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LO MEJOR DE LEON 15
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Libros digitales gratuitos editados hasta el momento:
Sept 13 Oncología. “100 Experiencias por una consulta”. Dr. Soberano.
Oct 13 Endocrinología “100 Experiencias por una consulta”. Dr. Castillo.
Nov 13 Nefrourología. El gato obstruído y su manejo integral. Dra. Martiarena.
Dic 13 Dermatología. Dermatología PLAY. Dra. Carmen Llorente y colegas.
Ene 14 Medicina Felina. Felinos PLAY. Dra. Kerry Simpson.
Feb 14 Emergencias. SOS Casos polémicos y complicados. Dr. Luis Tello y colegas.
Mar 14 Congresos. Congreso Veterinario de León 2014. Dr. Sean Smarik y colegas.
Abr 14 Congresos. AVEACA 2013. Dr. Enrique Ynaraja y colegas.
May 14 Congresos. SABS 2014. Dr. Alberto Montoya y colegas.
Jun 14 Geriatría. Geriatría PLAY. Dra. Gabriela Pérez Tort y colegas.
Jul 14 Medicina Felina. Los secretos de la medicina felina. Dra. Marisa Palmero y col.
Ago 14 Cardiología. Cardiología PLAY. Dr. Enrique Ynaraja.
Sept 14 Compendio. Lo mejor del año 2013- 2014. Dr. Helio Autrans y colegas.
Oct 14 Oftalmología. Yo amo la oftalmología. Dr. Bernades.
Nov 14 Gastroenterología. Gastroenterología PLAY. Mike Willard y colegas.
Dic 14 Medicina Interna. Los secretos de la medicina interna. Dr. Couto.
Ene 15 Medicina Interna. Heridas modernas. Dra. Araceli Calvo.
Feb 15 Oncología. Oncología PLAY. Dr. Paolo Buracco.
Mar 15 Dermatología. Los secretos de la dermatología I. Dr. Griffin y colegas.
Abr 15 Dermatología. Los secretos de la dermatología II. Dr. Cordero y colegas.
May 15 Congresos. FIAVAC 2014. Dr. Mucha y colegas.
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Jun 15 Medicina de No Tradicionales. Los secretos de los exóticos. Dr. Montesinos.
Jul 15 Cardiología. Directo al corazón. Dr. Germán Santamarina.
Ago 15 Medicina del dolor. Los 13 protocolos del dolor de la WSAVA. Dra. Robertson.
Sep 15 Compendio. Mitos en Medicina de Animales de Compañía. Dr. Couto y colegas.
Oct 15 Congreso. Mundial WSAVA, Bangkok 2015.
Nov 15 Dermatología en Bangkok 2015. Mundial WSAVA, Tailandia.
Dic 15 Dolor y Anestesia en Bangkok 2015. Mundial WSAVA, Tailandia.
En 16 Oncología en Bangkok 2015. Mundial WSAVA, Tailandia.
Feb 16 Veterinaria Práctica. Endocrinología. Dra. Pérez Alenza.
Mar 16 La Medicina del Gato. John August, C. Bryers, C. Noli, J. Parent. Prólogo Dr.
Rubén Gatti.
Abr 16 Los Secretos de la Emergentología. Dres. Teresa Fossum, Joanne Parent, Luis
Tello y colegas.
May 16 Estrellas de la Dermatología. Dres. Ralf Mueller, Sonia Bettanay, Craig Griffin
y Chiara Noli.
Jun 16 Congresos en 15.000 palabras. Lo Mejor del Congreso Veterinario de León
2015 (7 disertantes).
Futuros lanzamientos editoriales.
Julio 16 Veterinaria Práctica. Cirugía para clínicos. Dra. Karen Tobías, Joaquín Sopena
y Félix García.
Agosto 16 VIF, VILEF, PIF. Las enfermedades infecciosas de los felinos. Dres. Richard
Ford, Susan Little y otros.
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INDICE
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Capítulo 1: “Diagnóstico y tratamiento de conjuntivitis”.
Conferencista: Dr. Dennis Brooks.
Tiempo aproximado de lectura: 15 minutos.
• Prólogo
• Introducción
• Función de la conjuntiva
• Diagnóstico y manejo de la conjuntivitis
• Tratamiento de las conjuntivitis
Terapia del herpesvirus
Terapia de las conjuntivitis alérgicas
• Casos clínicos ejemplificatorios
• Palabras finales del especialista
• Díganos su diagnóstico
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Capítulo 2: “Causas principales del comportamiento
agresivo del perro hacia las personas”.
Conferencista: Dr. Xavier Manteca.
Tiempo aproximado de lectura: 15 minutos.
• Resumen
• Introducción
• Confusiones frecuentes
Serotonina y agresividad
Agresividad jerárquica por dominancia
• Protocolos de diagnósticos
• Motivación de la conducta agresiva en un contexto de
competencia por recursos
• Agresividad hacia desconocidos
• Tratamiento de los perros agresivos
Castración
Psicofármacos
Modificación de la conducta
• Preguntas y respuestas de los asistentes
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Capítulo 3: “Enfermedad del gusano del corazón en
caninos y felinos”.
Conferencista: Dr. Matt Miller.
Tiempo aproximado de lectura: 15 minutos.
• Resumen
• Introducción
• Características de la patología
• Drogas preventivas
• Diagnóstico
Pruebas de antígenos y anticuerpos
• Signos clínicos
• Utilidad de los métodos complementarios
de diagnóstico
• Preguntas y respuestas del auditorio
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Capítulo 4: “Mastocitomas: lo bueno, lo malo y lo feo”.
Conferencista: Guillermo Couto.
Tiempo aproximado de lectura: 20 minutos.
• Resumen• Introducción• Incidencia: cómo se presenta el mastocitoma• Consejos del especialista• Localizaciones de mal pronóstico• Diagnóstico• Tratamiento del mastocitoma Cirugía Drogas oncológicas• Palabras finales• Apéndice 1: ¿Cómo operar un mastocitoma?• Preguntas y respuestas de los asistentes
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Capítulo 5: “Enfermedad de la vejiga felina: diagnóstico
diferencial y manejo”.
Conferencista: John August.
Tiempo aproximado de lectura: 15 minutos.
• Resumen• Introducción• Signos clínicos de la enfermedad vesical• Enfermedades más frecuentes• Incidencia de la edad en las patologías urinarias de los gatos• Cistitis intersticial• Terapia de la cistitis bacteriana• Preguntas y respuestas del auditorio
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Capítulo 6: “Tratamiento de la dermatitis atópica canina”.
Conferencista: Craig Griffin.
Tiempo aproximado de lectura: 20 minutos.
• Resumen• Objetivos de su plática• Las claves del manejo de la atopía• Introducción• Terapias y tratamientos paliativos al rascado• La dermatitis atópica Tratamiento e importancia de la terapia tópica Influencia de la dieta en el tratamiento Corticoides Antihistamínicos Ciclosporina• Conclusiones• Apéndice: principales tratamientos de la dermatitis atópica canina
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Capítulo 7: “Manejo del animal con abdomen agudo”.
Conferencista: Theresa Fossum.
Tiempo aproximado de lectura: 25 minutos.
• Resumen• Introducción• Caso de Goliath• Los 4 pasos hacia el diagnóstico• La técnica y los hallazgos quirúrgicos Hallazgos intraoperatorios• El error más común• Consejos finales Antobiótico, ¿antes o después?• Apéndice 1: “Procedimiento anestésico en pacientes con abdomen agudo”.
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QUÉ ES UN VETE-BOOK O VETE-LIBRO?
Un veteBook es un libro electrónico veterinario, también
conocido como ecolibro o libro digital veterinario. En otras
palabras, es la versión electrónica o digital de un libro de
veterinaria.
Esta creciente tecnología permite al lector disponer de una
verdadera librería móvil y una gran variedad de títulos y con-
tenidos de descarga, sin moverse de su casa, lugar de traba-
jo, estudio o vacaciones.
Ocho razones para elegir un veteBook
1. Portátil: Puedes cargar tu biblioteca entera en un eReader,
dispositivo móvil o en tu computadora personal.
2. Rápido: descarga libros en segundos y comienza a leer sin
esperas.
3. Accesible: los veteBooks son gratuitos.
4. Económico: no hay gastos de entrega o embalaje.
5. Ecológico: no se necesita papel para escribir un veteBook.
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6. Funcional: busca palabras, haz comentarios al pié de la
página y comparte tus notas con otros Readers.
7. Disponible: descarga tus libros cuando quieras y dónde
quieras.
8. Duradero: tus documentos y archivos no sufrirán el paso
del tiempo.
Descarga tu próximo libro en apenas segundos desde
www.vetebooks.comUna PC, Mac, tablet o dispositivo de lectura
portátil (eReader) son suficientes para acceder al infinito mundo de los veteBooks.
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Estimados Colegas
Al revisar la edición del 20 aniversario del CVDL en este Ve-
teBook nos estarán ayudando a cumplir con nuestra misión
de proporcionar educación continua de clase mundial a la
comunidad Veterinaria de habla hispana, misión que inicia
hace ya 20 septiembres como un pequeño proyecto y que
se ha desarrollado hasta convertirse el congreso con mas
asistentes en el mundo.
Este 2015 pudimos celebrar en compañía de mas de 15,000
colegas, en una fiesta de conocimiento, negocios, networ-
king y diversión. 700 horas de conferencia en 28 salones
simultáneos,150 conferencistas, compartiendo sus expe-
riencias en el área de animales de compañía, exóticos y de
zoológico, Equinos, Bovinos e incluso Abejas, 20,000 metros
cuadrados de exhibición comercial con todo lo que un Vete-
rinario podría imaginarse, ademas de los Shows musicales,
fueron el marco correcto para agradecer a los colegas Vete-
rinarios de todo Mexico y muchos mas países, su confianza
continua durante todos estos años.
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Esta pequeña muestra de temas que te presenta VeteBooks
es solo un ejemplo del nivel de los conferencistas y sus po-
nencias, ojalá que su lectura te motiven a acompañarnos en
nuestra próxima edición, del 7 al 10 de septiembre del pre-
sente año en Leon Gto Mexico, te invitamos a que nos sigas
en nuestro Facebook Congreso Veterinario de Leon, visites
nuestra página www.cvdl.com.mx y estés enterado de nues-
tras actividades.
Para finalizar me gustaría invitarte a que veas el videoclip
de el congreso 2015 y a que conocieras nuestra canción
con la que celebramos esos 20 años, sigue le siguiente link
https://youtu.be/IKjn8WaAxL8
y ayúdanos compartiéndolo en tus redes sociales
Te esperamos en LeonDr Cesar Morales
Director CVDL
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CAPITULO 1
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Prólogo: Dennis Brooks es un reconocido oftalmólogo veterinario, jefe
del Servicio de Oftalmología del Departamento de Ciencias
Clínicas de Pequeños Animales en la Universidad de Florida y
autor del libro “Ophthalmology for te Equine Practitioner”.
Este artículo es muy práctico, hace un recorrido por las afec-
ciones conjuntivales bridando tips útiles para el clínico que
pueden ayudar a mejorar su capacidad de entender, diag-
nosticar y tratar estas patologías.
Leandro Bernades, oftalmólogo revisor del capítulo.
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CONJUNTIVITIS.
Conferencista León 15: Dr. Dennis Brooks
Fecha y Lugar: 2 de septiembre de 2015, ciudad de León,
México.
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Primera diapositiva.
Introducción
“La conjuntiva es un linfonódulo”. Esta frase dio inicio a una
interesante charla de oftalmología. Quien no sospechó alguna
vez de conjuntivitis en alguno de sus pacientes. Ciertamente,
es un diagnóstico no pocas veces sobrevalorado. Decimos
que tiene conjuntivitis cuando el problema es otro. Por eso,
Dennis Brooks nos iluminará el camino para saber todo acer-
ca de las conjuntivitis en el perro y en el gato.
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Función e importancia.
La conjuntiva es una barrera de protección muy importan-
te que se extiende desde la córnea hasta los párpados (yo
pondría desde el limbo corneal hasta el borde libre de los
párpados). Su función es similar a la de un linfonódulo: de-
tectar antígenos y desarrollar una respuesta inmune contra
el mismo.
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1: glándula; 2: ligamento y 3: cartílago.
“La conjuntiva es un linfonódulo que reacciona contra bacterias, cuerpos extraños, etc. Y lo hace poniéndose roja. No importa la causa del problema pero las consecuencias son el edema, la hinchazón y el eritema”, dijo Dennis Brooks.
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Folículos linfoides en la cara interna de la conjuntiva.
La conjuntivitis es una enfermedad muy frecuente. En los
seres humanos se observan problemas en forma de placas.
Un detalle no menor: “los vasos sanguíneos de la conjuntiva se mueven, a diferencia de los de la esclerótica que están fijos”, dijo Dennis.
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Este punto es importante para el diagnóstico: colocamos unas
gotas de fenilefrina para saber si el aumento de la vasculariza-
ción proviene de la conjuntiva o de la esclerótica. Si la cantidad
de vasos sanguíneos se reduce es de la conjuntiva.
“No olviden que el tercer párpado está cubierto por la con-
juntiva”, agregó el estadounidense.
Nomenclatura: no podemos decir “tiene una conjuntivitis”.
La conjuntiva se edematiza (quemosis) y/o se enrojece (hiperemia) ante una injuria.
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La aclaración vale para todos. La conjuntivitis es la inflama-
ción de la conjuntiva por cualquier etiología y con diferentes
formas de reaccionar ante las noxas. Son ilimitadas variantes
de reacción y por lo tanto, no podemos decir que tiene con-
juntivitis. Deberemos encontrar el agente etiológico que
provoca este signo. Muchas veces veremos folículos linfáti-
cos y eso no quiere decir un diagnóstico sino una señal que
algo no está bien.
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Es una condición inespecífica.
“Si el animal viene con dolor en la córnea o presenta un edema, deberemos hacer la prueba de fluoresceína para descartar una úlcera. Se confunde muy fácilmente la conjuntivitis con las úlceras de córnea”, explicó Brooks.
Diagnóstico y manejo de la conjuntivitis.
Hay que realizar las pruebas oftalmológicas que todos cono-
cemos: el test de Schirmer, un cultivo y antibiograma de las
secreciones, una citología.
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Test de Schirmer•
Cultivo e identificación de antibióticos sensibles •
y resistentes.
Citología.•
Citología con Clamidias.
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Citología con Micoplasmas.
“Encontramos Chlamydaphila felis y micoplasmas como
bacterias muy frecuentes en los gatos. Si eligen un antibió-
tico deben tenerlas en cuenta y cubrir el espectro para las
mismas”, dijo el oftalmólogo.
“Utilizo cloranfenicol y tetraciclinas porque cubren el espectro contra clamidias y micoplasmas”.
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Las clamidias y micoplasmas son sensibles al cloranfenicol
o a la eritromicina.
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Ejemplo de formulación médica con cloranfenicol exhibida por Dennis Brooks.
Medicamento con eritromicina exhibida por Dennis Brooks.
Hablamos de las bacterias pero no podemos olvidarnos de
los virus.
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“Los herpesvirus en los gatos son un gran problema”.
El 95% de los gatos están expuestos al herpes. Se localiza en
los estratos de la córnea y en el ganglio del nervio trigémino
(80%). Causa citólisis del epitelio y la respuesta inmune que
se desarrolla es del tipo mediada por células. El secuestro
corneano acontece en el 55% de los gatos.
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Lesión corneana típica del herpesvirus.
“ Las úlceras de la piel provocan más dolor porque las lágri-
mas son muy espesas e irritantes”, dijo Dennis.
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os Test de fluoresceína.
“Las úlceras provocadas por el HPF (herpesvirus felino) son
únicas. Pueden progresar a una úlcera profunda con com-
promiso estromal como vemos en la siguiente fotografía”.
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Queratitis estromal por herpes.
También observaremos simblefaron, una adherencia de la
conjuntiva al globo ocular primariamente asociado al her-
pesvirus felino”, agregó el especialista.
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Magnificación de las úlceras del herpesvirus felino. Las úlceras dendríticas son patognomónicas.
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Cuadro: diagnóstico del herpesvirus felino.Mejor realizar los test en la fase aguda de la virosis
Hay mucho virus diseminándose.
Test de Inmunofluorescencia sobre muestras de raspado conjuntival.
El test de fluoresceína debe realizarse después de la toma de muestra para evitar falsos positivos.No es un test muy confiable.
PCR es lo mejor. Detecta el virus en el ADN de la córnea y en los raspajes de conjuntiva.
Los resultados pueden variar entre laboratorios.
Los test no son muy útiles en… Los casos crónicos.
Las úlceras dendríticas son patognomónicas.
En los estadíos agudos.
Los signos clínicos son… Muy importantes en el diagnóstico.
Otro virus que afecta la conjuntiva pueden ser el calicivirus y
los gatos positivos a los virus de leucemia felina e inmuno-
deficiencia felina pueden estar predispuestos.
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Dennis Brooks en el estrado del Congreso Veterinario de León 2015.
¿Los parásitos pueden dar conjuntivitis? Afirmativo.
“Los parásitos pueden dar conjuntivitis”, dijo Dennis Brooks.
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Tratamiento de las conjuntivitis.
“Mi propio gato tiene herpesvirus y ojo seco”, exclamó Dennis Brooks.
La confesión del oftalmólogo causó sorpresa. El mismo se
puso de ejemplo de propietario para ir desarrollando las dis-
tintas formas de tratar las conjuntivitis.
Terapia del herpesvirus
Medicaciones antivirales tópicas.•
- Idoxuridina 0.5%, cinco veces al día o vidarabina 3% son
mejores de forma tópica.
- CIDOFOVIR 0.5%, dos veces al día.
Antibióticos tópicos • (controlan las infecciones bacte-
rianas secundarias).
Herpesvirus recurrente.•
- Descartar infecciones de virus de leucemia felina (FELV) y
del virus de inmunodeficiencia felina (FIV).
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- Fanciclovir oral 7,5 mg/kg, dos veces al día por 3 semanas.
- Lisina oral (500 mg dos veces al día, PO). Viralis® para ga-
tos.
- Interferón alfa 2 (300 UI/ día por vía oral).
Alomida® tópica 0,1% (Lodoxamida). Estabilizador de mas-
tocitos y eosinófilos.
¿Idoxuridina 5 veces al día?
¡Ni loco!, exclamó Dennis. ¿Quién tiene tiempo para colocar
las gotas cinco veces al día?
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Es una buena droga pero me gusta el cidofovir 0,5% que
se aplica 2 (dos) veces por día. Es una nueva droga para el
herpesvirus.
Nota del editor: el cidofovir es un antiviral, nucleótido monofosfato análogo a la citosina con acción frente a la mayoría de los herpesvirus ADN incluyendo los resistentes a ganciclovir y foscarnet. Al contrario de lo que ocurre con ganciclovir o aciclovir, que requieren activación intracelular mediada por enzimas codificadas por el propio virus, el cidofovir es transformado en cidofovir difosfato (su metabolito activo) mediante enzimas de la célula huésped. El cidofovir reduce la replicación viral por inhibición competitiva de la ADN polimerasa.
Brooks preguntó a los colegas:
¿Por qué no observamos úlceras en la conjuntiva si tiene el
mismo epitelio que la córnea?
¡Porque no las buscamos!, contestó Dennis.
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El herpesvirus felino ataca también la conjuntiva. Y es por
eso que Brooks no utiliza glucocorticoides en estos casos.
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Herpes en la conjuntiva del tercer párpado.
¿Esclerótica o conjuntiva?
Para establecer una terapia correcta deberemos saber si el
problema es de la esclerótica o de la conjuntiva.
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Pre- fenilefrina Post- fenilefrina.
Recuerden que los vasos sanguíneos de la conjuntiva son
móviles mientras que los de la esclerótica están fijos. Si al
instilar fenilefrina se reduce el número de vasos sanguíneos,
el problema está en la conjuntiva.
“Las patologías de la esclerótica deben ser tratados por vía sistémica mientras que los de la conjuntiva se tratan localmente”, dijo Dennis Brooks.
Y agregó:“Por favor, hagan siempre el test de Schirmer. La queratoconjuntivitis seca (QCS) puede imitar una conjuntivitis”.
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Conjuntivitis alérgicas.
Las alergias también son una causa importante de
conjuntivitis.
En dichos casos pueden usar glucocorticoides o flurbiprofeno.
Pueden ser conjuntivitis muy graves ya que la secreción tiene en-
zimas necrolíticas que empeoran la situación. Pero con pocas go-
tas puede mejorar radicalmente. “Es increíble que con tan poco
pueden mejorar tanto. Es un antes y un después”, dijo Dennis.
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Las características de las conjuntivitis alérgicas o inmuno-
mediadas son:
Estacionales;•
Asociadas a la atopía;•
Eosinófilos y basófilos en la citología. •
Remover el alérgeno, si es posible, sería la terapia de •
elección.
Utilidad de los antiinflamatorios tópicos. •
“Pueden verse los mismos signos en causas de irritación fí-
sica como el viento, cuerpos extraños, arena, polvo, enferme-
dad de los párpados, entre otras. Siempre deberán hacer el
test de Schirmer para descartar queratoconjuntivitis seca”,
agregó el profesor de la Universidad de Florida.
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Fármacos exhibidos por Dennis Brooks para las conjuntivitis alérgicas. El de la izquierda
contiene dexametasona y el de la derecha, un antiinflamatorio no esteroide.
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Dos casos para terminar.
Conjuntivitis leñosa
“Este Doberman tiene conjuntivitis leñosa (ligneous). Es el
síndrome del bolsillo del canto medial del ojo y tiene como
característica el engrosamiento de membranas. Se da en pe-
rros de cabeza grande y que acumulan basura y detritus en
los ojos. Las lágrimas no alcanzan a limpiar todos los dese-
chos. Se medica con ciclosporina, esteroides y/o plasma”.
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Síndrome del bolsillo del canto medial. Se da en perros con órbitas muy grandes con relación al globo ocular (Labradores y Dobermans). El fórnix nasal es grande y atrapa
suciedad que ocasiona la conjuntivitis. En la mañana verán moco en el canto medial del ojo.
Riendo, Dennis Brooks preguntó:
¿Adivinen quién es el dueño de este Doberman? Yo. Tengo
mala suerte con las mascotas. Mi gato con herpesvirus y el
Doberman con el síndrome del bolsillo medial. Increíble.
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Otro caso es el de un gatito. Su propietario, un camionero gigan-
te de más de 120 kilos de peso, vino llorando a la consulta.
Conjuntivitis enmascaradas. Este caso era un linfoma.
“Siempre lo cuento porque me impresionó ver una persona
tan grande de tamaño con un gato minúsculo: una imagen
surrealista. Era linfoma conjuntival felino. No deben descar-
tar nada porque pueden equivocarse feo. Sigan las recomen-
daciones que dimos anteriormente: test de Schirmer, cultivo,
citología y ojos bien abiertos”, concluyó Dennis Brooks.
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Palabras finales
“No crean que todos los casos con inflamación de la
conjuntiva son conjuntivitis fáciles. Este gatito tuvo un
linfoma conjuntival felino. No deben descartar nada y
por eso, sigan las recomendaciones que dimos ante-
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riormente: test de Schirmer, cultivo, citología y ojos bien abiertos”.
“La conjuntivitis está presente en muchos problemas
oculares. Un ojo con glaucoma, queratoconjuntivitis seca
o uveítis puede estar rojo y simular una conjuntivitis”.
“El diagnóstico de conjuntivitis primaria se hace por descarte de las causas secundarias mencionadas”.
Ojos bien abiertos como los de la lechuza que mostró en la pantalla.
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Díganos su diagnóstico.
CASO 1
¿Es conjuntivitis?
No, es un tumor. Es un dermoide, un tumor congénito de ori-
gen dermal.
Puede involucrar conjuntiva, limbo, membrana nictitante •
y córnea.
Los pelos irritan la córnea y la conjuntiva palpebral con •
posible epífora, conjuntivitis y/o queratitis.
El tratamiento es la remoción quirúrgica.•
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CASO 2
¿Es conjuntivitis?
Si, es una conjuntivitis necrotizante por una osteo-
mielitis del seno.
Resolución luego de los glucocorticoides tópicos.
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CASO 3
¿Es conjuntivitis?
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Es episcleritis granulomatosa nodular (NGE). También lla-
mada fascitis nodular o histiocitoma fibroso.
Masa no pigmentada en el limbo.•
Frecuente en la raza Collie.•
El diagnóstico es por histología.•
La terapia con glucocorticoides sistémicos y tópicos.•
La azatioprina es la droga de elección.•
Se puede extirpar con criocirugía.•
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POR LOS PASILLOS DE LEÓN 2015
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CAPITULO 2
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RESUMEN CAPITULO 2Los problemas de comportamiento en perros constituyen,
desde la decisión de convivir con una mascota, una de las
principales preocupaciones de los propietarios. No obstante
el desarrollo que la investigación de la conducta animal ha
evidenciado en los últimos años, sus principales conceptos
se encuentran muchas veces alejados del consultorio clínico
y la práctica diaria.
A sala llena, Xavier Mantenca se presentó en la cuidad de
León con el objetivo de esclarecer todo lo referido al compor-
tamiento canino. Consecuentemente, este capítulo brindará
un amplio panorama a quienes se encuentren interesados
por conocer los avances y desarrollos de esta problemática
tan cotidiana.
El especialista, de esta forma, ofrecerá herramientas para
establecer protocolos de diagnóstico, conocer las motivacio-
nes que se esconden tras una agresión, dar por tierra las
confusiones más frecuentes que rodean a la problemática y
establecer, de esta forma, un tratamiento que satisfaga a los
clientes.
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CAUSAS PRINCIPALES DEL COMPORTAMIENTO AGRESIVO DEL PERRO HACIA LAS PERSONAS.
Conferencista León `15: Dr. Xavier Manteca.
Fecha, lugar y hora: 2 de septiembre de 2015, Sala 10
(Comportamiento), 16:30 a 17:30hs, Poliforum de León
(México).
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Primera diapositiva.
Introducción
“El comportamiento agresivo del perro hacia las personas es el problema principal por gravedad y frecuencia”.
La sala estaba repleta. Era tarde, y el español venía de dar
otras tres disertaciones desde temprano. Y parece que tuvie-
ron éxito porque la gente no sólo permaneció en la misma
sala sino que convocó a otros colegas.
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La agresividad es la principal causa.
“Vamos a hablar del problema número uno por gravedad
y frecuencia de la medicina del comportamiento en el
perro”, introdujo con gravedad el etólogo.
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Temario.
Introducción, Protocolo de diagnóstico y tratamiento.
Dos confusiones frecuentes:
1.- Serotonina y agresividad.
2.- Agresividad jerárquica por dominancia.
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Veamos cada una.
1.- Agresividad y serotonina.
Se asume que hay una correlación negativa entre agresi-•
vidad y actividad de serotonina.
La supuesta relación entre serotonina y agresividad es la •
base de la utilización de ISRS (Inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina) y de algunos tratamien-
tos dietéticos.
Su plática estuvo organizada en torno a cuestiones, mitos o
creencias no tan verdaderas. Las primeras preguntas fueron
acerca de la agresividad y los niveles de serotonina:
¿Hay alguna correlación entre la agresividad y los niveles de
serotonina?
¿Es verdad que a mayor serotonina, menor agresiva? ¿Y lo con-
trario: a menores niveles de serotonina, mayor agresividad?
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“La respuestas a estas preguntas no sólo tienen un interés
teórico sino práctico. Son la base para la utilización de fár-
macos para el control de la agresividad como la fluoxetina
(Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina)”, dijo
Manteca.
Entonces, ¿todo esto es verdadero?
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Macacos rhesus de la Isla de Morgan. El trabajo tuvo de 3500 a 4000 individuos en semi libertad , en grupos de 50 monos aproximadamente (Nelson, 2006).
Si, pero no. ¿Cómo? Es cierto pero no tan obvio como se
dice. Un estudio en un gran número de macacos agresivos,
determinó que no es verdad que los más violentos tengan
menores niveles de serotonina. Lo que se observó fue que
los macacos con agresividad anormal (sin freno y sin mo-
tivos) fueron los que efectivamente tuvieron niveles ba-
jos de serotonina.
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Resultados del trabajo de Nelson (2006) en macacos rhesus.
Hay diferencias entre machos y hembras.•
En machos, NO hay correlación entre serotonina y fre-•
cuencia de interacciones agresivas.
Machos que muestran agresividad “anormal” tienen una •
menor actividad de serotonina.
Todo esto, ¿es extrapolable al perro?, se preguntó Xavier
Manteca.
No tenemos un trabajo con 3000 perros pero serían pareci-
dos los resultados.
Los trabajos de Reisner en 1996 y Amat en 2009 revelan que el
uso de drogas que aumentan la actividad de serotonina (ISRS)
está justificado en casos de agresividad anormal. “Las dife-
rencias en actividad de serotonina podrían explicar diferencias
raciales en agresividad impulsiva”, dijo el colega.
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Por lo tanto, el uso de fármacos que eleven los niveles de
serotonina en el perro no debe ser indiscriminado sino
que deben indicarse sólo a los animales con agresividad
anormal.
El uso de fármacos que aumenten la serotonina no debe ser indiscriminado. Sólo en los perros con agresividad anormal.
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2.- ¿Agresividad por jerarquía?
¿Existe la jerarquía/ dominancia en el perro doméstico?
La agresividad jerárquica del perro era considerada hace poco
como la causa más frecuente de agresividad en el perro.
Es incluida aún en el diagnóstico diferencial de la agresi-•
vidad del perro hacia personas.
Personas conocidas y contexto “competitivo”.•
Basada en el concepto de dominancia.•
Tradicionalmente, el concepto de jerarquía o dominancia •
se ha utilizado para explicar el comportamiento social del
perro y la relación entre el perro y sus propietarios.
Sin embargo, un estudio con lobos en libertad en la isla •
de Ellesmere sugirió otra cosa (Mech, 1999).
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Danza con lobos.
Llegamos a la falsa conclusión de que la agresividad jerár-
quica es muy común, que surge porque un canino nos ve
dominante, etc.
Sin embargo…la jerarquía como fuente de agresividad se
fue diluyendo con el tiempo.
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Estudios en lobos que no temen a las personas lo compro-
baron. “No hubo evidencia de jerarquía”, dijo Xavier. Es el
único estudio a largo plazo realizado sobre el tema.
No es cierto que la jerarquía tenga una importancia en el comportamiento grupal.
Los datos contradictorios del pasado surgieron por trabajos
realizados con lobos en cautiverio. Claramente en condi-
ciones especiales.
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Conclusiones del estudio sobre el comportamiento social del
lobo en Ellesmere.
No se observa ninguna evidencia de jerarquía.•
Interacciones agresivas prácticamente inexistentes.•
Comportamiento mayoritariamente afiliativo.•
Grupos familiares y escasa o nula competencia por •
recursos.
“Hace 2 años, todo era jerarquía. Ahora, no. Mi opinión está en
un punto medio: existe, pero creo que en un grupo normal de
animales, dentro de una familia, no es tan importante como
se pensaba. En perros de grupos distintos que no se conocen
la jerarquía es importante. Ahí sí es verdad. En condiciones
ambientales de stress, con poco espacio y altos niveles de
competencia va el modelo clásico que vincula la agresividad
a la jerarquía”, agregó el especialista en comportamiento.
Hay que cuestionar el término de agresividad jerárquica.
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El diagnóstico correcto de los problemas del
comportamiento.
“Hay que trabajar con protocolos de diagnóstico. La medi-
cina del comportamiento es una especialidad de las cien-
cias veterinarias y debemos hacer pruebas para descartar o
confirmar posibles causas médicas de la agresividad”, dijo
Xavier Manteca.
Protocolo de diagnóstico.
Pruebas médicas: • examen físico general, bioquímica, he-
mograma, análisis de orina, etc.
Anamnesis:• descripción completa del problema y los an-
tecedentes.
Se han descrito una infinidad de problemas orgánicos que
pueden ocasionar un comportamiento agresivo en el perro.
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Comportamientoagresivo
Causas Patologías
Endócrinas Hipotiroidismo
Degenerativas/ Del desarrollo
Hidrocefalia.Shunts Porto Sistémicos.Defectos congénitos de enzimas de la urea.Hipoxia cerebral.Epilepsia, etc.
Neoplásico Sistema Nervioso Central o que cursen con dolor.
Tóxicos Metales pesados o psicofármacos.
Trauma Cerebral
Infeccioso Moquillo y Rabia.DOLOR- DOLOR-DOLOR-DOLOR-DOLOR-DOLOR-DOLOR-DOLOR
Todo es verdad pero…hay una palabra clave.
¿Cuál es esa palabra clave? Dolor.
“El dolor explica la inmensa mayoría de los comportamientos agresivos por causas orgánicas”, dijo Manteca.
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Y adivinen, ¿cuál es el principal dolor del perro que provoca
cambios en la conducta?
La osteoartritis.
No olviden que todo perro agresivo puede tener osteoartritis
como causa primaria de la agresión.
Ahora bien, ¿Qué hacemos si no tiene una causa orgánica?
¿Si todos los exámenes dan correctamente?
Clasificación de la conducta agresiva.CLASIFICACIÓN BIOLÓGICA
Ofensiva Depredadora
Defensiva
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
No hay consenso en la terminología utilizada.
No hay un consenso en la clasificación de la agresión sin
base orgánica.
“Cada autor tiene su clasificación”, dijo Xavier.
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En fisiología de la conducta, los clasificamos en:
a) AGRESIVIDAD AFECTIVA que se divide en ofensiva o
defensiva.
b) AGRESIVIDAD DEPREDADORA.
Para simplificar el estudio y principalmente para su aplica-
ción en mi práctica diaria de la etología en Barcelona, utilizo
3 (tres) criterios:
1.- El blanco de la agresividad: es un perro conocido o des-
conocido.
2.- El contexto: si se aproxima o si pasa de largo.
3.- La postura del perro:
- Ofensiva: se agranda (aparente mayor tamaño del que tiene).
- Defensiva: se achica (aparenta menor tamaño del real).
- Confuso: ambivalencia (mezcla de las posturas anteriores
en un mismo episodio).
Impulsividad, ya que los avisos son mínimos o
no existen.
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Postura del perro.
La excepción a esta clasificación son los gatos. Otra aclara-
ción: no siempre es tan fácil de interpretar como aparece en
las líneas anteriores.
“La gran dificultad que tenemos en medicina del comportamiento es que la principal fuente de información proviene del propietario de la mascota”, dijo Xavier Manteca.
Seguir un protocolo de trabajo es muy importante, como
mencionamos anteriormente.
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“El perro es agresivo a... ¿una persona de la familia o a un
desconocido? ¿A otro perro conocido o desconocido? Así ve-
mos haciéndonos las preguntas para completar el protoco-
lo”, explicó Manteca.
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Agresiones a personas de la familia.
En la inmensa mayoría de los casos, las causas de agresión
a personas dentro de la familia del dueño de casa es por
contexto competitivo.
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Motivación de la conducta agresiva en un contexto de competencia por recursos.
1) El animal defiende un recurso muy valioso.
DEFENSA DE RECURSOS
2) El animal asocia la situación con una
experiencia previa desagradable.
MIEDO
3) Debido a experiencias previas, el animal
espera conseguir el recurso y, sin embargo,
no lo consigue.
FRUSTRACIÓN
“El perro tiene miedo de perder algo de mucho valor para
él: un juguete, la comida, el lugar dónde se acuesta, etc.”,
comentó el español.
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En el paradigma clásico se decía que el perro era dominante. Esto no va más. Es una etiqueta que debemos modificar de nuestras cabezas.
Debemos pensar en las causas de la agresión y preguntar-
nos: ¿Por qué puede ser?
Defensa de un recurso valioso. •
Asociación con experiencias desagradables. •
Espera algo y no lo consigue.•
“Del 80% al 90% de las agresiones a familias son por miedo o por frustración”, dijo el especialista.
¿Frustración? ¿Cómo se puede desilusionar un perro?
Respondió Xavier Manteca: “El animal tiene una expectativa
previa por lo que consiguió anteriormente y ahora no lo hace.
Eso lo frustra. No estamos hablando de lo que siente el perro.
Se observó lo mismo es distintas especies”.
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¿Saben de dónde proviene la tolerancia o no a la frustración
de perro?
De la edad al destete. Las semanas en las que el animal es
destetado condiciona la capacidad de frustración. Además la
frustración depende del valor del recurso, las expectativas y del
temperamento del animal. La edad al destete influye en el tem-
peramento del animal y consecuentemente, la tolerancia a la
frustración.
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Agresiones a personas desconocidas.
La agresividad a las personas desconocidas está influencia-
da por:
Blanco. •
Contexto.•
Postura.•
Veamos distintos tipos de agresividad según la combinación
de estas tres variables.
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Agresividad hacia desconocidos
BLANCO Perro/personas desconocidas
CONTEXTO Aproximación
POSTURA Ofensiva
Agresividad territorial
Agresividad hacia desconocidos
BLANCO Perro/personas desconocidas
CONTEXTO Aproximación
POSTURA Defensiva o ambivalente
Agresividad defensiva
La agresividad defensiva tiene dos causas principales:
Una sociabilización deficiente.•
Una experiencia traumática.•
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Los factores que la influyen son la heredabilidad, el aprendi-
zaje y los refuerzos.
“El miedo tiene una muy elevada heredabilidad”.
Agresividad hacia desconocidos
BLANCOPersonas desconocidas u
otros animales
CONTEXTO Blanco en movimiento
POSTURA “Acecho”
Agresividad depredadora.
El blanco está en movimiento en la agresividad depredadora.
Los factores que influyen la agresividad depredadora son la
raza y los refuerzos.
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Tratamiento de los perros agresivos.
“No siempre debemos tratar a los perros agresivos”.
Debemos hacer un análisis de los riesgos antes de tratar a
un perro con agresividad y, por lo tanto, no deben ser trata-
dos todos.
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Análisis de riesgo.
Edad del niño
PROPIETARIO¿Enfermedades?
Conciencia del problema
Tamaño del perro
PERRO¿Impulsivo?
Tipo de agresividad
“Más del 90% de los perros agresivos son medicados. Algu-
nos no reciben fármacos por distintas causas que a conti-
nuación desarrollaré”, dijo Manteca.
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Tipos de tratamientos disponibles.
Castración.•
Psicofármacos, •
Modificación de la conducta.•
Otros.•
Hormonas sexuales y agresividad.
Un punto crítico en la disertación fue cuando Xavier trató el
tema de la castración como terapia de los perros agresivos.
“Está demostrada la relación entre las hormonas sexuales y
la agresividad en distintas especies. Hay una correlación entre
los niveles de testosterona y las conductas agresivas, La cas-
tración reduce la conducta indeseada. Pero con una salvedad:
la agresión intersexual es una forma de agresividad ofensiva
relacionada directamente con la reproducción (Nelson, 2000)”,
comentó Xavier Manteca.La opinión más extendida es que la
castración sirve de poco o nada para modificar la conducta del
perro. Sin embargo, hay evidencias que sugieren lo contrario…
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La castración sirve sólo en machos y no en todos los tipos de agresividad. La eficacia es variable y el efecto no inmediato.
Uso de psicofármacos.
Se utilizan en casos con un alto componente de impulsivi-
dad. Se utilizan los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina como la fluoxetina. La dosis es de 1 mg/kilo
por día y con la comida.
Modificación de la conducta.
“Lo que resuelve el problema es la modificación de la conducta con técnicas de aprendizaje”.
La modificación de la conducta es la base del tratamiento.
Las pautas generales incluyen la corrección en el manejo
del propietario. Las pautas específicas abogan por la modifi-
cación del comportamiento del perro.
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“Dentro de las pautas generales deberemos cambiar la conducta de los dueños al eliminar los refuerzos, el castigo inadecuado y aplicar un manejo consistente”, dijo Xavier Manteca.
Finalmente, dentro de las pautas específicas están la desen-
sibilización y el contracondicionamiento. Apuntan a corregir
la conducta del perro.
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PREGUNTAS & RESPUESTAS DEL AUDITORIO.
1.- LA TESTOSTERONA, ¿ESTÁ RELACIONADA CON LA AGRE-
SIVIDAD?
Xavier Manteca: Sin duda. El tema de la castración es con-
trovertido. Castrar en un perro agresivo por miedo no tiene
sentido. Si realizan una castración química (deslorelina) con
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drogas sepan que tendrán un efecto rebote al primer mes y
puede ser muy peligroso.
La deslorelina es una agonista de la GnRH y bloquea los receptores de la misma en la hipófisis.
2.- ¿QUÉ DROGA ES LA UTILIZA CON MAYOR FRECUENCIA?
XM: la fluoxetina. En general, la uso sólo para casos de
impulsividad.
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POR LOS PASILLOS DE LEÓN 2015.
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CAPITULO 3
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RESUMEN CAPITULO 3De forma endémica en gran parte del mundo, la dirofilaria
constituye uno de los desafíos más grandes a los que deba
enfrentarse la profesión. No obstante, su tratamiento y preven-
ción se encuentran erróneamente focalizados en la especie
canina, dejando un gran frente abierto a esta enfermedad.
Matt Miller, arribó a la ciudad mexicana de León con el ob-
jetivo de dar por tierra este flanco. De esta manera, su con-
ferencia brindó a los colegas las herramientas necesarias
para comprender, prevenir y dar tratamiento a la dirofilariasis
felina, dando a conocer las pruebas más efectivas de diag-
nóstico, las drogas más utilizadas y las características de la
patología. Conceptos que se muestran íntegramente en este
nuevo capítulo de vetebooks.
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ENFERMEDAD DEL GUSANO DEL CORAZÓN EN CANINOS Y FELINOS
Conferencista León 15: Dr. Matt Miller.
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Introducción
El jueves 3 de septiembre a las 10 de la mañana tuvimos un
encuentro con un tema práctico, que requiere de la atención
de todos los colegas porque no siempre es tenido en cuenta.
La dirofilariasis está creciendo y debemos saber cómo pre-
venirla y tratarla.
Matt Miller disertó en la sala N°7 del Poliforum, el lugar dón-
de trataron las temáticas de cardiología y neurología durante
toda esa jornada.
El e-lector dispone de Twitter para comunicarse en tiempo
real con el editor de este libro en @vetebooks.
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La enfermedad.
“El perro puede tener muchos gusanos en el corazón y ser asintomático. Por el contrario, los gatos tienen signos al inicio de la patología”.
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Las diferencias entre las especies que tratamos en nuestros
consultorios fue lo primero que mencionó Matt. Los perros
resisten más o están más adaptados con el tiempo a los gu-
sanos del corazón. Ya sea por la tolerancia inmunitaria, por
la anatomo- fisiología o por otras causas que aún descono-
cemos, los perros pueden tener gran cantidad de parásitos y
ser asintomáticos.
El gato presenta signos al inicio de la enfermedad, en espe-
cial una patología respiratoria provocada por la microfilaria.
“La mayoría de los gatos no tienen microfilarias”.
Menos del 20% de los gatos tienen microfilaremia. “Es tran-
siente y aún no tenemos un test de microfilaria para gatos”,
dijo Miller.
El gato es un ser menos susceptible a las filarias, pero cuan-
do las padece puede ser mortal. El gusano puede vivir en su
organismo 2 o 3 años.
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Gato Perro
Parásito Dirofilaria immitis Dirofilaria immitis
Transmisión Mosquito Mosquito
Susceptibilidad a la infección
Más baja que en perros Muy alta
Longevidad de los gusanos
2 a 3 años 6 a 7 años
Número de gusanos Usualmente uno o dos.No es infrecuente hallar 30.
Microfilarias Transiente Persistente
Órgano con más daño
Pulmón Corazón y pulmón
Importancia clínica Potencialmente fatalDepende del tamaño del perro y el número de parásitos.
Diagnóstico Complejo Potencialmente simple
TratamientoNinguno aprobadoAlto riesgo de complicaciones
Uno aprobado.Complicaciones manejables.
Drogas preventivas 3 aprobadas en EE.UU. Muchos productos.
A diferencia del perro, veremos muy pocos gusanos en el
gato. La ubicación de los mismos también cambia: en los
perros los encontraremos en el pulmón y el corazón mientras
que en el gato, solo en el pulmón.
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“Por todo lo mencionado, la filariasis en gatos es fatal. Sólo nos queda la prevención de la patología”.
En los perros hallaremos decenas de gusanos en el corazón.
Los preventivos deben ser ofrecidos a todos los perros de
zonas endémicas y deben ser continuados durante todo el
año. Mencionó los productos y sus drogas de todas las em-
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presas que los comercializan en su país. A continuación al-
gunos ejemplos:
Heartgard y Heartgard Plus de Merial (ivermectina).•
Iverhart Max y Plus de Virbac (ivermectina).•
Tri- heart Plus de Intervet- Schering Plough (ivermectina •
y pirantel).
Interceptor de Novartis (Milbemicina).•
Advantage Multi de Bayer (Imidacloprid y moxidectina).•
Revolution de Zoetis (Selamectina).•
Proheart 8 de Zoetis (Moxidectina).•
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Menos del 50% de los perros norteamericanos tienen una adecuada prevención contra filarias.
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“Estudios muestran que las lactonas macrocíclicas son seguras de administrar en perros infectados con gusanos del corazón con pocas o ninguna microfilarias”. Sin embargo, los que tengan un número moderado o alto de las mismas deben ser cuidadosamente monitoreados.
En el gato no tenemos un buen tratamiento filaricida como
en el perro. Lamentablemente, en Estados Unidos la preven-
ción de las filarias en los gatos es insuficiente y menos del
5% de los casos tienen un tratamiento adecuado. Todos los
gatos deben ser tratados con medicamentos preventivos en
las zonas endémicas. “Si medicamos a los perros, debere-
mos hacer lo propio con los gatos”, dijo Matt.
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Prevención del gusano del corazón en gatos.Producto Compuesto Formulación
Heartgard masticable para gatos (Merial)
IvermectinaTabletas masticables; una vez al mes.
Interceptor Tabletas para gatos (Novartis)
Milbemicina oximaTabletas masticables; una vez al mes.
Advantage Multi (Bayer)10% imidacloprid y 1% moxidectina
Spot-on tópico, administra-ción mensual.
Revolution (Zoetis) Selamectina Spot-on tópico, mensual.
Ciclo de vida del parásito. Estará en latencia entre 6 a 7 meses en el perro y entre 7 y 8 meses en el gato. La larva 3 vive 14 días o más y es infectiva. En el corazón del perro y vasos pulmonares pueden existir entre 1 y 250 parásitos. En los gatos, 1 a 3 gusanos
solamente.
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La clave está en prevenir.
A continuación, el Dr. Matt Miller mencionó las drogas pre-
ventivas de la filaria y destacó a la moxidectina.
“La moxidectina está a la cabeza de la tabla de drogas pre-
ventivas de las filarias porque parece ser muy útil en casos
resistentes”, dijo el especialista.
No sólo deberemos pensar en las microfilarias porque pue-
den verse gatos que viven en sus casas con gusanos adultos
en el corazón. “A las drogas preventivas les deberemos pedir
el efecto adicional de ser adulticidas, si es que podemos pe-
dir más”, dijo Miller.
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“La prevención es lo mejor que podemos hacer por estos pacientes”.
Lo mejor que podemos hacer por estos pacientes es prevenir
las filarias durante todo el año. “Si prevenimos todo el año
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aumentaremos la eficacia y bajaremos las tasas de resis-
tencia”. Hay que crear un hábito de prevención en los
propietarios para que mediquen por 6 a 9 meses.
El diagnóstico, ¿cómo hacerlo?
“Hay técnicas diagnósticas muy pero muy sensibles”, excla-
mó Matt Miller.
Aún con un solo parásito adulto (hembra) podremos diagnos-
ticarlo con 62% de sensibilidad. Y si hay un número mayor de
hembras adultas, por ejemplo cuatro, la sensibilidad del test
aumenta al 89%.
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Más hembras, mejor especificidad. Test de antígeno realizado “a campo” en una infección con baja carga de gusanos.
“El problema es tener una sola hembra”, dijo el norteamericano.
¿Cómo descubrir antígenos?Una forma de desenmascarar antígenos es por calentamiento a 103°C por 10 minutos. El trabajo fue realizado por Susan Little en 2013 (AHS Symposium NOLA). Las muestras para antígenos de dirofilaria immitis de suero canino dieron 154 negativos y 99 positivos.
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Luego del calentamiento se agregaron 11 positivos. La tasa de positivos se elevó del 39% al 43% luego del calor.
Siempre se necesita una prueba confirmatoria para empezar
a tratar.
El test de Knott es uno de los mejores.
Los test para microfilarias son: observación directa, tubo capilar, test de Knott modificado y test de filtro Millipore.
El test de microfilaria es válido para la prueba de antígenos
y, si da positivo, se puede comenzar el tratamiento.
¿Para qué realizar un test para microfilarias?
Para validad un resultado positivo del test de antígeno.•
Para identificar animales reservorios. •
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Para predecir aquellos perros que reaccionarán mal a la •
terapia preventiva.
Para los falsos negativos al test de antígeno que son me-•
nos del 1%.
“Atención, si vemos muchas filarias no debemos aplicar mil-
bemicina”, dijo Matt.
¿Y en los gatos?
Podremos utilizar el DIFIL test, la prueba de antígenos (no la
de anticuerpos), un ecocardiograma o la confirmación por
necropsia.
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“El diagnóstico de filaria en los gatos es un desafío”.
Menos del 20% de los gatos tienen microfilarias. Por lo tanto,
una prueba antigénica positiva es confirmatoria de infección
adulta en un gato.
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¿Y los test de anticuerpos?
Sólo dicen que fue picado pero no tienen adultos. Luego Mi-
ller comentó como se desarrolla la inmunidad humoral en
dichos pacientes.
“Si tiene anticuerpos contra filaria es un paciente en riesgo
que debe ser medicado con drogas de prevención”, dijo el
colega.
¿Sirve la ecocardiografía en gatos con posible filaria?
Si, es de gran utilidad porque es un parásito enorme
comparado con el tamaño del corazón del gato. La eco-
cardiografía es una prueba confirmatoria de filarias en esta
especie.
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La confusión entre las pruebas de antígenos y de
anticuerpos.
Prueba de antígeno Prueba de anticuerpo
Especificidad Casi 100% Virtualmente 100%
Tiempo de la infección cuando es por primera vez detectado
Aproximadamente siete u ocho meses
Temprano (50 a 70 días).
El test detecta…Antígenos del gusano hembra adulta
Anticuerpos a antígenos específicos del gusano
Detecta sólo infecciones con gusanos del corazón machos.
NO SI
Útil como test de rastreo NO SI
Detecta infecciones con una baja carga de gusanos
Sólo si está presente un gusano hembra adulto
SI
Útil para evaluar la prevalencia de la enfermedad en la región
No, subestima la prevalencia
No, sobreestima la prevalencia.
Un positivo confirma la presencia del gusano del corazón…
SI NO
Un negativo confirma la ausencia del gusano del corazón…
NOSI, con una certeza del 50% al 90%.
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En todas las enfermedades infecciosas y parasitarias acon-
tece lo mismo: deberemos saber qué prueba nos permite co-
nocer mejor la situación.
¿Son las pruebas anticuerpos o de antígenos del parásito
los estudios más fiables? ¿Hay que hacer ambos test de an-
tígenos y de microfilarias? ¿Debo precalentar las muestras
antes del test de antígenos para perros y lo mismo en gatos?
Veamos…
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Los test de antígenos tienen ciertas limitaciones:
Cuando hay pocos gusanos o sólo un sexo. En las infecciones •
naturales, este test tiene menos de 50% de sensibilidad.
Dirocheck • (McCall et al, 2001). Tiene un 100% de especi-
ficidad y un 90% de sensibilidad.
En otro estudio de • Zinder et al hallaron un 74% de sensi-
bilidad con relación a la confirmación por necropsia.
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“En filariasis, los test de anticuerpos son positivos en el inicio
del problema mientras que los de antígenos son más lentos.
Por eso hay que realizar ambas pruebas”, dijo Matt.
“Si la prueba de anticuerpos es negativa no tiene la enfermedad”.
Con el tiempo aumenta la sensibilidad al test de anticuerpos.
Con el correr de los meses tendremos más oportunidad de
una prueba positiva. Esto demuestra que subestimamos la
prevalencia de las filarias en los gatos.
“Es ideal hacer los dos test”.
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“El test de anticuerpos es el de elección en un gato con en-
fermedad respiratoria y sospecha de filariasis”.
Un trabajo de detección de los antígenos de la Dirofilaria im-
mitis en el suero de gatos evaluó cuatro test comerciales. Se
tomaron muestras de suero de 6 gatos experimentalmente
infectados con el patógeno y confirmaron el crecimiento de
los gusanos adultos, dos en promedio. El suero fue colectado
a los 168 días, 196 días y 224 días post infección. Se testeó
antes y después de calentar las muestras.
En la detección de los antígenos, los resultados variaron se-
gún hayan sido o no calentados. Antes del calentamiento, 0
a 1 de los 6 gatos tuvieron antígeno detectable a los 6 a 8
meses post infección mientras que 5 de 6 gatos fueron posi-
tivos luego del calor.
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“El calentamiento de las muestras previo al test de antígenos aumenta la sensibilidad de los ensayos en los gatos y hace más certero el diagnóstico en la especie felina. Otros trabajos indican que hacer el test de antígeno sin calentamiento subestima la verdadera prevalencia de infecciones adultas en los gatos”, explicó Matt.
Signos clínicos.
De los perros habló muy poco. Es que la mayoría de los vete-
rinarios conocen la patología en canino pero no tanto en los
gatos.
Sólo mencionó algunas de las manifestaciones clínicas del
gusano del corazón en los perros:
Asintomáticos.•
Pulmonares • (Infiltrado con eosinófilos, granuloma eosinofíli-
co, Enfermedad vascular/ hipertensión, Tromboembolismo).
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Falla cardíaca congestiva • (ascites), arritmias.
Anemia, trombocitopenia, •
Glomerulonefritis, proteinuria, hipoalbuminemia, •
Síndrome de vena cava, •
Coagulación intravascular diseminada (CID) y•
Muerte súbita • (raro).
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En los gatos, los signos varían según sean agudos o crónicos.
Enfermedad aguda Enfermedad crónica
Convulsiones Tos
Vómitos y diarrea Disnea
Colapso/ parálisis Vómitos
Síncope Letargia
Ceguera Pérdida de peso
Anorexia
Taquicardia
“El gato puede caer muerto de golpe. Así de simple”, afirmó
Miller.
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Radiografía de un gato con tos y disnea.
Un gran número de gatos dan signos muy precoces. Hay cam-
bios fenomenales en el parénquima pulmonar del felino.
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Veremos:
Infiltración variable del parénquima pulmonar. •
Aumento del diámetro de las arterias pulmonares con •
normal tamaño de las venas, con o sin efusión pleural.
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A su vez, observaremos cambios vasculares, infiltrados del parénquima, modificaciones de la silueta cardíaca y otros.
“El cambio radiológico más frecuente es el aumento por 1,6 del diámetro de la arteria pulmonar caudal”.
La infección aguda puede dar una enfermedad pulmonar
crónica como el asma. A eso se deben los infiltrados peri-
bronquiales que vemos en las radiografías.
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HARD, Heartworm Associated Respiratory Disease (Enfermedad respiratoria asociada a los gusanos del corazón). Obsérvese el infiltrado peribronquial de la derecha contra la
imagen histológica normal en un gato.
¿Cómo se clasifican estos casos?
“La clasificación no se basa en el número de parásitos sino
en los cambios crónicos generados”.
Recuerden que tenemos casos de muerte súbita de gatos
con dirofilarias. “Por eso necesitamos de la prevención”, rei-
teró el disertante.
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“Cualquier gato que tenga tos o viva en una zona endémica debe hacerse un test de anticuerpos para filarias, para descartar y diferenciar los signos de una cardiopatía hipertrófica. Los que tienen dirofilarias realmente tosen”, dijo Matt Miller.
Recuerden utilizar la ecocardiografía para realizar el diag-
nóstico diferencial. “Podemos encontrar parásitos en la ar-
teria pulmonar”.
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La ecocardiografía tiene buena especificidad y variable sensibilidad. Los gusanos usualmente se localizan en el atrio y ventrículos derechos. También en la arteria
pulmonar. Nos permite hacer un diagnóstico diferencial con otras cardiopatías del gato.
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La ecocardiografía es ideal para realizar un diagnóstico diferencial de la cardiopatía hipertrófica felina.
“La ecocardiografía es muy buena para detectar dirofilarias en gatos”. Es un diagnóstico definitivo de infección adulta.
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Radiografías.
“La radiografía de tórax es útil, pero debemos saber que la
mejor incidencia es la dorsoventral. Este punto es muy im-
portante ya que nos permite evaluar los vasos pulmonares”.
La mejor incidencia radiográfica en casos de filarias en la
dorsoventral.
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Preguntas & Respuestas del auditorio.
1.- ¿UTILIZA ASPIRINA?
Matt Miller: No.
2.- ¿POR QUÉ LOS GATOS NO TIENEN MICROFILARIAS?
MM: La reacción inmune a las microfilarias es muy fuerte
en los gatos. Tienen sólo adultos de una sola variedad taxo-
nómica. La respuesta a tu pregunta de porqué no tienen mi-
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crofilarias es por la combinación de pocos adultos que las
produzcan y una muy buena respuesta inmune.
3.- ¿DONDE SE PUEDE LEER MÁS DEL TEMA? ¿HAY GUÍAS?
MM: La Asociación Americana de Hospitales Veterinarios
(AAHA) tiene una guía disponible en Internet para el manejo
de la dirofilariasis. Es gratuita y está disponible para todos.
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CAPITULO 4
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RESUMEN CAPITULO 4Por prestigio y recorrido, Guillermo Couto es uno de los on-
cólogos veterinarios más renombrados del mundo. En esta
ocasión, el argentino da muestras de su trayectoria en torno
al mastocitoma, exponiendo “lo bueno, lo malo y lo feo” de
esta enfermedad.
En el próximo capítulo, el especialista caracterizará los dife-
rentes estadíos por los que progresa el tumor y las diferentes
prácticas que hacen a cada fase de este proceso. La inciden-
cia, la influencia de la localización, las formas de diagnóstico,
el correcto tratamiento quirúrgico y oncológico, y los valiosos
consejos de Guillermo, constituyen la materia prima central
de este cuarto apartado digital.
Sobre el final, además, los lectores podrán disfrutar de un
apéndice respecto a cómo se debe operar un mastocitoma y
la sobrevida establecida según el grado de progresión en que
se encuentre este.
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MASTOCITOMAS: LO BUENO, LO MALO Y LO FEO.
Conferencista León 15: Dr. Guillermo Couto.
Lugar y Hora: Salón 22 (Oncología), durante el mediodía del
2 de Septiembre de 2015.
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Primera diapositiva.
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Introducción
“El Mastocitoma es un dolor de cabeza para los oncólogos”.
Así comenzó su conferencia el renombrado oncólogo, hema-
tólogo, clínico y referente mundial de la medicina veterinaria
en pequeños animales. Profesor durante décadas, Guillermo
no decepcionó y no sólo compartió conceptos sino que lo
hizo de forma simple, esquemática y con múltiples ejemplos
y frases célebres.
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“La mayoría de los mastocitomas son buenos pero a noso-
tros nos tocan siempre los feos, no se por qué”, dijo el es-
pecialista. Su primera experiencia con este tumor fue en los
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años setenta con el perro Boxer de un amigo. Había sido
operado y a los 7 días estaba todo hinchado, con una reac-
ción inflamatoria increíble. “El Boxer murió pero les cuento
esa experiencia de hace 40 años para que no repitamos los
errores”, agregó Guillermo Couto.
Contó que a su perra Peggy- Su le extirparon el séptimo mas-
tocitoma y se encuentra con un excelente estado de salud.
“En Estados Unidos castran antes del primer celo. Lo llama-
tivo y hasta preocupante es que varias razas, por ejemplo el
Rottweiler, tienen más cáncer por esta primera intervención.
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En el Animal Medical Center de Nueva York descubrieron que
en ciertas razas (Boxer, Labrador, y otras) la castración au-
menta el riesgo de mastocitomas frente a las perras intac-
tas. En machos no tuvo el mismo efecto. Es una controversia
tremenda y ahora hay mucha gente (incluyendo colegas) que
no quieren castrar”, agregó Guillermo Couto en el mediodía
de León.
Trabajo que relaciona las razas (Boxers, Labradores, Goldens, Mastiff, Terriers, Razas grandes) con la castración y la incidencia de mastocitomas.
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“Les adelanto que es lo bueno, lo malo y lo feo. Así, los que
quieran, pueden retirarse sin el más mínimo complejo”, dijo
el colega.
MastocitomasLo bueno: Grado 1.Lo malo: Grado 2Lo feo: no resectables, metastáticos.
Incidencia: cómo se presenta el mastocitoma.
“Cualquier cosa que se localice sobre la piel puede ser un mastocitoma”.
En esta parte de su presentación, Guillermo no ahorró frases
para describir el comportamiento del tumor de piel más fre-
cuente de la especie canina.
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Características clínicas.
Cualquier lesión primaria o secundaria de piel.•
Aspecto macroscópico.•
Se agrada, se achica (tamaño variable).•
Signo de Darier.•
¿Qué puede ser una masa que aumenta y se reduce?,
preguntó.“Si tienen dos masas que aumentan o disminuyen
de tamaño: es una hernia o un mastocitoma.
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Si una masa cambia de tamaño es una hernia o un mastocitoma.
El mastocitoma típico es un nódulo redondo en el pabellón
auricular.
Un tumor en forma de botón. La picadura de abeja pue-
de dar una edema similar al del mastocitoma y, también,
adenopatías.
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El signo de Darier es característico del mastocitoma: masa-
jear al nódulo libera los gránulos que provocan el cambio de
tamaño y forma del mismo.
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Tres consejos con la firma de Guillermo Couto.
Consejo N°1
“Si vemos una masa de piel no digo que es un tumor, por el
contrario doy hasta 3 (tres) diagnósticos diferenciales”.
Consejo N°2
¿Cómo saber si es o no un mastocitoma?
Por la dirección del pelo. Si es mastocitoma, la superficie
tiene pelos que apuntan en dirección opuesta al pelaje del
animal.
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Consejo N°3
Si la raza es braquicefálica, las probabilidades de que esa
masa sea un mastocitoma aumentan. Sin embargo, no dejen
de hacer el diagnóstico diferencial con tiña (dermatofitosis),
querion, histiocitoma, como mínimo.
Continuando con la descripción anátomo- fisiológica del mas-
tocitoma, el Dr. Couto recomendó evaluar los linfonódulos: “Pal-
par un linfonódulo axilar no es fácil pero si lo reconocen deben
punzarlo con una aguja G22. En algunos casos pueden tener
una hemorragia considerable. Me pasó que un perro punzado
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con la G22 a la hora estaba cubierto de sangre y tuvimos que
hacer compresas para detener el sangrado. La hemorragia
aguda puede acontecer en las punciones con aguja fina de
perros con hemagiosarcomas o de mastocitomas”.
Hemorragia aguda post punción.
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“Este caso lo muestro para que no indiquen una crema con cor-
ticoides y antibióticos si la lesión está cerca de la boca. No pon-
gan una crema en la zona de la lengua porque se la chupa”.
El otro ejemplo fue una masa en la pata de un mestizo de 12
años de edad. La lesión tenía una evolución de 5 años. No
fue tratada porque se pensó en un lipoma.
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“La palabra lipoma y la palabra pata rara vez van en la misma oración”, dijo el oncólogo nacido en Buenos Aires.
Eviten pensar en lipoma cuando la masa está localizada en
las patas: o es un sarcoma o es un mastocitoma.
Otra frase que sorprendió a los colegas presentes fue la si-
guiente:
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“Cuando tienen un tumor que crece rápidamente (como si hubiera sido inflado con un inflador de bicicleta), es un mastocitoma o un absceso”.
Otra forma de identificar al imitador es el aspecto primario
de la lesión.
“Piensen en el aspecto primario de la lesión. ¿Cómo fue ini-
cialmente dicho nódulo? Este Weimaraner de 4 años de edad
tiene una dermatopatía sugestiva de piodermia superficial.
No tiene el aspecto de mastocitoma pero…al hacer una pun-
ción con aguja fina era un tumor de células mast.
“Les cuento historias horripilantes para que las conozcan y no les pase lo mismo”, aclaró Couto.
Y agregó: “Los oncólogos vemos mastocitomas en estadíos
mucho más avanzados. Recuerdo el caso de múltiples nódu-
los en la cola, pensamos en distintas patologías como mas-
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tocitoma, linfoma cutáneo, tumores histiocíticos, dermatitis
piógena que respondiera a los corticoides, entre otras”.
Biopsia, biopsia, biopsia y biopsia.
“Toda muestra que tiren al cesto de basura o recidiva o da
metástasis. Guarden las muestras y no las tiren. Las pueden
poner sobre el piano o en la heladera pero eviten la situación
de un caso complicado cuando han eliminado toda posibili-
dad de conocer el diagnóstico histológico”.
Toda muestra que tiren al tacho de basura o recidiva o da
metástasis.
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Anécdota
Vino a la consulta un propietario que precisaba información
sobre las nuevas terapias contra el mastocitoma.
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Su animal era una masa con patas, no un perro con un tumor.
Tapaba el mastocitoma grado II con una bolsa y envolvía al
mismo con pañales para que no gotee de sangre.
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A pesar de no tener la bolsa, el tumor sigue estando…no desapareció por arte de magia.
¿Cuándo deberíamos haber operado a este animal? 4 ½ años
antes. Lamentablemente, la vida no tiene rebobinado.
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Aquí no, por favor.
Hay localizaciones de mal pronóstico, como la cavidad bucal,
dedos, zona perineal y genital. “Aquí no nos gusta que se
desarrolle un mastocitoma”, dijo Couto.
En dedos es de mal pronóstico.
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En cavidad bucal tampoco es bueno.
Imagine la lesión en el prepucio. Nada impresionante, pero es mastocitoma.
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La localización genital es de mal pronóstico.
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Diagnóstico: la citología es muy importante.
¿Quedó claro?
“Aprenderán rápido: en una mañana podrán hacerlo y por la
tarde, identificarán al mastocitoma con citología”, enfatizó
Couto.
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Luego dio algunos detalles de la citología en el mastocitoma
Los ácido nucleicos del interior del núcleo celular se tiñen •
más oscuro que el resto de la célula.
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Pero en el mastocitoma, es al revés: la periferia se ve más •
teñida que el núcleo.
Con la tinción • Diff Quick muchos gránulos no se tiñen y
deberemos re- teñir con Giemsa. Esto sucede en menos
del 10% de los mastocitomas.
“El archienemigo de la célula cebadas es el eosinófilo. Si •
hay aumento de las células cebadas veremos incremento
de los eosinófilos y eosinofilia en sangre periférica”.
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En los linfonódulos podremos ver las mismas células mast •
en casos de metástasis regionales. Recuerden: los masto-
citomas pueden saltar uno o dos linfonódulos. Los ganglios
regionales “normales” pueden tener metástasis.
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Lesión en la cara interna del pabellón auricular con adenopatía en el linfonódulo
preescapular ipsilateral.
Se observan células cebadas • fusiformes y no sabemos
porqué toman esta forma. Recuerden este detalle: en pe-
rros verán células fusiformes que no son sarcomas sino
células mast.
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¿Son fibroblastos reactivos? No lo sabemos, pero tampoco
tiene relevancia clínica. No deben confundir estos casos con
sarcomas. “Es el síndrome del residente de oncología de 1°
año: dicen que el perro tiene un sarcoma cuando en realidad
es un mastocitoma”, dijo Guillermo.
En Estados Unidos se denominan • pobremente diferencia-
dos a los indiferenciados. Son mastocitomas con menor
cantidad de gránulos.
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Estadificación
A continuación, Guillermo Couto recorrió cada método diag-
nóstico para saber cuáles deberán ser incluidos para cono-
cer el estadío del mastocitoma.
¿Placas de tórax?•
¿Buffy coats?•
¿Médula?•
¿Eco de abdomen?•
Otras.•
Imágenes: ¿para qué?
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“Si tienen nódulos en el pulmón no piensen en un mastocitoma, busquen otro tumor”, dijo Couto.
Hay sólo dos casos descriptos en la bibliografía de mastoci-
tomas hallados en el tórax pero que no fueron confirmados
ni con citología ni histología.
Si tenemos que elegir entre hacer una radiografía de tórax y una
ecografía abdominal, preferimos esta última, la ecografía.
Identificación de un linfonódulo por ecografía.
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Citología del linfonódulo de la fotografía anterior con el diagnóstico de mastocitoma.
“Los mastocitomas localizados en las patas traseras o en la
zona ventral del abdomen pueden tener alteraciones en la
ecografía y no en el tórax, como dije anteriormente.
Otros procedimientos diagnósticos: ¿si o no pedirlos?
¿Buffy coat?
No sirve para nada.
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¿Punción de bazo?
Sirve. En el bazo hallaremos grupos de células cebadas en
algunos casos.
¿Sangre oculta?
Prueba para detectar sangre oculta en la materia fecal.
Sirve. Y en especial si van a medicar con glucocorticoides.
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Mecanismo de liberación de histamina de la célula mast y su acción en la célula parietal del estómago.
Las células mast liberan histamina que estimula la secreción
gástrica de ácido clorhídrico. El 80% de los perros tiene úlce-
ras gastroduodenales. Si tiene el animal una úlcera y ustedes
le aplican un corticoide, meteremos la pata. Y no olviden ha-
cer tacto rectal a todos sus pacientes.
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¿Todos los perros tienen linfonódulos y ano? ¿Es verdad? Si, respondieron los colegas.Entonces, debemos punzar los ganglios y realizar el tacto rectal a todos.
¿Punción de linfonódulos satélites al tumor?
Siempre. “Antes, si los ganglios estaban normales a la pal-
pación no los punzábamos. Hasta que un estudio evidenció
que uno de cuatro linfonódulos normales estaba infiltrado al
ser punzado. Ya está en el ganglio y nos lo comíamos”, agre-
gó Guillermo.
El 25% de lo linfonódulos clínicamente normales es positivo
a la citología.
Los linfonódulos sublumbares muchas veces son palpables
desde el flanco lateral. Deberemos aprovechar la ocasión para
punzarlos y podremos encontrar muchas células sin gránu-
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los. “Lo mismo puede sucederles con el ganglio mediastíni-
co: no se cómo llegan las células mast desde una masa en la
pata trasera hasta allí, pero lo hacen”, dijo Couto.
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Tratamiento del mastocitoma.
“Dejar la suficiente cantidad de perro para que el dueño lo regrese a la casa”.
La cirugía radical es la base de la terapia del mastocito-
ma. En especial si es un tumor bien diferenciado. “Si es un
mastocitoma bien diferenciado se curará con cirugía”, dijo
Guillermo.
Grado 1: Superficial o bien diferenciado.Grado 2: Superficial/ pobre diferenciado o Profundo/ bien diferenciado.Grado 3: Profundo/ pobremente diferenciado.
¿Cómo determinamos si es de grado I, II o III?
El patólogo nos dirá el grado pero sucede que el 50% de los
mastocitomas es grado II y en algunos estudios retrospecti-
vos, hasta el 80% de los mismos fue grado II.
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¿Y que hacer entonces si todos son grado II para el patólogo?
No es una ciencia exacta pero lo que acontece es que, al
no saber con exactitud si es grado I o grado III, le colocan el
grado intermedio. Es la forma más simple de salir del apuro.
Por eso han desarrollado otras herramientas como el índice
mitótico.
El índice mitótico sirve: tener dos opciones es mejor que te-
ner tres. Es de alto índice mitótico o de bajo índice mitótico.
El número mágico es 5. Si hay más de 5 mitosis por campo
es de alto grado.
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Si el tumor tiene más de 5 mitosis por campo es malo. La sobrevida será de 2 años si tiene baja mitosis; si el índice es alto (>5), de 4 meses.
En un trabajo publicado en 2015, los mastocitomas de bajo grado tuvieron 15% de metástasis versus los de alto grado, con el doble de probabilidad. Ambos eran grado 2
según la clasificación de Patnaik (15%- 17% de metástasis).
“Si me preguntan a mi, yo quisiera más grado, no menos. El
sistema nuevo no me gusta”, aclaró Guillermo Couto.
Además el sistema de grados aplica sólo para los tumores de
piel no subcutáneos.
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Los mastocitomas subcutáneos no son de igual pronóstico que los cutáneos, son mejores.
“Se piensa por intuición que los mastocitomas subcutáneos
son peores, pero el 93% de los operados con o sin márgenes
libres tienen un comportamiento benigno”, agregó el oncó-
logo.
El 93% de los mastocitomas subcutáneos tiene buen pronóstico con cirugía.
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Recomendaciones de Guillermo Couto para tratar los mastocitomas.
La cirugía.
“Eviten que el perro se mire en el espejo si quieren largas sobrevidas”
Ustedes tienen el poder. La terapia de elección es la cirugía.
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¿Opero así? ¿O por el método Van Gogh?
“Si tienen un mastocitoma grado II pero la cirugía fue com-
pleta, el comportamiento será del grado I”, dijo Couto.
Nunca anestesien un perro sin saber que tipo de tumor tiene.
Antes deben hacer una punción con aguja fina, siempre.
Nunca anestesiar un perro sin conocer el nombre del tumor que van a operar.
Nota del Editor: para mayor información de cómo operar el mastocitoma, ver apéndice 1.
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Las drogas oncológicas para tratar al mastocitoma.
Antes de hablar de las drogas oncológicas deberemos decir
que se pueden utilizar luego de la cirugía. Es la quimioterapia
postoperatoria del mastocitoma.
La quimioterapia luego de la operación se indica en:
Mastocitomas Grado 2 con • resección incompleta.
Utilizamos • lomustina 60 mg/m2, vía oral cada 3 semanas
con o sin prednisolona (x 3 a 6 meses).
El 100% de los casos está vivo al año y el 77% sobrevive •
más de 2 años.
¿Y si no lo puedo operar?
Las opciones son tres:
1- Quimioterapia.
2- Inhibidores de tirosin Kinasa (ITK).
3- Radioterapia.
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1) Lomustina.
“La terapia con lomustina equivale a la radioterapia. La di-
ferencia es el costo: la radioterapia cuesta entre u$s 6.000-
12.000 mientras que la dosis de lomustina u$s 40”, dijo
Couto.
Es preferible hacer lo más simple y económico.
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Veamos algunos ejemplos.
“Sassy”
Antes de la quimioterapia.
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Después de la quimioterapia.
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“Fred”.
Antes del protocolo CVP
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Después del protocolo con ciclofosfamida, vinblastina y prednisolona (CVP).
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2) Palladia®.
“Diré dos palabras de esta droga. Al principio creímos que era
la panacea. Éramos muy inocentes. El colega que desarrolló
el Palladia® se llama de apellido London y trabajó conmigo.
Tratamos juntos muchos pacientes. La utilizábamos cuando
no podíamos operar. Las respuestas eran buenas pero de
corta duración. Y hoy sabemos que cualquier droga da los
mismos resultados: 35% a 40% de respuesta”.
“GROC” tratado con Palladia.
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Cualquier droga para mastocitoma tiene entre 35% y 40% de efecto.
Las células cebadas sobreexpresan el c-kit. Cuánto más re-
ceptores tengan, mayor es la apoptosis celular.
Respuesta similar con o sin mutaciones del c- kit.
“Muchos no trataban con Palladia® si el tumor no expresaba
la mutación en el c- kit. Hoy, independientemente que tengan
o no la mutación, la respuesta es similar”.
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Atención con las razas y el mastocitoma.“Shar- pei y mastocitoma no deben estar, por ley, en la misma oración”.
3) Combinaciones de drogas.
“Lo nuevo es combinar lomustina, prednisolona y Palladia®.
Se obtiene la misma respuesta pero más duradera. La lomus-
tina debe administrarse a una dosis de 50 mg/m2”, agregó el
referente mundial en oncología.
4) Oncología de translación.
Es lo que antiguamente era la experimentación. Hoy se de-
nomina oncología de translación. Es trasladar un beneficio
desde los animales como el ratón al ser humano pasando
por el perro.
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Un ejemplo es el uso de una molécula experimental, STA
1474 en “Socks”. Como se ve, hay mucho por hacer…
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Palabras finales
“Una vez que el mastocitoma decidió matar a tu paciente, es muy difícil remontar la situación”.
Siempre que sea posible hagan diagnósticos diferenciales
incluyendo al mastocitoma y operan cuando sea pequeño.
Eduquen a los dueños porque si es tomado a tiempo tendrán
buen pronóstico.
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Apéndice 1¿Cómo operar un mastocitoma?
Fuentes bibliográficas.
Según un trabajo de Fulcher de 2006, los 23 pacientes del
estudio fueron operados con 2 centímetros de margen lateral
y un plano profundo.
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Fueron 4 mastocitomas Grado 1 y 19 fueron Grado 2. El 91%
tuvo una extirpación completa.
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Los 4 de 4 pacientes con mastocitomas Grado 1 tuvieron •
excéresis completa con márgenes de 1 y 2 centímetros.
13 de 19 pacientes con mastocitomas Grado 2 tuvieron •
excéresis completa con márgenes de un centímetro.
17 de 19 perros con mastocitomas Grado 2 tuvieron ex-•
céresis completa con márgenes de dos centímetros.
Todos con excéresis completa con un plano facial.•
Sin recurrencia local.•
La sobrevida al año dependerá de la cirugía. Debe ser completa.
Grados de mastocitoma Sobrevida al año Si lo márgenes
son libres…
GRADO 1 90%
GRADO 2 50%------------- Más de 80%
GRADO 3 10%
Sobrevida al año (si la extirpación fue completa o tuvo una
2° cirugía).
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Preguntas & Respuestas de los co-legas del salón 22 (oncología).
1.- ¿DAR RANITIDINA Y OMEPRAZOL?.
Guillermo Couto: Es redundante dar ranitidina y omeprazol.
Sólo damos omeprazol.
2.- ¿SIRVE LA QUIMIOTERAPIA METRONÓMICA EN
MASTOCITOMA?
GC: Buena pregunta. Sólo dar metronómica sin Palladia® no
tiene buena respuesta. Si con el toceranib funciona debe ser
administrado de por vida. Es bueno para el laboratorio por-
que tendrá un cliente fiel.
3.- ¿QUÉ HACER SI HAY DUDAS EN LA CITOLOGÍA?.
GC: Lo retiño. El mismo preparado lo tiño con Giemsa. No
pasa nada y podremos ver los gránulos.
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4.- SI EL ESTUDIO DE SANGRE OCULTA DA NEGATIVA, ¿IGUAL
HACEMOS LA GASTRAPROTECCIÓN?
GC: Damos omeprazol y sucralfato. Espero 3 a 5 días y luego
inicio la prednisolona.
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CAPITULO 5
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RESUMEN CAPITULO 5 Prosiguiendo con este libro dedicado en exclusiva a la carac-
terización de las distintas patologías felinas, John August es
el colega encargado de dar inicio al quinto capítulo del mis-
mo. En esta ocasión, el estadounidense dedicó su conferen-
cia a la caracterización de las enfermedades más frecuentes
del tracto urinario inferior de los gatos.
El especialista, se encargará en el siguiente capítulo de evi-
denciar claramente los factores más preponderantes de esta
problemática, la influencia de la edad y el estrés en cada una
de ellas, los signos clínicos de la enfermedad vesical y las
herramientas necesarias para llegar al correcto diagnóstico
y tratamiento de “la segunda enfermedad más difícil de ex-
plicar y entender”: la cistitis intersticial. Por último, y como
de costumbre, se publicarán las preguntas de los presentes
en el salón y las respuestas que John dedicó a cada uno de
ellas.
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ENFERMEDAD DE LA VEJIGA FELINA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO.
Conferencista: John August
Fuente: Congreso Veterinario de León.
Fecha: 4 de septiembre de 2015 de 10 a 11 a.m.
Salón 6 (Felinos) del Poliforum de León.
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Su primera diapositiva.
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Introducción
“No hablaré de las piedras en la vejiga. El tema de los cál-
culos urinarios lo comentaré en otra disertación”, aclaró el
veterinario estadounidense a los colegas presentes en la sala
de medicina felina del Congreso Veterinario de León 2015.
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No deberemos llamar a la patología FLUTD (enfermedad del tracto urinario inferior felino) sino enfermedad vesical o de la vejiga urinaria.
“El tema de las enfermedades del tracto urinario inferior de
los gatos es bastante confuso. Cuando lo comento con mis
alumnos les digo que no está bien decir que tiene FLUTD
(enfermedad del tracto urinario inferior felino). Deberemos
llamarla enfermedad de la vejiga”, dijo August.
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¡No photos! El Dr. August le pidió al cronista veterinario que no tome fotos con flash durante su disertación. Así lo hicimos.
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Primera marcha.
Los signos clínicos más frecuentes de la enfermedad vesical
son:
Hematuria•
Polaquiuria •
Estranguria•
Periuria.•
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Pero hay casos silentes.
“No todos los gatos tienen signos clínicos”.
Esa seria la proposición inicial del experto. Saber que hay
muchas enfermedades del tracto urinario inferior de los ga-
tos que son silentes.
Dijo John: “No todas las enfermedades de la vejiga tienen
signos clínicos”.
Veamos el ejemplo de la cistitis intersticial dónde el gato
es un excelente modelo experimental de la misma patología
en las mujeres.
Analizar los primeros episodios del problema.
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La pregunta y la sombra de John August: ¿Cuáles son las enfermedades de la vejiga más frecuente de los gatos?
¿Cuáles son las enfermedades de la vejiga más frecuente de
los gatos?
Cistitis intersticial, •
Urolitiasis, •
Cistitis bacteriana y•
Neoplasias.•
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“Cuando tenemos sobre la mesa de examinación un gato
con problemas de vejiga deberemos interrogar al propietario
acerca del inicio de los signos, sobre todo en los gatos ge-
riátricos”.
Dijo August: “El término geriátrico se me escapó, porque no
lo suelo utilizar más frente a los dueños. No les gusta esa
palabra a mis clientes. Imagínense ustedes yendo al médico
y que les diga: usted no puede tomar tal droga porque es un
paciente geriátrico. A mí tampoco me gustaría. Y recuerdo
que me pasó con mi odontólogo y no me agradó nada su
comentario. Dijo que mi problema era frecuente en los an-
cianos (risas)”.
Incidencia de las patologías urinarias en los gatos: la
edad es muy importante.
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Causas de los primeros episodios de micción inapropiada. La importancia de la edad.
“En los gatos jóvenes veremos más cistitis intersticial y sólo
el 2% tendrán bacterias en la orina”, explicó John August.
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Los gatos de mediana edad son más propensos a padecer
cálculos o infecciones bacterianas. Y cuanto más viejitos son,
más predisposición tienen a los urolitos.
“En general, las bacterias aparecen cuando tenemos enfer-
medades predisponentes y/o tumores en el gato”, agregó el
especialista.
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Hay que hacer el diagnóstico según la edad del gato.
Atención con los cuerpos extraños vesicales: ¡August encontró un catéter dentro de la vejiga!
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Cistitis intersticial
“La cistitis intersticial es la segunda enfermedad más difícil de explicar y de entender. La primera es la peritonitis infecciosa felina”, exclamó John August.
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Veamos algunos detalles de la cistitis intersticial, según el
especialista.
Es un desorden neuroendócrino complicado que prima-•
riamente afecta al sistema nervioso simpático y al eje del
hipotálamo, hipófisis, adrenal.
Hay una respuesta simpática exagerada y duradera a los •
factores estresantes ambientales en gatos sensibles.
Las anormalidades en el desarrollo fetal pueden explicar •
porque algunos gatos están predispuestos a la cistitis in-
tersticial.
La estimulación neurogénica puede aumentar la per-•
meabilidad del epitelio, dar dolor, drenaje vascular, con-
tracción del músculo liso y la liberación de histamina.
Los defectos en la capa de glicosaminoglicanos (GAGs) de •
la vejiga pueden exacerbar los signos clínicos dejando que
los constituyentes de la orina contacten con la mucosa.
La vejiga • no sería el único órgano blanco de esta en-
fermedad.
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En general, los gatos que padecen de cistitis intersticial su-
fren los efectos prolongados del estrés.
Estos gatos no se relajan nunca, pero nunca. Liberan cateco-
laminas todo el tiempo. El eje hipotálamo- hipófisis- adrenal
está alterado y no interaccionan correctamente las vías que
autorregulan el eje.
Síndrome de Pandora: la vejiga es el órgano blanco del
stress.
“En Ohio, utilizamos a los gatos como modelos experimenta-
les de los humanos. Vimos que la vejiga es el órgano blanco
de la respuesta al stress. Se lo denomina Síndrome de Pan-
dora”, dijo John.
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Problemas en la vejiga junto a desórdenes de la conducta dan un síndrome de Pandora.
Se publicó hace 8 años un trabajo acerca de las respues-
tas de los gatos al stress. Eran dos grupos, uno de sanos y
otro de gatos con cistitis intersticial. Los investigadores se
preguntaron si la respuesta al stress era la misma entre am-
bos grupos. No hallaron diferencias significativas en los dos
grupos, excepto en los gatos con conductas de la enfer-
medad, como orinar fuera de la caja, vómitos una vez al día,
tendencia a la reclusión, etc.
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El mismo mecanismo para el vómito crónico y los problemas del tracto digestivo superior.
El vómito crónico también es parte del síndrome de Pandora,
al igual que la diarrea (enterocolitis). Se postula al asma feli-
no como parte del mismo síndrome.
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La diarrea también puede ser parte de este síndrome.
Definiciones.
La cistitis intersticial es por definición una cistitis hemorrá-
gica estéril.
“Al colocar el catéter podrán vaciar la vejiga fácilmente.
Respiraremos aliviados al ver que no era un urolito”, dijo
August.
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Antes de hablar de medicaciones, John explicó la importan-
cia de cortar el círculo vicioso del estrés.
“Para cortar el círculo de estrés y el dolor vesical, debere-
mos identificar los factores que causan el nerviosismo del
gato. Limpiar la caja de piedras frecuentemente o proveer de
un refugio adecuado podrían ser algunas soluciones”, dijo el
experto.
Luego pensar en:
Presentar distracciones al gato•
Exponerlo al exterior•
Promover una orina diluída y finalmente •
Terapia médica•
¿Qué droga podemos utilizar para cortar el ciclo de stress?
La buprenorfina a dosis de 10 a 20 mg/ kilo cada 12 ho-
ras. La buprenorfina es una droga muy buena para romper
el ciclo del stress.
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También los cambios conductuales que pueden aprender los
propietarios en sus hogares. En Ohio State University tene-
mos la Iniciativa de la Mascota de Entrecasa (Indoor Pet Ini-
tiative). Son textos que se pueden descargar de la página
de la universidad con consejos prácticos para disminuir el
estrés del gato.
Un dato importante: la propia orina puede irritar aún más
la vejiga dañada.
“La orina del gato es muy concentrada y puede dañar adi-
cionalmente el epitelio vesical”, comentó el especialista en
medicina felina.
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Terapia de la enfermedad de las vías urinarias bajas.
La estrategia para el manejo de las enfermedades del tracto urinario bajo de los gatos serían: distraerlos, exponerlos fuera del hogar, promover una orina diluída y tratar con
medicamentos.
Deberemos agregar a nuestro tratamiento:
Reemplazo de • glicosaminoglicanos, orales o intravesicales,
Feromonas• faciales como Feliway®
Modificadores de conducta como la • amitriptilina.
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Tres puntos de la terapia médica: GAGs, Feliway® y amitriptilina.
“Los glicosaminoglicanos (GAGs) y las feromonas son muy
útiles. Si la cistitis es bacteriana deberemos elegir el antibió-
tico adecuado”, dijo August.
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Terapia de la cistitis bacteriana.
Deberemos conocer la edad, el género y si tuvo una sonda
colocada.
Factores de riesgo de las infecciones urinarias.
Enfermedad renal crónica, •
Diabetes mellitus, •
Hipertiroidismo y•
tratamiento con drogas. •
Recuerden que las infecciones bacterianas son muy infre-
cuentes en los gatos jóvenes ya que en los primeros años de
vida la orina es muy concentrada.
“Pero hay enfermedades que alteran la respuesta inmune de
la vejiga y hacen que estos animales sean susceptibles a las
infecciones”, agregó el colega.
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Equilibrio entre las defensas del huésped y el crecimiento de los patógenos.
Algunos datos de la relación entre las enfermedades
concurrentes y las infecciones urinarias.
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El 20% de los gatos con enfermedad renal crónica tienen •
cistitis bacterianas.
El 20% de los gatos con diabetes mellitus tienen bacteriuria.•
Del 10% al 20% de los gatos con hipertiroidismo tienen •
bacterias en la orina.
La cistitis bacteriana puede ser no complicada (raro) o com-
plicada con recaídas, re- infecciones y súper- infecciones.
Las bacterias que más frecuentemente hallamos en estos
casos son:
1) Escherichia coli
2) Enterococcus faecali
3) Staphilococcus feli
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Dato práctico de John August
¿Qué bacteria está escondida en las cistitis ocultas y de larga data?
Enterococcus sp. El enterococo es la bacteria que más apa-
rece en los cultivos de los animales con cistitis no diagnos-
ticadas y crónicas.
Además, la bacteria que más complica los casos de cálculos
de estruvita es el Staphilococcus.
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“Tengan en cuenta las bacterias resistentes a múltiples
drogas. Esto puede tener implicancias para otras especies,
como la nuestra, la humana”, afirmó August.
“Siempre busquen la causa subyacente”, exclamó John August.
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Pueden utilizar para su recorrido diagnóstico:
a) Urianálisis: analizar la densidad urinaria, hacer un
Dipstick y ver el sedimento.
b) Cultivo cuantitativo: por cistocentesis y realizar un an-
tibiograma (test de susceptibilidad a los antibióticos).
c) Imágenes: radiografías, ecografías y cistoscopías.
¿Qué hacemos en el mientras tanto, hasta la llegada de los
resultados del cultivo y del antibiograma?
Por la citología y la observación directa con una tinción Gram
podremos saber si son cocos o bacilos. Si son cocos doy
amoxicilina y si son bacilos, amoxicilina y ácido clavuláni-
co (muy probable contaminación con bacterias del trac-
to gastrointestinal).
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“Con 7 días de antibióticos, la orina debería ser estéril. Si viene algo en el cultivo, deberemos cambiar la droga antimicrobiana”, afirmó John August.
COCOS GRAM POSITIVOS
Amoxicilina
BACILOS GRAM NEGATIVOS.
Amoxicilina y ácido clavulánico.
Finalmente, John August se explayó sobre los casos difíciles
dónde tenemos un gato con bacterias en orina PERO sin
signos clínicos.
¿Qué hacer en gatos con bactiuria pero asintomáticos?
Pensar en una infección con • Escherichia coli.
Los recuentos bacterianos serán muy elevados, •
Rastreo de enfermedades sistémicas • (ver más arriba),
Sedimento • activo.
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¿Y cuál sería el manejo clínico de este paciente?
“Le damos un antibiótico de elección por 7 días y mandamos
la muestra de orina para cultivo y antibiograma. Si el resul-
tado es negativo, continuamos con la medicación por otras
4 semanas. Si el cultivo da positivo, cambiaremos la droga
y volvemos a cultivar en 7 días, repitiendo el razonamiento”,
dijo John August.
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PREGUNTAS & RESPUESTAS del auditorio a John August.
“¿Alguno de los presentes tiene preguntas sobre la cistitis
intersticial o bacteriana?”, dijo John para romper el hielo y
motivar al cuestionamiento de su plática.
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1.- ¿QUÉ HACER PARA QUE NO SANGRE Y NO TENGAMOS
HEMATURIA?.
John August: La hematuria disminuye si diluimos la orina,
reducimos el stress del gato y tratamos el dolor. Podemos
utilizar un antiinflamatorio no esteroide como el meloxicam.
Debe tener el riñón funcionando normalmente para recibir el
meloxicam y proveer de una adecuada hidratación.
2.- USO DE LA GLUCOSAMINA EN ESTOS CASOS.
JA: No es la estrategia usual, la que yo sigo habitualmente.
Y además es controversial. Hay cambios que mejoran la vida
del gato y de su cuadro clínico como la dieta, las modificacio-
nes ambientales, etc. Si usan la glucosamina es a la misma
dosis que para osteoartrosis y por 2 o 3 meses para saber
si funciona. No debe ser la base de su tratamiento y las res-
puestas suelen ser idiosincrásicas (sólo en algunos casos).
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3.- USO DEL DIAZEPAM O CLONAZEPAM COMO RELAJANTES
MUSCULARES.
JA: Noooo, No lo hago nunca. El diazepam da necrosis he-
pática como efecto colateral. Si puedo utilizo Prozac a dosis
gato y también las feromonas felinas. El tema de compor-
tamiento es la última parte del manejo y no por ello, menos
importante. Creo que las feromonas funcionan mejor que
cualquier otra droga.
4.-¿QUE HACER CON UNA E. COLI RESISTENTE Y CON SIG-
NOS CLÍNICOS?
JA: A mí me sucedió algo parecido. En esos casos utilizo un
antiséptico urinario como la nitrofurantoína. Disminuye el nú-
mero de bacterias y se puede dar de por vida. No lo cura pero
da una remisión clínica. Tiene menor riesgo de pielonefritis.
Doy la nitrofurantoína dos veces al día y los gatos se sentirán
mucho mejor.
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Fotos de El Cronista Veterinario
Piedra libre al Dr. August. Lo encontramos recién llegado al aeropuerto de León junto a su esposa. Estaba esperando el transfer al hotel.
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Dr. John August y Dra. Ellen von Nierop de WSAVA.
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CAPITULO 6
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RESUMEN CAPITULO 6Es el turno de presentar a quien, hoy, es considerado como
uno de los más grandes dermatólogos que la profesión ha
sabido conocer: Craig Griffin. Dando contenido al sexto ca-
pítulo del libro, en esta ocasión el colega expone acerca del
tratamiento de la dermatitis atópica canina.
En forma clara, ordenada y categorizada, el colega dará cuen-
ta de las claves en el manejo de la atopía, los tratamientos
paliativos al rascado, la importancia de la terapia tópica du-
rante el manejo terapéutico y la efectividad comprobada de
cada uno de los tratamientos más utilizados.
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TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS ATÓPICA CANINA
Conferencista: Craig Griffin
Primera diapositiva.
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Objetivos de su plática
Entender qué es lo importante acerca del tratamiento de •
las dermatitis atópica.
Aprender las opciones terapéuticas.•
Conocer una forma de manejo de la patología.•
Entender las variables utilizadas para decidir que terapia •
elegir.
Las claves del manejo de la atopía*
1.- Identificar y evitar los factores que provocan los epi-
sodios de prurito.
2.- Mejorar la higiene, el cuidado de la piel y el pelo.
3.- Reducción del rascado y de las lesiones cutáneas con
agentes farmacológicos.
4.- Implementar estrategias para evitar la recurrencia de
los signos.
*Fuente: Olivry et al. 2010. Vet Derm 21: 233- 244.
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Introducción
“¿Cómo haré para hablar de todo esto en 50 minutos? La
verdad que no lo sé”, dijo Griffin al dar por iniciada su pláti-
ca sobre “el” tema del momento: la terapia de la dermatitis
atópica canina.
Escenario dónde diserto Griffin.
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A continuación las cinco pautas generales que mencionó
Craig Griffin al inicio de su conferencia:
#1 No son las drogas sino lo que ellas nos permiten hacer.
Debemos conocer muy bien la historia de paciente en cues-
tión. Preguntarles a los propietarios lo que sucedió en los
últimos 5 a 10 años. No es una exageración.
#2 Lo que hace feliz al dueño es que su perro no se rasque.
Para eso, deberemos eliminar todo tipo de contaminantes.
Bacterias, Malassezia y piodermias deberán retirarse de la
piel del animal con baños periódicos.
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Trabajo presentado por Griffin con las respuestas de los propietarios a las terapias contra la atopía. Los perros tuvieron al menos una visita con un dermatólogo diplomado
y con un criterio de Favrot 5/8. Se dividieron en dos grupos. El Grupo 1 con un visita inicial en el año 2000 dónde respondieron 39 de 334 evaluados. El Grupo 2 con
el exámen inicial en el año 2005 y 97/ 540 respuestas. Tuvieron que responder un cuestionario de 28 preguntas.
#3 ¿Cuánto de la alergia tiene que ver con el alimento, la
pulga, la piel seca o la atopía?
Todo tiene que ver con todo. Un poquitito de cada elemento
hacen al problema y todas las respuestas son correctas por-
que es una patología interactiva.
Tendremos que saber cuánto prurito proviene de la alergia y
cuánto de factores secundarios.
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Deberemos aprender que “enciende” el rascado: evitar pólenes y alérgenos ambientales, pulgas, piel reseca, que, simplemente, el champú deje extremadamente
húmeda la piel.
#4 Es una enfermedad de por vida.
¿Adivinen cuál es la tasa de cura de la dermatitis atópica
canina? ¿5%, 20%, 50%,…?
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Sólo el 3,7% de los perros tratados se han curado, es decir,
5 de 136 según un trabajo del Dr. Dell realizado en el año
2012.
¿Qué significa curar la dermatitis atópica?Que no haya recibido ninguna medicación para problemas de piel en los últimos 12 meses y no tenga episodios de rascado o infecciones cutáneas. Para los que cumplen con este criterio, deberemos revisar las
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historias médicas de sus veterinarios, confirmar que no han recibido ninguna medicación y que no han concurrido por un problema dermatológico. Los cambios dietarios con proteínas nuevas o hipoalergénicas se consideran terapia.
#5 Dejar la dermatitis atópica sin tratamiento produce
cambios en la piel que ocasionan más enfermedad.
#6 Las terapias combinadas son más efectivas que
las individuales.
Los baños, los ácidos grasos, la dieta y los antihistamínicos
son efectivos al ser integrados en una terapia multimodal.
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¿Por qué?
Porque las causas de la dermatitis atópica son múltiples.
Defectos en la barrera epidérmica, •
Inflamación. •
Efectos causados por la ansiedad del animal sobre su piel •
(autotraumatismos).
Sobrecrecimiento bacteriano.•
Infecciones.•
“Ninguna droga tiene la magia de tratar todos los problemas al mismo tiempo. No hay una droga para todo”, dijo Craig Griffin.
Los efectos de las terapias son aditivos y en algunos casos,
sinérgicos. Siempre se busca minimizar los efectos adversos.
Veamos el cuadro que presentó el dermatólogo con todas
las terapias actuales contra el prurito.
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TRATAMIENTOS CONTRA EL RASCADO
No específicos No para dermatitis atópica
Específicos para la alergia
Antihistamínicos Antibióticos Inmunoterapia
Ácidos grasos Ansiolíticos Ciclosporina
Glucocorticoides sistémicos Control de pulgas Interferón
Baños tópicos Dieta hipoalergénica Oclacitinib
Glucocorticoides tópicos
Antifúngicos
Pentoxifilina
Productos tópicos para la barrera
Tacrolimus tópico
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Todos los caminos conducen a…la dermatitis atópica. Los factores que contribuyen al rascado son: 1) alérgenos de la dieta, 2) las pulgas, 3) las infecciones, 4) las situaciones
ambientales como el salir de la casa, ir al parque, más prurito de noche, etc., 5) los productos de baño y limpieza, 6) las situaciones de estrés (jaulas, visitas), y 7) los
alérgenos específicos que requieren un test de alergia para su identificación.
#7 El único tratamiento curativo es la inmunoterapia.
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La dermatitis atópica
¿Cuál es el objetivo de nuestra intervención?, preguntó
Craig.
Nuestro objetivo es el control no la cura de la dermatitis atópica.
“Me sorprendió la disparidad de percepciones entre lo que
los dueños pensaron y la realidad al preguntarles si sus ani-
males han sido curados. El 15% respondió afirmativamente
cuando en realidad sólo el 3,7% lo fue”.
La dermatitis atópica lastima la piel y genera un círculo vi-
cioso que se estimula permanentemente. Los alérgenos ac-
ceden a la piel por una multiplicidad de factores que lo per-
miten y el daño se profundiza.
“Las lesiones secundarias a la dermatitis atópica son asi-
métricas a diferencias de las lesiones por la alergia que son
simétricas”, dijo Griffin.
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Según el Dr. Olivry (2010), las claves del manejo de la atopía
se resumen en identificar y evitar los factores que provocan
los episodios de prurito. Además deberemos mejorar la hi-
giene y el cuidado de la piel y del pelo; reducir el rascado
y no olvidar las estrategias para evitar que vuelva el prurito
(Vet Derm 21: 233- 244).
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La comunicación y baños semanales son los primeros
pasos.
La educación del propietario es muy importante.
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La recomendación inicial en el manejo es que les enseñen
a los propietarios a reconocer las lesiones de sus propios
animales.
El segundo punto: los baños semanales. Deberán bañar al pe-
rro 3 o 4 veces a la semana. Es una herramienta excelente.
Los esteroides agravan el problema de la barrera
cutánea.
“Hay que hacer una mezcla, un mix, de terapias: baños, áci-
dos grasos, dieta y antihistamínicos. Son la base de la terapia
al inicio del problema”, dijo el norteamericano.
Y resistan la tentación de inyectar un glucocorticoide porque
agravará el daño de la barrera cutánea.
Hay que imaginar una caja de herramientas para el pruri-
to. Debe contener medicación no específica para la atopía,
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específica y general. Por ejemplo, el uso del interferón en
ciertos casos ayuda pero es muy caro y lo dejé de utilizar.
Otra herramienta es el oclacitinib que ya fue lanzado en Ale-
mania, Estados Unidos de América y en España. “Creería que
llegará a México en 2016”, profetizó Griffin.
¿Qué condición agrava adicionalmente la atopía? Las
pulgas.
Hay medidas fáciles de aplicar y que controlan el prurito. Los
alimentos adecuados y el control de pulgas son medidas ac-
cesibles para comenzar nuestro camino hacia la resolución
práctica del problema.
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“Me gustan los baños”.
A confesión de partes relevo de pruebas, dicen los abogados.
Pero no es un gusto del propio colega sino que está destina-
do a nuestros pacientes con dermatitis atópica.
“La idea es bañar al perro semanalmente o más. Ayuda
mucho. Si ven que tiene contaminación bacteriana pueden
agregar clorhexidina a los baños. Pero el inconveniente es
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que los propietarios abandonan la terapia tópica: sólo el 15%
continúa bañando al perro en forma semanal. Reiteren la
necesidad de ser consecuentes y mantener los baños”, dijo
Griffin.
Algunos conceptos sobre el cuidado básico de la piel y el
pelo.
La piel reseca disminuye el umbral del prurito.•
La barrera cutánea es disfuncional en perros atópicos. •
Se altera la impermeabilidad (Hightower et al. Vet Derm
21: 88, 2010) y los lípidos lamelares (Marsella et al. Vet
Derm 21: 81, 2010).
Por la piel enferma ingresan irritantes y alérgenos.•
Tiene un importante rol en las infecciones aún cuando la •
dermatitis atópica es controlada.
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Por todo esto, la terapia tópica es muy importante. “El
baño remueve los alérgenos del pelo, disminuye el nivel de
microbios, refresca la piel y disminuye el prurito. Podemos
agregar aceites para humedecer la piel luego del baño. Debe-
ríamos bañarlo una vez por semana o más”, afirmó Griffin.
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El estudio de Dell, mencionado anteriormente, nos da una
idea de la frecuencia de baños que realizaron los propietarios
de las 136 mascotas con dermatitis atópica.
Frecuencia de baños Número de perros %
Dos veces a la semana 4 3
Semanal 20 15
Dos al mes 39 29
Mensual 50 37
Raramente 21 15
Nunca 2 1
Total 136 100%
“Creo que el aceite de pescado en la dieta es de gran utilidad”.
La piel está extremadamente afectada por la calidad del ali-
mento que consume nuestro paciente. Creo en el aceite de
pescado suplementado con la dieta.
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¿Qué es mejor: suplementar o que venga con el alimento?
“Para mí es mejor que venga como elemento constitutivo de
la ración, de otra manera los dueños pueden olvidar el agre-
gado del aceite. La buena aceptación de la dieta por parte del
animal y del propietario es muy importante. Deben ser dietas
de buena calidad y ricas en proteínas de buena digestibilidad
y aminoácidos. La piel y el pelo del perro demandan gran
cantidad de proteínas “, dijo Craig.
Hay estudios que indican que la dieta puede disminuir el pru-
rito de los perros con dermatitis atópica.
Un estudio ciego simple tuvo 8 de 18 con mejoras signi-•
ficativas.
Un doble ciego con EPA 240 mg/kg y 25 mg GLA/kg •
resultó en un 53% de disminución de los scores de ras-
cado.
En otro estudio simple y cruzado tuvieron 11 de 16 con re-•
ducción del prurito y sólo 2 con más de 50% de mejoría.
Por último, un estudio doble ciego con cuatro dietas co-•
merciales:
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Una dieta disminuyó significativamente • el prurito y el CA-
DESI (Canine Atopic Dermatitis Extent and Severity Index-
Índice de Severidad y Extensión de la Dermatitis Atópica
Canina) y
Una dieta bajó el prurito o el CADESI.•
Otros suplementos que pueden mejorar la barrera cutánea
son:
Pantotenato.•
Colina. •
Nicotinamida. •
Histidina.•
Inositol.•
“Cuando estos suplementos son adicionados en concentra-
ciones adecuadas demostraron reducir la pérdida de agua
transepidérmica en perros normales”, aseveró el dermatólo-
go (Watson et al. Exp Dermatol 15: 74, 2008).
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Debemos aclarar que las dietas comerciales han sido for-
muladas para perros sanos y no para atópicos. Ese debe ser
nuestro próximo paso: tener una mirada específica de nues-
tro paciente enfermo.
“La opción corticoide es la más cara”.
Siempre me preguntan por el precio de las terapias que re-
comendamos. ¿El costo de tal droga? ¿Cuánto vale tal otra?
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Exhibición de los costos de cada terapia para la dermatitis atópica.
Sabemos que el más barato es el corticoide pero sólo si va-
loramos el precio de los comprimidos.
“El costo de monitorear a un paciente que recibe corticoi-
des es alto. Si lo miramos desde esa perspectiva, todo es
más barato que los corticoides ya que debemos hacer pe-
riódicamente análisis de sangre, orina, cultivos, etc.”, dijo el
dermatólogo.
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Los glucocorticoides, a largo plazo, tienen efectos secundarios que debilitan al animal”.
Los glucocorticoides ocasionan infecciones secundarias, al-
gunas muy graves.
“Los corticoides son positivos para la alergia pero negativos para la piel”
Muchos colegas me dicen que los corticoides son muy bue-
nos y que les gustan por ser económicos y de rápida acción.
Funciona muy bien en las primeras 4 a 8 semanas pero luego
vuelven los signos por otras 4 a 14 semanas. Y así sucesi-
vamente. “Denomino a este fenómeno que acontece con los
corticoides: efecto montaña rusa”, aseveró Craig.
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Efecto “montaña rusa”: al inicio funcionan muy bien (4 a 8 semanas) y luego comienza el prurito que empeora en 2 a 4 semanas. El perro y el propietario no aguantan la
situación y vuelven a caer en los corticoides. En resumen, van bien 4 a 8 semanas y mal, 4 a 14 semanas.
Además deberemos evaluar la seguridad de las terapias.
“Hay medicaciones que ponen en riesgo la vida de nuestro
paciente (crisis Addisoniana, anafilaxia, pancreatitis, derma-
titis necrolítica supurativa) o lo debilitan de forma reversi-
ble (necrosis hepática) o irreversible”.
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Los efectos colaterales pueden:
a) Acontecer de forma aceptable,
b) acontecer de forma inaceptable.
c) Ocurrir no necesariamente en relación con la terapia.
d) Suceder sin que nos damos cuenta.
Seguimiento de un animal tratado con corticoides.
Deben realizarse exámenes físicos cada 6 a 9 meses si es
que no tiene ningún problema.
Los principales inconvenientes relevados con esta terapia
son:
Pelaje deslustroso.•
Piel reseca.•
Piel fina.•
Pérdida de masa muscular. •
Bactiuria.•
Piodermia recurrente.•
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Efectos colaterales
Poliuria y polidipsia. •
Problemas gastrointestinales y ulceraciones.•
Incontinencia.•
Cambios de conducta. •
“Envejecimiento precoz”.•
Infecciones secundarias bacterianas o fúngicas. •
Demodicosis.•
Enfermedades hepáticas. •
Pancreatitis.•
Recomendaciones para las pruebas de laboratorio.Hemograma completo 2 veces al año
Perfil bioquímico 2 veces al año
Urianálisis 1 o 2 veces al año
Cultivo de orina Según necesidad
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¿Por qué?
Porque la alergia disminuye pero el problema cutáneo de
base permanece intacto. Si indicamos corticoides debere-
mos informar muy bien a los propietarios de los efectos co-
laterales a corto, medio y largo plazo. Mencionarles los cos-
tos indirectos como la posible reparación de los ligamentos
cruzados, obesidad, cistitis, cálculos urinarios, pancreatitis y
diabetes mellitus.
A su vez deberemos planificar la terapia con tablas de dosis
y frecuencia de los corticoides.
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“Les doy una tabla para que anoten el día y la hora de la
medicación. Doy, por ejemplo, 1 mg/kg por 2 días y evalúo la
respuesta. Si funciona, reduciremos la dosis y monitoreamos
nuevamente al paciente”.
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Tabla completa.
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“El 95% de los pacientes con atopía pueden ser controlados en el largo plazo”.
Craig exhibió una tabla con todas las terapias probadas para
la dermatitis atópica. Los mejores resultados se han obte-
nido con los ácidos grasos (87% de aceptación total) y la
inmunoterapia (80%).
“Los antihistamínicos sirven”, dijo el especialista.
A pesar de lo publicado en los libros de dermatología, el 6%
a 7% de los propietarios de animales con atopía dijeron que
los antihistamínicos fueron muy efectivos para el control de
los signos clínicos.
“Utilizo los antihistamínicos para los ataques de urticaria o
prurito. Los utilizo y me va bien. En un trabajo, 43 dueños
sobre 134 los usaron con buenos resultados. Otro estudio
indica que el 78% de los propietarios los sigue utilizando por
su cuenta”.
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Estudio del Dr. Dell sobre la efectividad de los antihistamíni-
cos (n= 89)
¿Cuán efectivos son los antihistamínicos? Número de casos
%
Completamente inefectivos 19
21,3
Algo efectivos 33 28,5
Moderadamente efectivos 14
12
Muy efectivos 16 13,8
Extremadamente efectivos 7
6
Aún los sigo utilizando 24
Los uso constantemente 23
Sólo para los ataques de prurito 43
“Hay que saber el uso correcto de la ciclosporina”.
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La dosis de la ciclosporina es de 5 mg/kg/día en los perros.
“En algunos casos se necesitarán dosis más elevadas como
7 a 10 mg/kg”.
Siempre con el estómago vacío, si es posible. “Dos horas
antes o después de las comidas es lo ideal pero otros reco-
miendan esperar hasta 3 horas luego de la ración diurna”,
dijo Griffin.
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La ciclosporina se puede combinar con la prednisolona en
los perros, pero no en gatos.
Luego deberán medir la respuesta y pasar a días alternos en
los casos exitosos. Si pasa el mes sin desmejorar, podremos
medicar con ciclosporina dos veces a la semana. Si sigue
mejorando, bajar la frecuencia e incluso la dosis. Deberemos
alcanzar las mínimas dosis y frecuencias que mantengan
bien al paciente.
¿Qué hacer si no podemos controlar el prurito con días alter-
nos?, preguntó Griffin.
Vuelvo a la dosis diaria y, si vemos que mejora, podremos dar
un día y cortar la dosis al otro. Mantenerlo por unas semanas
y volver a intentar alternar las dosis o reducirlas.
“Si bloqueamos la JAK1 no actúan las interleuquinas”.
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Finalmente, Craig Griffin se refirió a lo nuevo en dermatitis
atópica, los inhibidores de la JAK quinasa.
El oclacitinib es una nueva clase de droga. Está indicado para el control del prurito asociado con dermatitis alérgica y de la dermatitis atópica en perros mayores de 12 meses de edad.
Si interferimos la Janus quinasa JAK1 no actuarán las inter-
leuquinas. “Si damos esta medicación dos veces al día vere-
mos un efecto rápido en los atópicos. Si bajamos la dosis, por
ejemplo, una vez al día, recaen. Y, si elevamos mucho la dosis
o la frecuencia, inhibirán la eritropoyetina”, dijo Craig Griffin.
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Los receptores de las citokinas de los alérgenos utilizan
JAK1
Las respuestas a largo plazo estarían relacionadas con otras citokinas.
Un trabajo reciente dijo que el oclacitinib actúa más rápido
que la ciclosporina en los pacientes atópicos.
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ConclusionesLa dermatitis atópica precisa de una estrategia de largo •
plazo.
Identificar y controlar los factores que inducen el prurito.•
Comenzar con una dieta básica y una terapia de la piel •
(dieta rica en ácidos grasos y baños rutinarios).
Entender y estar dispuestos a explicar las variables del •
tratamiento a los propietarios.
Considerar que estos puntos dependerán de cada dueño •
de la mascota.
Factores relacionados con la aceptación • (conveniencia,
tiempos, miembros de la familia involucrados, etc.)
Costos • (de los medicamentos y del seguimiento)
Seguridad• (efectos colaterales y largo plazo).
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ApéndicePrincipales tratamientos de la dermatitis atópica canina.
Características Corticoides Ciclosporina OclacitinibInmunoterapia alérgeno específica.
Rapidez de acción DÍAS SEMANAS DÍAS MESES
Costo de las drogas (u$s/ mes)
BAJOu$s 2 a 10
ALTOu$s 30 a >200
MODERADO a ALTOu$s 24 a 98
MODERADOu$s 20 a 40
Efectos colaterales
MUY NUMEROSOSApetito, obesidad, poliuria, polidipsia, infecciones, envejecimiento, cambios de conducta, etc.
Vómitos leves y temporarios.Diarrea, Hiperplasia gingival, Hirsutismo, algunas infecciones.
Pocos o moderados.
A largo plazo se desconocen.
Aumento de los signos de alergia a corto plazo, anafilaxia.
Seguimiento
Peso corporal, dolor articular y movilidad. Masa muscular y tono. Sequedad y espesos de la piel y el pelo. Función hepática, urianálisis y cultivo. Reserva adrenal, hipertensión, diabetes e infecciones.
Gingiva, espesor de la piel, hiperplasia papilomatosa, perfil bioquímico y urianálisis.
Hasta saber más realizar un hemograma, perfil bioquímico y urianálisis
Aumento de los signos de alergia relacionado con las inyecciones.
Costo del seguimiento o del tratamiento de los efectos colaterales
De bajo a extremamente elevados.
Moderado.
A largo plazo algunas infecciones.
Moderado - elevado.
Se desconocen los efectos a largo plazo.
Cero a bajo.
Intervalo de dosis Días alternos.
30% diario.65% días alternos o menos.
Diario y ocasionalmente, dos veces al día.
Mayormente cada 5 a 21 días.
Posibilidad de curar la DAC NO
Probablemente NO pero hay algunos reportes de manejo por largo plazo.
NO Si, pero sólo el 5% está documentado.
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Por los pasillos.
Foto de la sala dónde disertó Craig Griffin.
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Colegas que se acercaron para conversar con el dermatólogo estadounidense.
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CAPITULO 7
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RESUMEN CAPITULO 7Profesora titular de cirugía en la Universidad de Midwestern,
ubicada en la región centro-norte de los Estados Unidos, y
autora del prestigioso libro “Cirugía en Pequeños Animales”
(1997), la colega Theresa Fossum fue una de las principales
invitadas al Congreso Veterinario desarrollado en la Cuidad
de León, México.
A sala llena, la estadounidense de 58 años dedicó su con-
ferencia exclusivamente al manejo del animal con abdomen
agudo y las técnicas quirúrgicas que de esta patología deri-
van. Ofreciendo un esclarecedor caso clínico, la colega logra
reducir en solo 4 pasos el camino hacia el diagnóstico y re-
afirma los errores más comunes con los que se ha topado.
Por su parte, la sección final del capítulo hará mención al
procedimiento anestésico a seguir en pacientes con abdo-
men agudo destinados a cirugía.
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MANEJO DEL ANIMAL CON ABDOMEN AGUDO.
Conferencista: Dra. Theresa Fossum.
Fecha y hora: viernes 4 de septiembre de 2015 de 12:00 a
13:00hs.
Lugar: Salón 2 (Cirugía) del Poliforum de León.
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Introducción
La profesora de cirugía de la Universidad de Midwestern es-
taba nerviosa aunque no lo expresaba. Algún problema en la
presentación dificultaba el inicio de su plática. Pudimos ver
en la pantalla todo el trabajo que estaban realizando los téc-
nicos de la organización, pero una de las claves lo constituía
el peso de los archivos: 56, 8 megabits. Como dijo un colega
sentado de lado del cronista veterinario: “Tuvimos un tutorial
de PowerPoint en vivo”.
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Theresa Fossum se presentó brevemente y agradeció a los
presentes por llenar el salón número 2 del Poliforum. Vestida
de azul y pantalones rojos, la especialista expresó: “Me pue-
den llamar Terri, en confianza. Estoy muy contenta de estar en
este prestigioso Congreso. Durante mi plática haré preguntas
constantemente y no tengan miedo de responderlas. Soy pro-
fesora y estoy acostumbrada a trabajar así. Anímense”.
Mostró en su primera diapositiva la tapa de su libro de cirugía.
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Fotografía desde el lugar de Theresa Fossum. A la izquierda el proyector y la sala completa con gente de pie.
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Caso de “Goliath” (#125085)
Historia clínica.
Doberman de 5 años de edad, macho castrado.•
NO PODÍA ORINAR.•
Se punzó el abdomen y recuperaron orina.•
Cálculos en la uretra.•
Se realiza cirugía exploratoria: se remueven las piedras y •
flushing de la vejiga.
Estuvo bien hasta el día de hoy que NO PUEDE ORINAR •
NUEVAMENTE.
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La profesora Fossum nos comentó que Goliath era el perro
de un colega que lo operó por cálculos urinarios hace un
tiempo. El animal no podía orinar y tuvo uroabdomen. Lo
abrieron y retiraron múltiples cálculos de la vejiga. Limpiaron
y cerraron. Anduvo muy bien pero volvió con la misma sin-
tomatología. Decidieron consultarme. El colega expresó su
deseo de no gastar mucho dinero en el diagnóstico y terapia
de su animal.
Examen físico de Goliath
Temperatura corporal 97,5 °F•
Pulso: 110 latidos por minuto, •
Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto.•
Deshidratado.•
Muy deprimido, no puede sentarse.•
Abdomen muy tenso y parece haber dolor.•
Onda de fluido a la percusión y abdomen • distendido.
Herida muy cerca del prepucio.•
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“Los problemas del perro eran varios: no orinaba, estaba azo-
témico, hiperkalémico y depresivo. No es una buena combi-
nación, ¿verdad?”, dijo la titular de cirugía en la Universidad
de Midwestern.
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Resultados de laboratorio de Goliath
Estudio Valor hallado Unidades Valores de referencia
Hematocrito 62,3 % 37- 55
Proteínas totales 10,0 g/dl 6- 8
Urea 179 mg/dl 8- 29
Creatinina 14,3 mg/dl 0,3- 2
Potasio 6,7 mEq/L 3,5- 5, 0
Primera pregunta de Terri al auditorio.
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¿Qué pueden medir en una muestra de líquido abdominal?
Un colega respondió: …urea.
Theresa Fossum: No, no solemos medir urea en el líquido
abdominal por ser una molécula pequeña y no ser una herra-
mienta noble para diagnosticar uroabdomen.
Otro veterinario dijo: …potasio y creatinina.
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“¡Correcto!”, dijo Terri. Las mediciones de potasio y creati-
nina en el fluido se deberán correlacionar con las del suero.
Son anormales cuando están en niveles más altos que las
sanguíneas. Para decirlo con otras palabras: si la creatinina
es mayor en el líquido abdominal que en la sangre, estamos
en problemas.
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Los resultados de la punción abdominal de Goliath fueron:
Creatinina 24,5 mg/dl, •
Múltiples bacterias • (posible Nocardia o Actinomyces),
Se medica con Amikacina y Ampicilina durante 6 semanas. •
Ahora bien, ¿Pueden operar un animal en este estado?, pre-
guntó Fossum. No, ciertamente. ¿Qué harían entonces?
Nota del editor: pueden ir al final de este capítulo para ampliar el tema de la anestesia en estos pacientes (Apéndice 1). Hallarán todos los detalles del protocolo utilizado por la Dra. Fossum.
¿Fluídos? ¿Qué les parece infundir fluidos y luego reche-
quear?
¡NO! Sería un error dar fluidos. Ellos irían al abdomen y em-
peorarían al paciente. Se reabsorben. Por eso eviten dar flui-
doterapia en estos casos.
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¿Qué hacer?
Un colega sugirió hacer diálisis peritoneal. Y Theresa Fos-
sum respondió: “Es correcto. La diálisis peritoneal sirve para
quitar urea de la sangre, para retirarla en casos de insufi-
ciencia renal. Pero…en este caso no creo que sea de gran
utilidad”.
¿Anestesiamos fácilmente este paciente?
La anestesia de este perro, en estas condiciones, es una pesa-
dilla. Antes de operar deberé poner su laboratorio en orden.
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Un colega comentó la idea de hacer retropropulsión en caso
de cálculos urinarios que obstruyan la uretra. El procedimien-
to consiste en introducir el cálculo en la vejiga para luego
operarla. La vejiga cicatriza muy bien y es el mejor lugar del
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aparato urinario para abrir. “El problema es que la uretra no
cicatriza y podemos dañarla con la retropropulsión. Por eso,
no lo recomiendo en este caso”, dijo Theresa Fossum.
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Los 4 pasos hacia el diagnóstico.
1.- “Una forma fácil de saber si hay o no uroabdomen es la
medición de potasio y creatinina”.
Un estudio realizado por Schmiedt en 2001 y publicado en la
revista JVECC* determinó las relaciones entre la creatinina y el
potasio entre el líquido abdominal y los valores sanguíneos.
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“Tenemos uroperitoneo si la relación entre la creatinina del
fluido abdominal y la sérica es > 2: 1. Con relación a los va-
lores de potasio, esta relación deberá ser mayor de 1,4. Te-
nemos que encontrar más del doble de creatinina y más del
40% de potasio en el líquido en comparación a los valores
encontrados en sangre para que sea uroabdomen”, explicó
Theressa Fossum.
*Evaluation of abdominal fluid: peripheral blood creatinine and potassium ratios for diagnosis of uroperitoneum in dogs.
2.- “Me gusta el sistema cerrado de drenaje pero, si no lo
consiguen, usen cualquiera. Lo importante es normalizar la
sangre antes de la cirugía”.
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Tipos de drenajes.
Y agregó: “no me gustan los tubos rojos. No drenan adecua-
damente y son irritantes. El Pennrose es aceptable. El ángulo
de colocación es caudo- dorsal. Tienen múltiples fenestra-
ciones para evitar que el omento cubra el lugar de absorción
e impida la aspiración.
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¿Cuánto tiempo deberá dejar el tubo en el abdomen, en ca-
sos de uroperitoneo (no en peritonitis)? ¿Un día? ¿2 días? ¿3
días? ¿5?, ¿7?
Un estudio nos recomienda dejar el tubo durante 3 días
en el uroabdomen. Se fija con una sutura en dedo chino.
Hago la evacuación y el líquido queda en una bolsa esté-
ril para que sea un sistema cerrado.
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Colocación del drenaje en 5 pasos (sistema cerrado).
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3.- Sino mejora en 24 horas, el problema de base es renal.
Los riñones no están funcionando.
4.- Tendrán la vejiga agrandada. Recuerden hacer el cultivo
de la orina y también del líquido abdominal.
¿Qué olvidó hacer el colega con su perro?Olvidó limpiar los cálculos en la uretra.
El perro fue operado correctamente por cálculos urinarios
pero nuestro colega olvidó palpar y limpiar los remanentes
en la uretra.
Dijo Fossum: “Nunca olviden evacuar completamente la uretra cuando tengan un paciente con cálculos en la vejiga. Pocos perros tendrán una segunda oportunidad. Debe seguir una secuencia durante la cirugía para no olvidar nada y que no quede ninguna piedra escondida”.
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La técnica y los hallazgos quirúrgi-cos.
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Hallazgos intraoperatorios.
Exploratoria caudo- abdominal•
Orificio de 3 centímetros en la vejiga cerca de la incisión •
anterior
Se observan múltiples cálculos en la uretra •
La vejiga está engrosada y se toman muestras para cul-•
tivo / antibiograma
Se cultiva el líquido abdominal suelto. •
Se envían las piedras para análisis • (estruvita).
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La especialista exhibió un video con el procedimiento.
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Colocación de una sonda que ingresa desde el pene para guiar el procedimiento.
Requiere de una buena preparación del paciente. Siempre en
condiciones de esterilidad.
“Pueden usar la incisión anterior. No necesitan abrir por otro
lado”, afirmó Terri.
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¿Cómo hacer la limpieza de la uretra?
Por retropropulsión intraoperatoria. Y deben repetirla cientos
de veces:“si no lo hacen dejarán piedrecillas dentro de la ure-
tra. Requerirán grandes volúmenes de líquidos y no deberán
preocuparse si estos caen en el abdomen. No pasa nada. Yo
mismo lo repito 30 a 40 veces. Como dijimos anteriormente,
deben tomar muestras para cultivo. En este caso, un trozo de
tejido es enviado a histopatología”.
¿Cómo cierran la vejiga?, preguntó Theresa Fossum. ¿Patrón
de sutura simple? ¿Doble? ¿Cuáles eligen?
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Me gusta la sutura simple y continua para la vejiga. No
deben revertir la mucosa al suturar. Las paredes son de 3 a 4
milímetros y no deben tocar el lúmen. “Siempre uso la sutura
simple y nunca tuve problemas”, dijo la experta.
Trabajo publicado sobre 144 casos (1993 a 2010) con la evidencia que la sutura simple es segura y efectiva con una tasa de complicaciones a corto plazo de 37%. El patrón de sutura aposicional de una capa simple para el cierre de la vejiga puede ser recomendado y el patrón doble invertido no ofrece una ventaja ostensible (J Am Vet
Med Assoc 2012; 240: 65- 68).
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El error más común
¿Adivinen cuál es el error más frecuente al operar una vejiga?
La incisión correcta.
Que la incisión esté muy cerca del prepucio. No lo hagan
así, es muy común ver heridas en dicha ubicación.
“Además, corten la piel y el tejido subcutáneo en el mismo
plano”, dijo la cirujana.
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Consejos finalesNunca no absorbible.
“Nunca usen un hilo no absorbible en la vejiga. Promueven la
formación de cálculos”, explicó Theresa Fossum.
Los absorbibles pueden ser:
PDS •
Maxon •
Dexon •
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Vicryl•
Monocryl•
“A mí me gusta el Dexon o Vicryl. Recuerden que la mayoría
de las suturas pierden tensión rápidamente en un medio al-
calino, como el que generan bacterias como Proteus sp. El
Dexon o Vicryl pueden perder la tensión aún más velozmente
en algunas infecciones”, afirmó Terri.
Antibiótico, ¿antes o después?.
El manejo de los antibióticos en pacientes con infecciones
urinarias suele ser un desafío para todos los colegas. Usual-
mente son indicados en el preoperatorio, aún con cultivos de
orina negativos. Deberemos hacer un cultivo de la mucosa
vesical para estar más tranquilos.
Dijo Theresa Fossum: “El 20% de los perros con urolitiasis tie-
nen cultivos de orina negativos. Pero si cultivamos la mucosa
de la vejiga, el resultado del estudio nos dará positivo”.
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La Escherichia Coli es la bacteria más frecuente, pero
también hallamos infecciones mixtas.
“Da lo mismo dar el antibiótico previo a la cirugía o después
de la misma. Recuerden evitar los antibióticos potencialmen-
te nefrotóxicos”, finalizó Terri.
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Apéndice 1Procedimiento anestésico en pacientes con abdomen agudo. ¿Cuáles fueron los 9 pasos de la anestesia de Goliath?
1.- Analizar las condiciones asociadas.
Deshidratación•
Anormalidades electrolíticas.•
Hipotensión•
Arritmias.•
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2.- Previo a toda anestesia en pacientes comprometidos,
deberemos realizar una rutina de sangre.
Hematocrito •
Electrolitos•
Urea•
Creatinina•
Proteínas totales •
También podremos medir la presión arterial y realizar un
electrocardiograma.
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3.- El examen físico.
El animal puede estar:
Deshidratado•
Con taquicardia o bradicardia •
Hipotensivo•
Hipotérmico•
4.- PREMEDICACIÓN del paciente obstruido.
Si el paciente está estable y ansioso, podremos dar MIDAZO-
LAM (0,2 mg/kg IM, EV), o DIAZEPAM (0,2 mg/kg EV).
Si el paciente no está deprimido, entonces daremos:
HIDROMORFONA (0,1- 0,2 mg/kg EV o IM en perros y •
0,05- 0,1 mg/kg EV o IM en gatos),
MORFINA (0,1- 0,2 mg/kg EV o 0,2- 0,4 mg/kg IM) o•
BUPRENORFINA (0,005- 0,02 mg/kgEV o IM). •
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5.- INDUCCIÓN del paciente obstruido.
Si está deshidratado daremos:
ETOMIDATO (0,5- 1,5 mg/kg EV) o•
PROPOFOL (1- MG/KG ev) lento.•
Si está bien hidratado dar:
PROPOFOL (4- 8 mg/kg EV) o•
KETAMINA (5,5 mg/kg EV) con MIDAZOLAM (0,22 mg/kg EV).•
6.- MANTENIMIENTO del paciente obstruido.
ISOFLURANO O SEVOFLURANO más:
FENTANILO (2 a 5 microgramos/kg EV en perros y 1 a 4 •
ugr/kg en gatos) para analgesia corta MÁS
HIDROMORFONA ( 0,1- 0,2 mg/kg EV en perros y 0,05- •
0,1 mg/kg EV en gatos) o
BUPRENORFINA (0,005- 0,02 mg/kg EV) MÁS•
KETAMINA (baja dosis 0,5- 1 mg/kg EV).•
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Para hipotensión (mantener la presión arterial media entre 60
a 80 mmHg) dar fenilefrina, efedrina o dopamina a efecto.
7.- FLUIDOS del paciente obstruido.10 ml/kg/hora si no hay otras pérdidas.
8.- ANESTESIA EPIDURAL del paciente obstruido.
Podremos aplicar MORFINA (0,1 mg/kg sin preservantes) o BU-
PRENORFINA (0,003- 0,005 mg/kg diluído en solución salina).
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EVITAR anestésicos locales en pacientes hipotensivos como
drogas de aplicación epidural o espinal.
9.- ANALGESIA POST- OPERATORIA.
Evitar antiinflamatorios no esteroides.
Sin hipotensión:
MORFINA (0,1- 1 mg/kg EV o 0,1- 2mg/kg IM cada 1 a 4 •
horas en perros o 0,05- 0,2 mg/kg EV o 0,1- 0,5 mg/kg
IM cada 1 a 4 horas en gatos).
Con hipotensión:
HIDROMORFONA ( 0,1- 0,2 mg/kg EV o IM cada 3 a 4 •
horas en perros y 0,05- 0,1 mg/kg EV, IM cada 3 a 4
horas en gatos) o
BUPRENORFINA ( 0,005- 0,02 mg/kg EV, IM cada 4 a 8 •
horas o 0,01- 0,02 mg/kg cada 6 a 12 horas en gatos).
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Por los pasillos
En la sala de conferencistas. Dr. Jesús Chucho Paredes y Theresa Fossum.
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Recorrido por la muestra comercial.
Foto panorámica de la feria.
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El Cronista Veterinario es parte del movimiento Open Access
(Acceso Abierto)
La principal motivación del movimiento del Acceso Abierto
es el libre acceso al saber creado recientemente y su libre
circulación.
El periódico para veterinarios El Cronista Veterinario y el sitio
de descargas de libros digitales vetebooks.com se unieron al
movimiento que propone “allanar los obstáculos innecesa-
rios para la circulación del saber científico y la información
técnica”.
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Tanto el diario como los libros digitales son de licencia Crea-
tive Commons es decir, que su copyright es libre, de dominio
público para que se democratice la producción, la publicación
y la distribución de contenidos para veterinaria. Únicamente
se controla que se nombre la fuente, no se utilicen los con-
tenidos comercialmente y que se re-distribuyan de la misma
manera que fueron recibidos los textos.
A su vez, la producción de El Cronista Veterinario y www.vetebo-
oks.com firmaron la Iniciativa de Budapest (texto fundador del Ac-
ceso Abierto) y las declaraciones de Bethesda y de Berlín, que son
las guías del movimiento y cuya definición es la siguiente:
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El Acceso Abierto está ligado al entorno digital: es el nuevo
espacio de publicación y de intercambio del saber y de la
información. Sean todos bienvenidos.
1.- Para una definición y un análisis del Acceso Abierto léase
su Open Access Overview.
http://www.earlham.edu/~peters/fos/overview.htm
2.- La iniciativa ha sido objeto de dos adaptaciones (Bethesda
y Berlín) y aquí están sus textos en español:
http://www.scribd.com/doc/5808893/Bethesda-Statement-on-
Open-Access-Publishing-ESPANOL
http://www.oca.usal.es/documentos/declaracion_berlin.pdf
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