mantenimiento de la vía aérea y ventilación en el paciente ...urgencias sanitarias, extinción de...
TRANSCRIPT
Tamara Vallejo Orio
María Angeles Gil Hervías, Basilio Teja Ruiz y Salvador Peñalva Abrisqueta
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2016-2017
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Mantenimiento de la vía aérea y ventilación en el pacientecrítico en medio extrahospitalario
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2017
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Mantenimiento de la vía aérea y ventilación en el paciente crítico en medio extrahospitalario, trabajo fin de grado de Tamara Vallejo Orio, dirigido por María
Angeles Gil Hervías, Basilio Teja Ruiz y Salvador Peñalva Abrisqueta (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons
Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los
titulares del copyright.
TRABAJO DE FIN DE GRADO
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA
“Antonio Coello Cuadrado”
“Mantenimiento de la vía aérea y
ventilación en el paciente crítico en
medio extrahospitalario"
Autora: Tamara Vallejo Orío
Tutores del TFG: Mª. Ángeles Gil Hervías, Basilio Teja Ruiz y
Salvador Peñalva Abrisqueta
Logroño, 15 de Junio de 2017
Curso 2016 – 2017, Primera convocatoria
1
ÍNDICE
1. Resumen / Abstract.
2. Introducción.
3. Objetivos.
4. Metodología y fuentes de información.
5. Desarrollo.
5.1. Mantenimiento de la vía aérea: materiales y técnicas.
5.1.1. Apertura de la vía aérea.
5.1.2. Desobstrucción y limpieza de la vía aérea.
5.1.3. Aislamiento de la vía aérea.
• Criterios de aislamiento de la vía aérea.
• Intubación orotraqueal: Secuencia de intubación rápida.
5.1.4. Dispositivos supraglóticos.
5.1.5. Vía aérea quirúrgica.
5.2. Dispositivos para la adminitración de oxigenoterapia.
5.3. Mantenimiento de la ventilación: materiales y técnicas.
5.3.1. Ventilación manual.
5.3.2. Ventilación mécanica.
5.3.3. Dispositivos para la medición de gases respiratorios.
6. Caso clínico.
7. Taxonomía NANDA, NOC, NIC.
8. Conclusión.
9. Agradecimientos.
10. Bibliografía.
2
1. RESUMEN.
El manejo de la vía aérea (VA) y la ventilación en el medio extrahospitalario juega un
papel muy importante a la hora de abordar el paciente crítico, ya que condicionará el
estado del paciente y su posterior evolución.
Debido a ello, en este trabajo se describen los materiales y las técnicas utilizadas por
los equipos sanitarios en el mantenimiento de la vía aérea y la ventilación en el paciente
crítico extrahospitalario. Para reforzar la comprensión del estudio, se analiza un caso
clínico sobre el paciente crítico, en el que se expone la actuación sanitaria para el
manejo de la vía aérea y la ventilación en el medio extrahospitalario. Finalmente, se
desarrollan los diagnósticos de enfermería relacionados con alteraciones del patrón
respiratorio, así como los objetivos y las intervenciones enfermeras a realizar en la
atención al paciente crítico, empleando la taxonomía enfermera NANDA, NOC, NIC.
Palabras Clave: vía aérea, ventilación, paciente crítico, emergencia, medio
extrahospitalario, enfermería.
Abstract
Airway management and ventilation in out - of hospital plays a very important role in
addressing the critically ill patient, as it will determine the patient’s condition and their
later evolution.
Therefore, this job describes the materials and techniques used by health professionals
in airway maintenance and ventilation of critical patient in out - of hospital. To improve
the understanding of the study, a clinical case about the critical patient is analyzed, in
which it is exposed the health attention to airway management and ventilation in out - of
hospital. Finally, nursing diagnoses related to respiratory pattern are exposed, as well
as objetives and nursing interventions to doing in critical patient care, using the nursing
NANDA, NOC, NIC taxonomy.
Key words: airway, breathing, critical patient, emergency, out - of hospital, nursing.
3
2. INTRODUCCIÓN
Desde el punto de vista sanitario, los conceptos de urgencia y emergencia son similares,
equiparándose la emergencia a la urgencia vital (grado de mayor urgencia) (1).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como urgencia a toda aquella
patología de evolución lenta y no necesariamente mortal, cuya atención no debe
retrasarse más de seis horas. Por otro lado, emergencia sería aquel caso en el que la
falta de asistencia conduciría a la muerte en minutos (“hora de oro”) y en el que la
aplicación de primeros auxilios por cualquier persona con conocimientos es de
importancia primordial.
La actuación rápida y eficaz ante una emergencia tiene como objetivo evitar la muerte
y/o disminuir las posibles secuelas en el paciente. El prónostico de las emergencias está
directamente relacionado con el tiempo transcurrido desde que se producen hasta que
son atendidas.
Los primeros instantes son los más decisivos e importantes para el paciente (“hora de
oro”) ya que se encuentra en una situación de vida o muerte debido a la alta frecuencia
de complicaciones mortales, por lo que la demora en la atención sanitaria podría poner
en peligro su vida. Por ello, en las emergencias extrahospitalarias ha de primar la llegada
rápida de los servicios asistenciales al lugar del incidente, con los recursos más
adecuados para poder proporcionar una atención integral “in situ”.
Una vez en el lugar de la emergencia, la atención inicial al paciente crítico es común
para todas las situaciones de riesgo vital, ya que en todas ellas se debe hacer una
valoración inicial rápida y eficaz basada en una valoración sistemática, estableciendo
prioridades a la hora del tratamiento. Tras diagnosticar y solventar la urgencia vital, se
realizará una valoración más detallada del estado del paciente.
El objetivo de la valoración inicial es diagnosticar, valorar y solventar la urgencia vital.
Se realiza de forma secuencial en escalones, en los que no se pasa al siguiente escalón
hasta haber solucionado el primero (2):
A. Control de la permeabilidad de la vía aérea.
B. Control de la respiración.
C. Control del estado circulatorio.
D. Evaluación neurológica, exposición y sondaje (E).
4
En este caso, el Trabajo Fin de Grado se centrará en los dos primeros escalones de la
secuencia de valoración inicial: asegurar la permeabilidad de la vía aérea (A) y el control
de la respiración o ventilación (B). Ante un paciente en estado crítico, es fundamental el
manejo de la vía aérea para lograr una ventilación y oxigenación adecuadas, evitando
así su empeoramiento.
El manejo de la vía aérea y la ventilación en el medio extrahospitalario requiere de una
rápida actuación por parte de los sanitarios, además de una importante destreza, ya que
normalmente nos encontramos en escenarios que dificultan cualquier actuación. Esta
intervención condicionará en gran medida la supervivencia o mortalidad de la víctima,
por lo que es de vital importancia que los profesionales sanitarios que atienden la
emergencia sean conocedores de los materiales y las técnicas utilizadas en el
mantenimiento de la vía aérea y la ventilación en el medio extrahospitalario.
Finalmente, destacar la importancia y la necesidad de que enfermería también sea
conocedor de todos estos procedimientos para así, poder agilizar cualquier maniobra ya
que estamos hablando del manejo de pacientes críticos, los cuales necesitan de una
rápida y eficiente actuación.
Sistemas de Emergencias
Los servicios de emergencias constituyen un sistema de varios componentes
destinados a responder ante una urgencia médica supuesta o real. Su actuación incluye
la detección precoz de la misma y la puesta en marcha de los mecanismos de respuesta
asistencial, que coordinados entre sí, posibiliten la atención “in situ” y el transporte en
condiciones adecuadas a los centros capaces de aplicar el tratamiento definitivo. Por lo
tanto, forman el primer escalón de respuesta del sistema ante las emergencias médicas.
Activación del Sistema de Emergencias (112)
El 112 es el teléfono único habilitado en todos los países de la Unión Europea y
disponible las 24 horas del día durante todo el año, destinado a la atención de llamadas
de urgencia y emergencia.
Desde diciembre del año 2008, 500 millones de personas pertenecientes a los países
que conforman la UE, pueden hacer uso del 112 para recibir respuesta ante
emergencias (3). El hecho de que sea accesible desde toda la UE, no quiere decir que
reemplace a los números de emergencias de cada país, sino que los complementa.
5
El servicio ofrecido por este teléfono en España busca proporcionar la asistencia más
inmediata posible a las demandas de los ciudadanos que se encuentren en una
situación de riesgo, ya sea a nivel personal o colectivo, en materia de protección civil,
urgencias sanitarias, extinción de incendios y salvamento y seguridad ciudadana. Por lo
tanto, su objetivo principal es “proporcionar a todas las personas del ámbito nacional,
un servicio gratuito y de fácil acceso que permita atender, de forma personalizada y
permanente, todas las llamadas de urgencias y emergencias” (3).
Se puede acceder a él desde cualquier teléfono ya sea móvil, fijo o cabina telefónica.
En caso de acceder desde un móvil, la llamada puede realizarse incluso sin cobertura
con la operadora móvil a la que se pertenece ya que, por el Real Decreto 903/1997 del
16 de Junio, todas las operadoras tienen la obligación de permitir el acceso a la red a
través de la señal de cualquier compañía. Si se efectúa a través de una cabina
telefónica, no será necesaria la introducción de monedas para activarla.
En caso de realizar una llamada al 112, el tiempo de espera para ser atendido es
mínimo. No obstante, si fuera necesario esperar unos instantes, es importante no
impacientarse y sobre todo no colgar, ya que se podría sospechar que está ocurriendo
un suceso que requiere de asistencia y se malgasten servicios intentando comprobar si
realmente hay un problema.
Una vez establecida la comunicación con el 112, el operador que le atiende intentará
recabar la máxima información sobre el incidente (qué ocurre y dónde, descripción de
la zona, número aproximado de afectados, etc.) y valorará la situación para comenzar a
movilizar los efectivos necesarios ya sean ambulancias de SVB y/o SVA, bomberos,
policía local y/o nacional, equipos específicos de rescate, psicólogos,… Hasta que la
asistencia llegue al lugar del incidente, se mantendrá la conexión telefónica con el
usuario y se le orientará indicándole qué hacer. Si se corta la llamada, el 112 se
encargará de volver a llamar y retomar la conversación (3, 4).
Por último, destacar que este servicio está descentralizado y es gestionado por las
Comunidades Autónomas, que establecen sus correspondientes centros de recepción
de llamadas de urgencia. En el caso de la C.A. de La Rioja, el 112 es gestionado en el
Centro de Coordinación Operativa (CECOP) SOS Rioja.
6
SOS – Rioja
Es una unidad administrativa con rango de Servicio, dependiente de la Dirección
General de Justicia e Interior de la Consejería de Políticas Sociales, Familia, Igualdad y
Justicia, que ofrece un servicio público que contribuye a garantizar la seguridad de las
personas, los bienes y el medio ambiente.
El SOS - Rioja desarrolla las siguientes funciones (4):
• La coordinación de la política de protección civil, incluidos los programas de
voluntariado y su formación.
• La gestión del teléfono único europeo de emergencias (112) y del Centro de
Coordinación Operativa SOS - Rioja, en concreto, de los servicios de urgencia y
emergencia en caso de catástrofe o calamidad.
• La gestión del Servicio Meteorológico de la Comunidad Autónoma de La Rioja.
En casos de urgente necesidad, llamando al 112, los ciudadanos pueden requerir la
asistencia de distintos servicios públicos (extinción de incendios y salvamento,
seguridad ciudadana, asistencia sanitaria y protección civil, entre otros), sin importar la
Administración de la que dependan. Es en ese momento, cuándo el Centro de
Coordinación Operativa SOS - Rioja entra en funcionamiento, gestionando las llamadas
recibidas (valoración, clasificación y priorización de las mismas), determinando las
medidas a adoptar y coordinando la movilización de los recursos más adecuados, así
como la comunicación entre ellos durante todo el desarrollo de la operación.
Con esta actividad se intenta atender de forma eficaz tanto el derecho a la vida y a la
integridad física de las personas, reconocido como derecho fundamental del Hombre en
el artículo 15 de la Constitución Española; como la Decisión de las Comunidades
europeas 91/396/CEE, de 29 de julio, de establecer un número único de emergencias
europeo.
Unidades de soporte vital
En primer lugar, definiremos los conceptos de soporte vital básico (SVB) y soporte vital
avanzado (SVA).
El Soporte Vital Básico es el conjunto de técnicas que tienen por objeto sustituir,
restablecer o estabilizar las funciones respiratorias y cardiovasculares sin ningún tipo de
ayuda externa, como fármacos o instrumentos que sean capaces de mantener la vía
aérea permeable.
7
Sirve para mantener una circulación y oxigenación que eviten el daño cerebral hasta
que llegue ayuda sanitaria especializada. Incluye las actuaciones de apertura de la vía
aérea, masaje cardíaco externo, soporte ventilatorio y aplicación del desfibrilador si se
dispone de él.
EL SVB constituye los tres primeros eslabones u acciones de la cadena de
supervivencia (Figura 1), que hacen más probable que una persona sobreviva a una
situación de emergencia.
• Llamar: Reconocimiento inmediato del paro cardíaco y activación del sistema de
respuesta de emergencias.
• Reanimar: Iniciar la reanimación cardiopulmonar (RCP) básica dentro de los 4
primeros minutos una vez instaurada la parada cardiorrespiratoria, haciendo
énfasis en las compresiones torácicas. Secuencia 30:2.
• Desfibrilar: Aplicar rápidamente el Desfibrilador Externo Automático (DEA).
Figura 1. Cadena de Supervivencia de la AHA 2015 en RCP extrahospitalaria.
Disponible en: http://signosvitales20.com/analisis-de-las-nuevas-guias-aha-y-erc-2015-la-cadena-de-
supervivencia/
El Soporte Vital Avanzado es el conjunto de técnicas invasivas destinadas al
restablecimiento o estabilización de las funciones respiratorias y cardiovasculares, que
requiere de equipamiento y personal específicamente formado para ello. El número de
personas aconsejables para formar este equipo es de tres o cuatro, siendo la persona
más experta la que asumirá las funciones de director y quien debe encargarse de la
dirección y coordinación del grupo. Se incluyen técnicas como la administración
intravenosa de fármacos, la intubación orotraqueal y la ventilación mecánica, entre otras
(5).
8
Existen distintas categorías de vehículos de transporte sanitario, en función de las
características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de personal establecidos
en cada uno de ellos. Dentro de estas categorías se encuentran los vehículos
asistenciales y no asistenciales, existiendo dentro de cada uno, distintas clases (6).
Ambulancias asistenciales, acondicionadas para permitir asistencia técnico - sanitaria
en ruta.
• Ambulancias tipo B: están destinadas a proporcionar la atención sanitaria inicial
y soporte vital básico. En la Comunidad Autónoma de La Rioja existen 8
unidades de SVB, una por cada cabecera de comarca, que cuentan con dos
técnicos en transporte sanitario.
• Ambulancias tipo C: prestan soporte vital avanzado. En La Rioja existen 3
unidades de SVA (Haro, Calahorra y Logroño) que cuentan con un médico, una
enfermera y un técnico en transporte sanitario.
Ambulancias no asistenciales, las cuales no están acondicionadas para la asistencia
sanitaria en ruta. Estas unidades están distribuidas por toda la Comunidad y cada una
de ellas, cuenta con un técnico en transporte sanitario.
• Ambulancias tipo A1: Se las denomina convencionales y están destinadas al
transporte individual de pacientes en camilla que no requieran de asistencia
sanitaria durante el traslado.
• Ambulancias tipo A2: Se utilizan para el transporte colectivo no urgente de
enfermos que padecen enfermedades no infecto - contagiosas.
9
3. OBJETIVOS
Objetivo general
• Realizar una revisión bibliográfica sobre los diferentes materiales y técnicas
utilizadas actualmente para mantener la permeabilidad de la vía aérea y una
ventilación adecuada en el paciente crítico en el medio extrahospitalario.
Objetivos específicos
• Conocer la estructura y el funcionamiento de los sistemas de activación en caso
de emergencia.
• Analizar y describir las actuaciones de los equipos sanitarios en la atención a
pacientes críticos fuera del medio hospitalario, mediante la elaboración de un
caso clínico real.
• Destacar la importancia del papel de enfermería en el manejo eficaz de la vía
aérea y la ventilación extrahospitalarias.
• Conocer y desarrollar los diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones
relacionados con alteraciones del patrón respiratorio en el paciente crítico
extrahospitalario, utilizando la taxonomía NANDA, NOC, NIC.
10
4. METODOLOGÍA Y FUENTES DE INFORMACIÓN
Estructura del TFG
En el desarrollo de este trabajo, se describen tanto las técnicas como los materiales
utilizados por los equipos sanitarios para mantener la permeabilidad de la vía aérea y la
ventilación en el paciente crítico en el medio extrahospitalario.
A continuación, se analiza un caso clínico real sobre el paciente crítico, en el que se
expone la actuación sanitaria para el manejo de la vía aérea y la ventilación en el medio
extrahospitalario.
Para finalizar, se citan y desarrollan los diagnósticos de enfermería relacionados con
alteraciones del patrón respiratorio, así como los objetivos y las correspondientes
intervenciones enfermeras a realizar en la atención al paciente crítico, empleando la
taxonomía NANDA, NOC, NIC.
Metodología y fuentes de información
La metodología llevada a cabo para realizar este trabajo de investigación ha sido la
búsqueda de información en diferentes bases de datos científicas. Además de la lectura
de diferentes libros y protocolos, de contenido médico y enfermero, sobre urgencias y
emergencias extrahospitalarias, así como planes de cuidados estandarizados en el
paciente crítico extrahospitalario.
Las bases de datos electrónicas utilizadas son:
• PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)
• Dialnet (dialnet.unirioja.es)
• Scielo – Electronic Library Online (www.scielo.org)
• Google académico (scholar.google.es)
• Cochrane Plus (www.bibliotecacochrane.com/clibplus)
• Elsevier (www.elsevier.es/corp)
• Vademecum (www.vademecum.es)
Una vez recopilada toda la información relacionada con el tema que se desea estudiar,
se realiza una lectura crítica con el fin de realizar un buen cribado y seleccionar el
material verdaderamente útil para desarrollar el trabajo. Observamos que una cantidad
importante de los artículos que inicialmente parecían válidos, en realidad, no recogen el
contenido que estamos buscando.
11
Los artículos y protocolos finalmente seleccionados se ordenarán en función de la
información que se desee extraer de cada uno de ellos. Tras visualizar y extraer la
información más relevante, el siguiente paso será buscar coherencia y concordancia
entre ellos, identificando similitudes y/o diferencias entre conceptos y datos para poder
desarrollar el tema conservando la evidencia científica.
Por último, se elaborará un caso clínico que recoja la información previamente descrita
a lo largo del trabajo, con el objetivo de reforzar el estudio. De esta forma, se tendrá una
visión más práctica de todo lo investigado en torno al mantenimiento de la vía aérea y
la ventilación del paciente crítico en el medio extrahospitalario, ya que se trata de un
tema de mucha importancia en el ámbito sanitario dada la alta morbimortalidad que
conlleva un mal manejo de la misma.
12
5. DESARROLLO
5.1. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA: MATERIALES Y TÉCNICAS.
Entendemos por manejo de la vía aérea (VA) a la realización de maniobras y utilización
de materiales que permiten una ventilación adecuada y segura en aquellos pacientes
que lo necesitan. El resultado final dependerá de las características propias del paciente,
la disponibilidad de material y de la destreza y habilidades de los sanitarios que realicen
las maniobras.
El manejo erróneo de la vía aérea en situaciones de emergencia, se ha relacionado con
aumento de la morbimortalidad de pacientes críticos asociados a trauma severo o a
patologías médicas. Además, si no se realiza una buena maniobra de permeabilización
de la vía aérea, resultará totalmente inviable llevar a cabo una ventilación eficiente. Sin
embargo, en muchas ocasiones el abordaje de la VA resulta de mayor dificultad
simplemente por la propia anatomía del paciente (7).
A continuación, se describen los materiales y técnicas utilizadas para asegurar la
permeabilidad de la vía aérea en el paciente crítico en el medio extrahospitalario.
5.1.1. Apertura de la vía aérea.
En el manejo de la vía aérea en un paciente inconsciente, uno de los movitos de
obstrucción de la VA es la depresión de la musculatura de la lengua. Esto provoca que
la base de la lengua se deplace hacia atrás impidiendo el paso del aire. Por lo tanto, lo
primero que debemos hacer es abrir la vía aérea para poder retirar la lengua del
conducto aéreo.
La maniobra de elección para la apertura de la VA es la maniobra frente - mentón, siempre y cuándo no exista sospecha de lesión medular a nivel cervical, puesto que la
técnica consiste en la hiperextensión del cuello y, su inadecuada manipulación, podría
producir una mayor lesión en el paciente.
Para realizarla, se coloca una mano en la frente de la víctima y se extiende la cabeza
hacia atrás, manteniendo libres los dedos pulgar e índice para pinzar la nariz por si fuera
necesario realizar ventilaciones con aire espirado. A su vez, con los dedos índice y
medio de la otra mano, se empuja la superficie ósea del mentón y se eleva para abrir la
vía aérea (Figura 2). De esta forma, se consigue retirar la lengua del conducto aéreo y
permitir el paso del aire hacia los pulmones (8).
13
Figura 2. Maniobra Frente - mentón.
Disponible en: http://katy2591.blogspot.com.es/2015/10/reanimacion-cardiopulmonar_30.html
Por el contrario, si por el mecanismo de lesión o por la clínica que presenta el paciente,
sí que existe sospecha de lesión cervical la maniobra de elección para abrir la VA será
la tracción mandibular. Esta maniobra consiste en sujetar los ángulos del maxilar
inferior con ambas manos y, con los codos apoyados en la superficie, traccionar la
mandíbula hacia arriba y hacia adelante (Figura 3). En el caso de que se cierren los
labios, será necesario retraer el labio inferior con ambos pulgares para permitir la
entrada de aire.
Otra maniobra que se puede llevar a cabo ante una posible lesión cervical, es la
elevación del mentón. La técnica consiste en colocar una mano en la frente de la
víctima para conseguir mantener la cabeza en una posición neutra, mientras que con
los dedos pulgar e índice de la otra mano traccionamos la mandíbula hacia arriba (Figura
4). Con esta maniobra se consigue elevar la base de lengua y la epiglotis, colocándolas
en una posición más alejada de la pared faríngea posterior y despejando así la VA.
Figura 3. Maniobra de Tracción mandibular. Figura 4. Maniobra de Elevación del mentón.
Disponibles en: http://katy2591.blogspot.com.es/2015/10/reanimacion-cardiopulmonar_30.html y
https://ameliecalot.files.wordpress.com/2010/05/frente-menton-2.jpg, respectivamente.
14
Por lo tanto, para comprobar la existencia o no de respiración en un paciente
inconsciente, previamente debemos realizar una de estas maniobras para permeabilizar
la vía aérea.
Una vez realizada la maniobra más adecuada, comprobaremos la presencia de
respiración mediante el V.O.S. (Ver, Oír y Sentir), acercando nuestra oreja a la boca y
nariz del paciente para oír y sentir la respiración, a la vez que dirigimos la mirada hacia
el tórax para observar si hay expansión torácica (Figura 5).
Figura 5. V.O.S. Ver, Oír y Sentir.
Disponible en: http://www.prevencionfremap.es/blog/valoracion-primaria-a-un-accidentado/
Además, para mantener la apertura de la VA en pacientes inconscientes podemos
utilizar una cánula orofaríngea, también llamada cánula de guedel o tubo de mayo. Se
debe utilizar únicamente en pacientes inconscientes ya que si los reflejos glosofaríngeo
y laríngeo están conservados, se puede producir vómito o laringoespasmo.
Son dispositivos curvos y semirrígidos de plástico, huecos en su interior, que poseen
una pestaña reforzada en el extremo oral para evitar que, una vez colocado, el paciente
lo muerda y obstruya la vía aérea. Se utiliza para desplazar la base de la lengua hacia
adelante, permitiendo el paso del aire a través de la cánula.
Antes de introducirla se debe escoger el tamaño adecuado en función de la edad y la
complexión del paciente, midiendo la distancia desde la comisura labial hasta el lóbulo
del pabellón auricular o el arco de la mandíbula (8)(Figura 6).
15
Figura 6. Cánulas orofaríngeas de diferentes tamaños.
Disponible en: http://materialmedico24.es/canula-guedel-mayo.html
En adultos la cánula se introduce con la parte cóncava hacia el paladar duro, de manera
que al contactar con éste, se realiza un giro de 180º para que finalmente quede alojando
la base de la lengua, permitiendo así el paso del aire a través del tubo (Figura 7). En el
caso de lactantes, la cánula se debe introducir directamente en su posición definitiva
para evitar posibles traumatismos locales al realizar el giro.
Figura 7. Colocación de Guedel en adultos.
Disponible en: http://images.slideplayer.es/8/2292000/slides/slide_8.jpg
También tenemos las cánulas nasofaríngeas, que tienen el mismo principio y objetivo
que las cánulas orofaríngeas, pero se utilizan como alternativa en pacientes con reflejos
conservados o en aquellos que presentan lesiones bucales graves, trismus u oclusión
mandibular, por ser mejor toleradas en ellos.
En primer lugar, se debe escoger la cánula con la longitud adecuada para el paciente,
midiendo la distancia existente entre la punta de la nariz y el pabellón auricular.
Previamente a su inserción, lubricaremos la punta de la cánula a ser posible con
Xylocaína al 2% por su efecto anestésico local. A continuación, se coloca la cánula en
16
un ángulo de 90º sobre la narina elegida y con el extremo biselado contra el tabique
nasal para evitar lesionar los cornetes, vamos progresando por la fosa nasal hasta llegar
a la faringe posterior, por detrás de la curvatura de la lengua (8)(Figura 8).
Figura 8. Cánula nasofaríngea insertada.
Disponible en: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAgpgIAH/enfermagem-terapia-intensiva-3
Por tanto, las ventajas que ofrecen las cánulas faríngeas son que permiten mantener la
VA abierta, quedando libres las manos del reanimador; y que facilitan tanto la ventilación
con mascarilla como la aspiración de secreciones a través del tubo. Sin embargo, no
previenen la broncoaspiración de vómitos, secreciones o sangre.
5.1.2. Desobstrucción y limpieza de la vía aérea.
Una vez realizada la apertura de la vía aérea, se debe comprobar la permeabilidad de
la misma. Es importante la detección precoz de posibles cuerpos extraños que puedan
estar dificultando la ventilación en el paciente. La obstrucción de la VA puede ser
completa o parcial, en función de si se obstruye en su totalidad o sólo parcialmente.
Para reconocer rápidamente de cuál de las dos se trata es preciso observar el estado
de agitación y/o el nivel de consciencia del paciente, comprobar si es capaz de respirar
y de hablar, si hay presencia de ruidos respiratorios anormales, así como valorar la
coloración de la piel.
Ante una obstrucción parcial de la VA, el paciente nos alertará de su situación
llevándose las manos al cuello (señal universal de atragantamiento), indicando que tiene
difilcultad para respirar. En la valoración primaria, observamos que la víctima respira
aunque con dificultad creciente, presenta ruidos respiratorios anormales al inspirar,
puede hablar y está utilizando el reflejo tusígeno como mecanismo de defensa para
intentar expulsar el cuerpo extraño. Todo ello es indicativo de la presencia de un cuerpo
extraño que bloquea parcialmente la VA.
17
En este caso, la actuación del sanitario consistirá en animar a la víctima a seguir
tosiendo hasta conseguir expulsar el cuerpo extraño de la vía aérea. Si la dificultad
respiratoria empeora y/o disminuye el nivel de consciencia del paciente, se procederá a
actuar como si se tratara de una obstrucción completa.
En una obstrucción completa de la VA por presencia de cuerpo extraño (OVACE
completa), la víctima se lleva las manos al cuello mostrándose mucho más agitada
puesto que es consciente de que no puede respirar y tiene sensación de muerte
inminente. En este caso, el cuerpo extraño bloquea completamente el flujo de aire hacia
los pulmones por lo que en la atención inicial al paciente, observamos que la víctima no
puede hablar ni toser y presenta una grave dificultad respiratoria. Además, podemos
observar signos identificativos de una obstrucción completa, tales como la ausencia de
expansión torácica durante la inspiración, una coloración de la piel progresivamente
cianótica y el rápido deterioro del nivel de consciencia como consecuencia de la hipoxia
cerebral.
A) Actuación en paciente consciente con OVACE completa.
En un primer momento, la víctima puede estar consciente aunque no respire. Ante esta
situación está indicado la realización de golpes interescapulares, maniobra que
consiste en dar golpes enérgicos con el talón de la mano entre los omóplatos mientras
que con la otra mano se sostiene el tórax del paciente, manteniéndolo ligeramente
inclinado (Figura 9).
Debemos comprobar la efectividad de cada golpe interescapular; pero si tras cinco
golpes persiste la obstrucción de la VA, se pasará a realizar la Maniobra de Heimlich.
Figura 9. Golpes interescapulares.
Disponible en: http://signosvitales20.com/palmadas-en-la-espalda-y-atragantamiento/
18
La Maniobra de Heimlich es una técnica utilizada en casos de obstrucción completa
de la vía aérea, cuyo objetivo es que al contraer violentamente el diafragma, se produzca
un aumento de la presión intratorácica que obligue al aire a salir de los pulmones a gran
velocidad, impactando sobre el cuerpo extraño y desplazándolo hacia el exterior.
Ante un paciente consciente, el sanitario debe colocarse por detrás de éste rodeándole
con los brazos por la cintura. A continuación, se coloca un puño a nivel del epigastrio
(con el dedo pulgar hacia adentro), aproximadamente en la línea media entre el ombligo
y el apéndice xifoides para evitar producir lesiones en dicho apéndice, así como en el
arco costal. Con la otra mano sujetamos el puño y en esta posición, se deben realizar
cinco compresiones bruscas haciendo presión con las manos hacia adentro y hacia
arriba (Figura 10).
Después de cada compresión, hay que comprobar la efectividad de la misma. Podemos
repetir los ciclos de cinco golpes interescapulares seguidos de cinco compresiones
abdominales hasta que el cuerpo extraño sea expulsado de la VA o hasta que el
paciente pierda la consciencia.
Figura 10. Maniobra de Heimlich en adulto consciente con OVA completa.
Disponible en: http://medicusmeo.blogspot.com.es/2016/03/maniobra-de-heimlich.html
En los niños (> de 1 año) se realiza el mismo procedimiento que en los adultos, la única
diferencia es la baja estatura de éstos en comparación con los adultos. Por tanto, para
realizar la maniobra de Heimlich correctamente es necesario adaptarnos a su altura
poniéndonos de rodillas detrás de él, o bien sujetándolo y utilizando nosotros un punto
de apoyo, como una pared.
Sin embargo, en los lactantes la actuación a seguir es completamente distinta. En
primer lugar, se debe colocar al lactante en posición decúbito prono sobre el antebrazo
del reanimador, sosteniendo su pecho con una mano y sujetándolo firmemente por la
mandíbula con los dedos índice y pulgar. Es importante mantener la cabeza ligeramente
19
estirada y asegurarnos de que ésta se encuentre en una posición inferior al tronco. A
continuación, se realizan cinco golpes interescapulares utilizando el talón de la mano
que queda libre; y valorando siempre la efectividad tras cada golpe.
Si el cuerpo extraño no ha sido expulsado, se volteará al lactante colocándolo en
decúbito supino sobre el otro antebrazo, sujetando la cabeza con una mano en una
posición inferior al tronco. Entonces, colocaremos los dedos índice y medio de la otra
mano en la línea media del esternón para efectuar cinco compresiones torácicas (como
si se tratara de una RCP) pero con mayor fuerza y de forma más lenta (Figura 11).
Tras cada compresión, examinaremos la efectividad de la misma comprobando la
presencia de cualquier cuerpo extraño en la cavidad oral del lactante. Se puede repetir
la secuencia de golpes interescapulares y compresiones torácicas hasta que se expulse
el cuerpo extraño o hasta que el lactante pierda la consciencia.
Figura 11. Maniobra de Heimlich en lactante.
Disponible en: https://www.drugs.com/cg_esp/realizaci%C3%B3n-de-la-maniobra-heimlich.html
En las mujeres embarazadas, no se pueden aplicar compresiones abdominales ya que
la presión ejercida podría producir daños en el feto. Por ello, las compresiones se
realizan a nivel torácico, en el tercio medio del esternón, al igual que en la RCP.
Asimismo, en las personas obesas, el reanimador se encuentra con la dificultad de no
poder abarcar el perímetro abdominal del paciente, por lo que la maniobra también es
sustituida por compresiones torácicas.
Por último, el Auto - Heimlich es una variante de la maniobra de Heimlich en la que el
reanimador es la propia víctima. La técnica es similar al procedimiento habitual con la
diferencia de que la víctima se ayuda de los bordes de superficies duras (como sillas,
mesas, etc) para apoyarse y aumentar la presión abdominal a la vez que realiza las
compresiones, intentando así expulsar el cuerpo extraño.
20
Figura 12. Maniobra Auto - Heimlich.
Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/1100.htm
B) Actuación en paciente inconsciente con OVACE completa.
Durante la realización de la maniobra de Heimlich, la víctima puede perder el
conocimiento debido a la falta de oxígeno en el cerebro. En este caso, lo primero que
se debe de hacer es colocar al paciente en el suelo en decúbito supino y proceder a la
apertura de la vía aérea. Si al abrir la boca de la víctima, visualizamos claramente el
cuerpo extraño en la cavidad oral y éste se encuentra en una posición de fácil acceso,
podemos utilizar la técnica del Barrido digital para retirarlo. El barrido digital a ciegas
está totalmente contraindicado por el riesgo que existe de introducir el cuerpo extraño
más profundamente en la vía aérea.
Esta maniobra consiste en sujetar la lengua y la mandíbula con el pulgar y los demás
dedos de una mano, mientras introducimos el dedo índice de la otra mano en forma de
gancho con el fin de realizar un movimiento de barrido por toda la cara interna de la
mejilla, arrastrando el cuerpo extraño hacia el exterior (Figura 13). Si es posible,
retiraremos manualmente el cuerpo extraño pero en caso contrario, no se debe forzar
su extracción.
Figura 13. Barrido digital.
Disponible en: https://www.slideshare.net/CAEDTBE/30-rcp-adulto
21
Por otro lado, si al abrir la boca de la víctima no se visualiza el cuerpo extraño y persiste
la obstrucción de la vía aérea, continuaremos realizando la maniobra de Heimlich con
la víctima inconsciente en el suelo. Se trata del mismo procedimiento descrito
anteriormente pero con la diferencia de que el reanimador se coloca a horcajadas sobre
el paciente para realizar las compresiones abdominales. Es importante ladear la cabeza
de la víctima para reducir el riesgo de broncoaspiración, como resultado de las
compresiones abdominales; así como controlar la presencia de pulso arterial en todo
momento.
En aquellos pacientes con obstrucción de la vía aérea en los que estas maniobras
salvadoras no resulten efectivas, se valorará el aislamiento de la VA para intentar
estabilizar su situación crítica.
Dispositivos de limpieza de la vía aérea.
La limpieza de la vía aérea es fundamental para mantener la permeabilidad de la misma,
así como para mejorar la ventilación y la oxigenación en el paciente. Para ello,
disponemos de dispositivos con los que eliminar el acúmulo de secreciones de la VA,
disminuyendo así el riesgo de broncoaspiración y de infecciones respiratorias en la
víctima.
Las sondas de aspiración son tubos de plástico flexibles con varios orificios en el
extremo distal que, al ser conectadas a un aspirador, permiten la aspiración de las
secreciones presentes en la vía aérea. Disponen de un orificio de ventilación que actúa
como válvula de control de la succión al taparlo con el dedo, cuando el aspirador está
encendido (Figura 14). Existen en diferentes tamaños para adaptarse a las
características y necesidades de cada paciente.
Figura 14. Sonda de aspiración de secreciones.
Disponible en: http://www.eq-gdl.com.mx/?cat=14
El aspirador de secreciones portátil es un equipo con un compresor que crea una
presión negativa, a través de la sonda de aspiración, que permite succionar las
secreciones, sangre u otros fluidos que obstruyen la vía aérea (9).
22
Dispone de un tubo de conexión (al que se une la sonda de aspiración), un manómetro
y un regulador de flujo para controlar la presión con la que se succiona, adaptándola
siempre a las necesidades y el estado clínico del paciente (Figura 15). En general, los
rangos de presión recomendados en estos aspiradores son de 2 a 5 mmHg en lactantes,
de 5 a 10 mmHg en niños y de 10 a 15 mmHg en adultos.
La aspiración debe ser intermitente y no superar los 10 - 15 segundos para evitar
producir traumatismos en la membrana mucosa e hipoxia. Las secreciones aspiradas
se depositan en la botella colectora que lleva insertada en el lateral, la cual posee un
filtro bacteriológico que impide el retorno de las secreciones hacia la vía aérea.
Figura 15. Aspirador de secreciones portátil.
Disponible en: http://www.disamed.es/aspiradores/aspirador-de-secresiones/
Por último, tenemos las Pinzas de Magill (Figura 16) que son pinzas anguladas con
extremos romos en forma de anillo (10). Debido a su especial diseño, son utilizadas en
la extracción de cuerpos extraños alojados en la VA siempre que se tenga certeza de
poder extraerlos. Además, también son útiles en la colocación de sondas nasogástricas
y en intubaciones difíciles, ya que ayudan a dirigir el tubo endotraqueal hacia el orificio
glótico.
Figura 16. Pinzas de Magill.
Disponible en: https://www.medishop.com.co/pinza-maguil-17-cms-dimeda.html
23
5.1.3. Aislamiento de la vía aérea.
Se debe decidir de forma rápida y eficiente si el paciente requiere un manejo avanzado
de la vía aérea o no, puesto que si presenta dificultad ventilatoria, su situación
empeorará a medida que transcurra el tiempo. Para ello, es necesario conocer y tener
claros cuáles son los casos en los que el paciente necesitará un aislamiento de la vía
aérea para estabilizar su situación crítica (11).
Por tanto, los criterios de aislamiento de la VA más frecuentes en emergencias son:
• Parada cardiorespiratoria.
• Apnea e hipoventilación.
• Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE).
• Bajo nivel de consciencia (Escala de coma de Glasgow < 8 puntos).
• Shock hemodinámico grave.
• Protección frente a posible broncoaspiración de sangre o contenido gástrico en
pacientes con reflejos laríngeos disminuidos.
• Fracturas faciales o heridas en torno a la vía aérea, que puedan ponerla en
compromiso.
• Lesión traqueal o laríngea junto a ruidos respiratorios que indiquen compromiso
ventilatorio.
• Inhalación de humo, como medida preventiva ante la existencia o sospecha de
quemaduras químicas o físicas en la vía aérea.
• Traumatismos torácicos de alta intensidad, ya sean cerrados o abiertos.
• Necesidad de ventilar con presión positiva al paciente.
• Traumatismo craneoencefálico (TCE) que requiere hiperventilación.
• Incapacidad de mantener una adecuada oxigenación con aporte de oxígeno
suplementario a alta concentración (pulsioximetría < 90% en pacientes con
oxigenoterapia con FiO2 > 50%).
• Signos de insuficiencia respiratoria grave: presencia de bradipnea (< 10 rpm) o
taquipnea (> 30 rpm) que originen una ventilación ineficaz; trabajo respiratorio
excesivo, acompañado del uso de los músculos accesorios.
24
Intubación orotraqueal: Secuencia de intubación rápida.
La intubación orotraqueal (IOT) o endotraqueal es una técnica que consiste en la
introducción de un tubo en la cavidad oral del paciente hasta llegar a la tráquea, con el
fin de permeabilizar la vía aérea, además de aislarla del tracto digestivo, y poder asistir
al paciente en la ventilación. De esta forma, se previene la broncoaspiración del
contenido gástrico que pueda refluir.
La IOT sigue siendo la medida más efectiva para asegurar la vía aérea pero requiere de
una amplia experiencia en la práctica por parte de los profesionales sanitarios (8). A esto
hay que añadirle la complejidad que presentan las actuaciones en el medio
extrahospitalario, debido al entorno en el que nos encontramos.
Secuencia de Intubación Rápida (SIR)
La Secuencia de intubación rápida es el procedimiento de elección para conseguir el
acceso y control inmediato de la VA en situaciones de emergencia, con el mínimo riesgo
de complicaciones. Requiere de la administración, tras un período previo de
oxigenación, de un hipnótico y un bloqueante neuromuscular de acción rápida y breve,
y la aplicación de presión cricoidea, para proceder lo antes posible y en las mejores
condiciones a la laringoscopia y la IOT, sin tener que recurrir a la ventilación manual con
balón y mascarilla. Reduciendo, de esta forma, el riesgo de distensión gástrica,
regurgitación, vómito y aspiración.
Con esta maniobra se consigue minimizar el tiempo del paso del tubo endotraqueal así
como el de hipoventilación y apnea, disminuyendo a su vez el riesgo de acidosis
respiratoria e hipoxemia en el paciente. La hipnosis inducida se lleva a cabo con el
objetivo de reducir los efectos adversos que produce la laringoscopia directa sobre el
sistema cardiovascular, la reactividad de la VA y la presión intracraneal (PIC), ya que se
trata de una maniobra altamente invasiva para el paciente. La parálisis que se induce
facilita las condiciones de la VA para la laringoscopia y el paso del tubo, además de
reducir de manera considerable las posibilidades de vomitar en el paciente (12).
La Secuencia de intubación rápida debe seguir un orden preciso, estructurado y
racional, para conseguir que se convierta en una herramienta de uso rápido, seguro y
eficaz. Según afirman determinados estudios, el orden de la SIR se resume en las siete
“P”: Preparación, Preoxigenación, Premedicación, Parálisis e inducción, Protección y
posicionamiento, Procedimiento de intubación y actuaciones Postintubación (13, 14).
1. Preparación.
25
En la primera fase se debe preparar todo el material necesario para realizar la
intubación, desde el equipo para intubar hasta la medicación necesaria, con el
objetivo de minimizar los tiempos. El responsable de la intubación (en este caso el
médico) es quien decide si la SIR está indicada o no, puesto que en pacientes
agonizantes, en parada cardiorrespiratoria o en coma profundo con ausencia de
reflejos laríngeos está más indicada la “intubación inmediata” (“crash intubation”), la
cual se realiza sin preoxigenación, sin premedicación ni inducción.
Una vez tomada la decisión de realizar la SIR, el responsable de la intubación evalúa
la reserva fisiológica del paciente (estado cardiovascular y respiratorio), las
posibilidades de preoxigenación, la necesidad de premedicación, el riesgo de
aspiración de contenido gástrico, la necesidad de ventilación manual durante el
período de hipoventilación y apnea, la elección de los fármacos a utilizar para la
inducción y la parálisis muscular, la selección del tamaño de la pala del laringoscopio
y del tubo orotraqueal, la comprobación y preparación de todo el material a utilizar,
así como el diseño de un plan alternativo si la SIR resulta fallida (uso de dispositivos
supraglóticos, vía aérea quirúrgica,…) (12).
2. Preoxigenación.
Es una medida de seguridad que consiste en aumentar la presión parcial arterial de
oxígeno (PaO2), para que el paciente pueda tolerar fisiológicamente los períodos de
apnea e hipoventilación que se producen durante el proceso de intubación. Para
ello, se utiliza una mascarilla facial conectada a un balón de resucitación (Ambú) y
éste a una fuente de suministro de oxígeno, teniendo cuidado con la presión positiva
que se ejerce sobre las vías respiratorias ya que existe un riesgo importante de
broncoaspiración del contenido gástrico si el paciente tiene el estómago lleno. La
preoxigenación debe realizarse al menos durante tres minutos con una FiO2 del
100%, comprobando los valores de la saturación de oxígeno (SatO2) mediante
pulsioximetría.
Con esta maniobra se consigue aumentar hasta en cinco minutos el paro respiratorio
en pacientes normoxémicos, sin que se presente una hipoxemia grave (SatO2 <
90%), lo que aumenta el tiempo que puede demorarse la intubación en condiciones
de seguridad (13, 14).
26
3. Premedicación.
El objetivo de premedicar al paciente es inhibir la respuesta producida por la
estimulación orofaríngea durante la laringoscopia directa y la inserción del tubo
endotraqueal. Gracias a la administración de determinados fármacos, se puede
atenuar o incluso evitar los efectos hemodinámicos, respiratorios o metabólicos que
puedan empeorar el estado de salud del paciente. Los principales efectos que
pueden producirse son bradicardia, taquicardia, hipertensión arterial, aumento de la
PIC comprometiendo la perfusión cerebral, hipercalemia y broncoespasmo (13).
Los fármacos más utilizados actualmente son los siguientes:
• Los analgésicos opioides sintéticos de inicio de acción rápida y corta
duración, tales como el Fentanilo, el Remifentanilo y el Alfentanilo, atenúan los efectos hemodinámicos relacionados con la laringoscopia y la
IOT (15).
• La lidocaína, es muy útil en la prevención de la broncoconstricción refleja y
el laringoespasmo provocado por la instrumentación en la VA. Puede tener
utilidad en la SIR en pacientes con traumatismo craneoencefálico e
hipertensión intracraneal. También tiene un efecto atenuante de la respuesta
hemodinámica a la intubación (14).
• La atropina es un agente anticolinérgico, que puede utilizarse como
premedicación de la IOT, para disminuir la incidencia de bradiarritmias
asociadas a la laringoscopia directa por estimulación parasimpática en la
laringofaringe y por la administración de succinilcolina como relajante
muscular.
4. Parálisis e inducción.
El objetivo de la inducción y la parálisis neuromuscular es facilitar y optimizar las
condiciones de la VA para una correcta y rápida intubación. El término inducción
hace referencia a la acción de inducir sedación y pérdida de consciencia en el
paciente, mientras que la relajación neuromuscular es la encargada de facilitar las
condiciones en las que se tiene que llevar a cabo la IOT.
Los fármacos hipnóticos empleados en la inducción del paciente son:
• El etomidato y el propofol son sedantes no barbitúricos de inicio de acción
rápida y corta duración, sin propiedades analgésicas. El etomidato tiene
27
escasa repercusión a nivel hemodinámico y produce una depresión
respiratoria mínima, con breves períodos de apnea. Por ello, es el inductor
de elección en pacientes con estabilidad hemodinámica que requieren de
intubación rápida. Por el contrario, el propofol produce una importante
depresión cardiovascular, con descenso de las resistencias vasculares
periféricas y de la contractilidad miocárdica, lo que origina hipotensión
transitoria y un ligero descenso de la frecuencia cardíaca. También tiene
efecto depresor respiratorio y de la reactividad al estímulo faríngeo y
laríngeo, lo que facilita la realización de la laringoscopia directa y de la IOT
(14).
• El midazolam es una benzodiacepina de inicio de acción rápido y con una
vida media corta que produce pequeños cambios cardiovasculares, no
bloquea la respuesta hemodinámica originada durante la intubación y posee
un efecto depresor central de la respiración en función de la dosis
administrada (14).
• La ketamina es el único inductor que proporciona sedación y analgesia
simultáneamente, conservando los reflejos de la VA y la respiración, sin
producir efectos hemodinámicos importantes. Estimula la acción simpática
produciendo aumento de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y
broncodilatación; siendo el fármaco de elección en pacientes con
compromiso hemodinámico grave (15).
• El tiopental es un barbitúrico de acción ultracorta con gran efecto depresor
cardiovascular, que disminuye la contractilidad miocárdica y las resistencias
vasculares periféricas, produciendo hipotensión arterial. No deprime por
completo los reflejos de la VA, lo que eleva la incidencia de laringoespasmo
y broncoespasmo. Está desaconsejado en pacientes con inestabilidad
hemodinámica (14, 15).
A su vez, la administración de relajantes musculares tiene el objetivo de facilitar la
maniobra y reducir el número de fallos en asegurar la VA. El relajante ideal en el
paciente crítico es aquel que minimiza el riesgo de aspiración, de hipoxia y que tiene
minímos efectos hemodinámicos y sistémicos durante el proceso de intubación.
La elección del relajante muscular condiciona tanto la elección del hipnótico como la
premedicación que se va a utilizar. La elección del hipnótico depende del inicio de
la acción del relajante muscular, ya que el objetivo es que la hipnosis y la relajación
28
neuromuscular se produzcan simultáneamente para minimizar los tiempos. Entre los
relajantes musculares utilizados se encuentran:
• La succinilcolina o suxametonio es el único relajante muscular
despolarizante disponible y también, el más usado durante la intubación en
emergencias por su inicio de acción rápido y corta duración. Actúa sobre la
placa motora bloqueando la transmisión colinérgica, lo que puede provocar
graves efectos secundarios como bradicardia e hipotensión (más frecuente
en niños, de ahí el uso de atropina en ellos), hiperpotasemia, hipertermia
maligna, aumento de la presión intracraneal e intraocular, etc. (13, 14).
• Los relajantes musculares no despolarizantes como el rocuronio, el cisatracurio y el vecuronio, no están demasiado indicados en la SIR debido
al tiempo prolongado en alcanzar las condiciones adecuadas para la
intubación y el excesivo tiempo de bloqueo neuromuscular (13). De ellos, el
rocuronio es el de mayor rapidez de acción, aunque no tanto como la
succinilcolina.
Una revisión de Cochrane sobre el uso de Succinilcolina o Rocuronio en la secuencia
de intubación rápida, afirma que: “El rocuronio es menos eficaz que la succinilcolina
para crear condiciones de intubación óptimas. Por lo tanto, el rocuronio sólo debe
usarse como una alternativa cuando no se puede utilizar la succinilcolina” (16).
5. Protección y posicionamiento.
La correcta posición del paciente es fundamental para el éxito de la intubación,
siendo un factor determinante de la visibilidad de la glotis durante la laringoscopia.
La posición de olfateo o “sniffing”, basada en la hiperextensión del cuello, es la
posición idónea para llevar a cabo la intubación excepto en aquellos casos con
sospecha de traumatismo cervical. Con esta posición se consigue una mayor
visibilidad de las estructuras glóticas ya que facilita la alineación de los ejes laríngeo,
faríngeo y oral.
Ante la sospecha de compromiso medular a nivel cervical, se debe aislar la VA de
manera que la cabeza permanezca en una posición neutra, en línea con el tronco.
Para ello, contamos con dispositivos supraglóticos que permiten permeabilizar la vía
aérea sin necesidad de hiperextender el cuello.
29
La presión cricoidea o maniobra de Sellick consiste en la aplicación de una
presión firme sobre el cartílago cricoides utilizando los dedos pulgar e índice en
sentido perpendicular a la columna cervical, con el objetivo de ocluir la luz esofágica
y evitar la regurgitación del contenido gástrico (Figura 17). Además, esta presión
desplaza la glotis hacia abajo, lo que facilita su visión mediante laringoscopia (15).
Si es necesaria la aplicación de ventilación manual, esta maniobra disminuye el
volumen de aire que entra en la vía digestiva, reduciendo así el riesgo de reflujo
gastroesofágico.
La presión cricoidea debe mantenerse desde el momento en el que se produce la
hipnosis hasta completarse la intubación y comprobar la correcta colocación del tubo
en la tráquea (12).
Figura 17. Maniobra de Sellick.
Disponible en: https://enfermeriadeescombro.com/2016/10/19/manejo-de-la-via-aerea-en-
politraumatizados/
La maniobra de BURP (backward, upward, rightward, pressure) es otra técnica
utilizada para mejorar la visualización de la glotis, con el fin de facilitar el paso del
tubo endotraqueal por las cuerdas vocales. Esta maniobra se realiza desplazando
el cartílago tiroides en sentido perpendicular a la columna cervical, 2 cm hacia arriba
y 0’5 cm hacia la derecha.
Una forma de valorar si nos encontramos ante una VA difícil, es clasificar la
visualización glótica por laringoscopia mediante los Grados de Cormack - Lehane
(Figura 18). En los dos primeros grados (I y II), la intubación no tiene porqué dar
problemas pero, en los grados III y IV, se considera una vía aérea difícil cuyo
abordaje va a ser complicado. Esta escala no requiere de la colaboración del
paciente, por lo que es muy utilizada en el paciente crítico extrahospitalario.
30
Figura 18. Grados de Cormack - Lehane.
Disponible en: http://fibroanestesia.com/definiciones/escalas-de-dificultad/escala-cormack-lehane/
6. Procedimiento de intubación.
Este apartado hace referencia al proceso de insertar el tubo endotraqueal en la
tráquea del paciente, con el objetivo de permeabilizar la VA y poder asistirle en el
proceso de ventilación, manteniendo una oxigenación adecuada. El procedimiento
se realiza mediante laringoscopia directa, técnica altamente invasiva para el
paciente.
El laringoscopio es un instrumento que permite la visualización de la faringe y la
laringe del paciente, facilitando el proceso de intubación orotraqueal. Se compone
de un mango, en cuyo interior se encuentran las pilas que iluminan la bombilla del
laringoscopio, además de una pala u hoja para retirar la lengua y la epiglotis y poder
visualizar las cuerdas vocales. A su vez, la pala está formada por varios elementos:
• La espátula constituye la parte principal de la hoja, y sirve para manejar los
tejidos blandos.
• La guía o escalón, se proyecta hacia arriba desde la espátula, facilitando el
acceso y la instrumentación durante la intubación.
• La punta o “pico” corresponde a la curvatura distal de la pala y sirve para
elevar la epiglotis. En ella se encuentra el foco de iluminación, que se activa
automáticamente cuando el mango y la pala forman un ángulo de 90º.
Existen palas de diferentes tamaños en función de la edad, las características físicas
y/o el sexo del paciente; y pueden ser curvas o rectas. En el paciente adulto, el
laringoscopio más utilizado en emergencias es el Macintosh con pala curva (Figura
19), a diferencia de los pacientes pediátricos en los que se emplea el laringoscopio
Miller con pala recta (Figura 20), debido a las diferencias anatómicas de la VA.
31
Figura 19. Laringoscopio Macintosh. Figura 20. Laringoscopio Miller.
Disponible en: http://aelsbree85.blogspot.com.es/2010/08/mac-vs-miller-for-eti.html y
http://www.medicalexpo.es/prod/oscar-boscarol/product-69626-522282.html, respectivamente.
El tubo endotraqueal (TET) consiste en un tubo de PVC o silicona semirrígido e
hipoalergénico, utilizado para mantener la permeabilidad de la VA y poder ventilar al
paciente con presión positiva. A lo largo del tubo, existen marcas numéricas de
profundidad que indican la longitud (cm) introducida en la vía aérea desde la
comisura labial. En su extremo distal tiene un balón neumático que se hincha para
asegurar la fijación del tubo a la tráquea, además de conseguir aislar la vía aérea
por completo, evitando así la broncoaspiración. El neumotaponamiento se infla a
través del balón de control que posee el tubo, manteniendo una presión continua de
15 - 22 mmHg para conseguir un buen sellado de la VA sin producir lesiones en la
mucosa traqueal. Por otro lado, en el extremo proximal, dispone de un adaptador
universal de 15 mm que permite su conexión al balón de resucitación (Ambú) o a un
respirador mecánico para poder ventilar al paciente. Por último, el canal accesorio
del TET permite instilar anestésicos locales, aspirar secreciones y administrar
oxigenoterapia al paciente durante la intubación si fuera necesario (Figura 21).
Figura 21. Partes del Tubo endotraqueal.
Disponible en: http://anestesiar.org/2012/descripcion-de-los-tubos-endotraqueales/
32
El tamaño del tubo endotraqueal varía en función de la edad, la complexión y el sexo
del paciente. En adultos y adolescentes se emplean tamaños desde el 7.5 (mm)
hasta el 9 mientras que en los pacientes pediátricos la elección del tamaño adecuado
es algo más complicado. El método más rápido y sencillo de hacerlo es el siguiente
(17):
• Neonatos de bajo peso o prematuros: TET de 2, 2.5, 3 mm.
• En recién nacidos a término y menores de 6 meses: 3.5 mm.
• Lactantes de 6 a 12 meses: TET de 4 mm.
• Niños (> de 1 año): Diámetro del TET = 4 + (edad en años/4).
La utilización de tubos endotraqueales con o sin neumotaponamiento en pacientes
pediátricos es un tema que genera gran controversia. Actualmente, se recomienda
el uso de TET sin balón en niños menores de 8 años debido a la anatomía laríngea
pediátrica y como prevención de posibles lesiones en la mucosa traqueal, que
puedan producir estenosis subglótica. Esto se debe al estrechamiento de la VA a
nivel del cartílago cricoides, el cual actúa como neumotaponamiento funcional al
introducir el tubo en la tráquea. Los tubos endotraqueales sin balón también
presentan limitaciones como el aumento del riesgo de broncoaspiración, fugas de
aire alrededor del tubo durante la ventilación y capnometría poco fiable, entre otras
(18). Sin embargo, la evidencia científica demuestra que los TET sin balón son una
herramienta útil y eficaz en el manejo de la vía aérea pediátrica en emergencias.
Procedimiento
La intubación debe realizarse en un tiempo inferior a 60 segundos tras la
administración del relajante neuromuscular. Antes de comenzar el procedimiento,
hay que comprobar tanto el correcto funcionamiento de la pala del laringoscopio
(emite luz) como la permeabilidad del neumotaponamiento, inflando el balón para
detectar posibles fugas.
Tras la apertura de la VA, se introduce la pala del laringoscopio por el margen
derecho de la lengua, con el objetivo de ir avanzando hacia el interior a la vez que
se desplaza la lengua hacia la izquierda. A continuación, colocaremos la punta del
laringoscopio en la valécula o surco glosoepiglótico para poder visualizar la epiglotis,
la cual se eleva para exponer la glotis. Para visualizar las cuerdas vocales, se debe
traccionar del mango del laringoscopio hacia arriba y hacia adelante (en un ángulo
de 45º) y con cuidado de no presionar dientes ni tejidos orales. También podemos
33
ayudarnos de las maniobras de Sellick y BURP ya que la presión ejercida sobre los
cartílagos cricoides y tiroides respectivamente, desplaza la glotis hacia abajo
facilitando su visión mediante laringoscopia.
Una vez insertado el laringoscopio, lo sujetaremos con la mano izquierda para poder
realizar el paso del tubo endotraqueal hasta colocarlo en las cuerdas vocales. Si se
presenta alguna dificultad, podemos utilizar las Pinzas de Magill para guiar el TET
hacia la entrada glótica. Tras introducir el tubo, se retirará el laringoscopio de la boca
del paciente sujetando el TET con cuidado, para posteriormente fijarlo con un
inmovilizador endotraqueal. Por último, se procede a inflar el balón del tubo con 5 -
10 cm3 de aire, para que quede bien fijado en la tráquea y selle perfectamente la VA
(12, 13) (Figura 22).
Figura 22. Colocación de Tubo endotraqueal.
Disponible en: http://www.doereport.com/generateexhibit.php?ID=28009
Gracias a los avances tecnológicos, actualmente contamos con laringoscopios que
facilitan aún más el proceso de intubación, siendo el más popular el laringoscopio Airtraq®. Este laringoscopio dispone de un sistema óptico de alta definición que es
utilizado en intubaciones difíciles ya que facilita la visualización de la glotis y no
necesita de la hiperextensión del cuello para ello. La pala cuenta con dos canales,
uno de ellos incluye una lente con sistema antiempañamiento en el extremo distal,
mientras que el otro permite guiar el paso del tubo endotraqueal a través de la VA.
En la punta de la pala se encuentra una luz fría y la imagen obtenida por la lente es
transmitida al visor situado en la parte proximal del dispositivo, permitiendo a quien
lo maneja visualizar la glotis y el resto de estructuras (19) (Figura 23).
34
El Airtraq® es un laringoscopio desechable y de fácil manejo. En primer lugar se
debe encender el dispositivo para comprobar su correcto funcionamiento. Tras ello,
se procede a introducir la punta del laringoscopio por la línea media de la boca,
deslizándolo suavemente hacia el interior hasta visualizar la epiglotis. Colocamos la
punta de la hoja en la valécula y realizamos tracción con el laringoscopio hacia arriba
y hacia adelante para visualizar las cuerdas vocales. Para finalizar la maniobra se
inserta el tubo, previamente lubricado, en la guía lo que facilitará su conducción
hacia las cuerdas vocales.
Figura 23. Laringoscopio Airtraq®.
Disponible en: http://fibroanestesia.com/videolaringos/con-canal/airtraq/
Diferentes estudios afirman la alta tasa de éxito de este dispositivo frente al
laringoscopio convencional Macintosh. Se ha comprobado que con el laringoscopio
Airtraq® se consigue la intubación en menor número de intentos, lo que disminuye
la duración de las maniobras entorno a la VA; existe menos necesidad de realizar
maniobras externas para mejorar la visualización de las estructuras glóticas; menor
incidencia de traumatismos dentales derivados de la laringoscopia, además de
registrar una tasa menor de intubaciones esofágicas (19).
7. Actuaciones postintubación.
Tras realizar la IOT, se debe comprobar si el tubo endotraqueal está correctamente
colocado. Para ello, ventilaremos al paciente a través del tubo con un balón de
resucitación y observaremos si la expansión torácica es simétrica en ambos
hemitórax. Además, se debe auscultar tanto el tórax como el epigastrio para verificar
que el tubo se encuentra alojado en la tráquea.
También podemos comprobar la colocación del tubo mediante capnografía,
monitorización no invasiva de la ventilación que mide el dióxido de carbono exhalado
por el paciente. La detección de CO2 espirado tiene una sensibilidad y especificidad
cercanas al 100% en el paciente con circulación espontánea. Por tanto, valores muy
35
bajos de EtCO2 indican una ventilación ineficaz, lo que nos debe hacer sospechar
de una posible intubación esofágica (14, 20). También controlaremos la saturación
de oxígeno mediante pulsioximetría.
Una vez confirmada la correcta colocación del tubo, procedemos a fijarlo al paciente
mediante un inmovilizador. Se trata de un dispositivo de plástico que se adapta al
tubo y cuya correa se coloca alrededor del cuello del paciente, con el fin de
inmovilizar el TET y dificultar la extubación accidental del mismo.
5.1.4. Dispositivos supraglóticos.
Son dispositivos diseñados para aislar la vía aérea de una forma más sencilla que en la
intubación endotraqueal. Se introducen en la VA quedando situados por encima de la
glotis y permiten ventilar al paciente en mejores condiciones de seguridad; aunque no
todos los dispositivos confieren un aislamiento perfecto. Su uso está contraindicado en
pacientes con alto riesgo de regurgitación y/o broncoaspiración, con patología faríngea
o esofágica y apertura bucal limitada. En el año 2011, se publicó una nueva clasificación
de los dispositivos supraglóticos, que los divide en cuatro generaciones.
Los dispositivos supraglóticos de primera generación ofrecen mayor seguridad en
la ventilación del paciente, con respecto a las cánulas orofaríngeas o Guedel. Sin
embargo, no aíslan por completo la VA ni disponen de acceso esofágico para aspirar el
contenido gástrico, lo que aumenta el riesgo de broncoaspiración en el paciente. Incluye
la mascarilla laríngea clásica y otros diseños de características similares.
• LMA Clásica® (Figura 24).
Diseñada por el Dr. Brain en 1981. Está compuesta por una pequeña cazoleta, que
queda situada en la hipofaringe, con una apertura anterior situada a nivel de la
entrada glótica. El borde de la mascarilla está compuesto por un manguito inflable
de silicona (“cuff”), que llega al espacio hipofaríngeo, creando un sello que permite
la ventilación con presión positiva no superior a 20mmHg (21). La mascarilla se
introduce con el manguito ligeramente desinflado y lubricado para facilitar el acceso
a la VA. Una vez colocada en la hipofaringe, se termina de inflar el manguito para
fijar su colocación y sellar la vía aérea.
Es el dispositivo supraglótico más sencillo que existe, pero ha quedado en desuso
debido a la aparición de nuevos modelos más sofisticados y que aportan mayores
ventajas en la ventilación del paciente crítico.
36
Figura 24. Mascarilla laríngea Clásica.
Disponible en: https://www.slideshare.net/shaankh/upper-airway-management
Los dispositivos supraglóticos de segunda generación mejoran las condiciones de
seguridad durante la ventilación, protegiendo al paciente de la regurgitación y posible
broncoaspiración de contenido gástrico. Para ello, disponen de un segundo tubo que
permite el acceso gástrico a través de una sonda de aspiración, además de proporcionar
un sellado más seguro de la VA. Los modelos más conocidos son las mascarillas
laríngeas ProSeal, Supreme e I - gel.
• LMA ProSeal® (Figura 25).
Fue diseñada en el año 2001, con el objetivo de aislar la VA del tracto digestivo y
prevenir la broncoaspiración de contenido gástrico. El cuff permite introducir en su
interior un mayor volumen de aire, sin aumentar la presión sobre la mucosa laríngea,
consiguiendo así un sellado más seguro. A su vez, el tubo de drenaje gástrico cruza
la cazoleta y se abre en la punta de la mascarilla a nivel del esfínter esofágico
superior, para establecer una continuidad entre la vía digestiva y el exterior (21).
Figura 25. Mascarilla laríngea ProSeal.
Disponible en: http://intecmed.com/tienda/mascarilla-laringea-proseal/
37
• LMA Supreme® (Figura 26).
Desarrollada por el Dr. Brain y comercializada en el año 2007 como una versión
mejorada de la anterior. Es un dispositivo desechable, hecho de PVC, que posee un
mango de introducción semirrígido con una curvatura similar a la LMA Fastrach, lo
que facilita su inserción en la VA. También incorpora un protector de mordida y una
lengüeta en su extremo proximal que facilita la fijación y manipulación del dispositivo.
El manguito tiene mayor volumen de inflado y la punta está reforzada para evitar su
doblez durante la inserción, lo que obstruiría el tubo de drenaje. Como última
novedad, la cara interna de la cazoleta presenta dos pequeñas aletas que impiden
la migración de la epiglotis.
En el 2008 se empezaron a documentar las primeras experiencias con este modelo,
el cual destaca por su facilidad de inserción, alta tasa de éxito en el primer intento y
un adecuado sello glótico. Existen estudios científicos que comparan la LMA
Supreme con la ProSeal, donde se encuentra que la tasa de éxito de inserción al
primer intento es similar o superior en la Supreme (fluctuando entre un 90 - 97%);
mientras que el sellado glótico es similar o discretamente inferior al de la LMA
ProSeal (22). Estos resultados también pueden verse influenciados por la
experiencia y habilidad de los sanitarios que realizan la maniobra.
Figura 26. Mascarilla laríngea Supreme.
Disponible en: http://anestesiar.org/rear/archivo-sp-200574518/volumen-iv/numero-02/322-lma-
supreme
• Dispositivo I - gel® (Figura 27).
Es un dispositivo supraglótico con acceso gástrico, de un único uso, transparente y
realizado con un material elastómero termoplástico (tipo gel). Su diseño tiene forma
de espejo de las estructuras faríngeas, laríngeas y periglóticas, lo que permite un
mejor sellado de la VA sin necesidad de manguito hinchable (21).
38
Su diámetro es lo suficientemente ancho para permitir el paso de un tubo
endotraqueal a través del dispositivo, beneficiándonos así de las ventajas que aporta
la IOT. Sin embargo, existen estudios que afirman la dificultad que tiene introducir
un TET a través del dispositivo, por lo que su uso para facilitar la intubación queda
un poco cuestionado en la práctica clínica (23).
Figura 27. Dispositivo supraglótico I - gel.
Disponible en: http://keywordsuggest.org/gallery/482857.html
Los dispositivos supraglóticos de intubación son instrumentos de primera elección
para el abordaje de la vía aérea difícil, cuando la IOT por laringoscopia directa resulta
complicada o incluso inviable en el paciente. Se adaptan perfectamente a la anatomía
de la VA para facilitar la colocación del tubo endotraqueal. Los modelos más utilizados
en la práctica clínica son las mascarillas laríngeas Fastrach (desechable y reutilizable),
C - trach y Air - Q (desechable, reutilizable y Air - Q sp).
• LMA Fastrach® (Figura 28).
Dispositivo de ventilación supraglótico que facilita la intubación endotraqueal en
pacientes críticos con una VA difícil, ya que permite el paso del tubo endotraqueal
hacia las cuerdas vocales. Su diseño permite la colocación “a ciegas”, con una sola
mano y desde cualquier posición donde se pueda acceder a la boca del paciente,
sin necesidad de tener que mover la cabeza o el cuello (posición neutra). Esto la
convierte en una importante alternativa en los pacientes con sospecha de lesión
medular a nivel cervical que requieren un manejo avanzado de la VA.
Antes de comenzar, se debe inflar el manguito para comprobar su permeabilidad y
detectar posibles fugas. Tras ello, lo desinflamos completamente y aplicamos
lubricante hidrosoluble en la parte posterior de la cazoleta. A continuación,
agarramos la mascarilla por el mango, para introducirla en la boca del paciente con
la punta apoyada sobre el paladar, realizando un movimiento de rotación a la vez
que se avanza hacia el interior. Una vez alojada en la hipofaringe, se infla el
manguito para conseguir un sellado glótico adecuado y fijar su colocación. Por
último, se introduce el tubo endotraqueal a través del dispositivo, facilitando así su
39
paso hacia la glotis. Tras confirmar la correcta colocación del tubo, se procede a la
retirada de la mascarilla con la ayuda de un obturador, dejando colocado el TET en
su lugar e iniciando la ventilación en el paciente (21).
Figura 28. Mascarilla laríngea Fastrach con TET.
Disponible en: http://www.ima-medica.com/producto/mascarilla-laringea-fastrach/
• LMA C - trach® (Figura 29).
Dispositivo con sistema óptico de alta resolución, diseñado para incrementar el
índice de éxito en la intubación cuando nos enfrentamos ante una VA difícil. Permite
la ventilación del paciente durante el proceso de intubación, mientras que las fibras
ópticas proveen tanto una visión directa de la laringe como del tubo endotraqueal a
su paso por las cuerdas vocales. Dispone de un monitor (visor) inalámbrico y portátil
que se ajusta a la mascarilla mediante imán, además de una fuente de luz emitida
por dos canales de fibra óptica. La colocación de esta mascarilla laríngea es similar
a la Fastrach; la única diferencia que implica es conocer la manipulación del visor
para poder realizar una intubación orotraqueal guiada y asistida visualmente (21).
Figura 29. Mascarilla laríngea C - trach.
Disponible en: https://www.medgadget.com/2005/06/lma_ctrach.html
40
• Air - Q® (Figura 30).
Dispositivo supraglótico de elección para el manejo de la vía aérea, y de uso
extendido en el paciente pediátrico. Su diseño curvado permite la IOT “a ciegas”
utilizando la propia mascarilla a modo de guía. Dispone de una cazoleta más amplia
con el extremo distal reforzado, que facilita su inserción y la instrumentación durante
la intubación. Además, posee un estilete que ayuda a retirar la mascarilla dejando el
tubo endotraqueal correctamente alojado en su lugar.
Figura 30. Mascarilla laríngea Air - Q.
Disponible en: http://www.mercurymed.com/product-category/air-q-blocker-airways-disposable/
En el año 2011 se comercializó el Air - Q sp, un nuevo modelo con sistema
autopresurizante. La diferencia con el Air - Q original es que incorpora una amplia
apertura que comunica el tubo de la VA con el manguito, permitiendo auto - regular
la presión de éste. El manguito se infla durante la ventilación con presión positiva y
se desinfla con la espiración hasta el nivel de la PEEP (Presión positiva al final de la
espiración). Se autopresuriza simultáneamente y de igual forma por toda su
superficie, consiguiendo un sellado más seguro, eficiente y de baja presión (24).
Además, la bajada cíclica de la presión en el manguito reduce el riesgo de
traumatismos en la mucosa laríngea.
Por último, los bloqueadores esofágicos fueron diseñados en un primer momento para
realizar el abordaje de la VA en casos de urgencia, principalmente en el ámbito
extrahospitalario y para personal sanitario con menor experiencia en la intubación
endotraqueal. En la actualidad, disponemos de varios dispositivos como el Combitubo,
el Easy Tubo y el tubo laríngeo.
• Combitubo® (Figura 31).
Dispositivo supraglótico de látex y con doble luz, diseñado para conseguir un
abordaje más seguro y efectivo de la vía aérea, pudiendo quedar alojado tanto en
tráquea como en esófago. Está compuesto por dos balones hinchables, uno faríngeo
(proximal) y otro traqueo - esofágico (distal), con fenestraciones entre ambos que
permiten ventilar al paciente. Gracias a sus dos luces permite, si es necesario,
41
realizar lavado gástrico o aspirar su contenido mientras se ventila al paciente por el
otro lumen.
Figura 31. Combitubo.
Disponible en: http://www.tamingthesru.com/blog/ic-cordes/extraglotticdevices
Permite su colocación “a ciegas”, con una mano y sin necesidad de hiperextender el
cuello. Previamente, se comprueba la permeabilidad de los balones y se lubrica el
tubo para facilitar su inserción. A continuación, se introduce el tubo realizando
pequeños movimientos de rotación hasta que las marcas negras del extremo
proximal queden situadas a nivel de los incisivos. En primer lugar, se infla el balón
faríngeo (con 85 - 100 cm3 de aire) para proporcionar estabilidad al dispositivo y
sellar la nasofaringe y la cavidad oral. No se recomienda inflar el balón traqueo –
esofágico hasta verificar que se encuentra en esófago, puesto que la presión del
balón podría lesionar las cuerdas vocales o la mucosa traqueal si el tubo estuviese
en tráquea. Para ello, se iniciará la ventilación para observar el movimiento torácico
de ambos hemitórax y auscultar al paciente. Una vez hecho esto, se procede a inflar
el balón distal (con 15 cm3 de aire) para sellar el esófago e impedir la entrada de aire
al estómago, reduciendo significativamente el riesgo de regurgitación y
broncoaspiración de contenido gástrico (21, 25).
El tubo queda insertado en esófago en el 96 - 98% de las ocasiones, ventilando al
paciente a través de las fenestraciones presentes en la luz esofágica y aspirando, si
es necesario, el contenido gástrico por la luz traqueal. Por el contrario, si el tubo
queda alojado en la tráquea, el Combitubo funcionará como si se tratara de un tubo
endotraqueal convencional (Figura 32).
42
Figura 32. Posición final del Combitubo.
Disponible en: http://www.arydol.es/dispositivos-via-aerea-dificil.php
• Easy tube®.
Es un dispositivo supraglótico muy parecido al Combitubo hecho de PVC, sin látex
y que gracias a su doble luz, permite ventilar tanto en posición esofágica como
traqueal. Se diferencia del anterior en que el extremo distal está diseñado como un
tubo endotraqueal, incluyendo el agujero de Murphy (21).
• Tubo laríngeo (TL) (Figura 33).
Dispositivo supraglótico compuesto por un tubo de silicona de una única luz y sin
látex, que dispone de un balón faríngeo y otro esofágico. Su colocación es similar a
la del resto de obturadores esofágicos. Una vez insertado, el balón faríngeo se infla
para proporcionar estabilidad al dispositivo y sellar la naso y orofaringe. A
continuación, el balón esofágico se hincha de forma automática. Se recomienda
aplicar una presión de 60 cm H2O.
-
Figura 33. Tubo laríngeo estándar.
Disponible en: http://materialmedico24.es/tubo-laringeo-vbm-lts-d-y-lts-ii.html
Recientemente ha sido introducida en el mercado una nueva versión del tubo
laríngeo, la de un sólo uso y también el TL de doble luz, conocido como tubo laríngeo
succión (TLS - II), el cual ofrece una vía adicional para la colocación de una sonda
gástrica (26).
43
5.1.5. Vía aérea quirúrgica.
La cricotiroidotomía de emergencia es un procedimiento invasivo que consiste en la
realización urgente de una abertura en la membrana cricotiroidea para acceder a la vía
aérea. Está indicado en pacientes no intubables - no ventilables, cuándo el resto de
alternativas para asegurar la ventilación y la oxigenación (balón de resucitación más
mascarilla facial, intubación endotraqueal, dispositivos supraglóticos) han fracasado.
Por ejemplo, en casos de traumatismo maxilofacial o edema de la base de la lengua,
faringe y/o laringe con imposibilidad para la ventilación espontánea; quemadura facial,
obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) no resuelta mediante otros
métodos, trismus y quemadura inhalatoria.
Para la mayoría de autores, la cricotiroidotomía es el procedimiento quirúrgico más
rápido y seguro de acceso a la VA, ya que el espacio cricotiroideo es el segmento de la
vía aérea alta con menor tejido cutáneo y subcutáneo y, por tanto, el más accesible.
Además, la cricotiroidotomía tiene mayor tasa de éxito, menor incidencia de
complicaciones (reduciendo la morbi - mortalidad) y requiere de un equipamiento
mínimo en comparación con la traqueotomía de urgencia (27). Sin embargo, ante
pacientes con sospecha de lesión cervical, estaría indicada la traqueotomía puesto que
no necesita hiperextender el cuello para poder acceder a la tráquea.
En la actualidad, existen tres técnicas para realizar la cricotiroidotomía:
• Percutánea por dilatación, cuyo procedimiento varía en función del Set de
material utilizado (Quicktrach®, PCK - Portex®, Melker®, sistema Mini - Trach®
II, etc).
• Quirúrgica o en 4 pasos.
• Punción cricotiroidea.
La cricotiroidotomía percutánea por dilatación es la técnica de elección para acceder
quirúrgicamente a la VA. El procedimiento estándar consiste en la maniobra de
Seldinger, para la cual necesitaremos un trócar de punción, un bisturí con hoja del nº.
21 o 22, un fiador de acero inoxidable, un dilatador de plástico, una cánula de 4 mm sin
balón y con fiador interno, así como un adaptador de la cánula con el respirador
mecánico portátil (27).
En primer lugar, siempre que no exista sospecha de lesión cervical, se hiperextiende el
cuello del paciente para que la membrana cricotiroidea quede más expuesta, facilitando
así el acceso. A continuación, localizamos el espacio cricotiroideo mediante palpación
44
con el dedo índice de la mano izquierda, a la vez que fijamos la laringe y el cartílago
tiroides con el resto de dedos. Previa desinfección de la zona y con el trócar en la mano
derecha, se punciona la membrana cricotiroidea hasta llegar a la luz traqueal. Para
comprobar la correcta colocación del trócar, aspiramos con una jeringa de 10 ml que
contiene suero salino fisiológico y observamos la presencia de burbujeo. En caso
afirmativo, se continúa introduciendo el fiador de acero a través del trócar y ampliando
la incisión cutánea con la ayuda del bisturí. Tras ello, extraemos el trócar dejando el
fiador e introducimos el dilatador para ensanchar la abertura. Una vez hecho esto, se
retira el dilatador y se introduce la cánula con el fiador en su interior a través de la
membrana cricotiroidea, para posteriormente retirar ambas guías dejando la cánula en
su lugar. Por último, colocamos el adaptador en el extremo proximal de la cánula para
poder conectarla al respirador mecánico portátil e iniciar la ventilación con presión
positiva en el paciente.
En los últimos años, se han comercializado distintos equipos de cricotiroidotomía con el
objetivo de facilitar y agilizar la realización de la técnica. Sin embargo, la evidencia
científica actual no ofrece resultados concluyentes en cuanto a la tasa de éxito,
incidencia de complicaciones, tiempo de ejecución y seguridad de los diferentes sets.
Por otro lado, la cricotiroidotomía quirúrgica es la técnica empleada si la
cricotiroidotomía percutánea no tiene éxito. Para su realización, requiere únicamente de
un bisturí con hoja del nº. 21 o 22, un tubo de intubación endotraqueal de 4.5 o 5 mm
con balón y una pinza de Kocher curva (27).
Al igual que en la maniobra de Seldinger, hiperextendemos el cuello del paciente
siempre y cuándo no exista sospecha de lesión cervical, para facilitar el acceso a la
membrana cricotiroidea. A continuación, localizamos el espacio cricotiroideo mediante
palpación con el dedo índice de la mano izquierda, a la vez que fijamos la laringe y el
cartílago tiroides con el resto de dedos. Previa desinfección de la zona y con el bisturí
en la mano derecha, se realiza una incisión horizontal de aproximadamente 1 cm sobre
el espacio cricotiroideo y otra vertical de 3 cm, con el fin de atravesar la membrana
cricotiroidea y llegar a la luz traqueal. Tras ello, se dilata la abertura con la pinza de
Kocher abriéndola en sentido vertical; también puede utilizarse el extremo proximal del
mango del bisturí, introduciéndolo horizontalmente en el espacio cricotiroideo y
girándolo para colocarlo en sentido vertical. Por último, introducimos el tubo
endotraqueal unos 6 cm en la tráquea e inflamos el neumotaponamiento para sellar la
VA. El adaptador del TET se conecta al respirador mecánico portátil, iniciando la
ventilación con presión positiva.
45
Ambas técnicas, tanto la cricotiroidotomía percutánea por dilatación como la quirúrgica,
están totalmente contraindicadas en niños menores de 5 años debido a las diferencias
anatómicas de la VA y por la formación incompleta de los cartílagos (excepto el
cricoides). Por ello, en el paciente pediátrico no intubable - no ventilable en el que el
resto de alternativas hayan fallado, el método de elección es la punción cricotiroidea. Esta técnica requiere de un catéter de calibre 12 o 14 G, una jeringa de 2 ml y una
conexión universal de 8 mm.
En primer lugar, siempre que no exista sospecha de lesión medular a nivel cervical, se
hiperextiende el cuello del niño para mejorar el acceso a la VA. A continuación,
localizamos el espacio cricotiroideo mediante palpación con el dedo índice de la mano
izquierda, a la vez que fijamos la laringe con el resto de dedos. Previa desinfección de
la zona y con el catéter en la mano derecha, se punciona el espacio cricotiroideo en
dirección cráneo - caudal, formando un ángulo de 45º, para no lesionar las cuerdas
vocales. Para comprobar que nos encontramos en tráquea, aspiramos con una jeringa
de 10 ml que contiene suero salino fisiológico y observamos la presencia de burbujeo.
En caso afirmativo, se progresa el catéter al mismo tiempo que se retira la guía metálica.
Por último, colocamos la conexión universal en el extremo proximal del catéter para
poder conectarlo al Ambu® o al respirador mecánico portátil e iniciar una ventilación a
alta presión (ventilación jet) con FiO2 al 100%.
Con esta modalidad ventilatoria conseguimos mantener una oxigenación suficiente, a
pesar del pequeño calibre del catéter, hasta poder establecer una VA definitiva. Se trata
de una medida temporal que permite mantener una oxigenación eficaz durante un
tiempo máximo de 45 minutos, puesto que a partir de entonces comienza a retenerse
gran cantidad de dióxido de carbono, aumentando el riesgo de acidosis en el paciente.
46
5.2. DISPOSITIVOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA.
La oxigenoterapia consiste en la administración de oxígeno a una concentración mayor
a la del aire ambiente (21%), con el fin de prevenir y tratar los síntomas y complicaciones
derivadas de la hipoxia. Para administrar oxígeno con fines terapéuticos, es necesario
conocer tanto la concentración de oxígeno en la mezcla de aire suministrado como el
dispositivo de administración más adecuado, en función de las necesidades del
paciente.
Los dispositivos para la administración de oxígeno suplementario se dividen en sistemas
de bajo y de alto flujo.
Dispositivos de bajo flujo
Son sistemas de oxigenoterapia que suministran oxígeno puro mezclado con aire
ambiental, a un flujo inferior que el flujo inspiratorio del paciente. No permiten conocer
la verdadera concentración de oxígeno del aire inspirado (FiO2), ya que ésta no sólo
depende del flujo de oxígeno suministrado, sino también del volumen corriente y de la
frecuencia respiratoria del paciente. Sin embargo, puede calcularse de manera
aproximada (FiO2 teórica) multiplicando por cuatro el flujo de oxígeno administrado y
sumándole 21. Los dispositivos de bajo flujo más utilizados son las gafas nasales, las
mascarillas simples y las mascarillas con reservorio.
Las gafas nasales (Figura 34) están formadas por un tubo de plástico flexible con dos
cánulas que se adaptan a las fosas nasales del paciente y se mantiene sobre los
pabellones auriculares, ajustándolo con el pasador. El extremo distal de las gafas
nasales posee un adaptador que se conecta a la fuente de oxígeno (bala de O2). El flujo
de oxígeno que se consigue con este dispositivo oscila entre 1 y 5 L/min, lo que equivale
a una FiO2 teórica de 24 - 40%. No se recomiendan flujos superiores a 5 L/min porque
no aumentan la concentración de oxígeno inspirado, además de producir sequedad e
irritación de las fosas nasales.
Es el sistema más utilizado para administrar oxígeno a bajo flujo por ser barato, fácil de
usar y en general, bien tolerado por los pacientes ya que permite hablar, comer y
expectorar sin interrumpir el aporte de oxígeno.
47
Figura 34. Gafas nasales.
Disponible en: http://www.bueni.es/salud-belleza/gafas-oxigeno
Las mascarillas simples de oxígeno (Figura 35) son dispositivos de plástico
transparentes que cubren la boca, la nariz y el mentón del paciente y que se fijan a la
cara ajustando la cinta elástica por detrás de la cabeza. Poseen dos orificios laterales
que permiten tanto la entrada del aire ambiental como la salida del aire espirado, así
como una válvula unidireccional que impide el retorno del aire exhalado. Además, la
zona superior de la mascarilla dispone de una tira metálica maleable que se adapta al
puente de la nariz del paciente, para evitar fugas de oxígeno.
Este sistema permite administrar concentraciones de O2 inspirado de 30 - 60%,
empleando flujos bajos de 6 a 10 L/min. No deben utilizarse flujos de oxígeno inferiores
a 6 L/min ya que no garantizan la salida del aire espirado, pudiendo haber reinhalación
de dióxido de carbono. Son incómodas y peor toleradas por los pacientes ya que
interfieren a la hora de hablar, comer y expectorar.
Figura 35. Mascarilla simple.
Disponible en: https://www.emaze.com/@AFQOWZLT/Presentation-Name
Las mascarillas con reservorio (Figura 36) son mascarillas simples que incorporan
una bolsa o reservorio en su extremo inferior. Poseen dos orificios laterales que permiten
la salida del aire espirado, así como dos válvulas unidireccionales que se cierran durante
la inspiración, limitando la mezcla del oxígeno puro con el aire ambiental. También
cuenta con otra válvula unidireccional situada entre la mascarilla y la bolsa que impide
el retorno del aire espirado hacia el reservorio.
Este dispositivo permite administrar altas concentraciones de oxígeno inspirado (FiO2
de 40 al 100%), con flujos que oscilan entre los 6 - 15 L/min. Sin embargo, es necesario
utilizar un flujo de oxígeno de 10 a 15 L/min, para mantener el reservorio lleno y
garantizar el suministro de oxígeno al 100% durante la inspiración. No deben utilizarse
48
flujos menores a 6 L/min para poder garantizar la salida del aire espirado y prevenir la
retención de CO2.
Figura 36. Mascarilla con reservorio.
Disponible en: http://www.ucinmedica.com/Item?ID=21
Dispositivos de alto flujo
Son sistemas de oxigenoterapia en los que el flujo suministrado es suficiente para
proporcionar la totalidad del gas inspirado. Por tanto, el paciente únicamente respira el
gas proporcionado por el sistema.
Los dispositivos de alto flujo permiten proporcionar una FiO2 constante y definida,
independientemente del patrón ventilatorio del paciente; y al suplir el gas inspirado, se
puede controlar la temperatura, la humedad y la concentración de oxígeno inspirado del
aire suministrado. Al suplir todo el flujo inspirado, se debe ajustar la FiO2 aportada y
controlar, en todo momento, que no haya interrupción en el flujo del gas.
La mascarilla con efecto Venturi o Ventimask® (Figura 37) tiene las mismas
características físicas que la mascarilla simple, con la diferencia de que en su parte
inferior posee un caudalímetro que permite regular la concentración de oxígeno
administrada. Esto se consigue mediante un orificio o ventana regulable, que permite la
entrada de aire ambiente. Además, en el cuerpo del dispositivo viene indicado el flujo
que hay que seleccionar en el caudalímetro para conseguir la FiO2 deseada.
El “efecto Venturi” consiste en que el gas procedente de la fuente de oxígeno, llega a la
mascarilla a alto flujo y por un orificio de pequeño calibre, lo que genera una presión
negativa según el principio de Bernoulli. Esta presión negativa es la responsable de que,
a través de la ventana regulable del dispositivo, se aspire aire ambiente consiguiendo
así la mezcla de gases deseada.
49
Este dispositivo permite administrar concentraciones de O2 inspirado del 28 al 50%,
utilizando flujos altos de 6 - 15 L/min. No deben utilizarse flujos de oxígeno inferiores a
6 L/min ya que no garantizan la salida del aire espirado, pudiendo aumentar la retención
de dióxido de carbono. Este sistema está especialmente indicado en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda grave, ya que permite controlar la FiO2 de forma exacta
y segura.
Figura 37. Ventimask con adaptadores para diferentes FiO2.
Disponible en: http://cosmomedica.com/shop/mascarilla-oxigenoterapia/30470-mascarilla-para-
oxigenoterapia-adultos.html
5.3. MANTENIMIENTO DE LA VENTILACIÓN: MATERIALES Y TÉCNICAS.
5.3.1. Ventilación manual.
El balón de resucitación o Ambu® (Figura 38) es un dispositivo manual utilizado para
ventilar con presión positiva intermitente a aquellos pacientes que no respiran o que
mantienen una ventilación espontánea inadecuada.
Consiste en una bolsa o balón autoinflable conectado a una válvula unidireccional, que
impide el retorno del aire espirado hacia el balón; la cual dispone de una conexión
estándar para mascarilla facial, tubo endotraqueal y/o dispositivos supraglóticos.
Además, posee una toma de oxígeno y otra conexión para acoplar un reservorio
opcional, el cual permite enriquecer la concentración del oxígeno insuflado al paciente.
Conectando el Ambu con reservorio a una toma de oxígeno, se obtienen FiO2 de 90 -
100% a un flujo máximo de 15 L/min. El flujo de oxígeno necesario para mantener lleno
el reservorio y garantizar su correcto funcionamiento es de 10 a 15 L/min. Existen
balones de distintos tamaños en función de la edad del paciente, para asemejar el
volumen ventilatorio (8).
50
Figura 38. Resucitador manual con mascarilla facial.
Disponible en: http://formacionenemergencias.blogspot.com.es/2011/12/porque-conectar-el-oxigeno-al-
balon.html
Para que la ventilación sea efectiva, la vía aérea debe estar permeable y la mascarilla
facial perfectamente ajustada al rostro del paciente, con el fin de conseguir un buen
sellado y evitar fugas de aire por las comisuras de los labios. Una vez colocada la
mascarilla, se comprime el balón para ejercer presión positiva sobre la VA del paciente.
Se debe introducir el aire suficiente como para que el tórax se eleve ya que si se
introduce un volumen de aire o una presión excesiva, aumenta el riesgo de reflujo
gastroesofágico y, por tanto, de broncoaspiración.
5.3.2. Ventilación mecánica.
La ventilación mecánica (VM) es un tratamiento de SVA en el que, a través de una
máquina que suministra soporte ventilatorio y oxígeno, se asiste la función respiratoria
de un paciente que no puede respirar o que no se desea que lo haga por sí mismo.
Posee una gran importancia en el medio extrahospitalario ya que facilita la estabilización
del paciente, garantizando un traslado al hospital en las mejores condiciones de
seguridad posibles.
El ventilador mecánico portátil (Figura 39), mediante la generación de un gradiente
de presión entre dos puntos (boca - alvéolo), produce un flujo durante un determinado
tiempo. Esto genera una presión que vence las resistencias al flujo y las propiedades
elásticas del sistema respiratorio, obteniendo un volumen de gas de entrada y salida
denominado volumen corriente o tidal (28). Una de las funciones del ventilador de
transporte es garantizar el traslado del paciente desde el lugar del suceso hasta el
hospital de referencia, asistiéndole con ventilación mecánica.
51
En los últimos años, se han comercializado diferentes modelos pero a rasgos generales,
las características básicas que debe cumplir un ventilador mecánico portátil son:
• Tamaño y peso adecuado (2 - 3 Kg) que permita su fácil manejo.
• Sólidos y resistentes a posibles impactos accidentales.
• Controles y mandos en un mismo plano para facilitar su manejo.
• Posibilidad de conexión a la red eléctrica, además de una batería con una
autonomía mínima de 2 horas.
• Sistema de alarmas que detecte problemas en la respiración del paciente y nos
ponga en alerta de cualquier situación anómala.
• Controles independientes que permitan controlar la frecuencia respiratoria, la
presión positiva al final de la inspiración (PEEP) y el volumen corriente o tidal del
paciente.
• Regulador de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2): 50 - 100%.
• Distintos programas ventilatorios, en función de las necesidades del paciente.
Figura 39. Ventilador mecánico portátil Oxylog® 2000 plus.
Disponible en: https://www.draeger.com/es_es/Fire-Services/Products/Ventilation-and-Respiratory-
Monitoring/Emergency-and-Transport-Ventilation/Oxylog-2000-plus
Respecto a esto último, los modos ventilatorios más utilizados en emergencias son la
CPAP (Continuous positive airway pressure) y la BIPAP (Biphasic Positive Airway
Pressure).
La CPAP es una modalidad de ventilación espontánea, en la que el ventilador mantiene
de forma continua un nivel predeterminado de presión positiva durante todo el ciclo
ventilatorio. Esta presión positiva previene el colapso de los alvéolos al final de la
espiración, aumenta la capacidad residual funcional (lo que mejora la oxigenación) y
disminuye tanto el retorno venoso como el gasto cardíaco. Con la CPAP el paciente
asume mayor parte del trabajo respiratorio ya que generea su propio flujo inspiratorio,
52
su frecuencia respiratoria y su volumen circulante, simulando en gran medida el patrón
de ventilación espontánea.
Por otro lado, el modo de ventilación BIPAP consiste en una ventilación con alternancia
de presiones (nivel de presión inspiratorio y espiratorio) controlada por el tiempo, que
permite al paciente respirar espontáneamente. Este programa mejora el volumen
corriente y el intercambio gaseoso, disminuyendo el trabajo respiratorio y la frecuencia
respiratoria en el paciente. Además, permite el paso fluido desde la ventilación
controlada, pasando por la fase de destete, hasta la respiración espontánea completa
sin necesidad de cambiar el modo de ventilación.
5.3.3. Dispositivos para la medición de gases respiratorios.
El pulsioxímetro portátil (Figura 40) es un dispositivo utilizado para la medición no
invasiva de la saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial (SpO2) y de la frecuencia
cardíaca. Está formado por dos diodos emisores de luz LED roja e infrarroja y un
fotodetector en forma de pinza, un microprocesador y una pantalla en la que se
muestran los valores de la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca y la onda
pulsátil.
El diodo emite luz en dos longitudes de onda distintas, una luz roja (660 nm) y una luz
infrarroja (940 nm) que son absorbidas por la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina,
respectivamente. La mayor parte de la luz es absorbida por el tejido conectivo, piel,
hueso y sangre venosa de manera constante, produciéndose un pequeño incremento
de la absorción en la sangre arterial con cada latido. En el lado opuesto de la pinza, el
fotodetector lee la cantidad de luz no absorbida a través del dedo y manda la información
al microprocesador, el cual compara la luz absorbida durante la onda pulsátil con
respecto a la absorción basal. Con estos datos, el dispositivo calcula tanto el porcentaje
de oxihemoglobina neta como la frecuencia cardíaca.
Figura 40. Pulsioxímetro portátil.
53
Disponible en: http://tienda.fisaude.com/pulsioximetro-portatil-dedo-apex-medicion-instantanea-spo2-
frecuencia-del-pulso-p-10044.html
Existe una variante para los pacientes pediátricos, en el que los diodos y el fotodetector
se encuentran ubicados en una tira adhesiva que se enrolla alrededor del dedo,
facilitando así su manejo.
El capnómetro (Figura 41) es un dispositivo que mide la concentración de dióxido de
carbono en el aire espirado (EtCO2), además de la frecuencia respiratoria. Permite
detectar cambios en el metabolismo y en el gasto cardíaco del paciente, durante el
proceso de intubación y la ventilación mecánica.
Figura 41. Capnómetro.
Disponible en: http://www.g3h.com.br/j-g-moriya/
54
6. CASO CLÍNICO.
REACCIÓN ANAFILÁCTICA EN PACIENTE PEDIÁTRICO.
Descripción del caso.
Paciente varón, de 12 años de edad, sufre una picadura por un himenóptero en el
transcurso de un partido de baloncesto de la Liga Infantil de La Rioja. En un primer
momento presenta eritema, prurito, dolor e inflamación local en el lugar de punción
(extremidad superior izquierda), por lo que decide comunicárselo a su entrenador. Uno
de los voluntarios de la Cruz Roja que cubren el evento, le aplica hielo local envuelto en
un paño por su efecto vasoconstrictor, analgésico y antiinflamatorio; además de elevar
la extremidad afectada para reducir en lo posible la inflamación. Ante el desconcierto,
sus padres se acercan al banquillo para comprobar cómo se encuentra.
Tres minutos tras la exposición al veneno, se produce una afectación de piel y mucosas
de inicio súbito, con aparición de urticaria, prurito generalizado y edema palpebral
bilateral no oclusivo. Además, el paciente presenta compromiso ventilatorio con disnea
progresiva, sibilancias y disfonía. Se encuentra agitado, con sensación de asfixia.
Debido a la gravedad del cuadro clínico, se alerta a los servicios de emergencia
llamando al 112.
Diez minutos después, se presenta en el lugar del incidente una ambulancia de soporte
vital avanzado (SVA), compuesta por un médico, una enfermera y un técnico en
emergencias; así como un coche de la policía local que se encarga de proteger la
escena y facilitar la actuación de los sanitarios. A su llegada, el paciente se encuentra
mareado, con pulsos periféricos débiles y respiraciones rápidas y superficiales. Los
padres informan de que el paciente no tiene alergias conocidas y que hace unos años,
sufrió episodios recurrentes de asma bronquial aunque actualmente no sigue ningún
tratamiento.
El cuadro clínico instaurado nos hace sospechar de una reacción anafiláctica tras la
exposición a un agente sensibilizante o alérgeno no conocido, en este caso, el veneno
de abeja o avispa.
Valoración inicial al paciente.
Una vez situados en el lugar del suceso, se comienza con la valoración primaria del
estado del paciente. Para ello se recurre al protocolo de ABCDE, acompañado de la
monitorización de constantes vitales para controlar tanto la respiración como el estado
55
circulatorio ya que al tratarse de un paciente inestable, su estado podría empeorar en
cualquier momento.
Vía aérea con control cervical (A)
Aparentemente, la vía aérea no está obstruida ya que el paciente puede ventilar de
forma espontánea. Sin embargo, la hiperventilación producida por la dificultad
respiratoria unida a la presencia de disfonía y sibilancias, indican un posible edema de
glotis y broncoespasmo, respectivamente.
En primer lugar, se coloca a la víctima en el suelo en posición de Trendelenburg para
favorecer el retorno venoso hacia el corazón por efecto de la gravedad. A continuación,
se lateraliza la cabeza para mantener la VA permeable y prevenir la aspiración de
contenido gástrico, ya que es probable que el paciente tenga el estómago lleno. No se
debe colocar una cánula de Guedel para permeabilizar la vía aérea puesto que al
conservar los reflejos glosofaríngeo y laríngeo, se podría producir vómito y/o
laringoespasmo en el paciente empeorando así su estado.
Por el momento se decide no establecer una vía aérea definitiva, centrándonos en
controlar y revertir la reacción anafiláctica en curso.
Respiración (B)
La frecuencia respiratoria del paciente es de 30 respiraciones por minuto (taquipnea),
fuera del intervalo de normalidad para su edad; y demasiado superficiales, lo que
probablemente no garantiza un buen intercambio gaseoso. Existe sospecha de un
edema de glotis (disfonía) que obstruye parcialmente la VA sin impedir la ventilación,
además de broncoespasmo manifestado por disnea y sibilancias.
Se observa que la expansión torácica durante la inspiración es simétrica en ambos
hemitórax. Asimismo, se aprecia cierto uso de los músculos accesorios intercostales e
infraclaviculares en ambos hemitórax durante la respiración, lo que indica un trabajo
respiratorio aumentado. Se realiza pulsioximetría obteniendo una saturación de oxígeno
de 95%, por lo que se decide administrar oxígeno a alto fujo (15 L/min) mediante una
mascarilla con reservorio, conectada a una fuente de oxígeno. Se administra oxígeno
con FiO2 del 100%, con el objetivo de incrementar la saturación de oxígeno.
A la vez que se ventila al paciente, se recomienda realizar presión cricoidea (maniobra
de Sellick) con el fin de ocluir la luz esofágica para reducir el volumen de aire que entra
en el estómago y, por ende, el riesgo de regurgitación del contenido gástrico.
56
Estado circulatorio (C)
Pulso carotídeo de 116 pulsaciones por minuto (taquicardia), rítmico. No hay
ingurgitación yugular. El pulso radial es débil debido a la vasodilatación periférica
producida por la disminución de las resistencias periféricas. El relleno capilar del lecho
ungueal es de un segundo.
La piel del paciente se encuentra enrojecida, caliente y húmeda. De momento, no hay
cianosis distal. Al tomar la tensión arterial, se obtiene una tensión sistólica de 95 mmHg
y una tensión diastólica de 50 mmHg (hipotensión). El incremento de la permeabilidad
vascular que se produce durante la reacción anafiláctica, favorece la extravasación de
plasma al espacio intersticial, por lo que automáticamente se decide canalizar dos vías
venosas periféricas del mayor calibre posible para comenzar la administración de
cristaloides e intentar revertir el estado de hipotensión. A continuación, se comienza a
perfundir suero salino fisiológico al 0’9% en dosis de 20 ml/Kg a pasar en 10 - 20
minutos, dejando la otra vía canalizada para la administración de fármacos vía
endovenosa.
Déficit neurológico (D)
El paciente se encuentra confuso y desorientado, en estado de semiinconsciencia.
Presenta pupilas isocóricas, normorreactivas y fotosensibles a la luz.
A continuación, se comprueba de manera más exhaustiva el nivel de consciencia del
paciente mediante la Escala de Glasgow. Intenta la abertura ocular tras el estímulo
verbal (3), la cual está limitada por el edema palpebral existente; la respuesta verbal es
confusa (4) y en la respuesta motora, localiza el estímulo doloroso (5). Se obtiene un
total de 12 puntos, lo que nos indica que por el momento la víctima mantiene un nivel
de consciencia aceptable.
Se vigilará de manera constante el estado neurológico del paciente, prestando especial
atención a los cambios en el nivel de consciencia.
Exposición y sondajes (E)
El aguijón del himenóptero no está presente en el lugar de punción. Se procede a lavar
la picadura con suero fisiológico, para evitar la infección, y se aplica hielo envuelto en
un paño estéril con el objetivo de minimizar la difusión del antígeno por el torrente
sanguíneo. Valorar la necesidad de torniquete proximal al lugar de punción.
57
Se aspiran las secreciones de la VA mediante una sonda de aspiración, conectada a un
aspirador de secreciones portátil, para mantener la permeabilidad y mejorar la
ventilación en el paciente.
Tratamiento farmacológico.
El reconocimiento y diagnóstico precoz de la reacción anafiláctica es de vital importancia
para poder iniciar de inmediato el tratamiento farmacológico, ya que los primeros
instantes de una reacción anafiláctica son realmente críticos para la vida del paciente.
Los fármacos utilizados son:
• Adrenalina vía intramuscular (IM) en la cara anterolateral del muslo. La
adrenalina es el fármaco de elección en el tratamiento de la anafilaxia y debe
administrarse lo antes posible. Su acción agonista sobre los receptores α -
adrenérgicos aumenta las resistencias vasculares periféricas, mejorando la
hipotensión y aumentando el flujo coronario; así como reduciendo la urticaria y
el edema palpebral y de glotis. Asimismo, sobre los receptores β1 y β2 -
adrenérgicos produce broncodilatación, efecto inotrópico y cronotrópico positivo
sobre el miocardio e inhibición de la liberación de mediadores celulares desde
los mastocitos y basófilos. Dosis en niños: 0’01 mg/Kg de la ampolla de
concentración 1/1000, hasta un máximo de 0’3 mg. Si fuera preciso, puede
repetirse la dosis a los 5 - 10 minutos (29).
• Salbutamol nebulizado. Broncodilatador β2 - agonista de acción corta indicado
en el tratamiento de broncoespasmo. La dosis es de 0’15 mg/kg, hasta un
máximo de 5 mg, diluido en 3 ml de suero salino fisiológico. Si es necesario,
puede repetirse la dosis cada 10 - 20 minutos. Puede asociarse bromuro de
ipatropio, sobre todo en pacientes con crisis asmática.
• Antihistamínicos vía intravenosa (IV): dexclorfeniramina (Polaramine®)
asociada a ranitidina. Los antihistamínicos son fármacos de segunda elección
en el tratamiento de la anafilaxia ya que resultan útiles para controlar el prurito,
la urticaria y el edema. La asociación de anti - H1 con anti - H2 resulta más
efectiva en el control de los síntomas cutáneos, por lo que la dosis utilizada es
de 0’15 a 0’30 mg/Kg de dexclorferinamina (hasta un máximo de 5 mg) asociada
a 1 mg/Kg de ranitidina (máximo de 50 mg), cada seis horas.
58
• Corticoides vía IV: hidrocortisona o metilprednisolona. Los corticoides son
fármacos de segunda línea, cuyo uso se plantea tras la fase inicial ya que tienen
un comienzo de acción lento (de 4 a 6 horas). Resultan de utilidad en pacientes
con asma bronquial asociada, para prevenir o acortar reacciones prolongadas
y/o bifásicas. Puede emplearse hidrocortisona por vía intravenosa lenta en dosis
de 10 - 15 mg/Kg (máximo 500 mg), o bien metilprednisolona en dosis de 1 - 2
mg/Kg (máximo 50 - 100 mg), cada 6 horas.
Resolución y traslado al hospital.
Tras diez minutos de intervención desde la llegada de los sanitarios, se consigue
estabilizar al paciente tanto a nivel respiratorio como hemodinámico, además de
comenzar a revertir la reacción anafiláctica.
A continuación, se procede al traslado del paciente al Hospital San Pedro para que
permanezca en observación durante 24 horas en la unidad de cuidados críticos, debido
al broncoespasmo y al estado de hipotensión inicial, así como para prevenir y controlar
posibles reacciones bifásicas en las próximas horas. En primera instancia, se
monitorizará al paciente (constantes vitales, actividad eléctrica cardíaca) y se le
someterá a diferentes pruebas diagnósticas para valorar el alcance y/o las posibles
complicaciones de la anafilaxia; además de continuar con la administración de
antihistamínicos y corticoides cada 6 horas.
59
7. TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC.
DOMINIO CLASE DIAGNÓSTICO Dominio 2. Nutrición.
Clase 5. Hidratación.
(00025) Riesgo de desequilibrio de
volumen de líquidos.
Dominio 3. Eliminación e intercambio.
Clase 4. Función respiratoria.
(00030) Deterioro del intercambio
gaseoso.
Dominio 4. Actividad/reposo.
Clase 4. Respuestas cardiovasculares/ respiratorias
(00032) Patrón respiratorio ineficaz.
(00204) Perfusión tisular periférica
ineficaz.
Dominio 11. Seguridad/protección.
Clase 2. Lesión física.
(00036) Riesgo de asfixia.
(00039) Riesgo de aspiración.
(00046) Deterioro de la integridad
cutánea.
(00086) Riesgo de disfunción
neurovascular periférica.
Clase 6. Termorregulación.
(00005) Riesgo de desequilibrio de
la temperatura corporal.
(00031) Limpieza ineficaz de las
vías aéreas.
Dominio 12. Confort.
Clase 1. Confort físico.
(00146) Ansiedad.
60
PLANIFICACIÓN
(00025) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Equilibrio hídrico (0601)
• Presión arterial (060101).
• Pulsos periféricos (060105).
• Velocidad del pulso radial (060122).
o Estado circulatorio (0401).
• Presión sanguínea sistólica (040101).
• Presión sanguínea diastólica (040102).
• Frecuencia cardíaca (040103).
• Ingurgitación de las venas del cuello (040009).
• Pulsos periféricos (040106).
• Coloración de la piel (040108).
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Manejo de líquidos (4120)
• Monitorizar el estado hemodinámico (412007).
• Administrar líquidos, si procede (412015).
o Terapia intravenosa (4200)
• Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observar los
resultados (420002).
• Administrar líquidos IV como cristaloides, si procede (420009).
• Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción
intravenosa durante la infusión (420020).
• Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de
medicación IV (420010).
• Vigilar los signos vitales (420021).
o Vigilancia (6650).
(00030) Deterioro del intercambio gaseoso.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402).
• Facilidad de la respiración (040202).
• Saturación de O2 (040211).
• Somnolencia (040207).
61
o Estado respiratorio: ventilación (0403).
• Frecuencia respiratoria (040301).
• Ritmo respiratorio (040302).
• Profundidad de la inspiración (040303).
• Expansión torácica simétrica (040304).
• FiO2 satisface la demanda de oxígeno (040308).
• Utilización de músculos accesorios (040309).
• Ruidos respiratorios patológicos (040310).
o Perfusión tisular pulmonar (0408).
• Función respiratoria (040814).
• Frecuencia respiratoria (040815).
• Presión sanguínea sistólica (040816).
• Presión sanguínea diastólica (040817).
• Saturación de oxígeno (040821).
o Signos vitales (0802).
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Manejo del dolor (1400).
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes (140004).
o Administración de medicación (2300).
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente
(230001).
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas (230002).
o Manejo de las vías aéreas (3140).
• Observar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de
músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales e
infraclaviculares (314003).
• Administrar broncodilatadores, si procede (314004).
• Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución
o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios
(314007).
• Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, si procede (314020).
o Oxigenoterapia (3320)
• Administrar oxígeno complementario, según órdenes (332002).
62
• Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema
calefactado y humidificado (332021).
• Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para
asegurar que se administra la concentración prescrita (332009).
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetría), si procede
(332011).
o Monitorización respiratoria (3350)
o Monitorización de los signos vitales (6680).
• Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíaca (668006).
• Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio
(profundidad y simetría) (668007).
• Controlar periódicamente la pulsioximetría (668008).
• Controlar periódicamente los sonidos pulmonares (668009).
• Controlar peródicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y
estado respiratorio, si procede (668011).
• Identificar causas posibles de los cambios de los signos vitales
(668012).
• Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la
piel (668014).
• Observar si hay relleno capilar normal (668019).
(00032) Patrón respiratorio ineficaz.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Estado respiratorio: ventilación (0403).
o Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410).
• Ansiedad (041002).
• Frecuencia respiratoria (041004).
• Ruidos respiratorios patológicos (041007).
• Facilidad respiratoria (041009).
o Respuesta alérgica sistémica (0706).
• Disnea en reposo (070602).
• Sibilancias (070603).
• Taquicardia (070606).
• Disminución de la presión sanguínea (070607).
• Picazón generalizada (070613).
• Aumento de la temperatura cutánea (070618).
63
o Signos vitales (0802).
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Manejo de las vías aéreas (3140). o Aspiración de las vías aéreas (3160).
• Ajustar la duración de la aspiración en la necesidad de extraer
secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración (316002).
• Determinar la necesidad de aspiración oral y/o traqueal (316008).
• Observar el estado de oxígeno del paciente y estado hemodinámico
inmediatamente antes, durante y después de la aspiración (316020).
o Oxigenoterapia (3320).
o Monitorización respiratoria (3350).
• Observar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de
músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales e
infraclaviculares (335003).
• Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución
o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios
(335007).
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones (335024).
o Manejo de la anafilaxia (6412).
o Monitorización de los signos vitales (6680).
(00204) Perfusión tisular periférica ineficaz.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Perfusión tisular: cerebral (0406).
• Función neurológica (040601).
o Estado neurológico: conciencia (0912).
• Abre los ojos estímulos externos (091201).
• Orientación cognitiva (091202).
• Comunicación apropiada a la situación (091203).
• Obedece órdenes (091204).
• Respuestas motoras a estímulos nocivos (091205).
• Atiende a los estímulos ambientales (091206).
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Manejo de la medicación (2380)
64
• Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la
prescripción (238001).
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente
(238005).
• Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos
(238007).
o Oxigenoterapia (3320).
o Manejo de líquidos (4120). o Manejo del shock: volumen (4258).
o Vigilancia (6650).
(00036) Riesgo de asfixia.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Estado respiratorio: ventilación (0403).
• Frecuencia respiratoria (040301).
• Ritmo respiratorio (040302).
• Profundidad de la inspiración (040303).
• Expansión torácica simétrica (040304).
• FiO2 satisface la demanda de oxígeno (040308).
• Utilización de músculos accesorios (040309).
• Ruidos respiratorios patológicos (040310).
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Administración de medicación (2300).
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente
(230001).
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas (230002).
o Manejo de las vías aéreas (3140).
o Monitorización respiratoria (3350).
o Monitorización de los signos vitales (6680).
(00039) Riesgo de aspiración.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Estado respiratorio: ventilación (0403).
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Manejo de las vías aéreas (3140).
65
o Precauciones para evitar la aspiración (3200).
• Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de la tos, reflejos de gases y
capacidad de deglución (320001).
• Mantener el equipo de aspiración disponible (320006).
• Mantener una vía aérea (320002).
o Monitorización respiratoria (3350).
(00046) Deterioro de la integridad cutánea.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Vigilancia de la piel (3590).
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario
(359003).
o Control de infecciones (6540).
• Limpiar herida según protocolo (654006).
o Precauciones circulatorias (4070).
• Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica
(comprobar pulsos periféricos, inflamación, llenado capilar, color y
temperatura de la extremidad) (407001).
(00086) Riesgo de disfunción neurovascular periférica.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Perfusión tisular: periférica (0407).
• Sensibilidad (040706).
• Coloración de la piel (040707).
• Temperatura cutánea caliente (040710).
• Llenado capilar (040715).
o Estado neurológico (0909).
• Conciencia (090901).
• Función sensitiva / motora de pares craneales (090903).
• Función sensitiva / motora medular (090904).
• Tamaño pupilar (090908).
• Reactividad pupilar (090909).
• Patrón respiratorio (090911).
• Capacidad cognitiva (090924).
66
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Manejo de la sensibilidad periférica alterada (2660).
• Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueo, hiperestesia
o hipoestesia (266024).
o Vigilancia de la piel (3590).
• Observar su color, temperatura, textura, pulsos y si hay inflamación,
edema y/o ulceraciones en las extremidades (359012).
o Precauciones circulatorias (4070).
o Monitorización de los signos vitales (6680).
(00005) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Termorregulación (0800).
• Temperatura cutánea en el rango esperado (080001).
• Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad (080002).
• Ausencia de cambios en la coloración cutánea (080007).
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Regulación de la temperatura (3900).
• Observar color y temperatura de la piel (390005).
• Observar y registrar si hay signos de hipertermia o hipotermia
(390006).
o Manejo ambiental (6480).
• Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y
cognitiva del paciente (648001).
• Eliminar los factores de peligro del ambiente cuando sea posible
(648003).
o Monitorización de los signos vitales (6680).
(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410).
• Ansiedad (041002).
• Frecuencia respiratoria (041004).
• Ruidos respiratorios patológicos (041007).
• Facilidad respiratoria (041009).
67
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Monitorización respiratoria (3350).
• Observar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de
músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales e
infraclaviculares (335003).
• Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución
o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios
(335007).
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones (335024).
• Vigilar secreciones respiratorias del paciente (335017).
o Vigilancia (6650).
• Comprobar el estado neurológico (665010).
• Comprobar el estado actual con el estado previo para detectar las
mejorías y deterioros en la condición del paciente (665029).
o Monitorización de los signos vitales (6680).
(00146) Ansiedad.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Nivel de ansiedad (1211).
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Disminución de la ansiedad (5820).
• Identificar cambios en el nivel de ansiedad (582017).
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el
miedo (582020).
o Técnica de relajación (5880).
• Favorecer una respiración lenta y profunda (588007).
• Mantener contacto visual con el paciente (588001).
• Utilizar un tono de voz bajo, diciendo las palabras lenta y
rítmicamente (588023).
o Administración de medicación (2300).
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente
(230001).
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas (230002).
68
8. CONCLUSIÓN.
El manejo del paciente crítico en el medio extrahospitalario requiere de gran rapidez y
destreza por parte de los sanitarios, ya que el tiempo es un factor determinante para su
pronóstico. Como personal de enfermería, debemos ser conscientes de la importancia
de estar adecuadamente formados para poder hacer frente a los cuidados que necesita
un paciente de estas características, puesto que su inestabilidad va a requerir de todas
nuestras habilidades y conocimientos. A esto se le añade la complejidad del medio
extrahospitalario, ya que normalmente nos encontramos en escenarios que dificultan
cualquier actuación.
El personal de enfermería desempeña un papel muy importante en el manejo de la vía
aérea y la ventilación en el medio extrahospitalario, ya que se encarga de agilizar y
facilitar las maniobras que se necesiten llevar a cabo para atender la urgencia vital. Esta
intervención condicionará en gran medida la supervivencia o mortalidad de la víctima.
Por lo tanto, es fundamental que enfermería conozca de igual manera todo lo
relacionado con el mantenimiento de la VA y la ventilación, desde los diferentes
materiales y aplicación de técnicas hasta los fármacos utilizados en los servicios de
emergencia.
Asimismo, se debe tener en cuenta la importancia del trabajo en equipo en el medio
extrahospitalario, ya que en la mayoría de las ocasiones en las que nos encontramos
ante un paciente en estado crítico, nos faltan manos para poder abarcar todos los
cuidados que se le necesitan dar. Por ello, es necesario que el personal de enfermería
esté a la altura de las circunstancias, conociendo perfectamente tanto el manejo de la
VA como el funcionamiento del ventilador mecánico portátil.
La emergencia y el abordaje del paciente crítico exige que los profesionales sanitarios
saquen sus mejores armas para poder actuar con rapidez y ser resolutivos frente a
cualquier problema y/o complicación que se les pueda presentar.
69
9. AGRADECIMIENTOS.
Para poner fin a este Trabajo Fin de Grado me gustaría mencionar a las personas que
me han ayudado tanto en la realización de este trabajo como a superar los cuatro años
de formación universitaria.
En primer lugar, agradecer especialmente a Mª. Ángeles Gil Hervías, tutora de este
trabajo, la ayuda y el asesoramiento recibido para desarrollar con éxito el trabajo.
En segundo lugar a mis padres, Alfonso y Mª. del Mar, así como a mi tía Coral, quienes
siempre han confiado en mis posibilidades, me han apoyado y ayudado a lo largo de
esta etapa. A ellos les debo todo lo que soy.
Por último, a mis amigas por su paciencia y apoyo incondicional durante estos años.
Sois auténticos tesoros.
Mi más sincero agradecimiento.
70
10. BIBLIOGRAFÍA.
1. Gilarranz Vaquero J, Gómez Díez J, Martínez Marcos G, Medina Álvarez J,
Quiroga Mellado J, Rodríguez Esplandu B. Sistemas de emergencias
prehospitalarios. En: González Jurado M. Los profesionales de la salud ante las
emergencias y las catástrofes. Madrid: Síntesis, S.A. 1997; 11 - 36.
2. Temario asignatura optativa “Emergencias y catástrofes”, Grado en Enfermería
de la Universidad de La Rioja. 2016 - 2017.
3. 112.es [Internet]. Madrid: 112 España. Disponible en: www.112.es/servicios.html
4. larioja.org [Internet]. Logroño: Gobierno de La Rioja; 2006 [actualizado 15 Enero
2010; citado 4 Mayo de 2017]. Emergencias 112 - SOS Rioja. Disponible en:
http://www.larioja.org/emergencias-112/es/sos-rioja
5. Cruz Roja Española. Socorrismo y primeros auxilios. 7ª ed. Madrid; 2013.
6. asiscar.net [Internet]. Logroño: Asiscar Ambulancias S.L. Disponible en:
http://www.asiscar.net/la-empresa
7. Fred García - Araque H, Esteban Gutiérrez - Vidal S. Aspectos básicos del
manejo de la vía aérea: anatomía y fisiología. Revista mexicana de
Anestesiología. 2015; 38 (2): 98 - 107. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2015/cma152e.pdf
8. Ige Afuso M, Chumacero Ortiz J. Mantenimiento de la permeabilidad de la vía
aérea. Acta Médica Peruana. 2010; 27 (4): 270 - 280. Disponible en:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=966189910104
9. Manual de Aspiración de Secreciones. Oxigen Salud S.A. 2008.
10. Pérez Santana J, González Cervantes F. Soporte vital básico. En: Silva García
L, Piña Ruiz D, Ania Palacio J, León Castro J, editores. Atención sanitaria inicial
a múltiples víctimas. Modulo formativo II. Sevilla: Eduforma; 2011. 107 - 141.
11. Jiménez Moral G, Ayuso Baptista F, Fonseca del Pozo FJ, Bertomeu Cornejo M,
Artacho Ruiz R, García Criado EL. Manejo de una vía aérea difícil en el medio
prehospitalario. SEMERGEN - Medicina de familia. 2008; 34 (6): 272 - 283.
Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-
articulo-manejo-una-via-aerea-dificil-13123337
12. Palencia Herrejón E. Secuencia de intubación rápida. Rev Electr Med Intensiva.
2003; 3 (1). Disponible en: http://remi.uninet.edu/debate/DEBATE0601.htm
71
13. Pérez Perilla P, Moreno Carillo A, Gempeler Rueda FE. Guía para la secuencia
de inducción e intubación rápida en el servicio de emergencias. Universitas
Médica. 2013; 54 (2): 175 - 198. Disponible en:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=231030019004
14. Palencia - Herrejón E, Borrallo - Pérez JM, Pardo - Rey C, Grupo de Trabajo de
Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. Intubación del enfermo crítico. Med
Intensiva. 2008; 32 (1): 3 - 11. Disponible en:
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13116121
&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=64&ty=79&accion=L&origen=e
lsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=64v32nSupl.1a13116121pdf001
15. Dávila Cabo de Villa E, López González R, Márquez Ercia F, Hernández Dávila
CM. Intubación de secuencia rápida. MediSur. 2015; 13 (4). Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-
897X2015000400010
16. Perry Jeffrey J, Lee Jacques S, Sillberg Victoria AH, Wells George A. Rocuronio
versus succinilcolina para la inducción de la intubación de secuencia rápida.
Cochrane Anaesthesia, Critical and Emergency Care Group. 2008. Disponible
en: http://www.cochrane.org/es/CD002788/rocuronio-versus-succinilcolina-para-
la-induccion-de-la-intubacion-de-secuencia-rapida
17. Puerta Ortega Y. Tipos de tubos endotraqueales y cánulas de traqueostomía.
Tratado Enfermería en Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales. 2016.
Disponible en: http://ajibarra.org/capitulo-77-tipos-de-tubos-endotraqueales
18. Zamudio Penko D, Catalán Escudero P, Martínez García E. Tubos
endotraqueales pediátricos con o sin balón: revisión de un metanálisis.
AnestesiaR. 2016; 30 (1): 3 - 11. Disponible en: http://anestesiar.org/2016/tubos-
endotraqueales-pediatricos-sin-balon-revision-metanalisis/
19. Castañeda M, Batllori M, Gómez Ayechu M, Iza J, Unzué P, Martín MP.
Laringoscopio óptico Airtraq®. Anales Sis San Navarra. 2009; 32 (1). Disponible
en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-
66272009000100008
20. Díez - Picazo LD, Barrado - Muñoz L, Blanco Hermo P, Barroso Matilla S,
Espinosa Ramírez S. La capnografía en los servicios de emergencia médica.
72
SEMERGEN. 2009; 35 (3): 138 - 143. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-
revista-semergen-medicina-familia-40-pdf-13135238-S300
21. Mariscal M, Pindado ML, Duro E, Caro M, Engel W, Arrázola B. Dispositivos de
la vía aérea difícil. Arydol (revista electrónica). 2008. Disponible en:
http://www.arydol.es/dispositivos-via-aerea-dificil.php
22. José Guzmán O. LMA SUPREME. Rev Chil Anest. 2009; 38: 114 - 118.
Disponible en: http://sachile.cl/upfiles/revistas/4b460184d6d85_lma.pdf
23. Theiler L, Kleine - Brueggeney M. Crossover comparison of the Laryngeal masks
Supreme and the i-gel in simulated difficult airway scenario in anesthetized
patients. Anesthesiology. 2009; 111: 55 - 62. (PubMed)
24. Mariscal Flores M, Caro Cascante M, Vásquez Caicedo M, Cuesta Fernández R.
Mascarilla laríngea Air - Q. Servicio de Anestesiología Hospital Universitario de
Getafe (Madrid). 2003. Disponible en: http://anestesiar.org/2013/mascarilla-
laringea-air-q/
25. Gabbott DA. “El combitubo”. Su papel en el abordaje de la vía respiratoria y la
reanimación. Puesta al día en URGENCIAS, EMERGENCIAS Y
CATÁSTROFES. 2001; 2 (3): 141 - 144. Disponible en:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/combitubo%20papel%20en%20abor
daje%20de%20la%20vis%20respiratoria%20y%20rcp.pdf
26. Gaitini L, Madrid V, Capdevila M, Ariño JJ. El tubo laríngeo. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2008; 55 (4): 232 - 241. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-
revista-espanola-anestesiologia-reanimacion-344-articulo-el-tubo-laringeo-
90211616
27. Pardal - Refoyo JL, Cuello - Azcárate JJ. La cricotirotomía de emergencia. Rev
Soc Otorrinolaringol Castilla y León, Cantabria, La Rioja. 2012; 3 (15): 134 - 156.
28. Gutiérrez Muñoz F. Ventilación mecánica. Acta Médica Peruana. 2011; 28 (2).
Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-
59172011000200006
29. Echeverría Zudaire LA, del Olmo de la Lama MR, Santana Rodríguez C.
Anafilaxia en Pediatría. Protoc diagn ter pediatr. 2013; 1: 63 - 80. Disponible en:
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5-anafilaxia.pdf
73