LUMBALGIA CRONICA POSTQUIRURGICA

TECNICAS ALTERNATIVASEVIDENCIA PARA SU APLICACIÓN:

OZONO, GRAPAS, TENS, ACUPUNTURA

Joaquín Rodríguez Matallana

S. Anestesia-Reanimación

Unidad del Dolor

H.U. Valme

Sevilla

TECNICAS ALTERNATIVAS

En la literatura y también en la práctica clínica hay alguna evidencia de efectos positivos con técnicas alternativas en pacientes con dolor

TECNICAS ALTERNATIVAS

Sin embargo son necesarios estudios ulteriores para determinar su utilidad mediante valoración basada en la evidencia

BUSQUEDA DE EVIDENCIA

• Buscadores de internet• Revistas electrónicas• Guías de práctica clínica basadas en la

evidencia• Revistas basadas en la evidencia• Centros de bases de datos de revisiones

sistemáticas• Ensayos clínicos• Agencias de evaluación y organismos

BUSCADORES DE INTERNET

• Medline

• Embase

• Google

• Yahoo

• Sumsearch

REVISTAS ELECTRONICAS

• Ovid

• Ebsco

• Proquest

• Science Direct

GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA

EVIDENCIA

• National Guideline Clearinghouse

• Canadian Medical Association

REVISTAS BASADAS EN LA EVIDENCIA

• Evidence-Based Medicine

• Bandolier

CENTROS DE BASES DE DATOS DE REVISIONES

SISTEMATICAS

• Cochrane

• Dare (Database of abstracts of reviews of Effectiveness)

• Trip database

ENSAYOS CLINICOS

• Clinical Trials

• Medline

• Cochrane Controlled Trial Register

AGENCIAS DE EVALUACION Y ORGANISMOS

Agency for healthcare research and quality

– US Department Health and Human Services

• Práctica basada en la evidencia

NOMENCLATURA

• Dolor lumbar crónico postquirúrgico

• Síndrome de cirugía fallida de espalda

• Síndrome postlaminectomía

MEDLINE

• Lumbalgia crónica postquirúrgica: – 1 página

• Síndrome postlaminectomía: – 2 páginas

• Síndrome de cirugía fallida de espalda: – 13 páginas

ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS

• El carácter multifactorial del dolor crónico complica la selección de pacientes con un diagnóstico bien definido

• Los grupos control con tratamientos simulados puede influenciar a los pacientes para participar en los estudios

• Consideraciones éticas

ENSAYOS CONTROLADOS

ALEATORIZADOS La selección del tipo de

tratamiento debería hacerse

–Evaluación multidisciplinaria

–Esquema multidimensional del tratamiento

CRITERIOS PARA EL DISEÑO DE PROTOCOLOS PARA ESTUDIOS

CLINICOS• Comité ético

independiente• Consentimiento

informado al paciente• Grupos control• Criterios de

inclusión/exclusión• Control de los pacientes

retirados del estudio • Aleatorización• Estudio ciego

• Definición de la eficacia y seguridad

• Estudio estadístico/analítico

• Ajuste de los niveles de significancia

• Tamaño de la muestra

• Comité de monitorización de los datos independiente

CONTROVERSIA DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Limitación de las conclusiones de las revisiones sistemáticas:

• Falta de ensayos clínicos• Errores metodológicos• Tamaño de muestra inadecuado

• Estrategias de búsqueda limitadas• Sesgo del idioma• Inversión económica: control por las empresas

farmacéuticas• Intereses particulares

ACUPUNTURA

• METAANALISIS: ACUPUNTURA PARA LUMBALGIA CRONICA– Ann Internal Med

– Abril 2005

• REVISION SISTEMATICA COCHRANE DE ACUPUNTURA PARA LUMBALGIA CRONICA– Spine

– Abril 2005

METAANALISIS : ACUPUNTURA PARA LUMBALGIA CRONICAAnn Intern Med 2005 Abril

• OBJETIVOS– Comparar Acupuntura con Acup

simulada, sin tratamiento adicional, y con otros tratamientos activos

• METODOLOGIA– Búsqueda de ECA en Medline,

Cochrane, Embase, Amed, Cinhal, Ciscom, Gera (Agosto 2004)

– 33 ECA agrupados según• Dolor agudo o crónico, estilo de

puntura, tipo de grupo control– Valoración del dolor– Estado funcional– Mejoría estado general– Vuelta al trabajo– Consumo analgésico

• RESULTADOS – Mejoría dolor crónico más

efectiva con ACUP que tratamientos simulados (7 ECA) o que sin tratamiento adicional (8 ECA)

• CONCLUSIONES– La ACUP mejora la lumbalgia

crónica– No hay datos concluyentes para la

lumbalgia aguda– No hay evidencia que la ACUP es

más efectiva que otras terapias activas

– Sin conclusiones firmes para los casos agudos

– Necesidad de trabajos de mayor calidad metodológica

Revisión sistemática Cochrane de Acupuntura para lumbalgia crónica

Spine 2005 Abril

• OBJETIVOSComparar ACUP con ningún

tratamiento, tratamiento simulado, terapias convencionales para dolor agudo, subagudo, crónico en lumbalgias

• METODOLOGIA– Busqueda de ECA en

Central, Medline, Embase, Cochrane Japón y China (1996-2003)

– 35 ECA: 20 inglés, 7 japonés, 5 chinos, 1 noruego, 1 polaco, 1 alemán

• RESULTADOS – Mejoría del dolor crónico y

del estado funcional más efectiva a corto plazo con ACUP que Tratamiento simulado o ningún tratamiento.

– ACUP junto a terapias convencionales mejor que terapias convencionales sólo.

• CONCLUSIONES– La ACUP no es más efectiva

que otros tratamientos convencionales o alternativos

TENS• TENS para lumbalgia crónica

– A. Khadilar y col– Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul

• Eficacia de TENS para tratamiento de lumbalgia crónica: META-ANALISIS– L. Brosseau y col– Spine. 2002 Mar

TENS PARA LUMBALGIA CRONICAKHADILKAR A

COCHRANE DATABASE SYST REVJUL 2005

• OBJETIVOS

– Determinar efectividad TENS para lumbalgia crónica

• METODOLOGIA

– Búsqueda en Cochrane, Medline, Embase, Pedro hasta abril 2005

– 2 ECA: 175 pacientes

• RESULTADOS

– 1 ECA: TENS mejor alivio del dolor que placebo

– 1 ECA: No diferencias significativas con placebo

• CONCLUSIONES

– No hay evidencia consistente

– Necesidad de estudios ulteriores

METAANALISIS SOBRE LA EFICACIA DEL TENS EN LA LUMBALGIA CRONICA

L BROUSSEAU Y COLSPINE 2002

• OBJETIVOS

– Valorar la eficacia del TENS en la lumbalgia crónica

• METODOLOGIA

– 5 ECA

• 170 pacientes : TENS placebo

• 251 pacientes: TENS activo

– Aplicación:

• 1 vez/día/2 días

• 3 veces/día/4 semanas

• RESULTADOS

– No hubo diferencia significativa entre el TENS y el placebo

– Ausencia del tipo de aplicaciones, sitio de aplicación, duración del tratamiento, frecuencia e intensidad óptima

• CONCLUSIONES

– No hay evidencia consistente

NEUROREFLEXOTERAPIA

• Neuroreflexoterapia para lumbalgia inespecífica : REVISION SISTEMATICA– G. Urrutia y col

– Spine. 2005 Mar

• Neuroreflexoterapia para lumbalgia inespecífica– G. Urrutia y col

– Cochrane Database Syst Rev. 2004

Neuroreflexoterapia para lumbalgia inespecífica : REVISION SISTEMATICA

G. Urrutia y col

Spine. 2005 Mar • OBJETIVOS

– Valorar la efectividad de la NRT en la lumbalgia crónica

• METODOLOGIA– Búsqueda en Cochrane – 3 ECA

• Grupo control: 125 pacientes

• Grupo activo: 148 pacientes

– 1 ECA compara NRT vs tratamiento simulado

– 1 ECA compara NRT vs tratamiento convencional

• RESULTADOS– Pacientes con NRT

• Mejor pronóstico del dolor a corto plazo (15-60 días)

• Mejor recuperación de la movilización

• Menos medicación• Menor utilización de

recursos y menor coste• CONCLUSIONES

– NRT parece ser segura y efectiva para Lumbalgia crónica

– Conclusiones limitadas por muestra pequeña

– Ulteriores ECA son necesarios

TRATAMIENTO CON OXIGENO-OZONO MINIMAMENTE INVASIVO PARA HERNIA DISCAL

LUMBARC.F. Andreula y col

AM J Neuroradiol 2003 Mayo

• OBJETIVOS– Valorar terapia con Oxígeno-

ozono y comparar su utilización única o asociada a inyección periganglionar de corticoides y anestésicos locales

• METODOLOGIA– Grupo A: 300 pacientes con

Ozono– Grupo B: 300 pacientes con

ozono y corticoides y anestésicos locales

– Valoración a los 6 meses

• RESULTADOS

– Analgesia excelente o buena

• Grupo A: 70,3%

• Grupo B: 78,3% (p<0,5)

• CONCLUSIONES

– La inyección combinada intradiscal y periganglionar de ozono y corticoides tiene efecto acumulativo y mejora el dolor producido por la hernia discal cuando ha fracasado el tratamiento conservador

CONCLUSIONES

No hay evidencia científica de la utilidad de la Acupuntura, TENS, NRT u Ozonoterapia en el tratamiento de la lumbalgia crónica postquirúrgica

CONCLUSIONES

• Pueden ayudar a las

terapias convencionales

• Son necesarios estudios ulteriores