MALNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Dr. Luis Munguia L

DESNUTRICIÓN

Estado nutricional deteriorado (subnutrición), o cualquier otra alteración nutricional (obesidad) presente más frecuentemente en pacientes hospitalizados, en población de países en vías de desarrollo (subnutrición) o aún desarrollados . Allison .-2000.

Califica la desnutrición del tipo subnutrición como un Estado de deficiencia de energía, proteínas o cualquier otro nutriente, susceptibles a ser corregidas con terapia nutricional.

Causas: Inanición Aguda Inanición Crónica

• Enfermedad Traumatismo, etc

INANICIÓN AGUDA INANICIÓN CRÓNICA

Reducción aguda ingesta de nutrientes (trauma o enfermedad).

Fase Ebb. Estabilidad hemodinámica,hipometabólica

Fase Flow. Catabólica (cortisol y catecolaminas) y Anabólica (Síntesis proteinas), hipermetabílica.

Principal sustrato energético son proteinas musculares y grasa corporal

Aumento de Proteólisis y aumento de excresión urinaria de Nitrógeno.

Reducción progresiva de ingesta de nutrientes

Hipometabólica, para proteger reservas energéticas.

Principal sustrato son Cuerpos cetónicos

Reducción de Proteólisis con disminución de excresión urinaria de Nitrógeno

COMPARACIÓN ENTRE MARASMO Y KWASHIORKOR

Menor ingreso de productos energéticos

Aparece en meses o años Clínica: Emaciado, pliegue

cutáneo < 3mm , circunferencia del brazo < 15 cms

Laboratorio:Indice creatinina Talla < 60 % del estándar

Evolución: reactividad conservada ante el estrés leve,

Mortalidad Baja

Menor ingreso protéico.

Aparece en semanas Clínica: aspecto de “ buena

nutrición”, edema, desprendimiento fácil del pelo.

Laboratorio: Albúmina < 2.8 Prealbúmina o transtiretina

Transferrina < 200 Linfocitos < 1500 /ml Anergia

Evolución: infecciones, cicatrización lenta, úlceras

Mortalidad Alta

MarasmoKwashiorkor

MALNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Marasmo Kwashiorkor

PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN

50 % de los pacientes quirúrgicos hospitalizados (bistrian .-1977).

Estudio Latinoamericano de Nutrición (2002) realizado en 13 países evidenció una prevalencia de desnutrición del 50.1 %, con el 12.6 % de desnutridos graves.

IMPACTO DE LA DESNUTRICIÓN

Capacidad de Cicatrización Retardo en la velocidad de cicatrización.

Capacidad Funcional Directamente proporcional a la masa muscular .

Preceden a los cambios antropométricos y bioquímicos.

Función Inmunológica Inmunosupresión celular

Cambios en diferentes Sistemas Orgánicos Intestinos: Alteración en capacidad de absorción y

digestión, integridad de barrera epitelial (recambio celular).

Colon: Disminución de la capacidad de absorción de agua y electrolitos.

Rinón: Disminución de tasa de filtración glomerular.

IMPACTO DE LA DESNUTRICIÓN

Morbilidad y Mortalidad Hasta 20 veces más complicaciones en

comparación con pacientes bién nutridos. Pacientes con Albúmina sérica < 2.5 g/dl

presentan en el post operatorio tasas de mortalidad 6 veces más altas.

Estancia Hospitalaria Estancias hospitalarias prolongadas (hasta 2

veces más tiempo en comparación con los pacientes bién nutridos).

SÍNDROME CONSTITUCIONAL

Pérdida de Peso:(involuntaria) > 5 % ó 5 Kg en menos de un mes, > 7.5 % en 3 meses ó mayor del 10 % en 6 meses.

Astenia Pérdida de vigor o fuerza muscular normal o ligeramente disminuida

AnorexiaPérdida del apetito o deseo de comer

Causas:Limitación de la Ingesta ó Incremento del

Gasto Energético

SÍNDROME CONSTITUCIONAL

Causas Orientación Clínica

Neoplásicas

Caquexia Tumoral Estado hipercatabólico asociado a anorexia, mediado por citiquinas y factores tumorales;más fcte. En Tumores gastrointestinales y Pancreáticos

Enfermedades EndocrinoMetabólicas

Uremia Hipercatabolismo protéico

Hipertiroidismo Hipermetabolismo con aumento del apetito

Diabetes -mellitus Gastroparesia,diarrea, malabsorción.Glucosuria (mal control).

SÍNDROME CONSTITUCIONAL

Causas Orientación Clínica

Feocromocitoma Hipersecreción de catecolaminas

Hipercalcemia Anorexia, náuseas y pérdida de peso

Enfermedades Cardíacas y Pulmonares

ICC Crónica Aumento del GEB por taquipnea, malabsorción por edema intestinal

Enfermedades del Aparato Digestivo

Enfermedades Gastrointestinales

Disfagia, Dolor abdominal,vómito,saciedad,regurgitación, malabsorción, fístulas.

Pancreatitis Crónica Malabsorción y eventual DM.

´SÍNDROME CONSTITUCIONAL

Causas Orientación Clínica

Estenosis Esofágica Disminución de ingesta por disfagia. Péptica o Tumoral.

Obstrucción Pilórica Péptica o tumoral. Disminución de la ingesta o malabsorción.

Otras: Gastroparesia, Gastritis, Isquemia intestinal crónica, Linfoma

Transtornos Psiquiátricos

Depresión,,Anorexia nerviosa, Sd. Munchausen

Disminución de la ingesta calórica

Infecciones

Tuberculosis, Micosis sistémicas

Anorexia y malabsorción

Uso Crónico de Drogas y fármac

Tabaquismo, alcohol,opiáceos,etc

TÉCNICAS PARA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Objetivo: Diagnosticar el estado nutricional e identificar pacientes con mayor riesgo de complicaciones asociadas a un estado nutricional deficiente.

Aún no hay técnica estándar e ideal, se aplicará la más práctica y fácil, no invasiva, con buena sensibilidad y especificidad.

1. Técnica de Valoración Global Subjetiva (VGS)

2. Tamizaje Nutricional3. Medidas Antropométricas y Pruebas

Bioquímicas4. Determinación del Indice de Masa Corporal

(IMC).

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVAVGS DETSKY, 1987.

Historia Clínica: Conocer la evolución del peso del paciente en los últimos

6 meses y últimos 15 días . Cambios en la ingesta de nutrientes y su duración. Presencia de alteraciones nutricionales por un tiempo

mayor de 15 días (náuseas, vómitos, diarrea, hiporexia) Alteraciones de la capacidad funcional (actividad física )

y por cuanto tiempo. Grado de estrés de acuerdo con la enfermedad(es) del

paciente(s).

Examen Físico: Identificar edemas, ascitis, pérdida de masa muscular y

tejido graso, estomatitis, glositis, gingivitis, etc.) Bién Nutrido Moderadamente Nutrido

DPC Grave

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA.ALTO RIESGO

IMC <18.5. (< 16 caquexia, 16-16.9 DPC moderada, 17-19.9 DPC leve)

Pérdida reciente involuntaria del 10 % o más de su peso habitual

Ingesta inadecuada: anorexia , ayuno mayor de 5 días.

Pérdidas a largo plazo de nutrientes: (malabsorción, fístulas entéricas, heridas, etc)

Estados hipermetabólicos (Fiebre, sepsis, trauma, quemaduras extensas)

Alcoholismo o abuso de fármacos catabólicos. Pobreza, aislamiento o senectud.

TAMIZAJE NUTRICIONAL

Encuestas diseñadas por el equipo de terapia nutricional para determinar el riesgo de DPC, no clasifica el estado nutricional.

MEDIDA ANTROPOMÉTRICAS

Peso Corporal : medida antropométrica más comúnmente disponible. PC habitual PC Ideal PC Total

VARONES (1.5 MTS)

PCI = 50 KGS + (0.9 X C/CM)45 KGSMUJERES (1.5 MTS)

% PCI= [Peso real / PCI] x 100 , donde <70 % PCI : Gravemente malnutrido 70 – 90 % PCI : Levemente Malnutrido 115 – 130 % PCI : Levemente Obeso 130 – 150 % PCI : Moderadamente Obeso > 150 % PCI : Obesidad Extrema

INDICE DE MASA CORPORAL TOTAL (IMC)

IMC = Peso/ Talla2

IMC (Kg/m2)

H <=102 cm M < =88 cm

H > 102 cm M >88 cm

Bajo Peso < 18.5 _ _

Normal 18.5 – 24.5

_ Aumentado

Sobrepeso 25 – 29.9 Aumentado Alto

Obesidad G I 30 – 34.9 Alto Muy alto

Obesidad G II 35 – 39.9 Muy alto Muy Alto

Obesidad G III 40 –49.9 Extremo Alto Extremo Alto

Obesidad G IV 50 Ext . Alto Ext. AltoClasificación OMS 2007. Riesgo Enf(s) asociada(s) según circunf. cintura

CÁLCULO DE LAS NECESIDADES ENERGÉTICAS

Ecuación de Harris Benedict Hombre: 66.47 + (13.75 x PC) + (5 x estatura) – (6.76 x edad). Mujeres: 655.1 + (9.56 x PC) + (1,85 x estatura) – (4,67 x edad).

Gasto Calórico Basal Corregido (GCBc) GCBc = GCB x Factor de estrés El GCB promedio para adultos es de 30 kcal/kg de peso al

dia. Factor de Estrés (Fe):

Postoperatorio sin complicaciones: 1 Fractura de Hueso Largo, Cáncer, Peritonitis, Sepsis 1.2 Politraumatizado, Infeccion Grave, SDMO 1.3 Quemaduras 1.2 – 2

Así, : Calcule Requerimiento energético de varón adulto joven promedio de 70 Kgs y Talla de 1.74

Peso Corporal Ideal (PCI) sería: 71.6 Kgs..

CÁLCULO DE NECESIDADES ENERGÉTICAS

GCB c = Peso Corporal Ideal(Kg) * x 30 cal/dia x fe

Así…..• 71.6 Kg x 30 cal/dia x fe = 2148

cal/diade las cuales :50 % carbohidratos =1074 cal = 268.5

gramos30 % grasas = 644.4 cal = 71.6

gramos20 % proteínas = 429.6 cal = 107.4

gramosRecordad: 1 gramo carbohidratos y proteínas = 4 cal/g 1 gramo de grasas = 9 cal/g• * Usar el Peso Ideal (PCI) para calcular el requerimiento

en pacientes delgados o promedio, si el paciente es obeso…

• Sumar al PCI el 25 % de la diferencia entre el Peso actual y el Peso Ideal.

TERAPIA DE NUTRICIÓN

Pacientes quirúrgicos con DPC moderada (albúmina : 2.9 – 3.5)

Deterioro neurológico permanente

Disfunción bucofaríngea

Recuperación prolongada después de Qx.

Sd. de Intestino corto

Fístulas Intestinales de Alto gasto

Ileo prolongado (> 7 d)

Enf. Inflamatoria Intestinal crónica

Cáncer R N con anomalías

gastrointestinales

Nutrición Enteral Nutrición Parenteral

OBESIDAD

Grado de Sobrepeso que se relaciona con un incremento de la morbimortalidad.

__ “Exceso de masa de tejido adiposo”

OBESIDADMÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Determinación de Indice de Masa Corporal (IMC)

Antropometria Pliegue cutáneo tricipital: < 3mm Indice Cintura-Cadera: > 0.9 mujeres y >1 en

varones.

Densitometría Desplazamiento del Peso Corporal bajo el agua

TC/ IRM/ Impedancia eléctrica

OBESIDADPREVALENCIA Y ETIOLOGÍA

EE. UU. Aumentó de 15 % 1980 a 30% en 2000.

Primaria, de causas desconocidas: Exceso crónico en el consumo de nutrientes en

relación con el gasto de energía. Genéticos: Mutación del Gen lep(Ob),lep

R,POMC,MC4R, todos impiden la recepción de la señal de saciedad producida por la leptina, proopiomelanocortina, neuropéptido MSH.

Ambientales: Disponibilidad de alimentos Culturales : disponibilidad y composición de la

dieta.

OBESIDADCAUSAS SECUNDARIAS

Síndrome de Cushing Aumento de la producción y niveles serológicos

de Cortisol, no así en Obesidad: Prueba de supresión con Dexametasona negativa.

Hipotiroidismo

Insulinoma: sobrealimentación para evitar la hipoglicemia

Craneofaringiona y otros trastornos del Hipotálamo.

IMC Y RIESGO DE HTA

<21 21 - 22

23 - 24

25 - 26

27 - 28

29 - 30

31 >0

5

10

15

20

25

30

35

40

VaronesMujeresColumna1

IMC Y RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA

21 -22.9 23 -24.9 25 - 28.9 > 290

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

IMC-0

IMC Y RIESGO DE DIABETES MELLITUS

menor de 20

20-25 25-30 30-35 35-40 mayor de 40

0

10

20

30

40

50

60

70

OBESIDAD. SISTEMAS Y ORGANOS AFECTADOS

Aparato Cardiovascular HTA, ICC,Cor Pulmonare,Várices Embolia Pulmonar, Enf Coronaria

Sistema Endocrino Sd. Metabólico, DM,

Dislipidemia, Sd. de Ovario Poliquístico.

Aparato Respiratorio Disnea, Apnea del sueño, Asma

Vias Gastrointestinales ERGE,Colelitiasis,Hernias,

Cáncer de Colon, Hígado graso

Vias Genitourinaria Incontinencia por

esfuerzo,Cáncer de Mama y Cérvix

Sistema Nervioso Accidente cerebrovascular,

HT intracraneal, Demencia

Intertegumentos Estrías gravídicas,Linfedena,

Celulitis,Acantosis nigricans

Psicológicos Depresión, baja autoestima,

estigmatización social.

Aparato Motriz Lumbalgia, Gota,

osteoartritis,Sd. del Túnel Carpiano.

OBESIDAD. TRATAMIENTO Objetivo: mejoramiento de comorbilidades y reducción

de factores de riesgo. Pérdida inicial del 10 % de PC en lapso de 6 meses (0.5 – 1

Kg de Peso /semana)

Modificación de Estilo de Vida: Dietoterapia: Reducción de 500 – 1000 kcal/dia Ejercicio Físico : 30 min diarios, moderada intensidad. Terapia Conductual: Autovigilancia, Control de estrés.

Farmacoterapia: Anorexígenos:Sibutramina• Periféricos: Orlistat

Cirugia Bariátrica : Banda Gástrica Ajustable (BGA)• Derivación Gástrica en Y Roux (DGYR)• DBP

GRACIAS….