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Ibai Díez Díez

María Angeles Gil Hervías

Escuela Universitaria de Enfermería

Grado en Enfermería

2015-2016

Título

Director/es

Facultad

Titulación

Departamento

TRABAJO FIN DE GRADO

Curso Académico

Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica enel medio extrahospitalario

Autor/es

© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2016

publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]

Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medioextrahospitalario, trabajo fin de grado

de Ibai Díez Díez, dirigido por María Angeles Gil Hervías (publicado por la Universidad deLa Rioja), se difunde bajo una Licencia

Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los

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“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”

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TRABAJO DE FIN DE GRADO

ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA

“Antonio Coello Cuadrado”

“ManteniMiento de la vía aérea y

ventilación mecánica en el medio

extra-hospitalario”

Autor: Ibai Díez Díez

Tutor del TFG: María Ángeles Gil Hervias

4º Curso 2015/2016 – Grado en Enfermería

Primera convocatoria - Junio 2016


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INDICE 1. Resumen / Abstract.

2. Introducción.

3. Objetivos.

4. Metodología y fuentes de información.

5. Marco teórico

5.1 Anatomía y fisiología respiratoria.

5.2 Mantenimiento de la vía aérea en el medio extrahospitalario.

5.2.1 Criterios de aislamiento de la vía aérea.

5.2.2 Mascarilla facial + Tubo de mayo.

5.2.3 Dispositivos supraglóticos.

5.2.4 Intubación orotraqueal con laringoscopia directa.

Secuencia de intubación rápida.

Complicaciones durante la intubación endotraqueal.

5.2.5 Manejo de la vía aérea difícil.

Predictores de la vía aérea difícil.

5.3 Ventilación mecánica en el medio extrahospitalario.

5.3.1 Características y funcionamiento de un ventilador de transporte.

6. Caso clínico.

7. Conclusión.

8. Agradecimientos.

9. Bibliografía.


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1. Resumen El manejo de la vía aérea (VA) en el medio extrahospitalario juega un papel muy

importante a la hora de abordar el paciente crítico, ya que condicionará el estado del

paciente y su posterior evolución. Por lo tanto es importante saber cuándo nos

encontramos ante un paciente que requiere un exquisito manejo de la VA. En la

actualidad la intubación endotraqueal sigue siendo el procedimiento que permite aislar

la VA de la forma más segura, pero se trata de una maniobra de notoria dificultad que

requiere experiencia en el encargado de realizarla. Aún así, también tenemos a

nuestro alcance los conocidos como dispositivos supraglóticos que servirán para

abordar la VA cuando nos encontremos ante una “vía aérea difícil”. Estos dispositivos

son de fácil manejo para los profesionales sanitarios, y existen diferentes tipos en

función de sus características. También tenemos una serie de predictores que nos

ayudaran a predecir cuál será el grado de dificultad para abordar una VA.

Además debemos de tener presente que en alguna ocasión es posible que nuestro

paciente requiera de un soporte ventilatorio, lo cual nos obliga a conocer el manejo de

los ventiladores portátiles utilizados en las emergencias extrahospitalarias. Un

paciente crítico en el medio extrahospitalario que no puede ventilar de forma eficiente

es un paciente que verá comprometida su supervivencia, de ahí viene la importancia

de que los profesionales sanitarios desarrollen ciertas habilidades y destrezas frente a

estos pacientes inestables con ventilación ineficiente.

Palabras clave. Vía aérea difícil. Intubación endotraqueal. Manejo de la vía aérea.

Servicios de emergencia. Ventilación mecánica.


3

Abstract Airway management in out-of hospital plays a very important role in addressing the

critically ill patient, as it will determine the patient´s condition and their later evolution.

Therefore, it is important to know when we are faced with a patient who requires an

exquisite handling of the airway. Currently, endotracheal intubation remains the

procedure that enables the airway to be isolated in the most secure way, but it is a

manoeuvre of notorious difficulty that requires experience in the person in charge of

realizing it. Nevertheless, within our reach are the popular supraglottic devices that will

serve to address the airway when we are confronted by a “difficult airway”. These

devices are easy to use for health professionals, and there are different types

according to their characteristics. We also have a number of predictors that will help us

to predict what will be the degree of difficulty to address an airway.

Furthermore, we need to bear in mind that at some time our patient may need

ventilator support, which compels us to know the management of the portable fans

used in out-of hospital emergencies. A critically ill patient in out-of hospital who cannot

air efficiently is a patient who will be committed to their survival, hence the importance

of health professionals to develop certain skills and abilities when faced with these

unstable patients who have complex ventilation.

Key words. Difficult airway. Endotracheal intubation. Airway management. Emergency

medical services. Mechanical ventilation.


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2. Introducción El manejo del paciente crítico en el medio extra-hospitalario supone una difícil tarea

para el equipo sanitario. Cuando hablamos de una víctima en estado crítico nos

referimos a aquella que tiene afectado uno o más sistemas en su organismo y lo

ponen en riesgo vital o en riesgo de padecer graves secuelas que condicionen su vida.

Cada vez que hay que enfrentarse ante una víctima en estado crítico, es fundamental

el manejo de la vía aérea (VA) para lograr una ventilación y oxigenación adecuadas,

evitando así su empeoramiento. El aislamiento de la VA en ocasiones condiciona la

supervivencia o la mortalidad de la víctima, por eso hay que ser conocedor de la

importancia que tiene hacer un rápido abordaje de esta. Frente a la presencia de

problemas en la VA lo primordial es evaluar la permeabilidad y la presencia o no de

esfuerzos respiratorios. En un paciente inconsciente permeabilizaremos la VA

mediante la maniobra frente-mentón o la maniobra de tracción mandibular con el

objetivo de retirar la base de la lengua del conducto aéreo para permitir el paso de

aire. [3].

El manejo de la VA en el medio extra-hospitalario es complicado puesto que se trata

de situaciones que requieren una rápida actuación por parte de los sanitarios, además

de una importante destreza, ya que normalmente nos encontramos en escenarios que

dificultan cualquier actuación, como por ejemplo pueden ser accidentados en la vía

pública. La técnica por excelencia para realizar un buen aislamiento de la VA es la

intubación orotraqueal (IOT) mediante laringoscopia directa, pero se trata de una

técnica muy compleja y que requiere de experiencia para lograrlo con éxito.

Dada la complejidad de la maniobra de intubación existen una serie de dispositivos

denominados supragloticos, que consiguen una buena permeabilidad de la vía aérea

pese a no aislarla completamente. Estos dispositivos son sistemas de fácil manejo, lo

que permite una mayor capacidad de acierto a la hora de colocarlos, lo que a su vez

mejora la morbilidad y mortalidad en el paciente. Entre los diferentes dispositivos

supraglóticos tendremos desde los más simples hasta los que permiten intubar a

través de ellos, incluso unos dispositivos denominados bloqueadores esofágicos cuya

colocación también es “a ciegas” y permiten aislar la vía aérea además de prevenir la

aspiración de contenido gástrico mediante su bloqueo esofágico. Estos dispositivos

permitirán ventilar de forma más segura al paciente, bien sea con ventilación manual o

ventilación mecánica. También es posible utilizar estos dispositivos en pacientes con

ventilación espontánea, pero requieren de un buen manejo farmacológico para inhibir

respuestas hemodinámicas.


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Una vez asegurada la permeabilidad de la VA, estos pacientes serán conectados a un

dispositivo de ventilación mecánica para asegurar la ventilación en todo momento. Los

vehículos de soporte vital avanzado están dotados de ventiladores portátiles que

permiten asistir este tipo de pacientes. Estos ventiladores son de sencillo manejo ya

que no permiten demasiados modos de ventilación, puesto que lo único que se busca

es estabilizar lo antes posible al paciente para garantizar su traslado en las mejores

condiciones hasta el centro hospitalario. Es de suma importancia que el profesional de

enfermería conozca el manejo de estos dispositivos ya que se debe adaptar la

ventilación mecánica al momento en el que se encuentre el paciente. En el medio

extrahospitalario es fundamental la capacidad de reacción ante cualquier imprevisto,

ya que en la mayoría de las situaciones nos encontramos ante pacientes muy

inestables.

Pese a que las ambulancias de soporte vital avanzado están dotadas de profesionales

de medicina, enfermería debe ser conocedor de todos estos procedimientos para

agilizar cualquier maniobra necesaria, ya que estamos hablando del manejo de

pacientes críticos, los cuáles necesitan de una rápida y eficiente actuación de los

profesionales sanitarios. En las situaciones de emergencia extrahospitalaria es tan

importante el trabajo en equipo como lo es a nivel intrahospitalario, tiene que destacar

la buena capacidad de reacción, la buena coordinación y el apoyo entre los

profesionales para poder salir airosos de cualquier situación complicada.


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3. Objetivos

El objetivo principal de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre el

manejo de la vía aérea del paciente crítico en el medio extra-hospitalario.

Destacar la importancia de que los profesionales de enfermería dominen todo lo

que entorna al manejo eficaz de la vía aérea y la ventilación mecánica extra-

hospitalarias, puesto que serán los encargados de facilitar la maniobra al

profesional que la esté llevando a cabo en ese momento.

Manejar los conceptos básicos de anatomía y fisiología respiratoria para poder

hacer frente a pacientes con compromiso ventilatorio.

Conocer los diferentes dispositivos supraglóticos utilizados para aislar la vía aérea

además de dominar la secuencia completa de la intubación endotraqueal.

Saber cuándo nos encontramos ante una vía aérea difícil mediante el uso de

predictores de vía aérea difícil validos en el medio extrahospitalario.

Conocer el funcionamiento básico de un ventilador mecánico portátil.


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4. Metodología y fuentes de información La metodología llevada a cabo para realizar el trabajo de investigación ha sido la

búsqueda de artículos científicos en diferentes bases de datos. Además de la lectura

de diferentes libros de contenido médico y de enfermería, sobre todo para desarrollar

las partes destinadas a la anatomía y fisiología.

Las bases de datos revisadas son:

Scielo - Electronic Library Online (www.scielo.org)

Dialnet (dialnet.unirioja.es)

Google académico (scholar.google.es)

PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)

Cochrane Plus (www.bibliotecacochrane.com/clibplus)

Vademecum (www.vademecum.es)

CUIDEN (www.doc6.es/index)

Una vez recopilados todos los artículos relacionados con el tema que se desea

estudiar, se realiza una lectura crítica para realizar un buen cribado y dejar solo los

verdaderamente útiles para desarrollar la investigación. Una cantidad importante de

los artículos que en un principio parecían válidos, después de hacer una lectura más

metódica nos damos cuenta que no recogen en su contenido lo que realmente

necesitamos.

Con los artículos finalmente seleccionados, se ordenaran en función de la información

que se desee extraer de cada uno de ellos. Una vez visualizada y extraída la

información más relevante, el siguiente paso será buscar coherencia y concordancia

entre los diferentes artículos, identificando similitudes o diferencias entre datos y

conceptos, para desarrollar el tema con la evidencia científica que reflejan los estudios

seleccionados.

Finalmente se desarrollará un caso clínico que recoja toda la información previamente

descrita a lo largo del trabajo, para darle un refuerzo objetivo basado en la práctica

clínica. Así se podrá ver de una forma más práctica todo lo investigado en torno al

tema a tratar, en este caso el manejo de la vía aérea del paciente crítico en el medio

extrahospitalario, ya que se trata de un tema que reviste mucha importancia en el

mundo sanitario dada la morbilidad y mortalidad que arrastra un mal manejo de esta.

http://www.bibliotecacochrane.com/clibplus

http://www.vademecum.es/


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5. Marco teórico 5.1 Anatomía y fisiología respiratoria El sistema respiratorio está formado por un conjunto de órganos cuya principal función

es llevar el oxígeno atmosférico hacia las células del organismo y eliminar del cuerpo

el dióxido de carbono producido por el metabolismo celular. Los órganos que

componen el sistema respiratorio son las cavidades nasales, la faringe, la laringe, la

tráquea, los bronquios, los bronquiolos y los dos pulmones. Los pulmones son los

órganos centrales del sistema respiratorio donde se realiza el intercambio gaseoso. El

resto de las estructuras, llamadas vías aéreas o respiratorias, actúan como conductos

para que pueda circular el aire inspirado y espirado hacia y desde los pulmones,

respectivamente.

El aire comienza su paso hacia los pulmones en las cavidades nasales a través de

unos orificios denominados narinas que se encuentran en la parte anterior de cada

cavidad. Estas cavidades están comunicadas a través de las coanas con la faringe,

que será la siguiente estructura por la que pasará el aire inspirado. La faringe es un

órgano tubular y musculoso, que pertenece tanto al aparato respiratorio como al

aparato digestivo, encargado de comunicar la cavidad nasal con la laringe y la cavidad

bucal con el esófago. La siguiente estructura por la que debe pasar el aire será la

laringe, órgano tubular de estructura músculo-cartilaginosa compuesta por nueve

cartílagos, aritenoides (2), corniculado o de santorini (2), cuneiforme o de wrisberg (2)

y los cartílagos tiroides, cricoides y epiglótico [1, 5].

Superado el paso por la laringe, el aire pasará por un órgano en forma de tubo, de

estructura cartilaginosa denominado tráquea. Este está compuesto por numerosos

anillos de cartílago unidos entre sí mediante tejido conectivo y fibras musculares, cuya

función es dar consistencia para evitar que se obstruya durante el proceso respiratorio.

Su interior está tapizado por una mucosa de epitelio cilíndrico y ciliado secretor de

moco cuya función es mantener limpias las vías aéreas gracias al movimiento ejercido

por los cilios hacia la faringe. Este moco será expectorado o deglutido una vez que

alcance la faringe [1, 5].

Una vez realizado el paso por tráquea el aire se presentará ante dos estructuras de

forma tubular y consistencia fibrocartilaginosa, que se originan tras la bifurcación de la

tráquea. Estas dos estructuras reciben el nombre de bronquios. Estos van reduciendo

su diámetro y perdiendo cartílago y capa muscular según van penetrando en cada

pulmón. Su función es conducir el aire inspirado hacia los alveolos pulmonares. Una

vez adentrados en el pulmón reciben el nombre de bronquiolos, que se ubicaran en la


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parte media de cada pulmón. Según van avanzando hacia el interior del parénquima

pulmonar van viendo reducido su diámetro y se denominaran bronquiolos terminales y

bronquiolos respiratorios.

A continuación de los bronquiolos respiratorios nos encontramos con los conductos

alveolares y finalmente con los sacos alveolares. En estos últimos se llevará a cabo el

intercambio gaseoso, proceso denominado hematosis. El interior de los alveolos está

recubierto por una sustancia denominada surfactante, cuya misión será evitar el

colapso alveolar tras la espiración. Los alveolos se encuentran en estrecho contacto

con los capilares para poder llevar a cabo la hematosis. Además tienen la capacidad

de enfrentarse a la contaminación que pueda llevar el aire mediante las células

mucociliares y los macrófagos alveolares, que se encargaran de eliminar estas

sustancias nocivas.

Finalizado el viaje realizado por el aire queda mencionar los principales responsables

de la respiración, los pulmones. Ambos separados entre sí por una cavidad virtual que

recibe el nombre de mediastino, donde estará situado el corazón además de grandes

vasos sanguíneos. Los pulmones son de consistencia elástica y esponjosa, rodeados

por una cubierta de tejido conectivo llamada pleura que los protege del roce con la

parte interna de la cavidad torácica. Esta tiene dos capas, una parietal y otra visceral,

y entre ambas se encuentra un líquido pleural cuya función es lubricar, para evitar el

deterioro de estas en la fricción entre ambas durante los movimientos respiratorios [1].

Todas las estructuras respiratorias pueden verse comprometidas por diferentes

patologías además de por traumatismos. Lesiones en cualquier estructura de las que

componen la vía aérea puede comprometer en gran medida la función respiratoria, lo

cual pondría al paciente en un estado crítico.

Ventilación pulmonar

Se trata del proceso mediante el cual se genera un flujo de entrada y salida de aire

entre la atmosfera y los alveolos pulmonares para llevar a cabo el intercambio gaseoso

o hematosis. Este flujo de aire en las vías respiratorias se generará mediante dos

procesos, la inspiración o entrada de aire y la espiración o salida de aire. El flujo

generado mediante estos dos movimientos se denomina volumen corriente. Una

persona adulta de 70kg de peso tiene un volumen corriente de aproximadamente de

unos 500 - 600ml. De todo este volumen corriente alrededor de un tercio no alcanza la

zona de intercambio gaseoso, y queda en vías aéreas considerándose espacio

muerto.


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Durante la inspiración el diafragma se contrae y tira de las superficies inferiores de los

pulmones hacia abajo para permitir la expansión de estos para poder aumentar en

gran medida su capacidad. Además también entraran en juego los músculos

intercostales, los serratos anteriores y los pectorales para favorecer esa expansión de

la caja torácica, aumentando el volumen. Después, durante la espiración el diafragma

y el resto de musculatura que participo en la inspiración se relajan, y el retroceso

elástico de los pulmones, de la pared torácica y de las estructuras abdominales

comprime los pulmones, generando así una presión positiva permitiendo la expulsión

del aire. [5]

Gracias a esto el aire llega a los alveolos pulmonares donde se producirá en

intercambio de gases. El oxigeno que llega en el aire inspirado pasa a la sangre

atravesando mediante difusión simple la membrana alveolocapilar y el dióxido de

carbono generado en el metabolismo celular que transporta la sangre pasa a los

alveolos para ser expulsado a través de la espiración. Mediante este proceso

conseguimos que la sangre se enriquezca de oxigeno y pueda nutrir el resto de tejidos

del organismo.

Cada inspiración acompañada de su posterior espiración lo denominaremos ciclo

respiratorio. En condiciones normales un adulto tiene una frecuencia respiratoria de

entre 12 y 18 ciclos por minuto [2]. Los pacientes pediátricos tienen frecuencias

respiratorias mayores a las de los adultos, por ejemplo niños entre 1 y 6 meses

pueden rondar frecuencias respiratorias de 30 – 35 respiraciones por minuto.


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5.2 Mantenimiento de la vía aérea en el medio extra-hospitalario. Entendemos por manejo de la vía aérea a la realización de maniobras y utilización de

dispositivos que permiten una ventilación adecuada y segura a pacientes que lo

necesitan. El resultado final dependerá de las características del paciente en

particular, la disponibilidad de material, y la destreza y habilidades del sanitario que va

a realizar las maniobras.

El manejo de la VA en el paciente crítico es esencial en la atención inicial, para poder

permitir una buena ventilación, ya que el tiempo corre en contra para el paciente

inestable. Un manejo erróneo de la VA en situaciones de emergencia puede aumentar

la morbimortalidad de pacientes críticos asociados a trauma severo o a patologías

médicas, además existen muchas ocasiones en las que el abordaje de la VA es de

mayor dificultad que otras, simplemente por la propia anatomía del paciente [5].

Las técnicas utilizadas para el manejo de la VA irán desde la simple apertura de la VA

con la maniobra frente-mentón, la utilización de una mascarilla facial con balón

autohinchable (acompañado o no de cánula de guedel), el uso de los diferentes

dispositivos supragloticos y por último el verdadero y definitivo aislamiento de la VA, la

intubación endotraqueal.


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5.2.1 Criterios de aislamiento de la vía aérea. Se debe decidir de forma rápida si el paciente requiere un manejo avanzado de la vía

aérea o no, puesto que la situación empeorará a medida que transcurre el tiempo, si

presenta dificultades ventilatorias. Para ello es necesario conocer y tener claro cuáles

son los casos en los que este paciente crítico necesitará un aislamiento de la VA para

estabilizar su situación crítica [6].

Las indicaciones de aislamiento de la VA más frecuentes en emergencias son:

Parada cardiorespiratoria.

Apnea e hipoventilación.

Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE).

Bajo nivel de conciencia (Escala de coma Glasgow < 8).

Shock hemodinámico grave.

Protección frente a la posible broncoaspiración de sangre o vómito en

pacientes con reflejos laríngeos descendidos.

Fracturas faciales o heridas en torno a la vía aérea, que la puedan poner en

compromiso.

Lesión traqueal o laríngea junto a ruidos respiratorios que nos indiquen

compromiso ventilatorio.

Inhalación de humos, como medida preventiva ante la existencia o sospecha

de quemaduras químicas o físicas en VA.

Traumatismos torácicos de alta intensidad, bien sean cerrados o abiertos.

Necesidad de ventilar con presión positiva al paciente.

Traumatismo craneoencefálico que requiere hiperventilación.

Incapacidad de mantener adecuada oxigenación con aporte de oxigeno

suplementario a alta concentración (pulsioximetria < 90 en pacientes con

oxigenoterapia con FiO2 > 0,5)

Signos de insuficiencia respiratoria grave: presencia de bradipnea (< 10 rpm) o

taquipnea (> 30 rpm) que originen una ventilación ineficaz; trabajo respiratorio

excesivo, acompañado de uso de músculos accesorios.


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5.2.2 Mascarilla facial y balón resucitador, más tubo de mayo. Para el manejo de la vía aérea en un paciente inconsciente hay que tener en cuenta

que uno de los motivos por los que la vía aérea se obstruye es la depresión de la

musculatura de la lengua. Esto provoca que la base de la lengua se interponga en el

camino del flujo de aire impidiendo el paso de este. Por lo tanto para poder permitir

que el paciente ventile debemos tener en cuenta que antes hay que hacer una

apertura de VA para poder retirar la lengua del conducto aéreo. Si no se realiza un

buena maniobra de permeabilización de la VA, va a ser inviable realizar una

ventilación eficiente.

La primera opción para abrir la VA es la maniobra frente-mentón, siempre y cuando no

exista una sospecha de posible lesión medular a nivel cervical, puesto que hay que

realizar una hiperextensión del cuello, la cual no aportaría ningún beneficio en caso de

existir compromiso medular (Figura 1).

Si por el contrario, por el mecanismo

compatible de lesión o por la clínica que

presenta el paciente, sí que existe

sospecha de una posible lesión medular la

maniobra más óptima para abrir la VA es la

tracción mandibular (Figura 2), que

consiste en traccionar el mentón

perpendicular al paciente y ligeramente

hacia abajo (hacia los pies).

Por lo tanto si deseamos comprobar la existencia o no de respiración en un paciente

inconsciente y en decúbito supino, previamente debemos realizar una de estas dos

maniobras para permeabilizar la VA. Una vez realizada la maniobra deberíamos de

hacer el V.O.S. (Ver, Oír, Sentir (Figura 3)), acercando nuestra oreja a la boca y nariz

del paciente, para oír y sentir la respiración, y dirigiendo la mirada hacia el tórax.

Figura 2. Tracción mandibular o elevación

mandibular.

Figura 3. V.O.S. Ver, Oir y Sentir.

Figura 1. Maniobra Frente-mentón.


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Además existe la posibilidad de utilizar una cánula orofaringea, también llamada

cánula de guedel o tubo de mayo, para mantener la apertura de la VA. Este dispositivo

permite que la base de la lengua se apoye sobre este, de tal manera que se permita el

paso de aire a través de la cánula (Figura 4) [3]. Se introduce con la parte cóncava

hacia el paladar duro, de manera que cuando contacte con este se realice un giro de

180º para que finalmente quede la parte cóncava alojando la base de la lengua,

permitiendo así el paso de aire a través del tubo. Antes de introducirla se debe

escoger el tamaño adecuado, midiendo la distancia desde la comisura labial hasta el

lóbulo de la oreja o el arco de la mandíbula en el paciente.

Para que la ventilación mediante mascarilla facial sea efectiva, la VA debe de estar

totalmente permeable y la mascarilla perfectamente ajustada al rostro del paciente,

para que se realice un buen sellado y no se pierda aire por las comisuras de los labios.

No todas las mascarillas faciales son iguales, varían en su tamaño, por lo tanto habrá

que escoger la que mejor se adapte a la anatomía del paciente. Una vez colocada la

mascarilla se debe de comprimir el balón

resucitador para así ejercer presión positiva

sobre la VA del paciente. Hay que tener

presente que también se comercializan

balones de resucitación con diferentes

tamaños, para asemejar el volumen de

cualquier paciente bien sea adulto,

pediátrico o incluso, lactante o neonato.

Se deberá introducir el aire suficiente como

para que el tórax se eleve (Figura 5). Si se

introduce un volumen excesivo de aire o se

Figura 5. Ventilación con mascarilla facial y balón

resucitador.

Figura 4. Colocación de la cánula de Guedel. Tomada de: www.carpel.cl


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introduce con una presión positiva excesiva, se puede favorecer un reflujo

gastroesofágico y por consiguiente una broncoaspiración [3]. Por lo tanto es importante

medir la cantidad de aire que se insufla puesto que podemos hacer que la maniobra de

ventilación se complique pudiéndolo haber evitado.


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5.2.3 Dispositivos supraglóticos. Son dispositivos diseñados para aislar la VA de una forma más sencilla evitando

recurrir a la intubación orotraqueal. Se introducen en la VA del paciente quedando

situados por encima de la glotis, permitiendo ventilar al paciente en mejores

condiciones de seguridad, aunque bien es cierto que no todos los dispositivos

consiguen un exquisito aislamiento. En el año 2011 se publicó una nueva clasificación

de los dispositivos supraglóticos, dividiéndolos en cuatro generaciones.

Primera generación: Son tubos que permiten un mayor seguridad que las cánulas de

guedel para ventilar, puesto que aportan un mejor sellado de la VA. Tipos: mascarilla

laríngea clásica y diseños con similares características. Estos dispositivos no permiten

acceso esofágico para aspirar contenido gástrico además de no aislar por completo la

VA.

LMA Classic® (Figura 1). Diseñada por Brain en 1981, está compuesta por una pequeña cazoleta, que

permite sellar la VA. Esta cazoleta quedará situada en hipofaringe, y dispone de

una abertura anterior situada en la

entrada de la glotis. El borde de la

mascarilla está compuesto por un

manguito hinchable de silicona, que

llega al espacio hipofaringeo, creando

un sello que permite la ventilación con

presión positiva. Se introduce con el

manguito ligeramente desinflado y

lubricado para facilitar el acceso. Una

vez introducida se termina de inflar el

manguito. Es el dispositivo supraglótico

más sencillo que existe, su uso ha

quedado relegado por dispositivos más sofisticados y que aportan mayores

beneficios a los pacientes, favoreciendo las condiciones de seguridad a la hora de

ventilar. [8].

Segunda generación: estos dispositivos permiten mejorar la seguridad a la hora de

ventilar, protegiendo al paciente de la regurgitación y posible broncoaspiración de

contenido gástrico. La llegada de estos dejo en un segundo plano el uso de las

mascarillas laríngeas simples en la práctica clínica. En su diseño incluyen un segundo

tubo que permite el acceso de una sonda para poder aspirar al paciente además de un

Figura 1. Mascarilla laríngea Unique. Tomada de:

www.intecmed.com


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sellado más seguro de la VA dificultando el paso de contenido gástrico a esta. Tipos:

mascarilla laríngea Proseal, ML Supreme, i-gel, etc.

LMA Pro Seal® (Figura 2). Mascarilla introducida en el año 2000 en la práctica

clínica. Diseñada con el objetivo de poder aislar la

vía aérea del tracto digestivo y prevenir la aspiración

pulmonar de contenido gastroesofágico. Existen

autores que no aconsejan su uso si no estamos

frente a una vía aérea de difícil acceso. Pero por el

contrario hay expertos que informan que el ratio de

una buena colocación en el primer intento es del 77-

90%, lo cual da una pista del bajo porcentaje de

error que existe en la práctica clínica [8].

Estos porcentajes también se verán influenciados por la experiencia y la habilidad

que tengan los sanitarios que las vayan a utilizar.

LMA Supreme® (Figura 3). Mascarilla desarrollada por el Dr. Archie

Brain y comercializada en el año 2007.

Dispositivo de un solo uso y diseñada en

PVC, también permite la inserción de una

sonda de aspiración para poder aspirar

contenido gástrico, lo cual hará que se

reduzcan las posibilidades de

broncoaspirar.

No es hasta 2008 cuando fueron

documentadas las primeras experiencias

con respecto a su uso en la práctica, en las

cuales se destaca su facilidad de inserción, alta tasa de éxito en el primer intento y

un adecuado sello glótico [7].

I-gel® (Figura 4) La mascarilla laríngea i-gel es un dispositivo supraglótico con acceso gástrico, de

un único uso, sin látex y transparente. Su diseño tiene forma de espejo de las

estructuras faríngeas, laríngeas y periglóticas, lo cual permite un mejor sellado sin

necesidad de disponer de un manguito inflable

Figura 2. Mascarilla laríngea ProSeal.

Tomada de: www.ima-medica.com/

Figura 3. Mascarilla laríngea Supreme.

Tomada de: www.ima-medica.com/


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El tubo de VA es lo suficientemente ancho

para permitir el paso de un tubo

endotraqueal a través de este

nutriéndonos así de los beneficios que

aporta la intubación al paciente. Pero

existen estudios que afirman la dificultad

que tiene introducir un tubo a través de

este dispositivo, por lo tanto el beneficio

de facilitarnos la intubación queda un poco

cuestionado en la práctica clínica [11].

Para intubación: permiten la intubación orotraqueal. Por lo tanto cuando nos

encontramos ante una vía aérea de difícil acceso es uno de los dispositivos de primera

elección para tener en cuenta, cuando la laringoscopia directa es complicada o incluso

inviable. El uso de estos dispositivos no se da solo en extrahospitalaria sino que a

nivel hospitalario también se utilizan. Tipos: ML. Fastrach (reutilizable y desechable),

ML Air-Q (reutilizable, desechable y ML Air-Q sp)

LMA Fastrach® (Figura 5) Dispositivo que aparte de servir como dispositivo de ventilación supraglótico

también sirve para facilitar la intubación endotraqueal, ya que permite el paso de

un tubo endotraqueal. Su diseño permite la colocación “a ciegas”, con una sola

mano y desde cualquier posición

desde donde se pueda acceder a la

boca del paciente sin tener que

mover la cabeza o el cuello, lo cual

hace que se convierta en una

importante alternativa en los

pacientes politraumatizados, en los

cuales se debe maximizar la

precaución a la hora de manejar la

región cervical por si existe

compromiso medular.

Una vez introducido el dispositivo,

queda alojado en hipofaringe realizando un adecuado sellado en torno a la glotis

una vez hinchado el manguito. Su diseño permite que se pueda utilizar en

ventilación manual, mecánica o espontanea. Se trata de uno de los dispositivos

más utilizados frente a vías aéreas difíciles.

Figura 5. Mascarilla laríngea Fastrach. Tomada de:

http://www.tecnika.cl/

Figura 4. Dispositivo Supraglótico I-gel.

Tomada de: http://www.outpatientsurgery.net/


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El éxito de la intubación a través de Fastrach® va a depender de múltiples

factores tales como la técnica y experiencia del operador, la lubricación del tubo

endotraqueal, uso de fármacos (opioides, relajantes neuromusculares) y la

profundidad anestésica del paciente [9, 10].

Para insertar la mascarilla necesitamos colocar el cuello del paciente en posición

neutra. Posteriormente agarraremos la mascarilla por el asa con la mano

dominante. A continuación se comenzará con un movimiento de rotación en el eje

sagital apoyando el dorso de la mascarilla en el paladar a la vez que la vamos

introduciendo. Una vez que notamos resistencia se hincha el manguito para

asegurar su colocación. Finalmente se comprobará si la colocación es correcta

mediante auscultación.

LMA C-trach® (Figura 6) La LMA-Ctrach™, dispositivo diseñado

para incrementar el índice de éxito en

la intubación cuando nos enfrentamos a

una VA difícil. Permite la ventilación

durante la intubación mientras que las

fibras ópticas proveen tanto una vista

directa de la laringe como la

visualización del tubo endotraqueal a

su paso por las cuerdas vocales.

Dispone de un monitor inalámbrico y

portátil que se ajusta mediante imán a la

mascarilla además de una fuente de luz emitida por dos canales de fibra óptica.

La mascarilla se adapta perfectamente a la anatomía para facilitar la colocación

del tubo endotraqueal [12]. La colocación de esta mascarilla es igual que la

colocación de la Fastrach®. Pasos a seguir para la correcta colocación del dispositivo:

1. Cabeza del paciente en posición neutral. Manguito desinflado y

correctamente lubricado. Insertar mascarilla al igual que lo haríamos con la

mascarilla Fastrach®. 2. Inflar manguito y ventilar al paciente. 3. Encender el monitor y aplicarla en el conector magnético, sosteniendo

firmemente la mascarilla.

4. Movilizar la mascarilla lo necesario hasta obtener una clara imagen de glotis

y cuerdas vocales.

Figura 6. Mascarilla Laríngea Ctrach. Tomada de:

http://www.medgadget.com/


20

5. Insertar tubo endotraqueal hasta observar su paso por las cuerdas vocales.

Inflar el globo del tubo para asegurarlo y confirmar que se ha intubado

correctamente.

6. Retirar monitor y posteriormente retirar mascarilla dejando colocado el tubo

en su lugar. Para retirarla haremos uso de un introductor de silicona que

permite avanzar el tubo a la vez que quitamos la mascarilla.

Air-Q® (Figura 7) La mascarilla laríngea air-Q® es un dispositivo supraglótico que usado como

dispositivo de elección para el manejo de la VA, así como recurso para hacer

frente a vías aéreas difíciles ya

sean previstas o no. Sus

modelos han sido introducidos

en el mercado entre 2006 y

2011, dado que con el paso de

los años han ido dotando de

otras características los modelos.

Su diseño permite la intubación

endotraqueal a ciegas utilizando la mascarilla a modo de guía, además viene

acompañada con un estilete que ayudara a retirar la mascarilla dejando el tubo

endotraqueal correctamente alojado en su lugar. Existe el modelo desechable y el

reutilizable, los cuales son comercializados en diferentes dimensiones.

Además tenemos el modelo Air-Q sp con sistema de autoinflado, el manguito se

infla con la ventilación con presión positiva y se desinfla durante la espiración

hasta en nivel de la PEEP; así se elimina el problema de sobreinflado del

manguito y tambien se consigue un sellado más eficiente con baja presión [13].

Está contraindicada en pacientes con alto riesgo de regurgitación y/o aspiración y

en patología faríngea o esofágica.

Se trata de una mascarilla cuyo uso está más frecuentado en el paciente

pediátrico, de ahí que la mayor parte de sus publicaciones en cuanto a

experiencias se sitúen en torno a la pediatría.

Bloqueadores esofágicos: diseñado en un primer momento para realizar el abordaje

de la VA en casos de urgencia, principalmente en el ámbito extrahospitalario y para

personal que no realiza intubaciones de forma habitual. Tipos: combitubo, Easy Tubo,

Tubo laríngeo (distintas versiones).

Figura 7. Dispositivo Supraglótico AirQ. Tomada de:

http://www.mercurymed.com/


21

Combitubo® (Figura 8). Ha sido diseñado para un abordaje más

efectivo de la VA pudiendo quedar alojado

tanto en tráquea como en esófago.

Permite la colocación “a ciegas” al igual

que anteriores dispositivos ya citados.

Dispone de dos balones hinchables, uno

faríngeo y uno traqueal o esofágico. El

balón faríngeo del que dispone se infla,

ajustándose adecuadamente con la

anatomía de la faringe y sellando así la

cavidad oral y nasal. El balón sella, por

compresión del inflado, nasofaringe y boca.

Gracias a sus dos luces permite, si es necesario, realizar lavado gástrico o aspirar

su contenido mientras se ventila al paciente por el lumen de ventilación más largo.

También posee un segundo balón distal (esofágico o traqueal) que se infla, para

sellar esófago y no permitir la entrada de aire al estómago y potencialmente

aspirar el contenido gástrico [14].

Puesto que la inserción es “a ciegas”, el tubo queda insertado en esófago entre

96-98% de las ocasiones, pero también cabe la posibilidad de que quede situado

en tráquea, si esto ocurre actuará como si de un tubo endotraqueal se tratase

(Figura 9).

Para su inserción debemos de colocar la cabeza del paciente en posición neutra y

manejar el dispositivo con la mano dominante, introduciendo el tubo previamente

lubricado y realizando finos movimientos de rotación hasta que unas marcas de

color negro que tiene el dispositivo queden situadas a la altura de los incisivos.

Figura 8. Combitube. Tomada de:

http://medtree.co.uk/airway-and-

oxygen/intubation/combiture-airway-41fr-

trainer

Figura 9. Situación final de Combitubo. Tomada de: www.arydol.es/dispositivos-vía-aérea-difícil.php

http://www.arydol.es/dispositivos-vía-aérea-difícil.php


22

Después se inflara el balón más proximal, el faríngeo (proximal). No se

recomienda inflar el balón distal hasta verificar que se encuentra en esófago,

puesto que se pueden lesionar las cuerdas bocales o la mucosa traqueal, si el

extremo distal estuviese en tráquea en lugar de esófago [30].

Easy Tube (Figura 10). Dispositivo supraglótico, de aspecto

similar al combitubo, de polivinilo, sin

látex y de doble luz. Gracias a la doble

luz permite ventilar tanto en posición

esofágica como en posición traqueal.

La apertura faríngea está diseñada para

permitir un paso fácil de un fibroscopio o

una sonda de aspiración. En

extrahospitalaria no se dispone de

fibroscopio para el manejo de la VA.

Se diferencia del combitubo en que la luz distal está diseñada como un tubo

endotraqueal, incluyendo el agujero de Murphy.

Presenta dos tamaños, 41 para pacientes de más de 130 cm de altura y 28 para

pacientes de 90-130 cm de altura. Se puede introducir a ciegas.

Tubo laríngeo (Figura 11). Dispositivo supraglótico compuesto por un tubo de

silicona de una única luz y sin látex, desarrollado

para múltiples usos: ventilación durante cirugías

electivas con respiración espontánea o mecánica,

control de la vía aérea en caso de intubación difícil,

resucitación cardiopulmonar y pacientes

politraumatizados.

Recientemente ha sido introducida en el mercado

una nueva versión del tubo laríngeo (TL), la de un

solo uso y también el TL de doble luz, conocido

como el tubo laríngeo succión (TLS-II), el cual ofrece una vía adicional para la

colocación de una sonda gástrica, comercializado desde 2003 [15]. Se inserta “a

ciegas” previa lubricación para facilitar el acceso, con la cabeza en posición

neutral o en hiperextensión. Una vez insertado, en primer lugar se inflara el balón

que quedará alojado en la faringe para dar estabilidad al dispositivo, a

Figura 10. EasyTube. Tomada de:

www.savelives.com

Figura 11. Tubo laríngeo. Tomada de:

www.solucionesenviaaerea.com

https://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjgktKN-sLKAhVIPBoKHY4yC3EQjB0IBg&url=http%3A%2F%2Fwww.savelives.com%2Fproduct%2Frusch-easytube-double-lumen-tube-41-fr-case-of-4-3663.cfm&psig=AFQjCNGVLE_8hWTY6D_A8jMBYmdKNVd22w&ust=1453742265822511

https://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiBvIWx-sLKAhUHPxoKHY4VC-EQjB0IBg&url=http%3A%2F%2Fsolucionesenviaaerea.com%2FTUBOS%2520L..html&psig=AFQjCNEh52ryiFz0faSzpzB-c8iRG2yBbg&ust=1453742338717061


23

continuación se inflará de forma automática el balón esofágico. Los primeros

estudios clínicos publicados hablaban de un tiempo aproximado de 21 segundos

en su colocación.

Una de las desventajas que presenta es la imposibilidad de insertar una sonda

para aspirar el contenido gástrico, aunque los últimos modelos ya más

sofisticados si permiten un acceso añadido para introducir una sonda de

aspiración. Los estudios afirman que se trata de un dispositivo fiable y eficiente

para su uso en respiración espontanea y controlada. El tiempo de aprendizaje es

corto, se habla de un fácil manejo del dispositivo. Con respecto a los tamaños

utilizados para los pacientes pediátricos no hay demasiados estudios que

justifiquen su eficacia real [15].


24

5.2.4 Intubación orotraqueal. La intubación orotraqueal (IOT) o endotraqueal (IET) es una técnica que consiste en la

introducción de un tubo a través de la boca del paciente hasta llegar a la tráquea, con

el fin de permeabilizar la VA además de aislarla del tracto digestivo y poder asistirle en

el proceso de ventilación. De esta manera se impedirá que con el contenido gástrico

que pueda refluir el paciente haga una broncoaspiración. Como ya se comentó

anteriormente en la práctica clínica existen situaciones que exigen una inmediata

permeabilización de la VA para garantizar un adecuado flujo de gases y evitar la

broncoaspiración. La IOT sigue siendo la medida más efectiva para asegurar la VA

pero se requiere de una amplia experiencia en la práctica [3]. También hay que añadir

la complejidad que presentan las situaciones en el medio extrahospitalario, ya que hay

que adaptarse también a las condiciones del lugar e incluso del entorno en el que nos

encontramos.

La primera intubación en humanos data de 1792, descrita por Curry, la cual fue guiada

únicamente a través del tacto. Herholdt y Rafn, en 1796, describieron una técnica de

intubación a ciegas en víctimas por ahogamiento. Consistía en unir la vía respiratoria a

un tubo endotraqueal e intentar la reanimación mediante el boca a boca. MacEwen, en

1878, fue el primero en hacer la intubación traqueal para administrar anestésicos por

inhalación. Introdujo manualmente una sonda rígida a través de la boca y de ahí a la

tráquea, y la colocó valiéndose del tacto como guía. A lo largo de los años se siguió

innovando en todo lo que entornaba al procedimiento de intubación, desde nuevos

tubos endotraqueales hasta nuevos sistemas que permitiesen una mejor visión de la

laringe. Pero no fue hasta 1940 cuando Macintosh y Miller describieron la creación de

hojas curvas y rectas del laringoscopio, las cuales siguen utilizándose en la actualidad

en la práctica clínica [16].

La intubación exige que exista un adecuado entrenamiento por parte de los sanitarios,

además de una planificación y organización que facilite desde la administración de

fármacos hasta el propio procedimiento. Gracias a los avances en ciencia y tecnología

cada vez hay más recursos y se sabe más acerca de los pros y contras de los

procedimientos sanitarios, pero esto también exige que el personal que está a pie de

calle este correctamente formado y adecuadamente actualizado a lo que acontece en

cada momento.


25

Secuencia de intubación rápida (SIR)

Se trata del procedimiento de elección para conseguir el acceso y control inmediato de

la VA en situaciones de emergencia. Requiere de la administración, tras un periodo

suficiente de preoxigenación, de un hipnótico de acción rápida y breve, seguida de

inmediato de un bloqueante neuromuscular de acción rápida y breve, y la aplicación de

presión cricoidea, para proceder lo antes posible y en las mejores condiciones a la

laringoscopia y a la IOT sin tener que recurrir, a la ventilación manual con bolsa y

mascarilla, minimizando el riesgo de distensión gástrica, regurgitación, vómito y

aspiración. La intubación debería llevarse a cabo en un tiempo no superior a 60

segundos aproximadamente tras la administración de los fármacos que anulan los

reflejos laríngeos.

Llevando a cabo el manejo de esta maniobra se minimiza el tiempo del paso del tubo,

de hipoventilación y apnea, disminuyendo a su vez el riesgo de acidosis respiratoria e

hipoxemia, ambas dos son situaciones que empeoran el estado del paciente. La

hipnosis inducida se lleva a cabo con el objetivo de disminuir los efectos adversos que

produce la laringoscopia directa sobre el sistema cardiovascular, la reactividad de la

VA y la presión intracraneal (PIC), ya que se trata de una maniobra invasiva y

traumática para el paciente. La parálisis que se induce facilita a nivel local las

condiciones de la VA para la laringoscopia y el paso del tubo, además de reducir de

manera considerable las posibilidades de vomitar del paciente, si la dosis de fármaco

empleada para la parálisis ha sido la acertada [16, 17].

La SIR debe seguir un orden preciso, estructurado y racional, para conseguir que el

procedimiento se convierta en una herramienta de uso rápido, eficaz y seguro. Según

afirman determinados estudios el orden de la SIR queda resumido en las sietes “P”:

Preparación, Preoxigenación, Premedicación, Protección y posicionamiento, Parálisis

e inducción, Procedimiento de intubación y actuaciones Postintubación [17, 18, 19].

1. Preparación. Se debe tener preparado todo el material necesario para llevar a cabo la

intubación, desde el equipo para intubar hasta la medicación necesaria, para

poder minimizar al máximo todos los tiempos. El responsable de la intervención

(en este caso el médico) será el que decida si está indicada o no la secuencia

de intubación rápida. También es posible que sea necesaria la “intubación

inmediata” (“crash intubation”), la cual se realiza sin preoxigenación, sin

premedicación y sin inducción, puesto que está indicada en pacientes

agonizantes, parada cardiorespiratoria o en coma profundo con ausencia de

reflejos en vía aérea.


26

Una vez tomada la decisión de realizar la SIR, el responsable de la intubación

(el médico) evalúa la reserva fisiológica del paciente (desde el estado

cardiovascular hasta el respiratorio), las posibilidades de preoxigenación, la

necesidad de premedicación, el riesgo de aspiración de contenido gástrico, la

necesidad de ventilación manual durante el periodo de hipoventilación y apnea,

la elección de los fármacos a utilizar para la inducción y la parálisis muscular, la

selección del tamaño del tubo orotraqueal, la comprobación y preparación de

todo el material a utilizar, y el diseño y elección de un plan alternativo si la SRI

resulta fallida (uso de dispositivos supraglóticos, combitubo…) [17].

2. Preoxigenación. Procedimiento llevado a cabo para aumentar la presión parcial arterial de

oxígeno (PaO2), de manera que pueda tolerar fisiológicamente de forma más

positiva los periodos de apnea o hipoventilación. Es más bien, una medida de

seguridad para poder afrontar el periodo de apnea que se produce durante el

proceso de intubación, tras la sedación y relajación muscular. Para ello se

utilizará una mascarilla facial conectada a un balón de resucitación y este a una

fuente de suministro de oxigeno, teniendo especial cuidado con la presión

positiva que se ejerce en las vías respiratorias ya que existe un importante

riesgo de broncoaspiración del contenido gástrico si el paciente tiene el

estomago lleno. La preoxigenación debe realizarse al menos durante un tiempo

de 3 minutos con una FiO2 del 100%, además comprobar con pulsioximetría los

valores de la saturación de oxigeno.

Con esta maniobra se consigue aumentar hasta en 5 minutos el paro

respiratorio en pacientes normoxémicos, sin que se presente una hipoxemia

grave (<90% satO2 en pulsioximetría), lo cual aumenta el tiempo que puede

demorarse la intubación en condiciones de seguridad [17, 18, 19].

3. Premedicación. El objetivo de premedicar al paciente es inhibir la respuesta provocada por la

estimulación orofaringea durante la laringoscopia directa y el paso del tubo

endotraqueal. Gracias a la administración de determinados fármacos se podrán

atenuar o incluso evitar los efectos hemodinámicos, respiratorios o metabólicos

que puedan causar mayor daño en la condiciones de salud del paciente. Los

efectos que principalmente pueden producirse son, taquicardia, bradicardia,

hipertensión arterial, aumento de la presión intracraneal comprometiendo la


27

perfusión cerebral, hipercalemia (niveles elevados de potasio en sangre) y

broncoespasmo [18].

Los fármacos más utilizados en la actualidad son los siguientes:

Fentanilo (Fentanest)

Analgésico opioide sintético de acción rápida, de 50 a 100 veces más

potente que la morfina. Altamente liposoluble y de rápida penetración en

el sistema nervioso central. Se metaboliza a nivel hepático y es de

eliminación renal.

El comienzo de la acción es de alrededor de 30 segundos y la duración

oscila entre 30 y 60 minutos, siendo el momento de máximo efecto

entre los minutos 5 y 15. Ayuda a aportar estabilidad hemodinámica

durante el proceso de intubación [16]. La dosificación recomendada es

de 2 - 4 mcg/kg.

Remifentanilo (Ultiva)

Se trata de un opioide sintético de acción ultracorta. El inicio de la

acción es inmediato tras la administración intravenosa, menos de 90

segundos tras la infusión. El efecto máximo es desde los 90 segundos

tras la administración hasta los 8 – 10 minutos, que es lo que dura

aproximadamente su efecto.

Alfentanilo (Alfenta)

Opioide sintético análogo del fentanilo. Su potencia de acción es

bastante inferior a la de su análogo, y su duración alrededor de 3 veces

más corta. Por el contrario el inicio de la acción es más rápido que el

fentanilo. La administración puede provocar pérdida de tono vascular e

hipotensión, por lo tanto es importante tener presente la necesidad de

realizar un adecuado aporte de líquidos para mantener tensiones [16].

Lidocaína.

La lidocaína administrada 3 minutos antes de la intubación, es un

fármaco muy útil en la prevención de la broncoconstricción refleja y el

laringoespasmo provocado por la instrumentación en la VA. Puede tener

utilidad en la secuencia de intubación en pacientes con asma grave o

con hipertensión intracraneal. Además, puede tener efecto atenuante de

la respuesta hemodinámica a la intubación, efecto que se ha de tener

en cuenta en pacientes con disección aórtica, hemorragias cerebrales

[27]. Se metaboliza rápidamente en el hígado y los metabolitos y el

fármaco inalterado se excretan por vía renal.


28

Atropina.

Se trata de un agente anticolinérgico (actúa inhibiendo la actividad de la

acetilcolina en el SNC y SNP) que puede usarse como premedicación

en la IOT con el objetivo de disminuir la incidencia de bradirritmias

asociadas a la laringoscopia directa por estimulación parasimpática en

laringofaringe y por la administración de succinilcolina como relajante

muscular que estimula los receptores muscarínicos cardiacos.

4. Parálisis e inducción. La inducción y la parálisis neuromuscular son la clave en este procedimiento en

lo que respecta a la farmacología utilizada. El objetivo es facilitar y optimizar las

condiciones de la VA para una correcta y rápida intubación. El término

inducción hace referencia a la acción de inducir sedación y pérdida de

conciencia en el paciente. La relajación neuromuscular será la encargada de

favorecer las condiciones en las que se tiene que llevar a cabo la intubación

endotraqueal [18].

HIPNÓTICOS.

Etomidato (Hypnomidate).

Derivado imidazólico con escasa repercusión a nivel hemodinámico,

además de producir mínima depresión respiratoria, aunque si pueden

producirse periodos de apneas para los que se debe estar en guardia.

Tras ser administrado produce hipnosis a los 30 segundos y tiene una

duración de aproximadamente 5 minutos. La inducción puede ir

acompañada de una ligera y transitoria disminución de la presión

arterial debido a una reducción de la resistencia vascular periférica.

Favorece el descenso de la presión intracraneal, ya que disminuye el

consumo de oxigeno y el flujo sanguíneo cerebral. No esta

recomendado para la inducción en pacientes con sospecha de shock

séptico, porque produce supresión de la función suprarrenal

deteriorando el pronóstico, aunque hay bastante polémica acerca de

esto. Puede producir movimientos mioclónicos y trismus (incapacidad

de abrir la boca), pudiéndose reducir su incidencia con la previa

administración de midazolan u opiáceos. La dosis de inducción es de

0,2 – 0,4 mg/kg por vía intravenosa [27].

Midazolam. Benzodiacepina que se caracteriza por su rápida actuación y su corta

vida media. Produce pequeños cambios hemodinámicos, descenso de


29

la presión arterial junto a un aumento de la frecuencia cardiaca. No

bloquea la respuesta hemodinámica originada en la IOT y tiene efecto

depresor central de la respiración en función de la dosis administrada.

Su efecto sedante comienza alrededor de los dos minutos tras la

administración siendo su máximo efecto durante los 5 - 10 minutos

posteriores. Disminuye el consumo de 02 y el flujo sanguíneo cerebral,

disminuyéndose así también la presión intracraneal. Puede disminuir la

perfusión cerebral producto del descenso de la presión arterial media.

Su uso está limitado como inductor en solitario debido a sus efectos

hemodinámicos, su lentitud en el inicio del efecto sedante máximo y su

variabilidad interindividual en los pacientes. La dosis de inducción es de

0,1 - 0,4 mg/kg [27].

Propofol (Dprivan)

Alquilfenol con vida media muy corta que induce hipnosis rápidamente,

aproximadamente a los 40 segundos tras la administración. Produce

importante depresión cardiovascular con hipotensión transitoria cuando

se administra en bolo (Propofol al 1%), originado por un descenso de

las resistencias vasculares sistémicas y de la contractilidad miocárdica,

que produce un ligero descenso de la frecuencia cardiaca.

Tiene un efecto depresor respiratorio dependiente de la dosis. Facilita la

laringoscopia por su efecto depresor de la reactividad al estímulo

faríngeo y laríngeo. Disminuye el consumo de O2 y el flujo sanguíneo

cerebral, disminuyéndose así también la PIC, pero dependiendo del

descenso de la presión arterial media puede condicionar la óptima

perfusión cerebral. Se indica en pacientes con traumatismo

craneoenfálico hemodinámicamente estables y en la adaptación a la

ventilación mecánica. Contraindicado en pacientes hemodinámicamente

inestables. La dosis de inducción es de 1 - 2,5 mg/kg por vía

intravenosa [27].

Ketamina (Ketolar).

Único inductor que proporciona simultáneamente sedación y analgesia,

manteniendo los reflejos de la vía aérea y la respiración, sin efectos

hemodinámicos importantes. Estimula la actividad simpática,

provocando aumento de la presión arterial, de la frecuencia cardiaca y

broncodilatación. La Ketamina tiene un importante efecto depresor

miocárdico de forma directa, lo cual condicionará su frecuencia


30

cardiaca. Puede producir apnea transitoria si se administra a dosis

elevadas y de forma rápida.

Tras la administración de una dosis de inducción produce hipnosis a los

30 segundos, durando el efecto entre 10 y 15 minutos en función de la

dosis administrada. Puede aparecer aumento del tono muscular y

movimientos mioclónicos y aumento de la presión intraocular (PIO).

Además incrementa el flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo

cerebral, aumentando la presión intracraneal manteniendo la respuesta

vascular cerebral a la hiperventilación. En ocasiones produce efectos

psiquiátricos que son reducidos cuando se administra de manera

conjunta midazolan o propofol. Fármaco de elección en pacientes con

compromiso hemodinámico grave y se debe tener en cuenta con

pacientes con broncoespasmo. Alternativa al etomidate en el paciente

con shock séptico.

Está contraindicado en pacientes con presión intracraneal, patología

coronaria y vascular grave o antecedentes psiquiátricos. La dosis de

inducción es de 0,5 - 2 mg/kg por vía intravenosa [27].

Tiopental (Pentothal).

Barbitúrico de acción ultracorta, con gran efecto depresor

cardiovascular, disminución de la contractilidad miocárdica,

venodilatación y disminución de las resistencias vasculares, induciendo

la hipotensión. Dependiendo de la dosis reduce la frecuencia

respiratoria y el volumen corriente. Produce apnea en 30 - 90 segundos

tras la administración. No deprime por completo la los reflejos de la vía

aérea, lo cual eleva la incidencia de laringoespasmo, broncoespasmo e

hipo.

Produce inconsciencia muy rápido, entre 10 y 15 segundos. No tiene

efecto analgésico. Reduce el flujo sanguíneo y el metabolismo cerebral,

dependiendo de la dosis. Desaconsejado en pacientes con inestabilidad

hemodinámica. La dosis de inducción es de 5 – 7 mg/kg [27].

RELAJANTES MUSCULARES.

La administración de relajantes musculares tiene el objetivo de facilitar la

maniobra y reducir el número de fallos en asegurar la VA, de hecho diferentes

estudios en adultos y niños demuestran que se producen más complicaciones

y más fracasos en asegurar la VA cuando se realiza la IOT sin usar ningún

bloqueante muscular [20].


31

El relajante ideal en los pacientes críticos es aquel que minimiza el riesgo de

aspiración, de hipoxia y tiene mínimos efectos hemodinámicos y sistémicos

durante el proceso de intubación.

La elección del relajante muscular va a condicionar tanto la elección del

hipnótico como de la premedicación que se va utilizar.

La elección del hipnótico depende del inicio de la acción del relajante muscular,

el objetivo es que la hipnosis y la relajación se produzcan simultáneamente

para así acortar los tiempos hasta la laringoscopia.

Relajantes musculares despolarizantes: Succinilcolina o

Suxametonio (Anectine)

La succinilcolina es el relajante muscular (musculo esquelético) más

usado durante la intubación en los servicios de emergencias. Único

relajante muscular depolarizante disponible, que actúa en 45 - 60

segundos teniendo una duración de 2 – 6 minutos pudiendo durar hasta

10 minutos. La dosis óptima es cuestionada entre diferentes

profesionales, algunos defienden que lo correcto es 0,6mg/kg para

lograr condiciones adecuadas para la intubación, en cambio otros

afirman que la dosis no debe ser menor de 1,5mg/kg. La dosis media

correcta sería de 1mg/kg pudiendo ser modificada por el médico.

No se debe olvidar que debido a su mecanismo de acción sobre la

placa motora puede provocar graves efectos secundarios como pueden

ser bradicardia e hipotensión (mayor frecuencia en niños, de ahí el uso

de atropina en estos), hiperpotasemia, hipertermia maligna, aumento de

la presión intracraneal e intraocular, etc. [18, 27].

Relajantes musculares no despolarizantes: Rocuronio (Esmeron®), vecuronio (Norcuron®), cisatracurio (Nimbex ®)… El uso de estos relajantes no está demasiado indicado en la intubación

de secuencia rápida debido a tiempo prolongado en alcanzar

condiciones adecuadas para la intubación y el tiempo excesivamente

prolongado de bloqueo neuromuscular [18]. Por lo tanto están más

indicados para procedimientos más prolongados en el tiempo como

pueden ser cirugías de larga duración.

El Rocuronio es el bloqueante no despolarizante de elección para llevar

a cabo intubación, ya que es el de mayor rapidez de acción. Su mayor

ventaja es el inicio de acción rápido aunque no es tan rápido como la

succinilcolina. Tiene efectos vagolíticos mínimos y no libera histamina ni

a altas dosis. [27].


32

Una revisión Cochrane realizada acerca del uso de Rocuronio o

succinilcolina en la intubación de secuencia rápida, afirma que “Se

encontró que el rocuronio es menos eficaz que la succinilcolina para

crear condiciones de intubación óptimas. Por lo tanto, el rocuronio solo

debe usarse como una opción alternativa cuando no se puede utilizar la

succinilcolina.” [28].

5. Protección y posicionamiento. La correcta posición del paciente es fundamental para el éxito de la intubación,

y es uno de los principales determinantes de la visibilidad de la glotis durante la

laringoscopia. La posición de olfateo o

sniffing, es la posición más idónea, cabeza

hiperextendida con respecto al cuello,

excepto en casos de sospecha de

traumatismo cervical, que se aconseja

reducir al mínimo los movimientos a nivel

cervical.

Si estamos ante una sospecha de

compromiso medular a nivel cervical la

mejor opción es aislar la VA de manera que la posición de la cabeza sea

neutra, es decir, en línea con el tronco. Para ello contamos con dispositivos

supraglóticos que permiten su colocación sin necesidad de hiperextender el

cuello. En general, una mayor flexión del cuello produce una mayor visibilidad

de las estructuras glóticas dado que facilita una mejor alineación de los tres

ejes que participan, eje laríngeo, eje faríngeo y eje oral (figura 1).

La presión cricoidea o maniobra de Sellick es una técnica que facilita la IOT

además de prevenir en cierto grado el reflujo esofágico de contenido gástrico,

pese a que hay estudios que afirman que no siempre se da esta prevención de

la broncoaspiración, ya que no todos somos anatómicamente iguales y en

todos no se debe hacer la misma fuerza de presión [21].

La maniobra consiste en la aplicación de una presión firme sobre el cartílago

cricoides utilizando los dedos pulgar e índice en sentido perpendicular hacia la

columna cervical, con el objetivo de ocluir mediante dicha presión la luz

esofágica y evitar la regurgitación de contenido gástrico (figura 2). Además,

esta presión desplaza la glotis hacia abajo, lo que puede facilitar su visión

laringoscópica. Si es necesaria la aplicación de ventilación manual, esta

Figura 1. Alineación de ejes en vía superior.

Tomada de: www.sachile.cl/


33

maniobra disminuye el volumen de

aire que entra en la vía digestiva,

reduciendo el riesgo de que refluya

contenido gástrico. La presión

cricoidea debe mantenerse desde el

momento de producirse la hipnosis

hasta completarse la intubación y

comprobarse la correcta colocación

del tubo en la tráquea [20].

Una vez colocada la cabeza en la posición deseada se puede valorar mediante

laringoscopia si estamos ante una vía aérea difícil o no en función de cómo sea

la visualización de la glotis. Una de las maneras de clasificar la visualización de

la glotis es mediante los Grados de Comarck y Lehane (Figura 3). Son cuatro

grados que valoran la visualización glótica, en los dos primeros, I y II, la

intubación no tiene porqué dar problemas, en los otros dos, III y IV, estamos

hablando de una “vía aérea difícil”, cuyo abordaje va a ser complicado.

Como ya se ha mencionado anteriormente, la presión cricoidea podía facilitar la

visualización de la glotis, pero además existe otra maniobra que también sirve

para mejorar esta visualización. Es la conocida como maniobra de BURP

(backward, upward, rightward, pressure).

Esta maniobra se realiza deslizando el cartílago tiroides en sentido

perpendicular hacia la columna cervical, 2cm en sentido cefálico, y entre 0-

0,5cm hacia la derecha. Esta maniobra mejora en gran medida la visualización

de la glotis, lo cual reducirá la dificultad del paso del tubo entre las cuerdas

vocales [27].

Figura 2. Presión cricoidea. Tomada de: casi-

paramedico.blogspot.com

Figura 3. Grados de Comarck y Lehane. Tomada de: www.fibroanestesia.com/definiciones/escalas-de-dificultad/escala-cormack-lehane/

https://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiisI_f_MLKAhXDWRoKHVTkAyAQjB0IBg&url=http%3A%2F%2Fcasi-paramedico.blogspot.com%2F2014%2F02%2Fmaniobra-de-sellick-o-presion-cricoidea.html&bvm=bv.112454388,d.d2s&psig=AFQjCNHYoqU_LmfHsdH7_ArvCAwaT5jcrg&ust=1453742972749394

https://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiisI_f_MLKAhXDWRoKHVTkAyAQjB0IBg&url=http%3A%2F%2Fcasi-paramedico.blogspot.com%2F2014%2F02%2Fmaniobra-de-sellick-o-presion-cricoidea.html&bvm=bv.112454388,d.d2s&psig=AFQjCNHYoqU_LmfHsdH7_ArvCAwaT5jcrg&ust=1453742972749394


34

6. Procedimiento de intubación. Este punto hace referencia al proceso de insertar el tubo endotraqueal en la

vía aérea, puesto que en los anteriores pasos ya ha sido premedicado, sedado,

relajado y colocado en una posición óptima para llevar a cabo la técnica.

Además se ha preoxigenado al paciente para aumentar sus niveles de oxigeno

arterial y poder así tolerar mejor el tiempo de apnea o hipoventilación durante

la maniobra.

El procedimiento se realizará mediante laringoscopia directa, maniobra

altamente invasiva para el paciente. Como ya se ha mencionado anteriormente

se requiere de habilidad acompañada de un alto grado de experiencia en

manejo de VA. En el paciente adulto el laringoscopio más utilizado en extra-

hospitalaria es el de Macintosh con pala curva (figura 4), a diferencia de los

pacientes pediátricos que se utiliza el laringoscopio de Miller con pala recta

(figura 5).

Se introducirá el laringoscopio en la boca por la comisura labial derecha del

paciente y hacia la izquierda. Se colocará la punta de la hoja del laringoscopio

en valécula o surco glosoepiglótico para hacer visible la epiglotis, la cual se

eleva para exponer la glotis. La fuerza con el laringoscopio debe de realizarse

hacia arriba y hacia adelante, alrededor de unos 45º sobre la horizontal, para

exponer las cuerdas vocales, teniendo especial cuidado de no presionar

dientes ni tejidos orales.

Una vez insertado el laringoscopio lo sujetaremos con la mano izquierda, para

poder realizar el paso del tubo endotraqueal con la mano derecha. Antes

debemos de escoger que tubo endotraqueal insertaremos puesto que

contamos con varios tamaños en función de du diámetro y longitud [17, 18, 19].


35

Una vez introducido el tubo, se retirará el

laringoscopio dejando el tubo

correctamente colocado. A continuación

se procederá a hinchar el “globo” que

posee el tubo para que quede bien fijado

en tráquea y selle correctamente la VA

(figura 6).

En la actualidad, gracias a los avances tecnológicos, contamos con

laringoscopios que facilitan aún más el proceso de intubación, el más popular

es el laringoscopio Airtraq® (Figura 7) que consta de un sistema óptico de alta

definición que incluye un visor, una

luz fría y una lente con sistema

antiempañamiento. Además tiene

un canal situado en el lateral de

este que permite guiar el paso del

tubo endotraqueal [22]. El manejo

de de este dispositivo es sencillo.

En primer lugar se enciende la luz

que permite visualizar las

estructuras glóticas, se introduce

por la línea media de la boca

deslizándolo suavemente. Lo correcto es mirar a través de este antes de

alcanzar el plano vertical para visualizar también las estructuras hipofaringeas,

posteriormente se sigue deslizando hacia el interior hasta observar la epiglotis,

situando finalmente la punta en la valécula. Por último se realizara tracción

vertical hacia arriba para visualizar las cuerdas vocales. Para finalizar la

maniobra se insertará el tubo endotraqueal debidamente lubricado a través del

canal que posee el dispositivo en el lateral, lo que facilitará su conducción hacia

las cuerdas vocales.

Diferentes estudios afirman la alta tasa de éxitos de este dispositivo frente al

laringoscopio convencional Macintosh, aunque como todo instrumental requiere

un entrenamiento para su hábil manejo. Se ha comprobado que con Airtraq

se conseguía la intubación en menor número de intentos de laringoscopia,

menor duración en las maniobras entorno a la VA, menor necesidad de

realización de maniobras externas para mejorar la visualización de estructuras

Figura 6. Tubo endotraqueal. Tomada de:

www.tecnika.cl

Figura 7. Laringoscopio Airtraq [22

].

Tomada de: www.vygon.com

https://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjZyaiwgMPKAhWFQBoKHYz4CEoQjB0IBg&url=http%3A%2F%2Fwww.tecnika.cl%2Fportal%2Findex.php%3Fpage%3Dshop.product_details%26category_id%3D19%26flypage%3Dflypage.tpl%26product_id%3D2141%26option%3Dcom_virtuemart%26Itemid%3D29%26lang%3Des&bvm=bv.112454388,d.d2s&psig=AFQjCNEDy_4G_QRa1l94WoRUlT-CxJBDuA&ust=1453743950122591


36

glóticas, menos traumatismos dentales fruto de la laringoscopia, además de

registrarse una tasa menor de intubaciones esofágicas [22].

7. Actuaciones post-intubación. Una vez realiza la IOT el siguiente paso será comprobar si el tubo está

correctamente colocado. Para ello ventilaremos al paciente a través del tubo

con un balón de resucitación y observaremos si la expansión torácica es

simétrica en ambos hemitórax. Además se deberá auscultar tanto tórax como

abdomen, zona epigástrica, para verificar que el tubo se encuentra alojado en

tráquea en lugar de en esófago.

En el medio extrahospitalario, el porcentaje de intubaciones realizadas mal

posicionadas puede llegar al 25% cuando los pacientes atenidos fuera del

hospital son evaluados a su llegada al Servicio de Urgencias. Tambien

tendremos controlada la saturación de oxigeno del paciente mediante

pulsioximetría [27].

Comprobaremos si el tubo está correctamente colocado mediante capnografía,

monitorización no invasiva de la ventilación que mide el dióxido de carbono

exhalado por el paciente [23]. Los valores normales de EtCO2 son entre 35 -

45mmHg, valores muy bajos nos haría pensar en una posible intubación

esofágica. La detección de CO2 espirado tiene sensibilidad y especificidad

cercanas al 100% en el paciente con circulación espontánea [27].

Una vez que nos cercioramos de que el tubo está correctamente colocado

procederemos a fijarlo al paciente colocando una fina venda enrollada tanto al

tubo como al cuello del paciente, de manera que se dificulte la extubación de

este. Es importante observar el número del tubo que queda a la altura de la

comisura una vez introducido, para poder valorar si se ha movido durante el

traslado. Hoy en día existen diferentes fijadores comerciales diseñados

exclusivamente para fijar el tubo endotraqueal. Independientemente del método

que utilicemos para sujetarlo debemos asegurarnos de que no se mueva ya

que la extubación podría comprometer en gran medida la supervivencia del

paciente.

Complicaciones durante la intubación endotraqueal.

El procedimiento en sí de intubación ya parte de una complejidad importante incluso

cuando no se presentan complicaciones añadidas al propio procedimiento. Pero

debemos de tener en cuenta e incluso prever las posibles complicaciones que puedan

condicionar la técnica que estamos realizando y si es posible anticiparnos a estas.


37

Algunas de las complicaciones que se pueden presentar durante el proceso de

intubación son las siguientes [3,25]:

Traumatismos en ojos y VA, desde rotura de piezas dentales hasta

laceraciones en laringe, faringe y tráquea.

Imposibilidad de intubación por encontrarnos ante una VA de difícil abordaje sin

haberlo previsto con anterioridad.

Intubación endobronquial, por excederse en la inserción del tubo endotraqueal,

más frecuentemente en bronquio derecho por anatomía.

Intubación esofágica, una de las complicaciones que con más frecuencia se da.

Una repuesta fisiológica excesiva frente a la laringoscopia e intubación, que

condiciona estado hemodinámico del paciente.

Aspiración de contenido gástrico, por vómito del paciente o regurgitación.

Laríngeoespasmo, o incluso broncoespasmo.

Se debe tener en cuenta que una vez finalizado el procedimiento de intubación

también se puede presentar alguna complicación. Se puede obstruir el tubo

endotraqueal y una de las más importantes y que más puede condicionar el estado del

paciente, la extubación accidental del paciente, por este motivo debemos tomar todas

las precauciones que estén en nuestra mano [3]. Es importante comprobar que la

presión del neumo-taponamiento es la correcta para asegurarnos de que el tubo no se

moverá. El neumotaponamiento debe de estar con una presión continua de 20-30

cmH2O (15-22mmHg).


38

5.2.5 Manejo de la vía aérea difícil. La vía aérea difícil es aquella situación clínica en la que nos encontramos ante una

ventilación con mascarilla facial difícil además de una IOT difícil, es decir, situación en

la que personal con experiencia en el abordaje de la VA tiene dificultad para mantener

una SatO2 >90% ventilando con ambu (balón de resucitación) conectado a oxígeno al

100% y dificultad para la IOT tras tres intentos fallidos consecutivos [6]. Esto pone en

compromiso la situación del paciente ya que no se puede controlar la hipoxemia

sufrida por este. Cuando nos encontramos frente a una situación de estas

características el tiempo corre en contra de la víctima y por lo tanto la reacción por

parte de los sanitarios debe ser exquisita y adaptada a las necesidades del momento.

Predictores de la vía aérea difícil

Como ya se ha especificado en puntos anteriores, el manejo de la VA es un

procedimiento de notoria dificultad que condiciona la supervivencia de los pacientes en

estado crítico. Por esto es importante predecir ante qué VA nos encontramos y la

complejidad que va a suponer su abordaje, puesto que no todas las situaciones se

abordarán de la misma manera. A nivel hospitalario existen diferentes indicadores que

nos vaticinan ante qué VA nos encontramos, indicadores como Mallampati, distancia

esterno y tiro mentoniana, distancia interdental y Grado de Comarck y Lehane entre

otras.

El test de Mallampati (figura 1) se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la

boca abierta al máximo pero es incompatible con bajo nivel conciencia puesto que el

paciente tiene que estar sentado, por lo tanto es difícil incluirlo entre los predictores

válidos para el uso en el medio extrahospitalario [29].

Figura 1. Clasificación Mallampati. Tomada de:

http://www.cesarearezzo.it/site/?p=5531


39

La distancia tiro-mentoniana (DTM) valora la distancia entre la sínfisis mandibular y el

resalte tiroideo inferior, si es menor de 6cm predice vía aérea difícil (Figura 2).

Distancia esterno-mentoniana (DEM) (Figura 3) mide la distancia entre el ángulo de

Louis (parte superior del esternón) y la sínfisis mandibular, vía aérea difícil con

distancia menor a 12cm [29].

Por último la distancia interdental (figura 4) debe ser superior a 3cm para poder hacer

uso de dispositivos supraglóticos y para una correcta visualización de las cuerdas

vocales en la laringoscopia directa. Se trata de un test muy importante ya que si la

distancia es excesivamente pequeña resultará imposible el uso de dispositivos

necesarios para abordar la vía aérea difícil como puede ser la Mascarilla Laríngea

Fastrach®. Estos dispositivos supraglóticos requieren de un mínimo espacio en la

Figura 3. Distancia esternomentoniana. Tomada de:

http://es.slideshare.net/kaminska20/va-area-difcil

Figura 2. Distancia tiromentoniana. Tomada de:

www.fibroanestesia.com/definiciones/predicción/


40

boca para poder ser introducidos y acceder hasta el lugar donde deben quedar

alojados.

Cualquier obstáculo puede hacer que el procedimiento de intubación se dificulte,

obstáculos intrínsecos al paciente como una deformidad de mandíbula o disminución

de la movilidad cervical, o extrínsecos al paciente como puede ser un espacio limitado

o un acceso dificultoso al paciente, situaciones que pueden darse de forma habitual en

el medio extrahospitalario [29]. Pacientes con traumatismos faciales son verdaderos

retos para hacer un correcto aislamiento de la VA, ya que la presencia de deformidad

anatómica ocasionada por el traumatismo acompañado de sangre en la VA, dificultará

la visualización de estructuras glóticas en la laringoscopia directa, lo cual puede

aumentar el número de intentos fallidos que a su vez comprometerá en mayor medida

el estado del paciente.

No todas las exploraciones que se conocen para predecir una vía aérea difícil se

pueden llevar a cabo en extrahospitalaria, ya que nos enfrentamos a pacientes críticos

con bajo nivel de consciencia o incluso inconscientes y la mayoría de las ocasiones

prima la brevedad en la que se debe llevar a cabo el abordaje de la VA.

Figura 4. Distancia interdental. Tomada de: www.hospital-

macarena.com/comunicados/corazon/3/casos/4.pdf


41

5.3 Ventilación mecánica en el medio extrahospitalario. La ventilación mecánica (VM) es un tratamiento de soporte vital avanzado, en el que a

través de una máquina que suministra un soporte ventilatorio y de oxígeno, suplimos o

colaboramos en la función respiratoria de una persona, que no puede o no se desea

que lo haga por sí misma. El ventilador mecánico, mediante la generación de un

gradiente de presión entre dos puntos (boca / vía aérea-alvéolo) produce un flujo

durante un determinado tiempo, lo que genera una presión que tiene que vencer las

resistencias al flujo y las propiedades elásticas del sistema respiratorio, obteniendo un

volumen de gas de entrada y salida del sistema, este volumen de gas se denomina

volumen corriente o tidal [24].

La VM en el medio extra-hospitalario es de suma importancia ya que facilita poder

estabilizar al paciente garantizando un traslado al hospital en las mejores condiciones

de seguridad posibles. Para poder asistir al paciente con VM es necesario que este

intubado o al menos con un dispositivo supraglótico para poder conectar el ventilador

al tubo endotraqueal o al dispositivo. También existe un tipo de ventilación

denominada ventilación mecánica no invasiva (VMNI), en la cual no es necesario tener

al paciente intubado, pero si requiere que tenga respiración espontánea [24].

Es importante tener claro cuáles son las situaciones en las que el paciente requiere

ventilación mecánica, que serán prácticamente las mismas que se indicaron

anteriormente en los criterios de aislamiento de la vía aérea.

Características y funcionamiento de un ventilador de transporte.

Una de las funciones de los ventiladores de transporte es poder permitir el traslado de

un paciente desde el lugar del suceso hasta el hospital de referencia asistiéndole con

ventilación mecánica. También son utilizados a nivel hospitalario para poder desplazar

a los pacientes que se encuentran ingresados en unidades de cuidados intensivos con

ventilación mecánica a otras estancias del hospital para por ejemplo realizar pruebas

diagnosticas (Figura 1). Hay diferentes ventiladores en función la marca comercial e

incluso les hay más o menos básicos en cuanto a prestaciones. Pero a rasgos

generales estas son las características básicas que debe de cumplir un ventilador de

transporte [24]:

Tamaño y peso adecuado para permitir una fácil manejabilidad (2 – 3 kg).

Sólidos, resistentes a posibles impactos accidentales.

Controles y mandos en un mismo plano para poder facilitar su manejo.

Posibilidad de conexión a la red eléctrica, además de una batería con una

autonomía mínima de al menos 2 horas.


42

Sistema de alarmas para que detecte problemas en la ventilación del paciente

y nos ponga en alerta de cualquier situación anómala.

Controles independientes de:

o Frecuencia respiratoria.

o PEEP (Presión positiva al final de la inspiración).

o Volumen tidal o corriente (Cantidad de aire que es desplazado a lo largo

de la inspiración y la espiración normal)

Fracción inspiratoria de Oxígeno (FiO2) regulable mínimo al 100% y 50%.

Modos ventilatorios:

o IPPV (Ventilación a presión positiva intermitente)

o SIMV (Ventilación mandatoria intermitente sincronizada)

o CPAP (Presión positiva continua de las vías respiratorias)

o BIPAP (Sistema de bi-presión positiva o sistema de presión positiva a

dos niveles)

Una vez conocidas las características de que debe poseer un ventilador mecánico

portátil, debemos conocer como es el manejo de este para poder realizar una atención

de calidad a nuestro paciente en estado crítico. Debemos conocer como es el

funcionamiento para poder modificar los diferentes parámetros en función de la

evolución clínica de nuestro paciente y de las órdenes por parte del facultativo, ya que

la capacidad de reacción frente a imprevistos en la ventilación debe ser instantánea

para mantener estabilizado al paciente.

A continuación se citarán los diferentes parámetros que se deben conocer y los cuales

se pueden modificar en función de las necesidades que tenga el paciente en cada

momento.

Figura 1. Ventilador de emergencia portátil,

Oxilog® 3000


43

Programar el modo ventilatorio deseado:

IPPV – IPPVasist

IPPV - Embolada de ventilación mandatorio con volumen constante. Patrón de ventilación determinado por medio de los valores de ajuste volumen

corriente respiratorio o VT (volumen tidal), frecuencia respiratoria, relación I:E y

PEEP.

Al terminar la fase de flujo, la válvula de espiración se mantiene cerrada hasta

el final del tiempo de inspiración (Tinsp), para permitir que se lleve al completo

la inspiración.

IPPVasist - Ventilación asistida con presión positiva continua en las vías aéreas. La embolada mandatoria de gas se inicia cuando el paciente genera un flujo

inspiratorio que corresponde al menos al valor del trigger de flujo previamente

ajustado.

Con el correspondiente disparo Trigger, la frecuencia de ventilación actual

puede ser superior a la frecuencia ajustada.

SIMV - SIMV/ASB (Synchronisierte Intermittierende Mandatorische Ventilation) Forma mixta de ventilación mandatoria y respiración espontánea. Con SIMV, el

paciente puede respirar espontáneamente con tiempos de pausa regulares

especificados mientras que, en el tiempo intermedio, las emboladas mandatorias

aseguran una ventilación mínima que va a recibir el paciente

Esta ventilación mínima se especifica con los dos valores de ajuste Volumen tidal

o corriente (VT) y Frecuencia respiratoria (Frec.).

CPAP - CPAP/ASB (continuous positive airway pressure) Modalidad de ventilación espontánea, en la cual el ventilador mantiene de forma

constante un nivel predeterminado de presión positiva durante todo el ciclo

ventilatorio. Esta presión positiva previene el colapso de la vía aérea durante la

espiración, aumenta la capacidad residual funcional lo que probablemente

explique la mejora de la oxigenación y disminuye el retorno venoso y el gasto

cardiaco.

El ventilador no suministra ciclos cardiacos, por lo que no debe considerarse un

verdadero modo de ventilación mecánica. Con CPAP el paciente asume la mayor

parte del trabajo respiratorio, ya que genera su propio flujo inspiratorio, su


44

frecuencia respiratoria y su volumen circulante, simulando en gran medida el

patrón de ventilación espontánea.

BIPAP - BIPAP/ASB (Biphasic Positive Airway Pressure) El modo de ventilación BIPAP es una ventilación controlada por presión /

controlada por tiempo, con la cual el paciente puede respirar siempre

espontáneamente. Por esta razón, BIPAP se describe también frecuentemente

como alternancia controlada por tiempo entre dos niveles de CPAP.

Con la alternancia de presión controlada por tiempo, se consigue una ventilación

controlada que corresponde a la ventilación controlada por presión (PCV). Este

modo ventilatorio mejora el volumen corriente y el intercambio gaseoso

disminuyendo el trabajo respiratorio y la frecuencia respiratoria. No obstante, la

posibilidad de respiración espontánea permanente permite el paso fluido desde la

ventilación controlada pasando por la fase de destete hasta la respiración

espontánea completa, sin necesidad de cambiar el modo de ventilación.

Para una buena adaptación al comportamiento de respiración espontánea del

paciente, el cambio del nivel de presión espiratorio (EPAP) al nivel de presión

inspiratorio (IPAP) y viceversa, se sincronizan con la respiración espontánea del

paciente. La presión será controlada por una válvula que permite modificar las

distintas presiones en inspiración y espiración. En la inspiración, la válvula de

presión permanecerá cerrada abriéndose para permitir la espiración hasta los

niveles predeterminados.

* ASB - Assisted Spontaneous Breathing

Utilizado como presión de soporte cuando la respiración espontánea es insuficiente.

El ventilador asume en gran parte el trabajo inspiratorio, pero el paciente mantiene el

control sobre la respiración espontánea.

El sistema CPAP suministra presión positiva al paciente con respiración espontánea,

incluso en caso de reducidos esfuerzos de inspiración. En cambio la presión de

soporte ASB se inicia cuando el flujo inspiratorio espontáneo alcanza el valor ajustado

del trigger de flujo, o, a más tardar cuando el volumen inspirado de forma espontánea

sobrepasa los 25mL.

Programar parámetros necesarios:

Relación (I:E) Relación entre el tiempo de inspiratorio y espiratorio. En condiciones normales

el tiempo espiratorio duplica al inspiratorio aproximadamente, es decir 1:2.


45

Estos tiempos son modificables y deben adaptarse a las características del

paciente.

Tiempo de inspiración (Tinsp) Tiempo durante el cual el ventilador administra una cantidad de aire o volumen

corriente en las respiraciones controladas por el ventilador.

Presión final espiratoria positiva (PEEP) La PEEP permite que se mantenga una presión y por lo tanto un volumen al

final de la espiración con el objetivo de abrir alveolos que de otra manera

permanecerían cerrados. Mejora la oxigenación y aumenta el número de

alveolos que intervienen en la ventilación. Se producirá un incremento de la

PaO2 y la SaO2, lo que permitirá reducir la FiO2. En pacientes con fallo

ventricular izquierdo, la PEEP puede mejorar la función miocárdica al reducir el

retorno venoso y la postcarga del ventrículo izquierdo. En pacientes

hipoxémicos, el valor inicial de la PEEP debe ser de 5 a 8 cmH2O, con

incrementos de 3 a 5 cmH2O según las necesidades, que vendrán definidas

por el intercambio gaseoso, la mecánica respiratoria y el estado cardiovascular.

La PEEP debe retirarse de forma progresiva, tras conseguir una oxigenación

adecuada con la FIO2 más baja posible (FiO2 < 0,5).

Una PEEP excesivamente elevada puede ocasionar barotrauma en el paciente

además de una caída del gasto cardiaco.

Presión de soporte (Δ ASB) Parámetro que proporciona ayuda a la inspiración mediante una presión

asistida, profundizando las respiraciones, que de otra forma serían

superficiales y poco eficaces. Esta presión soporte se activará en función de

cómo se haya calibrado la sensibilidad del trigger.

Presión inspiratoria (Pinsp) Presión alcanzada al final de la fase inspiratoria. Patrón que también es

regulable en función de las características que presente nuestro paciente.

Sensibilidad (Trigger) El ventilador puede iniciar la insuflación tras un esfuerzo inspiratorio iniciado

por el paciente que, siendo detectado por la maquina en relación a un nivel de

sensibilidad programado, originara el inicio de la inspiración. El trigger puede

ajustarse para que se dispare por presión o por flujo.

o De presión: especifica la reducción de presión en la VA que debe

producir el paciente mediante su esfuerzo inspiratorio para abrir la

válvula de demanda inspiratoria y originar una respiración.


46

o De flujo: valor del flujo inspiratorio que debe producir el paciente para

abrir la válvula inspiratoria cerrada y comenzar la respiración.

Tiempo plateau (Tplato) La aplicación de una pausa inspiratoria de duración suficiente (0,5-2

segundos), después de la inspiración del volumen circulante y antes del

comienzo de la espiración, produce un descenso de presión de la VA que crea

una meseta antes de caer hasta la presión basal. Durante la pausa no se

genera flujo, lo que permite equilibrar las presiones en VA. Esta presión se

denomina presión meseta o plateau (Pplat), y está influenciada por el volumen

circulante, la distensibilidad toraco-pulmonar y la PEEP total.

La medición de la Pplat sólo es válida si el paciente está ventilado de forma

pasiva y en ventilación controlada por volumen. La Pplat permite el cálculo de

la distensibilidad estática del sistema respiratorio, ya que refleja el retroceso

elástico pulmonar y de la caja torácica frente al volumen de gas presente en los

pulmones del paciente.

Tiempo de alcance de la presión (Rampa) Tiempo durante el cual aumenta la presión. Medido en segundos sirve para

variar la intensidad del flujo en el comienzo de la inspiración. Ajustar el tiempo

requerido para que se alcance el nivel de presión de inspiración

predeterminada consigue una mejor adaptación a la demanda ventilatoria del

paciente.

Ventilación no invasiva (NIV) Ventilación llevada a cabo sin necesidad de que el paciente sea intubado, esto

es, mediante mascarilla. La NIV solamente puede ser activada como función

adicional en los modos de ventilación con presión controlada BIPAP,

BIPAP/ASB, CPAP, CPAP/ASB.

Ajuste de alarmas: El objetivo de prefijar alarmas es alertarnos de las alteraciones que puedan acontecer

en los parámetros que hemos prefijado en el ventilador, por problemas en su

programación, mal funcionamiento del equipo, alteraciones en el paciente o problemas

de sincronización entre el ventilador y el paciente. Se debe reaccionar rápidamente

frente a la presencia de alarmas puesto que inmediatamente se debe observar cual es

el motivo de esta y solucionarlo cuanto antes para que no se vea comprometido el

estado del paciente.


47

Alarma: Volumen corriente alto. o Sobrepasado limite de alarma superior prefijado.

o El paciente hiperventila.

Alarma: Volumen corriente bajo. o El paciente hipoventila.

o Fuga en el circuito de respiración, por ejemplo insuficiente presión en el

neumotaponamiento.

o Desconexión o extubación del paciente.

Alarma: presión alta en vía respiratoria. o El límite de alarma superior es sobrepasado o el límite de la alarma está

establecido por debajo de la presión inspiratoria normal.

o Ha surgido alguna complicación. Ej.: Neumotórax, broncoespasmo…

o El paciente esta desadaptado.

o El paciente tiene secreciones (tapón mucoso dificulta el paso de aire) o esta

tosiendo.

o Tabuladoras ventilatorias acodadas o el paciente muerde el tubo endotraqueal.

Alarma: presión baja en vía respiratoria. o Fuga en el circuito.

o La demanda inspiratoria del paciente excede el flujo suministrado por el

ventilador.

o El paciente se ha desconectado.

Alarma: PEEP alta. o Existe atrapamiento aéreo.

Alarma: APNEA o Interrupción de la respiración espontánea.

o Circuito desconectado.

o El límite de la alarma de apnea mal establecido.

Alarma: Frecuencia respiratoria alta. o El paciente está taquipnéico.

o Desadaptación del paciente.

o Limite de alarma mal establecido.

Alarma: Frecuencia respiratoria baja. o Disminución de la frecuencia espontanea.

o El paciente está en apnea.

o El paciente no puede activar el respirador, trigger mal calibrado.

o Limite de alarma mal establecido.


48

Uno de los modelos que está comercializado en la actualidad es el modelo Oxilog

3000 de la marca Drägger (figura 2), que cumple de manera holgada con las

características descritas anteriormente. En la práctica clínica están en uso más

modelos, algunos con alguna prestación menos y otros con mayores prestaciones. Es

importante conocer el modelo con el que se desempeñara la labor profesional, puesto

que aunque todos tengan las mismas funciones prácticamente, la manejabilidad varía

bastante de unos a otros.

Los profesionales de enfermería que desempeñen su labor profesional en Unidades de

Cuidados Intensivos o en Unidades móviles de Soporte Vital Avanzado deben de

convivir con este tipo de ventiladores, con lo cual el manejo de los parámetros es

sumamente importante para poder aportar los cuidados que requiera el paciente. Por

consiguiente la manejabilidad de estos aparatos formará parte de las competencias

profesionales de enfermería, siempre como parte del equipo multidisciplinar que se

encargará de manejar los pacientes críticos.

Figura 2. Ventilador mecánico portátil Oxilog 3000 de Drägger.

Tomada de: emssolutionsint.blogspot.com

https://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwiXh-XjmcPKAhUMAxoKHfafCXEQjB0IBg&url=http%3A%2F%2Femssolutionsint.blogspot.com%2F2013%2F07%2Frespirador-ventilador-draguer-oxylog.html&bvm=bv.112454388,d.d24&psig=AFQjCNERfeyXrVr4sf53IMWsNcXhQ52xqQ&ust=1453750739618796


49

6. Caso clínico. Descripción del caso. Paciente varón, de 25 años de edad, sufre un atropello por un vehículo que circulaba a

gran velocidad dentro del casco urbano. La velocidad del vehículo que ocasiona el

accidente es de aproximadamente unos 50km/h en un lugar donde tan solo está

permitido circular a 30km/h. La víctima estaba atravesando la calzada por una zona de

baja visibilidad, que sumada a la velocidad excesiva del vehículo era un accidente

inevitable. La victima queda tendida en el suelo con el cuerpo ligeramente lateralizado

tras ser despedida alrededor de 8 metros tras el impacto.

Tras el accidente testigos presenciales se acercan a la víctima, comprueban en qué

estado se encuentra y deciden alertar a los servicios de emergencia llamando al 112.

Los testigos le estimulan de forma verbal para comprobar si hay algún tipo de

respuesta, pero este solo emite quejidos y sonidos incomprensibles. A primera vista

sufre innumerables abrasiones por el cuerpo además de una importante hemorragia

en la cabeza a consecuencia del traumatismo craneoencefálico sufrido. El accidente

tiene lugar a las 22:00 horas. El vehículo que origina el accidente huye de la escena

dejando a la víctima tendida en el asfalto.

A las 22:14 horas se presenta en el lugar del accidente un soporte vital avanzado,

compuesto por un Medico, un Enfermero y Técnico en Emergencias. La ambulancia

llega acompañada de un coche de policía local que se encarga de proteger la escena

y de evitar que haya nuevos accidentados, ya que se trata de una carretera por la que

aun pueden circular más vehículos. A la llegada del equipo sanitario el paciente se

encuentra prácticamente inconsciente, no emite respuestas demasiado alentadoras

frente a ningún estimulo.

Atención inicial al paciente politraumatizado VALORACIÓN Una vez situados con la víctima se comenzará con la valoración del estado del

paciente. Para ello se recurrirá al protocolo de ABCDE, acompañado de la

monitorización para tener controlado tanto su ritmo cardiaco como su saturación de

oxigeno.

A (Airway) – Vía aérea con control cervical Aparentemente la vía aérea no está obstruida, el paciente puede ventilar. Se realiza

una elevación mandibular traccionando desde el mentón para abrir la VA. Se decide

colocar una cánula de guedel para garantizar la permeabilidad de la VA, colocación sin

resistencias dado su bajo nivel de consciencia. Mantenimiento de un estricto control


50

cervical durante las maniobras entorno a la VA, además se colocara un collarín

cervical para garantizar en mayor medida la inmovilización del cuello.

Por el momento no se decide establecer una vía aérea definitiva hasta conocer cuál es

su estado hemodinámico.

B (Breathing) – Respiración. La frecuencia respiratoria del paciente es de 28 respiraciones por minuto, fuera del

intervalo de normalidad, y demasiado superficiales, lo que probablemente no garantice

un buen intercambio gaseoso que puede perjudicar el estado del paciente. No estridor.

No se aprecia desviación traqueal. Se palpa tórax para comprobar estabilidad y si la

ventilación es simétrica en ambos hemitorax. Se aprecia un cierto uso de músculos

accesorios en la respiración tanto intercostales como infraclaviculares, lo que nos

indica el trabajo respiratorio que tiene el paciente.

Se realiza pulsioximetría comprobando que la saturación de oxigeno es de 89%, y se

decide administrar oxigeno a alta concentración a través de una mascarilla con

reservorio. Se administra O2 al 100%. Si se considerase necesario se ayudaría al

paciente a ventilar con una mascarilla facial y un balón de resucitación.

C (Circulation) – Circulación. Pulso carotideo de 140lpm, rítmico. No ingurgitación yugular. Pulso radial difícilmente

palpable dada la constricción periférica que padece. Se encuentra pálido, frío y sudoro.

Tiene una tensión arterial sistólica de 92mmHg y una tensión diastólica de 58mmHg.

Este acumulo de signos nos hace sospechar que pueda tener una posible hemorragia

interna fruto del fuerte impacto sufrido.

Se observa una hemorragia externa en la cabeza. Se realiza hemostasia aplicando

gasas estériles sujetadas con una capelina.

Automáticamente se decide canalizar dos vías venosas periféricas para comenzar con

la administración de fluidos para reponer ese estado de shock en el que se encuentra.

Se intentará canalizar las vías de mayor calibre que la situación nos permita. Se

comienza a perfundir un suero salino al 0,9%. Queda la otra vía canalizada para poder

administrar fármacos vía intravenosa en caso de que su estado lo requiera.

D (Disability) – Déficit neurológico. Es momento de comprobar de manera más exquisita el nivel de conciencia mediante

la escala de Glasgow. Respuesta ocular – Al dolor (2) / Respuesta verbal – Sonidos


51

incomprensibles (2) / Respuesta motora – Retirada al dolor (4). Un total de 8 en la

Escala de Glasgow, lo cual nos pone en alerta porque posiblemente se requiera de

una vía aérea definitiva, incluso conexión a ventilación mecánica para garantizar que

el traslado sea óptimo.

Evaluar extremidades inferiores y superiores en su función motora y sensorial. Aunque

dado su bajo nivel de conciencia es difícil valorar la función motora y sensorial

correctamente.

Presenta pupilas anisocoricas y no reactivas, lo cual nos indica que el traumatismo

craneoencefálico sufrido es grave. Se mantendrá en constante vigilancia para poder

ver la evolución positiva o negativa del estado neurológico.

E (Exposure) – Exposición. Se realizara una exploración más exhaustiva del cuerpo del paciente en busca de más

lesiones que puedan ser las que estén empeorando la clínica del paciente. Se tapará

al paciente con una manta térmica para evitar la pérdida de calor.

- Cabeza y maxilofacial.

Presenta herida en la zona parietal izquierda con sangrado, ya controlado

anteriormente. No se aprecia deformidad a nivel óseo en las estructuras craneanas.

Múltiples magulladuras a nivel facial, de las cuales ninguna reviste demasiada

importancia exceptuando las posibles secuelas estéticas que puedan originar.

Hay rotura de 2 piezas dentales (incisivos superiores), que provocan una leve

hemorragia en la encía, que puede condicionar las vías aéreas del paciente

aumentando el riesgo de aspiración.

Se aprecia ligera otorragia, color del sangrado compatible con presencia de líquido

cefalorraquídeo. No signo de Battle, no equimosis periorbitaria (“ojos de mapache”)

Se comprobará la función de los nervios craneales para valorar el alcance de la lesión

a consecuencia del TCE.

- Columna cervical y cuello.

No hay presencia de desviación traqueal, si presencia de uso de músculos accesorios.

No enfisema subcutáneo. Simetría de pulsos carotideos. Se mantiene control cervical

con collarín previamente ya colocado.

- Tórax.

No heridas penetrantes en tórax. No presencia de signos compatibles con neumotórax

o hemotórax. Movimientos respiratorios bilaterales y simétricos. Se palpará toda la


52

pared torácica comprobando estabilidad torácica, dolor, enfisema subcutáneo o

crepitación. Se aprecia deformidad en clavícula izquierda compatible con fractura.

Se llevará a cabo auscultación tanto de los ruidos respiratorios como de ruidos

cardiacos.

- Abdomen.

Inspección del abdomen en busca de signos de traumatismo o de posible hemorragia

interna, descartar focos dolorosos. No hemorragias externas a nivel abdominal.

Auscultar abdomen en busca de ruidos intestinales.

Comprobar estabilidad de la pelvis para descartar posible fractura de pelvis, buscando

estabilidad en ambas crestas iliacas. Ante sospecha de inestabilidad en la pelvis se

colocara un cinturón de fijación pélvica, para reducir el riego de ocasionar una

hemorragia interna.

- Periné, recto, vagina.

Comprobar la presencia de hemorragias exteriorizadas, laceraciones o hematomas.

No presencia de alteración en una primera valoración.

- Extremidades superiores e inferiores.

Extremidad superior izquierda con importante deformidad en tercio distal de cubito y

radio, no presencia de hemorragias, fractura cerrada. No compromiso vascular,

presencia de pulso radial. Se coloca férula de vacío desde la mano hasta el codo para

inmovilizar la extremidad.

Extremidad inferior izquierda presenta fractura abierta de tibia y peroné, con sangrado

profuso. Se limpiara la herida con suero y se colocaran compresas sobre esta.

Posteriormente se realizara un vendaje compresivo para poder realizar una

hemostasia más efectiva. Hemorragia compatible con compromiso vascular

importante. Se colocará férula de vacío para inmovilizar la extremidad.

En cuanto a extremidades, el lado derecho no presenta ningún tipo de lesión al menos

de gravedad.

La mayor parte del impacto lo ha recibido el lado izquierdo de la víctima, el lado por el

cual le alcanzó el vehículo.


53

Re-evaluación Tras una primera evaluación se objetiva que el estado del paciente es crítico y que

necesita ser trasladado con urgencia a un centro sanitario con los recursos suficientes

para el manejo de pacientes politraumatizados en estado crítico.

Se procede a inmovilizar al paciente para aumentar la seguridad durante el traslado,

ya que su estado de consciencia no nos permite averiguar si existe compromiso

medular debido al fuerte impacto sufrido. Se colocará al paciente sobre un tablero

espinal con el cuidado de mantener el eje cabeza-cuello-tronco correctamente

alineado para no exponer la línea medular a ningún tipo de movimiento perjudicial.

Una vez cargado sobre la tabla se procederá a colocarle los inmovilizadores cervicales

(“Dama de Elche”) para reducir más aún el movimiento cervical y se colocará la

“araña” sujetando el resto del cuerpo de forma compacta.

Durante este proceso de inmovilización los sanitarios se percatan de que el estado

respiratorio del paciente está empeorando. Hipoventila de forma muy superficial, la

saturación de O2 no recupera pese a estar conectado al oxigeno. Rápidamente se

decide aislar la vía aérea del paciente y aportarle ventilación mecánica para asegurar

su traslado.

Secuencia de intubación rápida:

Preparación Una vez valorado el estado hemodinámico del paciente se procederá a realizar

la intubación. Se preparará todo lo necesario para llevar a cabo el

procedimiento de manera que el tiempo se optimice al máximo. Maletín de

medicación preparado y al alcance, además de todo el material que se utilizará,

Laringoscopio Macintosh, Tubos endotraqueal, ambú conectado a O2…

Se decide llevar a cabo intubación mediante laringoscopia directa dejando

como plan alternativo la utilización de un dispositivo supraglótico (Mascarilla

Fastrach®) si la maniobra de IOT se complicase.

Preoxigenación Se ventilará con el ambú durante aproximadamente 3 minutos con un FiO2 del

100%, para intentar aumentar la presión parcial de oxigeno en sangre con el

objetivo de tolerar los periodos de apnea o hipoventilación. Control de la

presión positiva en la ventilación ya que puede favorecer la aspiración en caso

de reflujo gastroesofágico. Se intentará alcanzar una SpO2 de al menos 93%,

antes de afrontar la maniobra.


54

Premedicación

Se premedicará con Fentanilo (Fentanest) para atenuar los efectos

hemodinámicos y respiratorios que puedan comprometer el estado del paciente

durante la maniobra de intubación.

Es de acción rápida, y de efecto muy potente. El efecto se prolongara el tiempo

suficiente para permitirnos llevar a cabo la maniobra.

Se aplicara una dosis baja de 2mcg/kg y se verá cómo responde el paciente.

2mcg = 0,002mg 0,002 x 70kg = 0,14mg/kg Se administrará una ampolla de Fentanilo en bolo directo (Ampolla de 0,15 mg

en 3 ml)

Protección y posicionamiento Se realizará una hiperextensión controlada del cuello ya que debemos proteger

en la medida de lo posible la línea cervical, puesto que el impacto sufrido ha

podido comprometer la integridad de las cervicales. El objetivo es alinear los

ejes oral, laríngeo y faríngeo para favorecer la visibilidad de las estructuras

glóticas.

Tendremos en cuenta si es necesaria o no la utilización de la maniobra de

presión cricoidea para facilitar la intubación, esta maniobra comprime al

esófago y previene una posible regurgitación del contenido gástrico.

Parálisis e inducción

Se utilizara Etomidate (Hynomidate) para sedar al paciente. Produce hipnosis

de forma rápida y la suficiente duración para permitir varios intentos de

intubación. Produce una disminución de la tensión arterial y el descenso de la

presión intracraneal. El descenso de la PIC en nuestro paciente será

beneficioso ya que tras el TCE sufrido es posible que la presión este elevada.

Se debe tener presente la alteración de glándulas suprarrenales que produce.

La dosis de inducción es de 0,2 - 0,4 mg/kg por vía intravenosa.

Cada ampolla (10 ml de solución) contiene 20 mg de etomidate.

0,3mg x 70kg = 21mg una ampolla de 10ml en bolo directo.

También se administrará un relajante muscular para mejorar las condiciones de

la vía aérea durante la intubación. Se administrará succinilcolina-Cloruro de

Suxametonio (Anectine) por vía intravenosa ya que su rapidez de acción es

ideal para aumentar la rapidez de abordaje de la vía aérea.

Ampolla con 100 mg de Cloruro de Suxametonio (succinilcolina) en 2 ml.

0,6mg x 70kg = 42mg Media ampolla de succinilcolina en bolo directo (1ml);

No superar dosis de 150mg.


55

Teniendo presentes siempre los posibles efectos secundarios que puede

provocar la administración de este fármaco, bradicardia, taquicardia, hipo o

hipertensión, arritmias ventriculares.

Procedimiento de intubación Una vez comience a hacer efecto la medicación administrada, la intubación se

llevara a cabo mediante laringoscopia directa, utilizando un laringoscopio

Macintosh con pala curva. Se colocara un tubo endotraqueal número 8,

adecuado para los pacientes adultos por norma general.

Tras la laringoscopia directa de observan estructuras glóticas con bastante

claridad, aproximadamente un grado III o IV en la escala de Comarck y Lehane.

Se consigue la inserción del tubo en el primer intento, mejorando así el

pronóstico del paciente.

Actuaciones postintubación Comprobaremos si el tubo ha quedado correctamente alojado en tráquea en

lugar de esófago. Para ello ventilaremos con el balón de resucitación a través

del tubo para comprobar si la ventilación es simétrica en ambos hemitorax.

Además auscultaremos el tórax y el epigastrio para cerciorarnos de la correcta

colocación del tubo.

El tubo ha quedado correctamente posicionado en tráquea, por lo tanto se

procederá a la fijación de este para reducir el riesgo de extubación del

paciente. Se ajustara mediante el uso de esparadrapo.

Conexión a ventilación mecánica:

Se conectará el tubo endotraqueal al respirador para poder ventilar al paciente y

garantizar una correcta oxigenación.

Modo ventilatorio tras la intubación IPPV (Ventilación con presión positiva

intermitente o ventilación mecánica controlada). Debido a los efectos de la medicación

utilizada en la maniobra de IOT, el paciente estará sedado y relajado, y posiblemente

haga apneas. Por lo tanto no participará de forma activa en la ventilación sino que será

el ventilador quien lleve el mando. Será necesario programar una presión control o un

volumen control además de ajustar la frecuencia respiratoria deseada. Se debe

controlar la correcta sedación y relajación del paciente para facilitar la adaptación al

respirador. Es importante tener controlada la hipoxemia puesto que es uno de los

factores empeora el pronóstico en los pacientes con TCE grave.


56

Valores iniciales del respirador, a modificar según ordenes médicas.

Sensibilidad: Trigger por presión: 0,5-2cmH2O / Trigger por flujo: 1-3l/min

Volumen minuto: 7-10 l/min

Volumen circulante o volumen tidal: 4-10 ml/kg

Presión inspiratoria en Ventilación controlada por presión: 10-15cmH2O para presión

max. <30cm H2O

Frecuencia respiratoria: 8-25resp/min

Flujo espiratorio: 40-80 l/min

Relación I:E: 1:2

Tiempo inspiratorio: 0,8-1 sg.

Pausa inspiratoria: 0,5-2 sg.

FiO2: 1,0 (100%)

PEEP: 5-8 cmH2O

Ajuste de las alarmas del ventilador en función de los parámetros escogidos para el

funcionamiento del ventilador en nuestro paciente.

Presión en la vía aérea (Max. y Min. Presión inspiratoria y PEEP)

Volumen espirado (Volumen minuto y volumen circulante)

Frecuencia respiratoria

Fracción inspirada de Oxigeno.

Apnea


57

DIAGNOSTICO.

DOMNIO CLASE DIAGNOSTICO

Dominio 2. Nutrición. Clase 5.

Hidratación.

(00028) Riesgo de desequilibrio de

volumen de líquidos

Dominio 3. Eliminación e intercambio.

Clase 4. Función

respiratoria.

(00030) Deterioro del intercambio

gaseoso.

Dominio 4. Actividad/reposo.

Clase 2.

Actividad/ejercicio.

(00085) Deterioro de la movilidad

física.

Clase 4.

Respuestas

cardiovasculares/

respiratorias

(00029) Disminución del gasto

cardiaco.

(00032) Patrón respiratorio ineficaz.

(00024) Perfusión tisular periférica

inefectiva

Dominio 11. Seguridad/protección.

Clase 2. Lesión

física.

(00005) Riesgo de desequilibrio de

la temperatura corporal.

(00036) Riesgo de asfixia.

(00039) Riesgo de aspiración.

(00086) Riesgo de disfunción

neurovascular periférica.

(00046) Deterioro de la integridad

cutánea.

Clase 6.

Termorregulación.

(00003) Limpieza inefectiva de las

vías aéreas.

Dominio 12. Confort.

Clase 1.

Confort físico. (00132) Dolor agudo.


58

PLANIFICACIÓN. (00132) Dolor agudo.

Objetivos (NOC) e indicadores.

o Control del dolor (1605)

(160502) Reconoce el inicio del dolor.

o Nivel de dolor (2102)

(210214) Sudoración.

(210212) Presión arterial.

(210211) Frecuencia cardiaca

(210210) Frecuencia respiratoria.

Intervenciones (NIC) y actividades.

o Manejo del dolor (1400)

(140004) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados

analgésicos correspondientes.

(140001) Realizar una valoración exhaustiva del dolor que

incluya la localización, características, aparición/duración,

frecuencia, calidad, intensidad o severidad.

(140002) Observar claves no verbales especialmente en

aquellos pacientes que no puedan comunicarse eficazmente.

o Monitorización neurológica (2620)

(262001) Comprobar el tamaño de las pupilas, forma, simetría y

capacidad de reacción de las pupilas.

(262002) Vigilar nivel de conciencia.

(262004) Vigilar las tendencias en la escala de Coma Glasgow.

(262007) comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en

sangre arterial, pulsioximetría, profundidad, forma, frecuencia y

esfuerzo.

(262023) Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y

dañinos.

o Administración de analgésicos (2210)

(221002) Administrar analgésicos y/o fármacos cundo sea

necesario para potenciar la analgesia.

(221018) Evaluar y registrar el nivel de sedación de los

pacientes que reciben opiáceos.

(231206) preparar correctamente la dosis a partir de una

ampolla o vial.

o Punción intravenosa (4190)


59

(4190 11) Elegir el tipo adecuado de aguja en función del

propósito y la duración de uso.

o Terapia intravenosa (4200)

(420009) Administrar medicamentos IV, según prescripción, y

observar los resultados.

(420011) Observar la permeabilidad de la vía antes de la

administración de medicación IV.

(00005) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.


o Termorregulación (0800)

(080001) Temperatura cutánea en el rango esperado.

(080002) Temperatura corporal dentro de los límites de la

normalidad.

(080007) Ausencia de cambios de la coloración cutánea.


o Regulación de la temperatura (3900)

(390005) Observar color y temperatura de la piel.

(390006) Observar y registrar si hay signos de hipertermia o

hipotermia.

o Manejo ambiental (6480)

(648603) Eliminar los factores de peligro del ambiente cuando

sea posible.

(648601) identificar las necesidades de seguridad, según la

función física y cognitiva del paciente.

o Monitorización de los signos vitales (6680)

(00003) Limpieza inefectiva de las vías aéreas.


o Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas. (0410)

(041007) Ruidos respiratorios patológicos.

(041005) Ritmo respiratorio.

(041009) Facilidad respiratoria.



o Monitorización respiratoria (3350)


60

(335001) Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de

las respiraciones.

(335002) Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría,

utilización de músculos accesorios y retracción de músculos

intercostales y supraclaviculares.

(335013) Controlar la lectura del ventilador mecánico, anotando

los aumentos y disminuciones de las presiones inspiratorias en

volumen corriente, si procede.

(335017) Vigilar secreciones respiratorias del paciente.

o Vigilancia (6650)

(665010) Comprobar el estado neurológico.

(665029) Comprobar el estado actual con el estado previo para

detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente.


(00036) Riesgo de asfixia.


o Estado respiratorio: ventilación (0403)


(040303) Profundidad respiratoria.

(040306) Movilización del esputo hacia fuera de las vías

respiratorias.

(040316) Dificultad respiratoria.

(040309) Utilización de músculos accesorios.


o Administración de medicación (2300)

(230001) Observar los efectos terapéuticos de la medicación del

paciente.

o Intubación y estabilización de las vías aéreas (3120)

(312002) Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea,

orofaringea o nasofaríngea

(312005) Fijar con esparadrapo la vía aérea oro/nasofaríngea en

su sitio

(312008) Observar si hay disnea, ronquidos o ruido inspiratorio

cuando la vía aérea oro/nasofaríngea está colocada

(312007) Insertar una vía aérea obturadora del esófago (EOA),

si procede


61

(312010) Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y

tipo correcto de tubo endotraqueal (ET) o de traqueotomía

(312012) Ayudar en la inserción del tubo endotraqueal

reuniendo la intubación y el equipo de emergencia necesarios,

colocar al paciente, administrar los medicamentos ordenados y

vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la

inserción

(312014) Auscultar el tórax después de la intubación

(312015) Inflar el balón endotraqueal/traqueotomía, con una

técnica de mínimo volumen oclusivo o de mínima fuga

(312017) Marcar el tubo endotraqueal en la posición de los

labios o fosas nasales, utilizando las marcas de centímetros del

tubo, y registrar

o Manejo de las vías aéreas (3140)



(00039) Riesgo de aspiración.





o Precauciones para evitar la aspiración (3200)

(320001) Vigilar el nivel de conciencia, reflejo de tos, reflejos de

gases y capacidad de deglución.

(320006) Mantener el equipo de aspiración disponible.

(320002) Mantener una vía aérea.

o Ventilación mecánica (3300)


(00086) Riesgo de disfunción neurovascular periférica.


o Perfusión tisular: periférica (0407)

o Estado neurológico (0909)

090911 Patrón respiratorio.

090901 Conciencia.

090903 Función sensitiva / motora de pares craneales.


62

090904 Función sensitiva / motora medular.

090909 Reactividad pupilar.

090908 Tamaño pupilar.

090924 Capacidad cognitiva.

o Estado neurológico: función sensitiva/motora medular (0914)

091406 Flacidez.

091407 Movimiento de pronación.

091411 Movimiento involuntario.

091412 Fasciculación.

091404 Sensibilidad cutánea corporal.


o Manejo de la sensibilidad periférica alterada (2660)

(266024) Observar si hay parestesia: entumecimiento,

hormigueo, hiperestesia e hipoestesia.

o Vigilancia de la piel (3590)

(359012) Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay

inflamación, edema, y ulceraciones en las extremidades.

o Precauciones circulatorias (4070)


(00046) Deterioro de la integridad cutánea.


o Curación de la herida: por primera intención (1102)

(110213) Aproximación de los bordes de la herida.


o Inmovilización (0910)

o Vigilancia de la piel (3590)

(359003) Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es

necesario.

o Cuidados de las heridas (3660)

(366006) Limpiar la herida según protocolo.

(366018) Vendar de forma adecuada.

o Control de infecciones (6540)

(654033) Usar guantes estériles.

o Disminución de la hemorragia: heridas. (4028)

(402801) Aplicar presión manual sobre la zona hemorrágica o

potencialmente hemorrágica.


63

(402803) aplicar vendajes de presión en el sitio de la

hemorragia.

(402808) Monitorizar los pulsos distales al sitio de la hemorragia.

o Precauciones circulatorias (4070)

(407001) Realizar una exhaustiva valoración de la circulación

periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar,

color y temperatura de la extremidad).

(00029) Disminución del gasto cardiaco.


o Efectividad de la bomba cardiaca (0400)

(040019) Presión sanguínea diastólica.

(040008) Coloración de la piel.

(040009) Ingurgitación de las venas del cuello.

(040006) Pulsos periféricos.

(040002) Frecuencia cardíaca

o Estado circulatorio (0401)

(040101) Presión arterial sistólica.

(040102) Presión arterial diastólica.

(040137) Saturación de oxígeno.

(040139) Color de la piel.

(040136) PaCO2.

(040135) PaO2.

(040122) Estado cognitivo.

o Perfusión tisular cardiaca (0405)

(040509) Hallazgos del electrocardiograma.

(040516) Frecuencia del pulso radial.

(040517) Presión sanguínea sistólica.


o Perfusión tisular cerebral (0406)

o Perfusión tisular periférica (0407)

(040715) Llenado capilar de los dedos de las manos.

(040707) Coloración de piel.

(040706) Sensibilidad.

(040710) Temperatura de extremidades caliente.

o Perfusión tisular pulmonar (0408)

o Severidad de la pérdida de sangre (0413)


64

(041310) Disminución de la presión arterial diastólica.

(041309) Disminución de la presión arterial sistólica.

(041315) Cognición disminuida.

(041301) Pérdida sanguínea visible

(041312) Pérdida de calor corporal

o Signos vitales (0802)


o Oxigenoterapia (3320)

o Control de hemorragias (4160)

(416001) Aplicar vendaje compresivo, si está indicado.

(416003) Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de

sangre.

o Manejo de la hipovolemia (4180)

(418001) Vigilar perdida de líquidos.

(418008) Mantener el flujo de líquidos IV permanente.

o Monitorización del shock: volumen (4258)

(425809) Administrar líquidos IV como cristaloides y coloides

isotónicos, si procede.

(425804) Controlar el descenso de presión arterial sistólica a

menos de 90mmHg.


o Vigilancia (6650)

(665045) Obtener EKG de 12 derivaciones.

(665039) Controlar periódicamente el ritmo y frecuencia

cardiaca.

(665037) Controlar periódicamente presión sanguínea.

(00032) Patrón respiratorio ineficaz.



o Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas (0410)


080204 Frecuencia respiratoria.

080203 Frecuencia del pulso radial.

080205 PA sistólica.

080201 Temperatura corporal.

080206 PA diastólica.


65

080209 Presión del pulso.

080202 Frecuencia del pulso apical.

080208 Frecuencia cardíaca apical.



o Aspiración de las vías aéreas (3160)

(316002) Ajustar la duración de la aspiración en la necesidad de

extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la

aspiración.

(316008) Determinar la necesidad de aspiración oral y/o

traqueal.

(316020) Observar el estado de oxigeno del paciente (niveles de

SaO2 y SvO2) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo

cardiaco) inmediatamente antes, durante y después de la

aspiración.

(316021) Proporcionar sedación si procede.


(332002) Administrar oxigeno suplementario, según ordenes.

(332009) Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de

oxigeno para asegurar que se administra la concentración

prescrita.

(332013) Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales,

si procede.

(332016) Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.



(00024) Perfusión tisular periférica inefectiva.


o Perfusión tisular: cerebral (0406)

(040601) Función neurológica

o Estado neurológico: conciencia (0912)

(091209) Flexión anormal.

(091206) Atiende a los estímulos ambientales.

(091205) Respuestas motoras a estímulos nocivos.

(091204) Obedece órdenes.

(091203) Comunicación apropiada a la situación.


66

(091201) Abre los ojos estímulos externos.

(091210) Extensión anormal.

(091202) Orientación cognitiva.


o Manejo de la medicación (2380)

(238001) Determinar los fármacos necesarios y administrar de

acuerdo con la prescripción

(238005) Observar los efectos terapéuticos de la medicación en

el paciente.

(238007) Observar si se producen efectos adversos derivados

de los fármacos.


o Manejo de líquidos (4120)

o Manejo del shock: volumen (4258)

o Vigilancia (6650)

(00030) Deterioro del intercambio gaseoso.


o Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)

040208 PaO2

040209 PaCO2

040211 Saturación de O2

040206 Cianosis

040205 Inquietud

040202 Facilidad de la respiración

040207 Somnolencia

040212 Volumen corriente CO2


o Perfusión tisular pulmonar (0408)

(040821) Saturación de oxígeno.


(040814) Función respiratoria.


(040816) Presión sanguínea sistólica.

o Respuesta de la ventilación mecánica: adulto (0411)

041124 Dificultad para respirar con el ventilador

041114 Dióxido de carbono del volumen corriente final


67

041115 Pruebas de función pulmonar

041116 Hallazgos de rayos X de tórax

041123 Expansión asimétrica de la pared torácica

041108 FiO2 satisface la demanda de oxígeno

041122 Movimiento asimétrico de la pared torácica

041104 Profundidad de la inspiración

041101 Auscultación de sonidos

041103 Ritmo respiratorio



o Manejo del dolor (1400)

(140003) Asegurar de que el paciente reciba los cuidados

analgésicos correspondientes.

o Administración de medicación (2300)

(230001) Observar los efectos terapéuticos de la medicación en

el paciente.

(230002) Administrar la medicación con la técnica y vías

adecuada.

o Intubación y estabilización de las vías aéreas (3120)

o Manejo de las vías aéreas artificiales (3180)

(318001) Disponer de una vía aérea orofaringea o un dispositivo

antimordida para impedir la mordedura del tubo endotraqueal.

(318011) Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales

después de la inserción y después de cambiar la sujeción del

tubo endotraqueal.

(318014) Minimizar la acción de palanca y la tracción de la vía

aérea artificial mediante la suspensión de los tubos del

ventilador desde los soportes superiores, mediante montaje y

pivotes giratorios de carácter flexibles y soportando los tubos

durante el giro, la aspiración y desconexión y reconexión del

ventilador.

(318016) Observar si hay descenso del volumen exhalado y

aumento de la presión inspiratoria en los pacientes que reciben

ventilación mecánica.


(314012) Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si

procede.


68

(314020) Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, si

procede.

o Ventilación mecánica (3300)

(330001) Administrar agentes paralizantes, sedantes y

analgésicos narcóticos, según proceda.

(330003) Asegurarse de que las alarmas del ventilador están

activadas.

(330006) Consultar con otros cuidadores para la selección del

modo de ventilación. Iniciar la preparación y la aplicación del

respirador.

(330015) Observar si se producen un descenso del volumen

espirado y un aumento de la presión inspiratoria.

(330019) Vigilar el proceso del paciente en los ajustes de

ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según

orden médica.

(330020) Vigilas la eficacia de la ventilación mecánica sobre el

estado fisiológico y psicológico del paciente.

(330021) Vigilar las lecturas de presión del ventilador y los

sonidos respiratorios.


(332004) Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través

de un sistema calefactado y humidificado.

(332009) Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de

oxigeno para asegurar que se administra la concentración

prescrita.

(332010) Controlar la eficacia de la oxigenoterapia

(pulsioximetría), si procede.



(668001) Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión

sanguínea.

(668006) Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia

cardiaca.

(668007) Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo

respiratorio (profundidad y simetría).

(668008) Controlar periódicamente oximetría del pulso.


69

(668012) Identificar causas posibles de los cambios en los

signos vitales.

(668019) Observar si hay relleno capilar normal.

(668015) Observar si cianosis central y periférica.

o Vigilancia (6650)

(665018) Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas

que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos

vitales.

(00028) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos


o Equilibrio hídrico (0601)

(060122) Velocidad del pulso radial.

(060101) Presión arterial.

(060105) Pulsos periféricos.


o Manejo de líquidos (4120)

(412007) Monitorizar estado hemodinámico, según la

disponibilidad.

(412015) Administrar líquidos si procede.

o Terapia intravenosa (4200)

(420009) Administrar fármacos IV, según prescripción, y

observar los resultados.

(420010) Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de

punción intravenosa durante la infusión.

(420012) Observar la permeabilidad de la vía antes de la

administración de medicación.

(420018) Vigilar los signos vitales.


70

EJECUCIÓN.

Tras la valoración del paciente se lleva a cabo la estabilización de este mediante

diferentes recursos, los cuales son muy limitados en extrahospitalaria. Se aporta

oxigeno suplementario con el objetivo de obtener valores óptimos de saturación de

oxigeno. Se canalizan dos vías periféricas para la administración de medicación y

administración de cristaloides para revertir el estado de hipovolemia, e hipotensión,

originado por las hemorragias. Gracias a la administración de fluidos se consigue

revertir el estado de hipotensión inicial aunque no en gran medida.

Con los mecanismos hemostáticos empleados se consigue reducir el sangrado lo cual

también beneficia la estabilización hemodinámica. Se inmoviliza tanto extremidad

superior izquierda como inferior izquierda para evitar que empeoren las lesiones.

El paciente queda monitorizado para tener controladas sus contantes vitales ya que al

tratarse de un paciente inestable en cualquier momento puede empeorar su estado.

El paciente es inmovilizado para cargarlo en la ambulancia y que el traslado se realice

en las mejores condiciones para este. Cuando llega el momento de cargarlo en la

ambulancia la situación del paciente comienza a empeorar viéndose su ventilación

comprometida. Dada la situación se decide aislar la vía aérea del paciente de forma

definitiva mediante intubación orotraqueal y conectarlo al ventilador mecánico para

poder asistir su respiración. Una vez conectado al respirador se programara para

adaptarlo a la situación en la que se encuentra el paciente, que en este caso es

aplicado un modo de ventilación controlada en el cual el paciente no participa de forma

activa en la respiración. Nos interesa ese modo ya que al tratarse de un TCE grave, el

paciente debe ser hiperventilado y mantenido bajo sedación. La intervención desde la

llegada de los sanitarios se prolonga unos 35 minutos aproximadamente hasta que el

paciente es controlado.

Finalmente se consigue estabilizar al paciente tanto a nivel respiratorio como

hemodinámico, se procede entonces a trasladarlo a un centro hospitalario capacitado

para la recepción de pacientes en estado crítico. Por suerte el Hospital de referencia

queda tan solo a unos 10min aproximadamente si no se produce ningún imprevisto en

el trayecto.


71

EVALUACIÓN.

A la llegada al hospital el paciente es recibido en el servicio de urgencias, el cual ya

había sido avisado de la llegada de este por el centro coordinador (112).

Seguidamente es introducido en el box de estabilización, donde se encargaran de

estabilizar de forma más exhaustiva, puesto que la estabilización que se había logrado

en la vía pública solo ha sido suficiente para llevar a cabo el traslado. Se debe

estabilizar mediante diferentes perfusiones su estado hemodinámico y asegurar la

correcta sedación y relajación para poder mantener al paciente adaptado a la

ventilación mecánica.

Se le someterá a diferentes pruebas diagnosticas para valorar realmente el alcance de

las lesiones, que a primera vista revisten cierta gravedad.

Una vez se obtengan lo diagnósticos médicos necesarios se decidirá si el paciente

requiere de alguna intervención quirúrgica de urgencia o si subirá al servicio de

Reanimación, encargado en ese hospital de recibir los pacientes politraumatizados,

para valorar la evolución de las lesiones.

En este caso el paciente tiene que ser intervenido para estabilizar las fracturas de

extremidad superior izquierda y extremidad inferior izquierda. No se aprecian lesiones

hemorrágicas de gravedad en el TAC craneal realizado. La pelvis tiene una pequeña

fractura en la cresta iliaca izquierda pero no reviste gravedad. A nivel torácico no se

visualizan fracturas costales pese al fuerte traumatismo torácico sufrido.

Una vez realizadas las diferentes intervenciones quirúrgicas necesarias se trasladará a

la unidad de Reanimación donde recibirá unos cuidados intensivos en los cuales se

valorará la evolución de este.


72

7. Conclusión. El manejo del paciente crítico requiere de gran habilidad por parte de los sanitarios, ya

que el tiempo es de vital importancia para su pronóstico. Debemos de ser conscientes

como personal de enfermería lo importante que es estar adecuadamente formados,

para poder hacer frente a los cuidados que necesita un paciente de estas

características, ya que su inestabilidad va a requerir de nuestras destrezas. Y en este

caso ya no solo es el paciente crítico la complejidad, sino también el entorno en el que

nos encontramos, que no es ni parecido al medio hospitalario.

Centrando el tema en lo que entorna al manejo de la VA, el personal de enfermería

juega un papel muy importante en el medio extrahospitalario. En el caso de la

intubación endotraqueal mediante laringoscopia directa será el médico quien se

encargue de realizarla pero sin duda alguna va a requerir de la ayuda del personal de

enfermería. Por lo tanto es importante que enfermería conozca de igual manera todo lo

que entorna al manejo de la VA, desde los diferentes dispositivos y materiales hasta

las diferentes medicaciones que se utilizan para llevar a cabo este procedimiento.

Saber cómo se administra cada medicación, si en bolo o diluida, agilizará mucho todo

el proceso, ya que de esta manera nos podemos anticipar para cuando el facultativo

de la orden estar preparados.

En la actualidad existe una cantidad importante de dispositivos supraglóticos para

realizar un manejo más seguro de la VA. Enfermería debería conocerlos, además de

las características que posee cada uno de estos. Por ejemplo enfermería está

totalmente capacitada para colocar un dispositivo supraglótico si se encuentra ante

una parada cardio-respiratoria y aumentar así la seguridad durante las insuflaciones.

No debemos olvidar de que existen ambulancias con personal de enfermería y sin

medico, a las cuales en ocasiones se les darán determinadas ordenes vía telefónica

para que lleven a cabo, siempre y cuando su formación se lo permita.

Además de todo lo anteriormente mencionado, pese a que sea el médico quien

maneje los parámetros del ventilador mecánico, los profesionales de enfermería

debemos de conocer el dispositivo y las alarmas que puedan activarse. Cuando el

médico nos de alguna orden de manipular algo en el ventilador deberíamos de

conocer y entender lo que nos dice, para poder participar de forma activa en la

intervención.

Se debe tener muy presente que en el medio extrahospitalario se necesita el trabajo

en equipo y que en la mayoría de las ocasiones que nos encontremos ante un

paciente en estado crítico van a faltar manos para poder abarcar todos los cuidados


73

que se le quieren dar. Por esto es importante que el personal de enfermería este a la

altura de las circunstancias y conozca bien cómo se maneja una VA y al menos las

nociones básicas del ventilador mecánico.

La emergencia y el abordaje del paciente crítico son muy “atractivos” pero exigen que

los profesionales saquen sus mejores armas para poder actuar con rapidez y ser

resolutivos frente a cualquier problema que se pueda presentar.


74

8. Agradecimientos. Para poner fin a este Trabajo de fin de Grado me veo en la obligación de nombrar a

las personas que me han ayudado tanto a llevar a cabo este trabajo como a conseguir

superar los cuatro años de formación en la Universidad.

En primer lugar agradecer a María Ángeles Gil Hervias, tutora de este trabajo, tanto la

ayuda como el asesoramiento recibido para finalizar con éxito el trabajo.

En segundo lugar a mis padres que han sido los que sin duda siempre han confiado en

mis posibilidades, me han apoyado y ayudado a lo largo de estos años universitarios.

En tercer lugar a mi hermana, que ha sido una de las que ha confiado en mí. Me

ilusiona ser su referente a la hora de su futuro formativo.

El resto de agradecimientos son para el resto de mi familia y entorno más cercano,

que en mayor o menor medida todos han caminado a mi lado día a día, durante esta

etapa.


75

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