Luces y sombras del

Programa de Control de la TB en Chile

Dr. Alberto Fica

Médico Infectólogo, Valdivia, Chile

Contenidos

Nuestra realidad epidemiológica

Posibles causas de la reemergencia de la TB en Chile

Bases del control de la TB

La situación del Programa de Control y Eliminación de la

TB (PROCET) en Chile

Evolución incidencia TB en Chile en últimas décadas:

3 fases

Declinación (1990-2005) Se alcanzó el umbral de eliminación (<20/100000 el 2000)

Estancamiento (2006-2014) No se alcanzó el umbral de eliminación avanzada

(<10/100000 el 2010 según lo programado)

Reemergencia (2015-2016)TB incidence rate (all forms)

Chile 1990-2016

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 20165

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25

30

35

40

45

incid

en

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La incidencia de la TB ha aumentado en 8 regiones

de Chile

En el norte,

centro y sur Reemergencia TB en 8 regiones del país

ajuste por cuadrados mínimos

2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 20165

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XV

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XXIVRM

Reemergencia se acompaña de casos

resistentes

En estudios de prevalencia no

universales, los datos históricos

desde 1971 al 2006 indican

ausencia de cepas MDR excepto en

años

1981

2001

Desde 2014 se incorpora estudio

universal de aislamientos y las

cepas MDR se hacen parte del

paisaje

Casos TB MDR y XDR

MDR n

XDR n2013 2014 2015 2016

0

2

4

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Nú

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ño

En términos globales, la TB reemerge a pesar de mejoría en

parámetros socioeconómicos en el país.

Evolucion incidencia TB y parámetros socioeconómicos

Chile 2001-2016

Ajuste por mínimos cuadrados

2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 201610

12

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Gin

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Pobreza

multidimensional

Gini

Pobreza

Tasa TB

Pobreza o Pobreza

multidimensional han aumentado

recientemente en 3 de las 8

regiones con reemergencia TB

I, II y IV

En estas zonas podrían estar

jugando un rol

Evolución tasa incidencia y TB y pobreza multidimensional

I región

ajuste mínimos cuadrados

I Reg(L)

I MDP(R)2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016

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30

32

PMD

Tasa TB

Evolucion incidencia TB y pobreza personas en II región

ajuste por mínimos cuadrados

2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 20169

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Tasa TB

Pobreza

Evolución incidencia TB y pobreza multidimensional

IV región Chile

ajuste por mínimos cuadrados

2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 20167

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PMD

Tasa TB

Pandemia VIH esta contribuyendo a

resurgencia TB en Chile

Incremento casos con coinfección VIH

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20173

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VIH

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p <0,05

Reemergencia se explica en parte por

incremento en grupos específicos Aumento contribución por

Extranjeros (+237%)

OH-drogadictos (+209%)

VIH (+128%)

Población indígena (+180%)

No aumento significativo en

adultos mayores ni en personas

en situación de Calle

Disminución reciente en

personas privadas de libertad

(PPL)

TB en diferentes grupos de riesgo en años recientes

Chile 2012-2016

Coeficiente Pearson, ajuste mínimos cuadrados

2012 2013 2014 2015 20160

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r +0,89; p<0,05VIH

Adulto mayor

r +0,94; p<0,05Extranjeros

OH-Drog r +0,95; p<0,05

Pob Indig r +0,97 p<0,05

PPL r -0,91; p<0,05Calle

p ns

Hasta ahora

La TB está en reemergencia en Chile

Ocurre en diferentes zonas geográficas

Este cambio epidemiológico, parece explicarse en parte

por factores socioeconómicos y cambios en el huésped

pobreza, inmigrantes, población indígena

Pacientes con problemas de OH-drogas, VIH/SIDA

¿Hay deficiencias en el PROCET que puedan estar

contribuyendo a este incremento?

El control de la TB. Acciones directasRomero H, et al Am J Public Health Nations Health 1953; 43(6 Pt 1): 724–727

Vacuna BCG

• Disminuye riesgo global

• Disminuye formas graves

• Se inicia en 1948-1951 en Chile

• Alta cobertura ¿registro en inmigrantes?

Pesquisa y tratamiento casos/contactos

• Métodos microbiológicos, Rx e inmunológicos

• Sintomáticos respiratorios: índice pesquisa

• Sospecha en diferentes escenarios

• Terapia combinada, prolongada, observada y gratuita

Quimioprofilaxis

• En pacientes con infección latente y riesgo reactivación

Otros actores que participan en la disminución de TBBhargava A, et al. Am J Resp Crit Care Med 2012; 186:442-9.

Vivienda

(Hacinamiento/ventilación)

Papworth experiment: casa,

trabajo, nutrición y asistencia

médica a pacientes con TB y

sus familias en RU entre 1918 -

1943

Nutrición

Ingreso económico

Desarrollo humano

Estos factores limitan la infección

y enfermedad ya que se necesita

que muchos se contagien para

que pocos se enfermen (5%)

Correlation betwenn Human Dev elopment Index and TBC disease rate in Chile

0,74 0,76 0,78 0,80 0,82 0,84 0,86 0,88 0,90

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•Disminución TB

Desarrollo Humano

•Disminución TB

PRCCET•Tarde o temprano

Eliminación

Los programas necesitan dinero pero

hay recortes

Recortes presupuestarios en

PROCET en varios países con alta

carga enfermedad

Mauch V, et al. Trop Med Int Health

2012; 17:1044-46.

Aumento gasto per capita en

PROCET incrementa detección de

casos

Akachi Y, et al. J Infect Dis 2012;

205:S284-92.

Más cercaFreudenberg N, et al. Am J Public Health 2006; 96:424-34.

Recortes presupuestarios

en NYC desde 1975

Cierre centros APS;

despido PS, corte,

programas drogadicción,

disminución camas en

hospitales

Corte presupuestario fue

seguido de una sindemia

TB, VIH/SIDA y

homicidios en NY

Chile. Un programa sometido a

reformas y recortes

•Descentralización

•Salud Municipal

•Isapres

Reformas

80

•Reestructuración nivel superior

•Se propone eliminar programas específicos por transición epidemiológica

•Programa TB se salva

Años 90•Ley de autoridad sanitaria

•Efecto negativo sobre organización y RRHH

•Mitad de equipos TB pasan a funciones de Seremi

•Equipos TB dependen de SS

•Reducción presupuestaria (sólo insumos Lab y medicamentos)

Años 2000

Impacto negativo en

modernización laboratorios,

capacitación, RRHH, otros

Evolución presupuestos de salud en

Chile por componentes

El presupuesto global en salud en

Chile ha aumentado

progresivamente

El presupuesto en Salud Pública

ha aumentado sólo discretamente

El presupuesto del PROCET ha

sido recortado 2 veces , en

diferentes gobiernos en los

últimos 10 años

Se recortó en un 90%

Estos recortes han ocurrido a

pesar de la tenaz oposición de sus

encargados

Y a pesar del reporte de la OPS

Evolución Gasto en Salud Chile 2003-2014

en millones de dólares (act al 2014)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 20140

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Total

SSP

Gasto en Salud Pública y en el Programa TB, Chile 2001-2014 en millones de dólares (act

2014)

20012002

20032004

20052006

20072008

20092010

20112012

20132014

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SPTB

Fortalezas

Existencia de un plan para eliminar TBC al

2020

Estructura servicios sanitarios

Equipos de TBC

Red de laboratorios organizada

Registro de información

Conocimiento de situación epidemiológica y

operacional

Conocimiento grupos vulnerables

Tratamiento supervisado

Conocimiento importancia estudio de

contactos y de VIH en pacientes con TBC

Existencia medicamentos

Bajos niveles TBC-MDR

Debilidades

Pérdida como problema prioritario en salud

pública con disminución recursos financieros

y humanos

Equipos de TBC incompletos o con poco

tiempo asignado

Deterioro actividades operacionales: pesquisa

en SR y Dg concentrado en hospitales y SU,

bajas tasas de curación, altos % de abandono

y fallecidos

Bajo número de pacientes en los que se

estudia VIH y falta de registro de pacientes

VIH en profilaxis

Deficiencias en el estudio de contactos

Problemas de manejos de TBC en PPL

Deficiencias en la infraestructura de los

laboratorios y problemas de insumos y

medicamentos

Una república bananera

No te doy y te castigo por no tener

• Problemas en infraestructura y en equipamiento

• Deficiencia en RRHH

Restricción presupuestaria

• Detecta deficiencias en infraestructura y equipos

• Riesgo para el PS

• Retraso Dg

Rol supervisor de la Autoridad Sanitaria • 700 dólares

• 30 días plazo

Multa

Subdotación de RRHH en niveles

intermedios hacia el 2011

Escasa prioridad dada por SS

Salarios no competitivos

Componente Horas semanales

requeridas

% de déficit

Horas semanales

médicas

736 72,7%

Horas semanales

Enfermería

296 61,6%

Horas semanales

Tecnólogos Médicos

336 65,3%

Baja sospecha y mala calidad BK

TB se sospecha poco en APS

El estudio de los sintomáticos respiratorios es fundamental en la detección

de casos y control de la TB

Se requiere reforzar el tema en el pregrado y postgrado

Más problemas

Estudio coinfección VIH ha

mejorado pero aún es insuficiente

El estudio de la cohorte de

tratados revela problemas

Problemas

con el

estudio de

contactos

Impide el

control de la

TB

Hasta ahora

• Pobreza

• Inmigrantes

• Población indígena

• PPL en algunas regiones (V y XIV)

Factores socioeconómicos

• VIH/SIDA

• OH-Drogas

Nuevos huéspedes • Limitaciones en pesquisa y

seguimiento

• Limitaciones equipamiento e infraestructura

• Negligencia gubernamental

Programa debilitado

Sin embargo,

Tenacidad equipo directivo PROCET

Dr. Manuel Zúñiga

Dra. Tania Herrera /EU Zulema Torres

Informe OPS

Presión Sochinf

Carta a Ministra de Salud (Drs. Dabanch/Wolff) y reunión del

Directorio con Ministra para exponer el tema el año 2015

Parafraseando a Winston Churchill

Nunca , tan pocos, hicieron tanto, con tan poco

Que se está mejorando

Norma 2014:

Quimioprofilaxis universal en contactos < 15 años; Cultivo universal y Estudio susceptibilidad;

Nueva Norma 2018

Innovación tecnólogica:

Cultivos líquidos en varios hospitales regionales; GenXpert MTB/RIF en todas las regiones

comprados para cobertura 24 centros regionales

Asignación presupuestaria:

Cerca de un millón USD al PROCET

Cerca de 3 millones USD a SS contra proyectos con reembolso. Esta asignación viene de Pago

Prestaciones Valoradas (PPV) que se redirecciona hacia Salud Pública. Se hace un convenio con SS,

se establece monto y se deben entregar informes.

Trabajo con inmigrantes : Mesa de trabajo en MINSAL en el tema de salud de

inmigrantes (Depto Salud Intercultural)

Cárceles: Nuevo manual y acceso a QMT

Registro electrónico online casos TBC

Informe anual online desde 2013

Dotación: RRHH para gestión (en parte) y de laboratorio (TM)

Conclusiones

La TB es una enfermedad reemergente en Chile y que afecta a varias

regiones

Sus causas son múltiples e incluyen factores tradicionales y nuevos

escenarios como el incremento de la población VIH/SIDA, inmigrantes y

personas con problemas de alcohol y drogas

Algunos escenarios están latentes como el de las PPL

La reemergencia se explica en parte también por el debilitamiento

presupuestario del Programa de Control y que expresa la falta de

compromiso político gubernamental en años recientes

Actualmente, algunos factores presupuestarios y organizacionales se han

corregido gracias al esfuerzo de los encargados y medidas de presión

externa

Los equipos de salud a nivel local deben reforzar las medidas de prevención

y control