Manejo de la vía aérea y la ventilación

Luis Daniel Vargas GuerreroMedico Becario en Urgencias Cruz Roja Guadalajara10 de Enero de 2013

Objetivos

Identificar los datos de compromiso de vía aérea y compromiso ventilatorio.

Reconocer la necesidad de establecer una vía aérea definitiva.

Conocer los diferentes métodos para asegurar la vía aérea.

Adquirir el conocimiento teórico para realizar la intubación orotraqueal.

Conocer la secuencia de intubación rápida. Conocer el abordaje de manejo de la vía

aérea en el paciente con trauma.

Introducción

El suministro insuficiente de sangre oxigenada al cerebro, causante rápida de muerte.

Inicio de daño celular/cerebral a partir de 4- 6 minutos en apnea.

Daño cerebral casi siempre irreversible, mas de 6 minutos.

Primer parámetro a evaluar/estabilizar (excepto en RCP).

Recordatorio anatómico

Reconocimiento de necesidad de apoyo ventilatorio

Distintos enfoques

Historia clínica Exploración física Signos vitales Respuesta verbal del paciente.

Signos objetivos de obstrucción de la vía aérea.

AGITACION: hipoxia. ESTUPOR: hipercapnia. CIANOSIS: hipoxemia. SONIDOS RESPIRATORIOS: ruidosa,

ronquera, disfonía. DESVIACION DE LA TRAQUEA.

Signos objetivos de ventilación insuficiente.

MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS: asimetría, amplitud, uso de músculos accesorios.

RUIDOS RESPIRATORIOS: disminución, simetría, frecuencia.

OXIMETRIA DE PULSO: aunque no asegura que la ventilación sea adecuada.

Maniobras para permeabilizar la vía aérea.

Maniobra de extensión de la cabeza.

Acompañada de elevación del mentón.

Evitar en sospecha de trauma cervical.

En niños, posición “neutra” o de olfateador.

Maniobra elevación del mentón

Útil en traumatizados

Disminuye el riesgo de lesión cervical.

Maniobra de levantamiento mandibular

Evitar la extensión de columna cervical.

Dispositivos de apoyo a vía aérea

Cánula orofaringea o de Guedel

Solo en pacientes inconscientes.

Comisura de la boca hasta el canal auditivo externo.

8 cm(#3)o 9 cm (#4) regularmente.

Colocación

La cánula no debe empujar la lengua hacia atrás.

No utilizar rotación en niños, puede lesionar boca y faringe.

Posteriormente se puede proporcionar aspiración, oxigenación, VPP.

Cánula nasofaríngea o de Wendl 30-32 French en

adulto. Narina a conducto

auditivo externo. Contraindicada en

traumatismos faciales, sospecha de lesione en vías respiratorias superiores.

Se puede utilizar en pacientes conscientes.

Mascarilla laríngea

Útil en vía aérea difícil.

No requiere visualización directa.

#3 mujer pequeña, #4 mujer grande/hombre pequeño, #5 hombre grande.

NO protege contra riesgo de broncoaspiracion.

Tubo laríngeo

Vía aérea extraglotica.

No necesita visualización directa.

Útil en vía aérea difícil.

Tubo esofagico multifenestrado.

También conocido como combitubo.

No necesita visualización directa.

Previene la aspiración gástrica.

Utilización de BVM

Bolsa- Válvula- Mascarilla (Ambú)

Auxiliar para ventilación. Se puede conectar a

fuente de O2. Válvula que evita el paso

a la bolsa del aire espirado.

Ventilaciones excesivas pueden causar distensión gástrica y consecuente regurgitación con broncoaspiracion.

Insufladas por flujo. Autoinsuflables.

Técnica adecuada de uso

Tamaño correcta mascarilla.

Sello hermético.

Técnica en “C”. Vigilar

parámetros adecuada ventilación.

Vía aérea definitiva

Clasificación:

Orotraqueal. Nasotraqueal. Vía aérea quirúrgica:- Cricotiroidotomia.- Traqueotomia.- Intubación retrógrada.

Indicaciones para establecer una vía aérea definitiva

Obstrucción de la vía aérea. Protección de la vía aérea. Hipoventilacion. Hipoxia. Tratamiento especial.

Otros parámetros indicadores.

ECG de 8 o menor. PCo2 > 50 mmHg PaO2 < 60 mm Hg Acidosis respiratoria con pH < 7.30

Marcadores de dificultad para intubación orogastrica.

Factores intrínsecos del paciente: obesidad, cuello corto, dientes prominentes, apertura bucal reducida.

Lesiones: traumatismo facial, cervical, deformidades, edema.

Enfermedades: esclerodermia, angioedema, quemaduras, epiglotitis, síndromes genéticos.

Otros: embarazo, movimiento del cuello limitado (< 35°).

Valoración LEMON

Look Externally. Evaluate. Mallampati. Obstruction. Neck Mobility.

Regla 3-3-2

Distancia entre los dientes incisivos debe ser al menos de 3 dedos de ancho.

Distancia entre el hueso hioides y el mentón debe ser al menos de 3 dedos de ancho.

Distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca debe ser al menos de 2 dedos de ancho.

Clasificación de Mallampati

Intubación endotraqueal

Definición

Acción para obtener el control de las vías aéreas.

Puede llevarse a cabo mediante distintos métodos.

Más común, intubación orotraqueal.

Indicaciones

Cualquier amenaza a la oxigenación o ventilación.

Si no podemos asegurar que el paciente puede mantener la permeabilidad de las vías aéreas, el impulso respiratorio o la ventilación.

Contraindicaciones

Pacientes que no la necesiten. Lesiones que hacen imposible el

procedimiento. Pacientes que puedan ser lesionados

en el procedimiento.

Equipamiento

Laringoscopio. Tubos endotraqueales. Guías. Otros (conexión de oxigeno,

aspirador, ventilador, bolsa válvula mascarilla, material de insumo, pulsioximetro, etc).

Laringoscopios

Tipos de Hojas

Macintosh (Curva)

- Eleva la vallecula.- De elección en adultos.- Por lo general hoja #3

0 #4.

Miller o Wisconsin (Recta)

- Levanta la epiglotis.- De elección en niños.- Puede estimular nervio

laríngeo y ocasionar laringoespasmo.

Tubos orotraqueales

PVC o silicona. Marcados en centímetros. Tamaño del tubo: DI en mm. Inicia de 2.5 mm con

aumentos de 0.5 mm. Hombres: 7.5 mm- 9 mm Mujeres: 7 mm – 8 mm Profundidad promedio: (H 23

cm) (M 21 cm). Intubación nasotraqueal,

utilizar 1-2 mm menor del orotraqueal correspondiente.

Tubos orotraqueales en pediatría.

Niños, cinta Broselow. DT= (edad en años + 16) / 4 . Diámetro interior de la anchura de la

uña del dedo meñique. Profundidad de la inserción: Edad/2 + 12 Menores de 8 años, sin globo.

Guías

Pieza semirrígida de metal maleable.

Facilita el paso del tubo a través de las cuerdas vocales.

Habitualmente se dobla en forma de “J” o de “Palo de Hockey”.

Intubación orotraqueal

Pasos a seguir

Preparación del material Posición Preoxigenacion. Inducción farmacológica. Intubación Comprobación.

Preparación del material

Contar con material necesario. Revisar globo de tubo. Aspiración. Fuente de Oxigeno. Equipo de ventilación. Personal de apoyo. Material para vía quirúrgica.

Posición

Preoxigenacion

5 minutos con mascarilla con reservorio a 15 lpm.

Evitar la presión positiva.

Maniobra de Sellick, debatido su uso.

Procedimiento

Comprobación

Auscultar ambos campos pulmonares.

Auscultar epigastrio. Visualizar columna de aire en el

tubo. Visualizar movimientos torácicos

simétricos. Pulsioximetro. Radiológico.

Complicaciones

Hipoxia. Intubación gástrica. Sangrado. Lesión en vía aérea. Bradicardia Laringoespasmo. Neumotórax

Secuencia de intubación rápida

Definición

Secuencia de pasos para realizar una intubación con disminución del riesgo de aspiración, facilitando la misma y disminuyendo las complicaciones.

Indicación principal: asegurar y proteger de forma rápida las vías aéreas.

Pasos a seguir

1.- Preparación del equipo. 2.- Preoxigenacion 3.- Premedicacion. 3.- Sedación y Parálisis 4.- Posición del tubo 5.- Cuidados postintubacion.

Preparación del Equipo

Equipo de aspiración. Oximetro de pulso. Monitor cardiaco. Fuente de O2. Bolsa válvula mascarilla. Ventilador. Carro de paro. Cánula De Guedel. Tubo endotraqueal. Laringoscopio con hojas. Capnografo. Material necesario para establecer vía aérea

quirúrgica.

Preoxigenacion

5 minutos con mascarilla con reservorio con FIO2 al 100%.

Evitar VPP. Si el paciente ya esta en apnea, 4

ventilaciones con BVM son suficientes.

Premedicacion

Evitar efectos fisiológicos indeseables (taquicardia, hipertensión, aumento presión intracraneal).

Lidocaína 1-1.5 mg/Kg tópica o IV Midazolam 3-5 mg IV Atropina (principalmente en niños):

0.01-0.02 mg/Kg IV(Máximo 0.5 mg) Vecuronio 0.01 mg/Kg Fentanilo 3 mcg/Kg IV Uso de la maniobra de Sellick

Inducción (Sedación)

Parálisis

Posición del tubo

Comprobar la localización. Ver columna de aire en el tubo. Expansión simétrica. Oximetría de pulso. T3-T4.

Cuidados postintubacion

Fijación. Conexión a equipo de ventilación. Búsqueda intencionada de

potenciales complicaciones.

Vías aéreas definitivas quirúrgicas.

Indicaciones

Incapacidad para establecer una vía aérea permeable mediante otras técnicas menos incruentas.

Contraindicaciones para realización de intubación nasotraqueal u orotraqueal.

Cricotiroidotomia

Con aguja/ quirúrgica. En menores de 8 años, de elección

con aguja. Mayor ventaja respecto a

traqueotomía. Complicaciones: hipoxia, daño

laríngeo, sangrado.

Traqueotomia

De ultima elección en el establecimiento de la vía aérea.

Principales complicaciones: hemorragia, lesión de estructuras adyacentes, hipoxia.

Aspectos especiales en el manejo de vía aérea del

paciente politraumatizado

Recordar que …

Oxigeno suplementario a todos los politraumatizados.

Mascarilla con reservorio a 11 lpm mínimo.

Protección columna cervical al realizar intento de intubación.

Algoritmo ATLS

¿DUDAS O PREGUNTAS?

Material bibliográfico

1.- Reichman, Simon: URGENCIAS Y EMERGENCIAS DE BOLSILLO. Editorial Marbán, 2006.

2.- Colegio Americano de Cirujanos,Comité de trauma: ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT. Octava edicion, 2008.

3.- INNSZ: MANUAL DE TERAPEUTICA MEDICA Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA. Editorial McGraw Hill.

4.- Cereceres, Jaime Iván: APUNTES EN MEDICINA DE URGENCIA. Editorial Safe Creative, 2011.

5.- Markovich, Vincent, et al: SECRETOS DE LA MEDICINA DE URGENCIAS. Editorial McGrawHill, 2005.