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INDICE
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INDICE
Capítulo 1: “Manejo del dolor agudo en perros y gatos”.
Conferencista: Sheilah Robertson.
Tiempo aproximado de lectura: 15 minutos.
• Introducción
• Reconocimiento del dolor
• Dimensiones del dolor
• Medición del dolor
Cuestionario de Glasgow
Estudios faciales
• Caso de “Gus”
• Conclusiones
• Preguntas y respuestas de los asistentes
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Capítulo 2: “Riesgos anestésicos y manejo de los
pacientes con insuficiencia cardíaca crónica”.
Conferencista: Sheilah Robertson.
Tiempo aproximado: 15 minutos.
• Introducción
• Anatomía y fisiología
• Efecto de los sedantes y anestésicos sobre el sistema
cardiocirculatorio
• Especies y razas
• Hipotermia
• Palabras finales
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Capítulo 3: “Riesgos anestésicos y manejo de
los pacientes con insuficiencia renal crónica”.
Conferencista: Sheilah Robertson.
Tiempo aproximado de lectura: 20 minutos.
• Introducción
• Características de la falla renal crónica
• Diagnóstico de la falla renal
• Alteraciones al mecanismo autorregulado del riñón
• Consideraciones anestésicas en los pacientes con
problemas renales
• Drogas anestésicas para los pacientes nefrópatas
• Caso de “Squeak”
• Conclusiones de Sheilah Robertson
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Capítulo 4: “Tratamiento del dolor por tumores óseos en
perros”. Conferencista: Sarah Boston.
Tiempo aproximado de lectura: 25 minutos.
• Introducción
• Características del dolor neuropático
• Estrategia médica
• Terapias
• Uso de la radioterapia para el dolor óseo
• Quimioterapia para el osteosarcoma
• Tratamientos analgésicos adyuvantes
Salvataje del miembro
• Otros métodos para tratar el dolor oseo tumoral
• Conclusiones
• Apéndice 1: reparación de las fracturas patológicas
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Capítulo 5: “Manejo del dolor crónico en perros y
gatos”. Conferencistas: Sheilah Robertson y Paulo
Steagall.
Tiempo aproximado de lectura: 25 minutos.
• Introducción
• Generalidades
• Dimensiones del dolor
• Causas de dolor crónico en gatos
Gingivoestomatitis
Carcinoma de células escamosas
Degeneración articular
Cambios en la postura
FMPI
Caso clínico “Spice”
• Reconocimiento y manejo del dolor crónico en perros
Osteoartritis
Medición algométrica
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• Conclusiones
• Apéndice 1: Indice de dolor músculo esquelético feli-
no (FMPI)
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QUÉ ES UN VETE-BOOK O VETE-LIBRO?
Un veteBook es un libro electrónico veterinario, también
conocido como ecolibro o libro digital veterinario. En otras
palabras, es la versión electrónica o digital de un libro de
veterinaria.
Esta creciente tecnología permite al lector disponer de una
verdadera librería móvil y una gran variedad de títulos y con-
tenidos de descarga, sin moverse de su casa, lugar de traba-
jo, estudio o vacaciones.
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esperas.
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4. Económico: no hay gastos de entrega o embalaje.
5. Ecológico: no se necesita papel para escribir un veteBook.
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6. Funcional: busca palabras, haz comentarios al pié de la
página y comparte tus notas con otros Readers.
7. Disponible: descarga tus libros cuando quieras y dónde
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PROLOGO
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Estimados compañeros colegas,
Permítanme comenzar dando las gracias a Martín Soberano
y su equipo de vetebooks, por la valiosa labor de acercar al
Consejo Mundial WSAVA a nuestros colegas en América La-
tina. No sólo hago referencia a esta publicación que destaca
la labor de WSAVA GPC en el Congreso Mundial de WSAVA,
sino también por traducir y distribuir los diferentes protocolos
de administración de dolor desarrollado por la GPC tanto al
portugués como al español. Los archivos en cuestión, están
disponibles en las páginas de la GPC de www.WSAVA.org .
Estas páginas se actualizarán constantemente con protoco-
los de evaluación del dolor y técnicas de anestesia local.
Otro artículo en las páginas de wsava.org de la GPC, es la
lucha constante para asegurar que los veterinarios tengan
acceso a productos analgésicos apropiados para satisfacer
las necesidades de sus pacientes, que pueden variar consi-
derablemente en diferentes regiones del globo como se des-
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taca en los resultados de la encuesta mundial sobre dolor
publicada en la sección de recursos de las páginas de la
GPC. WSAVA y GPC, en este sentido, ha adoptado la siguien-
te declaración:
Con respecto al manejo del dolor, los siguientes requisitos mí-
nimos, definirían las opciones terapéuticas necesarias para
manejar adecuadamente el dolor en pequeños animales.
1. Los opiáceos son cruciales para el tratamiento agudo y
moderado a severo del dolor, en este sentido los veterinarios
deben tener acceso a esta clase de analgésicos. Idealmente,
esto incluye opioides con licencia veterinaria. Sin embargo,
donde esto no es posible, los veterinarios deben tener dis-
creción al usar opiáceos con licencia de humanos de una
manera extra-label, asegurando que se cumplen todos los
requisitos reglamentarios con respecto a su uso. Debido a
su uso común en medicina humana, como mínimo, debería
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incluirse la morfina ya que puede ser utilizado para tratar el
dolor moderado a grave en perros y gatos.
2. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), son efectivos
para diferentes tipos y grados de dolor y combinan los efectos
sinérgicos de la analgesia. Ellos son la base del tratamiento
de muchas condiciones inflamatorias que comúnmente afli-
gen durante el envejecimiento de perros y gatos (ejemplo:
osteoartritis). Existen muchos AINES de uso veterinario, y de-
bido a su perfil de seguridad y eficacia, se debe hacer todo
lo posible para que los veterinarios tengan acceso a por lo
menos uno en su región de práctica.
3. Los anestésicos locales son analgésicos muy rentables
con un margen de seguridad terapéutica alta cuando se usan
correctamente y están comúnmente disponibles en la mayo-
ría de los países, aunque no siempre etiquetados para uso
veterinario. Donde no existen licencias de uso veterinario, se
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debe hacer un uso criterioso. Ante el uso común en medicina
humana, la lidocaína deberá ser tomada en cuenta, por sus
protocolos terapéuticos bien definidos y las conocidas técni-
cas de administración para perros y gatos.
4. Hay una serie de productos analgésicos adyuvantes (por
ejemplo, la ketamina, etc.) y modalidades que van más allá
de la lista “mínima”, pero pueden ser muy beneficiosas para
el tratamiento del dolor en un enfoque multimodal. Uno de
los requisitos mínimos, situados ya en el texto anterior, será
la discreción al utilizar productos etiquetados para humanos
cuando no existe otro de uso veterinario. Existe variada infor-
mación en cuanto al uso de productos seguros y eficaces.
De particular relevancia actual es nuestro acceso y capa-
cidad de utilizar ketamina. Un grupo de presión de ciertos
países está propugnando la re-programación internacional
de esta, teniendo un impacto negativo significativo sobre el
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bienestar del paciente en muchas partes del mundo donde la
ketamina es uno de las pocas, o la única, droga de anestesia/
analgesia disponible para uso clínico.
De la WSAVA y GPC:
El acceso a los medicamentos anestésicos y analgésicos es
imprescindible para la mitigación del sufrimiento de los ani-
males y el consejo de dolor Global de WSAVA fue creado para
enfrentar las desigualdades en la formación profesional y el
acceso a las modalidades de analgesia/anestesia en diferen-
tes regiones del mundo. En algunas regiones, la ketamina
es el único agente analgésico/anestésico disponible para la
profesión veterinaria y es esencial para que que estos pue-
dan realizar sus actividades cotidianas de una manera ética
y humana. Restricciones sobre su uso tendrían un impac-
to significativo y negativo sobre el bienestar animal a escala
mundial. En concordancia, la WSAVA y su Consejo Mundial de
dolor prestan apoyo al uso de la ketamina y al esfuerzo por
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detener las iniciativas que buscan su prohibición.
Pueden encontrar más información en las páginas web de
GPC(accediendo a www.WSAVA.org) acerca del uso de keta-
mina en su país, así como también prestar su apoyo a la voz
creciente cuyo objetivo es asegurar la utilización de este tipo
de anestésico/analgésico tan crítico para el bienestar de los
pacientes que tratamos.
Saludos,
Walt Ingwersen DVM, DVSc, DACVIM
Presidente de WSAVA
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Currículum vitae.
Sheilah Robertson, se encuentra certificada en
los colegios de anestesia de Norteamérica y Europa, como
así también en acupuntura.
Se graduó en Médica de Refugios en la Universidad de Florida.
Su área de trabajo la constituyen el dolor en perros, gatos y
caballos, el uso de opiáceos en gatos, y el desarrollo de proto-
colos anestésicos en pediatría junto con las recetas para anes-
tesia a gran escala de animales de refugio (castraciones).
Trabajó en la práctica privada en el Reino Unido y en la facul-
tad del Western Collage en Saskatoon (Canadá).
Es miembro del Consejo Global del Dolor de la WSAVA.
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CAPITULO I
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MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN PERROS Y GATOS.
Conferencista: Sheilah Robertson.
Michigan State University.
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Introducción
“Participar del Consejo Global del Dolor (Global Pain Council)
es una de las tareas más excitantes de mi vida y es un verda-
dero honor”, dijo Sheilah Robertson al iniciar su plática sobre
el dolor agudo en perros y gatos.
La introducción al tema estuvo a cargo del Dr. Walt Ingwersen, presidente electo de la WSAVA y participante del Global Pain Council. De fondo la diapositiva de presentación a
la plática sobre dolor agudo de la Dra. Sheilah Robertson.
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Comenzó su disertación con una pregunta:
¿Podemos tratar el dolor de nuestros pacientes?
!Si! Tenemos enorme cantidad de drogas y técnicas a nues-
tra disposición. No obstante...
…lo primero de deberemos hacer es aprender a reconocer el dolor
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El dolor es el 4° signo vital.
Debemos reconocer al dolor como lo hacemos con la fre-
cuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca y la temperatura
corporal. Por eso, al dolor, se lo denomina el 4° signo vital.
El dolor es el cuarto signo vital.
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Los primeros pasos: el reconocimiento del dolor.
Si nos preguntamos: ¿Está el paciente normo térmico? Por
qué no preguntarse: ¿tiene dolor?
Una de las preguntas que debemos hacernos: ¿tiene dolor?
Al igual que la temperatura, el reconocimiento del dolor es el
primer paso.
“Como dijo Lord Kelvin (1824- 1907) si no lo puedes medir no podrás mejorarlo. En nuestro caso, si no podemos medir el dolor no lo podremos tratar”.
En los seres humanos, el dolor es lo que el paciente dice tener.En animales es lo que nosotros decimos que es.
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Los animales son seres no linguales.
La carga está sobre nuestras espaldas para interpretar lo
que sienten. No son las expresiones orales las que definen
los grados de dolor. “Somos nosotros los que deberemos ha-
blar por los animales”, dijo Sheilah.
¿Has reconocido y anotado el dolor de tus pacientes?Sólo el 8,1% de las veterinarias tiene un sistema de gradación del dolor.El 80,3% de las enfermeras veterinarias que lo hace está de acuerdo con que es una herramienta de trabajo muy útil.
Fuente: Coleman DL, Slingsby LS. Attitudes of veterinary nurses to the assessment of pain and the use of pain scale. Vet Rec 2007; 160: 541- 544.
Y agregó: “sólo el 8% de los veterinarios mide el dolor de
manera sistemática, y menos del 10% de los colegas consi-
dera al dolor como algo crítico”.
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Dimensiones del dolor
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“Hay factores genéticos y variaciones individuales con res-
pecto al dolor”, explicó Robertson. Por eso, el dolor es único
en cada individuo
El dolor, para humanos y animales, tiene una dimensión físi-
ca y otra, psíquica. La física es cómo se siente el dolor y la
psíquica es cómo hace que se sienta nuestro paciente.
La interpretación de la conducta ante el dolor estará influen-
ciada por las experiencias personales frente al dolor, los años
de clínica, la percepción de severidad y el género. Se demos-
tró que la década de graduación influye, como también la
percepción de lo grave de la lesión: no es lo mismo para la
mayoría de los veterinarios una cirugía ortopédica que
una de tejidos blandos.
Afirmamos:“el gatito ha sido sólo castrado”. Nuestra subjeti-
vidad está a flor de piel.
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“Las mujeres tendemos a sobrestimar el dolor, y damos pun-
tajes más elevados en los scores de analgesia”.
Un trabajo del Dr. Quimby publicado en 2011 (Evaluación de los efectos de la visita médica sobre los parámetros fisiológicos del gato) demostró variaciones en la
frecuencia cardíaca, respiratoria y la presión arterial.
¿Qué hacen los perros y los gatos cuando sienten dolor? Existen tres opciones:
Mantienen las conductas normales.1. Pierden las conductas normales o 2. Desarrollan nuevas conductas. 3.
Debemos aprender a reconocer las conductas relacionadas
con el dolor. En este punto de la conferencia, la Dra. Robert-
son mostró videos de animales antes y después de los anal-
gésicos. Los cambios fueron ostensibles.
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Cómo medimos el dolor
¿Cuáles son las herramientas disponibles para medir el dolor?
Animal- céntrica: • entender una respuesta funcional del
animal.
Antropocéntrica: • tener un objetivo humano en mente.
Minimizar la subjetividad y los desvíos: • ser objetivos.
Validación:• ¿pueden estos medir el dolor ciertamente?
“El Glasgow es el que más utilizo”
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Cuestionario con las diferentes preguntas y sus puntajes. Al final, se suman para obtener el número (score) total.
La medición de Glasgow sobre el dolor, tiene en los humanos
279 palabras y expresiones, mientras que para los propie-
tarios de los perros este numero se reduce a 47 palabras y
expresiones agrupadas en 7 categorías conductuables:
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Comportamiento y respuesta a la gente.1.
Postura.2.
Movilidad3.
Actividad.4.
Respuesta al tacto.5.
Cuidado de las heridas y6.
Vocalización.7.
Trabajo de 2007 publicado en la revista Animal Welfare con el desarrollo de la escala de medición del dolor de Glasgow realizado por miembros del Global Pain Council.
En el trabajo anterior probaron que se necesita nuestra in-
tervención cuando el score es > 6/24 si es ambulatorio y
> 5/ 20 si no puede moverse. Esto, constituye una guía que
evidencia cuando es necesario tratar a nuestros pacientes.
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“El Dr. Brondani, proveniente de Brasil, desarrolló un score
para gatos que tiene 3 páginas, 10 secciones, valora la pre-
sión arterial y el score máximo es de 30. Debemos intervenir
cuando es mayor o igual a 8. Además, en 2014 se lanzó el
Glasgow cat”, dijo la canadiense sobre los estudios de valo-
ración del dolor en la especie felina.
Trabajo de Brondani publicado en AJVR 2011, 72: 174- 183.
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El Glasgow modificado para gatos tiene una página, seis pre-
guntas y el puntaje máximo es 16. Se sugiere intervenir y
tratar el dolor cuando es igual o mayor de 4.
La herramienta Glasgow para los gatos. Publicado en JSAP 2014, 55: 622- 629.
En general, las áreas que debemos observar en la mayoría
de las tablas objetivas de valoración del dolor son:
Postura, •
Actividad, •
Actitud, •
Interacción, •
Atención de la herida y•
Reacción a la palpación.•
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Esta es la pregunta n°2 de la herramienta para medir el dolor
de los gatos de Glasgow:
POSTURA
Relajado 0
Moviendo labios 1
Quieto 2
Tenso 3
Rígido o encorvado. 4
“Observen cómo se tratan las heridas”, dijo Sheilah.
Debe diferenciarse cuándo el lamido de una herida se realiza
por dolor y cuando por higiene. Los especialistas de UNESP-
Botucatu CPS listan la actitud de lamido como miscelánea. El
Glasgow para gatos le da puntaje de 0 o 1.
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En los perros, la respuesta a la palpación de la herida se
puede medir y puntuar de la siguiente forma:
No hace nada 0
Mira alrededor 1
Se encoge de dolor 2
Gruñe 3
Intenta morder 4
Llora 5
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¿Qué hace un perro cuando se incorpora, cuando se para?, fue la pregunta de Robertson. Ellos hacen el “dog shake” o sacudida.
¿Qué hace un perro cuando se incorpora?Se sacude. No lo hará si tiene dolor.
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Conductas normales.
El perro deja de sacudirse o estirarse cuando tiene
dolor.
Exhibió un video de una animal luego de la cirugía dónde no
se pudo sacudir aunque lo intentaba. Luego de la analgesia
lo pudo hacer sin inconvenientes.
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Postura antes un dolor gastroesofágico.
Postura por dolor abdominal.
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“Como verán, el reconocimiento del dolor no es una ciencia
del espacio”, exclamó Sheilah.
Otro video permitió observar el cambio en el nivel de juego
de un gato antes y después de los analgésicos luego de su
castración.
Posturas normales en gatos.
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Luego de una cirugía abdominal. Waran et al. Animal Welfare 2007, 16(S); 105- 108.
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Posturas, posturas, posturas. “Un animal rezando tiene dolor abdominal”
Mi primer día luego de la ovariohisterectomía.
Trixie luego de su castración. Postura antiálgida para dolor abdominal.
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Luego de una intervención quirúrgica en el abdomen no de-
berían ver un animal con una postura agachada, como re-
zando. Eso es signo de dolor agudo en el abdomen.
¿Se lame por limpieza o le duele la herida?
Sheilah Robertson enseñó a los colegas presentes y a los
lectores de este vetebook que podemos diferenciar si el ani-
mal se lame por higiene o por dolor.
¿Cómo saberlo?
“Si se lame en una sola área es dolor. La higiene cubre
todo el cuerpo, las patas y el abdomen. Si le duele una parte
puntual del cuerpo se lamerá sólo allí”, explicó Robertson.
En los bebés hay programas que analizan la expresión facial para el reconocimiento del dolor.
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Línea de base. Reacción al tocar
el talón con una ramita.
La facial expresion por dolor es el método de interpretar el
dolor en los niños pequeños. Es un programa que calibra
cada expresión y permite graduar el dolor. Se denomina cara
de dolor (Facial Pain) y se está probando en los gatos.
Fuente: Neonatal pain facial expresión: Evaluating the primal face of pain. Martin Schiavenato, et al. Pain 2008, 138: 460- 471.
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También se estudió la “cara del dolor” en conejos y ratones. En conejos lo hizo Keating et al en 2012 (Plos One) y en ratones trabajó Langford et al en 2010 (Nat Methods).
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Estudio de la cara del gatoLos investigadores Notan, Holden, Calvo Collins y otros pu-
blicaron un trabajo denominado Evaluación de la expresión
facial en el dolor agudo de los gatos. Se publicó en JSAP en
2014. Son todos colegas de la Universidad de Glasgow.
“En los gatos, como mencionamos, deberemos observar la cara.
La postura de las orejas y mejillas se relacionan con la tensión de
la boca. Es muy parecido a los bebés”, agregó la especialista.
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La propia doctora Robertson publicó un trabajo sobre la expresión facial de los gatos con dolor agudo.
Cambios en la expresión facial de los gatos durante un test de estimulación nociceptivo.
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Palabras finales y el caso de Gus.Hay una prueba fácil que consiste en colocar un collar al
paciente inapetente e intentar que se escape por si mismo.
Lo probamos con Gus, un perro operado de rodilla luego de 6
horas post cirugía. Podrán observar sus reacciones.
El caso de Gus.
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Veamos el puntaje de Gus.
A. (i)
Gemidos 1
A. (ii)
Ignora la herida 0
B. (iii)
Dolor 1
C. (iv)
Mira a su alrededor 1
D. (v)
Feliz, contento, vivaz 0
D. (vi)
Inquieto (¿) 1
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Sin descansar (¿) 2
(i)+ (ii)+ (iii)= (iv)+ (v)+ (vi)= 4 o 5/ 24
“Ante la duda de si tiene o no dolor, utilicen la respuesta al tratamiento”, dijo finalmente Sheilah Robertson.
Si es renuente es porque tiene mucho dolor. Si piensan que
dicho dolor no es tan grave hagan la prueba: inyecten un
antiinflamatorio no esteroide y verán como a los 20 minutos
está normal, comerá y se querrá escapar.
¿Cómo utilizar la respuesta medicamentosa?
Si lo evalúan pero no están 100% seguros, intervienen y tra-
tan al paciente. Luego lo re evalúan para ver si el dolor ha
desaparecido.
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CONCLUSIONES de “Manejo del dolor agudo en perros y gatos”. Dra. Sheilah Robertson
“Miren” (presten atención) al dolor, •
Utilicen un protocolo Standard, •
Entrenen a su equipo y a los propietarios y•
Recuerden que el dolor es un signo “vital”.•
La frase final.
“El reconocimiento del dolor no es un hecho aislado, es una parte integral y permanente del manejo global del dolor”.
RCN. The recognition and assessment of acute pain in children (2009).
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Preguntas & Respuestas de los asistentes
Sheilah Robertson y Paulo Steagall.
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1.- En gatos, ¿cómo diferenciar dolor de stress?
Sheilah Robertson: Podemos hablar una hora del tema. A
veces no estamos seguros pero lo medicamos como si fuera
por dolor. Si mejora era eso. Observar las actitudes antes y
después de la cirugía. Tratemos de mejorar el ambiente del
gato, con bajo stress, colocando feromonas…las feromonas
son muy útiles.
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CAPITULO II
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Riesgos anestésicos y manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.
Conferencista Bangkok 15: Sheilah Robertson
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Introducción
Existen distintos tipos de enfermedades cardíovasculares.
Están las propiamente cardíacas que pueden ser congénitas
o adquiridas, primarias o secundarias. Y también, aquellas
que son vasculares, los problemas en el control autonómico
y las noxas concomitantes. Aún con el mismo diagnóstico
cada paciente es diferente.
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“No puedo dar una protocolo único si no sabemos los prin-
cipios básicos de manejo”, dijo la reconocida especialista en
dolor y anestesia canadiense.
Su primera diapositiva.
“Es saber dónde está el problema, lo que funciona incorrec-
tamente”, agregó.
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Las basesLa función del corazón es llevar oxígeno al cuerpo. Entrega
de oxígeno, esa es la clave.
“Recuerden esta fórmula. Sé que las mismas no son bien
recibidas cuando se las presentan en una charla pero esta
fórmula es central”, dijo Robertson.
ENTREGA DE OXIGENO (DO2)
DO2= Q x CaO2
DO2 es entrega de oxígeno; Q es la salida de sangre del co-
razón o gasto cardiaco y CaO2 es el contenido de oxígeno.
A su vez, Q depende de la frecuencia cardíaca y del vo-
lumen minuto (que a su vez depende de la pre carga, la
post carga y la contractibilidad).
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Q= Frecuencia cardíaca x Volumen minuto.
CaO2 es el contenido de oxígeno y tiene su propia fórmula.
CaO2= (1,34 x Hemoglobina x Saturación de O2) + 0,003 x
Presión parcial de O2 (PaO2).
Recuerden que el gasto cardíaco o volumen por latido de-
pende la pre carga, post carga y la contractibilidad.
Pre carga: retorno venoso y volumen de sangre
circulante.
Post carga: resistencia a la eyección sistólica.
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Las tres formas de medir la presión (de izquierda a derecha): arterial directa (SAP, DAP, MAP), oscilométrica (SAP, DAP, MAP), DOPPLER (sólo SAP). Referencias: SAP es presión
arterial sistólica, DAP es presión arterial diastólica y MAP es presión arterial media.
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“La presión arterial es el volumen minuto por la resistencia
periférica”, dijo Robertson.
Diferencias en la resistencia periférica. A la izquierda es normal y a la derecha, vasoconstricción por miedo, dolor o dexmedetomidina.
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El monitoreo de este parámetro es muy importante y utiliza-
mos métodos no invasivos (oscilométricos) y el doppler para
la presión arterial sistólica.
La onda de la presión arterial en sístole y diástole.
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Tomar el pulso.
“A nivel práctico, lo que percibimos tomando el pulso es la
diferencia de presiones sistólicas y diastólicas. Es lo único
que sentimos. Por eso induce a errores al poder tener el mis-
mo pulso con presiones sistólicas medias diferentes”, dijo
Sheilah.
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El pulso mide las diferencias de presión. En ambas curvas la PP es de 50 y tendremos pulsos similares pero la presión arterial media es muy diferente. En un caso de 106 y
en el otro 46, casi la mitad. Limitaciones de la toma del pulso.
”Si medicamos con dexmetomidina tendremos aumento de la presión arterial pero con baja perfusión”.
Presión sanguínea normal en mmHg según el Consenso
2007 de la Asociación Americana de Medicina Interna Vete-
rinaria (ACVIM).
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Variable Perro Gato
SAP
Directa 154 +/- 20 125 +/- 11
Indirecta 131 +/- 20 139 +/- 27
MAP
Directa 107 +/- 11 105 +/- 10
Indirecta 97 +/- 16 99 +/- 27
DAP
Directa 84 +/- 9 89 +/- 9
Indirecta 74 +/- 15 77 +/- 25
Lo que interesa es la presión arterial media. Ésta debe ser
mayor de 60 mm de Hg. Es la presión de perfusión.
La presión arterial media > 60 mm Hg.
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Resumiendo el tema de la presión arterial, lo aceptable
sería:
Más de 90 mmHg de presión sanguínea sistólica,
Más de 50 mmHg de presión sanguínea diastólica y
Más de 60 mmHg de presión sanguínea media que es la
presión de perfusión.
La anestesia y la enfermedad cardiovascular
¿Saben cuál es el principal efecto colateral de la anestesia?
La depresión cardiocirculatoria.
La depresión cardiocirculatoria es el principal problema de
una anestesia y las enfermedades cardíacas alteran la dis-
posición de las drogas anestésicas profundizando aún más
la situación de riesgo.
¿Cuáles son los mecanismos que aumentan el riesgo en un
paciente con enfermedad cardiocirculatoria?
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Reducción del volumen de distribución1. y aumento de
la sensibilidad a los anestésicos inyectables.
Menor tiempo de circulación: 2. la respuesta brazo- ce-
rebro es más lenta con los agentes inyectados.
Baja perfusión periférica:3. se reduce la absorción de las
drogas administradas por vías subcutánea, intramuscular
u oral.
Reducida perfusión renal:4. baja la excreción de la dro-
gas.
Flujo sanguíneo hepático disminuido:5. decrece la inac-
tivación de las drogas.
¿Cómo podemos disminuir el riesgo anestésico?
“Lo primero es conocer nuestras limitaciones. Si no soy un
especialista en el tema deberé pensar en el otro, enviarle un
correo electrónico o derivarle el paciente”, recomendó Ro-
bertson.
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Otros puntos a tener en cuenta para disminuir el riesgo anes-
tésico en un paciente con problemas de corazón o de circu-
lación son:
Tener un diagnóstico adecuado, •
Entender los problemas hemodinámicos del paciente, •
Estabilizarlos previo a la cirugía, •
Elegir las drogas que compensen los efectos hemodiná-•
micos de la enfermedad,
Predecir el impacto del procedimiento: dolor, pérdida de •
sangre, etc.
Monitorear y•
Tener drogas adyuvantes a mano.•
El estudio del paciente previo a la anestesia deberá incluir:
Historia y todas las medicaciones que ingiere actualmen-1.
te,
Examen físico y auscultación, 2.
Sangre, 3.
Electrocardiograma, 4.
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Radiografías de tórax,5.
Ecocardiografía,6.
Medición de la presión sanguínea por métodos no inva-7.
sivos,
Gases arteriales y8.
Reunión con el equipo para intercambio de opiniones. 9.
“La clave es volver a las bases: proveer adecuada perfusión
a los tejidos por un buen output cardiaco (gasto cardiaco),
bajar el trabajo del órgano y evitar arritmias. Es lo básico
y debemos siempre tener en cuenta estos puntos”, dijo la
profesora de Michigan State University.
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Las drogas*
Droga Gasto cardíaco
Frecuencia cardíaca
Resistencia periférica
Presión arterial media (MAP)
Acepromazina = =
Opioides = = =
Alfa 2 agonistas
Atropina/ glicopirrolato
= =
Midazolam/ Diazepam
= = ¿ =
Alfaxalona
= = = =
Ketamina/ Tiletamina
Propofol
=Etomidato = = = =
Isofluorano/ Sevofluorano
=
*Los efectos se relacionan con las dosis. Referencias: suben, bajan o se mantienen sin cambios (=).
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“Debemos pensar cuales son nuestros objetivos”, dijo
Robertson.
Por ejemplo, si necesitamos una pequeña reducción de la
post carga deberemos:
a) Reducir el uso de agentes inhalados,
b) La acepromazina y los antagonistas del receptor alfa 1
adrenérgico nos permiten disminuir la post carga, puede re-
ducir la pre carga y la presión arterial media (casi 30 a 40%).
Tienen efectos antiarrítmicos.
“La morfina no afecta al músculo cardíaco pero disminuye
la frecuencia respiratoria. Las benzodiacepinas son muy
seguras y las utilizamos para reducir las dosis de otros
anestésicos. Y no recomiendo la dexmedetomidina en los
cardiópatas”, afirmó Sheilah Robertson.
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“DESCARTES”
No es el filósofo: Sheilah denominó así a esta parte de su pláti-
ca, la de los descartes. Es decir, que drogas deberemos evitar
antes distintos tipos de pacientes cardiópatas. Veamos…
Efectos indeseables…. No usar o descartar estas drogas…
- TAQUICARDIA…. Ketamina y anticolinérgicos.
- VASOCONSTRICCION periférica y Agonistas alfa 2 aumento de la post carga…
- VASODILATACION periférica… Agentes inhalantes Altas dosis de Acepromazina.
adrenérgicos/Ketamina
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Veamos cada droga y sus efectos.
Ketamina/ Tiletamina
Aumenta la frecuencia respiratoria, aumenta la resistencia periférica y da taquicardia.
Propofol
Todo hacia abajo. “Úsenlo poco y si es posible con midazolam u opiáceos para disminuir la dosis del propofol”.
Isofluorano/ sevofuorano
“Cuánto menos los utilicen, más estable serán los parámetros car-diocirculatorios”.
Acepromazina
Reduce un 40% las necesidades de anestésicos inhalados. Es una de las mejores drogas para utili-zar. A su vez es antiarrítmica. Es la elección correcta.
“Tengo que preguntarme que quiero evitar durante la anestesia”.
Por ejemplo, si tenemos un gato hipertiroideo y no quiero que
tenga taquicardia…eviten la ketamina.
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Los opiáceos no sólo disminuyen la frecuencia cardíaca sino que
también bajan la temperatura corporal o la estimulación vagal.
Otras “cosas” en las que deberemos pensar son:
BRADICARDIA… • por hipotermia y/o estimulación vagal.
TAQUICARDIA y aumento de la resistencia periférica…•
por dolor, ansiedad o miedo.
VASODILATACION…• por sepsis e hipercapnia.
DISMINUCION DE PRE CARGA…• por deshidratación, he-
morragia, ventilación con presión positiva.
El dolor, la ansiedad y el miedo aumentan la resistencia
vascular periférica.
La deshidratación disminuye el prellenado cardíaco al igual
que la hemorragia y la ventilación por presión positiva.
“Por todo lo dicho, las drogas son lo menos importante. El
manejo integral del paciente es la clave de una anestesia
segura”, dijo Sheilah Robertson.
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Especies y razas
Hay razas con enfermedad valvular crónica y otras con
cardiomiopatía dilatada.
Enfermedad valvular Cardiomiopatía dilatada.
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“El 15 a 16% de los gatos tienen cardiomiopatía hiper-
trófica sin diagnóstico al momento de la anestesia”.
Cardiomiopatía hipertrófica.
Cuando tengan un gato en la camilla para anestesiar
piensen que 15 de 100 tienen cardiomiopatía hipertrófi-
ca y no lo sabemos.
“Este es un verdadero desafío anestésico”, dijo la especialis-
ta. En especial los gatos de raza Maine Coon, que tienen alta
predisposición a la CHF.
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Falla cardíaca en perros
“Hay congestión y reducción de la salida de sangre desde el
corazón. La congestión genera una falla cardíaca retrógrada
y edema pulmonar. La baja del volumen minuto ocasiona una
falla cardíaca anterógrada”, dijo la anestesista.
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En la radiografía de tórax de una paciente con falla cardíaca se evidencia aumento del tamaño cardíaco y de los vasos pulmonares junto a un patrón intersticial.
Los signos clínicos de estas fallas son el aumento de la fre-
cuencia y del esfuerzo respiratorio, intolerancia al ejercicio,
tos, debilidad y soplo sistólico.
“Lo primero es estabilizar al paciente. No lo podemos anes-
tesiar en esta condiciones”.
¿Cuánto tiempo tenemos para la estabilización?
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¿Es un procedimiento electivo?
¿Es una emergencia?
Si la falla cardíaca está DESCOMPENSADA deberemos:
Contraindicar la anestesia, 1.
Instituir un tratamiento de 2. emergencia con:
Diuréticos como la furosemida,
Aumentar la contractibilidad cardíaca y reducir el esfuerzo
del órgano con drogas inotrópicas positivas y vasodilatado-
res (Pimobendam +/- Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina).
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Reducir el stress con toallas, ambientes tranquilos, feromonas y sujeción mínima.
El miedo, stress y ansiedad dan taquicardia, hipertensión,
arritmias, aumenta la demanda miocárdica de oxígeno y
desdibujan los signos vitales que confunden el diagnóstico
clínico.
“Recuerden la importancia del ambiente libre de stress para
los gatos y el uso de feromonas para tranquilizarlos”.
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“El buen manejo es clave. No tiene que ver con las drogas, lo
repito nuevamente.
Nunca subestimen el poder de un abrazo”, dijo Sheila
Robertson.
Mostró unas fotos gentileza de la Dra. Alicia Karas. Para no
subestimar el poder de un abrazo.
Ansiedad y temor Abrazo y no precisaron drogas.
Nota del editor: la Dra. Robertson recomendó un sitio web con medidas para reducir el stress felino.
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www.drsophiayin.com/lowstress
También pueden encontrar guías gratis para el manejo del
gato en www.catvets.com
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Hipotermia: una enemiga siempre presente.
La hipotermia es otro punto del manejo anestésico que debemos
controlar y depende sólo del manejo general del paciente.
La hipotermia aumenta la viscosidad sanguínea.
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“Los animales tiemblan, tienen escalofríos, aumenta la de-
manda de oxígeno miocárdico y tienen disconfort. La hipo-
termia aumenta el sangrado, da bradicardia, aumenta la irri-
tabilidad del miocardio y la viscosidad de la sangre”, agregó
Sheilah Robertson.
¿Qué procedimientos NUNCA deben hacer?
Usar sólo agentes inhalantes, como monodrogas anes-
tésicas.
“El uso solitario de agentes inhalados se asoció con el au-
mento de las probabilidades de muerte en la anestesia”,
menciona un trabajo publicado en la revista JAVMA en 2008
por David Brodbelt, Dirk Pfeiffer y colaboradores.
Lo que debemos utilizar siempre: OXIGENO.
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El oxígeno siempre es bienvenido.
Si al oxígeno.
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Palabras finales de Sheilah Robertson
Primer punto.
“Nunca dar anestésico inhalados sin sedación previa. Utili-
zarán kilos de isofluorano”.
Segundo punto
“Siempre den oxígeno. Es bueno en todos los casos excepto
en un incendio”.
Tercer punto
“Eviten la vasoconstricción periférica”.
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Caso práctico: “Charlie”Es un Cocker Spaniel de 11 años de edad. Macho, castrado.
Tiene insuficiencia mitral diagnosticada hace 2 años. Pre-
senta tos e intolerancia al ejercicio.
Fue tratado exitosamente con pimobendam y Enalapril.
Concurre al quirófano para….ablación bilateral de canales
de las orejas (bilateral).
Si tiene una falla de la válvula mitral, la sangre volverá
al atrio izquierdo cuando se contraiga el ventrículo. Vea-
mos el gráfico…
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¿Cuáles son mis grandes objetivos durante la aneste-
sia?, es lo que nos deberemos preguntar.
“En el caso de Charlie, no queremos que tenga ningún epi-
sodio de vasoconstricción porque tiene una insuficiencia mi-
tral crónica. Deberemos reducir la post carga y mantener el flujo
sanguíneo aórtico hacia la circulación. Tenemos que reducir la
regurgitación y por lo tanto, evitar la bradicardia. La frecuencia
cardíaca debe mantenerse dentro de los parámetros norma-
les o levemente aumentada”, dijo Robertson.
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En casos con insuficiencia mitral no deberemos tener bradicardia.
¿Qué hicimos con Charlie?
Acepromazina 0,02 mg/kg por vía intramuscular.1.
Colocación de un catéter endovenoso, 2.
Colocación de los sensores para electrocardiograma.3.
Control de la frecuencia cardíaca 4. (manual),
Administrar morfina 0,3 mg/kg endovenosa en 3 minutos5.
Controlar nuevamente el pulso.6.
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Luego inducimos a Charlie con:
Alfaxalona y•
Midazolam (0,25 mg/kg).•
El mantenimiento fue con:
Isofluorano, •
Morfina, lidocaína y ketamina en infusión continua •
(CRI)*.
*La combinación MLK o “milk” (leche en inglés) consiste en
una infusión continua de Morfina (3,3 ugr/kg/minuto), lido-
caína (50 ugr/kg/minuto) y ketamina (10 ugr/kg/minuto). Fue
publicada por Muir en 2003 en Am J Vet Res 64 (9): 1155-
60. Permite ahorrar agentes inhalantes.
Con Charlie tuvimos los siguientes problemas:
Caída de la frecuencia cardíaca luego de la inducción: de 1.
85 a 55 latidos por minuto.
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Las lecturas de la presión arterial por el método oscilo-2.
métrico fueron:
SAP 75 mmHg,
DAP 52 mmHg y
MAP 59 mmHg.
3. Dimos una dosis carga de Ketamina (0,5 mg/kg) y
4. Podríamos haber dado un anticolinérgico.
El manejo del dolor post operatorio fue con la colocación de
un catéter en la herida y posterior infusión de bupivacaína
cada 6 horas.
Colocación de un catéter en la herida.
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Infusión de bupivacaína cada 6 horas.
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CAPITULO III
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Riesgos anestésicos y manejo de los pacientes con insuficiencia renal crónica.
Conferencista: Sheilah Robertson.
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Primera diapositiva.
Introducción.
“Lo importante es la presión arterial”
Muchas veces nos preguntamos al salir de una charla qué
fue lo más importante que aprendimos. En el caso de la que
reportamos en el capítulo de Riesgos anestésicos y manejo
de los pacientes con insuficiencia renal crónica quedaron
claro dos aspectos: la utilidad de la medición de la presión
arterial y el uso de la acepromazina en estos pacientes.
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El riñón demanda el 20- 25% de la sangre que sale del
corazón.
¿Cuál es la función de los riñones? ¿Para qué nos sirven?,
preguntó Sheilah a los colegas presentes.
Las funciones normales son:
Excretar productos metabólicos de desecho, 1.
Regular el volumen sanguíneo, 2.
Regular el volumen extracelular, 3.
Balance ácido- base, 4.
Balance electrolítico de sodio (Na+) y potasio (K+).5.
Producción de glóbulos blancos.6.
La enfermedad renal se divide en lesión renal aguda o enfermedad renal crónica.La injuria aguda se produce en horas o días, por toxicidad, sepsis o por obstrucción.La enfermedad renal crónica tarda semanas, meses y hasta años. Puede ser estructura, funcional o progresiva.
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ENFERMEDAD RENAL CRONICA: AFECTA A PERROS
Y GATOS DE MANERA DIRERENTE.
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Y es un proceso….
Desde los riñones normales sanos, sin signos clínicos y pérdida significativa de tejido renal funcional hasta la enfermedad renal crónica declarada.
¿Cuáles son las características de la falla renal crónica?
Enfermedad estructural o funcional, •
Presente por un largo período de tiempo, •
Progresivo, •
Irreversible y•
La prevalencia aumenta con la edad. •
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Otros órganos se verán afectados por la falla renal.
“Si tememos un paciente enfermo renal se afectarán otros
órganos por la hipertensión secundaria como los ojos (reti-
na) y el corazón (por aumento de la resistencia periférica).
Diagnóstico de la falla renal
Para arribar al diagnóstico de la falla orgánica podremos utilizar:
Medición de creatinina en sangre,
Proteínas en orina,
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Relación proteína urinaria/ creatinina (UP/C),
Densidad urinaria,
Medición de la presión arterial (determinar el riesgo de
daño en órganos blanco).
“Lo importante es la medición de la presión”, dijo Sheilah.
Y también recomendó ingresar al sitio web www.iris-kidney.
com. Allí encontraremos excelente información sobre las en-
fermedades renales de perros y gatos. Muy útil y gratis.
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“El riñón recibe entre el 20 al 25% de la salida de sangre del
corazón y esto es mayor que la demanda cerebral”, agregó
Robertson.
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El riñón se autorregula.
¿Sabían ustedes que el riñón es un órgano autorregulable?
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La presión arterial debe estar entre 80 y 180 mmHg para que tengamos filtración glomerular. Obsérvese la línea plana entre estas presiones y los cambios en los niveles
inferiores y superiores de las mismas.
Sí, el riñón se regula entre presiones de 80 y 180 mmHg.
Si hay un problema en el órgano se altera este mecanismo
casi perfecto. Por eso son riesgosos los antiinflamatorios
no esteroides (AINEs) y principalmente porque la mayoría de
nuestros pacientes son gerontes o tienen enfermedad arti-
cular degenerativa. A medida que aumenta la presión arterial
se incrementa la producción de orina y viceversa.
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¿Qué puede alterar el mecanismo de autorregulación del riñón?Hipertensión crónica,Sepsis,Agudización en un paciente con enfermedad renal crónica yAINEs.
Recordemos los valores de presión sanguínea normal en
mmHg según el Consenso 2007 de la Asociación Americana
de Medicina Interna Veterinaria (ACVIM).
Variable Perro Gato
SAP
Directa 154 +/- 20 125 +/- 11
Indirecta 131 +/- 20 139 +/- 27
MAP
Directa 107 +/- 11 105 +/- 10
Indirecta 97 +/- 16 99 +/- 27
DAP
Directa 84 +/- 9 89 +/- 9
Indirecta 74 +/- 15 77 +/- 25
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Pero, volvamos al principio, la salida de sangre del corazón o
gasto cardíaco es la llave ya que un cuarto de la misma va
a parar al riñón.
“Atención con los episodios de isquemia renal”, dijo Ro-
bertson. La presión arterial puede ser normal pero…la esti-
mulación simpática por dolor, miedo o estimulación quirúrgi-
ca pueden causar vasoconstricción renal e hipoperfusión. La
cirugía tiene sus efectos, en particular, la cirugía laparoscó-
pica por el aumento de la presión intraabdominal.
Luego vino un recordatorio de la anato- fisiología del ri-
ñón. En el riñón tenemos una arteriola aferente y una efe-
rente por dónde ingresa y sale la sangre al órgano. Otros
componentes de la nefrona son los capilares glomerulares,
la cápsula de Bowman, los capilares peritubulares y la vena
renal.
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También recordó el funcionamiento del sistema renina, an-
giotensina, aldosterona; que se encuentra activo en los pri-
meros estadíos de insuficiencia renal crónica.
“El angiotensinógeno se transforma en angiotensina I por la
renina. A su vez, la angiotensina I pasa a angiotensina II por
la enzima convertidora de angiotensina, la que inhibimos
con el Enalapril y otros prilos. La angiotensina II convierte a
la aldosterona y pasa a la circulación general”, explicó Shei-
lah Robertson.
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Consideraciones anestésicas en los pacientes con
problemas renales.
“Deberemos hacernos 10 (diez) preguntas”, dijo la
especialista.
¿Cuál es el estadío de la enfermedad renal? 1.
¿Hay hipertensión sistémica?2.
¿Tenemos enfermedades concurrentes? 3.
Diabetes Mellitus, 4.
Enfermedad articular degenerativa/ osteoartritis.5.
Hipertiroidismo.6.
¿Hay otros tratamientos en curso?7.
Conocer los efectos 8. directos e indirectos de los sedan-
tes, tranquilizantes y anestésicos sobre el riñón.
Metabolismo y excreción de los mismos.9.
Interacciones entre las drogas. 10.
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Volvió a recordar lo expresado en otro capítulo (Riesgos anestésicos en los pacientes cardiópatas…) acerca de la importancia del oxígeno, el volumen minuto y los parámetros circulatorios…
La función del corazón es llevar oxígeno al cuerpo. Entre-
gar de oxígeno, esa es la cuestión. “Recuerden esta fór-
mula. Sé que las mismas no son bien recibidas cuando se
las presentan en una charla pero esta fórmula es central”,
dijo Robertson.
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ENTREGA DE OXIGENO (DO2)
DO2= Q x CaO2
DO2 es entrega de oxígeno; Q es la salida de sangre del co-
razón o gasto cardíaco y CaO2 es el contenido de oxígeno.
A su vez, Q depende de la frecuencia cardíaca y del vo-
lumen minuto (que a su vez depende de la pre carga, la
post carga y la contractibilidad).
Q= Frecuencia cardíaca x volumen minuto.
CaO2 es el contenido de oxígeno y tiene su propia fórmula.
CaO2= (1,34 x Hemoglobina x Saturación de O2) + 0,003 x
Presión parcial de O2 (PaO2).
“La presión arterial es el volumen minuto por la resistencia
periférica”, afirmó Robertson.
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Manejo de los gatos.
“La preparación pre anestésica debe ser muy buena. Evaluar
el estado de hidratación y siempre deben tener agua a dis-
posición”, dijo Robertson.
No quitar el agua a los gatos antes de la cirugía.
Siempre recuerden controlar el miedo y el stress.
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Los puntos a tener en cuenta son:
El viaje en auto, •
Nuevos olores, •
Ruidos y caos, •
Otros animales, •
Extraños, •
Cambios en la rutina, •
Sujeción y•
Procedimientos.•
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“Que los gatos tengan lugares para esconderse”, recomen-
dó la norteamericana. También el uso de feromonas para el
momento del traslado en el carrier. Con la adición de estas
sustancias se limpian, están más interesados en la comida,
comen bien y aumentan el frotamiento facial. Tiene algo de
efecto sedante según los trabajos de Griffith (JAVMA 2000;
217- 8, 1154- 1156) y de Kronen (VAA 2006; 33- 4, 258-
265).
Un sitio para consultar es www.fabcats.org
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Otro es www.catalystcouncil.org
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“El buen manejo es clave. No tiene que ver con las drogas, lo
repito nuevamente.
Nunca subestimen el poder de un abrazo”, dijo Sheila Ro-
bertson.
Mostró nuevamente las fotos gentileza de la Dra. Alicia Ka-
ras. Para no subestimar el poder de un abrazo.
Ansiedad y temor Abrazo y no precisaron drogas.
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“Como les mencioné en otros capítulos, siempre utilizo fero-
monas para manejar a los gatos”, dijo Sheilah Robertson.
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Las drogas anestésicas para los pacientes nefrópatas.
Las etapas de la anestesia, según Robertson: preparación pre anestésica, premedicación, inducción, mantenimiento y recuperación.
¿Cuáles serían los drogas anestésicas ideales para es-
tos pacientes?, se preguntó Sheilah.
“Si tuviéramos una sola que haga esto sería una maravilla”,
explicó la especialista.
Debería:
Tener acción corta, 1.
“A efecto”, 2.
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Por infusión, 3.
Ser reversible, 4.
Con mínimos efectos cardiovasculares y5.
No dependiente de la función renal para la excreción.6.
A continuación un diálogo con la Dra. Robertson para saber
que drogas utilizar en la anestesia de los pacientes con insu-
ficiencia renal crónica. Una por una.
Acepromazina.
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Vetebooks.com: ¿Acepromazina?
Sheilah Robertson: “Sin dudarlo”, respondió la especialis-
ta. Es un bloqueante de los receptores alfa 1 adrenérgicos y
produce vasodilatación. A altas dosis puede dar hipotensión
(mayores de 0,1 mg/kg) y en especial en pacientes críticos
con sepsis, hipovolemia y deshidratación.
Realizaron un trabajo denominado Efectos de la acepromazi-
na sobre el riñón de pacientes anestesiados (AJVR 2003; 64:
590- 598). Compararon su uso versus placebo con solución
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salina. La anestesia fue con isoflurano por 2,5 horas. Se utilizó
la centellografia para evaluar la fracción de filtración glomeru-
lar y otros parámetros renales. La dosis de acepromazina fue
de 0,1 mg/kg.
La presión arterial media con solución salina fue de MAP 87
+/- 13 mmHg y con acepromazina de 66 +/- 8 mmHg. No
hubo diferencias en los parámetros de función renal en-
tre ambos grupos. La tasa de filtración fue la misma para
todos los perros y el gasto cardíaco se mantuvo en rangos
normales durante toda la cirugía.
La acepromazina es una ahorradora de isoflurano: con una dosis de 0,02- 0,04 mg/kg de acepromazina se ahorró un 35- 45% del gas.
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La acepromazina es muy útil en estos pacientes y hasta pue-
de ser renoprotectora.
“Nunca olviden usar acepromazina en los pacientes con in-
suficiencia renal”.
Dexmedetomidina
Vetebooks.com: ¿Dexmedetomidina?
SR: No la utilizo en pacientes con problemas renales. Si
vemos la fórmula de gasto cardíaco y la de presión arterial,
esta droga afecta la frecuencia cardíaca y la resistencia vas-
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cular periférica. Se han reportado efectos variables sobre la
tasa de filtración glomerular y la irrigación renal. Tiene efectos
diuréticos por ser hiperglucemiante e inhibir la vasopresina.
Vetebooks.com: ¿Midazolam?
SR: Si, es una buena droga y es reversible. Si se utiliza sola
puede dar un efecto de excitación paradojal. Se utiliza con
otros agentes en la inducción y tiene mínimos efectos car-
diovasculares. Y repito, se puede revertir su efecto con un
antídoto.
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Flores de opio.
Vetebooks.com: ¿Y los opiáceos?
SR: Si, pero principalmente para reducir la presión arterial y
la dosis de agente inhalados como el isofluorano. Son anal-
gésicos y previenen la vasoconstricción renal por dolor.
Provocan bradicardia y se deben dar con agentes anticoli-
nérgicos. Son reversibles.
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Es un ahorrador de dosis del 50- 60% en los perros y del
15- 20% en los gatos.
SR: “De los opiáceos yo prefiero la morfina y no los más
modernos. Recuerden que sus metabolitos pueden causar
excitación (m-3-6)”, dijo Sheilah.
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La morfina tiene dos metabolitos: M-3-G y M-6-G.
Drogas inyectables para la inducción anestésica: alfaxalona, propofol y ketamina.
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Vetebooks.com: ¿Sirve la ketamina?
SR: Es un antihiperalgésico que estimula el sistema simpático
con el consiguiente incremento de la presión en los vasos
sanguíneos aferentes del riñón. Libera catecolaminas que
aumenta la resistencia vascular renal, el flujo sanguíneo renal
y mantiene sin cambios el volumen de filtración glomerular.
Tiene excreción renal en los gatos. Por consiguiente, una
mitad de la biblioteca dice que se puede usar y mitad lo
contraindica. Por eso, a la ketamina la deberán usar a dosis
baja y continua, a dosis subanestésicas de 5- 10 ugr/kilo/
minuto. Es un ahorrador de drogas anestésicas como lo
mencionamos con la acepromazina.
Vetebooks.com:¿Isofluorano o sevofluorano?
SR: “Los agentes inhalantes disminuyen el gasto cardíaco
por depresión miocárdica. Dan vasodilatación e hipotensión.
Disminuyen el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración
glomerular. Deben utilizarse junto con las drogas ahorra-
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doras para minimizar su utilización. Dicen que sus meta-
bolitos* son nefrotóxicos pero para mí son cuestiones teóri-
cas que poco se observan en la práctica”.
*Metabolitos del isoflurano < 0,2%; iones F inorgánicos. Me-
tabolitos del sevoflurano del 5% aproximadamente; iones F
inorgánicos y compuestos A.
Droga anestésica ¿Si o no, en pacientes
nefrópatas?
ACEPROMAZINA Muy recomendada
DEXMEDETOMIDINA No.
MIDAZOLAM Si.
OPIACEOS Si.
KETAMINA Dosis bajas y conti-
nuas.
ISOFLUORANO/ SEVOFLUORANO Si (¿metabolitos
nefrotóxicos?)
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Si tengo un nefrópata utilizo manitol.
El manitol tiene los siguientes efectos a nivel renal:
Aumenta el volumen de circulación,
Dilata la arteriola renal,
Aumenta el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtrado glo-
merular,
Diuresis y
Agente que neutraliza los radicales libres.
¿Quieren una droga que proteja al riñón?
“El manitol. Si tengo un paciente renal le doy manitol por-
que es verdaderamente renoprotector”.
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También se menciona a la dopamina a baja dosis (1 a 3
ugr/kilo/minuto) aunque no hay evidencia de su función re-
noprotectora. Tiene efectos inotrópicos positivos que poten-
cian la salida de sangre del corazón a dosis de 5 a 10 ugr/
kilo/ minuto.
La cuestión AINEs: ¿si o no?
La utilización de antiinflamatorio no esteroides en los pa-
cientes con problemas renales es controversial. Pero para
Sheilah Robertson, “en la práctica, pocas veces podemos
dejar de administrar los AINEs. No tienen reemplazo. Pero
deberemos saber que perturban la autorregulación del riñón
que hablamos antes”.
Hay que tener cuidado en el uso perioperatorio de antibióti-
cos como los aminoglucósidos (gentamicina), la anfotericina
y la tetraciclina.
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Siempre deberemos monitorear correctamente a nuestro
paciente.
Manejo perioperatorio.
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¿Cómo?
Recordando que la medición de la presión arterial nos está
informando en cada momento. Evaluar el color y la perfu-
sión de las mucosas, la producción de orina, la temperatura
corporal y la oxigenación de los tejidos (oxímetro de pulso).
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Caso del gato “Squeak”.
Tiene 16 años de edad, macho castrado con hormonas tiroi-
deas normales de hace 2 meses. Estadío IRIS 2 de enferme-
dad renal.
Estaba siendo medicado con dieta renal, Amlodipina (CCB),
Benazepril (ACEI). Para su enfermedad articular degenerativa
consume aceite de pescado.
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Concurre inapetente, letárgico, vomitó dos veces en 24 ho-
ras, deshidratado y con abscesos de las raíces dentales.
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Como primera medida se coloca un catéter endovenoso y
fluidos (solución de Ringer Lactato).
Resultados de laboratorio y del examen físico.Variable Resultado
Hematocrito 26%
Proteínas totales 50 gr/L
Albúminas 23 gr/L
Creatinina 190 umoles/L
Potasio 4,6 mEq/L
Densidad urinaria 1.025
Frecuencia cardiaca 200 latidos por minuto.
Presión sanguínea sistémica 170 mmHg (normal 139 +/- 27 mmHg).
Maropitant “multifunción”: antiemética, ahorradora de anestésicos y analgésica.
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Dijo Sheilah, de modo confidente: “Saben una cosa, utilizo
Cerenia® como analgésico”. Es un antagonista del receptor
de neurokinina 1. Es antiemético como primera indicación
pero también es ahorradora de drogas anestésicas y produce
anestesia visceral.
El maropitant se puede usar como analgésico ya que blo-
quea vías neuronales que transmiten el dolor a nivel central
y periférico.
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Continuamos la anestesia del paciente felino con fentanilo
endovenoso, alfaxalona, midazolam e isoflurano.
Y aplicamos coloides (Hetastarch), dopamina para soporte ino-
tropico y continuamos con el fentanilo en infusión continua.
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Bloqueos anestésicos locales: usarlos todas las veces que sea posible para completar la analgesia. La lidocaína y la bupivacaína son las drogas empleadas.
“Siempre que pueden usen los bloqueos anestésicos locales.
Son muy útiles y seguros”, dijo finalmente la colega que tra-
baja en la Universidad de Michigan.
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Los cuidados post operatorios fueron:
Fluidos endovenosos hasta que bebió por cuenta propia, •
Continuar con la medicación para la enfermedad renal •
crónica,
Buprenorfina • en la clínica y para el tratamiento en
casa.
Maropitant por 3 días. •
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Conclusiones de Sheilah Robertson.
La enfermedad renal crónica es frecuente en perros y gatos.•
Hay que comprender los cambios fisiológicos subyacentes.•
La clasificación IRIS es muy útil (• www.iris-kidney.com).
Conocer la terapia actual de la enfermedad incluyendo •
las drogas perioperatorias.
Saber cómo actúan las drogas anestésicas.•
Controlar el miedo, el stress y el dolor.•
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CAPITULO IV
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Tratamiento del dolor por tumores óseos en perros
Conferencista: Dra. Sarah Boston
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Introducción
Aconteció durante el segundo día del Congreso Mundial de
Veterinaria de Pequeños Animales de Bangkok, en la sala Lo-
tus 1-2 y después del almuerzo, más precisamente de 16:30
a 17:15 horas. El tema lo ameritaba, ya que el tratamiento
del dolor por tumores óseos en los perros es un verdade-
ro problema para todos los clínicos: “por lo menos que no
duela”, es el reclamo de los propietarios.
Primera diapositiva
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La doctora Sarah Boston trabajó en el equipo de Withrow, el
cirujano oncólogo que todos conocemos por su libro. Simpá-
tica y accesible, esta colega canadiense graduada en 1996
en la Universidad de Saskatchewan (https://www.usask.ca )
es hoy profesora asociada del área de cirugía oncológica de
la Universidad de Florida, en Estados Unidos de América. Ella
completó su residencia en cirugía de pequeños animales en
la Universidad de Guelph y su postgrado en cirugía oncoló-
gica en Colorado. Recientemente ha sido reconocida con el
Premio Withrow en Cirugía Oncológica por sus aportes a esa
ciencia.
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Sarah publicó un libro que es best seller en Canadá y que se
titula Lucky Dog: How Being a Veterianarian Saved my Life
(Perro con suerte: como ser veterinaria salvó mi vida) y que
se comercializa en http://www.amazon.com/Lucky-Dog-Be-
ing-Veterinarian-Saved/dp/1770893512
Pueden seguir a la intérprete de este capítulo en Twitter @
drsarahboston
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¿Es el mismo dolor?
“Sabemos tratar el dolor inflamatorio pero no el neuropático”
No todos los dolores son iguales y menos el que proviene del
hueso con cáncer.
El dolor inflamatorio es el más conocido por todos los veteri-
narios y tenemos horas de disertaciones escuchadas sobre el
mismo, en especial en la enfermedad articular degenerativa.
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El dolor que genera la destrucción de hueso por los osteoclastos activa el glutamato y la sustancia P en la médula espinal. Las células inflamatorias liberan interleuquinas y
prostaglandinas mientras que el tumor, TNF alfa, IL1 y ET-1, mediadores muy potentes.
Pero el dolor que proviene del hueso y en particular, de la
compresión nerviosa es diferente y requiere un manejo es-
pecifico.
“Los osteoclastos dan lisis, rompen el hueso, sin importar
si el tumor óseo es primario o secundario. Da dolor tanto un
osteosarcoma como una metástasis ósea de una neoplasia
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mamaria y además una reacción inflamatorio asociada”, dijo
primeramente Sarah Boston.
En la revista del Manejo del Dolor y sus síntomas del año
2005 describen el dolor generado por los tumores óseos
como una entidad distintiva por:
1.- Tener sensibilización central y periférica,
2.- Causar modificaciones físicas y neuroquímicas diferen-
tes entre el modelo murino de dolor inflamatorio y del dolor
neuropático.
3.- Poseer dos formas: una hiperaguda y otra crónica.
“El perro se lame el osteosarcoma. Debe ser un dolor feo,
crónico. Una verdadera molestia”, agregó la canadiense.
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El dolor por cáncer óseo es multifactorial.“Es un trastorno multifactorial y no tenemos una única forma
de manejo sino que deben ser distintos modos de encarar el
problema”.
¿Cómo sería la secuencia?, se preguntó Boston.
El tumor estimula la proliferación de osteoclastos. •
Hay osteólisis por el actuar de los osteoclastos.•
Activación de mecanoreceptores y receptores del dolor •
en el periostio y en la cavidad medular del hueso.
Se acidifica el microambiente. •
Factores de crecimiento son liberados por el hueso.•
Factores pro- hiperalgésicos son liberados por las células •
tumorales y macrófagos.
De J of Pain & Symptom Management; 29 (55): 2005.
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Estrategia médicaTendremos los siguientes objetivos terapéuticos:
Tratar el dolor,
Prevenir la osteólisis, 1.
Dar soporte mecánico al hueso y2.
Erradicar el tumor con cirugía y/o radioterapia.3.
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“El manejo del dolor sube por escalera”.Es una forma figurativa de describir la forma que deberemos
pensar el manejo del dolor. Trato y evalúo. Si no cede el dolor,
subo otro escalón. Evalúo. Siguen los signos, entonces otro
escalón. Y así sucesivamente.
1° EscalónNo opiáceos con o sin adyuvantes.
Si el dolor persiste o aumenta….
2° EscalónOpiáceos para dolor leve a moderadocon o sin no opiáceos con o sin adyuvantes.
Si el dolor persiste o aumenta….
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3° EscalónOpiáceos para dolor moderado a severocon o sin no opiáceos con o sin adyuvantes.
Nos liberamos del dolor por cáncer.
La imagen que mostró la doctora Boston de la escalera del control del dolor de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Opiáceos para el dolor moderado a severo( la experiencia en ratones y en humanos)*.
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Los opiáceos en ratones con dolor óseo por cáncer deben
ser administrados a dosis x3 a x 10 de las utilizadas para
dolor inflamatorio.
En la misma especie se reportaron fracturas patológicas por
aumento de la actividad osteolítica de los osteoclastos por el
uso continuo de morfina.
En los humanos se requieren dosis muy altas de opiáceos,
las que generan efectos colaterales y resistencia (efecto cei-
ling). Son poco efectivos para el dolor hiperagudo.
*Fuente: Revista Pain. 2007 Nov; 132 (1-2):154.
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Terapias actuales.
Diagrama con los fármacos utilizados para tratar el dolor óseo por cáncer según la intensidad.
Como se observa en la figura, comenzamos con un antiinfla-
matorio no esteroideo con o sin el agregado de Tramadol. Si
el dolor persiste o se incrementa, adicionamos Gabapentina
y/o Amantadina. Si el dolor sigue, podremos utilizar todo jun-
to a los parches de fentanilo, es decir, los antiinflamatorios
no esteroideos, Tramadol, Gabapentina y Amantadina.
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1° EscalónAINES +/- Tramadol
Si el dolor persiste o aumenta….
2° EscalónAINESTramadol+/- Gabapentina+/- Amantadina
Si el dolor persiste o aumenta….
3° EscalónAINESTramadolParches de FentaniloGabapentinaAmantadina
Nos liberamos del dolor por cáncer.
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Uso de la radioterapia para el dolor óseo.
Según el sitio cancer.org, la radioterapia utiliza partículas u
ondas de alta energía, tales como los rayos X, rayos gam-
ma, rayos de electrones o de protones, para eliminar o dañar
las células cancerosas. La radioterapia se conoce además
como terapia de radiación o terapia de rayos X.
La radioterapia es uno de los tratamientos más comunes
contra el cáncer. La radiación a menudo es parte del trata-
miento contra ciertos tipos de cáncer, tales como los cánce-
res de cabeza y cuello, vejiga, pulmón y el linfoma. Además,
el cáncer óseo puede ser tratado con radioterapia.
La radiación puede ser administrada por sí sola o junto con
otros tratamientos, como cirugía o quimioterapia. De hecho, se
sabe que ciertos medicamentos son radiosensibilizantes. Esto
significa que en realidad pueden hacer que las células cance-
rosas sean más sensibles a la radiación, lo que contribuye a
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que la radiación sea más eficaz en eliminar estas células. Se
puede utilizar la radiación de fuentes externas o bien implan-
tando un material radioactivo. En el caso de los tumores óseos
se utilizan equipos externos como bombas de Cobalto 60 o
aceleradores lineales.
La radioterapia externa (o radiación de rayos externos) usa
una máquina que dirige los rayos de alta energía desde fuera
del cuerpo hacia el tumor y a algunos tejidos normales ad-
yacentes. La mayoría de los animales reciben radioterapia
externa durante el transcurso de 5 semanas en las que las
sesiones se realizan de manera ambulatoria, dos o tres ve-
ces a la semana y en un centro de tratamiento u hospital.
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La radioterapia paliativa para animales pesados con osteosarcoma.
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La radioterapia paliativa.La radioterapia es la piedra angular del manejo conservador
del osteosarcoma apendicular canino.
Disminuyen el dolor y la inflamación asociada al cáncer por
la muerte de las células tumorales.
Los protocolos de radioterapia para el cáncer óseo más
utilizados son:
a) 2- 4 sesiones de 8 a 10 Gy
b) En dos días (0 y 1), en tres días (0, 7, 21) o en cuatro días
(0, 7, 14 y 21).
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os Tasas de respuesta a la radioterapia del 70%
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La respuesta a la radioterapia paliativa es muy buena. El do-
lor disminuye un 70- 80% luego de 2 sesiones. El periodo de
control medio de la enfermedad es de 4 meses. La mayoría
de los estudios son subjetivos y debemos remarcar que ten-
dremos un riesgo aumentado de fracturas patológicas.
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Quimioterapia para el osteosarcoma.
La doctora y su equipo infundiendo una droga oncológica.
Tendremos sobrevidas más largas si administramos quimioterapia y la asociamos con la radioterapia paliativa**.
Se han reportado sobrevidas largas en perros tratados con
quimioterapia y radiación. El tratamiento es del tumor prima-
rio y de las metástasis. “En humanos dar quimioterapia neoadyuvante
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(antes de la cirugía o de la radioterapia) genera la remisión del dolor asociado***”, dijo Sarah Boston.
**Fuente: Vet Radiol Ultrasound.1999; 40 (4): 517- 522***Fuente: Cancer 1993; 72: 3227- 3238.
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Amputar: ¿si o no?
La amputación es el método más difundido para resol-
ver el dolor producido por el osteosarcoma pero muchos
propietarios no la aceptan.
“En la medida de lo posible, siempre traten de amputar.
Es mejor”, dijo la oncóloga.
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Tratamientos analgésicos adyuvantes“La gabapentina es una buena opción”.
La morfina no funciona tan bien en perros como en ratones
y humanos.
Quimioembolización Transarterial (TACE) para Osteosarcoma Apendicular Canino.
Una de las terapias que sorprendió a los presentes es el uso
del carboplatino embolizado. Se utiliza en seres humanos
para aliviar el dolor de las metástasis óseas y reducir el es-
tadío previo al salvataje del miembro. Mostró tres casos en
estudio.
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Disección y fijación de la arteria.
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Cateterización de la arteria que perfunde al tumor óseo.
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Confirmación mediante radioscopia (I).
Confirmación mediante radioscopia (II).
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AminobisfosfonatosDentro del grupo de los aminobisfosfonatos se encuentran el
pamidronato y el zoledronato.
Disminuyen la reabsorción de hueso maligno y no maligno al
inducir apoptosis de los osteoclastos*.
Podría tener efectos negativos directos sobre la viabilidad de
la célula tumoral.
“El zoledronato** es más potente, más fácil de administrar pero también es más caro; si lo comparamos con el pamidronato”, dijo Boston.
El zoledronato disminuye los marcadores del metabolismo
óseo (turn- over) y disminuye el dolor de 5 de cada 10 pe-
rros con osteosarcoma, por un periodo mayor de 4 meses.
*Fuente: J Vet Intern Med 2008; 22: 380- 387**Fuente: Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. (2001) 7 (7):911- 915.
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Pamidronato
En un estudio retrospectivo tuvo menor tiempo de sobre-•
vida.
Fan y colaboradores demostraron en 2007 una mejora •
subjetiva del 28% (12/ 43).
En 2009, los mismos investigadores no hallaron diferen-•
cias significativas entre el pamidronato y el placebo, adi-
cionados a la radio/ quimioterapia paliativa. Fuente: J Vet Intern Med 2009; 23: 152- 157Fuente: J Vet Intern Med 2007; 21: 431- 435Fuente: J BUON 2009 April- June; 14 (2): 245- 249
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¿Salvataje del miembro?
Se denomina salvataje del miembro a los tratamientos que in-
tentan extirpar el tumor óseo pero sin amputar. Se crea una
solución de continuidad en el hueso (una factura) para quitar el
tumor y luego se realizan fijaciones como en las fracturas.
Sarah Boston, Maureen Barry y Lynne O´ Sullivan presenta-
ron el caso de una perra castrada de 7 años de edad, de raza
Pastor de los Pirineos con osteosarcoma.
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Le implantaron una placa en distal del radio con osteosarco-
ma. Mediante este trabajo intentó demostrar el uso de dicha
técnica quirúrgica como opción para paliar y prevenir fractu-
ras patológicas en casos debidamente seleccionados.
Fuente: Can Vet J , Vol 52, June 2011.
Colocación de una placa para osteosarcoma de radio.
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Controles radiológicos.
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AvisoLos interesados en técnicas de salvataje de miembros y en la reparación de las fracturas patológicas pueden consultar el apéndice 1 de este capítulo.
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Otros métodos para tratar el dolor óseo tumoral.
Lo mejor para el tratamiento del dolor óseo relacionado al cáncer, fue el título de esta parte final de la disertación de Sarah Boston.
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La lucha contra el dolor generado por un neo óseo puede
realizarse con:
Bloqueos nerviosos, •
Drogas para prevenir la osteólisis• (denosumab),
Erradicar el tumor con radioterapia o samario y •
Soporte mecánico con cementoplastía percutánea.•
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¿Qué hay de nuevo en humanos para inhibir a los osteoclastos?
DENOSUMAB.
El receptor activador del factor nuclear KB llamado RANK se
une, sobre el osteoclasto, al RANKL (ligando RANK) producido
por el tumor y las células óseas estromales. La vía de admi-
nistración es subcutánea.
El denosumab es un medicamento que pertenece al grupo
de los anticuerpos monoclonales. En junio del 2010 su utili-
zación fue aprobada en EE.UU por la FDA para ser empleado
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en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmeno-
paúsicas con alto riesgo de fracturas, tras la presentación
de un estudio con 7.000 pacientes en el que se comprobó
la reducción de fracturas vertebrales y de cadera tras su
administración. En julio de 2011 la Comisión Europea aprobó
su empleo para la prevención de fracturas, compresión de la
médula espinal y dolor óseo grave en pacientes con tumores
malignos que presentan metástasis en hueso.
Actúa uniéndose a un ligando llamado RANKL e impidiendo
su unión al RANK (receptor), lo que ocasiona una inhibición
en la formación de osteoclastos y en su funcionalidad. Estas
células están implicadas en la pérdida de masa ósea y por la
tanto favorecen la aparición de fracturas.
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El RANK (receptor activador del factor nuclear KB) se une sobre el osteoclasto al RANKL (ligando RANK) producido por el tumor y las células óseas estromales.
El denosumab es un anticuerpo monoclonal contra el
RANKL y lo inhibe por competencia por el receptor.
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Imágenes cortesía de Dr. W Eward & Dr. J Wunder, Mt
Sinai Hospital, Toronto, ON.
Con denosumab.
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Conclusiones¿Qué debemos hacer?
Todas las medidas, desde lo paliativo económico hasta lo muy caro y experimental. La barrera es la metástasis que se comporta como una pared que dificulta la cura del
osteosarcoma apendicular canino.
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Todas las opciones en un solo gráfico, de menor a mayor:
Analgésicos;
Radioterapia paliativa, de intensidad modulada, Samario; •
Pamidronato, Zoledronato, Denosumab;•
Quimioterapia metronómica, • Palladia, quimioterapia clá-
sica completa;
Placas, fijación de fracturas, amputación, salvataje del •
miembro;
Desde $, $$, $$$, $$$$, $$$$$$, etc. •
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“Si el dolor no puede ser controlado, la eutanasia es una opción”.
Dijo finalmente Sarah Boston: “Lamentablemente tenemos
una pared, la metástasis. Esta nos impide avanzar a pesar
de los distintos caminos que hemos estudiado. Tengan pre-
sente que la terapia sistémica es la clave del manejo del
osteosarcoma”.
La doctora Sarah Boston respondiendo las preguntas.
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Apéndice 1¿Reparar las fracturas patológicas?
Dentro de su presentación, la Dra. Boston se tomó su tiempo
para comentar un trabajo presentado en junio de 2011 en la
revista Vet Surg junto a los doctores Bacon, Culp, Bhandal y
otros.
El tema fue la evolución de las terapias reparatorias de las
fracturas en animales con sarcomas óseos.
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Dijo Sarah Boston: “Dentro de los tratamientos para el osteo-
sarcoma apendicular canino encontramos la amputación, el
salvataje del miembro, la eutanasia, la analgesia paliativa, y
la radioterapia. Pero si tenemos una fractura patológica las
opciones se reducen a la amputación o la eutanasia. Pero,
¿hay algo más para hacer?. Con un grupo de locos, intenta-
mos fijar una fractura patológica en un hueso con cáncer”.
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Fijación de las fracturas patológicas: ¿Están Ustedes locos?
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Fractura patológica: ¿Hay algo más que la amputación o la eutanasia?
Resultados: 16 pacientes ingresaron al estudio al cumplir
con los criterios de inclusión.
Todos los datos de las reseñas coincidían con los típicos del
osteosarcoma: razas grandes, 37,6 kilos de peso medio, 9
años de edad promedio, 8 hembras castradas, 6 machos
castrados y 2 machos enteros.
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Razas de tamaño grande,37,6 kg promedio,9 años de edad promedio.
Con adyuvancia vs. Sin adyuvancia.
Los perros que recibieron terapia adyuvante vivieron más tiempo.
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“5 perros vivieron más de un año”
El tiempo de sobrevida medio de los que recibieron una tera-
pia adyuvante fue de 394 días y los que no, de 110 días. No
hubo diferencia significativa (p= 0,13).
La sobrevida media fue de 166 días.
Guía para la reparación de las fracturas patológicas
Asegurar que no tenga metástasis, 1. La reparación de la fractura es posible, 2. La amputación no se puede realizar,3. Dar quimioterapia post- operatoria.4.
La canadiense resumió su trabajo en el tema de la repara-
ción de las fracturas patológicas con una regla nemotécnica
con la palabra impresionante (awesome en inglés).
Nota del editor: Al traducirlas no coinciden con la palabra en inglés.
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Realizamos la reparación de la fractura patológica cuando:
La amputación no es aceptable.•
No seguirán sus recomendaciones. •
La eutanasia no es una opción.•
No hay metástasis en la estadificación.•
Ortopédicamente es posible la cirugía.•
Será tratado posteriormente con quimioterapia •
por el oncólogo clínico.
Las expectativas son bajas. •
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POR LOS PASILLOS DEL CONGRESO.
Una foto con el elefante.
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Personas con atuendos típicos de Tailandia.
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CAPITULO V
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Manejo del dolor crónico en perros y gatos.
Conferencistas: Sheilah Robertson y Paulo Steagall.
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Currículum vitae.
Sheilah Robertson, está certificada en los
colegios de anestesia de Norteamérica y Europa como así
también en acupuntura. Se graduó en los últimos tiempos
en Medicina de Refugios en la Universidad de Florida. Su
área de trabajo abarca el dolor en perros, gatos y caballos,
el uso de opiáceos en gatos, y el desarrollo de protocolos
anestésicos en pediatría junto con las recetas para anestesia
a gran escala de animales de refugio (castraciones). Trabajó
en la práctica privada en el Reino Unido y en la facultad del
Western Collage en Saskatoon (Canada).
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Paulo Steagall, se graduó en la Universidad
de San Pablo, Brasil; donde completó su residencia en
anestesiología. Es profesor asistente de anestesia y analgesia
en la Universidad de Montreal. Es certificado del Colegio
Americano de Anestesia y Analgesia Veterinaria (ACVAA).
Coordina el trabajo de los resúmenes de ACVAA, es parte
del comité editorial de la revista del mismo colegio como así
también del Journal Feline Medicine and Surgery. Es miembro
del Consejo Global del Dolor de la WSAVA.
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Introducción“El dolor crónico no tiene valor biológico”
Fue en el último día (4°) del Congreso Mundial de Veterinaria
de Bangkok que pudimos asistir a las disertaciones sobre
dolor y analgesia, como parte del gran lanzamiento del Con-
sejo Global del Dolor y sus lineamientos. Tuvimos que espe-
rar, pero valió la pena.
La sala se fue completando. A la izquierda, Paulo y Sheilah.
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Para ello, dos de sus representantes destacados, los docto-
res Paulo Steagall y Sheilah Robertson (ver por los pasillos)
fueron quienes compartieron la disertación: el primero habló
de dolor en los gatos y Sheilah del tema en perros. Aunque
luego se mezclaron e hicieron una conferencia ágil y con
muchos datos prácticos.
Por los pasillos
Un día cualquiera del congreso nos encontramos en el lobby
con el colega brasileño Paulo Steagall, su esposa y una del-
gada mujer. Estaban tomando un café, una pausa en medio
del trabajo. Este cronista veterinario saluda al colega latino-
americano, a su mujer y me presentan una señora, como la
eminencia en analgesia y anestesia, una de las personas que
más conoce del tema en el mundo. Dicho por un experto en
el tema y que comparten un lugar en el Consejo del dolor,
no era poca cosa. Con sorpresa por nuestra ignorancia, la
felicitamos y saludamos cordialmente. Era Sheilah Robert-
son. Luego de asistir a todas sus charlas de dolor nos dimos
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cuenta que Paulo no estaba equivocado: Sheilah es una de
las mejores del mundo en analgesia.
“El dolor crónico no tiene valor biológico”, dijo Robertson. Es
decir, el dolor crónico no tiene una utilidad concreta como el
dolor agudo. El agudo nos permite retirar una mano al sentir
que nos quemamos, por ejemplo. Pero el dolor crónico per-
turba el sistema, lo deteriora sin fin, en un círculo vicioso que
conlleva la destrucción del organismo. “El comportamiento
psicológico ante el dolor crónico debe ser siempre evalua-
do”, enfatizó la colega de la Universidad de Florida antes de
dar paso a la primera parte de la disertación a cargo de Paulo
Steagall.
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El inicio de la presentación del manejo del dolor crónico en gatos y perros.
¿De qué hablaremos?
Qué es el dolor crónico,•
Causas frecuentes de dolor crónico en perros y gatos.•
Herramientas de detección.•
Calidad de vida global.•
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Generalidades
Se define dolor crónico, según IASP, como dolor sin valor biológico aparente que persiste bajo condiciones normales de cicatrización tisular…
Hay dos dimensiones del dolor: la física y la psicológica. La
física nos dice cómo se siente a nivel sensorial y cómo dis-
criminamos el dolor. La psicológica es cómo hace que el
paciente se sienta a nivel afectivo - emocional. Este nivel
debe ser evaluado de forma cognitiva para saber los efectos
del dolor en la calidad de vida.
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Las dimensiones del dolor
Primero los gatos.
Causas de dolor crónico en los gatos.
Gingivoestomatitis.
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Carcinoma de células escamosas (cortesía Nicholas Bacon).
Post amputación.
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Heridas crónicas.
¿Saben cuáles son las causas más frecuentes de dolor cróni-
co en los gatos?, preguntó el simpático colega brasileño que
trabaja hace años en Canadá.
El 92% de los gatos tienen evidencia de degeneración articular
Según Duncan Lascelles, un reconocido especialista en dolor
de la Universidad de Carolina del Norte y miembro del Con-
sejo Global de la WSVA, el 92% de los gatos tienen evidencia
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de degeneración articular y acontece desde los 6 meses a
los 20 años de edad.
El trabajo se llamó “Cross sectional study of the prevalence
of radiographic degenetative joint disease in domesticated
cats” (Lascelles et al. Veterinary Surgery 39 (2010); 535-
544).
Estuvo compuesto de 100 gatos de 4 edades diferentes (25
animales en cada grupo):
0 a 5 años, •
5 a 10, •
10 a 15 y•
15 a 20 años de edad. •
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Cuánto más avanzada la edad, mayores posibilidades de enfermedad articular.
El 92% tuvo evidencia radiográfica de enfermedad articular degenerativa.
¿Los sitios anatómicos?
Cadera, codo, tarso, rodilla, columna torácica.
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La causa N°1= huesos.
“Cuánto más viejo es el gato, mayor es la degeneración arti-
cular”, dijo Paulo.
Varios trabajos del mismo autor (Lascelles, 2001 y 2007) y
otros (Clarke et al, 2005) demostraron que los signos radio-
gráficos de enfermedad articular degenerativa se corre-
lacionan con las dificultades de movimiento.
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Evaluación de los signos clínicos asociados con el dolor
ocasionado por la enfermedad articular degenerativa en los
gatos.
Historial y comentarios de los propietarios, •
Observación, •
Posturas, •
Tests de performance • en el consultorio,
Exámen ortopédico, •
Radiografías y•
Revisión bajo anestesia. •
La observación postural es clave.
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Otras patologías que dan dolor son las bucales, como la gin-
givitis, estomatitis, los tumores de células escamosas, etc.
La forma de exhibir el dolor crónico es orinar o defecar fuera
de la litera o caja sanitaria.
Deberemos observar las características de la caja sanitaria,
en especial la altura de sus paredes. Cuando son muy altas,
los gatos con artrosis tienen dificultad para ingresar y hacer
sus necesidades.
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Cambios “esperados” en la actividad
Dificultad para caminar, •
Dolor, •
Dificultad para correr, •
Problemas para saltar y•
Eliminación inapropiada.•
“Permiso, ¿puedo agregar un dato?”, dijo la colega Shei-
lah Robertson
Hay un trabajo publicado que demostró algo interesante:
los principales cambios de conducta son aquellos que el
gato deja de realizar y no tanto, los que se refieren a la
movilidad. Es lo que no hace el gato lo que nos permite
saber si tiene dolor crónico.
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Un gato más viejo no salta directamente del piso al mueble
sino que usa sillas para ir elevándose de a poco, por nive-
les. El problema lo tiene para subir y también, para bajar.
El trabajo se llamó Owner- assessed indices of quality of
life in cats and the relationship to the presence of degene-
rative joint disease.
Los autores fueron Javier Benito, Margaret Gruen, Andrea
Thomson, Wendy Simpson y Duncan Lascelles.
Fueron 166 propietarios de gatos y se evaluó la calidad
de vida. 830 puntos fueron evaluados sobre los que los
propietarios comentaron sobre la vida de sus gatos. A pe-
sar del grado de enfermedad articular degenerativa, sólo
el 40% de los problemas eran de movilidad y el 60%
fueron ítems “inactivos”.
Para evaluar esta enfermedad de forma completa debe-
remos tener en cuenta los datos no relacionados con la
movilidad (no activos) que nos comentan los dueños.
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¿Qué preguntarles a los propietarios del gato?
Todo sobre las actividades del animal. ¿Cómo se moviliza en
su entorno?, ¿Cuál es su habilidad para realizar sus activida-
des? ¿Con qué facilidad las desarrolla?
¿FMI? No, el FMPI.
No es un juego de palabras ni tampoco las siglas del Fondo
Monetario Internacional (FMI). Es el Feline Musculoeskeletal
Pain Index (FMPI). Lo publicó Javier Benito y sus colaborado-
res (JVIM 2013, 27 (3): 474-82) y permite distinguir entre un
gato normal y otro con dolor crónico. Aún se está evaluando
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y validando pero es un herramienta muy útil. Su versión re-
novada es la número 10. Al final del capítulo, en el apéndice
1 podrán seguir paso a paso la navegación por el sitio web y
descargar el cuestionario.
¿Cómo funciona el Feline Musculoeskeletal Pain Index
(FMPI)?
Es completado por los dueños del gato.1.
Son 17 preguntas.2.
Se evalúan del 0 al 4, con 4 para la normalidad.3.
Resultados (score): la suma de todas las preguntas / (di-4.
vidido) el número de preguntas con 4.
Mayor es el score, menor el problema músculo - esquelético.5.
El brasileño compartió con todos nosotros un índice de do-
lor músculo - esquelético felino y que podemos descargar
en:
http://www.cvm.ncsu.edu/docs/cprl/fmpi.html
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“No se vuelvan locos copiando el link. Pueden ir a Google y
poner fmpi North Carolina versión 10. Es la última versión
y se descarga fácilmente”, agregó Steagall.
Hay 17 preguntas para realizarles a los propietarios y se miden del 0 al 4. No hay que influenciar las respuestas para que el test sea de valor.
Otra forma para diagnosticar el dolor crónico en los gatos es la toma de videos de la cámara del móvil.
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“Hay que pedirles a los dueños que filmen a sus gatos. Lo
harán contentos. Algunos los traen editados, como si fueran
videoclips”.
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Hay que observar adecuadamente a nuestros pacientes.
Caso clínico de “Spice, la gata de la granja”
Gato doméstico de pelo corto de 13 años, hembra castrada
de 3,8 kilos de peso de un score corporal de 4/9. Se pre-
sentó a la consulta porque no caza tantos ratones como de
costumbre.
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Exámen físico de Spice.
Sarro dental y gingivitis avanzada, •
Evidencia de mala auto limpieza, caspa y coloración fecal •
alrededor del ano,
Pérdida muscular y•
Reacia a bajar de la camilla del consultorio.•
Serie de fotos de Spice.
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Radiografías de Spice.
Los niveles de dolor se evidenciaron en el codo derecho (1/4),
codo izquierdo (2/4), cadera (3/4), región toracolumbar (3/4),
lumbar (3/4) y lumbosacra (3/4).
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Hay pérdida de masa muscular en los gatos con dolor crónico.
Pérdida de la masa muscular en distintos gatos con enfermedad articular degenerativa.
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Paulo concluyó con un dato de la revisión médica del gato
con dolor crónico: pierden masa muscular de manera evi-
dente.
Consejo: utilicen la respuesta terapéutica como herramienta de diagnóstico.
Áreas a evaluar del comportamiento felino.
Comportamiento, actividad, limpieza y saltos.
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Presentaron un trabajo sobre las observaciones del veterinario
y el propietario sobre la mejora en la calidad de vida del gato
luego de la terapia (A study of owner behavioural anf lifestyle
changes in cats with musculoeskeletal disease befote and
alter analgesic therapy. JFMS (2009), 11: 997- 1004). Los
autores fueron David Bennett y Carolyn Morton.
La mejora luego de la medicación es evidente y la percepción fue mayor en los colegas que en los propietarios.
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Recordemos que hay gatos que tienen osteoartritis de forma
natural, es decir, sin que medie el paso del tiempo o el des-
gaste articular (Guillot et al, 2014 Plos One 9 -9-)
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Reconocimiento y manejo del dolor crónico en perros.
Ahora, los perros.
¿Cuáles son las causas de dolor a largo plazo en los perros?
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Osteoartritis
Dolor relacionado al cáncer.
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Dolor de oídos.
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Las causas más frecuentes o las 3 principales.
De Bell y col. 2014 Vet Rec 175 (17); 428- 434.
Causa más frecuente (%) Las tres más frecuentes según los veterinarios (%).
Osteoartritis 92,1 98,6Neoplasia 0 21,4Orejas 0 51,6Dientes 5,6 59,1Columna 0,5 33Vejiga 0 1,9Páncreas 0 6,5Piel 0 13,5Postoperatorio 0,9 4,7Miofacial 0,9 5,6Neurológico 0 0,5Ocular 0 3,7
“La causa más frecuente de dolor crónico en los perros es la osteoartrosis, con el 98,6%”.
La osteoartrosis es una enfermedad multidimensional y no
sólo una enfermedad que causa dolor en la articulación. Es
la causa más frecuente de dolor crónico en los perros, con el
98,6%. Provoca un dolor generalizado, dificultad en el movi-
miento y la actividad, cambios de conducta y músculo esque-
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léticos (Efectos locales y distantes. Pérdida de masa muscular
y de su tono. Afectación de tendones y ligamentos).
¿Qué es lo que se altera cuando nos duele algo?
Vitalidad, •
Movilidad•
Humor y•
Confort.•
DUEÑO VETERINARIO.
“Debemos incluir al propietario en el trabajo, que sea parte
del equipo y del proceso, ya que es la fuente principal de
información”, dijo Sheilah.
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La evaluación del impacto del dolor crónico se realiza por
medio de la información que nos trae el propietario, una
fuente clave. Se necesita un cuestionario preparado y preci-
so. Y recordemos que los cambios son lentos y sutiles.
Dra. Sheilan Robertson, de la Universidad de Carolina del Norte y de Florida.
Y agregó: “deben sentir que están ayudando a resolver el
problema, que ayudan a su animal”.
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¿Los signos clínicos del dolor crónico?, preguntó Robertson.
Se cansan rápidamente, renguean, bajan la cabeza al cami-
nar. Y los propietarios mencionan la dificultad para “meter”
al perro dentro del automóvil.
A los dueños les cuesta “meter” el perro dentro del automóvil.
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Medición algométrica de los límites mecánicos en perros.
Siempre fueron datos subjetivos. ¿Cómo saber que le duele?
¿Cuánto le duele: mucho, poquito o nada? En fin, la necesi-
dad de un modelo que estudie el grado de dolor en los perros
y gatos era un imperativo. Más si la industria de fármacos
para humanos estaba trabajando en el tema. Se logró una
herramienta objetiva de medición del dolor gracias a la
medición algométrica de los límites mecánicos en perros.
Como en los gatos tenemos el índice de dolor músculo - es-
quelético, en los caninos está el método LOAD de Liverpool
para medir la osteoartrosis. Hay otros estudios para medir el
dolor en los perros y que se describen a continuación:
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Instrumentos disponibles de metrología clínica para el dolor.
Cuestionario GUV,
Canine Brief Pain Inventory (apéndice 2)
http://www.vet.upenn.edu/research/clinical-trials/vcic/pen-
nchart/cbpi-tool
Helsinki Chronic Pain Index (disponible sólo por pedido al •
autor).
Texas VAS Instrument (disponible sólo por pedido al au-•
tor).
Liverpool Osteoarthritis in dogs (disponible sólo por pedi-•
do al autor).
El Liverpool es un trabajo muy bueno, realizado por Myles
Walton, Emily Cowderoy, Duncan Lascelles y John Innes
(Evaluation of Construct and Criterion Vality for the Liverpool
Osteoarthritis in dogs (LOAD) Clinical Metrology Instrument
and Comparison to two Others instruments).
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El LOAD lo completan los propietarios, es fácil de usar, está validado y se correlaciona con un programa computacional adaptado.
Acotación de Paulo Steagall.
“Podemos unir el laboratorio con lo que estamos observando
en los pacientes con osteoartrosis. A través de modelos de
investigación conseguimos la síntesis. Gracias a la investi-
gación aplicada, el futuro es promisorio en el tratamiento del
dolor crónico en perros y gatos”.
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La investigación sobre el sentido de las sensaciones está en una etapa avanzada.
The Veterinary Journal 2013, 197: 115- 117.
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Equipos ultramodernos para medir lo que siente el animal.
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Y Sheilah agregó:
“Los perros y gatos son utilizados como modelos de inves-
tigación para estudiar fármacos de los seres humanos. Ellos
aprenden con el tiempo y se anticipan al estímulo, disminu-
yendo el umbral de dolor. Es increíble.
Por otro lado, la mirada de la industria farmacéutica de los
humanos es muy buena porque las inversiones son millo-
narias y sin éstas, hubiera sido imposible saber lo que esta-
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mos aprendiendo acerca del tema en animales. Tendremos
un sinnúmero de buenas noticias sobre el dolor en un futuro
cercano”.
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CONCLUSIONES
Nuestro desafío es conocer si les duele y cuánto. 1.
Es una tarea conjunta del propietario y del veterinario.2.
Debemos validar los instrumentos algométricos.3.
Están siendo exploradas nuevas herramientas de recono-4.
cimiento del dolor.
Felices luego de la disertación.
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APENDICE 1
EL INDICE DE DOLOR MUSCULO ESQUELETICO FE-
LINO (FMPI)
Esto es lo que hallarán al ingresar al sitio y registrarse.
Un paso a paso para descargar los cuestionarios que nos
ayudan a detectar el dolor crónico en los gatos.
1) SITIO WEB
http://www.cvm.ncsu.edu/docs/cprl/fmpi.html
“No se vuelvan locos copiando el link. Pueden ir a Google y
poner fmpi North Carolina versión 10. Es la última versión y
se descarga fácilmente”, dijo Paulo Steagall.
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2) HOME
Metrology Instruments
Feline Musculoskeletal Pain Index (FMPI):
Purpose:
The owner’s assessment of the severity of chronic pain in
their cat, and the impact this has on everyday activity and
interaction
Description and Characteristics:
The FMPI is a questionnaire with appropriate readability,
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reliability and proven discriminatory ability. Full validity
testing is continuing, and further versions of the FMPI may
well take place in the future.
Funding for Development:
The CPRL is very grateful to Morris Animal Foundation,
Novartis Animal Health and Boehinger Ingelheim Vetmedica
for sponsoring the work that has led to the FMPI
References:
Gruen ME, Griffith EH, Thomson A, Simpson W, Lascelles BDX.
Criterion Validation testing of Clinical Metrology Instruments
for Measuring Degenerative Joint Disease Associated Mobility
Impairment in Cats. PlosOne. 2015 (in revision).
Gruen ME, Griffith E, Thomson A, Simpson W, Lascelles
BD. Detection of clinically relevant pain relief in cats with
degenerative joint disease associated pain. J Vet Intern Med.
2014 Mar-Apr;28(2):346-50. doi: 10.1111/jvim.12312. Epub
2014 Feb 10. PubMed PMID: 24512390; PubMed Central
PMCID: PMC4064787.
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Benito J, Hansen B, DePuy V, Davidson G, Thomson A, Simpson
W, Roe S, Hardie E, Lascelles BDX. Feline Musculoskeletal
Pain Index (FMPI): Responsiveness and Criterion Validity
Testing. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2013 May-
Jun;27(3):474-82.
Benito J, Hardie E, Zamprogno H, Thomson A, Simpson W,
Roe S, Hansen B, Lascelles BDX. Reliability and discrimina-
tory testing of a client-based metrology instrument, Feline
Musculoskeletal Pain Index – FMPI, for the evaluation of de-
generative joint disease associated pain in cats. The Veteri-
nary Journal, 2013 Jun;196(3):368-73.
Zamprogno H, Hansen BD, Bondell HD, Thomson Sumrell A,
Simpson W, Robertson I, Brown J, Pease A, Roe SC, Hardie
E, Wheeler SJ, Lascelles BDX. Item generation and design
testing of a questionnaire to assess degenerative joint di-
sease-associated pain in cats. Am J Vet Res. 2010; 71(12):
1417-24
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3) CLICK EN DESCARGA DEL PDF
Nota del editor: al ingresar en el sitio deberán completar una encuesta de 5 preguntas: si eres veterinario, si eres técnico, en qué área de la profesión trabajas, para qué usarás el índice y cómo te has enterado del mismo. Finalmente deberás completas tu correo electrónico, nombres, título y nombre de tu clínica.
4) EL CUESTIONARIO EN 4 PÁGINAS.
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EVALUACION DEL DOLOR MUSCOLOESQUELETICO
FELINO (TRADUCCION AL ESPAÑOL)
Nombre de su mascota: ______________________
Nombre del propietario: ___________________
POR FAVOR TOMESE EL TIEMPO DE RESPONDER
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
MARQUE LA CASILLA QUE MEJOR DESCRIBA, LA
HABILIDAD DE SU GATO AL REALIZAR LAS SIGUIEN-
TES ACTIVIDADES:
1.-Caminar y/o moverse con facilidad / destreza:NORMAL
NO TAN
NORMAL
PEOR QUE
NORMAL
APENAS CON
GRAN ESFUERZONADA
NO SABE O NO
APLICA
2.-Correr:NORMAL NO TAN NORMAL
PEOR QUE
NORMAL
APENAS CON GRAN
ESFUERZONADA
NO SABE O
NO APLICA
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3.-Saltar (que tan bien y con qué facilidad lo hace)NORMAL NO TAN NORMAL
PEOR QUE
NORMAL
APENAS CON
GRAN ESFUERZONADA
NO SABE O
NO APLICA
4.-Saltar de la mesa de la cocina en un solo intento:NORMAL NO TAN NORMAL
PEOR QUE
NORMAL
APENAS CON
GRAN ESFUERZONADA
NO SABE O NO
APLICA
POR FAVOR CALIFIQUE LA HABILIDAD DE SU GATO:
5.-Bajarse (que tan bien y con qué facilidad lo hace)NORMAL NO TAN NORMAL
PEOR QUE
NORMAL
APENAS CON GRAN
ESFUERZONADA
NO SABE O
NO APLICA
6.-Trepar y/o subir escalones o escaleras:NORMAL NO TAN NORMAL
PEOR QUE
NORMAL
APENAS CON GRAN
ESFUERZONADA
NO SABE O
NO APLICA
7.-Bajar escalones o escaleras:NORMAL NO TAN NORMAL
PEOR QUE
NORMAL
APENAS CON GRAN
ESFUERZONADA
NO SABE O
NO APLICA
8.-Jugar o interactuar con objetos y/o juguetes:NORMAL NO TAN NORMAL
PEOR QUE
NORMAL
APENAS CON GRAN
ESFUERZONADA
NO SABE O
NO APLICA
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9.-Jugar o interactuar con otras mascotas:NORMAL NO TAN NORMAL
PEOR QUE
NORMAL
APENAS CON GRAN
ESFUERZONADA
NO SABE O
NO APLICA
10.-Levantarse (estando en posición de descanso)NORMAL NO TAN NORMAL
PEOR QUE
NORMAL
APENAS CON GRAN
ESFUERZONADA
NO SABE O
NO APLICA
11.-Acostarse o sentarse:NORMAL NO TAN NORMAL
PEOR QUE
NORMAL
APENAS CON GRAN
ESFUERZONADA
NO SABE O
NO APLICA
12.- Estirarse:NORMAL NO TAN NORMAL
PEOR QUE
NORMAL
APENAS CON GRAN
ESFUERZONADA
NO SABE O
NO APLICA
13.-Acicalarse:NORMAL NO TAN NORMAL
PEOR QUE
NORMAL
APENAS CON GRAN
ESFUERZONADA
NO SABE O
NO APLICA
14.-Interactuar con usted u otros miembros de la familia:NORMAL NO TAN NORMAL
PEOR QUE
NORMAL
APENAS CON GRAN
ESFUERZONADA
NO SABE O
NO APLICA
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15.-Tolerar ser acariciado y/o cargado:NORMAL NO TAN NORMAL
PEOR QUE
NORMAL
APENAS CON GRAN
ESFUERZONADA
NO SABE O
NO APLICA
16-Come:NORMAL NO TAN NORMAL
PEOR QUE
NORMAL
APENAS CON GRAN
ESFUERZONADA
NO SABE O
NO APLICA
17.-Usa su arenero (entra, sale, se posiciona y cubre sus desechos)NORMAL NO TAN NORMAL
PEOR QUE
NORMAL
APENAS CON GRAN
ESFUERZONADA
NO SABE O
NO APLICA
COMO SE SIENTE SU GATO:
18.-Por favor marque con un punto sobre la línea, el dolor que
ha sentido tu gato a lo largo de estas últimas 2 semanas:
________________________________________________________
SIN DOLOR DOLOR SEVERO NO SABE
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19.-Por favor marque con un punto sobre la línea, el nivel
que mejor describe el dolor de tu gato el dia de hoy:
________________________________________________________
SIN DOLOR DOLOR SEVERO NO SABE
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APENDICE 2
CANINE BRIEF PAIN INVENTORY.
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TRADUCCIÓN AL ESPAÑOL
Nombre de su mascota : __________________ Nombre
del propietario: _______________________
DESCRIPCION DEL DOLOR, EVALUE EL DOLOR DE
SU PERRO
1.-Marque la casilla que mejor describa el dolor que ha pade-
cido su mascota, en los últimos 7 días en su peor momento:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.-Marque la casilla que mejor describa lo mínimo de dolor
que ha padecido su mascota en los últimos 7 días:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3.-Marque la casilla que mejor describa, el dolor promedio
que ha sentido su mascota en los últimos 7 días:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4.- Marque la casilla que describa el dolor en este momento:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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DESCRIPCION DE FUNCIONES
5.-Marque la casilla que mejor describa, durante los últimos
7 días, como el dolor de su mascota ha interferido en sus
actividades generales:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No interfiere Interfiere completamente
6.- Disfruta de la vida (calidad de vida):0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7.-Habilidad para incorporarse (de estar acostado):0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8.- Habilidad para caminar:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9.- Habilidad para correr:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10.-Habilidad de subir escaleras, escalones, batientes:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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PERCEPCION GENERAL
11.- Marque la casilla que mejor describa en general la cali-
dad de vida de su mascota en estos últimos 7 días:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Una recorrida por la feria comercial del Congreso Mundial de Tailandia.
Stand de Zoetis en el Congreso Mundial de Tailandia.
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Tuk Tuk en un rincón de la exhibición comercial.
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¿Cansada de tantas disertaciones? Nada mal un masaje tailandés.
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ACCESO LIBRE Y ABIERTO
El Cronista Veterinario es parte del movimiento Open Access
(Acceso Abierto)
La principal motivación del movimiento del Acceso Abierto
es el libre acceso al saber creado recientemente y su libre
circulación.
El periódico para veterinarios El Cronista Veterinario y el sitio
de descargas de libros digitales vetebooks.com se unieron al
movimiento que propone “allanar los obstáculos innecesa-
rios para la circulación del saber científico y la información
técnica”.
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ACCESO LIBRE Y ABIERTO
Tanto el diario como los libros digitales son de licencia Crea-
tive Commons es decir, que su copyright es libre, de dominio
público para que se democratice la producción, la publicación
y la distribución de contenidos para veterinaria. Únicamente
se controla que se nombre la fuente, no se utilicen los con-
tenidos comercialmente y que se re-distribuyan de la misma
manera que fueron recibidos los textos.
A su vez, la producción de El Cronista Veterinario y www.vetebo-
oks.com firmaron la Iniciativa de Budapest (texto fundador del Ac-
ceso Abierto) y las declaraciones de Bethesda y de Berlín, que son
las guías del movimiento y cuya definición es la siguiente:
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ACCESO LIBRE Y ABIERTO
Por “acceso abierto” a estos textos queremos decir su dispo-
nibilidad gratuita en la Internet pública, permitiendo a los ve-
terinarios y estudiantes de veterinaria, leer, descargar, copiar,
distribuir, imprimir, buscar o crear un vínculo con dichos ma-
teriales, diseccionarlos para indexarlos, usarlos como datos
para otros artículos o usarlos con cualquier propósito legal,
sin ninguna barrera financiera, legal o técnica, fuera de las
que son inseparables de las que implica acceder a Internet
mismo. La única limitación en cuanto a reproducción y dis-
tribución, y el único rol del copyright en este dominio, deberá
ser dar a El Cronista Veterinario y al sitio www.vetebooks.com
el control sobre la integridad de sus trabajos y el derecho de
ser adecuadamente reconocidos y citados”.
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ACCESO LIBRE Y ABIERTO
El Acceso Abierto está ligado al entorno digital: es el nuevo
espacio de publicación y de intercambio del saber y de la
información. Sean todos bienvenidos.
1.- Para una definición y un análisis del Acceso Abierto léase
su Open Access Overview.
http://www.earlham.edu/~peters/fos/overview.htm
2.- La iniciativa ha sido objeto de dos adaptaciones (Bethesda
y Berlín) y aquí están sus textos en español:
http://www.scribd.com/doc/5808893/Bethesda-Statement-on-
Open-Access-Publishing-ESPANOL
http://www.oca.usal.es/documentos/declaracion_berlin.pdf
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