LUMBALGÍA: ¿QUÉ HAY DE EVIDENTE EN LA EVIDENCIA?
Dr. Miquel Morera MFyC Dra. Marina Ruivo R4 de MFyC
C.S Algemesí - HLR
Planteamiento. Lluvia de ideas…
1. Paracetamol universal?2. AINEs todos iguales?3. Tipos: es necesario diferenciar?4. EC: Rx, RM decisiones…5. Papel de la E.F6. Negociación del dx7. Etico-legal
FUENTES: Cochrane, Up to date, guías de práctica clínica….
¿?
Epidemiología…
2ª motivo de consulta más frecuente en USA 84% de los adultos tiene lumbalgía alguna vez en su vida Coste en USA: > 100 billones/año Impacto en la vida diaria:
72% dejó de hacer ejercicio 60% actv. Vida diaria 46% sexo
En la mayoría agudo y autolimitado y no necesita ttos específicos 4-12 semanas
Algunos es crónico y/o recurrente >12 semanas <5% 2ª a enf. sistémica en A.P.: cáncer, fractura,
infección, enf. visceral, espondilitis inflamatoria
Pronostico (I)
“..es excelente…” no conlleva discapacidad 1/3 ptes con lumbalgia busca ayuda medica 90% de recupera en 2 semanas 90% de los que consultan en A.P. no vuelven a
consultar en el siguiente mes Factores predictores:
1. Psicosociales: sobre todo de la duración del cuadro
Mejores expectativas mejor recuperación ¿quiropráctica/acupuntura/masajes?
Pero no mejor pronostico
2. Estudios con gemelos: genética cambios degenerativos
Pronostico (II)
Clasificar pacientes en cuanto a riesgo de cronicidad: (in Foster NE et al, Effect of stratified care low back pain in family practice, Ann Fam Med 2014; 12: 102)
bajo, moderado y alto1. Actividad diaria2. Irradiación a MMII3. Otros dolores4. Depresión5. Ansiedad6. Miedo7. Carácter gruñón
¿Formas de dolor lumbar: es necesario diferenciarlas? (I)
“…los médicos deberían evitar el uso de términos que impliquen un significado de deterioro…”
Necesario descartar enf. sistémica, neurológica y enf. psicológica
Terminología: Radiológicos: espondilosis, espondilolistesis, espondilolisis,
degeneración discal- osteofitos, invasion canal medular, herniación impt. por determinar ya que las alt. ligamentosas y musc. Serán igualmente importantes
Físicos: lordosis, anquilosis, cifosis Neurológicos: claudicación, radiculopatía (L5-S1), ciática, sd.
Cola de caballo Clínicos: Sd. Piriforme, sacroilitis.
Descartar enfermedad sistémica (I)
Historia de cáncer > 50 años Perdida inexplicable de peso Duración > 1 mes Dolor nocturno Historia de aneurisma de aorta abdominal Medic. parenteral/infec. piel/ ITU/ fiebre
infeccioso Espondilitis Anquilosante: varón 40 años
Descartar enfermedad sistémica (II)
Fuente: Deyo RA. Early diagnostic evaluation of low back pain. J Gen Intern Med 1986; 1:328
Exploración física
Inspección anomalías anatómicas Movilidad flexio. y extension predecir resp. terapéutica Palpación sensible (pero no especifico) infección Elevar MMII radiculopatia, hernia discal (sensible pero
no especifico) ROTs Pulsos
Signos de Waddell: en ptes con lumbalgía crónica, alta reactividad a la exploración física no presente en actividad espontanea- vestirse y subir a la camilla. Indicativo de causa psicológica.
Exploraciones complementarias (I) “En las primeras 4 a 6 semanas no esta
justificado, a menos que hay clínica neurológica o sospecha d etología sistémica”
“American College of Physicians and the American Pain Society (2007): “Los médicos no deben solicitar de forma rutinaria imágenes u otras pruebas diagnosticas para el diagnostico del lumbago en pacientes sin clínica especifica.”
Exploraciones complementarias (II) Radiografía:
1. Falta de mejoría entre las 4 y las 6 semanas
Rx lumbar AP y lateral Objetivo: tumor, infección, inestabilidad,
espondiloartropatía, espondilolsitesis. Resonancia Magnética
1. Déficits neurológicos progresivos 2. Alta sospecha de cáncer3. Persistencia de dolor >12 semanas
Exploraciones complementarias (III) Analítica sólo si sospecha de causa
reumatológica: Rigidez matutina Mejora con ejercicio Mejoría con AINEs Varios episodios aulimitados Dolor focalizado en cadera Enf. Inflamatoria sistémica
VSG, RF, HLA-B27, PCR.
Indicación de derivación
Sd. Cola de caballo Compresión medular URGENCIA! Síntomas espinales progresivos o
severos Si tras 4-6 semanas de tto conservador:
Déficit motor, Ciática persistente, Déficit sensitivo, ROTs abolidos, Dolor a la extensión MMII,
Algoritmo
¿Ciática?
NOSÍ
Dolor simple 60%• <50años• No signos enf.
Sist• No hx cáncer
Complicado sin Radiculopatia 37%• >50años• No signos enf.
Sist(Tº, peso, neo, hematuria,
adenopatías, drogas parenterales)
Radiculopatia 3%• E.F.
Urgencias <1%• Retención de orina• Anestesia en silla de
montar• Alt. Neuro. Bilaterales• Alt. Motoras
progresivasTto
conservador 4-6 semanas
Mejoría
STOP
No mejoría
Rx simple y VSG
•TC o RM•Alta sospecha de neo•Fiebre
•Seguimiento cercano
Mejoría4-6 sem
No mejoría O
Sint. neurológicos
STOP•TC o RM según disponibilidad•Criterios de dolor subagudo
TC o RM urgentes
para descartar compresi
ón
Adaptado de Wheeler GS et all, Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults. UpToDate, 2014
Trataaammiienntosss (I)…1. FARMACOLOGICO
a) Paracetamolb) Relajantes muscularesc) Opioidesd) Glucocorticoidese) Gabapentinaf) Duloxetinag) TOPICO:
I. Parches de lidocaínaII. Crema de diclofenacoIII. Crema de capsinina
h) INYECCIONES:I. Anestesia local con cortis.II. Mezclas con oxigeno-ozonoIII. Toxina botulinicaIV. TNF-alfa
2. EJERCICIO
3. OTROS:a) Quiroprácticosb) Osteópatasc) Masajes
d) Yogae) Pilates
4. NO FARMACOLOGICO:a) Acupuntura b) Calor y frioc) Corsés, tracción, suportes
lumbaresd) Colchón: medianamente firmee) Educación del pacientef) Escuela de espalda (“Back
schools”)g) Terapia cognitiva h) Lower-level laser therapyi) Untrasonidoj) Short-wave diathermyk) TENS (Transutaneous Electrical
Nerve Stimulation) l) PENS, percutáneo
Trataaammiienntosss (II)…1. FARMACOLOGICO
a) Paracetamol
b) Relajantes musculares
c) Opioides
d) Glucocorticoides
e) Gabapentina
f) Duloxetina (anti-dpr. Aprobado en 2012 por la FDA USA) ¡quizás en pte depr.!????
g) TOPICO:
I. Parches de lidocaína
II. Crema de diclofenaco
III. Crema de capsinina
h) INYECCIONES:
a) Anestesia local con cortis.
b) Mezclas con oxigeno-ozono
c) Toxina botulinica
d) TNF-alfa
“La combinación de relajante muscular y de AINE la demostrado más eficacia en control de síntomas”
2. EJERCICIO: no ha demostrado beneficio PERO posiblemente ayuda a prevenir evidencia 1ª
3. OTROS:
a) Quiroprácticos : países con escuelas de Quiro. sí ha demostrado beneficio)
b) Osteópatas
c) Masajes
d) Yoga
e) Pilates
“Las expectativas del paciente juegan un papel importante” ¿La sugestión?
4. NO FARMACOLOGICO:a) Acupuntura
b) Calor y frio “Evidencia moderada de reducción el dolor”
c) Corsés, tracción, suportes lumbares
d) Colchón: medianamente firme
e) Educación del paciente
f) Escuela de espalda (“Back schools”)
g) Terapia cognitiva
h) Lower-level laser therapy
i) Untrasonido
j) Short-wave diathermy
k) TENS (Transutaneous Electrical Nerve Stimulation)
l) PENS, percutaneo
Efectos secundarios
ADVERTENCIA: COX-2: riesgo gastro. y cardio. AINES, CORTICOIDES: gastro, HTA OPIOIDES: ojo en ptes crónicos, abuso,
adicción, f(x) renal, estreñimiento, RELAJANTES: Sedación, caías en
ancianos BENZODIAZEPINAS: adicción
¿Paracetamol: tratamiento universal?
(In english: acetominophen) Evidencia 2B Apoyado más por experiencia en su uso que por evidencia Características:
Hepatotoxicidad 4gramos/24horas
Todos los fármacos evidencia 2B y los relajantes 2C
Todos los tratamientos no farmacológicos 2B y determinadas IQ 2C
¿AINEs todos iguales?
Ninguno ha demostrado superioridad respeto a otro
Ojo: en España usamos dosis más altas Naproxeno: 220 mg/12h Ibuprofeno: 200 mg/8h
Valor del ejercicio
Ejercicio intenso malo Ejercicio moderado bueno Todos los programas incluyen:
flexibilidad y estiramientos
Negociar diagnostico y tto
“Objetivo del tratamiento debería ser mejoría de la funcionalidad
más que la reducción del dolor”
¿Valorar funcionalidad? Intensidad del dolor Incapacidad en la pasada semana Interferencia para el autocuidado y con las tareas domesticas Imposibilidad para hacer ejercicio Pensar con claridad Apetito Vitalidad Uso de analgésicos Califique su estado actual de salud
Ancianos miedo a andar más caídas Trabajo
Cambiar de puesto de trabajo no ha demostrado mejoría Recomendaciones ergonómicas Indicado regresar al trabajo ansiedad anticipatoria 6 meses de baja probabilidad de volver al trabajo es del 50%
Cuestiones etico-legales
Incapacidad Temporal Jubilaciones Mutua
Bibliografía
UpToDate 2014, “low back pain”:1) Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain
in adults2) Treatment of acute low back pain3) Subacute and chronic low back pain: Pharmacologic and
noninterventional treatment4) Treatment of persistent pain in older adults5) Subacute and chronic low back pain: Nonsurgical
intervencional treatment6) Exercise-based therapy for low back pain7) Subacute and chronic low back pain: Surgical treatment8) Diagnostic testing for low back pain9) Occupational low back pain: Evaluation10) Occupational low back pain: Treatement
FIN
Gracias por vuestra atención