ppm en la anestesia msprolongada; inyectaron el lquido en bolos en la rama inspiratoria lo cual disminuye la interaccin directasobre la soda al evitar la inyeccin en la rama espiratoria.

Munday y colaboradores, evaluaron la produccin de compuesto A tanto en la rama inspiratoria yespiratoria encontrando niveles de 10 a 32 ppm y de 7 a 27 ppm respectivamente. Hay correlacindependiente entre la concentracin de Sevoflurano, la temperatura del canister y la produccin decompuesto A.

Posteriormente Moriwaki evala la relacin entre la produccin de compuesto A y el estado de humedad osequedad de la cal sodada reportando los siguientes resultados:

Condicin de la Cal Sodada Compuesto A (ppm)

Humedecida con 60 ml de agua 1.4 1.0

Parcialmente agotada 4.0 1.8

Fresca seca (grupo control) 16.0 5.0

La diferencia fue significativa logrando disminuir la cantidad medida de compuesto A en el circuito deanestesia con FGF de 1 litro por minuto.

Yamakage y colegas han sealado los componentes de la soda implicados en la alta produccin decompuesto A.

En la bsqueda de tipificar la nefrotoxicidad del compuesto A, los estudios iniciales son contradictorios; al noevidenciar alteracin de las pruebas de mayor uso clnico, se ha recurrido al empleo de marcadores mssensibles y especficos, pero no ampliamente aceptados ni fciles de reproducir.

Uno de estos trabajos es el de Karasch (42), realizado con 36 pacientes con Sevoflurano y 37 conIsoflurano, FGF de 1 lt. y empleo de Baralime y duracin promedio de 2 a 4 horas, se obtuvo en promediouna concentracin de 27 13 ppm de comp. A. Se determin los niveles de albuminuria, glucosuria, alfaGST y NAG (n acetil beta D glucosaminidasa), excretada en la luz del tbulo cuando hay necrosis tubular.Los hallazgos de niveles similares de estos marcadores, sugieren para el autor que la anestesia con bajosflujos de gas con Sevoflurano e Isoflurano producen alteraciones funcionales transitorias similares, no haytrastornos especficos del Sevoflurano.

Bito, Hiromichi MD; Ikeuchi, Yukako MD; Ikeda, Kazuyuki MD, (43) encontraron con pruebasconvencionales de funcin renal y pruebas altamente sensibles para detectar injuria celular que losresultados fueron similares entre anestesia con flujos altos y flujos bajos con Sevoflurano y flujos bajos conIsoflurano. El nitrgeno ureico en sangre y las concentraciones de creatinina no se incrementaron, ladepuracin de creatinina no se incremento respecto de los valores previos a la anestesia, pero los valoresde NAG y AAP se incrementaron, sin embargo este incremento fue similar en todos los grupos y no tuvo


20/70


20

significancia clnica. Demostraron que la anestesia con Sevoflurano a flujos bajos no tuvo evidencia deinjuria renal comparada con la anestesia con Sevoflurano a flujos altos e Isoflurano a flujos bajos.

Igarashi y colaboradores en un estudio ciego controlado con 60 pacientes peditricos y con FGF de 0.6l/min., evaluaron la produccin de compuesto A, encontrando una concentracin media de 12.2 +/- 3.8 ppm.

Kharasch, Frink (44) y colaboradores concluyen en un estudio controlado la no nefrotoxicidad de nivelesaltos de compuesto A 162 94 (28-413) ppm, obtenidos en anestesias de 9 horas con Sevoflurano conbajos flujos empleando Baralime y grupo control con Isoflurano. No hubo alteracin del BUN y la creatinina

a las 24 y 72 horas, tampoco de la depuracin de creatinina de 0 a 24 h y de 48 a 72 h. La proteinuria y laglucosuria fueron transitorias en ambos grupos con flujos bajos de oxgeno y duracin prolongada.

La nefrotoxidad del compuesto A ha sido evaluada recientemente por el grupo de Conzen (45) en Alemaniaen 61 pacientes ASA II a IV con falla renal estable (creatinina por encima de 1,5 mg/dl) sometidos aanestesias con Sevoflurano o Isoflurano, con FGF de 0,8 l/min. y duracin de 2 horas, sin encontraralteraciones en los marcadores renales sensibles como A1- y b2-Micro Globulinas o a- y p-Glutation S

Tranferasa y N-Acetilb-d Glucosaminidasa a las 24 y 72 horas.

La no nefrotoxicidad del compuesto A en humanos y con deterioro de la funcin renal fue corroborada porel estudio multicntrico y aleatorizado del grupo de Czerner, Kharasch y colaboradores con 116 pacientes:

Sevoflurano Isoflurano

MAC 3.1 0.3 3.8 0.3

Duracin Anestesia (min.) 191 18 215 19

No hubo alteracin significativa de las pruebas clnicas de funcin renal en ambos grupos.

El dilema del compuesto A parece llegar a su fin con el desarrollo en Europa de nuevas sodas libres dehidrxidos de sodio y potasio como:

Amsorb (Armstrong Medical Ltd., Coleraine, United Kingdom) es un nuevo absorbedor de CO2 queno degrada a los anestesicos inhalatorios y no produce compuesto A ni monxido de carbono. Losniveles de compuesto A son inferiores a 2 ppm.

Spherasorb.

Soda Lime.

Medisorb. Dragersorb.

Murray et al (46) han evaluado experimentalmente la Amsorb en circuitos cerrados con FGF de O2 de200mls/min. y duracin de 4 horas, demostrando su seguridad por la casi ausencia de compuesto A en elcircuito.

Cuando Baralime (47) es usada como absorbedor de dixido de carbono la concentracin de compuesto Aes ms alta que la obtenida con soda Lime.

VENTAJAS DE LAS TECNICAS DE REDUCCION DE FLUJOS.

REDUCCION DEL CONSUMO DE HALOGENADOS:

Una observacin minuciosa de la prctica tradicional de altos flujos ha revelado que hacemos un derrocheimportante de gases y vapores, y esto no se puede sostener ms tiempo. Los avances en la tecnologa han dadoprecisin al suministro de anestsicos, a la vigilancia de signos vitales y al desarrollo de nuevos aparatosanestsicos basados en la experiencia y pericia de muchos anestesilogos; (48) con estos equipos o con la mquinade anestesia bsica, los flujos de gases anestsicos se estn reduciendo y esta tendencia continuar en el futuro. Lareduccin del consumo de gases anestsicos es uno de los aspectos fundamentales de las tcnicas de reduccindel flujo de Oxgeno; durante la anestesia, el aporte continuo de gases y vapores al circuito circular, se realiza atravs del flujo de gas fresco, con el transcurso de la misma, en cada inspiracin, la captacin alveolar de gases yvapores anestsicos por el paciente disminuye (a excepcin de el oxgeno que es el nico gas que el organismometaboliza durante la anestesia para los procesos propios de la vida), y por tanto, aumenta la concentracin de losmismos en la rama espiratoria del circuito circular, que podrn ser reinspirados por el paciente a travs de la rama

inspiratoria.


21/70


21

La reinhalacin de los gases espirados es el fenmeno central en el que se fundamenta la reduccin del consumode gases anestsicos, despus de la extraccin de dixido de carbono los gases anestsicos exhalados sonadministrados nuevamente con los gases inspirados permitiendo esto la disminucin del consumo de gasesanestsicos optimizando as su uso.El grado de reinhalacin es una funcin de la reduccin del flujo, cuanto ms se disminuye ms se reinhala; conflujos de 8 litros/min. la reinhalacin es del 5%, con flujos de 1 litro/min. es del 40% y con flujos metablicos lareinhalacin es total. En 1991 en Inglaterra durante la implementacin de los flujos de gas fresco bajos, se logr reducir en un 50%

los costos de los agentes inhalatorios (49). Aproximadamente el 80% de los gases anestsicos se pierden cuando se utiliza un flujo de gas fresco de 5 l/m.varios estudios tambin prueban que el uso de flujos de 1 litro o 0.5 litros/min. reducen dramticamente el gastoanual en agentes anestsicos (50).

Normalmente, la reduccin del flujo de gas fresco de 3 a 1 litro/min. conlleva como resultado un ahorro del 50%del consumo total de cualquier agente anestsico voltil, al disminuir el flujo de gas fresco a 1 L/min. sedisminuye el consumo del agente inhalatorio disminuyendo los costos en un 55-65% en cirugas cortas y 75%cirugas de larga duracin (4).

J . A. Aldrete demostr que al descender el flujo de oxgeno de 5 litros/min. A 0.5 litros/min. disminua elconsumo horario de Isoflurano de 16 ml. /hora a 3 ml. /hora, con una disminucin de los costos de 9.85dlares/hora a 1.67 dlares hora (51).

La reduccin del consumo de gases anestsicos comprende al agente halogenado, oxgeno, xido nitroso.

La disminucin del consumo de gases anestsicos y por lo tanto la disminucin de costos depende de:

La duracin de la anestesia. El precio del agente anestsico elegido. La proporcin de anestesias de larga duracin es elevada. La cuanta de reduccin del FGF.

Cuando los costos se ponen al da (52) con las tcnicas de reduccin del flujo de oxgeno se ahorran cientos demillones de dlares con lo que se podra liberar una importante porcin de ellos para la adquisicin de equipos demonitoreo y la modernizacin de los equipos de anestesia y ventiladores.

MINIMA POLUCION AMBIENTAL:

La reduccin del flujo de oxgeno por minuto hace que por un lado se incremente la reinhalacin y por el otrodisminuya el excedente de gases dentro del circuito anestsico el producto de estos dos hechos resulta en unadisminucin de la eliminacin de gases anestsicos no usados al medio ambiente.

Utilizando cor

costo de la anestesia general con flujos altos, medios, bajos y minimos. estudio comparativo....

Documents