sesión clínica lumbalgia

7/24/2019 Sesin clnica lumbalgia

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LUMBALGIAValoracin, diagnstico y opciones de tratamiento

Mikel Zabaleta Sistiaga

Servicio de Rehabilitacin. OSI Donostialdea


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NDICE

Documentacin Una serie de datos

Por qu duele la espalda?

Diagnstico

Pronstico

Opciones de tratamiento

Conclusiones


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DOCUMENTACIN

GPC Fisterra sobre Lumbalgia. Javier Barrera (2013)

Sesin Dolor lumbar inespecfico, algunas consideraciones. Javier Barrera

(2012)

Sesin Dolor de espalda, qu debemos saber? Ivn CarbajoNaroa Izagirre

(2015)


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UNA SERIE DE DATOSGPC Fisterra sobre Lumbalgia. Javier Barrera (2013)

El dolor lumbar (DL) o lumbalgiase define como dolor, tensinmuscular o rigidez localizado por debajo de la parrilla costal y porencima de los pliegues glteos inferiores, con o sin dolor en la

pierna (citica). (Prez Irazusta I, 2007)

La citica, ciatalgia o radiculopata lumbosacrase caracterizafundamentalmente por el dolor

irradiado por la extremidad inferiorpor debajo de la rodilla, incluso

hasta el pie. (Pinto RZ, 2012)


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UNA SERIE DE DATOS

Prevalente:En los pases desarrollados, el 70-80% de la poblacinpadecer dolor lumbar en algn momento de su vida

Inespecfico: En ms del 85%de los casos no se logra atribuir a una

alteracin o enfermedad concreta. Hablamos entonces de dolorlumbar inespecfico (DLI)

Buena evolucin: En la mayora de casos evoluciona favorablementeen 4-6 semanas

Slo un 7%se convierte en dolor lumbar cronico(DLC), de ms de 12semanas de duracin. Y se caracteriza por llevar asociadoscomponentes psicolgico/laboral/social, adems delorgnico/sico/biolgico.


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UNA SERIE DE DATOS


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UNA SERIE DE DATOS


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POR QU DUELE LA ESPALDA?

Aunque no est claramente demostrado, se cree que hay factores quepueden aumentar el riesgo de padecer dolor lumbar

Factores demogrficos

Edad.

Sexo.

Obesidad.Tabaquismo.Sedentarismo.

Actividad fsica excesiva.

Factores de riesgo y pronsticos para el DL(modificado de Balagu F, 2012; Chou R, 2010; Duffy RL, 2010; Ramond A, 2011;Verkerk K, 2012).


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Factores de riesgo y pronsticos para el DL(modificado de Balagu F, 2012; Chou R, 2010; Duffy RL, 2010; Ramond A, 2011;

Verkerk K, 2012).

Factores clnicos

Historia previa de dolor lumbar.Intensidad del dolor inicial.Nivel de discapacidad inicial.

Deterioro del estado general.Presencia de radiculopata.

Factores psicosociales

1. Factores afectivos y comorbilidad psiquitrica:

Depresin.Irritabilidad.Ansiedad.Angustia.Somatizacin


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2. Factores conductuales:Presencia de signos no orgnicos en la exploracin fsica.Percepcin inicial de riesgo de persistencia.

Afrontamiento inadecuado de la situacin:

Preocupacin severa de que el DL se agrave realizando actividades habituales.

Creencia de que el DL es debido a una lesin grave y de que los tratamientos pasivos son la

solucin.Evitacin por miedo.

Alteracin del sueo.

Actitud pasiva o escasa conformidad con la rehabilitacin.

Aislamiento social.

Aumento del consumo de alcohol u otras sustancias.

3. Creencias:Pensamiento catastrofista.

Creencia de que el dolor es incontrolable.

Creencia de que el dolor es fsicamente daino.

Creencia de que el dolor debe ser eliminado completamente antes de volver al trabajo.

Exageracin o interpretacin errnea de otros sntomas somticos.


Verkerk K, 2012).


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Verkerk K, 2012).

4. Factores sociales:Ausencia de apoyo, sobreproteccin o excesiva rigidez a nivel familiar o deamistades.

Nivel educativo bajo.

Historia de abusos fsico, sexual o de sustancias.

5. Factores laborales:Expectativa de empeoramiento del dolor y le evolucin con la actividad.

Historia laboral con bajas frecuentes.

Satisfaccin laboral baja.

Entorno laboral poco acogedor/protector/solidario/cmodo (supportive).

Problemas con reivindicaciones y compensaciones.

Factores genticos


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DIAGNSTICO

En la mayora de casos suele bastar con una buena anamnesisyexploracin fsica cuando nos hallamos ante un dolor lumbarinespecfico.

Se deben descartan ciertos signos que nos hagan sospechar quenos encontramos ente una patologa potencialmente grave.

Red flags (banderas rojas):cncer, infeccin vertebral, fractura vertebral por aplastamiento, dficitneurolgico brusco o progresivo, espondilitis anquilosante, sd. de cola de

caballo

En estos casos s son necesarios estudios de imagen complementarios.


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DIAGNSTICO

Dividiremos 3 grupos de pacientes segn su DL:

Dolor lumbar inespecfico (DLI): >85%

Banderas rojas: cncer (0.7%), infeccin vertebral(0.01%), sndrome de la cola de caballo (0.04%),fractura vertebral por aplastamiento (4%), espondilitis

anquilosante (0.3-5%), dficit neurolgico progresivo.

Hernia discal que produce radiculopata (4%) yestenosis de canal (3%)


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DIAGNSTICO

Sabiendo que en casi 9 de cada 10 casos de DL setrata de DL inespecfico, no debemos perder laperspectiva:

La mayora de casos de DL podran diagnosticarsedesde la consulta del MAP, mediante correctaanamnesis y exploracin fsica, y sin necesidad dederivacin a otros especialistas.

La peticin de pruebas de imagen (radiografasimple, RNM y TAC) debe estar guiada por los hallazgosobtenidos con la historia clnica y la exploracin fsica.Por tanto, no est justificado solicitarlas de rutina.


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Peticin de pruebas de imagenChou et al. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College

of Physicians. Ann Intern Med. 2011;154:181-189

Los hallazgos radiogrficos suelen ser inespecficos: pocacorrelacin entre signos degenerativos y clnica

Provocan aumento de revisiones, derivaciones, pruebascomplementarias, tratamientos en su mayor parte no necesarios y

que aumentan el coste econmico y la exposicin a radiacionesionizantes

Aunque aumenta el grado de satisfaccin del paciente, puedetraducirse en peores resultados: efecto etiquetadoyaumento del

riesgo de cronicidad

Deberan reservarse para cuando: Existe sospecha de banderas rojas Urgente!! Sospecha de hernia discal o estenosis lumbar, tras tto

Si DLI no evoluciona favorablemente tras tto


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Hernia discal


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Estenosis de canal


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PRONSTICO

Buen pronstico en la mayora de los casos. En general, se trata de un proceso benigno que acabar

cediendo.

Diremos que se hace crnico si dura ms de 12 semanas. Nosignifica que va a durar para siempre.

Relativizar los hallazgos de las pruebas de imagen:normalizar la presencia de cambiosdegenerativos/artrosis/desgaste en relacin con la

edad, lo que no tiene que ir ligado a que el DL sea parasiempre.

Descartar


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YELLOW FLAGS

Factores de riesgo psicosociales y laborales

Signo de mal pronstico y riesgo de cronicidad

Pueden estar relacionados con creencias no apropiadas sobredolor lumbar por parte del paciente, y a menudo fomentadaspor el desconocimiento del profesional que le atiende

Difcil manejo porque se desconoce la utilidad de lasrecomendaciones que se les puden dar a estos pacientes, y siestas son coste-efectivas a nivel poblacional.

Se recomienda la combinacin de educacin y terapiaconductual cognitiva, animarles a que se mantengan activosyque retomen su vida social y laboral


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YELLOW FLAGS


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OPCIONES DE TRATAMIENTO

A lo largo de la Historia, mltiples tratamientos

En la literatura, mltiples ensayos y revisiones

Pero a nivel de evidencia cientfica, poca y cuestionadaefectividad de los distintos tratamientos

El tamao del efecto de los tratamientostambin pequeo/moderado

entonces QU?


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DL agudo y crnico se comportan de forma distinta:

Agudo: El 90% de pacientes mejorarn dentro de las primeras 2 semanas

Por eso en esta fase casi todos los tratamientos parecen efectivos,ya que coinciden en el tiempo con la evolucin natural del DL

Objetivo en esta fase del DL: curar el dolor

Crnico: Cuando el DL dura ms de 12 semanas

Objetivo distinto: controlar el dolor, preservar la funcin y evitar la

discapacidad


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Dos entidades con pronstico distinto: Ciatalgia (hernia discal):

Historia natural favorable en general, aunque ms lenta

30 % mejorarn en 2 semanas 75 % mejorarn en 3 meses

10 % nicamente acabarn siendo IQ

Estenosis de canal: 25 % habrn mejorado a los 4 aos (segn un estudio)

25 % habrn empeorado a los 4 aos

50 % se habrn estabilizado a los 4 aos


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OPCIONES DE TRATAMIENTO MLTIPLES


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OPCIONES DE TRATAMIENTO MLTIPLES


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TRATAMENTU AUKERA ANITZAK


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- Encamamiento/inactividad -

Todas las guas recomiendan NO prolongar elencamamiento, tan en fase de dolor agudo como crnico, yen la medida de lo posible mantenerse activo (Grado 1)

Puede agravar el dolor y retrasar la mejora

Si debido al intenso dolor inicial necesita guardar reposo, sele debe recomendar retomar lo antes posible su actividad

Individualizar la recomendacin de vuelta al trabajo, y evitar

las bajas laborales prolongadas


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- Deporte -

Se recomienda practicar el deporte que cada uno prefiera/ms le guste: caminar, correr, bailar, nadar, bicicleta yprocurar realizarlo de forma regular, a diario.

Prescripcin: Mnimo 30 minutos/da 5 das por semana, omnimo 150 minutos/semana, ejercicio aerbicoaintensidad moderada, combinndolo con entrenamiento dela fuerza.

No hay deporte prohibido, en principio. Utilizar el sentidocomn, pudiendo ser el lmite la aparicin demolestias/dolor. Evitar actividades que aumenten el dolor.


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- Ejercicios de espalda -

Hay evidencia de alta calidad que NO recomienda larealizacin de ejercicios en la fase aguda, en las 2-3semanas posteriores a la aparicin del episodio de dolor, y

tampoco remitir al paciente a ser tratado en un centro derehabilitacin.

Una vez pasada la fase aguda, se ha visto que los ejercicios

de espalda pueden prevenir recurrencias a largo plazo,trabajando tanto la flexibilidad como la fuerza.


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CONCLUSIONES

Muy frecuente, y con buen pronstico habitualmente

Para el DL inespecfico, suele ser suficiente con unaadecuada anamnesis y exploracin fsica, y no suelen ser

necesarias pruebas de imagen complementarias

Existe gran variedad de tratamientos, y ninguno esclaramente ms efectivo comparado con los otros

Mantenerse activo y evitar en encamamiento, as comomantener una actitud positiva, son las medidas que mejorvan a evitar la aparicin de dolor lumbar a futuro


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ESKERRIK ASKO!!

ik l b l i i @ kid

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