manejo de dolor pediatrico
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MANEJO DE DOLOR PEDIATRICO
Gunther Dick Miranda S. Medico Anestesiologo INSN - Breña
XMitos de la analgesia pediatrica
Los niños no sienten el dolor tanto como los adultos.
No existe forma de medir el dolor en los niños.
Evaluar el dolor lleva mucho tiempo y esfuerzo.
Miedo a los efectos adversos de los fármacos.
DOLOR
“Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño” (International Association for the Pain Study, 1994)
AGUDO CRONICO
NOCICEPTIVO NEUROPÁTICO FUNCIONAL
En el neonato…El dolor puede ser mayor porque las vías de inhibición descendentes del asta dorsal del cordón espinal aún no están desarrolladas al nacer.
Las neuronas en el cordón dorsal tienen amplios campos de recepción al dolor y bajo umbral exitatorio que niños de mas edad.
La transmisión neural en los nervios periféricos es lenta, porque la mielinización es incompleta al nacer.
Estímulos repetidos a las fibras nociceptivas causan disminución del umbral exitatorio dando sensibilidad periférica, alodinia y sensibilización central.
pediatric acute pain management - Robert Brislin - Aneclinnam 23(2005) 789 - 814
DOLOR
Acontecimiento causante
Relación entre intensidad y estímulo
Función de Alerta protectora
Localización
VIAS DEL DOLOR
Percepción
Transmisión
Transducción
Modulación
Corteza
Tálamo
Nociceptor Estímulo Nocivo
OpioidesAlfa 2 agonistas
ALAINES
Alfa 2 Agonistas
ALAINES
the value of multimodal or balanced analgesia in postoperative Pain Treatment - Kehlet and Dahl - Anesthanalg93;77:1048-56
Evaluación del Dolor Pediatrico
ESCALA DE CRIES
CATEGORIASPuntaje
0 1 2
Llanto (Crying) Ausente Agudo pero fácilmente consolable Agudo inconsolable
Requiere O2 por SaO2 < 95% (requirements) No Requiere < 30% Requiere > 30%
Signos vitales aumentados TA y FC (increased vital signs) Normal o menor al basal TA y FC aumentados <
20% al basalTA y FC aumentados > 20% basal
Expresión facial (ceño fruncido, frente arrugada, ojos cerrados, surco nasolabial profundo)
Sin ceño fruncido Sólo ceño fruncido Ceño fruncido y quejido de tonalidad baja (sin llanto)
Sueño (sleepless) Duerme continuamente Ha despertado frecuentemente
Ha estado continuamente despierto
Para pacientes: recién nacidos y lactantes, puntaje final entre 0 a 10 puntos 0: sin dolor; 1 a 3: dolor leve, 4 a 7: dolor moderado; 8 a 10: dolor intenso
Krechel, S (1995) a new neonatal postoperative pain measurement score: inicial testing of validity and reliability. Pediatric anaesthesia, 5: 53 - 61
ESCALA DE FLACC
CATEGORIASPuntaje
0 1 2
Expresión Facial (Face)
Expresión neutral o sonrisa, contacto visual o interés en el medio
Ceño o boca fruncidos ocasionalmente, ojos parcialmente cerrados
Ceño fruncido permanentemente, mandíbula apretada, mentón tembloroso, arrugas frontales profundas, ojos cerrados, boca abierta, líneas profundas alrededor de naríz/boca
Piernas (Legs) Posición normal, relajadas
Inquietas rígidas, flexión/extensión intermitentes
Patadas, flexión/extensión exageradas o temblor de extremidades
Actividad (Activity)Posición normal, tranquilo, se mueve fácil y libremente
Gira de un lado a otro o reacio a moverse, se presiona la parte del cuerpo que le duele
Rígido, arqueado, movimientos espasmódicos, inmóvil, movimientos a lado y lado de la cabeza
Llanto (Cry) Sin llanto o quejido (derpierto o dormido)
Quejido suave, llanto ocasional, suspiros
Llanto mantenido, quejido intenso, gritos, llanto convulsivo
Susceptibilidad de consolar (Consolability)
Tranquilo, relajado. No requiere consuelo
Consolable con caricias ocasionales o con palabras. Es posible distraerlo
Difícil de consolar o distraerse
Para pacientes: de 0 a 3 años, alteraciones cognitivas, puntaje final entre 0 a 10 puntos 0: sin dolor; 1 a 3: dolor leve, 4 a 6: dolor moderado; 7 a 10: dolor intensoMerckel Sl. (1997) Practice applications of research. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young
children. Pediatric Nursing, 23 (3): 293 - 297
ESCALA DE COMFORTCATEGORIAS
Puntaje
1 2 3 4 5 6
ALERTAPROFUNDAMENTE DORMIDO, OJOS CERRADOS SIN RESPUESTA
LIGERAMENTE DORMIDO, DIRIGE LA CABEZA, OJOS CERRADOS
SOMNOLIENTO, CIERRA OJOS FRECUENTEMENTE
DESPIERTO Y ALERTA
DESPIERTO, ALERTA, RESPUESTA EXAGERADA A ESTÍMULOS
NO APLICA
AGITACIÓN CALMADO LIGERAMENTE ANSIOSO ANSIOSO MUY ANSIOSO PÁNICO NO APLICA
RESPUESTA RESPITATORIA
NO RESPIRA ESPONTÁNEAMENTE
RESPIRA ESPONTÁNEAMENTE
RESISTENCIA AL VENTILADOR
RESISTENCIA AL VENTILADOR TOS REGULAR
LUCHA CON EL VENTILADOR NO APLICA
LLANTO TRANQUILO OCASIONAL QUEJIDO LLANTO SIMULA GRITOS NO APLICA
MOVIMIENTOS SIN MOVIMIENTOS OCASIONALES MOVIMIENTOS FRECUENTES
MOVIMIENTOS VIGOROSOS DE EXTREMIDADES
MOVIMIENTO VIGOROSO DE EXTREMIDADES, CABEZA Y CUELLO
NO APLICA
TONO MUSCULAR
MÚSCULOS RELAJADOS
DISMINUCIÓN DEL TONO MUSCULAR NORMAL AUMENTO DEL
TONO MUSCULAR
AUMENTO DEL TONO MUSCULAR EN GRUPOS MUSCULARES
MUECAS
Para pacientes asistidos a la ventiación mecánica (intubación) Puntaje menor de 10: dolor leve, 10 a 20: moderado, más de 20: grave
Marxs, C. (1994). Optimal sedation of mechanically ventilated pediatric critical care patiens. Crit Care Med, 22: 163 - 170.
Escala Visual Analógica (EVA)
Price DD (1983) The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain, 28: 297 - 307
Tratamiento
ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Inhibidores de la enzima cicloxigenasa o COX y por lo tanto de la síntesis de prostaglandinas.
Actúan sobre el dolor Nociceptivo.
Tiene efectos secundarios a largo plazo como irritación y riesgo de hemorragia gastrointestinal. Los inhibidores selectivos de la COX2: infarto de miocardio, ictus.
Warner TD FASE B, 2004; 18: 790-804
ANALGESICO PRESENTACION DOSIS (mg/Kg) DOSIS MAXIMA DIA OBSERVACIONES
AcetaminofenGotas 100 mg/ml Jarabe 3.2 gr/100 ml Tab 500 mg, 1gr Supositorios 300 mg
10 – 15 c / 4 hrs
75 – 100 mg/kg/día
Toxicidad hepatica dependiente de la dosis. No posee efecto antiinflamatorio. Inhibe la COX central. Se metabólica en el hígado por glucoronidación y sulfación. En una sobredosis el citocromo P450 produce el metabolito hepatotóxico: N-ACETIL-P-BENZOCINON-IMINE puede causar necrosis hepática y falla hepática fulminante
Metamizol
Tab. 500 mg* Inyectable 1 g* Gotas 0.5 g/mL Jarabe 5 g/100 mL Supositorios 300 mg, 1 g
10 –20 50 mg/kg/día Muy alta potencia analgésica. Asociado a riesgo de agranulocitosis (bajo).
Birmingham Patrick, Pediatric Postoperative Pain, Elsevier 2011
ANALGESICOS DE ACCION CENTRAL
ANALGESICO PRESENTACION DOSIS (mg/Kg) DOSIS MAXIMA DIA OBSERVACIONES
AspirinaCáps. Lib. Prol. 500 mg Grageas 650 mg Tab. 250, 500*mg
10 – 15 c/4 hrs 90 mg/kg 4 g/día
Fuerte asociación con Sx de Reye en enf. Exantemáticas
Diclofenaco
Grageas 100 mg Cáps. Lib. Prol. 100 mg Inyectable 75 mg* Gel 1 g/100 g de gel Parches
1 – 1.5 c/12 hrs Es común la irritación gástrica.
IbuprofenoGrageas 200 mg Suspensión 20 mg/mL (2 g) Tab. 200 mg
6 – 10 C/8hrs 40 mg/kg/dia Analgésico más potente que acetaminophen
KetorolacoInyectable 30 mg Tab. 10 mg Sublingual 30mg
0.5 c/6 - 8hrs no > 5 dias
2 mg/Kg 30 mg/dosis
Muy alta potencia analgésica, 25 veces más que naproxeno. Disminuye la agregación plaquetaria.
NaproxenoTab. 250, 500 mg Suspensión 2.5 g/100 mL Gel 10 g/100 g de gel
5 c/8 a 12 hrs24 mg/kg/dia Adulto: 1.5 g/día
Efecto irritante gástrico frecuente. Útil en cefalea y fiebre de origen oncológico.
Meloxicam
Tabletas 15 mg Suspensión 100mL/0.150 g, con pipeta dosificadora de 5 mL
Dosis máxima: 0.25 mg/kg/día Horario: cada 12 horas.
Adultos y niños mayores de 12 años: 15 mg/día
Efecto escaso sobre la coagulación. Puede emplearse en paciente hematológico, con reservas
Birmingham Patrick, Pediatric Postoperative Pain, Elsevier 2011
AINES
OPIOIDESEficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo, utilizado a altas dosis para el dolor neuropatico.
Se unen a los receptores opioides en el sistema nervioso central y órganos periféricos que están unidos a la proteína G (receptores mu, kappa y delta).
Los ligandos naturales para los receptores están en el sistema límbico, tálamo, hipotálamo y estriado del Sistema Nervioso Central, en la formación reticular y sustancia gelatinosa de la médula espinal y perifericamente.
Ananthan S AAPS J. 2006; 8: E118-25
OPIOIDESLos ligandos naturales son neuropéptidos: encefalinas, endorfinas y disnorfinas.
A nivel presináptico, reduce los niveles de AMP cíclico intracelular, disminución del flujo del ion calcio y la posterior inhibición de la liberación de neurotransmisores (Glutamato y sustancia P)
A nivel postsináptico, provoca hiperpolarización de la membrana neuronal y disminuye la probabilidad de generación del potencial de acción.
Ananthan S AAPS J. 2006; 8: E118-25
ANALGESICO PRESENTACION DOSIS (mg/Kg) OBSERVACIONES
MorfinaInyectable 5 mg, 10 mg, 100 mg (IV, Peridural, Subaracnoidea, IM, SC)
Impregnación: 0.1 mg/kg Mantenimiento : 0.02-0.04 mg/kg (IV). Neonatos: 10 mcg/kg/h
Induce liberación de histamina. No recomendable en pac. Asmáticos o hipovolémicos. Acumulación de metabolitos activos en el paciente con insuficiencia renal. En vía oral, dosis cada 4 a 6 horas.
FentanylInyectable, 0.5 mg (IV, IM, SC, Peridural); parches transdérmicos 25 y 50 µg/h
Analgesia: 1-3 µ g/kg/h Analgesia quirúrgica > 5 µg/ kg/h Peridural 10-50 µ g/h
Mayor riesgo de depresión respiratoria.
Opioides
MORFINA
EDAD BOLO (mcg/kg)
INFUSION (mcg/kg/Hr)
INTERVALO DE DOSIS (Hr)
NEONATO PRETERMINO 10 - 25 2 - 5 2 - 4RN TERMINO 25 - 50 5 - 10 3 - 4LACTANTE Y NIÑO 50 - 100 15 - 30 3 - 4
Wickham K. Pharmacologic management of acute pediatric pain. Anesthesiology Clin 2009;27:241-268
ANALGESICO PRESENTACION DOSIS (mg/Kg) OBSERVACIONES
Tramadol
Gotas 2.5 y 3.3 mg/mL, tabletas 50mg, t a b . l i b e r a c i ó n prolongada 100 y 200 mg.
1-2 mg/kg c/6hrs
Dosis máxima 10 mg/kg/día
Dosis máxima 400 mg/dia
D i s m i n u y e e l u m b r a l a c r i s i s convulsivas. Útil en dolor neuropático. Dosis oral e IV cada 6 a 8 horas, evitar en pacientes con convulsiones
Destropropoxifeno Cápsulas o tabletas 65 mg 1 – 2 mg/kg Dosis oral c/8 a 12 horas
Opioides Débiles
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE NEUROTRANSMISORES - ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Existen antidepresivos que inhiben a nivel neuronal la recaptación de Noradrenalina y Serotonina.
En el tratamiento del dolor crónico (dolor neuropático).
El efecto analgésico se aprecia a los 3 a 7 días de comenzar el tratamiento.
Attal N, et al. EFNS Task Force. Eur J Neurol. 2006;13:1153-69
ANTICONVULSIVANTES
Actúan bloqueando el canal iónico. Inhiben la excitación neuronal y estabilizan las membranas nerviosas.
En el tratamiento del dolor Neuropático fulgurante (Neuralgia del trigémino, neuralgia postherpética)
Sedación, mareo, ataxia, edema periférico, nauseas, aumento de peso.
Ettinger AB, et al. Neurotherapeutics. 2007;4:75-83
ANTICONVULSIVANTES
La Gabapentina se une a la subunidad de los canales presináptico del calcio dependientes del voltaje, reduciendo la liberación de transmisores presinápticos.
La Pregabalina, Interactúa con los canales de calcio tipo N, regulando la liberación de Neurotransmisores.
La Carbamazepina bloquea los canales de sodio. (Inductor de enzima hepática)
Ettinger AB, et al. Neurotherapeutics. 2007;4:75-83
FARMACO PRESENTACION DOSIS (mg/Kg) OBSERVACIONES
Amitripitilina Comprimidos 10 y 25 mg
0.1 mg/kg/día, hasta 2 mg/kg/día Útil en dolor neuropático continuo
Imipramina Comprimidos 10 y 25 mg
0.2 – 0.5 mg/kg/día en 2 dosis Útil en dolor neuropático Continuo
Carbamacepina Tabletas 200 mg, suspensión 5 mg/kg/día Requiere la vigilancia de niveles séricos y de
la función hepatica
Gabapentina
Tabletas 300 mg, 600 mg; Suspensión 2 g/l00 mL
10 - 20 mg/kg/día Menor riesgo de toxicidad.
Neuromoduladores
ANESTESICOS LOCALES
Los bloqueos e infiltraciones permiten una mejor recuperación del paciente, por el mejor control del dolor.
Potencia el efecto de la analgesia al iniciar el analgésico endovenoso.
pediatric acute pain management - Robert Brislin - Aneclinnam 23(2005) 789 - 814
EJEMPLOS DE BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFERICOSREGION BLOQUEO AREAS INVOLUCRADAS
BLOQUEOS MIEMBRO SUPERIOR
Interescalenico Hombro/ Brazo/ MuñecaInfraclavicular Codo/ antebrazo/ manoAxilar Antebrazo/ mano
BLOQUEOS MIEMBRO INFERIOR
Plexo Lumbar Cadera/ cara anterior de muslo/ rodilla
Femoral cara anterior de muslo/ rodilla
Ciático Tobillo/ pieBloqueo tobillo Pie
MISCELANEOS
Ilioinguinal Hernia Inguinal/ orquidopexia
Bloqueo vaina pararectal Hernia umbilicalBloqueo Peneano Circuncisión/ Hipospadias
pediatric acute pain management - Robert Brislin - Aneclinnam 23(2005) 789 - 814
✓Realidades
Los niños, sienten el dolor tanto como los adultos y más aún.
Existen formas validadas de medir el dolor en los niños.
Mientras más te familiarices con estas tablas, más fácil será tratar el dolor.
Mientras utilicemos los fármacos en forma adecuada, no habrá complicaciones.
CONCLUSIONES
El manejo pediátrico del dolor ha tenido grandes avances en pocas décadas, mediante el conocimiento del desarrollo de la neurobiologia, farmacología, el uso de técnicas regionales y psicológicas.
GRACIAS