sesión clínica dolor

Pilar García Velasco. Enfermera de Quirófano

Ignacio Velázquez Rivera. FEA Anestesia

Empresa Pública Hospital de

Poniente

Directorio

I. Definición

II. Clasificación

III.Fisiopatología

IV.Evaluación

V. Tratamiento


Poniente

I.-Definición

1. Según el R. D. L. E. :

1. Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por

causa exterior o interior.

2. Sentimiento de pena o congoja.

2. Según la I.A.S.P.:

Una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a

una lesión tisular presente o potencial, o que se describe en

términos de dicha lesión.


Poniente

“El dolor es inevitable, pero el sufrimiento no”

(Buda).


Poniente

II.-Clasificación

1.- Agudo: Se trata de un dolor de ataque repentino y de posiblemente

limitada duración. Normalmente tiene una relación identificable temporal y

causal con una herida o con una enfermedad.

2.- Crónico: Una fuerza maléfica que nunca tiene una función biológica,

que impone a los pacientes y a sus familiares una importante carga emotiva,

física, económica y social

DCNO

DCO

AGUDO CRÓNICO NO

ONCOLÓGICO

CRÓNICO

ONCOLÓGICO

DURACIÓN Horas o días Meses o años Impredecible

PATOLOGÍA Presente A veces ninguna Presente

PRONÓSTICO Predecible Impredecible Dolor en aumento

PROBLEMAS Poco común Depresión Miedo a la muerte

CONDUCCIÓN Rápida Lenta Lenta

VALOR BIOL. Alto Bajo o ausente Bajo

EFECTOS SOC. Mínimos Profundos Variable

TRATAMIENTO Etiológico Multimodal Multimodal

Diferencias entre D. Agudo y Crónico


Poniente

Lesión

Doloragudo

Dolorcrónico

Es útil el dolor?

Tratamiento

inadecuado

FARMACIACONSULTA

CASA

REDUCCIÓN DE LA EXISTENCIA

Dolor como eje central de la vida


Poniente

NOCICEPTIVO SOMÁTICO

Tipo mordiente

Consecuencia de la lesión de tejidos

Bien localizado

Nocicepción de tej. cutáneos y profundos

VISCERAL

Infiltración, distensión, compresión de vísceras abdominales y torácicas

En ocasiones referido a zonas cutáneas distantes

• .

Tipos de dolor (I)

Dolor por quemaduras o contusiones

Dolor articular en la artrosis


Poniente

NEUROPÁTICODaño del S. nervioso central o periférico

Dolor fulgurante, paroxístico

Alteraciones sensitivas como:

o Alodinia: estímulos suaves percibidos como dolor

o Parestesias, disestesias, hiperalgesia

Tipos de dolor (II)

Radiculopatía lumbarNeuropatía periférica

diabética


Poniente

Tipos de dolor (III)

IRRUPTOR

“Una exacerbación transitoria del dolor que aparece

sobre la base de un dolor persistente estable tratado

con opioides potentes en pacientes oncológicos”

Incidental: Volitivo, no volitivo

Espontáneo

EVA

10

9

8

7

6

5

4

3

2

Exacerbación del dolor

de forma súbita y transitoria,

(EVA > 7)corta duración

< 30 min.

Frecuencia

< 4 episodios/d

Base de dolor persistente estable tolerable con tratamiento opioide

EVA < 5


Poniente

Diferencias entre D. Nociceptivo y Neuropático

Tipo de dolor Nociceptivo Neuropático

Definición Dolor causado

por la activación fisiológica

de los receptores del dolor

Dolor originado o provocado

por una lesión primaria

o una disfunción

en el sistema nervioso central

o periférico

Mecanismo Transducción fisiológica

natural

Generación de impulsos

ectópicos,

sensibilización central

Localización Dolor local y referido Restringido a la región inervada

por la estructura nerviosa

lesionada

Características

de los síntomas

Sensación de dolor

ordinario

Sensaciones extrañas

y desconocidas

Tratamiento Buena respuesta

(analgésicos tradicionales)

Escasa respuesta

(analgésicos tradicionales)


Poniente

Coexistencia de D Nociceptivo y Neuropático

Dolor neuropáticoDolor nociceptivo

Ambos tipos de dolor coexisten

en numerosasafecciones

(dolor mixto)

Hernia discal


Poniente

Tipos de dolor (IV)


Poniente

III.-Fisiopatología

1. Receptores

2. Vías aferentes

3. Estructuras

cerebrales

4. Vías

descendentes


Poniente


Poniente

Percepción

Transmisión

Transducción

Estímulo

Nocivo

Modulación

Nociceptor

Tálamo

Corteza

RVMB

TALAMO

Corteza

Somatosensitiva

HIPOTALAMO

Amígdala

Cíngulo

anterior

C. Prefrontal

EE

Fibras

Ad y C

Nociceptores

SGPA

CPP

Insula

Vías

Descendentes

ARAS

TRANSDUCCIÓNTRANSMISIÓN

PERCEPCIÓN

MODULACIÓNEstímulos

Nociceptivos Neurona

Sensorial

Primaria

CONDUCCIÓN

Médula

Espinal

Figura. CPP: corteza Parietal posterior; SGPA: Sustancia Gris periacuedutal; ARAS: Sistema reticular ascendente; RVMB:

Región Ventromedial bulbo; TERT: Tracto Espinoreticulotalámico.

TERT

Haz Neoespinotalámico:

Componente Cognitivo,

localiza la intensidad

y duración del dolor.

Neoespinotalámico

Haz Paleoespinotalámico:

Componente cualitativo.

de la lesión y respuesta

antinociceptiva

Paleoespinotalámico

Sistema límbico y corteza:

Componente emotivo afectivo.

Irritabilidad, miedo, angustia, depresión.

Tálamo:

Filtro y procesamiento dolor.

Envío a Corteza.

Hipotálamo:

Respuestas vegetativas rápidas.

Hormonas estrés en dolor crónico

ARAS:

Inquietud,

insomnio

Vías, centros y procesos implicados en el proceso nociceptivo.


Poniente

ABORDAJE DEL DOLOR

1) Historia clínica detallada, física y psicológica. Antecedentes de intervenciones y traumas.Posibles co-morbilidades (condicionan el tratamiento).

2) Anamnesis del síntoma “dolor”: tiempo de evolución descripción del carácter localización e irradiación intensidad basal y máxima horario y ritmicidad causas desencadenantes y que alivian síntomas acompañantes (insomnio) limitaciones funcionales tratamientos anteriores

IV.-Evaluación (I)


Poniente

IV.-Evaluación (II)

Método P-Q-R-S-T


Poniente


Poniente

IV.-Evaluación (III)

1. Escalas unidimensionales

2. Escalas multidimensionales

3. Escalas funcionales

4. Escalas de dolor neuropático


Poniente

Escala luminosa analógica (Nayman)

Escala facial de Wong y Baker

Escalas unidimensionales


Poniente


Poniente

Escalas multidimensionales

Índice de Lattinen


Poniente


PonienteEscalas funcionales

Escala de Roland Morris


Poniente


PonienteEscalas dolor neuropático


Poniente

Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale


Poniente

V.-Tratamiento

PLAN TERAPEUTICO INTEGRAL

1. FARMACOLÓGICO.

2. PSICOTERAPÉUTICO (SOCIAL).

3. FISIOTERAPÉUTICO / REHABILITADOR.

4. TÉCNICAS INVASIVAS / 4º ESCALON.


Poniente

Tratamiento farmacológico

1.- Dolor agudo Dosis promedio

Sinergia de fármacos

Preferible vía rápida: IV, Mucosa oral/nasal (mayor

disponibilidad)

Analgesia base y rescate

Circunstancias especiales dolor postoperatorio

2.- Dolor crónico Individualizado

Escalera o en ascensor

Tratar comorbilidades

Preferible vía oral, transmucosa

Pautada

Analgesia base y de rescate


Poniente


Poniente

Fármacos primer escalón

Analgésicos no opioides:

Paracetamol. (derivado de aminofenoles)

Metamizol. (derivado de pirazolonas)

AINEs.

Inhibidores COX1 y COX 2

A.Acetilsalicílico (Aspirina) 500-1000mg/6h

Aceclofenaco (Airtal,Falcol)100mg/12h

Diclofenaco (Voltarén,Normulén)50mg/8h

Indometacina (Inacid)50mg/8h

Naproxeno (Antalgín,Voltarén)500-1000mg/12h

Dexketoprofeno (Enantyum)25mg/8-12h

Ibuprofeno (Espidifén)600mg/12h

Dexibuprofeno (Seractil)400mg/12h

Inhibidores selectivos COX 2

Celecoxib (Celebrex)200mg/12h

Etoricoxib (Exxiv) 60mg/12h


Poniente

Fosfolípidos

Mecanismo de acción de AINEs

Fosfolipasa

Ácido Araquidónico

Prostaglandinas

Constitutiva

Prostaglandinas

Inducible

COX 1 COX 2

Corticoides

AINEs


Poniente

No actúan sobre los receptores opioides.

No inducen tolerancia ni dependencia.

Efecto techo analgésico.

Efectos secundarios conocidos, imprevisibles y a veces

independientes de la dosis.

Pueden administrarse vía oral, IM o IV

Emplearlos a menor dosis posible y el menor tiempo necesario.

Peligro en: patología cardíaca, gastro-intestinal, renal, HTA y

hepática si paracetamol.

Fármacos primer escalón


Poniente

Riesgo de Hemorragia gástrica de los

AINEs

DEXIBUPROFENO 1

ASPIRINA 1,6

DICLOFENACO 1,8

DIFLUNISAL 2,2

NAPROXENO 2,2

INDOMETACINA 2,4

PIROXICAM 3,8

KETOPROFENO 4,2


Poniente

Fármacos segundo, tercer escalón

Opioides según potencia analgésica

DÉBILES POTENTES

CODEÍNA MORFINA

TRAMADOL FENTANILO

BUPRENORFINA

OXICODONA /

NALOXONA

HIDROMORFONA

TAPENTADOL

MEPERIDINA


Poniente

Dolor intenso no controlable.

Carecen de efecto techo. (los débiles sí tienen efecto techo)

Efectos secundarios conocidos y previsibles. Prevenirlos

Desaparecen con el tiempo (salvo estreñimiento).

Informar al paciente. (beneficio/riesgo/secundarismos).

Ajustar dosis: individualización del tratamiento

Fármacos segundo, tercer escalón

TET

Gl

Mecanismo Acción Opioides (I)

ENTRADA DE Ca++

LIBERACIÓN SP

LIBERACIÓN GLU

TET

SP

OPIACEOS

SALIDA DE K+

HIPERPOLARIZACIÓN

Gl

Gl

Mecanismo Acción Opioides (II)


Poniente

OPIOIDES AINEs

LUGAR DE ACCIÓN Central Periférica

EFICACIA Intensa Moderada

ANALGESIA Sin efecto techo Efecto techo

INDICACIONES D. intenso-

moderado

D. Leve-moderado

EFECTOS

SECUNDARIOS

Previsibles,

tratables y leves

Imprevisibles y

graves

OTRAS ACCIONES Dependencia y

Tolerancia

Antiinflamatorio y

antitérmico

Diferencia acción opioides y AINEs


Poniente

Fármacos coadyuvantes

1.- Anticonvulsivantes Pregabalina

Gabapentina

Topiramato

Carbamazepina

Lacosamida

Oxcarbamazepina

2.- Antidepresivos Tricíclicos

Bicíclicos

Duales

ISRS


Poniente

Mecanismo acción anticonvulsivantes


PonienteSon vías que al activarse modulan el dolor a nivel medular en su integración central.Fundamentalmente existen dos vías inhibidoras descendentes:

PÉPTIDOS OPIOIDES:

Inhibición en asta posterior

SGPA y Tálamo (BRVM)

MONOAMINAS:

1.- NORADRENÉRGICA Nace del locus cerúleo NT es noradrenalina

2.- SEROTONINÉRGICA Nace en la sustancia gris periacueductal NT es serotonina. La estimulación eléctrica de estos centros y determinadas situaciones como estrés disminuyen la percepción de nocicepción


Poniente

Mecanismo acción antidepresivos

sesión clínica dolor

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