manejo del dolor en cirugÍa
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PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS
Toracostomía Colecistectomía laparóscópica Cx de mama no cosmética Hemorroidectomía Herniorráfia Resección colónica abierta
Histerectomía abdominal Artroplastia de rodilla Artroplastia de cadera Prostatectomía radical
TORACOSTOMÍA
1874Primera descripción masaje cardiaco en RCP
1896 -Ludwing Rehn manejo de un trauma cardiaco penetrante
Beall en 1966
Descripción de la técnica actual
Esternotomia media
Toracotomía antero-lateral
Toracotomía postero-lateral
Toracotomía en libro abierto
Auge inicia
l
Sufre caída por efectos adversos neurológicos y aparición de compresiones torácicas y el DEA
Reaparició
n a
mitad del siglo
XX
Buena eficacia y efectividad en pacientes con heridas torácicas abiertas sumado al aumento de las tasas de violencia
FlujogramaEvaluación pre-operativa del paciente
Técnicas de analgesia regional recomendadas
o bien se puede utilizar si es posible
Torácica epidural + Opioide + Epinefrina
Dosis en bolo
Técnica paravertebral Dosis en bolo
Técnica de analgesia regional alternativa:Si analgesia epidural y bloqueo paravertebral no es posible
Bolo único de opioide
Torácica epidural + Opioide + Epinefrina
Infusión continua
Torácica epidural + Opioide + Epinefrina
Continuar por 2-3 días postoperatorio
Técnica paravertebral
Infusión continua
Técnica paravertebral
Continuar por 2-3 días postoperatorio
Técnica IntercostalInfusión continua
Técnica IntercostalContinuar por 2-3 días
postoperatorio
Dolor de alta intensidad esperado (VAS > 50 mm)
Dolor de intensidad media esperado (VAS > 30 y < 50 mm)
Dolor de baja intensidad esperado (VAS < 30 mm)
Opioide fuerte vía IV ± COX-2/AINE/Paracetamol Paracetamol + COX-2/AINE ± Opioide débil
Paracetamol + COX-2/AINE
Pre
-op
era
torio
Intr
aP
ost
-op
era
torio
Cx DE MAMA NO COSMÉTICA
Incidencia aproximada de 52 casos por cada 100.000 mujeres
Cerca del 40% de las pacientes, durante el POP experimenta dolor clínicamente significativo.
Procedimiento Mayor
Total o simple
Parcial o segmentaria
Radical Radical modificada
Procedimiento Menor
Tumorectomía Escisión terrón de mama
Manejo de dolor POP
•Disminución de la hiperexcitabilidad neuronal•Gabapentina•Pregabalina
Gabapentinoides
•Mejor bloqueo somático y simpático•Tiempo mayor de analgesia•Rápida recuperación•Menor requerimiento de opioides
Bloqueo paravertebral
•Cirugías menores•Procedimientos cortos
inhibidores selectivos de la COX-2 y el paracetamol
Manejo de dolor POP
ANALGESIA POSOPERATORIA
DOLOR DE ALTA INTENSIDAD DOLOR DE INTENSIDAD BAJA A MODERADA
AINES convencionales/inhibidores selectivos de la COX-2 +
Paracetamol + Opioides fuertes
AINES convencionales/inhibidores selectivos de la COX-2 +
Paracetamol + Opioides débiles
HEMORROIDECTOMÍA
Históricamente, numerosos procedimientos han sido descritos para el tratamiento
quirúrgico de las hemorroides sintomáticas.
Indicada para el tratamiento de hemorroides interna y externa Grado III y IV,
especialmente en pacientes que no responden a otros métodos de tratamiento o aquellos con enfermedad extensa o sangrado persistente.
Ferguson Salmón Buie Fansler
Millian & Morgan
Whitehead Parks
Manejo del dolor intraoperatorio
Sedación intravenosa con 3 mg de midazolam
Bloqueo subaracnoideo espinal con 7 mg de bupivacaína pesada y 80 mg de morfina (0,2 mg / ml).
Manejo del dolor postoperatorio
Antiinflamatorias no esteroides (AINE) y los opiáceosToxina botulínicaBCCInfiltración con lidocaína y prilocainaTrimebutinaFlavoniodes
Hemorroidectomía
HERNIORRAFIASEs una intervención quirúrgica para la corrección de una hernia, la cual consiste en la resección del saco heniario y la consolidación de la pared mediante una sutura de
los bordes del conducto.
El dolor posterior a la cirugía de hernia es causado por la
incisión en la pared abdominal.
Indicaciones
Incarceración
Estrangulación
Por Deslizamiento
Obstrucción Intestinal
Explicación Técnica Anestésica y Quirúrgica.Bloqueo Raquídeo o Subaracnoideo
Opioide Débil si Dolor Leve con EVA < 5
Opioide Fuerte si Dolor Moderado con EVA > 5
Bloqueo Local o RegionalAsociado a Dolor Crónico en 40%
de procedimientos
Preoperatorio
Intraoperatorio
Postoperatorio
RESECCIÓN COLÓNICA ABIERTA
Homo sapiens
Su vida al aire libre era objeto de numerosos accidentes y se aplicaba tto cx por técnicas rudimentarias
MesopotamiaEl nombre del primer cirujano conocido es Urlugaledin, del 4000 a. C., cuyo sello personal muestra dos cuchillos rodeados de plantas medicinales
Anestesia intra-operatoria
Anestesia general
inhalatoria
A.G endovenosa
Combinada
Anestesia peridural
MANEJO POS OPERATORIO 1 DIA Para la analgesia, que se realiza a través del catéter peridural, infusión de mezcla de bupivacaína 0,1 % y Fentanyl 2 mg/ml a 5 ml/hora, en caso de
necesidad de refuerzo analgésico aumentar infusión a 7 ml/h
Además se indica ketoprofeno 100 mg cada 8 horas EV
MANEJO POSOPERATORIO 2 DIA EN ADELANTE
Paracetamol 500 mg c/6 h vía oral desde el segundo día postoperatorio y por 6 días
Evaluación del paciente para la anestesia
Cirugía laparoscópicaCirugía abierta
Sin contraindicaciones para epidural Contraindicaciones para epidural
(LA+opiode)± anestesia general
Empezar lidocaina I.V pre-incision y continuar intra y posoperatorio
Pre-operatorio e intra-operatorio inhibidor de la cox2
Anestesia epidural toracia (LA+opiode)±anestesia general
AnalgesiaEspera dolor de gran intensidad VAS≥50mm
AnalgesiaEspera dolor de moerada intensidad
VAS>30<50mm
AnalgesiaEspera dolor de baja intensidad VAS≤30mm
Podría infiltrar pre-cierre
Fuerte opiode I.V (P.C.A)+COX-2/
AINES
Considerar bajar aCOX-2/AINES +
paracetamol±Opioide débil
INT
RA
O
PE
RA
TO
RIO
PR
E O
PE
RA
TO
RIO
PO
ST
OP
ER
AT
OR
IO
Colecistectomía laparoscópica
Se practica desde los años 80’s
Ventajas en postoperatorio demostradas
Rápida aceptación de
la técnica
Estancia hospitalaria
corta
Disminución del dolor en el postoperatorio
Manejo del dolor postoperatorio Preoperatorio
Dexametasona
Infiltración de la herida en el
preoperatorio
Técnica regional epidural + general
en pacientes de alto riesgo de
complicaciones pulmonares
Técnica quirúrgica con baja presión CO2, lavado con
solución salina y alta temprana en menos
de 24 h
Extracción del CO2 tan completa como
sea posible al finalizar cx
AINES/COX2 al final de la cirugía
Acetaminofén en el postoperatorio
Opioides débiles o fuertes de rescate de
acuerdo a la intensidad del color
HISTERECTOMÍA ABDOMINAL
Procedimiento quirúrgico mediante el cual es extirpado el útero a través de
una incisión en el abdomen.
Total: Cuando se extirpa tanto el cuerpo como el cérvix.
Sub total: Cuando solo es extraído el cuerpo con
conservación del cérvix.
Anatómicas
Funcionales
Evaluación del paciente para anestesia
Pacientes de bajo riesgo
Pacientes de alto riesgo
Anestesia general o una sola dosis
espinal
Anestesia epidural + general ligera o
combinada espinal-epidural
Analgesia preoperatoriaNo administrar para dolor postoperatorio a menos que lo requiera por el
tiempo de inicio analgésico
Intervención cognitiva
preoperatoria
PR
EO
PE
RA
TO
RIO
Intervención intraoperatoria
Analgesia• En el tiempo para
garantizar una analgesia eficaz al
despertar• Infiltración de la
herida con AL
MúsicaTécnicas
operativasSi los requerimientos
quirúrgicos lo permiten: LAVH o
VH, Incisión de Pfannestiel,
diatermia
INT
RA
OP
ER
AT
OR
IO
Analgesia POPDolor de alta intensidad
esperado: VAS ≥ 50
Opioide fuerte (PCA IV) + AINES/COX2
AL epidural + opioide fuerte
Analgesia POPDolor de moderada
intensidad esperado: VAS < 50>30AINES/COX2 +
Paracetamol ± opioide débil
Considerar reducir a AINES/COX2 +
Paracetamol ± opioide débil Analgesia POP
Dolor de baja intensidad esperado:
VAS ≤30
AINES/COX2 + Paracetamol ± opioide
débil
PO
ST
OP
ER
AT
OR
IO
ARTROPLASTIA DE RODILLA
Inicialmente se buscaba un acceso total a la articulación patelar para hacer una resección completa y
minuciosa de los diferentes elementos óseos para una implantación exitosa,
con la evolución de las técnicas quirúrgicas y la valoración de las partes blandas se evolucionó a
técnicas quirúrgicas menos invasivas y agresivas a los tejidos blandos.
Anestesia y analgesia pre- e intra operatoria
Evaluación pre-operatoria del paciente
Anestesia general +
Bloqueo de nervio femoral (Pre-operativo)
Anestesia espinal (Con AL) +
Bloqueo de nervio femoral (Pre-operativo)
AL espinal + morfina
No recomendada como primera elección por un
mayor potencial de efectos adversos comparado con
bloqueo de nervio femoral
La literatura no reporta superioridad de alguno de estos dos por lo cual cualquiera puede ser utilizado como primera opción
Anestesia y analgesia
post-operatoria
Bloqueo de nervio femoral Dolor de alta intensidad, VAS ≥50mmHg
Analgesia sistémica
AINES convencionales/ Inhibidores selectivos de COX-2+ opioides fuertes IV
ACP (Titulado por el efecto) + paracetamol
Dolor de moderada a baja intensidad, VAS ≥50mmHg
Analgesia sistémica
AINES convencionales/ Inhibidores selectivos de COX-2+/- opioides débiles
(Titulado por el efecto) + paracetamol
ARTROPLASTIA DE CADERAIndicaciones:
Artrosis en etapa avanzada Artritis inflamatorias Artrosis Osteonecrosis de la cabeza del
fémur Fracturas desplazadas del cuello
del fémur Tumores Secuelas de artritis post infecciosas
Anestesia y analgesia pre- e intra operatoria
Evaluación pre-operatoria del paciente
Analgesia sistémica
Pre ( Inhibidor selectivo de COX-2) o analgesia intraoperatoria (Inhibidor selectivo de COX-2+ opioide IV)
Tiempo para asegurar la analgesia post-operatoria
Bloqueo nervio periférico
(técnica regional de elección)
Bloqueo de plexo lumbar posterior o bloqueo de
nervio femoral
Analgesia de infiltración local
Alto volumen- baja concentración
Infiltración de la herida
Morfina espinal
No es de primera elección
Inyección única de morfina
Analgesia epidural
(Pacientes de alto riesgo)
AL epidural + opioide
No usar clonidina
Anestesia y analgesia
post-operatoria
Bloqueo nerviosos
continuo con el uso de catéter
Paracetamol + AINE convencional/Inhibidor selectivo de
COX-2+ Opioide potente IV
Dolor moderado o de baja intensidad (VAS <50mm Hg
Analgesia sistémica
Paracetamol + AINE convencional selectivo COX-2 + opioide débil IV
Establecer infusión
epidural luego de bloqueo
nervioso
Dolor intenso(VAS >50mm Hg)
PROSTATECTOMIA RADICAL
La cirugía es una opción común para tratar de curar el cáncer de próstata si se cree que no se ha
propagado hacia el exterior de la glándula.
El tipo principal de cirugía para cáncer de próstata se conoce como prostatectomía radical. En esta
operación, el cirujano extirpa toda la glándula prostática además de una porción del tejido que le
rodea.
Prostatectomia radicalPROSTATECTOMÍA
RADICAL
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
PREOPERATORIO
Inhibidores selectivos de COX2 y
paracetamolGabapentinoides Dexametasona
INTRAOPERATORIO
Inhibidores selectivos de
COX-2 y paracetamol
Anestésicos de acción prolongada
al final de la cirugía
Lidocaína intravenosa
Antagonistas muscarínicos
POSTOPERATORIO
VAS ≥50mm VAS <50mm
Inhibidores selectivos COX-2 + paracetamol ± gabapentinoides +
opioides
Inhibidores selectivos COX-2 + paracetamol ± gabapentinoides ± opioides baja dosis
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES)
AINES 460 - 377 a. C. Hipócrates usó por primera vez corteza de sauce.
Describió los signos de la inflamación y también utilizó corteza de sauce
para mitigarlos.
1761. Edmund Stone describe sus observaciones en pacientes febriles tratados con pociones de corteza de
sauce.
1819. Leroux descubre la salicilina.
En 1869 Adolph Wilhelm Hermann Kolbe consiguió sintetizar Salicilato.
Entre 1893 y 1897 Felix Hoffmann, convierte el ácido salicílico en ácido
acetilsalicílico. Dreser lo llamó aspirina.
Mecanismo de acción
Los más utilizados en el POP
Metamizol Diclofenaco
Ketorolaco Ketoprofeno
METAMIZOL
Dipirona No inhibe la COX
Sintetizado en 1920
Vida media: 2,5-4 horas
Dosis: 10 - 15 mg/kg
Acción sobre receptores opioides
presinápticos
Riesgo de agranulocitosi
s
DICLOFENACO
Vida media: 1-3 horas
Dosis: 75 mg al día en adultos.
Miorrelajante
Relativamente COX-2
selectivos
Excreción biliar
Alta toxicidad renal
KETOROLACOEs el primer
AINE para uso endovenoso
Vida media: 3,9 a 9,50
horas
Dosis: 10 mg seguidos de
10-30 mg/4-6 h
Efecto analgésico
menor.
Relacionado con hemorragia
intestinal con <5 días de tratamiento
UPP 90%
KETOPROFENOAntiinflamatorio. Antirreumático.
Analgésico.
Vida media: 2 horas
Dosis: 100 a 300 mg por
día
También ha demostrado inhibir la síntesis del leukotrinos, inhibir la
actividad de la bradikinina, y estabilizar las membranas
lisosomales
GRACIAS…