lumbalgia, ¿qué hay de evidente en la evidencia?
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LUMBALGÍA: ¿QUÉ HAY DE EVIDENTE EN LA EVIDENCIA?
Dr. Miquel Morera MFyC Dra. Marina Ruivo R4 de MFyC
C.S Algemesí - HLR
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Planteamiento. Lluvia de ideas…
1. Paracetamol universal?2. AINEs todos iguales?3. Tipos: es necesario diferenciar?4. EC: Rx, RM decisiones…5. Papel de la E.F6. Negociación del dx7. Etico-legal
FUENTES: Cochrane, Up to date, guías de práctica clínica….
¿?
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Epidemiología…
2ª motivo de consulta más frecuente en USA 84% de los adultos tiene lumbalgía alguna vez en su vida Coste en USA: > 100 billones/año Impacto en la vida diaria:
72% dejó de hacer ejercicio 60% actv. Vida diaria 46% sexo
En la mayoría agudo y autolimitado y no necesita ttos específicos 4-12 semanas
Algunos es crónico y/o recurrente >12 semanas <5% 2ª a enf. sistémica en A.P.: cáncer, fractura,
infección, enf. visceral, espondilitis inflamatoria
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Pronostico (I)
“..es excelente…” no conlleva discapacidad 1/3 ptes con lumbalgia busca ayuda medica 90% de recupera en 2 semanas 90% de los que consultan en A.P. no vuelven a
consultar en el siguiente mes Factores predictores:
1. Psicosociales: sobre todo de la duración del cuadro
Mejores expectativas mejor recuperación ¿quiropráctica/acupuntura/masajes?
Pero no mejor pronostico
2. Estudios con gemelos: genética cambios degenerativos
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Pronostico (II)
Clasificar pacientes en cuanto a riesgo de cronicidad: (in Foster NE et al, Effect of stratified care low back pain in family practice, Ann Fam Med 2014; 12: 102)
bajo, moderado y alto1. Actividad diaria2. Irradiación a MMII3. Otros dolores4. Depresión5. Ansiedad6. Miedo7. Carácter gruñón
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¿Formas de dolor lumbar: es necesario diferenciarlas? (I)
“…los médicos deberían evitar el uso de términos que impliquen un significado de deterioro…”
Necesario descartar enf. sistémica, neurológica y enf. psicológica
Terminología: Radiológicos: espondilosis, espondilolistesis, espondilolisis,
degeneración discal- osteofitos, invasion canal medular, herniación impt. por determinar ya que las alt. ligamentosas y musc. Serán igualmente importantes
Físicos: lordosis, anquilosis, cifosis Neurológicos: claudicación, radiculopatía (L5-S1), ciática, sd.
Cola de caballo Clínicos: Sd. Piriforme, sacroilitis.
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Descartar enfermedad sistémica (I)
Historia de cáncer > 50 años Perdida inexplicable de peso Duración > 1 mes Dolor nocturno Historia de aneurisma de aorta abdominal Medic. parenteral/infec. piel/ ITU/ fiebre
infeccioso Espondilitis Anquilosante: varón 40 años
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Descartar enfermedad sistémica (II)
Fuente: Deyo RA. Early diagnostic evaluation of low back pain. J Gen Intern Med 1986; 1:328
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Exploración física
Inspección anomalías anatómicas Movilidad flexio. y extension predecir resp. terapéutica Palpación sensible (pero no especifico) infección Elevar MMII radiculopatia, hernia discal (sensible pero
no especifico) ROTs Pulsos
Signos de Waddell: en ptes con lumbalgía crónica, alta reactividad a la exploración física no presente en actividad espontanea- vestirse y subir a la camilla. Indicativo de causa psicológica.
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Exploraciones complementarias (I) “En las primeras 4 a 6 semanas no esta
justificado, a menos que hay clínica neurológica o sospecha d etología sistémica”
“American College of Physicians and the American Pain Society (2007): “Los médicos no deben solicitar de forma rutinaria imágenes u otras pruebas diagnosticas para el diagnostico del lumbago en pacientes sin clínica especifica.”
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Exploraciones complementarias (II) Radiografía:
1. Falta de mejoría entre las 4 y las 6 semanas
Rx lumbar AP y lateral Objetivo: tumor, infección, inestabilidad,
espondiloartropatía, espondilolsitesis. Resonancia Magnética
1. Déficits neurológicos progresivos 2. Alta sospecha de cáncer3. Persistencia de dolor >12 semanas
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Exploraciones complementarias (III) Analítica sólo si sospecha de causa
reumatológica: Rigidez matutina Mejora con ejercicio Mejoría con AINEs Varios episodios aulimitados Dolor focalizado en cadera Enf. Inflamatoria sistémica
VSG, RF, HLA-B27, PCR.
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Indicación de derivación
Sd. Cola de caballo Compresión medular URGENCIA! Síntomas espinales progresivos o
severos Si tras 4-6 semanas de tto conservador:
Déficit motor, Ciática persistente, Déficit sensitivo, ROTs abolidos, Dolor a la extensión MMII,
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Algoritmo
¿Ciática?
NOSÍ
Dolor simple 60%• <50años• No signos enf.
Sist• No hx cáncer
Complicado sin Radiculopatia 37%• >50años• No signos enf.
Sist(Tº, peso, neo, hematuria,
adenopatías, drogas parenterales)
Radiculopatia 3%• E.F.
Urgencias <1%• Retención de orina• Anestesia en silla de
montar• Alt. Neuro. Bilaterales• Alt. Motoras
progresivasTto
conservador 4-6 semanas
Mejoría
STOP
No mejoría
Rx simple y VSG
•TC o RM•Alta sospecha de neo•Fiebre
•Seguimiento cercano
Mejoría4-6 sem
No mejoría O
Sint. neurológicos
STOP•TC o RM según disponibilidad•Criterios de dolor subagudo
TC o RM urgentes
para descartar compresi
ón
Adaptado de Wheeler GS et all, Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults. UpToDate, 2014
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Trataaammiienntosss (I)…1. FARMACOLOGICO
a) Paracetamolb) Relajantes muscularesc) Opioidesd) Glucocorticoidese) Gabapentinaf) Duloxetinag) TOPICO:
I. Parches de lidocaínaII. Crema de diclofenacoIII. Crema de capsinina
h) INYECCIONES:I. Anestesia local con cortis.II. Mezclas con oxigeno-ozonoIII. Toxina botulinicaIV. TNF-alfa
2. EJERCICIO
3. OTROS:a) Quiroprácticosb) Osteópatasc) Masajes
d) Yogae) Pilates
4. NO FARMACOLOGICO:a) Acupuntura b) Calor y frioc) Corsés, tracción, suportes
lumbaresd) Colchón: medianamente firmee) Educación del pacientef) Escuela de espalda (“Back
schools”)g) Terapia cognitiva h) Lower-level laser therapyi) Untrasonidoj) Short-wave diathermyk) TENS (Transutaneous Electrical
Nerve Stimulation) l) PENS, percutáneo
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Trataaammiienntosss (II)…1. FARMACOLOGICO
a) Paracetamol
b) Relajantes musculares
c) Opioides
d) Glucocorticoides
e) Gabapentina
f) Duloxetina (anti-dpr. Aprobado en 2012 por la FDA USA) ¡quizás en pte depr.!????
g) TOPICO:
I. Parches de lidocaína
II. Crema de diclofenaco
III. Crema de capsinina
h) INYECCIONES:
a) Anestesia local con cortis.
b) Mezclas con oxigeno-ozono
c) Toxina botulinica
d) TNF-alfa
“La combinación de relajante muscular y de AINE la demostrado más eficacia en control de síntomas”
2. EJERCICIO: no ha demostrado beneficio PERO posiblemente ayuda a prevenir evidencia 1ª
3. OTROS:
a) Quiroprácticos : países con escuelas de Quiro. sí ha demostrado beneficio)
b) Osteópatas
c) Masajes
d) Yoga
e) Pilates
“Las expectativas del paciente juegan un papel importante” ¿La sugestión?
4. NO FARMACOLOGICO:a) Acupuntura
b) Calor y frio “Evidencia moderada de reducción el dolor”
c) Corsés, tracción, suportes lumbares
d) Colchón: medianamente firme
e) Educación del paciente
f) Escuela de espalda (“Back schools”)
g) Terapia cognitiva
h) Lower-level laser therapy
i) Untrasonido
j) Short-wave diathermy
k) TENS (Transutaneous Electrical Nerve Stimulation)
l) PENS, percutaneo
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Efectos secundarios
ADVERTENCIA: COX-2: riesgo gastro. y cardio. AINES, CORTICOIDES: gastro, HTA OPIOIDES: ojo en ptes crónicos, abuso,
adicción, f(x) renal, estreñimiento, RELAJANTES: Sedación, caías en
ancianos BENZODIAZEPINAS: adicción
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¿Paracetamol: tratamiento universal?
(In english: acetominophen) Evidencia 2B Apoyado más por experiencia en su uso que por evidencia Características:
Hepatotoxicidad 4gramos/24horas
Todos los fármacos evidencia 2B y los relajantes 2C
Todos los tratamientos no farmacológicos 2B y determinadas IQ 2C
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¿AINEs todos iguales?
Ninguno ha demostrado superioridad respeto a otro
Ojo: en España usamos dosis más altas Naproxeno: 220 mg/12h Ibuprofeno: 200 mg/8h
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Valor del ejercicio
Ejercicio intenso malo Ejercicio moderado bueno Todos los programas incluyen:
flexibilidad y estiramientos
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Negociar diagnostico y tto
“Objetivo del tratamiento debería ser mejoría de la funcionalidad
más que la reducción del dolor”
¿Valorar funcionalidad? Intensidad del dolor Incapacidad en la pasada semana Interferencia para el autocuidado y con las tareas domesticas Imposibilidad para hacer ejercicio Pensar con claridad Apetito Vitalidad Uso de analgésicos Califique su estado actual de salud
Ancianos miedo a andar más caídas Trabajo
Cambiar de puesto de trabajo no ha demostrado mejoría Recomendaciones ergonómicas Indicado regresar al trabajo ansiedad anticipatoria 6 meses de baja probabilidad de volver al trabajo es del 50%
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Cuestiones etico-legales
Incapacidad Temporal Jubilaciones Mutua
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Bibliografía
UpToDate 2014, “low back pain”:1) Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain
in adults2) Treatment of acute low back pain3) Subacute and chronic low back pain: Pharmacologic and
noninterventional treatment4) Treatment of persistent pain in older adults5) Subacute and chronic low back pain: Nonsurgical
intervencional treatment6) Exercise-based therapy for low back pain7) Subacute and chronic low back pain: Surgical treatment8) Diagnostic testing for low back pain9) Occupational low back pain: Evaluation10) Occupational low back pain: Treatement
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FIN
Gracias por vuestra atención