Sesión clínica8 Agosto 2012

Paula Dios DíezMedicina Interna

Servicio Medicina Interna

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ANTECEDENTES PERSONALES: NAMC. HTA de varios

años de evolución. No DM, ni dislipemias. No hábitos

tóxicos. IQ: Insuficiencia venosa y hernia de hiato hace 5

años. Tratamiento actual: Tarka y Pazital

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ENFERMEDAD ACTUAL: Diarrea de 4 meses de

evolución intermitente, que empeora con la ingesta, mejora

con la dieta y Fortasec, recidiva al abandonar el

tratamiento. Astenia, anorexia y pérdida de peso de

aproximadamente de 10 Kg. en este tiempo. No dispepsia.

Ha seguido tratamiento con Spiraxin, probióticos sin

mejoría. Semanas antes del ingreso se practicó

colonoscopia, con múltiples biopsias, cuyo resultado fue

normal (salvo diverticulosis).

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EXPLORACIÓN FÍSICA: B.E.G. C.O.C. Eupneica en

reposo. Hidratada y perfundida. PVY normal. No bocio ni

adenopatías. AC: rítmica sin soplos. AP: murmullo

vesicular conservado. ABD: blando, depresible, no

masas ni megalias, con peristaltismo conservado. EEII:

no edemas ni signos de trombosis venosa profunda,

pulsos pedios conservados. No signos de focalidad

neurológica.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Hemograma: Hb 11,1 gr/dl, Hcto 33%, VCM 96, leucocitos

3.700 (68 N, 21 L, 8 M, 1 E), plaquetas 186.000.

Bioquímica: PROT.TOT 5.6 Gr, CALCIO 8.7 mlgrs/100,

HIERRO 25 mcg/100 TRANSFERRINA 167 mlg/100 ÍNDICE

SATURACIÓN TRANSFERRINA 15 % [ 17 - 48 ] FERRITINA

214 ng/m.l. ALBUMINA 3.59 Grs/100

Coagulación: TP 68%, INR 1,3.

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Rx Tórax, sin alteraciones

Rx Simple de Abdomen normal

ECG: Ritmo sinusal a 85 por minuto, sin alteraciones

Ecografía Abdominal: Quiste hepático simple de 10 cm,

(aumento de 5 cm respecto a ecografía previa 5 años antes),

área pancreática no visualizada por gas, riñones normales,

no líquido libre.

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En resumen:

Mujer de 74 años con:

- Diarrea crónica con colonoscopia normal

- S. General

- Anemia normocítica ferropénica, linfopenia

- Hipoproteinemia sin hipoalbuminemia

- Coagulopatía

- Quiste hepático > 5cm

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Diarrea crónica Organicidad

Disminución albúmina

Anemia

VSG

Pérdida > 5Kg

Nocturna

Continua

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Clasificación  Características Patologías

Osmótica Respuesta al ayuno Malabsorción HCFarmacológica

Motora No relación ingesta S. I. IrritableHipertiroidismoCarcinoide, divertículos

Secretora Puede mejorar con ayunoHeces voluminosas acuosas

Celiaca, TBC, Linfoma, Carcinoide, Fístulas…

Exudativa Dolor abdominalNo cede con ayunoSangre, moco

Celiaca, Whipple, EII, linfoma, amiloidosis, colagenopatía…

Esteatorrea Grasientas, malolientes… Maldigestión y malabsorción

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Descartamos por antecedentes

Farmacológicas

Quirúrgicas

Otras causas endocrinas (DM, ISR)

Patología colon

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Endocrinometabólicas A favor En contra

Hipertiroidismo(Ca. Medular tiroides)

Características diarreaPérdida pesoAnemia

FerropeniaCoagulopatía

NET

CarcinoideVipomaSomatostatinoma…

ClínicaS. GeneralAnemia Ileon,Páncreas

S. Carcinoide tumoresDiseminados

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Malabsorción A favor En contraLesión mucosa

WhippleTBC

DuodenoIleon, Linfopenia, S general, Anemia

Clínica

Celiaca Clínica, duodeno, anemia, coagulopatia, PT

Giardia

Sistémicas/Amiloidosis Linfopenia, S general, ferropenia… Dolor abdomen Edemas…

Obstrucción linfática 

Linfoma Clínica, IleonLDH, S general, linfopenia

VSG

Maldigestión Intraluminal

Insuficiencia Pancreática/sales

Características diarrea No dolor abdomenHeces, DM

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B. Motora

1. Hipertiroidismo

2. Carcinoide

Diagnósticos probables…

A. Malabsorción/ maldigestión

1. Secundaria a Neoplasia (linfoma/carcinoide)

2. Insuficiencia pancreática exocrina

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Para llegar al diagnóstico:

1.Estudio de heces

1. Características

2. Iones y GAP

3. pH (<5.3)

4. Grasas

5. Quimotripsina /elastasa

6. Cultivo

Na y K en heces

Gap 290-2([Na]+[K])

< 125 mEq <50Osmótica Secretora

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Para llegar al diagnóstico:

2. Hormonas tiroideas

3. Anemia: Reticulocitos, Vit B12, fólico, VSG, Proteinograma (Ig)

4. Malabsorción:

1. AC Antigliadina, Antitransglutaminasa, Antigliadina

2. Endoscopia-biopsia-cultivo duodeno/ ileon

5. Pruebas de imagen: Entero TC

6. Otras: 5 OH, PCR, test funcionales, VIH

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