Reconocimiento del

Paciente GraveDr. Andrés Castillo Moya

Unidad de Paciente

Crítico Pediátrico

Pontificia Universidad

Católica de Chile

Objetivos

Al final de esta clase los participantes

deberán ser capaces de

• Efectuar evaluación cardiopulmonar rápida

• Reconocer los signos de dificultad

respiratoria, falla respiratoria y shock

• Identificar un paciente grave

Introducción

• La gran pregunta siempre es como identificar al paciente que va a evolucionar mal

• Las cosas no siempre son tan fáciles• Politraumatizado

• Meningococcemia

• Problema más importante• Pacientes de Servicio de Urgencia

• Sala de hospitalización general

• Consulta privada

Generalidades 1

• Importancia de reconocimiento precoz

• Capacidad de iniciar manejo precoz

• Evitar progresión de la enfermedad

• Evitar consecuencias graves: Paro

cardiorrespiratorio

• Muchas etiologías pueden conducir a falla

respiratoria o shock

Muchas

etiologías

Falla Respiratoria Shock

Falla Cardiopulmonar

Paro Cardiorrespiratorio

Paro Cardiorrespiratorio

• En el niño CASI NUNCA es episodio

súbito.

• Resultado del deterioro respiratorio y

circulatorio progresivo.

Generalidades 2

• Pacientes pediátricos

• Causas de consulta muy variadas

• Primeros años de vida

• Fiebre de causa infecciosa

• Primeros 2 a 3 años de vida: 6 a 10 cuadros

infecciosos por año

Paciente febril y cuadro grave

• Riesgo de enfermedad grave bacteriana

esta relacionado con la edad

• Meningitis, ITU, bacteremia, neumonía

• Prevalencia descrita:

• < 3 meses

• Enfermedad grave bacteriana: 5-9%

• Bacteremia oculta: 3-4%

• Organismo: estreptococo grupo B y E. coli

Paciente febril y cuadro grave 2

• Pacientes entre 3 y 36 meses

• Bacteremia oculta con fiebre sin foco: 3-5%

• Estreptococo neumoniae y Neisseria meningitidis

• Factores que aumentan el riesgo de bacteremia en pacientes sin foco

• Fiebre > 39ºC y > 15.000 leucocitos

• Riesgo de bacteremia: 8-15%

¿Cómo identificamos al paciente

grave?

• No siempre los pacientes tienen patología clásica• Politraumatismo, meningitis, crisis obstructiva,

cirugía compleja, etc.

• Mayoría de los pacientes, en especial febriles, sin difíciles de identificar

• Identificación es esencial• Prioridades de manejo inicial y específico

• Necesidad de hospitalización

Identificación general del paciente

grave

• Evaluación cardiopulmonar rápida

• Lapso de 30 segundo a 1 minuto

• Determinar si condición “amenaza la vida”

• Si: Prioridades de manejo y soporte inicial

• No: Evaluación más completa e historia clínica

• Pacientes febriles se han descrito criterios para

identificar riesgo

• Criterios de Rochester

• Criterios de McCarthy

Criterios de Rochester: Criterios de

bajo riesgo

Valor predictivo negativo

• 98,9% infecciones bacterianas graves

• 95,5% bacteremia

Criterios de McCarthy, 1982

• < 10: bajo riesgo; 11-15: moderado; > 16: alto riesgo

• Sensibilidad 77%-Especificidad 88%

• Al combinarse con historia y examen físico: 92%

En resumen

• La evaluación se inicia por un examen

físico que evalúe su condición inicial

• Medidas de apoyo y manejo inicial

• Luego se realiza evaluación más completa

• Historia y causa que motiva consulta

• Prioridades de manejo y tratamiento

Evaluación Cardiopulmonar Rápida

1. Evaluación del aspecto general

(conciencia, tono, reactividad)

2. Examen físico de la vía aérea,

respiración y circulación (ABC)

3. Clasificación del estado fisiológico

¡La evaluación cardiopulmonar rápida

debe efectuarse en menos de 30 segundos!

A B

C

Evaluación del Aspecto General

• Aspecto (“se ve bien” vs “se ve mal”)

• Conciencia, reactividad

• Actividad, movimientos, tono muscular

• Respuesta apropiada para la edad

ABC

Vía aérea (A) Ventilación

Respiración (B) Oxigenación

Circulación (C) Perfusión

Situaciones que “amenazan la

vida”

• Ausencia de pulso y/o mala perfusión

• Dificultad respiratoria o hipoapnea

• Obstrucciones completas de la vía aérea

• Apnea

• Bradicardia o hipotensión

• Paciente inconsciente o que no responde

• Hipotermia

• Petequias

• Politraumatizado

Alteraciones Primarias en la

Falla Respiratoria

Vía aérea

y

Respiración

Ventilación

Oxigenación

Circulación

Perfusión

Evaluación Cardiopulmonar Primaria

VIA AEREA (A)

• Permeable

• Sostenible

• Insostenible (= intubación)

A B

C

D

E

Evaluación Cardiopulmonar Rápida

RESPIRACION (B)

• Frecuencia

• Esfuerzo y mecánica

• Entrada de aire

• Color y temperatura de la piel

Evaluación Respiratoria

VM = VT x FR

VM : volumen minuto

VT : volumen corriente

FR : frecuencia respiratoria

Frecuencia Respiratoria en las

distintas edades

Edad Frecuencia (respiraciones

por minuto)

Lactantes < 1 año 30-601 a 2 años 25-35Preescolares ( 2 a 5 años) 25-30Escolares 18-30> 12 años 15-20Adolescentes y adultos 12-15

Modificado de Hazinski y Stack C. and Dobbs P.

Mecánica Respiratoria

• Retracción

• Quejido

• Uso de musculatura accesoria

• Aleteo nasal

Entrada de Aire

• Expansión torácica

• Sonidos respiratorios (MP)

• Estridor

• Sibilancias

Piel

• Color

• Temperatura

Evaluación Cardiopulmonar Rápida

CIRCULACION ( C )

• Frecuencia cardiaca

• Perfusión sistémica

Pulsos periféricos

Perfusión cutánea

Conciencia

Diuresis

• Presión arterial

Alteraciones Primarias en el

Shock

Vía aérea

y

Respiración

Ventilación

Entrega de O2

Circulación

Perfusión

Precarga

Contractilidad

Postcarga

Volumen

Eyectivo

Frecuencia

Cardiaca

Gasto CardíacoRVS

PRESION ARTERIAL

Gasto Cardíaco = FC x VE

Inadecuado Compensación

• Incremento FC

• Incremento RVS

• Posible incremento en VE

Frecuencia Cardíaca en las

distintas edades

Edad Frecuencia

(latidos por minuto)

Neonato a 3 meses 85-205

Lactantes hasta 6 meses 100-160

1 a 2 años 100-150

2 a 10 años 60-140

> 10 años 60-100

Modificado de Hazinski, Stack C. and Dobbs P. y Libro PALS American Heart Association

Palpación de Pulsos Centrales y Distales

Perfusión Cutánea

• Temperatura de extremidades

• Llene capilar

• Color

Rosado

Marmóreo

Pálido

Azulado

Llene Capilar

Llene capilar prolongado en un niño con shock

cardiogénico

Perfusión Renal

Perfusión Orgánica

Flujo Sanguíneo Renal

VFG

DIURESIS(1-2 ml/k/h)

Presión Arterial

• ¿Cuál es una PA inadecuada?

• ¿Qué información entrega la PA?

Presiones normales en pacientes

pediátricos (percentiles 50 y 95 para presión sistólica y diastólica según género)

Presion sistólica Presión diastólica

Edad Hombre Mujer Hombre Mujer

1 año 85-103 86-104 37-56 40-58

2 años 88-106 88-105 42-61 45-63

7 años 97-115 96-113 57-76 57-75

10 años 102-119 102-119 61-80 60-78

15 años 113-131 110-127 64-83 65-83

Modificado de The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114; 555-576

Presión Arterial Normal (mmHg)

PA sistólica mínima (Pc 5)

0-1 mes : 60

>1 mes - 1 año: 70

>1 año : 70 + (2 x edad en años)

>10 años : 90

Interpretación Presión Arterial

Shock PA

Normal

Baja

compensado

descompensado

Shock Descompensado

• Mecanismos compensatorios insuficientes

para mantener GC adecuado

• Caída de presión arterial

Si no es corregido puede causar daño irreversible

D: Nivel de Conciencia

• (D) Despierto

• (V) Respuesta a la

voz

• (D) Respuesta al

dolor

• (S) Sin respuesta

Historia1

• Momento de su realización es complejo

• Gravedad al inicio de la evaluación

• Ideal mandar a segundo o tercer operador

• Si no esta grave, en conjunto o al finalizar

evaluación cardiopulmonar

• Historia dirigida

• Buscar al familiar “más adecuado”

• Se debe ser preciso y ordenado en lo que pregunta

¿Qué se debe preguntar?

• Síntomas y signos que motivaron la consulta

• Tiempo y tipo de inicio

• Dificultad respiratoria, esfuerzo, tos, quejido, aleteo nasal

• Fiebre y cuantía

• Diarrea, vómitos

• CEG, movimientos anormales

¿Qué se debe preguntar? 2

• Medicamentos: tipo, dosis y horario

• Antipiréticos, antiespasmódicos y anticonvulsivantes

• Alergias: alimentos o medicamentos

• Enfermedades o condiciones preexistentes

• Si existe un traslado

• Condiciones del paciente previo al traslado: Buena

entrega del paciente

Clasificación del Estado Fisiológico

• Estable

• Dificultad respiratoria

• Falla respiratoria

• Shock

Compensado

Descompensado

• Falla cardiopulmonar

Prioridades Terapéuticas

PACIENTE ESTABLE

• Completar estudio

• Tratamientos específicos según indicación

• Reevaluación frecuente

Prioridades Terapéuticas

Dificultad Respiratoria

• Con cuidador

• Posición cómoda

• O2 según tolere

• Ayuno

• Oximetría pulso

• ¿Monitor cardíaco?

Falla Respiratoria

• Separar

• Control vía aérea

• O2 100%

• Asistir ventilación

• Ayuno

• Oximetría pulso

• Monitor cardíaco

• Acceso vascular

Prioridades Terapéuticas

SHOCK

• Vía aérea y ventilación adecuada + O2 100%

• Establecer acceso vascular

• Expansión de volumen

• Control de oxigenación, FC y diuresis

• Considerar drogas vasoactivas

Conclusiones

• Identificación del paciente grave no es compleja

• Requiere pediatra entrenado

• Evaluación cardiopulmonar rápida

• Prioridades del manejo

• Existen criterios y escalas de probabilidad de mala

evolución en paciente febril

• Nada remplaza un buen examen físico

• Es esencial la asociación:

• Examen cardiopulmonar, historia de la enfermedad y

eventuales exámenes adicionales