manejo clÍnico del anclaje con el arco recto

7/31/2019 MANEJO CLNICO DEL ANCLAJE CON EL ARCO RECTO

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MANEJO CLNICO DEL ARCO RECTO

Jorge Grtgoret, Horacio Escobar, Elisa Tuber, Gustavo Gregoret

EL CONTROL DEL ANCLAJE CON ELARCO RECTOEl arco Recto en sus mltiples versiones es el ms utilizado por los ortodoncistas entodo el mundo.

Su evolucin histrica evidencia que en el transcurso de su creacin y el desarrollo desus caractersticas mecnicas, desde sus inicios hasta hoy, se siguen desarrollando eincorporando nuevas tecnologas que permiten alcanzar cada vez ms la excelencia en el

resultado del tratamiento.Sin embargo, durante muchos aos la informacin detallada y minuciosa acerca de suaplicacin clnica fue insuficiente, porque slo se dispona de una literatura atomizadaen artculos aislados, la transmisin oral o como fragmentos de libros orientados atemticas generales. Esto motiv que el ortodoncista se apoyara ms en su intuicin yexperiencia clnica que en un desarrollo sistemtico fundamentado.

Es necesario que la literatura utilice una metodologa precisa que establezca claramentelas pautas que permitan un manejo clnico que interprete fielmente las ideas de suscreadores.

Se debe tener en cuenta que el trmino Arco recto se refiere a una prescripcin debrackets y tubos que permite, con la instalacin de arcos full-size sin ningn tipo dedobleces, una ptima posicin de las piezas dentarias en los 3 sentidos del espacio.Obviamente, es fundamental la correcta ubicacin de la aparatologa siguiendo losparmetros de posicionamiento segn su diseo.

Pero basndonos en este concepto, debemos diferenciar 2 comportamientos diferentesen cuanto a la accin de la aparatologa preajustada:

El primero de ellos, es lograr una terminacin acorde a los parmetros tenidos en

cuenta para su creacin.

El segundo, consiste en considerar cmo incide la informacin de la aparatologa en lasmaniobras mecnicas destinadas a la correccin del caso, o ms concretamente, almovimiento dentario indicado.

Aqu nos surge una pregunta: Son compatibles estos 2 aspectos, es decir, informacinde terminacin y movimientos necesarios durante el tratamiento?

Dado que se hace necesario desarrollar secuencias mecnicas adecuadas para lacorreccin de una inagotable diversidad de maloclusiones desde el inicio hasta lafinalizacin, surgen una serie de tcnicas que con la utilizacin de la aparatologa deArco Recto, introducen distintos criterios para las maniobras ortodncicas indicadas


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en un tratamiento, implementando recursos que eran utilizados clsicamente en laortodoncia en algunos casos, con las modificaciones propias de la evolucin de todatcnica, como as tambin verdaderas innovaciones basadas en los avances tecnolgicos.

Surge as, en muchos casos, la necesidad de discernir si esa informacin, dada para

facilitar la buena terminacin de los casos, resultar apropiada para el trabajo mecnicoen esa gran variedad de casos o, por el contrario, se convierte en un verdadero obstculoque crea dificultades para el movimiento deseado. Creemos que aqu residen la mayorade las dificultades para quienes practicamos la ortodoncia en la actualidad.

20 aos de clnica con Arco Recto, sumados al ejercicio de la docencia y al contactopermanente con nuestros cursantes y graduados que multiplic exponencialmentenuestra experiencia, nos han llevado a la conclusin de que, si bien no son las nicas, lamayora de las dificultades que se presentan en el manejo del arco recto se relacionancon el control de los movimientos sagitales del cierre de espacios en los casos deextracciones.

Fig. 1. Grfico que expresa la relacin entre fuerza aplicada y movimiento dentario.

Fig. 2. Esquemas que analizan las superficies radiculares expuestas al movimientodentario en el cierre de espacios de ambas arcadas. A la derecha: magnitud de dichassuperficies en cm2.


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Fig. 3. Fuerzas ptimas para la retrusin con torque de los 6 dientes anterosuperiores.

Fig. 4. Fuerzas ptimas para la retrusin sin torque de los 6 dientes anterosuperiores.

Fig. 5. Fuerzas necesarias para la mesializacin del grupo posterior.
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Fig. 6. Comparacin entre los grficos de las figuras 3-4-5. En el rango de los 300 grs.aproximadamente la fuerza optima a aplicar para retruir con torque el sector anteriorpermite la mesializacin posterior

Variantes en la planificacin del cierre de los espacios (slo en sentido sagital)

Referidas al movimiento de los incisivos:

-Movimiento mnimo o nulo

-Retrusin sin torque

-Retrusin con torque (slo para incisivos superiores)

Referidas al movimiento del sector posterior:

-Anclaje absoluto.

-Anclaje mximo.

-Anclaje moderado

-Anclaje mnimo.

El ortodoncista siempre construye o disea una secuencia aparatolgica para realizar un

determinado movimiento dentario., pero para cada accin deseada existe una reaccinequivalente y opuesta.

Al planificar el tratamiento ortodncico no se deben tener en cuenta nicamente losmovimientos dentarios deseados, se debe adems analizar, valorar y controlar losefectos recprocos que se producen en las distintas zonas de las arcadas.

Se podra decir entonces que el objetivo de nuestra mecnica es el de potenciar losmovimientos deseados y limitar los efectos secundarios indeseados.

Los factores determinantes del movimiento dentario estn referidos a la fuerzaaplicada (magnitud, direccin, tiempo de aplicacin, etc) y a las condiciones deanclaje que resisten dicho movimiento.
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Fuerza aplicada: El movimiento dental ptimo se produce dentro del rango de los 100grs. X cm2.de superficie radicular enfrentada al movimiento, y su comportamiento secorresponde a la curva de la fig. 1, es decir, aumenta en forma proporcional a la presinhasta un punto en que se mantiene aproximadamente al mismo nivel durante un tramobastante largo y despus tiende a disminuir con presiones muy elevadas.

Las fuerzas que superen ese nivel, aunque tambin producirn movimiento serninnecesariamente traumticas y generarn tensiones no deseadas en el anclaje.

Fuerza ptima

En la arcada superior, relacionando las superficies que entran en juego en cadamovimiento con la fuerza ptima para lograrlo, podemos analizar los rangos necesariospara la retrusin del sector anterior con y sin torque; y la mesializacin del sectorposterior (figuras 2-3-4 y 5).

La comparacin de las 3 mesetas nos muestra un rea donde la aplicacin de una fuerzanecesaria para retrur con torque el sector anterior es de tal magnitud que provoca lamesializacin del sector posterior fig. 6.

Desarrollamos en detalle slo la arcada superior, porque en la inferior las fuerzasptimas para retrur el sector anterior y las de mesializacin del sector posterior sonmuy dismiles, por lo que no se aplican rangos de fuerza que puedan facilitar la prdidade anclaje al realizar una mecnica de retrusin.

Los motivos son varios (fig. 2):

- La diferencia entre la magnitud de las superficies radiculares enfrentadas almovimiento de cierre de espacios.

- Las caractersticas del hueso, y la disposicin geomtrica de las piezasdentarias otorgan mucho anclaje al sector posterior y muy poco al anterior.

Adems, en esta arcada slo se realizarn movimientos de retrusin sin torque, querequieren una fuerza de menor magnitud.

Condiciones de anclajeSi bien la intensidad de la fuerza es un factor sumamente importante, se debe consideraradems que las condiciones de anclaje de las piezas dentarias presentan variables queinciden sobre la respuesta a la aplicacin de una fuerza ptima.

La labor del ortodoncista ser disminuir el anclaje del sector que se desea movilizar, yaumentarlo en el rea que debe comportarse como unidad de soporte y resistir lasfuerzas de reaccin.

Cuando la prescripcin usada era de 0, el ortodoncista con sus maniobras sobre los

arcos, los adecuaba para ubicar las races en posiciones que facilitaran los movimientos


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requeridos. En la prctica diaria, actualmente el operador utiliza una misma prescripcinde Arco Recto para una amplia gama de movimientos dentarios.

sto genera un problema, porque dada esa gran variacin de movimientos requeridos enlos diferentes casos, no podemos suponer que una programacin standarizada ser

ptima en todas las variantes. Probablemente en algunas oportunidades facilitar losmovimientos planificados, pero en otras no slo los dificultar sino que hasta podr serun impedimento que requerir maniobras diferenciales tanto en la instalacin de laaparatologa fija como en el trabajo con los arcos y la utilizacin de elementosadicionales.

En este punto es donde entra en juego el anlisis de la prescripcin de laaparatologa utilizada para comprender en qu medida la informacin de bracketsy tubos de los dientes involucrados colabora o no con los movimientos planificados,y poder realizar los ajustes necesarios para factibilizarlos.

ANLISIS DE LA PRESCRIPCIN ROTH:Esta prescricin, (fig. 8.) como tantas otras, introduce modificaciones a la prescripcinoriginal de Andrews con el propsito de mejorar la finalizacin oclusalsobrecorrigiendo el caso y adems para facilitar determinadas maniobras mecnicas(figuras 7 a y b).

Fig. 7 A. Valores de inclinacin coronaria hallados por Andrews y modificacionesintroducidas por Roth en su prescripcin.

Fig. 7 B. Valores de torque coronario hallados por Andrews y modificacionesintroducidas por Roth en su prescripcin.
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Fig. 8. En los casos de extraccin los valores de la prescripcin Roth refuerzan elanclaje de los sectores posteriores.

Fig. 9. Efecto en la inclinacin de un molar superior con la prescripcin Andrews (+ 5)y Roth (0). La posicin ms vertical otorga un mayor anclaje.

Fig. 10. Efecto en la inclinacin de un canino superior con la prescripcin Andrews (9)y Roth (13).
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En la ortodoncia tradicional, el anclaje posterior demandaba mucho esfuerzo, se debarecurrir a aparatologa auxiliar y an as, en muchos casos se deba resignar un buenresultado final debido a la prdida del anclaje. En el sector posterior la prescripcin deRoth anula la inclinacin mesial de las coronas, lo cual aumenta el anclaje (fig. 9).

Para facilitar la eliminacin de posibles contactos prematuros del sector posterior,aumenta el torque negativo de los molares superiores.

Como en los casos de extracciones realiza la retrusin en bloque de los 6 dientesanteriores y sta es una maniobra que tiende a verticalizar el canino, aumentaligeramente el tip para mantener una inclinacin radicular adecuada (fig. 10).

Adems, aumenta el torque de los incisivos superiores y otorga menos torque negativo alos caninos superiores, para mejorar la finalizacin, ya que una de las maniobras msdificultosas es lograr un buen torque nterosuperior, y tambin con el criterio de mejorarla funcionalidad oclusal.

Si bien estos cambios cumplen los propsitos previstos, hemos observado dificultadespuntuales, como son lgicas de encontrar en cualquier prescripcin standarizada. Como

ya expresamos anteriormente, sera utpico pensar que una sola prescripcin, cualquierade las que existen en el mercado, es ptima para realizar con eficiencia el 100% de lainfinita variedad de maniobras mecnicas a la que se enfrenta un clnico diariamente.

Podemos puntualizar algunas alternativas de planificacin donde hemos observadodificultades con esta prescripcin:

a) Retrusin del sector anterosuperior con anclaje mximo o moderado

b) Mesializacin de los molares inferiores


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A) RETRUSIN DEL SECTOR ANTEROSUPERIORCON ANCLAJE MXIMO O MODERADO:

Fig. 11 A. Para generar una posicin mas vertical del diente.

Fig. 11 B. Para darle menos torque negativo.

Fig. 11 C. Cambios en la posicin del brackets del canino superior para facilitar eldistalamiento.

Alllegar al momento del cierre de los espacios, las arcadas dentarias estn divididas en

tres grupos, separados por los espacios de extraccin:
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Uno anterior, de canino a canino.

Dos posteriores, que incluyen premolares y molares.

Fig 12 A. Mecnica para la retrusin con anclaje mximo.

Fig. 12 B. Mecnica para la retrusin con anclaje mximo.

Fig. 12 B. Mecnica para la retrusin con anclaje mximo.

En los casos de extracciones de segundos premolares, el primer premolar se incorpora algrupo anterior, que queda constituido entonces por ocho piezas dentarias, mientras queen los sectores posteriores se incluyen primer y segundo molar.
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Para cerrar esos espacios, estos grupos as conformados sern movilizados por un arcoDKL que incorpora 4 ansas: por mesial y distal de ambos caninos, y ser activado comomuelle, abriendo las ansas por traccin distal

del arco o mediante una retroligadura. El calibre del arco de cierre utilizado es de .019 x

.025, trabajando en un slot .022 x .028 lo que permite contar en ese momento con unabuena expresin de la informacin de la aparatologa.

El bracket del canino tiene una inclinacin distal de 13 y un torque de -2.

Este torque no es desfavorable para el distalamiento, pero la gran inclinacin distal de13, si bien es apropiada para la finalizacin del caso, crea dificultades en la retrusin alaumentar notablemente el anclaje del sector anterior y nos exige un cuidado adicionaldel anclaje posterior.

El aumento del torque de los incisivos no llega por lo general a ofrecer dificultades,

pero no es conveniente por ejemplo, la utilizacin de brackets de supertorque queaumentan el anclaje del sector anterior.

Para facilitar la retrusin del sector anterior, sobre todo en casos de retrusin conanclaje mximo, se puede disminuir el anclaje del canino para facilitar su distalamientovariando la posicin del bracket en lo referente a altura e inclinacin (fig. 11):

-Una colocacin del bracket ms hacia incisal, se expresar con un torque ms positivo,alejndolo de la cortical vestibular.

Una mnima rotacin antihoraria del lado derecho y horaria del lado izquierdo, quetiende a horizontalizar la ranura del bracket, quitar inclinacin distal a la raz.

En el sector posterior, la inclinacin de las races de 0, el torque negativo aumentado yla rotacin distal de 14 en los molares refuerza el anclaje, pero en los casos de anclajemximo es aconsejable aumentarlo con barras palatinas (fig. 12 a, b, c y d).

Al referirnos al sector posterior, debemos tener presente que se realizan ciertasmaniobras en la instalacin de los tubos molares segn la clase molar que deberemosobtener en la finalizacin del tratamiento, y que esas variantes afectan la informacin deestos tubos y por consiguiente, al anclaje de estas piezas.

Ubicacin de tubos de 1eros. Molares superiores Variantes segn la finalizacin del caso en Clase I o IImolar.


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Fig. 13 A. Posicionamiento de la banda del 1 molar en casos de 4 extracciones. Esaposicin permite una ptima finalizacin en clase I molar.

Fig. 13 B. Posicionamiento de la banda del 1 molar en casos de 4 extracciones. Esaposicin permite una ptima finalizacin en clase I molar.

Fig. 14 A. Posicionamiento de la banda del 1 molar en casos de 2 extracciones. Esaposicin facilita una correcta oclusin molar en clase II al finalizar el tratamiento.
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Fig. 14 B. Posicionamiento de la banda del 1 molar en casos de 2 extracciones. Esaposicin facilita una correcta oclusin molar en clase II al finalizar el tratamiento.

En los casos que finalizan en clase I, el molar debe tener una inclinacin mesial paralograr que el reborde marginal distal contacte con el reborde marginal mesial delsegundo molar inferior. Es aconsejable desde la instalacin de la aparatologa colaborarcon esa inclinacin, cementando una banda ligeramente ms alta por distal que pormesial. Dada la inclinacin que adoptar el molar, el resultado ser una disminucin delanclaje posterior (fig. 13 a y b).

En los casos que finalizan en Clase II molar los requisitos oclusales determinan que suposicin sea ms vertical. Para lograr sto la banda se introduce ligeramente ms haciagingival por mesial que por distal, con esta variacin el tubo adquiere una inclinacinque tiende a retroinclinar al molar, aumentando el anclaje (fig. 14 a y b).

Si bien hemos siempre evaluado el anclaje basndonos en los parmetros habitualesreferidos a caractersticas anatmicas, biotipolgicas, y mecnicas, en la clnicaobservbamos respuestas dispares ante la utilizacin de los mismos recursos mecnicosen pacientes con similares caractersticas de anclaje. As, en algunos de ellos, a pesar deun manejo que extremaba las maniobras de anclaje en la arcada superior, observbamosuna mesializacin temprana, sin que mediara la aplicacin de fuerzas de retrusin.Analizando los casos donde ocurra ese comportamiento, observamos un comndenominador: todos presentaban en mayor o menor grado, curva de Spee posterior.

Nivelacin de curva de Spee posterior y prdida deanclaje
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Fig. 15 A. Caso con curva Spee posterior. La nivelacin producir una prdida delanclaje, hacia el espacio de la extraccin.

Fig. 15 B. Caso con curva Spee posterior. La nivelacin producir una prdida delanclaje, hacia el espacio de la extraccin.

Fig. 15 C. Caso con curva Spee posterior. La nivelacin producir una prdida delanclaje, hacia el espacio de la extraccin.
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Fig. 16 A. Para evitar la prdida de anclaje, se realizan las extracciones una vezfinalizada la nivelacin.

Fig. 16 B. Para evitar la prdida de anclaje, se realizan las extracciones una vezfinalizada la nivelacin.

Ante la presencia de curva de Spee posterior, el arco recto lograr la nivelacin con lossucesivos arcos que se instalen.

Esta nivelacin implica un rotundo cambio en la inclinacin del 2do molar, msmarcado cuanto ms profunda sea la curva posterior inicial. Este molar, cuyo ejelongitudinal est dirigido desde apical y mesial a oclusal y distal, se debe verticalizar yhasta invertir ligeramente su direccin.

Si existieran espacios de extracciones en la arcada superior, con la nivelacin de losarcos se producir una migracin mesial de las coronas, respuesta ms inmediata queuna verticalizacin a expensas de la porcin radicular y por lo tanto, se producir unaprdida de anclaje (fig. 15 a, b y c).

En los casos de extracciones superiores con curva de Spee profunda posterior querequieran anclaje mximo o moderado, se deber evitar o minimizar esa prdida deanclaje del sector posterior. Para ello, se puede realizar primeramente la nivelacin delos molares antes de realizar las extracciones de premolares. Al no existir espacio por

mesial de los molares, la respuesta del molar ser verticalizarse con un mayormovimiento radicular (fig. 16 a, b y c). Cuando la arcada superior no presenta
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apiamientos, se podr trabajar con arcos contnuos, pero cuando el apiamiento hacenecesario realizar las extracciones en el comienzo del tratamiento, se puede realizar enun primer momento la nivelacin posterior con arcos seccionales, por ejemplo, de 2dopremolar hasta 2do molar, y recin despus instalar el resto de la aparatologa y realizarlas extracciones.

Expuestas las dificultades en el cuidado del anclaje superior, adems de las variantespropuestas, podremos recurrir tambin a la denominada Retrusin en dos tiempos,mecnica en la cual se distala primero el canino superior y luego se retruyen los cuatroincisivos.

Retrusin en dos tiempos

Al dividir el sector a retrur, la fuerza necesaria ser menor, aproximadamente la mitad,de la necesaria para la retrusin en bloque de los seis dientes anteriores (figuras 17 y 18)

Hay menos riesgo de prdida de anclaje del sector posterior. (fig. 19)En las 2 etapas, se est utilizando una mecnica de deslizamiento. El distalamientoinicial del canino tiene como fin debilitar al sector anterior en cuanto a la cantidad dedientes a retruir y no a fortalecer al sector posterior durante la retrusin de los 4incisivos, porque una pieza recin movilizada en un sentido no puede servir comoelemento de anclaje ante fuerzas que tienden a retornarlo a su posicin original.

Al ser una mecnica de deslizamiento la friccin cumple un rol fundamental. Paracomenzar esta maniobra es necesario que los arcos utilizados sean de acero y hayanestado instalados durante un periodo no menor a los 2 meses. El primer diente a

distalizar es el canino. Esta pieza dentaria desliza sobre el arco y para favorecer estedeslizamiento es importante que el arco no este ya trabajando sobre esta pieza ensentido de torque ni de inclinacin, con el objeto de disminuir la friccin. Tambin, conel mismo propsito, se recomienda la utilizacin de brackets autoligantes en estos casoso, en su defecto, el uso de ligadura metalica en el canino. La traccin podr realizarsecon resorte cerrado de niquel titanio de fuerza media, o con un modulo elstico ligado aambos sectores, molar y canino, con ligadura de acero (fig. 20 a y b). Durante estamaniobra conviene aumentar el rozamiento en las piezas posteriores, ligando alpremolar con una ligadura elstica en 8 individual y tambin alrededor de los tubosmolares. Una vez finalizado el distalamiento del canino, se liga esta pieza al sectorposterior para evitar el movimiento de recidiva y se prepara al arco para retruir las 4

piezas anteriores. En esta etapa los 4 incisivos estn firmemente unidos al arco y es stequien desliza por los brackets del canino y premolar y tubos de primer y segundo molar.Recordemos que es muy importante que en estas piezas donde se produce eldeslizamiento del arco, no se est realizando ningn movimiento de inclinacin o torqueque aumentara la friccin.

El arco utilizado es un arco de acero con postes ubicados por distal del bracket delincisivo lateral y el elemento que realiza la traccin podr ser un resorte de niqueltitanio, una ligadura metlica mas una ligadura elstica individual o una cadena elstica.Este elemento auxiliar de traccin se extiende desde el poste al segundo molar (fig. 21 ay b).


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Retrusin con microimplantes (fig. 22)

El concepto de anclaje absoluto comienza a utilizarse a partir de la aparicin del anclajeesqueletal y como contraposicin a anteriores conceptos de anclaje como mximo,moderado y mnimo. Ante la ausencia de una mejor situacin de anclaje mecnico, elanclaje mximo es la representacin de la ausencia de mesializacin de piezasposteriores durante las maniobras de retrusin. Y este concepto se mantuvo comocorrecto hasta la aparicin del anclaje esqueletal, aun sabiendo que ante determinadassituacin ninguna maniobra era suficiente para mantener estacionarias a las piezasposterosuperiores.

El anclaje esqueletal esta indicado cuando las piezas posteriores no pueden serutilizadas como elementos de anclaje ya sea porque estn ausentes o porque la maniobrade retrusin planificada comprometera su estabilidad malogrando el resultado final delcaso.

El ms simple de los representantes de este tipo de anclaje es el microimplante.

Es un tornillo fabricado en una aleacin dominada por el titanio con dimetros ylongitudes variables y una geometra que facilita su insercin y permanencia dentro deltejido seo.

Para la maniobra de retrusin puede ser utilizado tanto como anclaje directo o indirecto.El primero implica la utilizacin del microimplante como sitio de anclaje de elementoselsticos que generan fuerza de retrusin y el segundo como elemento que refuerza a lapieza o grupo dentario que esta sirviendo como anclaje para las fuerzas de retrusin.

El uso del microimplante en forma directa implica su colocacin por mesial del primermolar o mesial del segundo molar y a una altura variable segn el movimiento deretrusin buscado. La posicin estar condicionada tambin por la separacin existenteentre las races de piezas contiguas.

La retrusin con microimplantes implica un deslizamiento del arco por las piezas delsector posterior. Para comenzar la maniobra es necesario la colocacin previa de un arcode acero .017 x .025 que entre pasivo en todos los tubos y brackets (podra tambinutilizarse .018 x .025 o .019 x .025). Es importante durante la fase de deslizamiento delarco que no este produciendo movimientos de torque o inclinacin en aquellas piezas

donde este deslizando debido a que aumenta notablemente la friccin. Para ello, el arcoutilizado deber permanecer en boca un mnimo de 2 meses antes de comenzar laretrusin.

Se utilizara un resorte de NiTi de fuerza media como elemento elstico generador de lafuerza de retrusin que ira unido al microimplante por un lado y al hook del canino porel otro. Pueden tambin utilizarse postes de diferentes alturas colocados por distal delbracket del canino y esto tendr un efecto diferente a nivel del torque y sobremordida delas piezas anteriores.

Juegan un papel fundamental la relacin entre centro de resistencia (CR) de las piezasdel sector anterior, altura del poste (AP) y altura a la que esta colocado el microimplante(AM). A manera de resumen podemos decir que la relacin entre CR y AP controlan el


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torque del movimiento y la relacin entre AP y AM controlan la posicin vertical delgrupo retruido.

Es importante la simetra bilateral en la colocacin de los microimplantes pero puedentambin utilizarse en forma unilateral para el control de lnea media durante la retrusin.

B) MESIALIZACIN DE LOS MOLARESINFERIORES

Lamesializacin de los molares inferiores ofrece dificultades inherentes a la anatomadentaria y a las caractersticas del hueso circundante por una parte, y por otra, a lainformacin de la aparatologa preajustada. Si bien Andrews describi una inclinacinde 2 del eje de la corona clnica para molares y premolares inferiores que va desdedistal y gingival a oclusal y mesial, otras prescripciones introducen valores de 0 y en elcaso de Roth, de -1, generando una verticalizacin y hasta una ligera inclinacin del eje

de la corona clnica desde mesial y gingival hacia oclusal y distal (fig. 8).

El torque negativo progresivo de la aparatologa inferior, (fig. 7 a) que va de -17 en elprimer premolar a -30 en el segundo molar, genera un fuerte anclaje cortical. A esto seagrega una ligera rotacin distal de molares y premolares de -4.

Como se puede observar, las caractersticas del preajuste en los 3 sentidos del espaciotienden a aumentar el anclaje del sector pstero-inferior.

El sector ntero-inferior dada su reducida superficie radicular y su disposicingeomtrica, permite realizar fcilmente los movimientos de retrusin sin compromisodel anclaje. Pero cuando la planificacin indica la mesializacin del sector posterior,resulta, por las caractersticas sealadas, muy vulnerable como anclaje.

Esta situacin, sumada a la condicin de anclaje que presenta el sector posteriornaturalmente y es potenciada por la aparatologa, hizo que, en el cierre de espacios, lamaniobra de mesializacin de este sector sea la ms difcil de realizar.

Cuando las reas de superposicin nos muestren la necesidad de mesializaciones decierta magnitud, es necesario tomar una serie de medidas destinadas a reducir laposicin de anclaje inducida por la aparatologa:

En estos casos en que se planifica anclaje mnimo generalmente el diente extrado es elsegundo premolar. En la arcada inferior, se hace necesaria una preparacin previa de lossectores posteriores con el objeto de facilitar la prdida de anclaje.

Esto consiste en trabajar, previamente a la instalacin del DKL, con arcos con un levetorque positivo en el sector posterior. Se llevan as las races a la zona esponjosa.

Esta preparacin del torque es especialmente importante en el paciente braquifacial quepresenta naturalmente un gran anclaje cortical.

Debido a la precariedad de la estabilidad del segmento anterior, no es convenienteutilizarlo como unidad de anclaje. Un procedimiento de prdida de anclaje posterior


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basado en este criterio, consiste en la utilizacin de muelles espirales abiertos que secolocarn entre el tubo del primer molar y el bracket del segundo premolar cuandoestuviese presente, y posteriormente entre ambos molares.

Slo cuando el molar, debido a la accin de este muelle, forme parte del grupo dentario

anterior, se utilizarn mdulos elsticos para mesializar el segundo, previa ligaduraconjugada del segmento opuesto (fig. 23).

Otra forma de manejar el caso de anclaje mnimo inferior es utilizar el DKL comodispositivo de anclaje para traccionar los sectores posteriores como fue descripto en elmaxilar superior. Dadas las caractersticas topogrficas de la mandbula, es convenientedar al sector posterior del arco, por distal de las ansas, un leve torque positivo paraalejar las races de la cortical vestibular y facilitar la migracin mesial de estas piezas.

Es conveniente tambin aumentar la resistencia al desplazamiento del sector anterior.sto se podr realizar utilizando un arco DKL de mayor calibre (.021 x .025). En este

caso se desgastan los cantos del sector posterior del arco para disminuir el anclaje de losmolares y facilitar el movimiento mesial.

Mesializacin con microimplantes

La mesializacin inferior con microimplantes involucra los anteriormente citadosinconvenientes y tiene algunos propios de la utilizacin del anclaje esqueletal.

La zona primaria de recepcin del microimplante para mesializar molares inferiores esen el proceso alveolar, la tabla vestibular por distal de caninos y conviene, para lacolocacin y la maniobra de mesializacin, tener consolidado el punto de contacto entrecanino y premolar.

El trabajo es simtrico, es decir, igual para el lado derecho que para el izquierdo y, afines de sintetizar la explicacin del trabajo mecnico, se har el desarrollo para el ladoderecho sabiendo que ser idntico para el otro lado.

Como ilustra la figura 24, la traccin hacia delante del primer molar se realizar poranclaje directo (el elemento elstico tracciona al molar directamente desde elmicroimplante). El punto de aplicacin de la fuerza est a nivel del hook del tubo delmolar y el centro de resistencia se encuentra por debajo y entre la furcacin de las

races.Sabemos que cualquier fuerza aplicada por fuera del centro de resistencia de la piezadentaria genera un momento y que el momento generado puede darse alrededor decualquiera de los tres ejes que controlan el movimiento de un cuerpo (inclinacin,rotacin y torque). A manera de ejemplo, supongamos que un reloj es colocadohaciendo coincidir el centro del mismo con el centro de resistencia y paralelo al eje quecontrola la inclinacin de la pieza en cuestin. Cualquier fuerza aplicada desde las 9hshacia otra direccin distinta de las 3hs generar un momento de fuerza. Si el vector deesta fuerza pasa por encima del centro del reloj, dar origen a un momento horario, esdecir, que la pieza dentaria se inclinar en el cuadrante derecho, hacia mesial. Por el

contrario, si el vector pasa por debajo del centro del reloj, el momento ser antihorario yoriginar una inclinacin de la misma pieza hacia distal.


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Durante la mesializacin del primer molar, el momento generado en cuanto a lainclinacin es de rotacin horaria y, en cuanto a la rotacin, es antihorario. La pieza seinclinar hacia mesial e intentar rotar hacia mesio-lingual. Como el arco que se estutilizando es un alambre de acero de .019 x .025, la pieza dentaria slo se inclinar yrotar los grados que le permita el desajuste que existe entre alambre y tubo molar. Sin

embargo, una vez finalizados estos movimientos, que son apenas perceptibles, elrozamiento aumenta notablemente en esta seccin del arco. Se genera, all, una trabareal y sucesivos intentos por mesializar al molar intentarn mesializar, tambin, a todoel arco de acero. Como este arco se halla ligado a las piezas anteriores, el efecto parsitoasociado es la protrusin de toda la arcada dentaria.

Esto resulta prcticamente inevitable pero, de cualquier modo, se puede prevenir laaparicin del efecto parsito asociado si se tiene en cuenta que:

Es importante la presencia de un muy buen overbite en el sector anterior queminimice la protrusin incisiva.

La mesializacin debe realizarse con algn elemento elstico que le permita almolar realizarla en dos tiempos. Cuando el molar se inclina hacia mesial, en unsegundo momento lo intentar hacer la raz. Pero si el elemento elstico no cesade traccionar (ej.: resorte cerrado de NiTi), este ltimo movimiento no serealizar y se mantendr la traba del tubo sobre el arco; para evitar esto,utilizamos cadena elstica con 150grs que se cambia cada 45 das,aproximadamente. De esta manera, permitimos que la cadena cumpla con dosciclos. Primero, uno de actividad que mesializar la corona y, luego dedegradada por su permanencia dentro de la boca, un segundo ciclo deinactividad que mantiene a la corona mesializada al tiempo que permite larecuperacin mesial de la raz.

Se puede trabar la protrusin uniendo al canino con el microimplante medianteun elemento rgido (trozo de alambre de acero .016x.022)

Una vez finalizada la mesializacion del primer molar, se lo ligar con ligadura metlicaen 8 a todo el sector anterior para evitar la recidiva del reciente movimiento.

Durante el trabajo con el primer molar, el segundo tambin se estuvo mesializando poraccin de las fibras transceptales que unen las coronas. Si el espacio entre premolar ymolar era de 4mm, el espacio remanente para terminar de cerrar los espacios entre losmolares ser, aproximadamente, de la mitad del anterior.

Para terminar la mesializacin de los segundos molares, podemos recurrir a la mismamaniobra utilizada en el primer molar. El nuevo efecto parsito que puede presentarsees la expansin lateral del segundo molar con la aparicin de una relacin cspide acspide que abre la mordida. Este efecto se da porque el punto de aplicacin de lafuerza es por fuera del centro de resistencia que controla la rotacin del molar y generaun momento de rotacin mesiolingual que lo expande. Si bien en el primer molartambin est presente este momento de fuerza que intenta expandir la arcada, secompensa por la presencia del segundo molar que lo contiene. Sin embargo, cuandollega el momento de mesializar al segundo molar, no existe por distal ninguna piezacapaz de contener este efecto parsito (el arco en el extremo aumenta su flexibilidad y

cualquiera sea la ltima pieza se podra expandir al intentar mesializarla desde unmicroimplante).


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Para controlar este efecto parsito, conviene tomar la distancia de la fosa principal delsegundo molar derecho al izquierdo. As, de mes a mes, tendramos la posibilidad dediagnosticar una expansin indeseada cuando recin est comenzando y no en unestado ms avanzado que resultara ms difcil de corregir. Este efecto no se da siempreporque es importante para su aparicin la relacin del molar con la lnea oblicua

externa, elemento natural de contencin.

Para solucionarlo, podemos:

Contraer ligeramente el arco de acero en la zona de molares (aproximadamente7mm por lado)

Traccionar el molar con anclaje indirecto (cadena elstica de 6 a 7 y ligadurametlica de .010 de 6 a microimplante). El efecto de expansin es mucho menorpero, si el microimplante se afloja, se puede retrur toda la arcada, efecto tpicode la mecnica tradicional.

Utilizar traccin lingual, adems de la vestibular, mediante la colocacin de unpar de botones adhesivos en las caras linguales de los molares y premolares. Esnecesario, asimismo, unir el primer molar con el microimplante para evitar laretrusin de la pieza anterior que sirve de anclaje al botn.

manejo clÍnico del anclaje con el arco recto

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