“Manejo de vía aérea”

Dra. Miriam Lorena Mireles Ramírez

R1CG

Vía aérea en urgenciasReconocimiento del problema• Taquipnea• Estado de conciencia• Inconsciente con TCE• Trastornos de conciencia por alcohol o drogas• Lesiones torácicas• Vomito• Traumatismo maxilofacial• Traumatismo de cuello• Traumatismo laríngeo

Signos objetivos de obstrucción de la vía aérea

• Agitación – Hipoxia

• Estupor – Hipercapnia

• Cianosis – Hipoxemia

• Uso de músculos accesorios

• Sonidos anormales

• Localización de la tráquea

OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA AEREA

• 1. Asegurar la vía aérea permeable.

• – Apertura de vía aérea

• – Mantener vía aérea permeable

• 2. Proporcionar oxígeno suplementario.

• 3. Instituir ventilación con presión positiva

• cuando sea necesario.

GENERALIDADES

• Paciente inconsciente = Vía aérea obstruida

MANIOBRA FRENTE-MENTÓNTRIPLE MANIOBRA MODIFICADA

Mantenimiento de la vía Aérea

• CÁNULAS FARÍNGEAS

Vía Aérea Orofaríngea (cánula de Mayo)

Vía Aérea Orofaríngea(cánula de Mayo)

Cánula Nasofaríngea

Cánula Nasofaríngea

SISTEMAS DE SUPLEMENTACIÓN DE OXÍGENO

• 1. Mascarilla “Venturi”

• 2. Cánula nasal

• 3. Mascarilla facial con aerosol

• 4. Mascarilla facial con reservorio

• 5. Unidad de reanimación BVM

Que hemos hecho?• Abrimos la vía aérea, la permeabilizamos con

cánulas , y luego aumentamos la Fi02 utilizando sistemas de suplementación de 02

• Ventilamos con presión positiva, mediante máscaras - bolsas que nos permiten enriquecer la mezcla de aire

• Y ahora???

• Necesidad de maniobras avanzadas…

MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA

VIA AEREA DEFINITIVA

• APNEA

• INCAPACIDAD DE VA PERMEABLE POR OTROS MEDIOS

• PROTEGER VA DE SANGRADO Y VOMITO

• COMPROMISO INMINENTE O POTENCIAL DE LA VIA AREA(ej fracturas maxilares)

• TCE (GLASGOW menor 8)

• INCAPACIDAD DE MANTENER VENTILACION ADECUADA CON MASCARA O2

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

•Laringoscopio y palas (pilas)•Tubos endotraqueales•Dispositivos de aspiración•Fiadores semirrígidos•Jeringa de 10 mL•Pinzas de Magill (Kocher)•Cánula orofaríngea•Lubricante hidrosoluble•Bolsa autohinchable (Oxígeno)•Material para fijación del tubo•Fonendoscopio •Sistema de comprobación TET

EQUIPO

LARINGOSCOPIO:HAY DOS TIPOS DE HOJAS:

• MILLER (RECTAS)• SUELE SER LA MEJOR OPCION EN NIÑOS • ES MENOS EFICAZ EN PERSONAS CON

DIENTES SUPERIORES PROMINENTES• PUEDE PRODUCIR LARINGOESPASMO

EQUIPO• Miller (Recta)

EQUIPO

• MACINTOSH (CURVAS)

• SON LAS PREFERIDAS EN ADULTOS

• REQUIEREN MENOR FUERZA

• HOJA EN VALLECULA

Tubos Endotraqueales• Tamaño de 2 a 20mm y aumentan a intervalos

de 0.5mm

• Tamaño basado en su diámetro interno

• Hombres 7.5 a 9 mm

• Mujeres 7 a 8mm

Preparación*Antes de comenzar:

• Confirmar que tenemos todo el material

• Valorar vía respiratoria difícil

• Establecer acceso venoso

• Obtener medicamentos esenciales

• Posición adecuada al paciente

• Estar preparados para realizar vía aérea quirúrgica en caso de perder el control de la vía aérea.

Clasificación de Mallampati

Preparación

• Colocarse guantes, lentes cubre boca

• Inflar balón para confirmar

• Colocar guía

• Posicionar al paciente (alinear eje oral-laringeo-faringeo)

• Colocar almohada pequeña

Aspiración

Procedimiento

• Colocarse detrás de la cabeza del paciente• Sujetar Laringoscopio con mano izquierda• Retraer labio inferior con el pulgar derecho• Introducir punta del Laringoscopio hacia lado

derecho de la boca• Desplazar lengua hacia la izquierda• Levantar hacia arriba y adelante en ángulo de 45

grados.

Intubación endotraqueal

Intubación• Visualizar las cuerdas vocales• Paso del tubo a través de las cuerdas hacia la

tráquea• Sostener tubo con mano derecha• Introducirlo por el lado derecho de la boca y

durante la inspiración• 3 -4 cm mas allá de las cuerdas vocales.• Inflar globo y confirmar ubicación.

www.reeme.arizona.edu

Laringoscopia : Cormack-Lehane .

Grado 1

Visión total

de la glotis,

Comisura an-

terior y pos-

terior

Grado 2

Solo visión

de la epiglo-

tis y solo par-

cialmente la

glotis

Grado 3

Solo visiónde la epiglotis

Grado 4

No visiónde estructurade la glotis ni epiglotis

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Maniobra de Sellick

Maniobra de BURP

Confirmación

*FIJACION DEL TUBO.

Evidencia de Intubación Traqueal Éxitosa

El CO2 en los gases exhalados

Los sonidos respiratorios bilaterales

Ausencia de murmullo durante la auscultación epigástrica

Condensación de vapor de agua en el tubo

Mantenimiento de oxigenación arterial

Complicaciones de la Intubación Endotraqueal

(Durante la Intubación)Laringoespasmo

Trauma de tejidos blandos

Fractura de dientes

Penetración de estructuras dentales a tráquea o esófago

Disección Retrofaringea

Fractura de columna cervical

Hemorragia, Bacteremia

Aspiración de volúmenes gástricos

Intubación Endobronquial o esofágica

Luxación de aritenoides o mandíbula

Hipoxemia, hipercarbia

Bradicardia, Hipertensión, taquicardia

Aumentó de presión intracraneal o intraocular

SITUACIÓN

• ANESTESIA PARA CIRUGÍA

• PACIENTE CRÍTICO

Definiciones• VÍA AÉREA DIFICIL: situación clínica en la que un profesional entrenado experimenta

dificultad con la ventilación con mascarilla facial, con la intubación traqueal, o conambas.

• VENTILACIÓN DIFICIL: no es posible proporcionar una ventilación adecuada pormascarilla facial, para mantener una saturación mayor de 90% ventilando a presiónpositiva intermitente con FiO2 de 1.0, en un paciente cuya saturación era mayor de90%, previo a la intervención y no le resulta posible revertir los signos de inadecuadaventilación durante el uso de máscara facial.

• LARINGOSCOPÍA DIFÍCIL :No es posible visualizar ninguna porción de las cuerdasvocales mediante la laringoscopia directa convencional. (Laringoscopía grado III- IV).

• INTUBACIÓN DIFÍCIL: La intubación, en las mismas manos, requiere múltiplesintentos, en presencia o ausencia de patología traqueal.

• INTUBACIÓN FALLIDA: no se consigue la colocación del tubo traqueal después demúltiples intentos.

EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD A LA INTUBACIÓN

• Historia clínica

• Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación

• Síndromes- enfermedades

1. Historia clínica:

• Problemas anestésicos previos relativos a intubación otraqueostomía

• Historia estomatológica: Dientes flojos, dentaduras quepueden sacarse

• Existencia previa de anomalías dentarias

(se deben reflejar en la historia para que no se atribuyan posteriormente a la

intubación)

2. Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación:

2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal

• Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos

• Traumatismos nasales, patología, malformaciones

• Morfología de la mandíbula (asimetrías)

• Articulación temporo-mandibular, en especial la limitación en la apertura de la boca

• Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2 traveses de dedos)

• Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual

2.2. Estudio del perfil de la cara: • Ortognato

• Retrognato

• Prognato

2.3. Articulación atlanto-occipital:

• Se mide la extensión de esa articulación

• Valora la movilidad del cuello

< 35º

Flexión cervical

< 90º/ 105º

Angulo maxilo-faríngeo

2.4. Oclusión dental

• Se considera normal cuando los dientes incisivos superiores no hacen protusión y tapan al menos la tercera parte de los incisivos superiores

prognatismo

2.5. Test de Mallampati, Samsoon y Young:• Se basa en la visión de las estructuras

faríngeas con la boca abierta al máximo y la lengua sacada

2.6. Distancia tiromentoniana:• Valora la distancia entre la sínfisis

mandibular y el resalte tiroideo inferior si es < 3 traveses de dedos (<6cm)

2.7. Análisis plurifactoriales:

• Wilson correlaciona 5 criterios de dificultad de laringoscopia:

1. Peso

2. Movilidad de mandíbula

3. Movilidad de la nuca

4. Retrognatismo

5. Protusión de los incisivos superiores

3. Síndromes y enfermedades asociadas con dificultad a la intubación:

• Pierre- Robin: glosoptosis-micrognatia

• Síndromes que se acompañen de disminución o aumento de la distancia intraocular

• Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia)

• Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral C6)

• Artritis reumatoide-Espondilitis anquilopoyética

• Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still

• Neurofibromatosis

• Enfermedades del colágeno:esclerodermia, Síndrome de CREST

• Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial)

• Acromegalia

• Hidrocefalia severa

• Infecciones graves como Angina de Ludwig

• Cicatrices faciales y retráctiles, o irradiaciones en cuello, cara y tórax

• Traumatismo en cara y cuello

• Apnea del sueño

Vía aérea potencialmente dificil

• LESIONES DE CARA, BOCA Y CUELLO

• LESION DE COLUMNA CERVICAL

• TRAUMA DE TORAX

• PACIENTE INTOXICADO

• PACIENTE AGITADO

• SANGRE Y VOMITO

Secuencia de Intubación RápidaLas 7 P´s

• 1 Planificación y Preparación previas - 10 min

• 2 Preoxigenación - 5 min

• 3 Premedicación -3 min

• 4 Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0 min

• 5 Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg

• 6 Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg

• 7 Paso y comprobación del tubo

Objetivos• PROTEGER LA VIA AEREA DE

• ASPIRACION Y OBSTRUCCION

• ATENUAR LA RESPUESTA REFLEJA

• REDUCIR LA ASPIRACION PULMONAR

• INTUBACION FACIL

• – RAPIDA

• – MENOS TRAUMATICA

Secuencia de Intubación Rápida• 1 PLANIFICACIÓN Y PREPARACIÓN PREVIAS - 10 min

Vía aérea difícil?Determinar drogas a usar

• 2 PREOXIGENACIÓN - 5 minCon bolsa-máscara-válvulasin ejercer presión positiva

• 3 PREMEDICACIÓN - 3 minLidocaína para TECAtropina en bradicardia y niñosAtracurium en lesiones penetrantes

Secuencia de Intubación Rápida

• 4 PARÁLISIS E HIPNOSIS SIMULTÁNEAS (INDUCCIÓN) 0 min

propofol: 2 mg/kgetomidato: 0.3 mg/kgketamina: 1-2 mg/kgmidazolam: 0.15 mg/kgParálisis: succinilcolina: 1.5 mg/kg

• 5 POSICIÓN DEL PACIENTE Y PRESIÓN CRICOIDEA 20 SEG

• 6 POSICIONAR TOT LARINGOSCOPIA 45 SEG• 7 PASO Y COMPROBACIÓN DEL TUBO

• La primera laringoscopia nos dará una idea de la dificultad para intubar.

• El segundo intento debe realizarse siempre en condiciones óptimas (laringoscopia optima).

• Si fallamos tras “el mejor intento”: utilizar alternativas a la laringoscopia

• Siempre que haya dificultad para intubar a un paciente anestesiado considerar:

Volver a ventilación en espontáneaDespertar y suspender la cirugíaPedir ayuda (precozmente)

Métodos Alternativos de intubación

DISPOSITIVOS PARA VENTILACIÓN DE URGENCIA NO QUIRÚRGICA

MASCARILLA LARÍNGEA

• Alternativa en la situación de máxima emergencia ( no se puede intubar ni ventilar)

Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil

• Modificaciones: FastrachProSeal

• Favorable curva de aprendizaje• Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2 cm

interdentaria• Los criterios de intubación difícil parecen no tener

correlación con dificultades en el empleo de la mascarilla laríngea

• Existen diferentes tamaños

TÉCNICA DE INSERCIÓN

MASCARILLA LARÍNGEA ProSeal

• Mayor sellado de la vía aérea

ProSeal

Inserción bifásicaPaciente despierto o dormidoNo hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente

FASTRACH

Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio

Permite ventilación a través del dispositivo previo a la inserción del tubo (Fastrach)

La movilidad cervical no se ve afectada

Dificultad a la intubación no se correlaciona con dificultad en inserción ML ni Fastrach

Apertura bucal mínima 2cm

En personas atrapadas en vehículos accidentados

Dificultad: distorsiones anatómicas cáncer laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar

COMBITUBO

2 tamaños : 37F y 41F

95%

INDICACIONES COMBITUBO

• Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA)

• Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario (personal poco entrenado)

Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento

• Movimiento columna cervical limitado

• Anormalidades faciales congénitas o traumáticas

• Pacientes con sangrado masivo o vómitos

• Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente atrapado en un vehículo...)

• Requiere un nivel elevado de sedación

FIBROBRONCOSCOPIO

GUÍAS• Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos

endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el intercambio de tubos traqueales

• Clasificación

Estiletes o fiadores

Introductores

1) sólidos

2) huecos

Intercambiadores

1) sin canal interno

2) huecos

Easchmann

Vía Aérea Quirúrgica• Insuflación dela vía aérea a Presión

Insuflación dela vía aérea a presión

• Membrana Cricotiroidea

• Catéter grueso #12 o 14

• Fuente de oxigeno a 15 L/min

• Obstruyendo 1 seg. Liberando 4 seg.

• Oxigenación por 30-45min

Cricotiroidotomia• Incisión en piel a través de

membrana cricotiroidea.

• No en menores de 12 años

• Colocar tubo endotraqeual fino o tubo de traqeuotomia

Método alternativo para la inserción de un TET en la

via aérea dificultosa.Utilizado cuando las cuerdas

vocales no se visualizan,secundario a secreciones,sangre o y / o anomalias

anatómicas

Avance la aguja n° 18 montada sobre jeringa de 5 mml.en direccióncefálica a través de la membrana cricotiroideadentro de la traquea.El aire dentro de la Jeringa confirmará la

posición

Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana

Avance la guía a travésde la membrana en

direccióncefálica hasta que

ésta pueda ser retiradapor la boca o la nariz

Nota : una alternativa después de posicionar la guia,es utilizar un fibrobroncoscopio para la visualización directa del tubo dentro

de la tráquea de manera definitiva.

Avance la cuerda de piano de forma

anterógrada sobrela guía por la nariz o la boca, hasta quese halle resistencia de la membrana

cricotiroidea

• Remueva la guía y el catéter . Avance el tubo hacia la posición

• correcta e infle el balón. Verifique la posición y asegúrelo

Complicaciones en el Paciente Intubado

Extubación accidental

Intubación Endobronquial

Obstrucción del tubo

Broncoespasmo

Aspiración

Sinusitis

Laceración de nariz o boca

Complicaciones de la Extubación

Laringoespasmo

Aspiración de secreciones, sangres o

cuerpos extraños

Edema glótico, subglótico o de úvula

Parálisis de cuerdas vocales

Odinofagia

SAR

Complicaciones de la Extubación

Edema pulmonar no cardiogénico

Incompetencia laríngea

Subluxación de mandíbula

Traqueomalacia

Estenosis glótica, subglótica o traqueal

Granulomas de cuerdas vocales

Bibliografía

• Texto de Anestesiología Teórico-Práctica. Segunda edición. J. Antonio Aldrete. Manual Moderno – México. Cap. 30 Manejo de la vía aérea

• Manual de Anestesia 5ºed. Massachusetts. Marban

•FIN…