m.2 segmento anterior · de grosor aprox. entre 8 y 12 micras con una gran elasticidad y...

M.2

SEGMENTO ANTERIOR

ALFONSO ANTÓN LÓPEZ

LOLES CASTANERA DE MOLINA

LLUÍS GONZÁLEZ SANCHÍS

MARCOS MUÑOZ ESCUDERO

RAQUEL RUIZ GABALDÀ

NANCY WONG RODRÍGUEZ

Copyright © de esta edición: ICR, UB y Fundación Josep Finestres

Dado el carácter no lucrativo y la finalidad exclusivamente docente y eminentemente ilustrativa de estos materiales, los profesores se acogen al artículo 32 de la Ley de Propiedad Intelectual vigente respecto al uso parcial de obras ajenas, tales como imágenes, gráficos o textos presentes en este dossier de apuntes.

MÁSTER EN ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA

MÓDULO 2. SEGMENTO ANTERIOR ÍNDICE DE TEMAS

I.1

M.2

ÍNDICE DE TEMAS

T1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA T1.1 - T1.14

Loles Castanera De Molina

T2. PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO T2.1 - T2.104

Alfonso Antón López

Marcos Muñoz Escudero

T3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS T3.1 - T3.54

Lluís González Sanchís

T4. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS T4.1 - T4.106

Raquel Ruiz Gabaldà (T4.2 / T4.4)

Nancy Wong Rodríguez (T4.1 / T4.3)


MÓDULO 2. SEGMENTO ANTERIOR ÍNDICE DE TEMAS

I.2

M.2

M.2

PRINCIPIOS BÁSICOS

T.1

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

LOLES CASTANERA DE MOLINA



MÓDULO 2. SEGMENTO ANTERIOR TEMA 1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

T1.1

M.2

ÍNDICE

1. Introducción T1.3

2. Conjuntiva T1.3

2.1. Carúncula T1.4

2.2. Capsula de tenon T1.4

3. Esclerótica T1.5

4. Córnea T1.6

5. Limbo esclerocorneal T1.8

6. Humor acuoso T1.9

7. Úvea T1.10

7.1. Coroides T1.10

7.2. Iris T1.10

7.3. Cuerpo ciliar T1.11

7.4. Zónula de Zinn T1.11

8. Cristalino T1.12

Bibliografía T1.14



T1.2

M.2



T1.3

M.2

1. INTRODUCCIÓN

El segmento anterior es la parte del ojo que comprende desde la superficie anterior de la córnea hasta la superficie posterior del cristalino. Lo dividiremos en varias áreas para facilitar su comprensión.

Fig. 1 (1. Cristalino, 2. Cuerpo ciliar, 3. Iris, 4. Cámara anterior, 5. Zónula de Zinn)

2. CONJUNTIVA

Mucosa transparente que recubre la parte anterior de la esclerótica y el interior de los párpados. En su fusión con los tejidos adyacentes se transforma en piel en la zona de los párpados y en epitelio en el limbo esclerocorneal. Es una capa fina cuyo espesor varía en función de la parte a estudiar.

Podemos subdividirla en tres áreas, la palpebral, la bulbar y el fondo de saco o fórnix.

Palpebral , recubre la parte interna de los párpados y está firmemente adherida al tarso.

Fórnix o fondo de saco , es el área de transición entre la palpebral y la bulbar. Se distribuye en múltiples pliegues adheridos de forma laxa para permitir el movimiento del globo ocular.

Bulbar , se adhiere firmemente a la esclerótica a 3-4 mm del limbo, donde ya se ha fusionado con la cápsula de Tenon.



T1.4

M.2

2.1. CARÚNCULA

En el ángulo nasal de cada ojo hallamos dos estructuras especializadas: el pliegue semilunar , porción de conjuntiva bulbar engrosada que se fusiona con la carúncula lagrimal que es una estructura epidermoide carnosa que contiene elementos cutáneos y mucosos.

Se compone de dos capas:

Epitelio : función de revestimiento, glandular e inmunológico. Contiene glándulas responsables del mantenimiento de la humedad que secretan parte de los componentes de la película lacrimal precorneal (mucina), estas son: células caliciformes, criptas de Henle y glándulas de Manz Tejido no queratinizado, compuesto por células basales cuboidales y células superficiales poliédricas.

Estroma : compuesto de tejido conectivo muy vascularizado, dispone de las glándulas lacrimales accesorias (Krause y Wolfring)) situadas en su mayoría en el fórnix superior. Contiene así mismo, axones nerviosos y folículos linfoides.

Fig. 2

2.2. CÁPSULA DE TENON

La cápsula de tenon es un tejido fibroso que se desarrolla desde el limbo esclerocorneal (fusionado con la conjuntiva bulbar) hasta la salida del nervio óptico, recubriendo la esclera. Su función es impedir que el globo ocular se comprima con la contracción de los músculos extrínsecos y limitar la acción de los mismos.

El riego sanguíneo de la conjuntiva procede de las arterias ciliar anterior y palpebral. Estas arterias se fusionan y junto con el sistema venoso y linfático prolongado desde los párpados forma una red vascular y un plexo linfático que nutre y protege la conjuntiva en toda su extensión.



T1.5

M.2

3. ESCLERÓTICA

Es la capa inmediatamente posterior a la conjuntiva. Se desarrolla desde el limbo esclerocorneal hasta el nervio óptico y comprende las cinco sextas partes de la superficie del globo ocular.

Está formada principalmente por fibras de colágeno de forma, tamaño y disposición variable, lo que caracteriza su opacidad y le otorga su color blanco.

Sus dos principales funciones son la resistencia a traumatismos y la manutención de la presión intraocular. Tiene tres partes:

Episclera : es la capa más externa que limita con la cápsula de Tenon por delante y el estroma escleral por detrás. Formada por tejido conjuntivo y altamente vascularizada en su parte más anterior, gracias al plexo formado por las arterias ciliares anteriores.

Estroma escleral : la parte más gruesa, formada por haces de colágeno y algunos fibroblastos

Lámina fusca : es la capa más fina e interna. Limita posteriormente con la coroides, lo que le proporciona su color pardo por su alto contenido en melanocitos. Sus fibras de colágeno forman delicadas conexiones entre el estroma escleral, la coroides y el cuerpo ciliar.

Posee dos orificios principales: el anterior que se continúa con la córnea y el posterior, a través del cual pasa el nervio óptico, la vena y la arteria central de la retina. La lámina cribosa es una estructura en malla que recubre las paredes de ese orificio posterior.

Además de estos principales orificios la esclerótica dispone de pequeñas perforaciones. Alrededor del nervio óptico es atravesada por las arterias ciliares largas y cortas y los nervios ciliares largos y cortos lo que le proporciona su aporte sanguíneo y su inervación.

Aproximadamente a 4mm posteriormente al ecuador del globo y situadas entre los músculos rectos encontramos las venas vorticosas, una en cada cuadrante.



T1.6

M.2

4. CÓRNEA

La córnea es la principal lente del ojo. Se halla en la parte más anterior, y es la pared externa y transparente del globo ocular. Está compuesta principalmente por fibras de colágeno. La disposición regular de estas fibras de colágeno y la ausencia de vasos sanguíneos es lo que le proporciona la transparencia y por tanto permite una de sus principales funciones, la transmisión de la luz.

La córnea es una lente cóncavo-convexa. En su parte anterior el diámetro horizontal es de 10.6 mm y el vertical de 11.7 aproximadamente, es decir, el aspecto externo de la córnea es elíptico, la curvatura corneal se aplana hacia el limbo. La diferencia entre el radio de curvatura horizontal y el vertical determina el defecto refractivo denominado astigmatismo. Los radios de curvatura anterior y posterior de la córnea son diferentes lo que le confiere a la cornea normal un poder dióptrico aproximado de 42 dioptrías, esto es dos terceras partes del poder dióptrico total del ojo, otra de sus funciones, la refractiva. En la porción óptica central la córnea tiene un espesor de 0.52 mm, en la periferia es de 0.75 mm.

El tejido corneal debe permanecer constantemente hidratado y homogéneo, está en contacto en la superficie con la película lagrimal y en la parte interna con el humor acuoso. Esta hidratación precisa de un equilibrio perfecto que nos vendrá dado por las capas que la componen:

Epitelio , es la capa más superficial y tiene un grosor de unas cincuenta micras. Su capa más externa contiene células escamosas, la capa media células aladas y la capa profunda células basales. Estas últimas están en constante mitosis y son empujadas hacia la superficie donde se pierden convirtiéndose en escamosas. Estas poseen muchas microvellosidades, tienen núcleos horizontales y están unidas unas a otras mediante desmosonas para conservar la integridad y homogeneidad de la superficie corneal. Esta particularidad le otorga a la córnea su tercera función como barrera mecánica y metabólica.

Membrana de Bowman , compuesta de fibrillas de colágeno orientadas anárquicamente resistentes a traumatismos y penetraciones bacterianas de entre 8 a 12 micras de grosor, es la transición entre el epitelio y el estroma corneal y permite la adherencia de ambas.



T1.7

M.2

Fig. 3

Estroma , constituye el 90% del grosor total. Para mantener su transparencia está compuesto por fibras de colágeno tipo I y V. Estas fibras se disponen ordenadas entre sí en misma dirección en unas láminas que se distribuyen por todo el estroma de forma paralela a la superficie. El espacio interfibrilar está compuesto por proteoglicanos que se unen a las fibras de colágeno de forma ordenada y junto con los queratocitos que los sintetizan mantienen la estructura del estroma y restauran estructuras en caso de traumatismo.

Membrana de Descemet , constituye la lámina basal del endotelio corneal. De grosor aprox. entre 8 y 12 micras con una gran elasticidad y resistencia. Contiene glicoproteínas, laminina y colágeno IV y está adherida al endotelio.

Endotelio , es una monocapa y está formado por un mosaico de células poligonales de alrededor de 5 micras de grosor unidas entre sí mediante desmosomas. Son células con núcleos grandes y de forma oval. Es la barrera que regula el grado de hidratación y nutrición del estroma. Las células endoteliales no se regeneran, por lo tanto con el envejecimiento su número decrece. En caso de traumatismo con la consecuente pérdida de células, las supervivientes se manifiestan cambiando de tamaño (polimegatismo) o de forma (pleomorfismo) lo que puede conllevar un desequilibrio hídrico con aumento de la permeabilidad y el consiguiente edema.

M.2

SEGMENTO ANTERIOR

T.2

PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

ALFONSO ANTÓN LÓPEZ

MARCOS MUÑOZ ESCUDERO



MÓDULO 2. SEGMENTO ANTERIOR TEMA 2. PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

T2.1

M.2

ÍNDICE

1. Patología conjuntiva, córnea y esclera T2.5

1.1. Procesos traumáticos agudos T2.5

1.1.1. Abrasiones y laceraciones T2.5

1.1.2. Perforación ocular T2.7

1.1.3. Quemaduras T2.9

1.1.4. Hemorragia subconjuntival T2.12

1.2. Infecciones e inflamaciones conjuntivales. Conjuntivitis T2.13

1.2.1. Anatomía y fisiología T2.13

1.2.2. Exploración T2.14

1.2.3. Tipos clínicos de conjuntivitis T2.17

1.3. Patología inflamatoria e infecciosa de la cornea T2.25

1.3.1. Anatomía y fisiología T2.25

1.3.2. Queratitis T2.27

1.3.3. Úlceras corneales T2.28

1.4. Ojo seco T2.32

1.4.1. Anatomía y fisiología de la película lagrimal T2.32

1.4.2. Síndrome de ojo seco T2.33

1.5. Distrofias y degeneraciones T2.38

1.5.1. Distrofias T2.38

1.5.2. Degeneraciones corneales T2.39

1.6. Edema corneal T2.44

1.7. Alteraciones congénitas de la cornea T2.45

1.8. Enfermedades de la esclera T2.46

1.8.1. Recuerdo anatómico T2.46

1.8.2. Epiescleritis T2.47

1.8.3. Escleritis T2.48

1.8.4. Diagnóstico diferencial T2.50

1.9. Degeneraciones conjuntivales T2.51

1.9.1. Pinguécula T2.51

1.9.2. Pterigion T2.51



T2.2

M.2

2. Patología del cristalino T2.53

2.1. Anatomía y fisiología T2.53

2.2. Catarata T2.54

2.2.1. Definición T2.54

2.2.2. Epidemiología T2.54

2.2.3. Clasificación T2.54

2.2.4. Etiología T2.56

2.2.5. Fisiopatología T2.57

2.2.6. Síntomas T2.57

2.2.7. Signos clínicos T2.57

2.2.8. Diagnóstico T2.58

2.2.9. Tratamiento T2.58

2.2.10. Complicaciones T2.60

2.3. Anomalías de posición del cristalino T2.61

2.3.1. Etiología T2.61



3. Patología de la úvea T2.63

3.1. Uveítis T2.63


3.1.2. Clasificación T2.63

3.1.3. Manifestaciones clínicas de la uveítis anterior T2.64

3.1.4. Manifestaciones clínicas de la uveítis intermedia T2.68

3.1.5. Manifestaciones clínicas de la uveítis posterior T2.69

3.1.6. Complicaciones T2.69



3.2. Endoftalmitis T2.73


3.2.2. Clasificación etiológica T2.73



T2.3

M.2

4. Patología del ángulo: glaucoma T2.78

4.1. Concepto T2.78

4.2. Clasificación T2.78

4.3. Glaucoma crónico T2.79




4.3.4. El glaucoma es un problema social y sanitario que tiene soluciones T2.91

4.4. Glaucoma agudo T2.92

4.4.1. Epidemiología T2.92


4.4.3. Cuadro clínico T2.95



4.5. Glaucoma de tensión normal T2.100

4.5.1. Manifestaciones clínicas más frecuentes del GTN T2.100

4.5.2. Diagnóstico diferencial T2.101


Bibliografía T2.103



T2.4

M.2



T2.5

M.2

1. PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

1.1. PROCESOS TRAUMÁTICOS AGUDOS

1.1.1 ABRASIONES Y LACERACIONES.

ABRASIÓN (EROSIÓN) CORNEAL

Definición: representa un rasguño o una lesión de la superficie de la córnea que puede afectar al epitelio corneal pero no compromete al estroma.

Síntomas: sensación de cuerpo extraño, dolor, fotofobia, lagrimeo. Se puede observar hiperemia periquerática asociada y una reacción inflamatoria en cámara anterior si la abrasión se asocia a trauma ocular.

Etiología: habitualmente el paciente refiere un episodio de contacto con cuerpo extraño.

Fig. 1. Abrasión corneal teñida con fluoresceína

Tratamiento: el objetivo es prevenir la infección mientras se produce la cicatrización. Se indica un antibiótico en ungüento y sin corticoides. Los corticoides retrasan la cicatrización epitelial y pueden favorecer el desarrollo de micosis en las heridas producidas por cuerpos extraños vegetales. Si es una erosión o abrasión limpia se realiza oclusión compresiva por 24 horas y se valora la evolución. Se puede agregar colirio de ciclopentolato para disminuir la sensación de dolor producida por la reacción inflamatoria uveal que se asocia con frecuencia. Si el paciente es usuario de lentes de contacto, se interrumpirá su uso, se evitará la oclusión y establecerá un tratamiento antibiótico más agresivo porque son pacientes con mayor predisposición a sufrir queratitis infecciosas.



T2.6

M.2

Un factor importante a tener en cuenta es la localización de la abrasión. Cualquier lesión que afecte la zona del eje visual requiere un seguimiento estricto aunque no tenga signos de infiltración estromal. Se recomiendan controles cada 24-48 horas (según el caso) hasta que se observe que la córnea no se tiñe con fluoresceína, esto significa que el epitelio ha cubierto la zona afectada por la abrasión. A partir de este momento se puede reducir la mediación e interrumpir en pocos días. Puede ser necesario agregar antiinflamatorios y analgésicos por vía oral para disminuir la sensación de dolor.

LACERACIÓN CONJUNTIVAL

Definición: representa una herida en la conjuntiva cuya importancia dependerá de su extensión.

Síntomas: el paciente refiere el antecedente traumático, sensación de cuerpo extraño, dolor leve y enrojecimiento ocular asociado o no de hiposfagma.

Al teñir con fluoresceína es posible observar la tinción en la zona de la herida.

Tanto en las abrasiones corneales como en las laceraciones conjuntivales se debe valorar y descartar la presencia de una perforación ocular si el agente traumático involucrado tuvo la energía suficiente (esquirla de sierra radial, escamas metálicas al golpear metal con metal, etc). Se debe valorar la agudeza visual y realizar un examen completo bajo anestesia tópica en la lámpara de hendidura buscando cualquier signo de laceración escleral o perforación ocular.

Tratamiento: si la herida conjuntival es pequeña se realiza tratamiento antibiótico para evitar una infección y se controla la evolución.

Si la laceración es importante se puede suturar en quirófano intentando restablecer la anatomía de la zona. Si la laceración se limita a la conjuntiva la evolución suele ser buena debido a que es un tejido muy vascularizado y, por lo tanto, con mucho potencial de cicatrización.



T2.7

M.2

LACERACIÓN CORNEAL

La laceración es una herida corneal que puede ser de espesor parcial, no llega a la cámara anterior y no existe penetración o comunicación entre el exterior y las cavidades oculares, o total. Al igual que en las laceraciones conjuntivales es muy importante realizar una exploración completa para descartar perforación del globo ocular. Con la lámpara de hendidura y la aplicación de fluoresceína se debe descartar la presencia de una fístula mediante la observación del signo de “Seidel”. Este signo es positivo cuando se observa la salida de humor acuoso desde el interior del ojo a través de la laceración, modificando la película de lágrima teñida con fluoresceína, lo que significa que la herida ha penetrado en la cámara anterior.

El tratamiento consiste en oclusión compresiva con antibióticos y ciclopléjico, y el control evolutivo estricto. Si la herida es profunda pero no perforante no suele suturarse, pero si tiene tendencia a mantenerse abierta puede suturarse en quirófano. Si existe perforación (Seidel positivo) requiere el manejo indicado para los casos de perforación ocular y habitualmente se sutura con monofilamento Nylon 10/0. .

1.1.2. PERFORACIÓN OCULAR

La perforación ocular representa todo un capítulo en la emergencia oftalmológica, requiere diagnóstico preciso y precoz, y un tratamiento quirúrgico urgente para reparar la anatomía y evitar la infección. Si se repara con prontitud, es posible recuperar un ojo que suele tener una visión muy reducida y un daño estructural importante.

Síntomas: antecedente de traumatismo importante, dolor y disminución de la agudeza visual.

Es posible observar alguno o todos los siguientes signos: laceración escleral o corneal que afecta a todo el espesor, hiposfagma intenso, pérdida de la profundidad de cámara anterior denominada hipo o atalamia (es muy útil comparar la cámara anterior del ojo afecto con la del ojo contralateral), hifema (sangre en cámara anterior), hipotensión ocular, alteraciones en la forma pupilar (corectopia), subluxación o luxación del cristalino, catarata traumática, edema traumático de la retina o neuropatía óptica traumática entre otros.



T2.8

M.2

Fig. 2. Hifema (sangre en cámara anterior) traumático

Tratamiento:

1. Preparación para la cirugía y profilaxis antibiótica. Si se confirma el diagnóstico de globo ocular perforado, se deben evitar las maniobras que puedan ejercer presión sobre el ojo para evitar que salga por la herida el contenido ocular. Una perforación ocular requiere siempre un tratamiento quirúrgico urgente y, por lo tanto, es importante determinar el tiempo que el paciente ha estado en ayunas. Se realizará una profilaxis sistémica por vía oral o endovenosa (esta pauta de medicación varía según el centro) y tópica.

2. Se indicará reposo absoluto y protección del globo ocular con escudo hasta el momento de la intervención.

3. Si se sospecha la presencia de cuerpo extraño intraocular o intraorbitario se realizará TAC de órbita y cráneo. También puede realizarse ecografía Tipo B con especial cuidado para no aplicar presión sobre el ojo (la eco B se realiza con el ojo cerrado a través del párpado).

4. Reparación. Detallar el manejo quirúrgico de estos pacientes excede el alcance de este texto, sin embargo hay que señalar que el objetivo en el quirófano es doble. En primer lugar, explorar de forma sistemática todas las estructuras y, en segundo lugar, restablecer la integridad anatómica del ojo, suturando esclera y córnea según sea necesario. Cerrar el globo ocular es la prioridad pues reduce el riesgo de endoftalmitis y permite realizar otras intervenciones secundarias según sea requerido para tratar otras complicaciones como el desprendimiento de retina, la catarata traumática, etc.



T2.9

M.2

El pronóstico de estos casos siempre se considera reservado, sin embargo, hay casos en los que un diagnóstico y actuación precoces posibilitan una recuperación visual aceptable.

1.1.3. QUEMADURAS

Las quemaduras oculares pueden producirse por una causa de tipo térmico o de tipo químico, estas últimas se denominan causticaciones.

QUEMADURAS TÉRMICAS

Las quemaduras de tipo térmico suelen producir lesiones que usualmente afectan a la superficie corneal (epitelio). Se produce un proceso de coagulación térmica de las proteínas lo que clínicamente se traduce en ulceraciones de tamaño variable. La recuperación de este tipo de lesiones, sean térmicas o químicas, depende de la afectación de la zona denominada limbo corneal. El limbo corneal se ubica en la unión entre la córnea y la esclera, en el se encuentran las células denominadas progenitoras o pluripotenciales que son fundamentales para la reconstrucción del tejido dañado. Por ello, cuando se afecta esta zona no hay potencial para regenerar la capa epitelial afectada. En las quemaduras térmicas el tratamiento está destinado a reducir el proceso inflamatorio, evitar la infección posterior y favorecer la regeneración de la zona afectada. Se administran antibióticos, ciclopléjicos y se recomienda realizar una oclusión compresiva.

QUEMADURAS QUÍMICAS

Lo puntos importantes a tener en cuenta al valorar este tipo de lesiones son:

1. Se debe actuar de forma inmediata, antes o al mismo tiempo que se realiza la anamnesis. Se realiza un lavado abundante con suero salino durante no menos de 10 minutos, intentando eliminar los restos de químico de los fondos de saco.

2. Determinar si la quemadura ha sido por un ácido o por un álcali.

3. Determinar cuánto es el tiempo de evolución



T2.10

M.2

La sintomatología depende de varios factores: tipo de químico, tiempo de exposición (peor cuanto más largo), concentración del químico (más agresivo cuanto más elevada sea esta) y también de las medidas que se tomaron en el mismo momento de la causticación. Desde el punto de vista práctico se puede hacer una distinción entre casos leves, moderados y graves.

Fig. 3. Causticación con químico. Se observa inflamación en la zona afectada, tinción con fluoresceína en la zona nasal inferior con hiperemia y quemosis (flecha).

Casos leves . En ellos es posible observar desde defectos epiteliales corneales puntiformes como la queratitis punteada superficial hasta ulceras que pueden abarcar toda la superficie corneal. Se pueden asociar a otros signos como edema palpebral, hemorragia conjuntival, hiperemia y quemosis (edema) conjuntival. Es típico un dolor intenso.

En los casos moderados y graves. A lo anteriormente descrito, se agrega el efecto de la isquemia o falta de riego sanguíneo. Se observan zonas blanquecinas en el limbo corneal. La córnea se edematiza perdiendo transparencia y esto se traduce en una mayor pérdida de agudeza visual y mayor dificultad para evaluar las estructuras del segmento anterior. En estos casos suele haber más riesgo de perforación ocular por necrosis coagulativa en el caso de los ácidos y necrosis colicuativa en el caso de los álcalis. Puede producirse hipertensión ocular y reacción inflamatoria intensa en cámara anterior. Las lesiones se manifestarán en función del grado de penetración del químico en los tejidos oculares. La ausencia de dolor se considera un signo de gravedad pues es la expresión de una afectación profunda de la inervación sensitiva de la zona. La velocidad de regeneración del epitelio corneal depende en gran medida, como se ha mencionado anteriormente, de la afectación del limbo corneal. Cuando el limbo está intacto y no hay isquemia perilímbica la recuperación suele ser menos prolongada y con menos secuelas.



T2.11

M.2

El pronóstico por lo tanto depende de la afectación de esta zona límbica esclerocorneal. Si el epitelio corneal no puede regenerarse, se produce una cicatrización anormal con epitelio conjuntival que invade la córnea quedando una opacidad corneal permanente (leucoma). Además, en este intento de cicatrización se pueden producir adherencias entre la conjuntiva palpebral y la conjuntiva bulbar (simbléfaron) y entropión (rotación interna del borde palpebral).

Fig. 4. Caso grave de quemadura química. Se observa isquemia (A) y opacificación corneal (B)

Tratamiento

Abarca dos fases; una urgente y otra que permite el tratamiento de las secuelas.

1. Tratamiento de urgencia . Se realiza antes de la anamnesis y la exploración detallada para que el tiempo de exposición al químico sea el menor posible. Consiste en la irrigación abundante (al menos un litro) con suero fisiológico o ringer lactato, o simplemente agua corriente durante al menos 20 minutos. No deben utilizarse soluciones ácidas o alcalinas. Se puede utilizar anestesia tópica para mejorar la tolerancia a las maniobras de exploración y de lavado. La irrigación debe llegar a los fondos de saco conjuntival para eliminar cualquier resto de químico.

Una vez realizado este tratamiento urgente, se realizará un examen oftalmológico para valorar el daño y la profundidad de afectación de la quemadura y su afectación limbar.



T2.12

M.2

2. Tratamiento posterior . El oftalmólogo debe valorar la extensión intraocular de la quemadura y sus efectos en el limbo esclero-corneal. Debe evaluarse detenidamente la superficie ocular y los fondos de saco conjuntivales en busca de residuos del químico y tejido necrótico que deben eliminarse. Se realiza tratamiento farmacológico orientado a disminuir el dolor y la inflamación ocular (analgesia por vía oral o endovenosa, ciclopléjico y corticoides tópicos), y a evitar una posible sobre-infección (antibióticos por lo general tópicos). Si hay una afectación importante de la superficie ocular se suele realizar oclusión compresiva con ungüento de antibiótico para disminuir el dolor y favorecer la cicatrización. Como se ha mencionado, la recuperación dependerá en gran medida de la afectación de las células del limbo. Es frecuente en estos pacientes la necesidad de realizar cirugías reconstructivas como trasplante de córnea o autotransplante de limbo desde el ojo no afectado. El pronóstico visual en casos con afectación limbar es reservado

1.1.4. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

Síntomas: Ojo rojo de inicio súbito que cursa sin dolor y sin afectación de la agudeza visual. Se observa sangre por debajo de la conjuntiva (hiposfagma) que suele afectar a un sector pero que se va extendiendo a medida que se reabsorbe.

Etiología: traumática, maniobra de Valsalva (tos, levantar pesos), hipertensión arterial, trastorno de coagulación (paciente tratado con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios) o idiopática.

No requiere tratamiento, pero se debe explicar al paciente que el cuadro se resolverá en una semana a 10 días. Si el paciente es hipertenso o con problemas de coagulación se debe recomendar una valoración por su médico de atención primaria o un médico internista.

Fig. 5-6. Dos ejemplos de Hiposfagma



T2.13

M.2

1.2. INFECCIONES E INFLAMACIONES CONJUNTIVALES. CONJUNTIVITIS

1.2.1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

La conjuntiva es la mucosa que recubre la parte anterior del ojo y de la cara interna de los párpados, a excepción de la córnea. La conjuntiva ayuda en los mecanismos de defensa contra infecciones en la superficie ocular y aporta la mucina que es parte integrante, y fundamental, de la película lagrimal.

Partes de la conjuntiva:

1. Conjuntiva bulbar. Delgada y transparente, recubre el globo ocular hasta el limbo corneal.

2. La conjuntiva palpebral es la que tapiza la parte posterior de los párpados.

3. Conjuntiva de los fondos de saco. Son los pliegues de la conjuntiva que unen la conjuntiva palpebral con la bulbar.

Fig. 7. Partes de la conjuntiva.

La etiología de las conjuntivitis es muy variada, Las manifestaciones clínicas y la forma de inicio pueden orientar sobre la causa y el tratamiento de inicio más adecuado (ver tabla 1, de la página T2.20). Las conjuntivitis son generalmente auto-limitadas.

M.2

PRINCIPIOS BÁSICOS

T.3

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

LLUÍS GONZÁLEZ SANCHÍS



MÓDULO 2. SEGMENTO ANTERIOR TEMA 3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

T3.1

M.2

ÍNDICE

1. Patología de la conjuntiva y de la esclera T3.3

1.1. Película lagrimal T3.3

1.2. Test de Shirmer T3.5

2. Patología de la córnea T3.6

2.1. Contaje endotelial T3.6

2.2. Topografía T3.9

2.3. Paquimetría T3.14

2.4. OCT T3.15

3. Patología del cristalino T3.16

3.1. Biometría T3.16

4. Patología del iris T3.20

4.1. UBM o BMU T3.20

4.2. OCT T3.23

5. Patología de glaucoma T3.24

5.1. GDX T3.24

5.2. HRT T3.28

5.3. Matrix T3.33

5.4. OCT T3.38

5.5. Campimetría T3.45

5.5.1. Conceptos básicos T3.46

5.5.2. Interpretación básica de una campimetría T3.48

5.5.3. Realización de la prueba T3.52

5.5.4. Indicaciones campimetría T3.53

Bibliografía T3.54



T3.2

M.2



T3.3

M.2

Las pruebas diagnósticas constituyen una herramienta imprescindible hoy día en la práctica clínica.

Se trata de todas aquellas técnicas o estudios que nos van a proveer de información funcional o estructural del estado de salud del paciente.

El propósito de estas técnicas es confirmar la sospecha de un diagnóstico, monitorizar el progreso de una enfermedad o la respuesta a un tratamiento, etc.

1. PATOLOGÍA DE LA CONJUNTIVA Y DE LA ESCLERA

Nos encontramos en la parte más externa del ojo, dependiendo del nivel que se quiera estudiar se utiliza unas técnicas u otras.

El test de Schirmer nos habla del estado de la película lagrimal y de ella dependerá el buen o mal estado de la conjuntiva.

1.1. PELÍCULA LAGRIMAL

Las lagrimas son las encargadas de mantener húmeda la parte anterior y externa de los ojos, conformada por la cornea y la conjuntiva. La película lagrimal se dispersa sobre el ojo por el parpadeo, haciendo la superficie del ojo suave y ópticamente clara.

COMPOSICIÓN DE LA LÁGRIMA

La película lagrimal se compone de agua en más de un 90%, pero tiene otros componentes que mejoran la tensión superficial para que la película lagrimal se mantenga estable, logrando que sus moléculas permanezcan unidas y no deje puntos de la superficie ocular sin lubricar.

Una película lagrimal saludable consta de 3 capas básicas:

Lipídica

Acuoso

Mucosa



T3.4

M.2

Fig. 1. Película lagrimal

CAPA LIPÍDICA

Es la capa más superficial de las lágrimas, la cual se encuentra en contacto con el aire. Esta capa lipídica es producida por las glándulas de Meibomio, las cuales se encuentran ubicadas en los párpados. Es la encargada de producir un retardo en la evaporación de las lágrimas. Sin esta capa la evaporación se produce hasta 19 veces más rápido. El componente lipídico suele afectarse en los pacientes con blefaritis

CAPA ACUOSA:

Es producida por las glándulas lagrimales principales y accesorias y representa el 90% del espesor de la película lagrimal, allí se encuentran los electrolitos o sales de las lágrimas.

CAPA MUCINOSA

Es la capa que conecta la película lagrimal con la superficie ocular, es producida por cerca de 10 millones de pequeñas células, denominadas células caliciformes, que se encuentran en la conjuntiva. Su principal componente es la mucina.



T3.5

M.2

1.2. TEST DE SHIRMER

Sirve para valorar la producción de lágrima y diagnosticar la presencia de "ojo seco".

Existe una secreción lagrimal basal y una secreción refleja . Para determinar si la producción es normal o está disminuida pueden utilizarse unas tiras de papel de filtro (test de Schirmer).

La secreción basal se produce continuamente durante todo el día por varias glándulas situadas en la conjuntiva con secretores lipídicos (grasa), serosos (agua) y mucinosos (moco). La secreción basal produce lágrimas lubricantes.

La secreción refleja se produce en la glándula lacrimal principal, es acuosa y tiene poco valor lubricante. Se produce cuando el ojo se irrita por tóxicos (humo, cortar cebolla), lesiones (rascado, cuerpo extraño) o por emociones (disgusto). Las lágrimas bañan, nutren, lubrican y protegen la superficie ocular.

Técnica

1. Doblar la tira de papel por su acodadura.

2. El paciente mira arriba.

3. Colocar la parte corta de la tira de papel de Schirmer en el fondo de saco conjuntival inferior en la unión del tercio externo con los dos tercios internos.

4. Esperar 5 minutos.

5. Contar los mm de la tira que son humedecidos desde la acodadura de la misma.

Variantes

1. Test de Schirmer I (sin anestésico)

• Mide el lagrimeo basal y el reflejo.

• Cifras menores de 10 mm se consideran patológicas.

2. Test de secreción basal (tras instilar colirio anestésico)

• Mide el lagrimeo basal

Fig. 2. Test de Schrimer



T3.6

M.2

Para estudiar formaciones en estructuras subyacentes a la conjuntiva o la esclera contamos con la biomicroscopía ultrasónica (UBM) de la que hablaremos en detalle en el estudio de las patologías del iris.

2. PATOLOGÍA DE LA CÓRNEA

2.1. CONTAJE ENDOTELIAL

Para introducir el tema es importante conocer el endotelio y sus propiedades.

Monocapa de células cuboideas de espesor variable

Alta actividad metabólica

Responsables de la transparencia corneal (a menor nº de células, menor transparencia de medios).

No tiene capacidad mitótica.

El número de células disminuye con la edad.

El endotelio tiene sus propios mecanismos de compensación a la pérdida celular:

Aumento del tamaño celular (Polimegatismo )

Variación de la forma celular (Pleomorfismo )

Aumento de la poligonalidad

Reducción del espesor celular

El contaje endotelial o microscopía especular se basa en la captura de la imagen que da el reflejo especular del endotelio.

Se consigue dicha imagen proyectando un haz de luz, de inclinación y anchura conocidas, sobre la superficie de la córnea. La luz al pasar por los diferentes medios de índices de refracción distintos (aire, lágrima, epitelio, membrana de Bowman) parte de la luz se transmite a través del tejido, parte se absorbe y parte se refleja en cada una de las capas de la córnea.



T3.7

M.2

Fig. 3

El aparato registra el reflejo de la última capa de la cornea, captando el reflejo, capta las imágenes y crea una imagen del mosaico endotelial.

Las imágenes del endotelio serán más o menos nítidas, dependiendo de la transparencia de los medios (en este caso la córnea).

A nivel práctico proporciona un análisis del endotelio superior en información al que podemos obtener con la lámpara de hendidura.

Es una herramienta de diagnóstico de distrofias corneales, queratopatía bullosa, córnea guttatas.

Permite estudiar la evolución en el tiempo del estado y densidad celular en los pacientes operados de cirugía intraocular.

En los casos de pacientes que la solución quirúrgica es una ICL se exige una densidad celular de mínimo 2000 cel./mm².

Recordar que cualquier incisión en córnea produce cambios en la población celular de esta estructura.

Para realizar la prueba no se necesita dilatar la pupila y es recomendable hacer descanso de lentes de contactos para evitar que el resultado salga alterado.



T3.8

M.2

Fig 4. Ejemplo de report de un contaje. CV-coeficiente de variación -polimegatismo. Hexagonalidad-pleomorfismo

Fig 5. Imágenes endotelio de cornea guttata y polimegatismo.



T3.9

M.2

2.2. TOPOGRAFÍA

DEFINICIÓN

Es la imagen proporcionada de la reflexión especular de un disco de Plácido sobre la película lagrimal. Ofrece un mapa de colores que representa la forma de la superficie corneal. Dependiendo de la distorsión de esos anillos sobre la córnea se calcula el poder dióptrico de los meridanos más curvos y más planos así como sus respectivos ejes.

Fig. 6 y 7. Reflejo sobre la cornea de un disco de plácido

Los topógrafos actuales, mediante el barrido por hendidura, incorporan más datos:

Grosor corneal para cada punto.

Curvatura posterior de la córnea.

Profundidad de la cara anterior del ojo

Medida pupilar fotópica.

Medida del blanco-blanco

INDICACIONES

Nos dará información del estado en general de la córnea del paciente, principalmente se usa para:

Cuantificación del astigmatismo corneal.

Diagnóstico y seguimiento de ectasias corneales como en el queratocono

Detección de cicatrices e irregularidades corneales.

Evaluación del poder dióptrico de la cornea para cirugía refractiva.



T3.10

M.2

Evaluación del botón cornal donante en un trasplante de córnea.

Medida de paquimetría (grosor corneal)

Ayuda para adaptación de lentes de contacto.

INTERPRETACIÓN

Analiza la curvatura del paciente respecto a una curvatura corneal ideal utilizando un código de colores:

Mapa resultante

Fig. 8

Los colores fríos indican aplanación, menor potencia y mayor radio de curvatura.

Los colores calientes indican elevación, mayor potencia y menor radio de curvatura.

Los colores amarillos-verdes muestran valores cercanos a la normalidad en los resultados.

Fig. 9

Curvatura ideal

Curvatura paciente

Color frio, aplanación respecto a la curvatura ideal

Color caliente, elevación respecto a la curvatura ideal

Colores verdes-amarillo, curvaturas cercanas



T3.11

M.2

EJEMPLOS

Fig. 10. Imagen de una Topografía Orbscan

La 1ª imagen corresponde a la curvatura de la cara anterior de la cornea. Los colores más cálidos orientados en sentido vertical nos dicen que en ese meridiano la cornea es más curvada. Los colores más fríos indican que el meridiano perpendicular al anterior es más plano.

La 2ª imagen corresponde a la curvatura posterior de la córnea. Igual que el ejemplo anterior el meridiano horizontal es más curvado que el vertical.

La 3ª imagen muestra del poder dióptrico de la córnea, que viene dado por el radio de curvatura. La imagen nos dice que el meridiano más vertical es el de mayor potencia corneal (recordemos que era el más curvado o menos plano) mientras que el meridiano más horizontal tiene menor potencia (recordemos que era el más plano). Nos está diciendo que el eje del astigmatismo corneal se sitúa en el eje horizontal (el de menor potencia).

Por último la 4ª imagen muestra el mapa paquimétrico de la cornea, nos dice el grosor para cada punto. El color más frio indica más grosor mientras en el centro el color verde en el centro nos indica menor grosor corneal (normalmente las córneas son más gruesas en la periferia).

En general podemos deducir de esta topografía que el OD del paciente presenta un marcado astigmatismo corneal en el meridiano de 102 grados. No se observa otra alteración y el grosor es normal.

Si observamos detenidamente el rectángulo central obtendremos más información:

M.2

SEGMENTO ANTERIOR

T.4

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

RAQUEL RUIZ GABALDÀ (T4.2 / T4.4)

NANCY WONG RODRÍGUEZ (T4.1 / T4.3)



MÓDULO 2. SEGMENTO ANTERIOR TEMA 4. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

T4.1

M.2

ÍNDICE

1. Procedimientos quirúrgicos en patología de conjunti va y esclera T4.3

1.1. Preparación quirúrgica T4.3

1.1.1. Mesa quirúrgica T4.3

1.1.2. Anestesia T4.4

1.2. Exéresis pinguécula y pterigión T4.4

1.2.1. Exéresis pinguécula T4.4

1.2.2. Exéresis pterigión T4.5

1.2.3. Material específico T4.8

1.2.4. Exéresis de tumores de la superficie ocular T4.10

2. Procedimientos quirúrgicos en patología del cristal ino T4.11

2.1. Definición de catarata T4.11

2.2. Preparación prequirúrgica del paciente T4.11

2.2.1. Preparación prequirúrgica del ojo T4.11

2.3. Preparación del quirófano T4.14

2.3.1. Aparataje necesario T4.14

2.3.2. Material necesario T4.23

2.4. Técnicas quirúrgicas T4.28

2.4.1. Técnica quirúrgica intracapsular T4.28

2.4.2. Técnica quirúrgica extracapsular T4.29

2.4.3. Técnica quirúrgica de la facoemulsificación T4.30

2.4.4. Técnica quirúrgica implante secundario T4.41

2.4.5. Postoperatorio T4.41



T4.2

M.2

3. Procedimientos quirúrgicos en patología de la córn ea T4.42

3.1. Recubrimiento con membrana amniótica T4.42

3.1.1. Indicaciones y manejo de la membrana amniótica (MA) T4.42

3.1.2. Conservación de la membrana amniótica T4.43

3.1.3. Recomendaciones para el almacenaje provisional y descongelación de la membrana amniótica en quirófano T4.43

3.1.4. Procedimiento de implante de la membrana amniótica T4.45

3.2. Trasplante de córnea T4.45

3.2.1. Queratoplastia penetrante (QPP) T4.47

3.2.2. Queratoplastia lamelar anterior (DALK) T4.52

3.2.3. Queratoplastia lamelar posterior (DSAEK/DSEK) T4.55

3.3. Crosslinking T4.61

3.4. Anillos intraestromales T4.64

4. Procedimientos quirúrgicos en patología de glaucoma T4.69

4.1. Iridotomía T4.69

4.2. Trabeculoplastia T4.71

4.3. Cirugía filtrante T4.73

4.3.1. Trabeculectomia T4.74

4.3.2. Esclerectomia profunda no perforante (EPNP) T4.79

4.3.3. Cirugía filtrante con implante express T4.84

4.4. Cirugía combinada de TRABE/EPNP con facoemulsificación T4.85

4.5. Dispositivos de drenaje T4.86

4.5.1. Implantes de drenaje al espacio subconjuntival T4.86

4.5.2. Implantes de drenaje al espacio suprecoroideo: Bypass T4.96

4.6. Procedimientos ciclodestructivos T4.99

4.6.1. Ciclofotocaoagulación transesceral T4.99

4.7. Postoperatorio en la cirugía de glaucoma T4.101

4.8. Manejo de citostáticos T4.101

Bibliografía T4.106


MÓDULO 2. SEGMENTO ANTERIOR TEMA 5. FARMACOLOGÍA OCULAR

T4.3

M.2

1. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN PATOLOGÍA DE CONJUNTIVA Y ESCLERA

Existen algunas patologías de la conjuntiva y de la esclera que requieren de una intervención quirúrgica. A continuación se detallan algunas de ellas.

1.1. PREPARACIÓN QUIRÚRGICA

1.1.1 MESA QUIRÚRGICA

Además del material habitual fungible habitual (gasas, batea…) el instrumental necesario para este tipo de cirugías es:

Blefarostato

Tijera de campo

Bisturí crescent

Tijeras Wescott

Tijeras Vannas

Compás

Pinzas con dientes finas

Pinzas Mcpherson

Porta-agujas

Pinza mosquito

Rotulador de pie

Diatermia

Hemostetas

Suturas

Fig. 1. Mesa quirúrgica



T4.4

M.2

1.1.2. ANESTESIA

La anestesia recomendada en estos casos es local con sedación.

Los anestésicos locales más comunes son: Bupivacaína al 0.5% con vasoconstrictor, Mepivacaína 2%, Lidocaína al 2%. Se administran solos o en combinación según indicación del cirujano.

Preparación: Habitualmente el anestésico se cargará en una jeringa de 5cc siendo las dosis más habituales:

2,5cc Bupivacaína al 0,5% + 2,5cc Mepivacaína 2%,

2cc Lidocaína al 2% + 3cc Bupivacaína al 0,5%

La infiltración se realiza con una aguja de 25 o 30 G.

1.2. EXÉRESIS PINGUÉCULA Y PTERIGION

Tal y como se ha indicado en capítulos previos, la diferencia primordial entre la pinguécula y el pterigion, es la invasión corneal del pterigion.

1.2.1. EXÉRESIS PINGUÉCULA

La exéresis de la pinguécula consiste en la escisión de la misma con una tijeras Wescott o Vannas (según su tamaño), en caso de sangrado se procede a coagulación bipolar, con un terminal en forma borrador.

Una vez finalizado el proceso se cierra la incisión con sutura reabsorbible 7/0 o no reabsorbible 10/0 dependiendo del cirujano.

Fig. 2



T4.5

M.2

1.2.2. EXÉRESIS PTERIGION

Existen distintas técnicas quirúrgicas en la cirugía del pterigion, está dependerá del cirujano y/o del tamaño, forma y recidiva de la lesión.

Fig. 3

TÉCNICA DE RESECCIÓN SIMPLE

Técnica utilizada en el pterigion primario de pequeño tamaño. Consiste en la escisión del pterigion con unas tijeras Wescott y unas pinzas Bonn dejando limpia la esclera. Con un escarificador se delamina la parte de la córnea afectada empezando por la cabeza del pterigion hasta obtener una superficie lisa. Los vasos sangrantes se coagulan con la diatermia, eliminando así las células mutantes residuales. Se procede al cierre de la incisión con sutura no reabsorbible 10/0 o sutura reabsorbible7/0 dependiendo del cirujano.



T4.6

M.2

TÉCNICA DE AVULSIÓN

Técnica utilizada en el pterigion primario, mediano, grande o recurrente.

Se realiza una obertura de la conjuntiva con unas pinzas y unas tijeras de Wescott.

Se coloca un gancho de estrabismo por debajo del cuerpo del pterigion y se procede a su extracción. Se aplica presión con unas pinzas en parte inferior del cuerpo (A), y se diseca la cabeza del mismo, entera, con la ayuda de un gancho de estrabismo o similar (B).

Una vez libre la córnea, con un escarificador se delamina bien la córnea para que no queden restos.

Con la diatermia se coagulan los vasos sangrantes y se procede al cierre de la incisión con sutura no reabsorbible 10/0 / reabsorbible 8/0 dependiendo del cirujano.

Figs. 5-9



T4.7

M.2

AUTOINJERTOS CONJUNTIVALES Y LIMBARES

En algunas ocasiones las técnicas anteriores van acompañadas de un autoinjerto conjuntival o limbar. La idea del autoinjerto consiste en cubrir las áreas de resección con injertos libres de conjuntiva-limbo del mismo ojo.

Técnica

Después de la resección simple o la avulsión del pterigion se mide la zona a cubrir mediante un compás marcando la zona a reseccionar con un rotulador estéril. Se procede a la disección de la conjuntiva-limbar sana, normalmente del cuadrante temporal superior del mismo ojo, en algunas ocasiones es necesario un punto de tracción para exponer la zona.

Fig. 10

Una vez se obtiene el injerto libre se coagulan los vasos sangrantes de la zona y se recubre por deslizamiento la conjuntiva.

Fig. 11

El autoinjerto se posiciona en la zona a trasplantar. Su fijación será con sutura o con Tyssucol.



T4.8

M.2

INJERTO DE MEMBRANA AMNIÓTICA

En algunos casos se precisa de un injerto de membrana amniótica. Es un tejido de baja antigenicidad y de fácil disponibilidad.

1.2.3. MATERIAL ESPECÍFICO

MITOMICINA –C

Fig. 12. Mitomicina-C

Es un agente citotóxico que se utiliza para evitar la recidiva del pterigion.

En ausencia de factores de riesgo adicionales, se emplea la Mitomicina-C en una dosis única intraoperatoria. La concentración y el tiempo de exposición del citostático dependerá del cirujano y de la conjuntiva del paciente (p.e: 0.02% durante 3 min). Se aplica sobre el lecho escleral afectado con un trozo de hemosteta o Spongostan (medidas aproximadas 3mm x 3mm). Después de su aplicación se lava la zona con abundante suero fisiológico. (Ver M2.T4.4. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN PATOLOGIA DE GLAUCOMA)

En algunos casos de pterigion recurrente, se puede prescribir la mitomicina C en colirio como tratamiento post-operatorio.



T4.9

M.2

TISSUCOL

Fig. 13. Tissucol

Es un adhesivo hemostático fisiológico que contiene fibrinógeno y trombina. Imita el proceso de coagulación de la sangre deteniendo el sangrado en procedimientos quirúrgicos. En la cirugía del pterigion, se utiliza para adherir el autoinjerto en la zona a trasplantar.

Está indicado en el tratamiento coadyuvante para conseguir una buena hemostasia en hemorragias en sábana, sellado y/o adhesión de tejido en intervenciones quirúrgicas.

Manipulación

Se presenta en dos jeringas ultracongeladas pre-cargadas, una con proteína sellante y otra con trombina. Antes de su utilización debe descongelarse a temperatura ambiente (20-30 minutos a no más de 37ªC).

Cirugía

En el lecho escleral, se aplica el primero de los componentes del Tyssucol, la jeringa que contiene la trombina (líquido es transparente poco denso). Posteriormente en la cara escleral del autoinjerto se procede a aplicar el segundo componente, el fibrinógeno (líquido más denso y “turbio”), se recoloca bien el autoinjerto y se finaliza así la cirugía.

Las ventajas de este “pegamento” es que se disminuye los factores de la irritación local, provocado por la sutura del injerto, y el tiempo quirúrgico.



T4.10

M.2

1.2.4. EXÉRESIS DE TUMORES DE LA SUPERFICIE OCULAR

Fig. 14. Melanoma conjuntival

La cirugía consiste en una resección simple de la lesión utilizando las tijeras Wescott y unas pinzas Bonn y coagulando los vasos sangrantes. Es importante ampliar al máximo el tamaño de la resección para asegurar que los márgenes quedan libres.

Una vez extirpado el tumor y para asegurar que no hayan recidivas se puede precisar de un criocoagulador y de citostáticos (in situ o como tratamiento post-operatorio).

Se procede al cierre de la incisión con sutura no reabsorbible 10/0 / reabsorbible 8/0 dependiendo del cirujano.

La pieza extraída debe someterse a estudio anatomopatólogo.



T4.11

M.2

2. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN PATOLOGÍA DEL CRISTALINO

2.1. DEFINICIÓN DE CATARATA

La catarata es la pérdida de la transparencia y endurecimiento del cristalino por cambios en su estructura interna.

El tratamiento de la catarata es quirúrgico y la decisión de llevar a cabo la intervención se basa principalmente en la pérdida de agudeza visual del paciente, que debe interferir de manera sustancial en sus actividades diarias. Cuando se elabora el plan quirúrgico se valora la historia del paciente: edad, profesión, estilo de vida, patologías, entorno familiar...

2.2. PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA DEL PACIENTE

2.2.1. PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA DEL OJO

Consiste en una buena limpieza de los párpados durante los 2 días anteriores a la cirugía y una profilaxis antibiótica en colirio en casos seleccionados.

La preparación más inmediata es la dilatación pupilar con colirios midriáticos y una buena limpieza de la zona quirúrgica.

COLIRIOS MIDRIÁTICOS

Fenilefrina : Es un simpaticomimético que actúa directamente sobre los receptores alfa adrenérgicos que aplicado por vía tópica produce una midriasis de una duración máxima de 3 horas. Una o dos gotas suelen ser suficientes para conseguir una buena midriasis sostenida.

Debe utilizarse con precaución en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho.



T4.12

M.2

Tropicamida : Es un anticolinérgico con acción midriática de instauración rápida. Una o dos gotas en saco conjuntival son suficientes para conseguir una buena dilatación pupilar en 15 minutos y su efecto puede durar de 4-6 horas.

Debe utilizarse con precaución en los pacientes con glaucoma de ángulo estrecho ya que puede aumentar la presión intraocular.

Ciclopentolato clorhidrato : es un parasimpaticolítico potente con acción midriática y cicloplégica. La midriasis que produce puede durar hasta 8 horas. La instalación de 2 gotas es suficiente.

LIMPIEZA ZONA QUIRÚRGICA

Se realizará una buena limpieza de fondo de saco con povidona yodada diluida al 5% y una desinfección de la zona periocular siempre de dentro hacia fuera con povidona iodada acuosa al 10% con una gasa estéril.

En pacientes alérgicos utilizaremos Clorhexidina al 0,05%.

Fig. 15

SOPORTE Y ASISTENCIA EMOCIONAL AL PACIENTE QUIRÚRGI CO

Enfermería contribuye a humanizar el ambiente de quirófano ya que el paciente acude con miedo ante lo desconocido y ante los miedos de la intervención. Para ello se debe tratar al paciente por su nombre y lo ayudarlo a acomodarse mientras hablamos con él intentando tranquilizarle y disminuir su ansiedad.

La explicación de todos los pasos al paciente, es decir, explicarle que se le realiza una venopunción, que se le monitoriza, que se le desinfecta el ojo… debe ir acompañado de conceptos básicos de comunicación como el tacto, el contacto ocular y la comunicación verbal .



T4.13

M.2

Esta asistencia debe mantenerse durante toda la intervención y durante el postoperatorio.

ANESTESIA

Actualmente la anestesia oftálmica puede conseguir la analgesia, la acinesia y la atonía del globo ocular.

Los procedimientos anestésicos para la cirugía del ojo son:

Sedación : el objetivo más importante es obtener la entera colaboración del paciente, con confianza y sin miedos para ello se debe realizar una anamnesis preanestésica en el antequirófano y explicar al paciente el tipo de anestesia que se le va a realizar favoreciendo un refuerzo positivo para disminuir su nerviosismo.

Seguidamente se le pone una vía venosa para administrar los fármacos necesarios para la sedación. Los más habituales son: midazolam, propofol y fentanilo.

Anestesia tópica : Muchas de las cirugías de cristalino sólo precisan de la analgesia. El objetivo principal es que el paciente esté psicológicamente equilibrado, que no apriete los parpados y que siga las instrucciones del cirujano.

La córnea es muy sensible al dolor por lo que instalaremos anestésico doble 2 o 3 veces antes de la cirugía (mezcla de lidocaína y oxibuprocaina). Muchos cirujanos inyectan lidocaína intracamerular para conseguir un mayor efecto analgésico.

Con este tipo de anestesia eliminamos el riesgo de perforación y hemorragia ocular y conseguimos una recuperación visual más inmediata.

Esta técnica no se recomienda en pacientes que no pueden cooperar (hipoacusia, oligofrénicos, estado nervioso elevado) ni en cirugías en las que se prevé que van a ser largas.

Anestesia locoregional: En la cirugía de catarata puede utilizarse también el bloqueo peribulbar. Se pueden utilizar diferentes anestésicos pero los más comunes son lidocaína, la bupivacaína y mepivacaína. Esta última es recomendable por que tiene un inicio rápido y una acción prolongada.

Anestesia general: Únicamente se utiliza en personas incapacitadas y/o niños. En muchos casos se puede evitar la intubación ya que es suficiente con una mascarilla laríngea.



T4.14

M.2

2.3. PREPARACIÓN DEL QUIRÓFANO

Al inicio de una sesión quirúrgica de cataratas deberemos comprobar que se tiene todo el material y aparataje necesario comprobando su correcto funcionamiento.

2.3.1. APARATAJE NECESARIO

El aparataje necesario para la preparación del quirófano incluye:

Microscopio

Mesa quirúrgica

Sillón para el cirujano

Mesa instrumental

Monitor de vídeo

Equipo de facoemulsificación (FACO)

MICROSCOPIO

El microscopio puede ser de pie o estar fijado al techo.

Desde el pedal se gobiernan diferentes funciones:

Iluminación

Zoom, permite la variación del tamaño de la imagen.

Enfoque, se consigue a través de un movimiento ascendente-descendente del cabezal.

Desplazamiento X-Y, mueve el cabezal (x será en sentido nasal-temporal e Y el movimiento superior-inferior).

Monitor de anestesia para la monitorización del paciente

MESA QUIRÚRGICA

Ésta debe disponer de un cabezal en el que se apoya solamente la cabeza del paciente regulable en altura y flexión para conseguir una buena comodidad cervical del paciente y un óptimo ángulo de visión para el cirujano.



T4.15

M.2

SILLÓN PARA EL CIRUJANO

Debe ser estable, con ruedas y regulable en altura. La regulación de la altura será realizada por el cirujano y dependerá de la altura del mismo y de la de la camilla ya que debe tener espacio para poner las piernas debajo y poder acceder a los pedales.

También se precisará de un asiento para la instrumentista.

MESA INSTRUMENTAL

Custom pack: es un paquete quirúrgico estéril que contiene el material fungible básico para una cirugía. (paño cubre mesa, campo quirúrgico, gasas, seca manos, batas, jeringas).

Fig. 16

1. Tijera de campo

2. Blefarostato

3. Pinzas de córnia

4. Cistitomo

5. Pinzas de capsulorexis o Ultrata

6. Pinza McPherson



T4.16

M.2

Fig. 17. Manipuladores

Manipuladores

1. Espátula

2. Gancho manipulador de LIO Sinskey

3. Chopper Nagahara (la parte interna corta)

4. Manipulador de LIO botón de camisa.

Cuchilletes (Fig. 18)

Viscoelástico

Jeringas y cánulas a gusto de cirujano

BSS (solución salina balanceada)

Lente intraocular (diferente según el caso)

Hemostetas, sutura, anestésico y acetilcolina según cirujano

Fig. 18

MONITOR DE VÍDEO

El campo quirúrgico únicamente será accesible para el cirujano y el ayudante por lo que es conveniente que el resto del equipo vea la intervención mediante un monitor conectado a una cámara de vídeo instalada en el microscopio.



T4.17

M.2

EQUIPO DE FACOEMULSIFICACIÓN (FACO)

Equipo que se utiliza para fragmentar y aspirar el cristalino. Está compuesto por:

Sonda de facoemulsificación: sonda ultrasónica equipada con una aguja hueca de titanio de 0,9 mm de diámetro (puntas), la cual vibra longitudinalmente de atrás para adelante entre 30.000 a 60.000 veces por segundo (30 a 60 kHz), este movimiento fragmenta el cristalino en partículas (facoemulsificación) que son aspiradas al mismo tiempo a través del conducto de la sonda de ultrasonidos.

Fig. 19

Vía de irrigación: Para que el ojo no se colapse al aspirar se mantiene estable la cámara anterior mediante una vía irrigación que mantiene el tono ocular.

La línea de suero de la sonda de facofragmentación se conecta al equipo. Este controla su apertura y su cierre con un dispositivo valvular externo. La presión con la que entra el suero en cámara anterior puede regularse con la altura del frasco de suero (a más altura más flujo) o mediante el control de presión intraocular (PIO).

Suero : Se precisa de un suero de 500cc de BSS (solución salina balanceada) o ringer lactato. Dicho suero conecta con el equipo proporcionando suero a la vía de irrigación

Vía de aspiración: Un extremo de la línea de aspiración se conecta a la sonda de facoemulsificación y el otro extremo al a un casete o bolsa recolectora situado en el equipo de facoemulsificación. Por efecto de la bomba de aspiración se extraen fluidos y restos del cristalino fragmentado.

Pedal : con el pedal se controlan las funciones de facoemulsificador



T4.18

M.2

Funcionamiento del facoemulsificador

Para entender el funcionamiento se deben tener claros unos conceptos básicos sobre dinámica de fluidos.

Flujo

Es el movimiento de un fluido a través del facoemulsificador. Existen dos tipos de fluidos:

1. El fluido de irrigación es el que se desplaza desde la botella de BSS hasta el interior del ojo a través de la línea de irrigación.

2. El fluido de aspiración es el que va desde el interior del ojo hasta el casete o bolsa recolectora a través de la línea de aspiración.

3. La estabilidad en la cámara anterior se consigue al equilibrar estos dos fluidos.

Vacío

El vacío es el gradiente de presión medida en relación con la presión atmosférica, concretamente es una presión (medida de mmHg) por debajo de la presión atmosférica. Cuando la presión desciende por debajo de la presión atmosférica se genera vacío. El vacío se produce mediante una bomba que puede ser: bomba peristáltica o una bomba Venturi. En este último caso es imprescindible que la máquina esté conectada a una toma de vacío. A mayor vacío, mayor diferencia con la presión atmosférica y consecuentemente mayor aspiración.

Aspiración

La forma de generar el vacío para la aspiración será diferente dependiendo con el tipo de bomba con el que estemos trabajando:



T4.19

M.2

Bombas

Existen diferentes tipos de bombas, las más comunes son:

A. Venturi

El equipo de facoemulsificador debe ser conectado a una toma de vacío. Este vacío crea un vacío en un casete rígido en el que se conecta la línea de aspiración de la sonda del faco.

El vacío creado provoca un flujo de aspiración, a más vacío más flujo de aspiración.

En esta bomba es el vacío el que atrae a los fragmentos de la catarata a la punta de la sonda de faco sin necesidad de acercarse a ellos.

La regulación de la cantidad de suero que entra por la vía de irrigación será controlada por la altura del suero a mayor altura (mayor columna de suero) mayor presión de entrada de suero.

Fig. 20

m.2 segmento anterior · de grosor aprox. entre 8 y 12 micras con una gran elasticidad y...

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