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A Cuerpo MédicoRevista del

VOL XXIII Nº 2

Director: Hernán Cabalié Editor: Orlando Huapaya

Hospital “Guillermo Almenara”

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Editorial Satisfacción y orgullo. Es la sensación que predomina al cierre de edición. Después de un lapso de tiempo desmesuradamente lar-go y ajeno a nuestra voluntad, pu-dimos conseguir el financiamiento para este segundo número de AL-MENARA y puedo asegurarles la espera valió la pena ya que tene-mos una edición de lujo, un núme-ro de colección. El Doctor Max Silva Tues-ta, reconocido psiquiatra y el ma-yor especialista en Vallejo en el mundo nos abrió las puertas de su departamento para una entrevista amical y sesuda sobre el poeta na-cido en Santiago de Chuco y muer-to en Paris. Fernando De Szyszlo el pintor peruano mas celebrado in-ternacionalmente y un verdadero humanista nos concedió una nota en su hogar museo y nos cedió un grabado suyo para que sea la ca-rátula de la revista. Javier Wong dueño de Chez Wong un templo para gourmets y hermano de Jai-me Wong médico durante mu-chos años de nuestro hospital nos facilitó un texto inédito del gran poeta Cesar Calvo fallecido hace algunos años. Caretas y ABC de Madrid entre otras publicaciones estaban tras éste texto desde hace varios años pero su amor por el Almenara hizo que nos concediera a nosotros el honor de publicarlo. El Dr. Ismael Mena, médico chile-no y el mayor especialista en Spect Cerebral colabora con un artículo sobre Trastorno afectivo bipolar. La foto que acompaña el trabajo lo muestra en la gra-duación de su hijo Francisco en UCLA. El Dr. Luís Campana, ciru-

jano de este hospital publica un trabajo sobre cirugía baratrica y los Drs. Rosas y Magallanes, mé-dicos anestesiólogos colaboran con El cambio silencioso, una mi-rada a las cirugías realizadas en nuestro hospital. Bernardo Cano médico Psiquiatra y pintor escri-be un ensayo sobre el arribismo, un tema dolorosamente actual. Nuestra gran poetisa Rocío Silva-Santistevan colabora con unos poemas inéditos de espíritu médi-co. Eduardo Cavero un talentoso fotógrafo autor de la mayoría de imágenes del número anterior nos ofrece un dossier fotográfico con una mirada particular a nuestros pacientes. Unos colaboradores de lujo para un revista que traza su propio camino con la vista puesta en el acontecer medico y cultural, ajena a los rígidos esquemas de las publicaciones médicas que se pier-den en protocolos y se olvidan del lector relegando a la cultura a una página de compromiso al final de las mismas. Siempre a la sombra de nuestros maestros, los grandes médicos humanistas como Carlos Alberto Seguín quien adquirió el primer cuadro de Fernando De Szyszlo y luego de que este se hiciera célebre se lo cambio por un cuadro actual, lo que revela la grandeza de Seguín.Espero que la lectura de este nú-mero de ALMENARA les produz-ca la misma satisfacción que nos produjo a nosotros el editarla. Ese es nuestro objetivo.

EL DIRECTOR

Un Número De Colección

Nuestra Caratula: Paisaje (fragmentos) Acrílico. 2006, donado por Fernando de Szyszlo.

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Evaluación de cambios funcionales cerebrales a partir de la técnica de Neuro-spect Tc99mHMPAO.

Trastorno afectivo bipolar:

Drs. Ismael Mena, Rodrigo Correa, Armando Nader y Virginia Boehme. Clínica Las Condes, Departamento de Medicina Nuclear. Santiago, Chile. Correspondence:

Dirección para correspondencia Dr. Ismael MenaE-mai: imenamd@aol.com Cita/Reference:Mena, Ismael. et al. Trastorno afectivo bipolar: Evaluación de cambios funcionales ce-rebrales a partir de la técnica de Neuro-spect Tc99mHMPAO. Alasbimn Journal 6(23): January 2004. Article N° AJ23-1.

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El trastorno afectivo bipolar (TAB) se presen-ta en todas las culturas con una prevalen-cia que oscila entre 3 y 6.5 %. La naturaleza

de sus manifestaciones clínicas y curso evolutivo lo plantean como un desafío diagnóstico y terapéuti-co aún para el clínico experimentado. Se ha ana-lizado, a partir de la técnica de Neuro SPECT, la expresión neuro-funcional cortical y sub-cortical para una cohorte de 44 pacientes eutímicos con criterios DSM IV compatibles con el diagnóstico de TAB. Los resultados fueron expresados en imáge-nes tridimensionales normalizadas por volumen y comparadas con una base de datos normativa de acuerdo a la edad del paciente. El análisis cuanti-tativo consideró la región de máxima perfusión en cada área de Brodmann con significado conductual. Los resultados fueron expresados en términos de Desviación Standard (DS) respecto de la población control empleando una escala de colores apropiada, considerándose este valor como una variable con-tinua susceptible de analizar estadísticamente. A ni-vel cortical se reporta presencia de hiperperfusión en sub-regiones de áreas 8, 9 y 10 de Brodmann (área ejecutiva), así como en área 7 de Brodmann (lóbulo parietal posterior). Se describe, además, hi-poperfusión relativa en áreas 24 y 32 (lóbulo fron-tal interno), área 25 (área afectiva) y área 21,22 y 38 (lóbulo temporal). En estructuras sub-corticales se reporta hiperperfusión de Tálamo, Caudado y núcleo Lentiforme con valores superiores a 3 DS por sobre la población control. A partir de los da-tos obtenidos es posible plantear la presencia de marcadores neuro-funcionales de rasgo utilizables como una herramienta de apoyo diagnóstico. Los datos obtenidos permiten postular la participación de circuitos cortico-sub-corticales como probable sustrato etiológico en trastorno afectivo bipolar.

Palabras Clave: Trastorno Afectivo Bipolar, SPECT, HMPAO. Articulo publicado con autorización del Edi-tor jefe de ALASBIMN JOURNAL

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INTRODUCCIÓN

Durante los últimos años, las técnicas de Neuro-SPECT se han incorporado progresi-vamente a la práctica clínica neuropsiquiátrica. Una de las entidades clínicas que ha resultado especialmente con-troversial y poco estudiada es el Trastorno Bipolar [17, 11]. Sin embargo, dada la preva-lencia y dificultades diagnós-ticas de esta patología, resul-ta fundamental avanzar en la definición de herramientas de apoyo diagnóstico. En este sentido, ha sido posible repli-car una serie de hallazgos de Neuro-SPECT que constitui-rían marcadores de estado y sugerirían un sustrato neuro-biológico para esta afección. Así, las hipótesis más plausi-bles involucrarían a circuitos orbito-frontales-sub-cortica-les, pero la descripción preci-sa de las vías afectadas es aún desconocida [12].

Este trabajo describe los ha-llazgos neuro-funcionales en-contrados en una cohorte de 44 pacientes con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar sub-divididos en un grupo de inicio precoz y en otro de inicio tardío de la enferme-dad. El énfasis del estudio se centra en encontrar hallazgos neuro-funcionales como mar-cadores de rasgo de la enfer-medad bipolar. El trastorno afectivo bipo-lar

Las primeras descripciones sistemáticas que incorpo-raron a la depresión y a la manía dentro de una misma entidad clínica corresponden a Areteo de Capadocia en el siglo II D.C. Posteriormen-te, durante el siglo XIX, se realizaron las primeras des-cripciones detalladas de la “Folie Circulaire” de Falret y la “Folie a double forme” de Baillarger. Sin embargo, fue Emil Kraepelin quién delimi-

tó con precisión las fronteras de la enfermedad, agrupando todas las formas de manía y depresión en una única enti-dad que denominó psicosis maniaco-depresiva. Hasta ese momento, los trastornos afectivos eran conceptual-mente entendidos como un “continuum” dentro de un mismo cuadro clínico [24]. En la segunda mitad del siglo XX, Leonhard y otros autores propusieron la existencia de dos enfermedades diferentes: los trastornos afectivos uni-polares y los trastornos afec-tivos bipolares. Durante los últimos años, el advenimien-to de sistemas clasificatorios diagnósticos internacionales y estandarizados, ha puesto énfasis en la comprensión de los trastornos afectivos uni-polares y bipolares como dos entidades diferenciables en su presentación clínica y curso evolutivo. Dicha perspectiva diagnóstica ha demostrado su validez en diferentes estudios bien replicados y resulta cen-tral al momento de plantear alternativas terapéuticas.

El trastorno afectivo bipolar se presenta en todas las cul-turas y razas con tasas de pre-valencia similares del orden de un 1,6% [23]. Sin embar-go, estudios que consideran todo el rango del espectro bi-polar, reportan una prevalen-cia a lo largo de la vida que oscila entre un 3.7% y 6% [23,19, 8, 25]. Por otra parte, la razón de hombres/mujeres afectadas es de 1.3 es a 2.1 respectivamente. Si bien el TAB puede desarrollarse a cualquier edad, el momento de más frecuente presenta-ción es entre los 15 y 19 años; debutando en un 59% de los casos durante la niñez o ado-lescencia [8, 25].

Manifestaciones clínicas

Desde un punto de vista con-ceptual, esta entidad nosoló-gica puede entenderse como

un “conjunto” de enfermeda-des cuyo factor común es la presencia, en su curso clíni-co, de un episodio maníaco o hipomaníaco y de episodios afectivos de polaridad opues-ta a lo largo de su curso evo-lutivo. Así, las descripciones clásicas de Falret y Kraepelin ya reconocían la presencia de fases clínicas diferenciables en: depresión, manía, hipo-manía, fases mixtas e interfa-ses de remisión sintomática.

Desde un punto de vista for-mal el DSM IV describe 4 ti-pos de trastornos bipolares:

Trastorno bipolar I: Corres-ponde al patrón clásicamen-te descrito como psicosis maníaco-depresiva. Su sello clínico es la presencia de al menos un episodio de manía, asociado o no a episodios de hipomanía, depresión o a es-tados mixtos. La manía debe ser entendida como un estado psicofisiológico caracteriza-do por 3 elementos centra-les: humor patológicamente elevado, actividad motora aumentada e ideas de gran-diosidad. Junto a estas carac-terísticas es posible observar una aceleración en el curso del pensamiento y lenguaje, pérdida de las sutiles cla-ves que rigen la interacción social, aumento del deseo sexual, hiperfagia, insomnio y manifestaciones psicóti-cas. Desde el punto de vista afectivo, es también posible observar, la presencia de irri-tabilidad e ira ante estímulos mínimos. Dos características clínicas de importancia en la mayoría de los episodios ma-níacos son la falta de insight y el deterioro del funciona-miento social y laboral. Esto último determina graves con-secuencias para el paciente y su entorno.

Trastorno bipolar II: Des-cribe a un grupo de pacien-tes que presentan episodios depresivos mayores recidi-

vantes, alternados con fases de hipomanía de al menos 4 días de duración. Por defini-ción, el trastorno bipolar II no presenta episodios de manía ni fases mixtas. El concepto de hipomanía hace referen-cia a un estado caracterizado por una elevación patológica del humor de intensidad leve a moderada, aumento en la energía y actividad física y a un optimismo poco habi-tual. Durante un episodio de hipomanía generalmente se conserva el insight y no se produce un deterioro en el rendimiento social y laboral [18].

Trastorno ciclotímico: Se re-fiere a un grupo de pacientes que presentan variaciones cí-clicas del humor caracteriza-das por numerosos períodos de síntomas hipomaníacos de menos de 4 días de duración, alternados con períodos de síntomas depresivos que no alcanzan a constituir un epi-sodio afectivo mayor [3]. Las primeras descripciones rea-lizadas por Kraepelin consi-deraban a la ciclotimia como una forma de temperamento que predisponía a frecuentes fluctuaciones del estado psí-quico.

Trastorno bipolar no especifi-cado: Incluye a los trastornos con características bipolares, pero que no cumplen estricta-mente con los criterios plan-teados para los 3 trastornos previamente descritos. Bases biológicas y circuitos comprometidos

Genética de la bipolaridad

El reciente desarrollo de la genética molecular y en es-pecial de los estudios de liga-miento (linkage), ofrecieron grandes esperanzas de encon-trar un gen asociado a la etio-patogenia de la bipolaridad. Sin embargo, tras numerosos estudios, no ha sido posible

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identificar con precisión las bases ge-néticas de este trastorno. No obstante lo anterior, existe evidencia confiable que asigna al componente genético un rol central en esta patología. Dicha evi-dencia proviene de estudios familiares, de adopción y en gemelos mono y di-cigóticos. De esta forma, se ha demos-trado que los familiares de primer gra-do de pacientes bipolares tendrían una probabilidad de un 8% de desarrollar la enfermedad y que la concordancia en gemelos monocigotos versus dicigotos sería de un 61% vs un 23% respectiva-mente. A pesar de la aplicación de com-plejas aproximaciones matemáticas, no ha sido posible identificar un modelo de herencia único que explique la for-ma de distribución del trastorno bipolar en las numerosas familias estudiadas. Finalmente, a partir de los estudios de ligamiento, tampoco ha sido posible identificar localizaciones cromosómicas que se asocien, de un modo replicable, al trastorno bipolar. Las siguientes son

algunas de las localizaciones cromosó-micas para las cuales existen trabajos de ligamiento con resultados contradicto-rios: Xq28, 11p15, Xq27, 5q35, 21q22, 12q23, 18p, 18q, 16p13 y 4p16 [22, 33, 5, 1, 7, 31].

Neuroquímica y neuro-endocrinología de la bipolaridad

Todos los hallazgos reportados apuntan a que la fisiopatología del Trastorno bipo-lar sería extraordinariamente compleja y dependiente de múltiples interacciones neuroquímicas y neuro-endocrinológi-cas. La gran variabilidad sintomática de esta patología ha dificultado su estudio etiopatogénico. Así, más del 90% de las alteraciones biológicas bien replicadas corresponden a marcadores de estado (alteraciones sólo detectables durante los episodios sintomáticos). A continua-ción mencionaremos los sistemas bioló-gicos más frecuentemente involucrados (Tabla I) [1, 37].

Circuitos comprometidos

Existe escasa evidencia directa en re-lación al compromiso neurofuncional implicado en la patogenia del TAB. Sin embargo, una serie de modelos teóricos diseñados a partir de hallazgos clínicos y experimentales permiten hipotetizar las neuro-vias más probablemente com-prometidas. El modelo actualmente más vigente relacionado a la neuro-biología de la afectividad fue propuesto por Cum-mings en 1993 e involucra una serie de estructuras cortico-sub-corticales, donde destaca la participación de corteza pre-frontal, estriado y tálamo (figura 1) [12]. Estudios descriptivos detallados han re-velado las alteraciones psicopatológicas más destacadas relacionadas con lesio-

nes selectivas de diversos componentes del circuito general de la afectividad (Tabla II). Será en estas estructuras don-de con mayor probabilidad se encontra-ría el sustrato funcional en bipolaridad. El neurobiólogo F. Varela ha propuesto el modo de suceder más comprensivo de los fenómenos afectivos. Su hipótesis es ampliamente conocida como “sincro-nía neuronal e integración a gran esca-la” [36]. El fundamento central de esta teoría describe el funcionamiento de los fenómenos mentales como no direccio-nales, en lo que se ha llamado “propie-dades emergentes”. Así, todo momento afectivo emergería a partir de la acción simultánea de redes neuronales sincro-nizadas en una escala de milisegundos. De acuerdo a este modelo teórico, sola-

mente la acción sincrónica de una serie de estructuras neuro-anátomo-funcio-nales determinará la emergencia de un momento afectivo. Por consiguiente, al-teraciones en cualquier segmento de un circuito afectivo sincrónico, determina-rán un cuadro clínico con características psicopatológicas similares.

NeuroSPECT: Principales Hallazgos en Trastorno bipolar

Los estudios en Neuro-SPECT y trastor-no bipolar que plantean una metodolo-gía homogénea, reportan hallazgos re-plicables. Estos trabajos coinciden en al menos dos conceptos centrales: 1) Los hallazgos hasta ahora reportados invo-lucran a regiones de interés ubicadas en corteza frontal, región sub-genual, cin-gulado anterior y giro temporal superior; No existiendo estudios bien replicados en relación a estructuras sub-corticales y 2) Los hallazgos encontrados parecen ser dependientes del estado clínico pre-dominante durante la fase de adquisición y, por lo tanto, corresponderían a marca-dores de estado de la enfermedad. Los estados de ánimo hasta ahora estudiados corresponden a las fases de depresión o manía, no existiendo estudios durante las fases de remisión sintomática o es-tado de eutimia. El reducido interés en estudiar detalladamente los períodos de remisión sintomática, parece ser uno de los factores que ha impedido localizar marcadores de rasgo en el funciona-miento cerebral de pacientes bipolares. En la tabla III se describen algunos de los estudios en neuro-SPECT de acuer-do a los hallazgos reportados y la técni-ca utilizada [28, 15, 32, 20, 9, 35].

Tabla IAlteraciones neuroquímicas y endocrinas asociadas a la fisiopatología del

trastorno afectivo bipolar

Figura 1. Estructuras involucradas en la modulación afectiva

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Objetivos del estudio

1) Describir las alteraciones funcionales cerebrales en un grupo de pacientes con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar en fase de remisión sintomática.

2) Reconocer regiones de interés (ROI) que presenten diferencias estadística-mente significativas en su funcionalidad respecto de una población control.

3) Sugerir la existencia de estructuras neuro-anatómicas involucradas en la fisiopatología del trastorno bipolar, con-siderando los niveles cerebrales macro-organizacionales.

Metodología

Sujetos de estudio

Se estudió una cohorte de 44 pacien-tes con diagnóstico clínico de TAB de acuerdo a criterios DSM IV, exigiéndose los siguientes criterios de inclusión: Au-sencia de comorbilidad psiquiátrica en eje I (depresión unipolar, esquizofrenia, déficit atencional y cuadros orgánicos entre otros), ausencia de comorbilidad neurológica, evaluación por un período de al menos seis meses por psiquiatra clínico experimentado y tratamiento psico-farmacológico administrado por un período inferior a 1 año. La cohorte

total estudiada se encontraba confor-mada por dos grupos de 22 pacientes que diferían solamente en la edad de presentación. Se distingue así un grupo de inicio precoz (promedio de edad = 15.1 años; distribución por sexo 41% hombres, 59% mujeres) y un grupo de inicio tardío (promedio de edad 38.4 años; distribución por sexo 36 %hom-bres, 64% mujeres). No se demostraron diferencias en la distribución por sexo (p > 0.05), existiendo una diferencia es-tadísticamente significativa en relación a la distribución por edad (p<0.05). Los pacientes estudiados correspondieron clínicamente a trastornos bipolares tipo I y II. El estado clínico de estos pacien-tes al momento del estudio era de Euti-mia, es decir, su estado anímico estaba conservado. El análisis clínico de la muestra fue realizado por dos psiquia-tras clínicos expertos. El análisis image-nológico cuantitativo, así como el análi-sis estadístico de los datos fue realizado por dos investigadores ciegos respecto de la identificación del paciente y sus características clínicas. < 0.05). Los pa-cientes estudiados correspondieron clí-nicamente a trastornos bipolares tipo I y II. El estado clínico de estos pacientes al momento del estudio era de Eutimia, es decir, su estado anímico estaba conser-vado. El análisis clínico de la muestra fue realizado por dos psiquiatras clíni-cos expertos. El análisis imagenológico cuantitativo, así como el análisis esta-dístico de los datos fue realizado por dos investigadores ciegos respecto de la identificación del paciente y sus caracte-rísticas clínicas.

Método. NeuroSPECT

Preparación del Paciente

El paciente suspendió toda medicación por los menos 5 días antes de efectuar el examen de NeuroSPECT y desde 24 horas antes evita el consumo de té, café, chocolate y bebidas cola [30]. A excep-ción de estas limitaciones el examen de NeuroSPECT se efectúa bajo condicio-nes normales de alimentación.

Contraindicación. No debe efectuarse examen de NeuroSPECT en mujeres embarazadas o en aquellas en que se sospecha la posibilidad de embarazo.

Tabla IICorrelato clínico de alteraciones neuto-anatómicas selectivas

Tabla IIINeuroSPECT: Hallazgos neuro-funcionales en bipolaridad.

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Técnica

Inyección del radiofármaco

Se utilizaron 30mCi de HMPAO Tc-99m (Ceretec Amersham) (1110 mBq) en condiciones basales, el paciente se encuentra en decúbito dorsal en pieza con control ambiental, sin ruido y luz con los ojos abiertos, se inyectan en vena antecubital que se cánula 10 minu-tos antes y la inyección intravenosa se efectúa en un volumen aproximadamen-te de 2 cc, seguido de un bolo de suero fisiológico de 10 cc. 60 a 90 minutos después de la inyección se procede a la toma de imágenes.

Técnica de adquisición

El paciente se coloca en la camilla de cuerpo entero con la cabeza fija en un dispositivo especialmente diseñado, co-locando almohada debajo de las rodillas, brazos al costado del cuerpo y afirman-do con banda de sujeción la cabeza a la altura de la frente y otra en la barbilla.

Para la adquisición se emplea un siste-ma de NeuroSPECT Sophy DSX (SMV, Ohio USA) de cabezal rectangular con colimador de Ultra Alta Resolución, colocando la ventana de energía en 140 Kev y de un ancho de 20% . La matriz es de 64x64 empleado una órbita circu-lar con movimientos Step&shoot con 64 pasos y grado de rotación 360º. El tiem-po por proyección es de 30 segundos con un factor zoom 1.66 y al término de adquisición se verifica el estudio en modo Cine o en Sinograma para control de calidad de posible movimiento del paciente durante la adquisición. En caso que se constate movimientos se repite la adquisición sin necesidades de efectuar nueva inyección.

Procesamiento de NeuroSPECT

La adquisición se reconstruye tridimen-sionalmente por retroproyección me-diante filtro de Butterworth 4.25, con margen del volumen mediante un ROI elíptico para dejar fuera información no pertinente . Se efectúa además una re-orientación oblicua transaxial, coronal, sagital con un zoom de volumen de 35% .La imágenes crudas reconstruidas tri-dimesionalmente son transferidas en formato M03 a un computador PC vía

modem con el objeto de reprocesarlas, cuantificarlas y normalizarlas de volu-men.

a) Normalización de la captación de HMPAO cerebral.

Se efectúa el análisis de captación ce-rebral voxel por voxel y los resultados son normalizados en porcentaje de la captación máxima observada en el cere-bro y el resultado expresados mediante una escala de colores que define como normal los valores comprendidos en el rango de 72% + 5 en color rojo, los valores superiores a este rango en color plateado, los valores inferiores a 60%, inferiores a 2 desviaciones standard bajo promedio normal en color amarillo, 50% del máximo en el cerebro en color verde y bajo 40% en color azul.

b) Normalización de volumen

Empleamos la técnica de Talairach (Ar-cila et al Alasbimn Lima 1997). Se pro-cede a reorientar el volumen tridimen-sional del cerebro definiendo una línea que une el polo inferior occipital con el borde inferior de lóbulo frontal, esta línea se lleva automáticamente a un ex-presión horizontal. Se corrigen además desviaciones laterales definiendo una lí-nea paralela a la fisura interhemisférica y llevando automáticamente esta línea al plano vertical. En esta imagen re-orientada se procede enseguida a definir el plano intermedio del tronco cerebral y plano anterior de los lóbulos tempo-rales, procediendo a delimitarse el vo-lumen del análisis con planos laterales, superiores e inferiores de delimitación cerebral. Con esta información la téc-nica de Talairach obtiene la normaliza-ción volumétrica del cerebro y por ello, la comparación voxel por voxel de la captación de HMPAO en la corteza ce-rebral con una expresión volumétrica de base normativa de datos para normales de acuerdo al grupo etareo del paciente. Con este propósito se utilizaron 3 bases de datos para los intervalos de edad 5 a 18 años, 18 a 45 años y 45 a 80 años. En esta imagen tridimensional se define una nueva escala de colores que repre-senta en color rojo los valores entre el promedio normal y 2 desviaciones stan-dard sobre el promedio normal, en color PLATEADO todos aquellos valores que estén sobre 2 desviaciones standard del promedio normal, en color verde todo

los valores que se encuentren entre el promedio normal y dos desviaciones standard bajo el promedio normal y por último en color AZUL todos aquellos valores que estén bajo 2 desviaciones standard bajo el promedio normal. De-finimos así áreas de hipoperfusión anor-mal que tienen 95% de probabilidades de estar efectivamente hipoperfundidas y demostrada por el color AZUL en la imagen y áreas de hiperperfusión el color PLATEADO tienen una probabi-lidad de 95% de estar efectivamente hi-perperfundidas por comparación con la base de datos normativa. (Segami Corp. Maryland USA)

La reproducibilidad intra-observador de estas mediciones fue comunicada en el Congreso de Alasbimn en Lima, Perú 1997 y demuestra tener un promedio de reproducibilidad de 3.6 mm, lo que se considera adecuado para este tipo de tecnología.Con objeto de definir con alta reprodu-cibilidad la localización cortical exacta de áreas de hipoperfusión observadas en TAB, se procedió a confeccionar una plantilla mediante el programa COREL-DRAW 8 en 11 áreas de Brodmann por hemisferio. Dichas áreas estarían invo-lucradas en actividades conductuales., basado en las comunicaciones clínicas y experimentales sobre funcionalidad ce-rebral y patología por áreas que emplean las áreas de Brodmann como punto de referencia. Estas áreas de Brodmann conductuales son proyectadas auto-máticamente por el computador sobre la imagen anterior, imágenes laterales derechas e izquierdas y ambos cortes parasagitales de la imágenes tridimen-sionales cerebrales. La proyección de esta plantilla es automática por lo cual la reproducibilidad de los resultados es 100%.

Análisis de la captación de Tc 99m HMPAO en Ganglios Basales. Se utili-zó la misma técnica de adquisición refe-rida para estructuras corticales. Con este propósito, las imágenes fueron corregi-das para atenuación de acuerdo con el método de primer orden de Chang (co-eficiente de atenuación µ=0.09cm-1). En seguida, se normalizó volumetrica-mente la captación siendo los resultados expresados en DS respecto de una po-blación control.

Cuantificación de la extensión de hipo-

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perfusión en cada área de Brodmann. Por consenso de los dos investigadores se estimó la presencia de sub-regiones de hipo-perfusión demostradas por el color azul en la escala de color.

Análisis estadístico

Los valores de perfusión cortical y sub-cortical de la muestra fueron expresados en términos de Desviación Standard

(DS) respecto de la población control de la base de datos normal, en un análisis comparativo voxel por voxel. Con el propósito de identificar sub-regiones de perfusión alterada dentro del volumen delimitado por las diferentes áreas de Brodmann (ROI), se trabajó con los va-lores de DS máximos por área. Se con-siderarán como alteradas significativa-mente en su perfusión, aquellos voxels con valores mayores a 2 DS máximos

respecto al promedio de la población control. Esto, suponiendo una distri-bución normal de la variable perfusión cerebral. Para las 15 ROI estudiadas se obtuvieron los promedios de DS de la muestra. Luego, considerando el valor absoluto de las DS como una variable continua, se aplico un análisis de T de Student no pareado para la comparación de pares ipsilaterales de ROI en ambos grupos de estudio.

Resultados

En las tablas IV y V se presentan los resultados obteni-dos en cada ROI para cada uno de los grupos estudiados. Se incluye, además, el resultado del análisis estadístico expresado en valor p.

Estructuras Corticales

El análisis de estos resultados demuestra lo siguien-te:1) Presencia de hiperperfusión en ambos grupos de es-tudio en sub-regiones de áreas 8, 9 y 10 de Brodmann (área ejecutiva), así como en área 7 de Brodmann (ló-bulo parietal posterior). Todas estas áreas presentaron regiones de captación máxima con valores superiores a 2 DS respecto de una población control (Fig 2, 3, 4, 6 y 7).2) Presencia de hipoperfusión relativa en áreas 24 y 32 (lóbulo frontal interno), área 25 (área afectiva) y área 21,22 y 38 (lóbulo temporal) (Fig. 6 y 7).3) Diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de estudio para las siguientes sub-regiones de interés de captación máxima: áreas 24 Izquierda, 25 derecha, 11 derecha, 22 izquierda y 38 izquierda. En todas estas áreas el grupo de inicio tardío de la enfer-medad presentó valores de perfusión significativamente menores vs. el grupo de inicio precoz de la enferme-dad (p<0.05). Solamente en la sub-región de captación máxima del área 32 derecha se observó un aumento significativo de la perfusión en el grupo de inicio tar-dío vs. el de inicio precoz (Fig. 7). </font /> < 0.05). Solamente en la sub-región de captación máxima del área 32 derecha se observó un aumento significativo de la perfusión en el grupo de inicio tardío vs. el de inicio precoz (Fig. 7).

Estructuras sub-corticalesEl análisis de estos resultados demuestra lo siguien-te:

1) Las tres estructuras sub-corticales analizadas (tála-mo, caudado y núcleo lentiforme) demostraron hiper-perfusión en ambos grupos de estudio con valores su-periores a 3 DS por sobre el promedio una población control (Fig. 5).2) No se demostraron diferencias estadísticamente sig-nificativas en los valores de captación al comparar am-bos grupos de estudio (Tabla V).

Tabla IV.Comparación de valores de perfusión cortical grupo de inicio

precoz vs.grupo de inicio tardío expresado en términos de DS máxima.

Tabla V.Comparación de valores de perfusión sub-cortical grupo de inicio

precoz vs.grupo de inicio tardío expresado en términos de DS máxima.

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Figura 5. Trastorno Bipolar. Ganglios Basales. Se observa aumento de perfusion en aspectos ventrales y lateral izquierdo de cabeza del nucleo caudado izquierdo y en núcleo lentiforme izquierdo.

Figura 2. NeuroSPECT Tc99m HMPAO normal. Proyecciones Imagen 3D distribucion cortical normal HMPAO: anterior, lateral derecha, parasagital derecha, posterior, lateral izquierda y parasagi-tal izquierda (de izq. a der. y fila superior seguida de fila inferior). Escala de colores en Desviaciones Standard sobre y bajo promedio normal. Color plateado = > 2 Desv. Stand. Sobre promedio normal. Color azul = > - 2Desv Stand bajo promedio normal.

Figura 3. Trastorno Bipolar, inicio precoz. Se observa aumento marcado de perfusion frontal bilateral y parietal posterior. Se obser-va hipoperfusión orbito-frontal bilateral, temporal anterior y mesial bilateral.

Figura 4.Trastorno Bipolar inicio precoz. Aumento de perfusion frontal en areas 9 y 10 de Brodmann, corteza ejecutiva. Tambien, en area 40 y 22 de Brodmann Se observa hipoperfusión en areas 11, 12, 38, 24, 25 y 32 de Brodmann (color azul).

Figura 6. Correlaciones anatomo-funcionales en pacientes bipola-res de inicio precoz.

El análisis estadístico comparativo de captación máxima en dife-rentes áreas de Brodmann demuestra una hiper-perfusión en área ejecutiva (Brodmann 8,9,19) con un valor de 2.5 DS respecto de una población control. Se demostró también una hiper-perfusión en región parietal posterior (área 7 de Brodmann). El análisis visual demostró zonas de hipo-perfusión en áreas afectivas (Brodmann 24 y 25), regiones frontales internas y regiones temporales.

Figura 7. Correlaciones anatomo-funcionales en pacientes bipola-res de inicio tardío. El análisis estadístico comparativo de captación máxima en diferentes áreas de Brodmann demuestra una hiper-per-fusión en regiones ejecutivas frontales (Brodmann 8,9,10) y en área parietal posterior (Brodmann 7). El análisis visual demuestra una hipo-perfusión en área afectiva (Brodmann 24 y 25), regiones fron-tales internas y regiones temporales. Al compararlo con el grupo de inicio precoz se demuestran diferencias estadísticamente significati-vas en áreas 24 I, 32D, 11D, 25D, 22I, y 38I (Referirse a tabla IV). Estas diferencias indican una perfusión más alterada en el grupo de inicio tardío.

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Conclusiones

Los resultados obtenidos demuestran una hiper-perfusión en las regiones ejecutiva (áreas 8, 9 y 10 de Brodmann), parietal posterior (área 7 de Brodmann), tálamo, caudado y núcleo lentiforme. Las áreas afectivas (11 y 25 de Brodmann), fron-tales internas (24 y 32 de Brodmann) y temporal (38, 21 y 22 de Brodmann) presentan valores máximos de perfusión dentro de rangos normales; Sin embargo, el análisis visual demuestra un promedio significativo de hipo-perfusión en sub-regiones de estas áreas [30].

Se observó una reducción significativa de la perfusión para las regiones 24 Izquierda, 25 derecha, 11 derecha, 22 izquier-da y 38 izquierda en el grupo de estudio de inicio tardío. Esto podría dar cuenta de un fenómeno de expresión neuro-funcional diferenciable de acuerdo a la edad de inicio de la enfermedad. Al ser cada segmento del circuito un elemento indispensable para la emergencia de un momento afectivo, la variación neuro-funcional de cualquiera de sus componentes podría afectar la funcionalidad de otros segmentos así como la expresión psicopatológica de la enfermedad. Estos hallaz-gos concuerdan con las diferencias clínicas encontradas en el modo de presentación y evolución de pacientes jóvenes y adultos. Desde una perspectiva clínica, la hiperperfusión re-portada en ganglios de la base podría explicar el componen-te motor de tipo maniforme observado en muchos de estos pacientes durante sus fases sintomáticas. A pesar del mayor predominio de hiper-actividad descrito en la literatura en el sub-grupo de pacientes jóvenes, no fue posible encontrar diferencias estadísticamente significativas en la expresión neuro-funcional a nivel de ganglios basales.

Actualmente, se acepta que los estados afectivos poseen un componente de expresión somática de la emoción, vinculado a estructuras sub-corticales y un componente consciente o sentimiento, vinculado a áreas neo-corticales. Primero Papez y luego Mac Lean, postularon las bases neurobiológicas y anatomo-funcionales involucradas en la representación cor-tical del sentimiento [29, 26]; entendido este, como la sen-sación consciente de la emoción. Las estructuras propues-tas comprenden: corteza pre-frontal, corteza de asociación, formación del hipocampo, núcleo amigdaliano, hipotálamo y núcleos talámicos anteriores. A partir de complejas inte-racciones, estas estructuras mediarían los diferentes estados afectivos. Por otra parte, múltiples evidencias a partir de es-tudios en animales, indican que lesiones en corteza órbito-frontal y cingulado anterior, reducen la agresividad frente a la ausencia de recompensas esperadas y aumentan la resis-tencia al dolor. Esas expresiones conductuales, forman parte del clásico modelo de depresión conocido como “desespe-ranza aprendida”. Se sabe, además, que lesiones irritativas en cingulado anterior producen reacciones de ira y conduc-tas agresivas inmotivadas o ante estímulos irrelevantes. El núcleo amigdaliano participaría en la coordinación entre las estructuras neo-corticales y sub-corticales involucradas en la

neuro-modulación de los estados afectivos [14, 13, 2, 21]. Este núcleo, se encuentra ubicado en la parte dorso-medial del lóbulo temporal y se proyecta a través de la estría termi-nal [10] hacia caudado y tálamo.

De este modo, nuestros resultados han identificado a un gru-po de estructuras cerebrales relacionadas con la actividad afectiva, destacando la participación de la corteza ejecutiva, región frontal interna, región afectiva, lóbulo temporal, tála-mo, caudado y núcleo lentiforme. Es necesario señalar, que la hiperperfusión aislada de la región parietal posterior (área 7) que reportamos, podría explicarse a partir de su función como área de integración de múltiples modalidades sensiti-vas para la planificación motora. Los resultados cuantitativos obtenidos en neo-corteza, permiten plantear la existencia de “módulos funcionales” o grupos de áreas de Brodmann inte-grados funcionalmente. Estos módulos, tenderían a respon-der de un modo semejante en sus valores cuantitativos de expresión funcional. Este fenómeno de integración funcional ha sido extensamente descrito, en corteza pre-frontal, a partir de estudios en humanos sanos y primates [16].

Los resultados, en su conjunto, indican que en la fisiopato-logía del trastorno bipolar participarían diversas estructuras vinculadas a la modulación afectiva. Especialmente relevan-tes resultan la hiper-perfusión del área ejecutiva (área 8, 9 y 10 de Brodman), Tálamo, Caudado y núcleo Lentiforme como partes de un complejo circuito de estructuras neo-cor-ticales y sub-cortico-límbicas. Estos resultados deben com-prenderse en el contexto de la teoría de sincronía de fase e integración a gran escala de Varela [36].

Agradecimientos: Los autores desean agradecer al Dr. Pedro Torres por evaluación de algunos pacientes bipolares presen-tados en este trabajo, igualmente, a la Sra. Leila De Souza Coelho por asistencia tecnica y a la Srta, Ximena Olivares por ayuda en la preparación de este manuscrito.

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Bibliografía

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MANGA GASTRICA LAPAROSCOPICA EN

EL MANEJO DE LA OBESIDAD EXPERIENCIA PERSONAL

Campana Olazabal, Luis1; Campana Román, Josephine2; Beltrán Calderón, Jorge3;

Tang Sing, Jorge4

1 Cirujano General del Hospital Nacional “Guillermo Almenara Irigoyen.” – EsSalud, Lima 2 Interno de medicina de la Universidad San Martin de Porres.3 Cirujano General del Hospital Nacional Edgardo Rebagliategui EsSalud, Lima 4 Cirujano General del Hospital Nacional “Guillermo Almenara Irigoyen.” – EsSalud, Lima

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I. INTRODUCCION

La obesidad es un gran problema de salud pú-blica en todo el mundo,

independiente del nivel de desarrollo de los países, por lo que se ha denominado “la epidemia del siglo XXI”.

Esta enfermedad es un factor de riesgo importante para las enfermedades cardiovascula-res, la obesidad predispone a varios tipos de cáncer, ova-rio, mama, colon próstata, y enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus, por lo que está ligada a una gran disminución de la ex-pectativa de vida. Los obesos mórbidos tienen una morta-lidad hasta 12,5 veces mayor que los no obesos, y que las patologías asociadas a esta condición, son la segunda causa de muerte, después del tabaco. Además, se asocian a la obesidad otras patologías o condiciones que disminu-yen en forma importante la

calidad de vida, como son la osteoartritis, enfermedad de la vesícula biliar, apnea del sueño, alteraciones respira-torias, disminución capacidad funcional y estigmatización social (1). La cirugía ha de-mostrado que es el único método que puede combatir esta enfermedad, puesto que los tratamientos médicos fracasan en mas del 95 %, Se llama cirugía bariatrica, (con-trol del peso) pero como se ha demostrado que a través de la cirugía se cura trastor-nos metabólicos como es el caso de la diabetes mellitus es que actualmente se le lla-ma cirugía metabólica.

Existen diversos métodos quirúrgicos para el manejo de la obesidad , dentro de los procedimientos restricti-vos se encuentra el balon in-tragástrico, la banda ajustable y la manga gástrica o sleeve gastric, los procedimientos restrictivos malabsortivos

predominantemente restric-tivos el by pass gástrico, las gastroplastias horizontales y verticales, los procedimien-tos restrictivos malabsorti-vos predominantemente ma-labsortivos las derivaciones biliopancreaticas el switch duodenal, la operación de Nicola Scopinaro, y la de Al-varo Larrad Jimenez (2,3).

El Sleeve Gastric o Manga Gástrica (SG) fue descrito como una modificación de la derivación Bilio Pancreá-tica (DBP) asociado a un Swicht Duodenal en 1998 y fue realizado en 1999 por vía laparoscópica por el profe-sor Mitchell Gagner (1). La manga gástrica tiene un com-ponente de restricción mar-cada y la preservación de la válvula pilórica, hace que el pasaje de alimentos no se re-tarde ni se acelere. También al realizarse la resección del fundus gástrico se produce una disminución importante

y permanente en los niveles de grelina, la hormona que estimula el apetito, lo cual se suma al efecto restrictivo, produciendo resultados muy favorables (15,16).

Los resultados en múltiples trabajos con SG en cuanto a la perdida de peso son satis-factorios y hace que sea una posibilidad de tratamiento de la obesidad mórbida. Cabe también la posibilidad que el SG sea un puente para una cirugía definitiva posterior en pacientes superobesos con IMC mayor de 50kg/m2, de-bido a que en estos pacientes la frecuencia de complicacio-nes médico quirúrgicas es mucho mayor (2). En el presente trabajo pre-sentamos nuestra experien-cia del SG como tratamiento quirúrgico en pacientes con obesidad y el impacto de esta en la perdida de sobrepeso y enfermedades asociadas.

OBJETIVO: Describir la técnica empleada y los re-sultados de los pacientes con obesidad operados con la técnica de Manga Gástrica en la Clínica San Marcos de la ciudad de Lima – Perú. MÉTODO: Se trata de un estudio prospectivo, longi-tudinal, descriptivo, donde se describen los fundamen-tos, la técnica utilizada y se reportan los resultados en 71 pacientes con tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida a quienes se les realizó gastrectomía en man-ga (Sleeve Gástrico) por vía laparoscópica.RESULTADOS: En todos los casos se llevó a cabo el procedimiento por vía laparoscópica. El tiempo qui-rúrgico promedio fue de 98 minutos. Las complica-ciones asociadas a la técnica se presentaron en 4 casos (3.84%) que fueron resueltas en forma oportuna con reintervención por laparoscopia. En un tiempo de se-guimiento de seis meses, el porcentaje de pérdida de exceso de peso ha sido 59% con un positivo impacto en la comorbilidad asociada.CONCLUSIONES: La gastrectomía en manga es una alternativa segura y efectiva en el tratamiento quirúr-gico del sobrepeso y la obesidad, y debe ser considera-da como una opción en cirugía bariátrica, sin embargo, se requiere de seguimiento a largo plazo para emitir conclusiones definitivas.PALABRAS CLAVE: Obesidad mórbida, Cirugía bariátrica, Sleeve gástrico.

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II. PACIENTES Y MÉTODOS

Se estudiaron 104 pacientes a quienes se les realizó gastrec-tomía en manga como una opción en el tratamiento quirúr-gico de la obesidad. El 61.5% de los pacientes corresponden al sexo femenino, con una edad promedio de 35.83 años (19-62 años). El índice de masa corporal promedio al mo-mento de la cirugía fue de 41.42 Kg/m2 (25.71- 62.42), y la comorbilidad asociada se resume en la Tabla N° 2, siendo la Hipertensión Arterial el trastorno asociado con obesidad más frecuente.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICALa cirugía se realiza previo estudio preoperatorio analítico, bioquímico, y evaluación por los servicios de endocrinología, gastroenterología y psiquiatría. Seguido por una a dos sema-nas de alimentación a base de ensaladas de verduras con carne de pollo o pescado, y ensaladas de frutas.

En cuanto a la técnica el paciente se encuentra en posición de litotomía, técnica francesa para colecistectomía, con el cirujano entre las piernas, se coloca 5 trocares el primer trocar en un punto medio entre el xifoides y el ombligo, el segundo trocar en el flanco derecho paralelo al primero, el tercer trocar en el ángulo xifoesternal derecho, el cuarto trocar en el flanco izquierdo paralelo al primer trocar y el quinto trocar en la línea axilar media paralelo al cuarto tro-car (Figura 1). Se realiza el neumoperitoneo manteniendo presiones de 12 a 14 mmhg, se indica aspiración del esto-mago, se explora la cavidad abdominal y se hace la medición del piloro al antro gástrico entre 4 o 5 cm. Empezamos la disección de la curvatura mayor usando la tijera armónica, en determinados caso hemos usado coagulación bipolar o Ligasure, o el uso de clips de titanio para la ligadura de los vasos de la curvatura mayor, la disección llega hasta el ángulo de His, descolgándose el ligamento gastrofrenico. Se indica al anestesiólogo que pase una sonda de 32 fr la cual llega al canal pilórico y se procede a cortar el estomago, con el uso del endogia 60 en número de 4 ó 5 disparos, se recomienda el color verde para el primer disparo y luego carga de color azul para el resto de disparos. Terminado los disparos se procedió a realizar una sutura de refuerzo con Nylon o Vicryl 2/0, quedando el estomago en forma de manga (Figura 2). Luego se realiza una prueba con azul de metileno disuelto en cloruro de sodio 9 o/oo en un vo-lumen de 120 cc, previa compresión del antro pilórico y administración en forma lenta. Se revisa la hemostasia, y se deja un dren tubular empaquetado con un penrose el cual se exterioriza por el trocar N° 4, se cierra los orificios de los puertos con Nylon 1. El paciente pasa a sala de recuperación por un lapso de 3 a 4 horas. Si se encuentra las funciones vitales estables pasa a su habitación y se comienza la vía oral a las 12 horas de operado. Los pacientes fueron evaluados al mes, a los tres y seis meses de la intervención quirúrgica, realizándosele una evaluación clínica y los exámenes auxilia-res correspondientes

Figura 1: Ubicación de lo trocares

Figura 2: Forma de la Gastrectomía Vertical en Manga

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III. RESULTADOS

TABLA 1.- Caracteristicas Generales De Los Pacientes Operados Con Tecnica Manga Gastrica. “Clinica San Mar-cos” Lima-Peru (2006-2008)

TABLA 2.- Comorbilidades En Pacientes Que Se Aplico La Tecnica De Manga Gastrica. “Clinica San Marcos”.Lima – Peru (2006 – 2008)

TABLA 3.- Tipos De Obesidad En Pacientes Que Se Aplico La Tecnica De Manga Gastrica. “Clinica San Marcos”.Lima – Peru (2006 – 2008)

TABLA 4.- Complicaciones Intra Y Post Operatorias Con Tecnica De Manga Gastrica. “Clinica San Marcos”. Lima - Peru (2006 – 2008)

TABLA 5.- Sintomatologia Post-Operatoria Con Tecnica De Manga Gastrica. “Clinica San Marcos”. Lima-Peru (2006 – 2008)

TABLA 6.- Variacion Del Promedio De Peso Y Del Porcen-taje De Pérdida Del Sobrepeso En Los Pacientes Operados Con Tecnica De Manga Gastrica Al Mes, A Los Tres Y Seis Meses Postoperatorio. “Clinica San Marcos”. Lima - Perú (2006 - 2008)

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IV. DISCUSION

La gastrectomía en manga es una nove-dosa opción en el tratamiento quirúrgi-co de la obesidad y sobrepeso, se trata de un procedimiento restrictivo que adicionalmente produce importantes cambios en el complejo mecanismo de regulación del apetito, al disminuir con-siderablemente los niveles de la hor-mona del apetito (grelina) (4). El bypass gástrico es una de las cirugías más rea-lizadas a nivel mundial, produce una pérdida del exceso de peso (PEP) entre el 70 – 80%, y este éxito se ha relacio-nado también con una disminución en los niveles de grelina, hecho demostra-do por Cummings y colaboradores (14) y posteriormente por otros autores (15,16). La disminución de los niveles de grelina en el bypass está en relación con la extirpación del fundus gástrico, lo cual produce una desensibilización de la células productoras de grelina o una inhibición por sobreestimulación (17) y esta disminución es independiente de la pérdida de peso o mejoría en los niveles de insulina (18).

Luego del estudio de la obesidad, las op-ciones actuales y el mecanismo de regu-lación del apetito, los autores estamos de acuerdo con el grupo de Baltasar y colaboradores (19,20), quienes propo-nen a la gastrectomía en manga como una operación multipropósito: Como primer tiempo para pacientes supero-besos, paciente de alto riesgo quirúr-gico y postquirúrgico, una opción para pacientes con IMC entre 35 – 40 y con-versión a otros procedimientos quirúr-gicos. La realización del procedimiento como el primer paso de una cirugía en dos tiempos fue propuesta inicialmente por el Gagner (8), quien busca de esta manera disminuir la alta morbilidad de la derivación biliopancreática en pacien-tes superobesos (IMC mayor de 60 kg/m2), posteriormente se ha propuesto la realización de bypass gástrico como segundo tiempo quirúrgico con resulta-dos bastante satisfactorios (21). Incluso se ha comparado la gastrectomía en manga con el balón intragástrico como paso inicial en el paciente superobeso y si bien la gastrectomía en manga es más costosa, es superior en términos de pérdida de peso y menor morbilidad (22).

El uso de esta técnica como única op-ción en pacientes ancianos o de alto riesgo ha sido propuesto por el grupo de la Dra. Lee, en San Francisco quienes en un trabajo comparativo de todas las opciones quirúrgicas concluyen que la gastrectomía en manga produce resul-

tados favorables con mínima morbilidad (23).

Recientemente un grupo coreano pu-blicó su experiencia en gastrectomía en manga con un tiempo de seguimiento de un año y excelentes porcentajes de pérdida de exceso de peso, 54% a los 3 meses, 71% a los 6 meses, 83% al año, asociada a una importante disminución en los niveles de grelina y la ingesta.

En el presente trabajo presentamos nuestra experiencia como tratamien-to único en pacientes con índice de masa corporal entre 25.71 y 62.42 Kg/m2, con un pérdida del exceso de peso promedio de 48.1% a los tres meses y 59.23% a los 6 meses, lo cual es ligera-mente inferior a la experiencia coreana, pero bastante satisfactoria si se toma en cuenta el impacto sobre las enfermeda-des asociadas.

La morbilidad asociada al procedimien-to es mínima, las complicaciones son del 3.84% y de buena resolución. Como complicación mayor reportamos un caso de fuga en la línea de sutura mí-nima que fue resuelta con éxito en una reintervención oportuna , cuando se realizó el primer disparo con el endo-gia 60 se corrió la autosutura por lo que se aseguró con vicril 2 #0# y se hizo la prueba del azul de metileno no com-probándose fuga, pero en el postopera-torio inmediato presentó dolor intenso epigástrico a la ingesta de líquidos, se realizó laparoscopía diagnóstica a las 48 horas apreciándose fibrina en la parte distal de la manga pero no el sitio de la fuga, se colocó sonda nasoyeyunal y control por 8 días resolviéndose esta mínima fuga . En los casos de sangrado uno se resolvió con la transfusión en el segundo día de postoperatorio de una unidad de sangre ingresó a la cirugía co 13 gm de hb y el control en el posto-peratorio inmediato fue de 8 gramos estando la paciente sin alteraciones he-modinámicas y el drenaje que dejamos dejó de filtrar sangre, el segundo caso de sangrado fue un paciente varon en el que la desvascularización lo hicimos con pinza bipolar porque la tijera ultra-sónica dejó de funcionar , a las 3 horas el paciente presentaba hipotensión ta-quicardia sudoración y el drenaje por el tubo que dejamos salía sangre rutilante ,ingresamos por laparoscopía encon-trándose un vaso de la curvatura mayor cerca a lo que sería el antro gástrico se coloco clip de titanio resolviéndose el problema .En cuanto al vólvulo gástrico este fue un paciente que ingresó con150 kg y 1.7 mt de talla su IMC era de 51 se realizó la manga gástrica y se fue del

país con signos de disfagia nauseas , en-contrándose en USA se realizó estudio radiográfico apreciándose un estómago en forma de triangulo superior pero a la endoscopía al momento de insuflar el estomago se apreciaba el pasaje adecua-do del endoscopio vino a los 4 meses al PERU le realizamos endoscopía corro-borando el vólvulo gástrico se realizó laparoscópica practicándose liberación de adherencias y fijación del estomago con polipropilene 2#0# resolviéndose este proceso Sin embargo no tuvimos otras complicaciones descritas como trombosis de venas profundas embolia pulmonar neumonía síndrome de dis-tress respiratorio esplenectomía fístu-la de unión gastroesofágica obstrucción intestinal y muerte . .

Las ventajas de la gastrectomía en man-ga sobre las otras opciones quirúrgi-cas para el tratamiento de la obesidad mórbida son: se conserva el tránsito normal de los alimentos, disminuye los niveles de grelina, rápida recuperación, baja morbimortalidad, no requiere la ingesta de suplementos vitamínicos, no se colocan cuerpos extraños. A diferen-cia de otros procedimientos como la derivación biliopancreática y el bypass gástrico, la gastrectomía en manga no requiere de la ingesta de suplementos vitamínicos (vitamina B12, calcio, etc), ya que conserva la fisiología del tracto gastrointestinal. Adicionalmente en los casos donde la técnica no sea efectiva, es decir, no se logre una considerable pérdida del exceso de peso que lleve a una mejoría de la comorbilidad, se puede llevar al paciente a un segundo tiempo quirúrgico y completar una deri-vación biliopancreática con switch duo-denal o realizar un bypass gástrico.

Cuando hablamos del éxito de la ciru-gía, debemos insistir en que la dilatación de la manga o tubo gástrico se puede presentar en casos aislados y no nece-sariamente conduce a un fracaso del tratamiento, tal y como lo demostraron Langer y colaboradores (24), quienes describen sólo un caso de dilatación luego del seguimiento a un año, en un paciente con una pérdida de exceso de peso de 59%, la cual se ha mantenido luego de 30 meses de seguimiento a pe-sar de la dilatación. En todo caso debe-mos tener en consideración que se trata de una técnica nueva y los resultados a largo plazo están por verse, incluso la experiencia internacional no supera los cinco años de seguimiento.

19ALMENARA

V. CONCLUSIONES:

La manga gástrica (Sleeve gastric) realizada por laparosco-pia es una técnica de baja morbilidad (nuestra experiencia es de 3.84%) y cero mortalidad. Un buen manejo y técni-

ca da como resultado un 59.23% en pérdida de peso a los 6 meses de su aplicación, por lo que puede ser planteada como una cirugía de preferencia en el manejo de la obesidad y sobrepeso.

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50:1714-9.14. Cummings D, Weigle D, Frayo S, et al. Plasma ghrelin levels af-ter diet induced weight loss or gastric bypass surgery. N Engl J Med 2002;346(21):1623-30.15. Fruhbeck G, Diez-Caballero A, Gil M, et al. Fundus functionality and ghre-lin concentrations alter bariatric surgery. N Engl J Med 2004;350(3):308-9.Teixeira Fabio. Ghrelin and gastric bypass. Obes Surg 2004;14:1283-5.16. Fruhbeck G, Diez-Caballero A, Gil M, et al. The decrease in plasma ghrelin concentrations following bariatric surgery depends on the functional integrity of the fundus. Obes Surg 2004; 14:606-12.17. Fruhbeck G, Rotellar F, Hernández-Lizoain J, et al. Fasting plasma ghrelin concentrations 6 months after gastric bypass are not determined by weight loss or changes in insulinemia. Obes Surg 2004;14:1208-15.18. Baltasar A, Serra C, Pérez N, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy, a multipurpose bariatric operation. Obes Surg 2005; 15:1124-8.19. Serra C, Pérez N, Bou R, et al. Gastrectomía tubular laparoscópica. Una operación bariátrica con diferentes indicaciones. Cir Esp 2006;79(5):289-92.20. Cottam D, Qureshi G, Mattar S, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight procedure for high risk patients with morbid obesity. Surg Endosc 2006; 20:859-63.21. Milone L, Strong V, Gagner M. Laparoscopic sleeve gastrectomy is su-perior to endoscopic intragastric ballon as a first stage procedure for super obese patients. Obes Surg 2005; 15:612-7.22. Lee C, Taller J, Feng J, et al. Laparoscopic vertical sleeve gastrectomy. A novel bariatric procedure superior to stablished operations? Presenta-ción en el American College of Surgeons New Orleans, Octubre 2004. Dis-ponible en: www.facs.org/education/gs2004/gs33lee.pdf.23. Langer F, Bohdjalian A, Felberbauer F, et al. Does gastric dilatation limit the success of sleeve gastrectomy as a sole operation for morbid obesity? Obes Surg 2006; 16:166-71.

20 ALMENARA

El Cambio Silencioso

Autores: Víctor Magallanes CarranzaVíctor Rosas MarroquínTania Troncos Merino

Una mirada a las ci-rugias realizadas en el hospital nacional

“Guillermo Almenara”

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Desde la creación del Seguro Social Obrero en 1936 se

han realizado varios in-tentos de modernizar la seguridad social. En 1993 con la implementación del Sistema Privado de Pen-siones (SPP) se fomentó el traslado de un porcentaje importante de asegurados al sistema privado. Creada EsSALUD los centros asis-tenciales pasaron de tener población adscrita a la ins-tauración de las redes de servicios de salud. En este contexto en 1999 se realizó un análisis de las interven-ciones quirúrgicas realiza-das en nuestras salas de operaciones1. Cuyos resul-tados son los siguientes:

Como se muestra en el cua-dro las cirugías altamente especializadas de nuestro hospital sólo eran un 7.7 % del total realizado, en cam-bio las cirugías menores y mayores sumaban el 70 %. En el Hospital Edgardo Re-

bagliati en ese mismo año se realizó un 12,1 % de Ci-rugías altamente especia-lizadas, pero sus cirugías mayores y menores eran más del 71 %. Al analizar la parte económica los lla-mados hospitales de nivel IV (ahora Nacionales) gas-taban el 57.5 % del total de su presupuesto para Inter-venciones Quirúrgicas.

¿Qué hacer con un hos-pital fundado en 1941

y que gastaba tanto por Intervenciones Quirúrgi-cas? ¿Un hospital nacio-nal que sólo realiza 7.1 % de intervenciones quirúr-gicas altamente especia-lizadas está cumpliendo con su misión ¿Podría competir el Seguro Social con los nuevos sistemas privados de salud o ten-dría que desaparecer?

Las alternativas y estrate-gias implementadas fueron

diversas siendo importante resaltar las siguientes: Evi-tar la utilización de recur-sos costosos para interven-ciones simples, mejorando la eficiencia y disminuir la demanda de intervencio-nes en un solo hospital de-sarrollando los policlínicos y hospitales del área de in-fluencia y, que el Almenara cumpla la función de ser un Hospital de referencia nacional y altamente espe-cializado.

OPERACIONES QUIRÚRGICAS REALIZADAS POR ESSALUD, SEGÚN TIPO DE COMPLEJIDAD - AÑO 1999

1 García Corcuera , Luis.

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Operaciones y procedimientos realizados en el servicio de Cirugía de Corta Estancia- HNGAI – 2000 al 2007

A continuación algunos resultados de los años 2000, 2001 y 2007 en el Departamento de Anestesiología del Hospital Almenara, que incluye las operaciones y procedimientos realizados en el servicio de Cirugía de Corta Estancia.

Los cambios saltan a la vista, se aumentó el porcentaje de operaciones altamente com-plejas y disminuyó las operaciones de ciru-

gía menor y mayor, que pueden realizarse en otros hospitales de la red hospitalaria, el número de ope-raciones aumentó ligeramente. Significó también afrontar problemas en la gestión hospitalaria y en el mantenimiento de la calidad del servicio que pres-tamos a los asegurados en un hospital antiguo con visibles fallas en la estructura, definida como el conjunto de condiciones en que se lleva a cabo la atención sanitaria2.En el campo de la Anestesiología este cambio en el tipo de cirugía que tradicional-mente se realizaban significó:

1. Más especialización del anestesiólogo2. Mayores cuidados en preparación de pacientes y post operatorio inmediato

S.D. : Sin datos

2 Iñiguez, Antonio.Estructura, proceso resultado. http://www.webcalidad.org/articulos/sec_gescal.htm

3. Necesidad de monitoreo más avanzado para cirugías de mayor complejidad4. Mayor tiempo operatorio en promedio por aproximadamente el mismo número de cirugías5. Más posibilidad de tener conflictos legales.6. Mayores procedimientos fuera del quirófano7. Problemas con el término de la jornada laboral diaria y las emergencias nocturnas8. Mayores probabilidades de contraer enfermedades relacionadas al trabajo

Este cambio silencioso ha generado conflictos, no sólo con los servicios quirúrgicos que usan la actual sala de opera-ciones, así como problemas de tiempo entre los pacientes programados, las operaciones ejecutadas e incluso las ope-raciones de emergencia, sobre todo en la noche.

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Creemos que si se desea seguir avanzando en conseguir que el Hospital Almenara cumpla con su función de hospital de refe-rencia nacional y siga ocupando un lugar de privilegio dentro de la red nacional de ESSALUD, debe realizar cambios fundamen-tales en los siguientes aspectos:

1. Brindar seguridad al paciente3 Existen pasos universales para la práctica anestésica .Recientemente la OMS ha prepa-rado la Lista de verificación par las intervenciones quirúrgicas que divide las intervenciones quirúrgicas en tres etapas: antes de administrar la anestesia; antes del corte en la piel; y antes de que el paciente salga de la sala de operaciones. La OMS reco-mienda que una sola persona, “el coordinador de la lista de veri-ficación”, se responsabilice de confirmar que cada miembro del equipo de cirugía haya cumplido con la tarea que le corresponde antes y después de la operación. Nuestro Colegio Médico y el Ministerio de Salud se han comprometido ha implementar este programa en todos los hospitales del Perú4.

Instaurar Estándares para Monitorizar pacientes en Sala de Operaciones (SOP) establecidas internacionalmente y aceptadas por el Ministerio de Salud5 ESSALUD6 : debemos realizar una evaluación preoperatoria y anestésica, tener Salas con monitoreo invasivo y no invasivo, máquinas de anestesia completas con respirador, equipos quirúrgicos que correspon-dan al procedimiento quirúrgico.

Establecer políticas de mantenimiento de los equipos y cambio de Insumos biomédicos para cumplir normas mí-nimas de acreditación. En nuestra institución no existe una verdadera política de mantenimiento a pesar de la costosa in-fraestructura que se tiene. Así por ejemplo los chequeos de las maquinas de anestesia no se realizan en forma completa por falta de insumos ¿Cómo saber si los monitores de funciones vitales están calibrados?

Las Salas del Centro quirúrgico deben cumplir con los requisitos para resolver patologías de alto nivel de espe-cialización. Si el área mínima de una sala de operaciones debe ser 30 m2 para cirugías de baja y mediana complejidad7, para cirugías de alta complejidad por la cantidad de equipos que in-cluyen microscopios, equipos para rayos X, video laparoscopía, monitoreo y otros el área debe ser mayor aún. Si inspeccionamos los diversos quirófanos encontramos salas que no están funcionando conforme los estándares de in-fraestructura hospitalaria.

Mayor apoyo a los procedimientos fuera del quirófano El progreso de procedimientos altamente complejos y la tecno-logía ha hecho que estos se hagan en forma ambulatoria o con una estancia en el hospital muy corta. Procedimientos en Radio-logía Intervencionista, Urología, Gastroenterología, Unidad del Dolor, Cáncer, etc. Y cada vez la tendencia es mayor, por tanto estos pacientes deben tener un Monitoreo adecuado para la complejidad del Procedimiento, que no se hace sea por carencia de materiales o monitores sin mantenimiento, este problema cada vez es mayor y los incidentes que pueden generarse deben ser evitados

2. Mayor especialización del anestesiólogo Capacitar y Adiestrar a nuestro personal periódicamente debe ser una prioridad y no como lo estamos haciendo en la actuali-dad, sólo por generación espontánea y fruto del esfuerzo per-sonal, incluso poniendo trabas a este esfuerzo de algunos. La política del Hospital debería partir por realizar un Plan de Ca-pacitación Continua para un Hospital como el que laboramos, de IV nivel, evidentemente este Plan involucrará un esfuerzo económico pero principalmente derribar barreras y prejuicios en los Servicios.

Desde hace muchos años diversas Organizaciones de Salud compiten en el mercado para dar una atención de calidad, la Seguridad Social no puede estar al margen de la renovación tec-nológica y de información que se realizan en el mundo. Por lo tanto si nosotros queremos lograr nuestros objetivos debemos apoyar la Capacitación permanente y continuada del personal de sala de operaciones, estos a su vez deben estimular la forma-ción de grupos de investigación que estudien los procesos que ocurren en su área y formular criterios para una sub especiali-zación de los médicos anestesiólogos. La especialización en el campo de anestesiología es una realidad que debe ser apoyada. Dado los avances en las diversas áreas quirúrgicas, estamos dejando de ser un anestesiólogo general a un especialista en un sector determinado. Como por ejemplo la especialidad en Dolor.

3.- Mejora de nuestros procesos Si es que la estructura lo permite los procesos actuales deben ser evaluados y modifi-cados. Optimizar los procesos establecidos Aunque no es una re-lación directa, la tendencia es que ante un procedimiento com-plejo, la preparación de la Anestesia será con mayor cuidado y la preparación de la sala requerirá mayor tiempo, pues los estándares serán diferentes a otras cirugías más simples. Implementación de grupos de trabajo para la evaluación de insumos que utilizamos con la finalidad de reemplazar medica-mentos en Anestesia con un fundamento sólido y técnico fo-mentando el uso de productos seguros y no por presión de las empresas farmacéuticas. La evaluación de los médicos anes-tesiólogos debe ser decisiva para reemplazar medicamentos e insumos defectuosos y no solamente su opinión debe tener ca-rácter consultivo.

Mejorar la programación del recurso humano El problema se evidencia si se programan dos ó tres cirugías complejas en una misma sala, ocurrirá que la preparación entre cirugía y ciru-gía será mayor que lo establecido por el intervalo de sustitución (15 minutos). Esto es originado por problemas en los procesos de sala de operaciones y de recursos humanos disponibles. La programación inadecuada de los cirujanos también contribuye a aumentar el problema

4.- Evaluación de los resultados actuales. La búsqueda de resultados ha hecho que los indicadores sean una pieza clave para medir las acciones de salud en diversas instituciones .Así pueden compararse realidades y tiempos distintos En Anestesia esto es frecuente, pero debemos clarificar cuáles de ellos nos sirven y cuales son de poca utilidad. Indicadores como el inicio de la anestesia son fuente de conflicto, de acuerdo a la serie de cambios que ha habido en la complejidad de las operaciones este tiempo generalmente no se mide sino cuando el paciente se encuentra listo para iniciar la cirugía Indicadores valiosos son el rendimiento de cada sala del quirófano (90 %) el número de operaciones suspendidas, el parámetro internacional es menos del 5 % de las operaciones programadas, el intervalo de sustitu-ción (15 minutos). ¿Pero es un indicador valioso el aumento de la productividad en un hospital de referencia nacional?

La bibliografía existente a nivel mundial identifica claramente los indicadores que pueden responder si una sala de operaciones está mejorando y es eficiente, coinciden en señalar el inicio de la primera cirugía como el principal factor de cumplimiento del programa operatorio, en el hospital, eso no es tan fácil pues se espera hasta el último momento para preparar en forma com-pleta el equipo y material que necesitan los pacientes. Ejemplos tenemos varios, tubos anillados para operaciones neuroquirur-gicos pediátricos, falta de materiales de prótesis en traumato-logía , equipos de laparoscopia insuficientes para la creciente demanda, falta de ropa quirúrgica en determinados días, etc,etc,

¿QUE HACER PARA LOGRAR NUESTROS OBJETIVOS?

3Franklin Dexter, M.D., Ph.D.,* Richard H. Epstein, M.D.,† Rodney D. Traub, Ph.D.,‡ Yan Xiao, Ph.D.§ Making Management Decisions on the Day of Surgery Based on Operating Room Efficiency and Patient Waiting Times .Anesthesiology 2004; 101:1444–534Carta compromiso CMP- MINSA del 23 de Julio del 2008. 5Ministerio de Salud.Resoluciòn Ministerial 486-2005.Norma técnica de los servicios de anestesiologia. 6ESSALUD.Normas para la atención de pacientes para evaluación preanestesiologica y procedimientos de anestesia,analgesia y recuperación post anestesiologica en los centros asistenciales de ESSALUD. GC,2000. 7MINISTERIO DE SALUD Normas técnicas para proyectos de Arquitectura y equipamiento de estableciminientos de salud del primer nivel de Atención. Mayo del 2004

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lo que crea inseguridad el comienzo de las cirugías de las salas. Esquemas para aplicar en el funcionamiento de una sala de ope-raciones hay muchos, pero uno de los màs simples y prácticos es si uno se pregunta si los equipos y materiales están en cada sala, si los cirujanos, anestesiólogos, enfermeras estamos en sala a tiempo para comenzar8.

5.- Apoyo de la Institución en los problemas medico legales. El derecho a estar informado y consentir un procedi-miento es uno de los adelantos en los derechos de los asegura-dos que se atienden en ESSALUD, incluso se encuentra registra-

do en las últimas leyes de salud promulgadas9. Muchos pacientes incluso buscan la opinión de otros médicos especialistas frente a una situación de conflicto. Esta nueva situación hace que ante incidentes en SOP y complicaciones, cada vez más exista la po-sibilidad de demandas civiles o penales contra equipos quirúrgi-cos y que muchas veces no han intervenido directamente en un caso .Ante esto ¿Cuál es el papel que le compete a la Institución donde se labora? ¿El profesional tiene que responsabilizarse del Monitoreo y Equipos sin mantenimiento? ¿Somos responsables de la carencia de insumos?

Concluimos que el cambio silencioso en la complejidad del tipo de operaciones realizadas ha generado conflictos que es ne-cesario resolverlos. Creemos que la piedra angular es la capacitación y el dominio de la tecnología en el Hospital Almenara, pero mientras se considere la Capacitación como un Gasto, seguiremos asignándole cifras exiguas dentro de nuestro Pre-supuesto (< 1 %), pero si lo consideramos una Inversión éstas cifras deben ser contrastadas con los resultados obtenidos, así pensaremos en planes de desarrollo a largo plazo y no en el día a día.

1. García Corcuera , Luis

2. Iñiguez, Antonio.Estructura, proceso resultado. ttp://www.webcalidad.org/articulos/sec_gescal.htm

3. Franklin Dexter, M.D., Ph.D.,* Richard H. Epstein, M.D.,† Rodney D. Traub, Ph.D.,‡ Yan Xiao, Ph.D.§ Ma-king Management Decisions on the Day of Surgery Based on Operating Room Efficiency and Patient Waiting Times .Anesthesiology 2004; 101:1444–53.

4. Carta compromiso CMP- MINSA del 23 de Julio del 2008.

5. Ministerio de Salud.Resoluciòn Ministerial 486-2005.Norma técnica de los servicios de anestesiología

6. ESSALUD.Normas para la atención de pacientes para evaluación preanestesiologica y procedimien-tos de anestesia,analgesia y recuperación post anestesiologica en los centros asistenciales de ESSALUD. GC,2000.

7. MINISTERIO DE SALUD Normas técnicas para proyectos de Arquitectura y equipamiento de establecimi-nientos de salud del primer nivel de Atención. Mayo del 2004

8. Sridhar B. Seshadri, M.B.A., Vice-President, Planning &Process Excellence, Stanford Hospital & Clinics, Stanford, California

9. Ley General de Salud. Titulo I .De los DE LOS DERECHOS DEBERES Y RESPONSABILIDADES CON-CERNIENTES A LA SALUD INDIVIDUAL. Articulo 5. 1997

Referencias Bibliográficas

8 Sridhar B. Seshadri, M.B.A., Vice-President, Planning & Process Excellence, Stanford Hospital & Clinics, Stanford, California9 Ley General de Salud. Titulo I .De los derechos ,deberes y responsabilidades concernientes a la salud individual. Articulo 5. 1997

25ALMENARA

Ensayos sobre Psicopatología del

arribismo

Tener verdadero éxito en la vida es: reír mucho y muchas veces; ganar el respeto

de personas inteligentes; gozar del ca-riño de niños; ganar el reconocimien-

to de personas cualificadas y saber soportar la traición de falsos ami-

gos; apreciar la belleza; buscar lo mejor en los demás; dejar

el mundo un poquito mejor de como lo encontraste,

un jardín bonito o una persona más feliz; saber

que al menos alguien ha vivido mejor gra-

cias a ti.

ANONIMO

Por: Bernardo Cano Uría*

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RESUMEN.-Las Relaciones Humanas son un campo antiguo, aunque siempre novedoso: El Arribismo se puede definir como: “Actitud reiterada en la que el sujeto utiliza medios ilícitos, antiéticos o manipulatorios para obtener poder,

cargos o posición social”. Se describen en este artículo, algunas caracterís-ticas propias que aproximaremos al lector y cuyo objetivo es, contribuir

a desentrañar la naturaleza psíquica del arribismo, y al mismo tiempo describir y analizar sus implicancias en los diferentes campos de la vida social, así como proponer las medidas correctivas con fines de neutra-lizarlo. DEFINICIÓN:Según el Diccionarios de La Real Academia de la Lengua Española define: “Arribismo es la persona que progresa en la vida por medios rápidos y sin escrúpulos”.Otra definición de Arribismo: “Actitud de la persona que quiere pro-gresar rápidamente y para ello utiliza todos los medios a su alcance, sin importarle si son éticos o no”. (En ingles: social-climbing, ups-

tart). Se dice de la persona que trata de escalar a cargos y posiciones sociales relevantes o llegar al poder pronto y por cualquier medio.

En el presente ensayo, se emplea la siguiente definición: “Arri-bismo: Actitud reiterada de utiliza medios ilícitos, antié-

ticos o manipulatorios para obtener poder, cargos o posición social”.Existe pues conductas arribistas tempora-les, aisladas, de una sola vez, y las con-ductas reiteradas que hacen del sujeto una forma o estilo de vida, es de estas últimas de las que nos ocuparemos en este breve ensayo.

Es el arribismo entonces un conjunto se-cuencial de conductas que una persona más o menos conciente de las mismas, rea-liza con el propósito de escalar, subir, lle-gar, arribar a un estrato superior, llegando este deseo a ser lo suficientemente intenso como para suprimir la censura moral, la ética, los afectos y todo lo que pueda inter-ponerse para llegar a su objetivo… “arri-bista”.

* Médico psiquiatra del Servicio de Psiquiatría Infanto Juvenil del Hospital G. Almenara I.

27ALMENARA

GENERALIDADES

El arribismo existe desde los orígenes de la humani-dad. La Biblia, en el libro 4 del Génesis, refiere, cómo Caín asesinó a Abel por celos, envidia o un “arribismo frustrado” pues su destino no fue el mejor. Si bien es cierto, resulta difícil analizar el Génesis por lo anti- histórico, Caín, quería agradar a Dios pero eso implicaba sacrificar algunos bienes, si, su intensión no fue el asesinato fratricida, su deseo de agradar sí y su posterior ocultamiento y negación fue su sen-tencia. Este relato bíblico muestra la segunda triangulación manipulatoria (por Caín o por Abel?) ocurrida entre: Dios, Abel y Caín y la ambición y envidia por el poder, la prime-ra fue, la triangulación entre Dios, Eva y la serpiente . Por alguna razón o razones inconscientes Abel no cae bien a algunas personas, de hecho creo que a Dios tampoco pues no estaba en sus planes su existencia y de hecho no dejó descendientes, Caín era , por decirlo así , mas humano y quizá menos arribista.Algunas personalidades cuya historia se acerca a la definición de arribistas se expondría en una enorme lista, pero atenién-donos a la definición y sobre todo a los antecedentes biográ-ficos en donde destacan orígenes carenciales y limitaciones ya sea intelectuales, emocionales, económicas o sociales y la escalda rápida con ascenso al poder, usando dentro de sus estrategias la prebenda, el chisme, la manipulación, el “serrucho del piso” que en el acervo peruano significa ir socabando la imagen pública del oponente, y la adulación y por otro lado, la personalidad sociopática como estructura de base con un SUPER YO endeble, empequeñecido por las otras dos instancias, una imagen parental de similares ca-racterísticas con carencias en la autoridad con una imagen del “padre” devaluada” y posiblemente con historia de vio-

lencia. Figuras que han descollado dentro del autoritarismo, fundamentalismo e intolerancia, con una postura crítica así mismos y proyectado hacia los demás, Adolph Hitler y Jo-sef Stalin son personajes que se pueden adscribir a la figura arribistas según la definición, el primero con habilidades ex-traordinarias para la manipulación de masas y el segundo con carencias cognitivas que le impedían dar un discurso mas o menos inteligible, especializado en destruir a sus adversa-rios, ambos surgidos de la pobreza y con tendencias auto-ritarias, llegaron al poder y fueron “exitosos” por un breve tiempo como la gran mayoría de “arribistas” hasta que son descubiertas sus debilidades o limitaciones.Luego en todo arribista hay alguna limitación destacable y casi siempre notoria, lamentablemente no detectada a tiem-po por la mayoría, lo cual repercute en el sistema laboral.Otra característica es que se presenta en todas las áreas del conglomerado humano y en una sociedad globalizada como la nuestra parece amenazar más su presencia llegando a ins-titucionalizarseEs en el área laboral dónde más se aprecia, no dejando de hacer presencia también en la población de adolescentes e incluso en niños PSICOPATOLOGÍA DEL ARRIBISMO - CLÍNICA

A continuación, se efectúa un análisis fenomenoló-gico con el objeto de contribuir a desentrañar la naturaleza psíquica y las implicancias psicosociales del arribismo.El arribismo, no es una enfermedad, es una conducta apren-dida, imitada y que puede terminar expresándose dentro de un trastorno de personalidad disocial o como se le lla-maba anteriormente, una psicopatía. El arribismo existe en todas las sociedades ha existido junto con el ser humano

28 ALMENARA

como se describe líneas arriba pero su asociación indiscutible y en la que co-inciden psiquiatras y sociólogos es que está asociado a la situación económica, y más aún en la clase media”.Condiciones previas en el fenómeno del arribismo:-Pobreza, discriminación, indigencia -Proviene de un estrato social interme-dio, como es la clase media, tener más que otros y menos que otros. -Un modelo parental arribista, es de-cir padre, madre, hermano maestros u otros que proponiéndoselo o no, sirven de modelo.-Se expresa a temprana edad, aunque, puede aprehenderse (puede ser un comportamiento imitado) en la adul-tez.-Es un fenómeno inconciente en la ma-yoría de casos, y puede tener carácter colectivo, es decir se expresa grupal-mente. -Su ley maquiavélica es: divide y vence-rás.

CONSECUENCIAS Ello, por cierto, provoca serios conflictos en las personas que experi-mentan esta característica, por cuanto viven en permanente frustración por estar en un nivel que no les correspon-de. Además, comienzan a ser rechaza-dos por sus iguales, compañeros, fami-liares o amigos, sin considerar que no siempre van a ser aceptados por el nivel superior al que aspiran. En los adolescentes quienes son más complacientes en su vida cotidiana, es decir aún son dependientes y con rela-tivamente pocas demandas, la conduc-ta arribista se observa aún insipiente o está ausente. El arribismo siempre traerá más proble-mas que satisfacciones. No se descarta el natural deseo de su-peración de todas las personas, porque lo que se busca con el arribismo es acceder por caminos rápidos y fáciles a bienes y posibilidades de otra clase social -superior- a la que no se perte-nece. El arribismo hace perder identidad y oculta las raíces de las personas. Cuan-do el arribista tiene más acceso al po-der no trata de ayudar a sus pares, sino que se esfuerza por parecerse lo mejor posible a quienes desea imitar”. “para él arribista, su forma de proceder le per-mite darse cuenta que es mucho más importante que los demás”. Se pasa la

vida imitando a otros

ASPECTOS PSÍQUICOS La conducta arribista puede analizarse desde varias perspectivas, o dimensiones, una de ellas es evaluando sus aspectos psíquicos y su patología subyacente que es lo que proponemos en este trabajo:Desde la perspectiva psicodinámica diremos que el mecanismo de defensa que resalta en el arribista es la negación, ya que resulta difícil llevarlo a aceptar su condición del mismo siendo un común argumento (resistencia) “el natural deseo de superación de todas las per-sonas”, o, “es que soy muy inteligente y competitiva” si a eso le llama ser arri-bista ….todos lo seremos Doctor…,nos dice una paciente que después de algunas sesiones descubre sus rasgos sociopáticos aprendidos y/o heredados del padre. Lo que también “descubre” es una lista de sufrimientos (heridos) que dejó en el camino. Por otro lado hay un agravante que el modelo bio-psico-social nos muestra en el tema del arribismo y es precisamente el aspec-to socio ambiental en el que, tienden a perpetuarce el arribismo colectivo y la manipulación sobre el grupo.

ASPECTOS SOCIOAMBIENTALES

En el arribismo mayormente ocurre la siguiente secuencia:1. El arribista proviene de un estrato socio cultural medio o bajo2. El sujeto arribista tiene limitaciones estructurales que el no logra reconocer y otros sí.3. El arribista siente la amenaza de la marginación ya sea social, económica, intelectual, étnica.4. Objetivo encubierto del arribista de ejercer posesión, dominio o provecho auto gratificante. 5. El arribista o la arribista hace cálcu-los o planeamientos a cual juego de aje-drez, con asertividad pero con cartas ilícitas bajo la manga si en caso no da resultados.6. Muchos arribistas utilizan la Fé,, reli-giosidad o la apariencia de bondad pero siempre es el objetivo de poder lo que inconciente o concientemente buscan. Luego, hay aparente propósito benefac-tor del arribista. 7. Estratagemas del arribista 8. Acoplamiento: complementación de

acciones entre arribista y sociedad. 9. Perpetuación o disolución de la rela-ción de acoplamiento. La disolución de dicha relación patoló-gica sólo se da cuando ambas partes se independizan al crecer, desarrollarse o madurar emocionalmente.

Es posible que una comunidad pierda la capacidad de indignación frente a una falta moral o ética, y si esta pérdida se expresa reiteradamente a lo largo de la historia, y si junto a esta perdida de la capacidad de indignación se apologiza al agresor, al corrupto, al mafioso, al arri-bista, entonces estamos frente a lo que sería una penosa realidad, una sociedad anética con tendencias arribistas, si así fuera, cual es el peligro?, intentando describir las consecuencias del arribis-mo individual y colectivo

1.- Disminución del rendimiento indivi-dual y colectivo.2.- Empobrecimiento económico, mo-ral social.3.- Desconfianza colectiva, nadie cree en sus autoridades.4.- Se confunde al no arribista con el arribista y todos caen en el mismo juz-gamiento. 5.- La comunicación defectuosa y a me-dia voz se hace cotidiana, el chisme y el rumor se popularizan.6.- Los logros individuales y colectivos son desvalorizados.7.- La promoción de puestos laborales siempre son puestos en duda8.-El nepotismo se hace frecuente.9.-Perdida de la capacidad de indigna-ción frente a la falta ética en la sociedad arribista10.-Trastrocamiento de los valores En la vida cotidiana el arribismo es co-mún. Se abusa de ella en forma indiscri-minada e ilimitada y es un poderoso fac-tor encubierto de desarmonía social. Es necesario identificarla plenamente, para neutralizarla mediante la educación y con adecuadas pautas correctivas.Veamos cómo se da este nocivo fenó-meno social, en el área laboral, en los medios de comunicación social, en la política y en las instituciones.

EN EL ÁMBITO LABORAL

El arribismo se expresa en toda su dimensión y actúa en función del apetito de poder, de la sinecura,

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(Del lat. sine cura, sin cuidado). Que es el empleo o cargo “retribuido” que ocasiona poco o ningún trabajo, es la historia del ascenso fácil sólo por un acuerdo de amigos y acuerdos escon-didos, del lucro anético y del prota-gonismo personal. Para ello, no vacila en practicar la adulación, la consabida “serruchada de piso”, la prepotencia, el chantaje subrepticio, la insinuación sibilina, la intriga, el chisme, la postura falaz y el estilo maniobrero y maquina-dor que le es peculiar.( *Nizama.).Las consecuencias del arribismo laboral no se dejan esperar, el rendimiento y eficiencia se mostrará tarde o tempra-no, la lucha diaria del beneficiario de la sinecura invertirá toda su energía en sostener su imagen “exitosa” con me-nos cabo en la producción. El manipu-lador no sólo entorpece y perturba la armonía laboral, sino que desnaturaliza la finalidad de la actividad productiva, que de por sí convoca a la concertación social y la vocación de servicio en fun-ción del bien común. Por el contrario, orienta la acción laboral hacia el usu-fructo personal, con menoscabo de la producción y del desarrollo social.(*) EN LA POLÍTICA

El arribismo en política es una conducta dañina y anética, coexiste con patología de diversas características dentro de las que destacan los trastor-nos de personalidad como la sociopatía, personalidad paranoide, pasivo depen-diente etc. La manipulación es el brazo fuerte del arribismo y el abuso de esta sobre sus partidarios y en determina-dos sectores de la opinión pública con el afán, a veces compulsivo, de acceder al poder.

El arribismo y la manipulación no reconocen parámetros éticos, se apela con marcada irresponsabilidad al fácil expediente de la mendacidad, la promesa falaz, el mesianismo, la seduc-ción carismática, el recurso retórico demagógico y en fin, al “todo vale”. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

Promover una cultura de paz con salud mental es uno de los roles más importantes no solo de las institu-ciones a cargo de la salud sino de todas las instancias vinculadas a la educación,

a la protección ciudadana, la defensa de los derechos humanos, y también de la familia.Generar a través de la prevención ciu-dadanos con una comunicación basada en la autenticidad, honestidad, y tras-parecía no sólo es una estructura ética sino saludable dentro del campo de la salud mental.

1.-Donde hay un arribista hay un ma-nipulador y donde hay un manipulador hay un manipulable, no aceptar el juego psicológico de víctima, perseguidor y salvador es no aceptar el arribismo. 2.- Desarrollar la capacidad de concer-tación, y comunicación.3.-El miedo en el entorno, le deja paso al comportamiento arribista4.-Señalar las conductas arribistas y ma-nipuladoras pone freno a las mismas.5.- El autoritarismo y los dogmatismos favorecen el arribismo6.-El caos institucional favorece el arri-bismo.7.-La pobreza social (económica e in-telectual) favorece el comportamiento arribista.8.-Lideres sanos emocionalmente de-

mocratizan el asenso de sus subalter-nos.9.-Se puede corregir conductas arri-bistas si el sujeto tiene conciencia de ellas.10.-Educación desde la familia en post no de un conformismo ni de una me-diocridad anti-éxito, sino un compor-tamiento autentico, con capacidad de autorreconocimiento de habilidades y debilidades, con capacidad de toleran-cia, respeto y ética.

BIBLIOGRAFÍA

* Nizama M. “Revista del Departamen-to De Humanidades y Ciencias Sociales Hontanar Hontanar/a6vImay,02/revis-ta2002.rtf.Delgado. C. “Ejercicio sociológico so-bre el arribismo en el Perú”. En Pro-blemas sociales en el Perú Contempo-ráneo, (Lima: IEP, 1971). Págs. 104-106, 108-110, 114-Diccionario Manual de la Lengua Espa-ñola Vox.© 2007 Larousse Editorial, S.L.

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MAX SILVA TUESTAMax Silva, psiquiatra con la poesía a flor de piel

La psiquiatría y los largos años de investigaciones médicas abarcaron su horizonte científico al doctor Max Silva Tuesta quien, sin embargo, lleva-ba la poesía a flor de piel, que lo llevó a incursionar el mundo de la literatura con Fernando de Szyzlo, César Vallejo y Mario Vargas Llosa, entre otros ex-ponentes de la cultura nacional.

Sus investigaciones en las letras no se han dirigido a las frases, expresiones gramaticales o estilos literarios, sino a una dimensión fascinante y casi desco-nocida, los significados que permean las tramas, los personajes y los temas de los libros, como el referido a Mario Vargas Llosa.

No es una tarea sencilla. Estudió du-rante cuarenta años la obra del crea-dor de “La Ciudad de los Perros” . En la anécdota queda el que ambos compartieran el tercer y cuarto año de secundaria en el Colegio Militar Leoncio Prado, toda una vida de amis-tad, debates y distancias.

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La obra de Vallejo

En sus andanzas por el mundo literario, Max Silva tuvo la inmensa suerte de tener entre sus manos los manuscritos de César Vallejo, leer los apuntes del doliente poeta, sus rasgos en la escritura , como pince-ladas que revelaban sentimientos pugnando por salir a la luz.“Cuando decía que sin Georgette no hay Vallejo, me refiero al valor de esta mujer de darse cuenta de o que tenía era una obra de enorme calidad, lo guarda, lo conserva lo protege”, recuerda.“En segundo lugar- prosigue- tantos años un bulto tan hermoso y pesa-do. Yo he tenido en mis manos esos manuscritos, para pasar un fin de semana leyéndolos”.

La depresión y el poeta

Max Silva admite que existe un estereotipo de César Vallejo como un hombre triste y meditabundo, lo que lo llevó a investigar ese aspecto, como psiquiatra y amante de la poesía.“Un médico peruano de la promoción de Alberto Perales, realizó un trabajo sobre la bipolaridad de Vallejo quien alguna vez consultó al psiquiatra, además de quienes testimonian sus crisis depresivas”, ex-plicó.“Pero no hay nada establecido y yo dudo, porque generalmente no ha-cemos un diagnóstico si no tenemos a la persona en vivo y en directo”, aclaró.Sobre la relación entre depresión y creación literaria, Max Silva co-menta que Aristóteles habla de que todo genio es depresivo pero tam-bién hay que tener en cuenta que los mayores conocimientos nos acer-can a más cuestionamientos.“Ello lleva a tener una mayor visión de lo que es la vida, la realidad y el destino: estoy, nací para morir”. Sentimiento oceánico

“Vallejo es un mundo espectacular e interesante porque, de repente, emerge un sentimiento oceánico, y todos los que estudiamos psicoaná-lisis podemos establecer los índices, sus características”, señala.“En 1970 le comenté a Marco Aurelio Denegri este tema y le pregunté “Fíjate quién es primero Freud o Vallejo. ¿O se conocían?. Denegri es-cribe un artículo dónde prueba el sentimiento oceánico de Vallejo, ese sentimiento religioso del que todos hablarían”, añadió.¿Por qué no están sus restos en el Perú? ¿Él se opuso?- le preguntó el doctor Cavallie.-Sí, él se opuso, yo también me opuse y Georgette lo mismo, armé un escándalo periodístico, dejemos descansar a Vallejo en su tumba, donde está. Los restos de Vallejo tienen ese aspecto sublimemente feti-chista, pero lo que vale es su obra.

La ciudad y los perros

-¿Qué recuerda de la época decadente de Vargas Llosa? ¿usted compar-tió sus estudios en el colegio militar Leoncio Prado?-En la primera etapa, recuerdo que era narizón, discutidor con tenden-cia a decir la última palabra, pero no pensábamos que iba a ser un brillante novelista. Es que en media uno nunca sabe cómo van a ser los demás.-¿Cuánto de real hay en “La ciudad y los perros” de esa época?-En el espìritu, un cien por ciento, pero en la letra poco.-¿ Cómo sopesaría entre Neruda y Vallejo?-Vallejo la da duro, lo digo en un prólogo, Neruda era un vallejista.-¿Por qué no ganó Vallejo el Premio Nobel?-Porque no tenía fama en los círculos literarios, mientras que Neruda dra diplomático en la India, en España, en la guerra civil y, bueno siguió publicando poemarios muy mayos, Vallejo ninguno. Como que Neruda era una traba para Vallejo.

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Fernando de Szyszlo, artífice de una nueva dimensión en la pintura y luchador social rabiosamente independiente

Guerrerosin reposo que venció al tiempo

Entrevista: Hernan Cavalié

Desde las galerías de arte en Nueva York y París hasta las marchas de protesta en Lima , el maestro Fernando de Szyszlo, es el paradigma del artista comprometido con el pueblo pero indepen-diente de los vaivenes políticos, con una luz que no se encasilla y abierto a lo nuevo sin olvidar lo clásico.

El artista plástico peruano de mayor pres-tigio en el mundo, se definió a sí mismo durante la ceremonia donde la Universidad de San Marcos lo incorporó como Doctor Honoris Causa.

“Yo no soy político pero creo que si no-sotros queremos que esto cambie no lo vamos a conseguir desde un café de París ni desde una discoteca de Nueva York. Debemos estar aquí y participar de la vida diaria y sobre todo opinar en contra cuando es necesario”, señaló.

“En el Tercer Mundo la opinión de los ar-tistas es muy importante porque no tienen compro-misos, no le deben nada a nadie, son independien-tes y tienen una opinión completamente libre”, afirmó tras considerar que para cualquier artis-ta es imprescindible salir del país y conocer las obras de los grandes maestros y también aprender a valorar las de nuestro pasado precolombino.

No obstante, es un guerrero solitario y sin reposo. Levanta su voz de protesta en las calles, no se arredra ante las bombas lacrimógenas pero no se deja engatusar por los vaivenes políticos.

Es abierto al diálogo y el debate político pero independiente a ultranza, sin encasillarse en la izquierda, derecha o centro.

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Dinastía de artistas

Nació en 1925, en Barranco, un rincón romántico de poetas en medio del tráfago de una Lima que se va, hijo de un pola-co afincado en nuestro país, Vitold de Szyszlo, y de María Valdelomar, hermana del insigne escritor Abraham Valdelomar.

Contrajo matrimonio con la poetisa perua-na Blanca Varela y desde su juventud es-tuvo rodeado de renombrados escritores y artistas plásticos. Mantuvo una cercanía con Georgette Marie Philippart Travers , la viuda de Vallejo, quien le obsequió unos mechones de cabello del poeta doliente, que los colocó en un cuadro suyo de ho-menaje.

En su fructífera y larga trayectoria, cola-boró con Emilio Adolfo Westphalen en la revista Las Moradas y en 1996 publicó Miradas furtivas, una selección de artícu-los escritos desde 1955, preferentemente sobre arte contemporáneo y precolombi-no, ilustró un poema de Mario Vargas Llo-sa, “Estatua viva”, con un grabado suyo y es miembro de número de la Academia Peruana de la Lengua.

Desde su primera muestra en Lima, hace más de 60 años (1947), Fernando de Szyszlo ha tenido ocasión de mostrar su arte en museos y galerías de América La-tina, Europa y Estados Unidos.

Ha participado en las bienales internacio-nales de Sao Paulo (1957, 1959) y Ve-necia (1958). Sus cuadros forman parte de importantes colecciones públicas y privadas alrededor del mundo. Fusión, mensaje y belleza

La fascinación del juego entre la luz y la sombra, lo sagrado y lo profundo, mo-dernidad y mensajes ancestrales, llevan a Szyszlo encontrar su camino, moldeado por los vientos de Paracas, el desierto y el intenso sol iqueño.

En sus primeros años, el ambiente que predominaba era de pintura figurativa y costumbrista, el estereotipo indigenis-ta , eco del auge plástico mexicano. Sin vacilar se lanzó al reto de los cuadros abstractos con la belleza y el colorido de las tumbas y vestigios de una civilización remota que lo había hechizado.

Era un desafío de obstáculos que Stépha-ne Mallarmé explica “que describa no al objeto mismo sino los efectos que este produce”. Ese fue el camino a Damasco del maestro Szyszlo

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En ese sentido, su intuición era “la bús-queda de lo nuestro, para encontrarnos nosotros mismos”. No repitiendo la ex-presividad del pasado sino asumiendo el acto creativo como una confesión de autenticidad.

Ese camino lo llevó a develar la exaltación interior suscitada por la fascinación de pertenecer, dando a luz imágenes nacidas de embriones que los recuerdos y las im-presiones dejaron en la memoria, como recuerdan sus amigos y discípulos.

Su carácter se moldeó en el doble impera-tivo que mencionaba Octavio Paz, su gran amigo: impulsar siempre nuestra capaci-dad a la admiración y el asombro pero sin distanciarnos de la indignación ante la mi-seria humana. Un compromiso de lealtad solo con los principios pero de rechazo ante lo que consideramos inaceptable.

Frecuentó los museos parisinos e italianos y de regreso al Perú integró activamente los movimientos de la cultura nacional, como la peña Pancho Fierro, animada por José María Arguedas y las hermanas Bustamante; en que nacía la Agrupación Espacio.

Era la tarea titánica de introducir la cultu-ra moderna para sacudir a una sociedad amodorrada, desafiando la indiferencia o la incuria.

“Es imposible pasar los 80 años sin tener una mirada nostálgica”, expresó tras se-ñalar que si bien vive una circunstancia en la que el pasado ocupa casi toda la memoria y el presente parece ser todo el futuro que resta, sus planes continúan como si estuviese a la mitad del camino en la vida.

Es el guerrero sin reposo que venció al tiempo.

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La poesía despiadada de Rocío Silva Santisteban

La vida es un frenesí con muchas turbulencias

POR: Orlando Huapaya En una sociedad machista y conservadora, Rocío Silva Santis-teban, se enfrentó a los prejuicios, la marginación a la mujer y el des-amor, utilizando su mejor arma, la palabra hecha poesía áspera e im-placable que derriba falsos ídolos y denuncia injusticias, con la ma-gia de sus metáforas y la energía radiante de sus convicciones. “La vida es un frenesí”, dice con perversa ironía cuando reme-mora su eterna lucha, los amores que se fueron, la incomprensión social en un mundo donde para-

dójicamente se han perfeccionado la tecnología de la comunicación.

Su larga trayectoria revela el espíritu combativo, indoblega-ble y lleno de optimismo de Rocío Silva Santisteban.

Se doctoró en Literatura Hispánica en la universidad de Bostón y magíster de Literatura La-tinoamericana en la Universidad Mayor de San Marcos y es bachi-ller en Derecho y Ciencias Políticas en la Universidad de Lima.

Ha publicado siete libros

de poesía, como “Las Hijas del Terror” (2006) y uno de narrativa, “Me perturbas” (2001).

Asimismo, editó cuatro li-bros de crítica cultural y fue becada como investigadora en Rockefeller Foundation, Avina y CLACSO.

En el campo periodístico, es colaboradora permanente de La Insignia y columnista en el dia-rio La República. Actualmente se desempeña como directora de la carrera de periodismo en la Uni-versidad Antonio Ruiz de Monto-ya.

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A BUEN PALO TE ARRIMASno se trata de las fotosse trata de tu cara en la oscuridad

no se trata de una peleaes el tedio que nos susurra su lamento

pero no importanada es verdaderamente importanteentiendo mi situaciónentiendo la tuyaestamos amarrados en una especie de

precariedaderes un sobrevivientey yo una hambrienta de amor.

Inédito

ORACIÓN AL SEÑOR DEL

CÁNCER AL COLONPerdóname, padre, por que he escritocontra ti.

Ahí estás sentado con tu marcapasos

Con tu indiferencia, señor del Cáncer al Colon

esperaba algo de ese viaje que estuviera comprado

con cierta devociónpero nadaLos boletos de ese abono a la vida de 1963

siguen guardados en el cajón del rencor.

Muerte a la palabra estropeada por la confesión.

Hechizos de domingo: un sol etrusco que vibra

como las alas de la mariposa al momento de morir,

Conectado al suero de la vida: escupo tus ojos

permanece el olor del hospital en mis pies,

Me han dicho los médicos, Señor del Cáncer al Colon,

que quizás herede el mismo mal.

InéditoTODO PARA QUÉ

Para A.Z.Sospecho que vino con toda la intención de irse

dejó el carro aparcado afuera

tenía un aire de querer hablar en medio de

mucha gentepor temor a lo que yo iba a escuchar...

Pero le entregué el poematerminó dos copas de vinose hartó de darle vueltas al asunto

y me dijo: quiero descansar...En la cama me montó hasta tres veces

sonriendo, riéndonos, y durmió tranquilo.

Ahora yo:¿qué debo esperar?

¿otra infección urinaria?¿otra crema vaginal?

De turbulencia, 2005

PROTOCOLO DE DIVORCIO

Estaba muerto.Lo pusimos sobre la camilla

El hospital blanco, la sábana percudida,

La mancha al centro del pecho, las paredes

salpicadas, todo un charco rojo, crecía y crecía,

insistimos en golpearle el corazón

y darle masajes, manos apretando

por lugares equivocados, la descarga eléctrica

llego a revivirlopor dos segundos, ni siquiera

regresó el pulso, seguimos con la respiración

boca a bocaluego el pulmón artificial, entubamos,

insistimos durante años de años, golpeando

fibrilando, le inyectamosun activador de la corriente sanguínea

el pulso había desaparecido, las pupilas

dilatadas y los gritos en pleno quirófano

los dos probando por enésima vez

como médicos novatos negando el diagnóstico

las manos nos dolíanestábamos exhaustos, aburridos, hartos,

sólo por la vida mismaseguíamos los dos.Pero estaba muerto.

Inédito.

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De poeta a poetaCésar Calvorecado que vence tiempos y distancias

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En una entrañable amistad de eternas conversaciones y delicias gastronómicas, el poeta César Calvo y el chef Javier Wong, parecían unirse en extraña sim-

biosis para vencer soledades., distancias y tiempos, cada uno cantando a la vida dentro de sus propios espacios.

No solo eran los saltados de lenguado, con recuerdos de mar y resacas de noches de bohemia, lo que cautivó a Calvo en el restaurante cerrado de Wong, ese `pedazo de la Lima criolla engarzado en Barcelona, sino reencontrarse con un compañe-ro de ruta en los sueños y esperanzas inciertas.

Y es que Wong, con su rediseñado wok, rendía culto al fuego para preparar al instante, sin recetas ni cartas, platos que se-mejaban manjar de dioses. Calvo escribía poemas con la mis-ma espontaneidad y entrega. Dos poetas en distintas orillas.

Como no podía ser de otra manera, Calvo dejó a Javier Wong un recado, así llamaba a sus cartas donde plasmaba su poesía, que constituiría un regalo incomparable que ha vencido el tiempo, ahora que César partió a la eternidad.

El poema escrito con el puño y letra de Calvo es un verdadero mensaje de amistad entre hombres que desafiaban la soledad con su canto a la vida.

Otro recado para Javier Wong

Nosotros hemos hecho, de día en día,

el tiempo.

Todo el tiempo.

De lágrimaen lágrimay de viento

en viento: los mares,los planetas.

De hojaEn hoja, los libros

Y los bosques.

Nosotros hemos hecho, de nadaen nada,

todo.

Porque lo hicimosjuntos, distantes

pero juntosy lejos del olvido.

No hemos hecho las callesde este mundo

para que el tiempo pasesin recuerdos.

César Calvo

En Barcelona, el 16 de diciembre de 1998.

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Dossier FotograficoEmociones

Las fotografías de Eduardo Cavero – Egúsquiza se aproximan con el trazo firme de su mano y la mirada penetrante del artista a ese mundo de emociones y sensibilidades, de lucha diaria, segundo a segundo entre la vida y la muerte, entre el dolor y la alegría, que es una sala de hospital, un consultorio. Unos zapatos abandonados en una sala pediátrica, la mirada ausente de un anciano, rostros anó-nimos multiplicados en las ventanas, en los espejos. Ay de emocio-nes que esconde el ser humano, historias únicas complejas íntimas entrevistas en las fotografías del viejo Almenara.

Cavero ha deambulado anónimamente entre los pasadizos, acom-pañado de su cámara, su fiel compañera en la aventura de conocer el dolor, la perplejidad, el asombro y la esperanza. Y donde algunos ven solo desolación y muerte, el ha visto poesía, vida, sensibilidad y arte. Los corpúsculos de Luz que flotan en los pasadizos, el escorzo a través de una ventana de hospital, los albos mandiles, los este-toscopios, distintivos de una profesión que es vocación y paciencia, tenacidad y humanismo. Cavero apuesta a la imagen precisa, una imagen que vale por mil palabras. Fotografías que son sentimien-tos y que transmiten emociones y que revelan que detrás del ojo entrenado convive un ser humano, un hombre de nuestros días, un artista de estos tiempos terribles y crueles.

El trabajo de Eduardo Cavero - Egúsquiza es todo esto y mucho más, ahora sobran las palabras, quedan las fotografías.

Hernán Cavalié.

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ALMENARA

Junta directiva2008-2010

PresidenteDr. Wilfredo Gonzáles Pelaéz

VicepresidenteDr. Hernán Cavalié Cabrera

Secretario GeneralDr.Roger Albornoz Esteban.

Secretario de ActasDr. Martín Padilla Machaca.

Tesorera.Dra. Laura Luna Víctorio

VocalesDra. Anne Castañeda FuentesDr. Adolfo Gómez Sarapura.

Comité Editorial de la Revistadel Cuerpo Médico

DirectorDr. Hernán Cavalié Cabrera

Comité Editorial

Dr. Bernardo Cano UriaDr. Christian Miranda OrrilloDra. Gladys Casimiro Bravo.Dra. Angela Castillo

SecretariaSra. Lidia Pilar Delgado Segura

DirecciónAv. Grau Nro. 800, La Víctoria-Lima

Teléfonos 324 2975 - 324 5327 Anex. 4414

Editor GeneralOrlando Huapaya Raygadaorlandohhr@hotmail.com Productor periodísticoOscar Renaud Huapayarevista.caraysello@hotmail.comTel. 980459332(D.R)

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ALMENARA: BUENA PRODUCTIVIDAD Y MODERNO EQUIPAMIENTO

on la satisfacción de haber al-canzado el más alto nivel mé-dico científico y tecnológico; el Hospital Nacional Guillermo Al-

menara, primero de la seguridad social; cumplió el 10 de febrero su LXVIII ani-versario de fundación, considerado líder de trasplantes de órganos riñones, mé-dula ósea, córnea, pulmón e hígado de donantes cadavéricos así como ínter vivos relacionados.El 2008 en consulta externa se reali-zaron 403 mil consultas siendo urología la que batió récord con más de 20 mil pacientes atendidos; endocrinología con 17 mil; oncología médica 16 mil; oftal-mología 15 mil, entre otros.Asimismo podemos destacar que se rea-lizaron 249 mil estancias hospitalarias

y 156 egresos siendo la cirugía espe-cializada que alcanzó 70 mil estancias. En intervenciones quirúrgicas por com-plejidad se realizaron 20 mil cirugías. En oftalmología se atendieron más de 2 mil quinientos intervenciones seguido de obstetricia con 2 mil.

EquipamientoEl equipamiento ha sido siempre la prio-ridad de la actual gestión. Actualmente se cuenta con tomógrafo Helicoidal, el densitómetro óseo, 3 Cámaras Gamma Spet de 2 cabezales, para el funciona-miento de órganos importantes como: hígado, riñón, vasos sanguíneos, pul-món, corazón y estudios de perfusión miocárdica. También litotriptor, ecó-grafos, mamógrafos, equipos de rayos X, procesador automático de películas, monitor de funciones vitales, electroen-cefalógrafo y mapeo cerebral, equipo de radiología intervencionista, equipos qui-rúrgicos, pulsioximetro, electrocauterio, equipo de rayos X dental, microscopios binoculares, entre otros.

Pionero El Almenara es pionero en especialidades destacándose en cirugía de mano, cirugía plástica y quemados, neurocirugía, ciru-gía cardiovascular, micro-neurocirugía, neurotraumatología, neurorradiología, radiología invasiva, citogenética, biología molecular y trasplantes, entre otras.

Asimismo, en densitometría ósea, ciru-gía laparoscópica, trasplantes y cirugía experimental, reumatología, tratamien-to de paciente con VIH(+) y de SIDA oncología, unidad de reproducción hu-mana e infertilidad, neurología y emer-gencia, uno de los departamentos más acreditados del país y que ha sido re-modelado con 15 ambientes para ofre-cer una mejor atención con calidad y calidez.

C

• 403 mil consultas especializadas y 20 mil cirugías de alta complejidad

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Clínica Geriátrica Essalud

omo un desafío a las dificultades que viven los países del mundo, el presidente de la República,

Alan García Pérez y el titular de EsSa-lud, Fernando Barrios, pusieron en marcha la moderna Clínica Geriátrica que atenderá a 100 mil adultos mayo-res en confortables ambientes, equipos de última generación y buen trato.

La Clínica Geriátrica EsSalud está ubi-cada a la altura del kilómetro 3.5 de la carretera central sobre 10 hectáreas con amplias áreas verdes y atractiva luminosidad.

Servicio humano

El mandatario de la nación destacó el rol de la seguridad social como nun-ca antes en el país, sustentado en el servicio humano y de calidad, la mo-dernización de su equipamiento desde los grandes hospitales hasta los más pequeños o Unidades Básicas de Aten-ción Primaria (UBAP) y la descentrali-zación.

“Lo que hace poco más de un año vi-mos nacer, ahora es hermosa reali-dad porque hay entrega y devoción al asegurado que es un ser humano que merece atención con afecto y amor”, dijo. Reiteró que se construyen 16 hos-pitales en Lima y provincias que serán inaugurados uno cada 40 días.

Visión compartida

Fernando Barrios, a su turno, seña-ló que se concreta un ideal con visión compartida con los asegurados y gra-cias a ellos se entregan 12 mil equipos médicos, 200 ambulancias y ya se pu-sieron en marcha dos búnkers de me-dicina nuclear para el tratamiento on-cológico en Arequipa y se pondrán en servicio 100 UBAPs hasta fin de año.

En el transcurso del año se pondrán

en funcionamiento Cuidados Inten-sivos del hospital Lazarte en Trujillo, ampliación del Sabogal, búnker en el Rebagliati, hospital La Oroya, Marino Molina de Comas, Huamanga, Tumbes, INCOR, Negreiros, Alto Mayo, Chiclayo, entre otros.

C

Alegría desbordante

Presidente Alan García y Fernando Barrios en la inauguración

Atenderá a 100 mil adultos mayores

Se inicia entrega de hospitales en el país

Equipos más importantes

• 01 Equipo de rayos x rodable potencia media• 01 Equipo de rayos x estacionario potencia baja• 02 Ecógrafos de uso general y • 01 Aspirador de secreción rodable• 03 Centrifuga de mesa (400 a 750 ml)• 02 Equipo de terapia con Láser infrarrojo• Centrifuga para microhematocrito• 01 Desfibrilador con monitor y paletas externas• 01 Electrocardiógrafo de 01 canal• 01 Doppler vascular• 01 Equipo de rayos x dental rodable• 05 Esterilizador a vapor de mesa (25 a 45 lt)• 01 Esterilizador a vapor de mesa (15 a 25 lt)• 02 Microscopio binocular• 02 Pulsioximetros • 01 Unidad Dental con sillón incorporado mas

compresora• 25 Colchones antiescaras • 02 Sillas de ruedas plegables• 01 Mini Gimnasio• 01 Tanque de hidroterapia miembros superiores • 02 Equipo de electroterapia con electrodiagnóstico

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Testimonios

Rosa Margarita Huertas (72)Agradezco a EsSalud por haber puesto al servicio de nosotros esta moderna clínica y, en especial, he quedado impresionada por las áreas verdes, el lago y la luz que cura enfermedades con sólo mirarlos.

Luis Rodríguez (71)Estoy muy contento por la puesta en fun-cionamiento de esta clínica con equipos modernos y ambientes adecuados. Mis felicitaciones al señor Fernando Barrios por el empuje que pone a cada obra.

Hilda Ormeño (81)Las personas de mi edad y también los más jóvenes necesitábamos una clínica geriátrica como esta de EsSalud porque no sólo dará atención de calidad sino, está bien equipada de acuerdo a la mo-dernidad.

Juana Hernández (82)Este hospital geriátrico es un éxito para los adultos mayores. Felicito al presidente de la República y el titular de EsSalud por el empeño y entusiasmo al cuidar la salud y la vida de asegurados.

Esteban Plácido (75)Muy buena la idea, ejecución y entrega de esta obra monumental en beneficio de los adultos mayores porque todos nosotros queremos vivir más o, por lo menos, estar mejor atendidos.

Porfirio Flores (80)Mis felicitaciones al presidente Alan García por sobreponerse con coraje a la crisis que afecta otros países del mundo y a Fernan-do Barrios por estar al lado de los más “jóvenes” con hospitales éste.

Norma Lara (73) Estamos en la época de nuestras vidas en que más necesitamos del seguro social, por eso creo que este hospital geriátrico es una excelente garantía para alargar los años de vida.

Rosa Montoya (78)Este hospital es una maravilla. Sincera-mente felicitamos al señor Fernando Ba-rrios por su entrega y dedicación a favor de los asegurados, especialmente a los adultos mayores.

Clínica Geriátrica EssaludAtenderá a 100 mil adultos mayores

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12 milequipos médicos a

hospitales de Lima y provincias

INSTITUCIÓN LÍDER EN EL PAÍS

5,500 equipos ya distribuidos a nivel nacional, próximamente se entregarán otros 6,500.

La inversión supera los 870 millones de soles como parte del Plan de Inversiones EsSalud 2007-2009.

Nuestros profesionales equipados con tecnología de punta para atender mejor a nuestros asegurados.

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