Lucas CAUSSAEsp en Radioncología

Radioterapia en tumores de cabeza y cuello

CMPCViernes 9 junio 2017

CANCER

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

CIRUGÍA

¿Qué es…..?

..es la disciplina de la medicina que utiliza

las radiaciones ionizantes con fines

terapéuticos.

Daño directo e indirecto del ADN

Efecto en Tejido Normal

Cambios inducidos dependen de:

Dosis total

Fraccionamiento

Tiempo total

Volumen tratado

Porcentaje de órgano sano

Dosis limitante

Modificadores de la Tolerancia

Cirugía

Quimioterapia

Tabaquismo

Diabetes

Dieta durante el tratamiento

Colagenopatías

Enfermedades circulatorias

Desnutrición - Otras patologías

Tecnología

2° causa de muerte

Tasa de incidencia anual 216 / 100.000 hab

CyC: 12 / 100.000 hab (<5% de todos los canceres)

104.900 casos nuevos de cáncer por año.

en Argentina..

Cáncer

Epidemiología

• Incidencia >500000/año/mundial

• Alta mortalidad 300000 muertes/año

• Más frecuente, 50-70 años

• 60% diagnóstico localmente avanzado

• Factores de riesgo: tabaco, alcohol, HPV

• Incluye:– Cavidad oral

– Faringe (naso-oro-hipo)

– Laringe (supraglótico, glótico, infraglótico)

Manejo interdisciplinario

• Cirujano de CyC, ORL

• Radioncólogo

• Oncólogo clínico

• Estomatólogo

• Enfermera especializada

• Fonoaudiológo

• Nutricionista

RT en estadios tempranos

• La indicación depende de:

– sitio primario, edad, comorbilidades, preferencia del paciente, calidad de vida luego del tratamiento, experiencia en radioterapia o cirugía.

• RT preferida en orofaringe (base de lengua), hipofaringe y laringe.

• Qx o braquiterapia en cavidad oral

RT en Ca. Localmente avanzado

• RT convencional (70 Gy), fallo LR 30-50%, SV 5 años 30%

• Radioresistencia:

– Alta carga de células clonogénicas

– Repoblación acelerada durante RT

– Células hipóxicas rodeadas de neoangiogénesis

– Sobre-expresión de EGFR

• Para mejorar los resultados:

– Fraccionamiento alterado

– Escalación de dosis (IMRT)

– QT concomitante

– QT de inducción

– Terapias biológicas

RT en Ca. Localmente avanzado

RT con fraccionamiento alterado

Radio-quimioterapia

• Racional:

– >CLR por: inhibición de la reparación del daño letal y SL, radiosensibilización de cél.hipoxicas, reducción de carga tumoral-mejora flujo sanguineo, redistribución de las células

en G2-M

– <mtts distancia (30% en pts alto riesgo)

• Timing: secuencial, concomitante

• Drogas: MTX, 5-Fu, CDDP, Carbo, Taxanos..

• Mono- Poliquimioterapia

• > 100 Fase III

Radio-quimioterapia

• MACH-NC (Pignon, Lancet ’00;355:949-55) Update Bourhis 2004– Aumento 5% en SG-5años c/cualquier

timing QT

– Aumento 8% SG c/ QT concomitante

– Neoadyuvante es <efectivo que concomitante

– En concomitante, beneficio si CDDP

– Poli no es mejor que monoquimioterapia

– <Beneficio en >70 años

Radio-quimioterapia

• Meta-análisis Alemán (Budach, BMC ‘06;6:28)

– Beneficio de 12 meses de SV con RTQT conco

– CDDP y 5-Fu, solos o combinados, >beneficio

– Beneficio absoluto del 13-15% en SV 2 años con RTQT conco vs RT convencional

Radio-quimioterapia

Preservación de laringe

• Forastiere, NEJM ‘03;349:2091-8

– SCC de laringe avanzado

– CDDP/RT concomitante vs CDDP/5-Fu inducción+RT vs RT sola

– Laringe intacta 2 años: 88%, 75% y 70%, respectiv/

– CLR: 78%, 61% y 56%

– Ambos regimenes c/QT, <mtts. distancia y >SLR pero > toxicidad de alto grado

Avances de la radioterapia

1D

2D/

BraquiLDR

3D (TAC)

IMRT BraquiHDR

IGRT

ART

≥CURA

>QOL

RT: OBJETIVOS

Entregar de manera homogénea la dosis prescripta en un volumen tumoral para mejorar la tasa de control local

Proteger los órganos a riesgo para disminuir toxicidad y mejorar calidad de vida

Es necesario:

Conocer y determinar

el volumen a irradiar y

órganos a proteger

Elegir la técnica apropiada

Simulación virtual

TC: identificar en 3D la región a tratar

mediante imágenes axiales,

que serán transferidas

a un planificador

computado tridimensional

NUEVA TECNOLOGIA

Accesorios

Cambio de concepto: 2D a 3D

Planificación

3DCRT IMRT

IMRT H&N

• Ha demostrado altas tasas de control local y sobrevida libre de complicaciones

S. Seung IJROBP 2008, 72(4),1075-1081

IMRT en Orofaringe

Autor Año N F/U ½ (m)

Definitivo (%) Estadio III-IV (%)

QT (%)

Control local y/o regional %(años)

SG % (años)

Chao 2004 74 33 42 93 27 CLR: 87 (4) 87 (4)

de Arruda 2006 50 18 96 92 86 CL:98 CR:88 (2) 98 (2)

Garden 2007 51 45 100 84 10 CLR:93 (2) 94 (2)

Lawson 2008 34 20 100 94 100 CL:92 CR:97(2) 90 (2)

Sanguineti 2008 50 33 100 88 0 CL:94 CR:85 (3) ND

Huang 2008 71 33 100 100 100 CL:94 CR:94 (3) 83 (3)

Daly 2009 107 27 79 96 87 CLR:92 (3) 83 (3)

Eisbruch 2010 69 33 100 0 0 FLR:9 (2) ND

MSKCC 2010 442 35 93 95 91 FL:5 FR:6(3) 85 (3)

Técnica

• 3DCRT• Dos campo laterales • Un campo anterior.• Protección de Médula.• Espinales • Boost

Unión de campos!!• Dosis OAR

• IMRT

step&shoot

rapidArc

• Protección de estructuras

sanas!!

Importancia de volúmenes de tratamiento

• Porque ser precisos en los volúmenes?

– Evitar subdosis marginales --- < recidivas

– RT más selectiva << toxicidad OARs

• Disminuir volúmenes electivos innecesarios

– Casos favorables (irradiación unilateral Ca. de amigdala, HPV+…)

• <<< toxicidad OARs. Mejor QOL

Dibujo de Volúmenes para planificación

GTV: Volumen tumoral macroscópico

Extensión y localización expresa,

palpable o visible / demostrable

del crecimiento maligno

Varios GTV (= o ≠ niveles de dosis)

• Adenopatías metastásicas

GTV Nodal

•PET +

•Criterios TAC de invasión patológica:

• Diametro >1cm (ganglios RF >0.5cm)

• <1cm pero más esféricos que elipsoides

• Heterogeneidades sugestivas de centro necrótico

• Agrupación de 3 o más ganglios borderline

CTV:Volumen de enfermedad subclínica

CTV peritumoral

Vías de diseminación

Barreras naturales

Densidad células tumorales distancia al primario

CTV ganglionar

Límites en N0

Límites en N+

Expansión geométrica, 10-15 mm

Expansión anatómica

Guía consenso CTV ganglionar

Guía consenso CTV ganglionar

Niveles de Dosis UM 35fx

HPV+, no fumador HPV-

PTV1 70 Gy (2 Gy / fx) 70 Gy (2 Gy / fx)

PTV2 56 Gy (1.6 Gy / fx) 59.5 Gy (1.7 Gy / fx)

PTV3 56 Gy (1.6 Gy / fx)Niveles de Dosis MSKCC 33fx

PTV1 70 Gy (2.12 Gy / fx)

PTV2 59.4 Gy (1.8 Gy / fx)

PTV3 54 Gy (1.64 Gy / fx)Niveles de Dosis Centro Dean Funes 30fx

PTV1 70 Gy (2.3 Gy / fx)

PTV2 60 Gy (2 Gy / fx)

PTV3 54 Gy (1.8 Gy / fx)

Niveles de Dosis Centro Dean Funes 20fx

PTV1 60 Gy (3 Gy / fx)

PTV2 54 Gy (2.7 Gy / fx)

PTV3 48 Gy (2.4 Gy / fx)

ÓRGANOS A RIESGO

Médula espinal, tronco, cerebro

Parótidas, glándulas submaxilares

Cavidad oral

Esófago, constrictores de faringe

Laringe

Ojos, cóclea, nervios ópticos

Labios, mandíbula

xerostomía

Disfagia,

aspiración

ÓRGANOS A RIESGO

Xerostomia ≥G2 24 meses: • 83% 3D vs 29% IMRT, p<0.0001

Más allá de las parótidas

Glándulas parótidas

Saliva serosa

Submaxilares y sublinguales

Producción serosa y mucinosa

Glándulas salivales menores (cav oral)

Producción mucinosa

Mucina

Provee lubricación

Controla la permeabilidad mucosa

Protege la membrana celular contra patógenos

Irradiación electiva DAHANCA

Cuello negativo con >10% probabilidad mtts

Cav. Oral: niveles I-III bilat (ex. Mucosa bucal o encía bien lateralizados, se hace unilateral)

Orofaringe: niveles II-III bilat (nivel IV si compromete el III. Unilateral en tumores bien lateralizados)

Hipofaringe: niveles II-IV bilat.

Laringe ≥T2: niveles II-III y VI si compromete subglotis

Irradiación unilateral N -

Tumores de amigdala T1-2 N0

O’Sullivan: 3.5% falla contralateral con RT amigdala + cuello ipsilateral.

>riesgo cuando T compromete paladar y

base lengua o N+ (si ambos: 21% fallo

contralat)IJROBP Vol. 51, No. 2, pp. 332–343, 2001

Irradiación unilateral

Irradiación unilateral N+

Rusthoven: 20 pts con Ca. de amígdala lateralizados T1-3 (sin compromiso de base de lengua ni linea media de paladar) N1-2b (f-up 19 meses)

prospectivamente RT primario + cuello ipsilateral: no fallos contralaterales

Xerostomia G2 1pt (5%), no tox ≥G3IJROBPVol. 74, No. 5, pp. 1365–1370, 2009

Irradiación unilateral N+ HPV+

Gamez: 23 pts con Ca. Orofaringe, N+ (70% N2), lateralizado >1cm línea media, sin compromiso base lengua. Cuello contralateral neg (clinico y PET). HPV+

No fallos contralaterales

100% CLR, OS 2 años 96%

Baja toxicidad (9% xerostomia G2, no

tox >G2)IJROBP Volume 90 Number 1S Supplement 2014

Novedades

Omision nivel V en irradiacion orofaringe localmente avanzado. HPV + con IMRT

Individual superselective nodal RT para N0 basada en sentinel node

SPECT/CT ayuda a seleccionar los niveles de drenaje a tratar

ASTRO 2016

Conclusiones

IMRT imprescindible en CyC<<<TOXICIDAD

Fundamental una meticulosa selección y delineación de los niveles ganglionares

Status HPV (mejor pronóstico): ayudaría en la selección de niveles y dosis

Cada vez mayor selección de niveles

No desviarnos de nuestro objetivo…

Calidad de Vida

Control tumoral

Conclusiones

Muchas Gracias por su Atención