guía anestésico-quirúrgica en el tratamiento de la

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ARTICLE IN PRESS+ModelEDAR-1287; No. of Pages 22

Revista Española de Anestesiología y Reanimación xxx (xxxx) xxx---xxx

www.elsevier.es/redar

Revista Española de Anestesiologíay Reanimación

RIGINAL

uía anestésico-quirúrgica en el tratamiento de laatología de aorta toracoabdominal. Documentoe Consenso de la Sociedad Espanola de Cirugíaardiovascular Endovascular y la Sociedad Espanola denestesiología, Reanimación y Terapeútica del Dolor

. Rodrígueza,∗, A. López Gómezb, N. Zebdic, R. Ríos Barreraa, A. Fortezad,

.J. Legarra Calderóne, P. Garrido Martín f, B. Hernandog, A. Sanjuang,

. González Bardancah, M.Á. Varela Martínez i, F.E. Fernándezj, R. Llorensk,

.J. Valera Martínez l, A. Gómez Felicesc, P.J. Aranda Granadosm,. Sádaba Sagredon, J.R. Echevarríao, R.V. Guillénb y J. Silva Guisasolap

Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, EspanaServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, EspanaServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, EspanaServicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, EspanaServicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo, EspanaServicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario de Canarias, EspanaServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, EspanaServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruna, EspanaServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor, Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo, EspanaServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor, Hospital Universitario Central de Asturias, EspanaServicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Hospiten Rambla, Tenerife, EspanaServicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, EspanaServicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Carlos Haya, EspanaServicio de Cirugía Cardiaca. Complejo Hospitalario de Navarra, EspanaServicio de Cirugía Cardíaca. Hospital Universitario de Valladolid, EspanaServicio de Cirugía Cardíaca. Hospital Universitario Central de Asturias, Espana

ecibido el 10 de junio de 2020; aceptado el 1 de diciembre de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen La patología de la aorta supone un reto para la medicina. Tanto a nivel diagnóstico,
en de variables implicado ha hecho que dicha patología sea abordadae especialistas. El manejo quirúrgico de dichas patologías implica
Cirugía de aortatoracoabdominal;

como terapéutico, el volumpor una ingente cantidad d

∗ Autor para correspondencia.Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (R. Rodríguez).

ttps://doi.org/10.1016/j.redar.2020.12.015034-9356/© 2021 Sociedad Espanola de Anestesiologıa, Reanimacion y Terapeutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todosos derechos reservados.

Cómo citar este artículo: R. Rodríguez, A. López Gómez, N. Zebdi et al., Guía anestésico-quirúrgica en el tratamiento dela patología de aorta toracoabdominal. Documento de Consenso de la Sociedad Espanola de Cirugía Cardiovascular. . . ,Revista Española de Anestesiología y Reanimación, https://doi.org/10.1016/j.redar.2020.12.015

https://doi.org/10.1016/j.redar.2020.12.015

http://www.elsevier.es/redar

mailto:[email protected]

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ARTICLE IN PRESS+ModelREDAR-1287; No. of Pages 22

R. Rodríguez, A. López Gómez, N. Zebdi et al.

Anestesia en cirugíade aortatoracoabdominal

un esfuerzo extraordinario por parte de muchos profesionales, dada la complejidad técnica ytecnológica empleada. A lo largo de estos anos, dichos esfuerzos están dando sus frutos en formade mejoras de resultados, gracias a un abordaje sistemático y protocolizado en el seno de ungrupo de expertos (Comités de aorta o «Aortic team») en el que se han de implicar cardiólogos,cirujanos cardiacos, cirujanos vasculares, anestesiólogos y radiólogos, principalmente.

En este documento, consensuado entre los grupos de trabajo de aorta de las sociedadesespanolas de Anestesiología y Cirugía Torácica-Cardiovascular se busca difundir los modos detrabajo más consensuados entre los centros de mayor actividad del país por parte de ambasespecialidades, en lo que al tratamiento quirúrgico se refiere de la patología crónica de aortadescendente.

Somos conscientes de la evolución constante de la terapéutica, lo cual sin duda puede hacercuestionables algunas opiniones aquí expresadas y que sin duda irán modificándose en futurasediciones.

Este documento aspira a ser una herramienta de trabajo para los diferentes profesionalesimplicados en el tratamiento de la patología aórtica.© 2021 Sociedad Espanola de Anestesiologıa, Reanimacion y Terapeutica del Dolor. Publicadopor Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSThoraco-abdominalaorta surgery;Anesthesia inthoracic-abdominalaortic surgery

Anesthesic and surgical guideline for the treatment of the thoraco-abdominal aorta.Consensus Document of the Spanish Societies of Anesthesia and CardiovascularSurgery

Abstract The pathology of the aorta is a challenge for medicine. Diagnostic and therapeuticsmove a huge volume of variables. This has let this pathology to be addressed by a big numberof specialists. The surgical management of these pathologies implies an extraordinary efforton the part of many professionals, given the technical and technological complexity employed.Throughout these years, these efforts are paying off in the form of improved results, thanksto a systematic and protocolized approach within a group of experts (Aortic Committees or‘‘Aortic team’’) in which they have to involve cardiologists, cardiac surgeons, vascular surgeons,anesthesiologists and radiologists, mainly.

In this document, agreed between the Aorta working groups of the Spanish societies of Anest-hesiology and Thoracic-Cardiovascular Surgery, it is sought to disseminate the most agreedworking modes among the centers of greatest activity in the country by both specialties, as faras surgical treatment is concerned in descending chronical aortic pathology.

We are aware of the constant evolution of therapeutics, which can undoubtedly make someof the opinions expressed here questionable and that will undoubtedly be modified in futureeditions.

This document aims to be a working tool for the different professionals involved in thetreatment of aorticpathology.© 2021 Sociedad Espanola de Anestesiologıa, Reanimacion y Terapeutica del Dolor. Publishedby Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.

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Arata

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cdacdpdurespecto a la TAAA en 1.542 pacientes, determinó en generaluna mortalidad «en el mundo real» del 22,3%.

ratamiento quirúrgico abierto

ntroducción

pesar de muchos avances en el manejo perioperato-io y quirúrgico en las dos últimas décadas, la reparaciónbierta de los aneurismas toracoabdominales (TAAAR) con-inúa siendo una de las intervenciones quirúrgicas de máslta complejidad en el campo de la cirugía cardiovascular.

La extensión de la patología aórtica, los órganos y siste-as involucrados o en riesgo durante la intervención, y las

omorbilidades propias de los pacientes que presentan estaatología, explican el reto que supone su manejo1---4. e

2

Se estima una incidencia de los aneurismas toráci-os de aproximadamente 5,9 por 100.000 personas/ano ye 350 casos/100.000 personas/ano para los aneurismasbdominales5---7. La mortalidad oscila entre el 7 y el 32,7%,on una menor mortalidad en los centros con mayor volumene pacientes. Una de las series actuales, con 3.309 pacientesublicada por Coselli et al.1, reporta una tasa de mortalidadel 7,5%. Sin embargo, el estudio de Cowan et al. en 20038,sando los datos de la National Inpatient Sample de EE.UU.,

La morbilidad recogida en el metaanálisis de Moulakakist al. en 20189, en 30 artículos y 9.963 pacientes sometidos



d de los aneurismas toracoabdominales.

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Figura 2 Clasificación de Crawford y reparación de los aneu-rismas toracoabdominales.

Tabla 1 Clasificación de Crawford de los TAAA

Tipo I Distal a la arteria subclavia izquierda hastapor encima de las arterias renales

Tipo II Distal a la arteria subclavia izquierda hastapor debajo de las arterias renales

Tipo III Desde la aorta mediotorácica descendentehasta por debajo de las arterias renales

Tipo IV Desde el diafragma hasta por debajo de lasarterias renales

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Figura 1 Clasificación de Crawfor

TAAAR (543 rotos), destaca como complicaciones másrecuentes: el fracaso respiratorio, la isquemia medular (2-0,8%), las complicaciones cardiacas, el fallo renal agudonecesidad de hemodiálisis) (1,8-16,2%) y el accidente cere-rovascular isquémico. Siendo el tipo II de la clasificacióne Crawford el que más se asocia a complicaciones y el IVl que menos.

La alta mortalidad, la gran complejidad y la necesidadmperiosa de poder estandarizar y comparar el manejo de losacientes justifican la creación de estas guías consensuadas.

La gran mayoría de los aneurismas son consecuencia dea patología degenerativa, pero aproximadamente el 20% deos pacientes que son sometidos a una reparación abiertae sus aneurismas presentan una disección crónica. Rigbergt al. determinaron una edad media de 70 anos con unareponderancia del sexo masculino del 62%10.

Los aneurismas pueden ser descritos según su localiza-ión, morfología y etiología. En 1986, E. Stanley Crawfordue el primer cirujano en describir y elaborar una clasifica-ión sobre la extensión de los aneurismas toracoabdominales

es hoy en día la más aceptada. Safi y Miller anadieronn tipo V11 desde la aorta torácica descendente, pero sinlcanzar las arterias renales. Permitió así una estratificaciónel riesgo quirúrgico, según la extensión de la reparación ye las complicaciones derivadas de su reparación. Hoy enía empleamos esta misma clasificación, a la hora de tomarecisiones quirúrgicas, en afectaciones agudas o crónicase la aorta y no solo en aneurismas crónicos (figs. 1 y 2,abla 1).

Respecto a las indicaciones quirúrgicas, somos conscien-es de que se trata de un tema todavía no zanjado. De formauy somera se resume en tratamiento endovascular en pato-

ogía arteriosclerótica y traumática, y tratamiento medianteirugía abierta en colagenosis e infecciones. No obstante, losatices y opiniones variarán según la experiencia del grupo

de los diferentes equipos que lo compongan: cirujanos car-iacos, cirujanos vasculares, cardiólogos, anestesiólogos. . .

Creemos firmemente que la decisión deberá ser tomada
e forma consensuada en un grupo de trabajo experto (grupoe aorta) formado por cardiólogos, radiólogos, anestesiólo-os, cirujanos cardiacos y cirujanos vasculares, basada ena experiencia del grupo, y en caso de ausencia de esta,
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3

Tipo V (Safi yMiller)11

Desde el sexto arco intercostal hasta porencima de las arterias renales

onsensuada con alguno de los grupos que lideren dichaxperiencia en nuestro país.

Creemos firmemente que el transferir un paciente a unentro de mayor experiencia redunda en la mejora de resul-ados en esta cirugía y por lo tanto en la supervivencia deichos pacientes a corto y largo plazo.

12
Se vio reflejado con el estudio de Cowan et al. quea variabilidad de los resultados, a pesar de factoresomo la urgencia o los órganos implicados, estaba en granedida condicionada por la experiencia del equipo quirúr-

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R. Rodríguez, A. Lópe

ico y el cuidado perioperatorio. Fuera de los hospitales deeferencia, con grandes volúmenes de pacientes, la morbi-ortalidad se ve duplicada. Una revisión de los datos de

E.UU. sobre 1.542 pacientes intervenidos determinó unaiferencia significativa (p < 0,01) de la mortalidad entre losospitales con pequeno volumen de pacientes (27,4%) y altoolumen (15%).

A modo de resumen sintetizaremos las indicaciones tera-éuticas en:

. Patología crónica:

Aneurisma localizado con buen cuello:

. Patología degenerativa (arteriosclerosis): tratamientoendovascular.

. Colagenosis (Marfan, Ehlers Danlos, Loyes Dietz. . .): tra-tamiento abierto. Tratamiento endovascular solamentesi es muy localizado y en seguimiento hasta acabarhaciéndolo abierto.

Aneurisma localizado sin cuello:

. Patología degenerativa: tratamiento endovascular si sepuede instalar algún tipo de chimenea y el paciente esfrágil. En caso de falta de garantías claras de implanta-ción o durabilidad, cirugía abierta.

. Colagenosis: tratamiento abierto.

Aneurisma extenso:

. Patología degenerativa: tratamiento endovascular si sepuede instalar algún tipo de chimenea y el paciente esfrágil. En caso de falta de garantías claras de implanta-ción o durabilidad, cirugía abierta.

. Colagenosis: tratamiento abierto.

. Patología aguda:

Traumatismo: tratamiento endovascular siempre que seaposible.Disección/hematoma tipo B:

. No complicada: tratamiento médico.

. Complicada: primera intención tratamiento endovascu-lar. Tratamiento quirúrgico en caso de colagenosis oafectación muy extensa o solucionable desde el arco defi-nitivamente.

Aortitis infecciosa: tratamiento médico y stent en caso deno existir absceso claro. En caso de absceso procederemosa cirugía abierta.

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reoperatorio

a valoración preoperatoria de los pacientes sometidos airugía de la aorta toracoabdominal debe seguir las pautas

guías de estratificación de riesgos, optimización y estudiostablecidas en medicina preoperatoria de cirugía cardiaca.

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4

PRESSmez, N. Zebdi et al.

o corresponde a este artículo detallarlas, pero sí resaltaros puntos más relevantes o de especial interés en la cirugíae aorta y el manejo del bypass izquierdo.

Además de las últimas recomendaciones sobre la eva-uación preoperatoria en cirugías electivas de las diversasociedades: EJA 201813, NICE 201614, ESC/ESA 201415 yanejo de medicación en el preoperatorio de cirugía

ardiaca EACTS 201716, la evaluación preoperatoria debeasarse fundamentalmente en los factores de riesgo cardio-ascular, en la optimización de todos los sistemas implicadoscardiovascular, respiratorio, neurológico, renal, etc.) y enas potenciales complicaciones derivadas de la cirugía.

Los objetivos de la evaluación preanestésica en cirugíaardiaca son17:

. Revisar la historia clínica del paciente, el examen físicoy las pruebas de diagnóstico cardiacas y otras pruebasdisponibles para evaluar y minimizar los riesgos para laintervención propuesta.

. Si se identifican condiciones que pueden optimizarse, lacirugía debe retrasarse si se cumplen todos los criteriossiguientes: la cirugía es electiva, la condición médica delpaciente puede mejorar significativamente y el riesgo deposponer la cirugía es menor que el beneficio de optimi-zar la condición del paciente.

. Explicar el plan anestésico propuesto y obtener el con-sentimiento informado.

. Aliviar la ansiedad del paciente.

La gran mayoría de los pacientes sometidos a cirugíae aorta tienen otras patologías asociadas. La valoraciónreoperatoria es fundamental para detectar estas comor-ilidades, valorar los riesgos de complicaciones, optimizaras condiciones del paciente, etc.

Los factores de riesgo asociados con la dilatación aneuris-ática degenerativa de la aorta son principalmente: historiae hipertensión arterial (75%), patología cardiaca isquémica30%), diabetes mellitus, condición de fumador, patologíaulmonar obstructiva (30%), patología renal (15%) y edaduperior a 70 anos13,14,18,19 (tabla 2).

La patología pulmonar es la primera causa de morbi-ortalidad (20-40% de los pacientes) asociada a los ATA.ntecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónicae asocian con una tasa 3,6 veces más alta de rotura delneurisma9. Una función pulmonar alterada es asociada ana ventilación mecánica prolongada en el postoperatorio y

un aumento de la mortalidad. Svensson et al., en la ciru-ía abierta de los aneurismas toracoabdominales, sugieren FEV1 < 1,2 L, PaCO2 > 45 mmHg, PaO2 < 55 mmHg, y un FEV5% < 0,5 L como indicadores preoperatorios de alto riesgoe complicaciones respiratorias2.

La patología cardiaca se valorará y tratará según las reco-endaciones de la American Heart Asociation (AHA/ACC) ye la European Association of Cardiothoracic Anaesthesio-ogy (EACTA). Se mantendrán, por lo tanto, los tratamientosegún las ultimas recomendaciones de manejo de medica-
ión en el preoperatorio de cirugía cardiaca16. Los pacienteson disfunción severa miocárdica y patología coronaria queean candidatos a revascularización percutánea deben serometidos a la misma antes de la intervención quirúrgica



Tabla 2 Valoración preoperatoria

Valoración de lafunción pulmonar

Pruebas de función respiratoriaGasometría arterial si precisFisioterapia respiratoriapreoperatoriaSeguir mediación habitualCese hábito tabáquico 8semanas antes de la IQ

Valoración de lafunción cardiaca

Definir patologías previasMantener betabloq, IECA,calcio antagonistas.EcocardiografíaCateterismo si precisaManejo de la antiagregación /anticoagulación previa

Valoración de lafunción renal

Perfil analíticoControl hidratación previa

Valoración de lahemostasia

INR, TTPA, plaquetasSolicitud banco de sangre

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- Parte al barbero para un afeitado completo del paciente.Solo dejar el pelo en la cabeza.

- Ducha con jabón de yodo.- Premedicación con diazepam 5- 10 mg sublingual a las 21 h

y a las 6 de la manana del día de la IQ.

Colocación de drenaje lumbar de líquido cefalorraquídeo(tablas 3-5)A pesar de las controversias sobre el uso de drenaje delíquido cefalorraquídeo (LCR) en cirugía de ATA, existenvarios estudios que abogan por su uso dentro de una apro-ximación multimodal consiguiendo reducir la incidencia deisquemia medular distal al clamp aórtico. Un metaanálisisde Cinà et al. en 14 estudios controlados y aleatorizados19,25

demostró una reducción de la incidencia de paraplejía enlos pacientes portadores de drenaje.

La colocación del drenaje lumbar de LCR puede reali-zarse el día antes de la IQ o el mismo día de la IQ. A valorar

Tabla 3 Factores de riesgo de CPPD

Factores relacionados con el pacienteSexo femenino45,47

EmbarazoHistoria de cefaleas45

Edad (edades extremas tienen menor incidencia)Índice de masa corporal bajo

Factores relacionados con el procedimientoTipo de aguja (Quincke, punta de lápiz, Tuhoy)32

Grosor de la agujaTécnicas combinadasPunciones múltiplesOrientación de la aguja

Tabla 4 Criterios diagnósticos de CPPD

Cefalea frontal u occipital que empeora sentado o de pieacompanada de al menos 3 otros sintomas

Rigidez nucaTinitusHipoacusiaAlteraciones visuales (diplopía, fotofobia, visión borrosa)NáuseasDolor de espalda

Tabla 5 Diagnóstico diferencial de la CPPD

Patologías benignasCefalea tensional comúnExacerbaciones de un síndrome migranoso conocidoCefalea hipertensivaNeumoencéfaloSinusitisCefalea farmacológica

Patologías de pronóstico severoMeningitis

Valoración vías de accesovascular

IQ). Del 10 a 15% de los pacientes presentarán complicacio-es cardiacas, incluido eventos isquémicos miocárdicos20,21.

La existencia de enfermedad renal previa o afecta-ión de las arterias renales por la propia patología aórticaumenta el riesgo de fallo renal perioperatorio y aumenta laortalidad17,22. Del mismo modo, la existencia de patología

epática aumenta la mortalidad.La alta complejidad de la intervención y la fragilidad de

os pacientes condiciona una mortalidad intraoperatoria ele-ada, entre el 5 y el 12% de forma global, siendo la tasa deupervivencia de los TAAA a los 5 anos del 59%18,23.

ías previos IQ

Realizar un adecuado manejo de los antiagregantes y anti-coagulantes (ACO) en el perioperatorio. Se recomiendarevisar la última guía de consenso de manejo perioperato-rio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico:documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV,AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SEMERGEN, SEMFYC,SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENES, SEO, SEPA,SERVEI, SECOT y AEU24.

Iniciar mupirocina en ambas fosas nasales, 3 veces al díahasta el día de la cirugía.

Iniciar la descontaminación intestinal selectiva hasta eldía de la IQ.

Iniciar fisioterapia respiratoria en los días previos a la IQ. Seguir con la medicación habitual con control exhaustivo

de la presión arterial. Control de INR y/o de la última dosis de HBPM previo a la

colocación del catéter de drenaje medular. Contactar el banco de sangre del hospital para avisar de la

existencia de un caso con potencial de sangrado masivo.

ía previo de la IQ Analítica completa: si INR > 1,8, administrar vitamina K (si

IQ urgente: Concentrado de factores de coagulación). Dieta pobre en fibra y dos enemas de limpieza.

Hematoma subduralHemorragia subaracnoideaTrombosis intravenosa intracraneal

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R. Rodríguez, A. López Gó

Figura 3 Colocación del catéter intramedular y sensores deo

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Intraoperatorio

ximetría paravertebral.

egún la experiencia del grupo dadas las ventajas (res-ecto al riesgo de punción hemática) e inconvenientes dea colocación previa (la pérdida o el malfuncionamiento delrenaje). Siempre debemos tener en cuenta la hemostasiael paciente así como los tiempos de retirada de antagrea-rantes/ACO/HBPM, etc).

Para el control de extracción de LCR durante la cirugíaxisten equipos de monitorización y drenaje automatizadosTipo LiquoGuard®) para el control exhaustivo del drenajee LCR en función de la presión establecida de apertura o seueden usar equipos manuales de monitorización y drenajee LCR de forma pasiva y cerrada. (fig. 3)

En caso de colocar el drenaje el día previo, se deberáautar analgesia para limitar la cefalea postpunción duralCPPD). Descrita por Dr. August Bier en 1898, la colocaciónel catéter de drenaje de LCR puede ser la causa de la apari-ión de un cuadro tipificado como CPPD. La etiopatogenia esuy discutida, pero la teoría que mas aceptación goza es laisrupción de la continuidad de la duramadre por culpa de laropia punción. Si la pérdida de LCR es superior a la capaci-ad de producción de liquido por los plexos coroideos (0,35l/min), entonces la presión del liquido decae, acentuán-ose a nivel cerebral en posición erecta. El volumen total deCR es aproximadamente de 150 ml (50% es extracraneal) ya pérdida aproximada del 10% de este volumen típicamenteesulta en un cuadro de CPPD. Otras etiopatogenias han sidoropuestas:

La hipotensión de LCR provoca una venodilatación menín-gea y un aumento del volumen de sangre venosacirculante. Esta distensión venosa seria la causa de lacefalea26,27.

La hipotensión de LCR puede causar el movimiento de lasestructuras cerebrales con la compresión de los recepto-res nociceptivos intracraneales28.

La perdida de la ‘‘complianza’’ craneoespinal después de
la punción lumbar por irritación causaría una venodilata-ción aguda intracraneal en posición erecta29.
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6


Sin embargo, en nuestro caso se trata de un procedimientocon unas características peculiares que predisponen lospacientes a un mayor riesgo de CPP.

Un metaanálisis de 2016 que incluyó 12 estudios y masde 3100 pacientes determinó una relación directa, con unaumento de riesgo a mayor tamano de aguja a partir de22G comparados con las de 25 y 27G. Las agujas usadaspara la colocación de catéteres medulares son de 18G porlo que la predisposición es aun mayor30. Cabe resenar quesolo la reducción de 16 a 18G reduce la incidencia de 88%a 64%.

Las conectivopatias afectan pacientes relativamentejóvenes, de ambos sexos, y siendo el grupo de mayor pre-disposición a desarrollar una CPPD los pacientes de 18 a50 anos31---36.

El drenaje activo de LCR puede superar la capacidad dereposición de la producción fisiológica.

El tratamiento profiláctico de la CPPD no ha demostradoer efectivo ni es recomendado de forma general. Ante laeculiaridad de los pacientes y la IQ, debemos pautar trata-iento analgésico tras la colocación del drenaje si se realiza

l día antes de la IQ.Ante la aparición de CPPD el tratamiento que podemos

plicar en el peroperatorio inmediato varía respeto al tra-amiento clásico de la misma:

A pesar de las recomendaciones clínicas de mantenerel decúbito supino, un metaanálisis con 16 estudios noencontró ninguna evidencia en ningún estudio que el des-canso encamado sea superior a la movilización precoz37,38.

Metilxantinas: el uso de cafeína intravenosa NO estaindicada en los pacientes pendientes de ser, o, inter-venidos de aneurisma toracoabdominal por el riesgo decrisis hipertensivas en unos pacientes de alto riesgo deruptura aórtica. La comunicación de casos de crisis comi-ciales de gran mal lo desaconseja en estos pacientesparticularmente39---43.

Agosnistas Serotinina (Sumatriptan): en un pequeno estu-dio prospectivo no se demostró su eficacia44.

Corticotropina (ACTH): a pesar de los beneficios teóricosno se ha demostrado en ningún estudio su eficàcia45,46.

Corticoides: Un estudio prospectivo randomizado con 60pacientes que recibieron 200 mg de hidrocortisona inicia-les seguidas de 6 dosis de 100 mg cada 8 h, se demostróuna mejoría sustancial de la clínica de CPPD47,48.

Anticonvulsivos: En un estudio randomizado vs placebo, laadministración de pregabalina 75 mg/1 2h/2 días y pos-teriormente 150 mg/12 h/2 días resultó en menor dolor yconsumo analgésico por parte de los pacientes. El uso degabapentina demostró el mismo efecto49,50.

Los casos refractarios deben ser dirigidos hacia lasnidades del dolor para valorar la idoneidad de parchesemáticos o salinos, pero en ningún caso en el peroperatorionmediato51.

Inducción: Se procede a la inducción del paciente en decú-bito supino, directamente sobre el colchón de vacío, con



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11) Conexión del drenaje lumbar al equipo de monitori-zación y drenaje automatizados (Tipo LiquoGuard®) omanual continuo. Algunos centros disponen de la posi-bilidad de monitorización de potenciales evocados parael control de la función medular. Sin embargo, a tempe-ratura infrafisiológica (32-33 ◦C) los resultados no estánvalidados. La monitorización de los potenciales soma-tosensoriales (PESS) sería de las motoneuronas del astaposterior cuando lo que primero se lesiona, y nos intere-saría para decidir un cambio de actitud quirúrgica seríalos del asta anterior, motoras. Los potenciales evocadosmotores (PEM) sí que estimulan la vía corticoespinal.Los PEM han demostrado una mayor sensibilidad enla predicción de isquemia de la médula espinal, perolos movimientos provocados pueden molestar al equipoquirúrgico. En caso de monitorización con PESS/PEM,de preferencia se utilizará anestesia total intravenosa(TIVA) con propofol y remifentanilo sin relajación neuro-muscular aunque en caso de ser requerida esta última,deberá ser ajustada para que el registro neurofisioló-gico sea adecuado (al menos dos respuestas en el trende cuatro (TOF) en todo momento53.

12) Solicitud días previos de reserva al banco de sangre de20 CCHH, 20 UPF y 10 pools de plaquetas (figs. 5 y 6).

Figura 5 Oximetría cerebral y paravertebral (Invos®, Soma-netics).

igura 4 Introductor de 9 F triple lumen (EdwardsifeScience®).

control estricto de la PA durante la inducción para evitaraumento de la descarga adrenérgica. Los agentes endo-venosos y/o inhalados son elegidos y administrados enfunción del estado hemodinámico del paciente y contrac-tilidad miocárdica. Todos los esfuerzos están dirigidos amantener estable la PA, con énfasis en evitar la HTA yestarán basados en las condiciones de los pacientes y susantecedentes clínicos.

Intubación: podemos utilizar un tubo endotraqueal dedoble luz (TDL) izquierdo: 37-39-41F o un bloqueadorbronquial. Ambos con sus ventajas y desventajas quedeberán ser valoradas por la experiencia del grupo y delanestesiólogo.

Si optamos por el uso de TDL debemos tener en cuenta:or un lado, que el aneurisma puede distorsionar la vía aéreaon las dificultades en la colocación del TDL y por otro lado,a posible existencia de edema facial para el cambio a unubo endotraqueal normal al final de la cirugía. El TDL nosermite realizar aspiraciones y lavados endobronquiales enaso de secreciones o coágulos por la manipulación quirúr-ica. fig. 4Monitorización:

1) Sonda de temperatura esofágica/timpánica/vesical.2) Sonda de ecocardiógrafo transesofágico.3) Arteria radial derecha.4) Arteria femoral derecha: no se pueden usar catéteres

largos por el riesgo de pinzamiento del catéter en elmomento de pinzar la aorta distal. Se pueden usar caté-teres de sonda PICCO® (Getinge) femorales que son máscortos, menos rígidos en aortas enfermas y facilitan elmanejo hemodinámico en el postoperatorio.

5) Catéter de arteria pulmonar: únicamente en los pacien-tes con hipertensión pulmonar documentada o ensituación de insuficiencia cardiaca.

6) Catéter venoso central de alto flujo (para poder abor-dar perdidas masivas y súbitas de la volemia) por venayugular interna eco-guiado y 1-2 accesos intravascularesperiféricos de gran calibre.

7) Palas externas para desfibrilación en caso de arritmias.8) Oximetría cerebral bilateral: INVOS® o Foresight® y Oxi-

metría medular indirecta INVOS® (T5-T7 y L1-L3)52.9) Oximetría cerebral bilateral: INVOS® o Foresight® y oxi-

metría medular indirecta INVOS® (T5-T7 y L1-L3)20.0) Monitorización de la profundidad anestésica: índice

biespectral (BIS®).Figura 6 Pegatinas Foresight®, (Casamed) y de profundidadanestésica BIS.

7



Figura 7 Colocación en decúbito lateral insinuado con la pro-tección de brazos, ojos y puntos de apoyo. Se puede observarel bloqueador bronquial (Univent®, Fuji systems, Japón). Vistade anestesiolog@ y cirujan@.

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Tabla 6 Ventajas del uso de un bypass izquierdo en el con-texto de TAAR

1. Control de la hipertensión proximal2. Reducción del riesgo de isquemia visceral y renal3. Prevención de la acidosis y el shock al despinzar4. Posibilidad de enfriamiento y calentamiento rápido5. Posibilidad de transfusión masiva intraarterial6. Potencial reducción del sangrado y desarrollo decoagulación intravascular diseminada7. Posibilidad de oxigenación con un oxigenadorextracorpóreo8. Reducción del riesgo de paraplejía

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-- Depresión miocárdica.- Compresión mecánica del corazón por el cirujano o el ayu-

dante.

igura 8 Colocación del enfermo con dibujo de la incisión dea transfrenolaparotomía.

olocación del enfermoe coloca el paciente sobre un colchón de arena, que sedapta a la anatomía del paciente y sobre el que posterior-ente se aplica el vacío a fin de que quede inmovilizado sin

ecesidad de sujeciones, exceptuando el brazo izquierdo. Laosición será un decúbito derecho parcial (rotación 60◦) paraermitir la toraco-transfreno-laparotomía. Se colocarán losrotectores de talones y una almohada entre las piernas paravitar lesiones por compresión. Hay que tener cuidado conos puntos de apoyo en el codo y el peroné.

Ambos brazos se colocan en soportes a la derecha delaciente: el brazo derecho en un brazal ----tener cuidadoon el nervio cubital---- y el brazo izquierdo en una perneraolocada también a la derecha del paciente. (figs. 7 y 8)

anejo hemodinámicoas características de la patología aórtica y la de la mismairugía por etapas predisponen a cambios bruscos y seve-os de la hemodinámica del paciente. Tanto por el sangradoomo por los pinzamientos secuenciales de la aorta y el con-ecuente aumento abrupto de la poscarga, se debe estarreparado para poder lidiar con los cambios.

Para permitir mitigar los efectos hemodinámicos, se pri-ilegia el uso de bypass izquierdo (explicado técnicamenteás adelante en el texto). Gracias a esta técnica podremos,rimero, mitigar los efectos del aumento abrupto de la pos-arga y la HTA resultante (más severa cuanto más proximal
s el pinzamiento) y en segundo lugar, se aportará sangrexigenada a la parte de la aorta distal al pinzamiento, deorma retrógrada, disminuyendo el riesgo de lesión visceraln general y la lesión medular de forma particular. Se reduce
Fle

8

Adaptado de Goel et. al.60.

demás el riesgo de un síndrome de reperfusión al despinzara neoaorta54---58.

En previsión de las pérdidas masivas, se usa un sistemae infusión rápida (750 ml/min) con capacidad de calen-amiento de sueros: Belmont FMS 2000 (Belmont Medicalechnologies®, MA, EE.UU.).

Se debería disponer de una reserva de sangre (4 CCHH),resentes en el quirófano, para su uso emergente. Para limi-ar el uso de sangre alogénica, se recomienda el uso deecuperadores de sangre, priorizando la reinfusión de sangreltrada, pero sin lavar59.

Para poder realizar un adecuado control de las presionesisponemos de las dos arterias invasivas canalizadas, radial

femoral (tabla 6).Durante el pinzamiento aórtico y el bypass izquierdo, la

A proximal dependerá del gasto cardiaco del propio corazón por lo tanto será pulsátil y la PA distal a la zona quirúr-ica dependerá de la centrifuga y por lo tanto será lineal.gs. 9 y 10

1. El objetivo es mantener la PA media > 75 mmHg o PAistólica proximal > a 100 mmHg73---75:

En caso de hipotensión pensar en:

Si se asocia a hipertensión distal, en un drenaje demasiadoimportante. Reducir el drenaje de la aurícula izquierdapara aumentar la precarga.

Hipovolemia.

igura 9 Monitorización con ECG, arterias radiales y femora-es derechas, pulsioximetría, presión intracraneal, temperaturasofágica y profundidad anestésica.



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Figura 10 Mon

2. La perfusión distal, y por lo tanto medular (SCPP), esantenida con PA media por encima de 80 mmHg76

En caso de isquemia medular el paciente puede mani-estar una hipotensión profunda secundaria al shockeurogénico, que a su vez aumentaría la isquemia. Se tieneue tratar de forma agresiva con reposición de líquidos, fár-acos vasoactivos y drenaje lumbar para recuperar una PAedia > 80 mmHg. La recuperación de la perfusión medular

e suele acompanar de una recuperación hemodinámica.Siempre tenemos que tener presente la posibilidad de un

ambio de estrategia y un bypass completo con hipotermian caso de rotura aórtica, ante tejidos muy frágiles o impo-ibilidad técnica de pinzar la aorta por la calcificación de laared61.

ntibióticosas pautas antibióticas seguirán las guías intrahospitalariasegún las características propias de los centros. Las pautasás aceptadas son:

Cefuroxima 1.500 mg/3 h. Se anadirán dosis suplementa-
rias en función del volumen de sangrado.
Si el paciente es alérgico a los betalactámicos o MARSApositivo, pauta de vancomicina (15 mg/kg y 7,5 mg/kg alrepetir dosis).

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Figura 11 Incisión a nivel de

9

zación con ECG.

ratamiento quirúrgico abierto

ncisión

a incisión dependerá del tamano y localización del aneu-isma. Describiremos aquí el tratamiento de un aneurismaorácico abdominal que incluirá los casos de mayor incisión.

Una vez preparado el campo quirúrgico con total esterili-ad y haciendo un campo único toracoabdominal e inguinalorrado con adhesivo estéril, procedemos al abordaje en dosampos simultáneos.

Una de las incisiones supondrá la disección de la arte-ia femoral izquierda dejando también preparada, en casoecesario, la vena femoral. Habitualmente suturamos unnjerto de Dacron de 8 mm de diámetro a la arteria femoral

fin de anularlo y permitir una perfusión a través de estevitando isquemia de la pierna.

El campo principal iniciará la incisión a nivel del 4.o espa-io intercostal en una incisión en ese itálica lo más longilíneaosible (evitando los ángulos rectos). La incisión abarcaráesde la zona medial a la escápula izquierda pasando a unos

cm debajo de su ángulo inferior, para dirigirse a los cartí-agos costales inferiores y continuar por la línea para-rectal
nterior izquierda, acabando a unos centímetros de la espinalíaca anterior (fig. 11).
Procederemos a la sección y hemostasia cuidadosa deodos los músculos torácicos laterales incluido el dorsal

l 4.o espacio intercostal.

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z Gómez, N. Zebdi et al.

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Figura 12 Centrífuga de bypass izquierdo con vista del inter-cambiador de calor.

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ncho, para posteriormente seguir por la musculatura abdo-inal a través de la línea ya descrita. Habitualmente

brimos primero la cavidad torácica a fin de conocer sustado en cuanto a adherencias pulmonares, la ubicaciónel aneurisma, de la silueta cardiaca, así como del arcoórtico. A continuación, procederemos a una disección pro-resiva para llegar al espacio retroperitoneal evitando enodo momento cualquier perforación peritoneal.

La disección de los pilares diafragmáticos suele ser muyaboriosa e implica muchas veces la búsqueda del troncoelíaco y la arteria mesentérica inferior, así como la arte-ia renal izquierda muy frecuentemente cercana a las dosnteriores.

Expuesta toda la aorta, seguidamente procederemos a laisección en 5 puntos de esta a fin de pasar las cintas queacilitarán el pinzamiento aórtico a fin de realizar la cirugían diversas etapas.

También disecaremos la vena pulmonar izquierda (infe-ior de preferencia), en su inserción a la aurícula izquierdan donde realizaremos dos bolsas de tabaco concéntricason polipropileno de 3 ceros.

ypass izquierdo

ara ser reparada, la aorta necesita ser pinzada.Los problemas más importantes asociados con la oclusión

órtica aguda o pinzamiento son:

. Un aumento abrupto de la poscarga con un aumento dela presión aórtica próxima al clamp. El manejo de la HTAarterial se realiza con medicación con vida media brevecomo por ejemplo la nitroglicerina (de 3 a 8 min T1/2),nitroprusiato, esmolol etc.

. La isquemia de los territorios distales al pinzamiento:renal, medular o esplácnico.

La institución de un bypass izquierdo (LHB) antes deinzar la aorta permite controlar la presión arterial en elerritorio proximal al clamp aórtico y al mismo tiempo ase-urar la perfusión de los órganos distales al segundo clamp.

Salvo la existencia de una aorta muy frágil y/o muy arte-iosclerótica en la cual optaremos por el uso de circulaciónxtracorpórea con hipotermia moderada y parada cardio-irculatoria, en la mayoría de los casos usamos un bypasszquierdo con la canulación de la aurícula izquierda o larteria, como ya hemos dicho, a través de un injerto deacron51,61.

Posteriormente dos pinzas vasculares aíslan gradual-ente las zonas de la aorta a reparar, siguiendo unaauta de cirugía por etapas. Esta técnica permite unujo anterógrado por el propio gasto cardiaco hacia lasoronarias y troncos supraaórticos y otro flujo inferior y pro-eniente de la máquina de circulación extracorpórea desdea femoral izquierda hacia el territorio esplácnico, renal,isceral, medular, distales al segundo clamp de la aorta. Loslamps son reposicionados distalmente de forma progresiva

medida que se van completando las suturas proximales.El soporte circulatorio se realiza mediante un circuito

errado con centrífuga, en caso de asistencia izquierda par-ial, o con canulación veno-arterial en caso de circulación

10

igura 13 Canulación de la arteria femoral izquierda a travése un tubo de Dacron.

xtracorpórea total con enfriamiento moderado o profundo parada cardiaca20.

La pauta de heparinización dependerá de la estrategiauirúrgica:

Heparina sódica a dosis de 1 mg/kg para un objetivo detiempo de coagulación activado (TCA) 180- 200 s, con todala aspiración del sangrado a dos «cell savers» para su rein-fusión directa a través de sistema de infusión rápida.

Heparinización completa a 3 mg/kg, con objetivos deTCA > 400 s, con aspiración directa a un reservorio con el
aspirador de campo de la bomba de soporte circulato-rio y después directamente al sistema de infusión rápida(figs. 12 y 13).

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ía y Reanimación xxx (xxxx) xxx---xxx

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Figura 14 Anastomosis intercostales.

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Revista Española de Anestesiolog

La presión arterial media de la aorta distal tiene queer mantenida por encima de 80 mmHg para asegurar unaerfusión adecuada de la médula espinal, así como de loserritorios renales y esplácnicos.

Una comunicación fluida entre los equipos de anestesio-ogía y perfusión es primordial, ya que, si demasiada sangres drenada de la aurícula izquierda hacia el territorio distal,e comprometerá la perfusión tanto de coronarias como delrco supraaórtico.

irugía por etapas

omo ya hemos adelantado se procederá al pinzamiento dea aorta de forma secuencial a fin de ir realizando las dife-entes suturas arteriales manteniendo la perfusión de lostros campos sobre los que no se esté trabajando a fin devitar isquemia innecesaria.

. Anastomosis proximal: supondrá el pinzamiento de laaorta habitualmente después de la arteria subclaviaizquierda, aunque en algunos casos puede necesitarsepinzar entre troncos supraaórticos manteniendo permea-ble al menos el tronco innominado. El clamp distal secolocará habitualmente a nivel retroauricular izquierdointentando mantener el campo accesible y un máximode arterias intercostales disponibles para el siguientetiempo. En algunos casos dispondremos de una trompade elefante en el interior de la aorta, lo cual facilitarála sutura. Una vez realizada esta sutura se rellenará elinjerto con suero salino a fin de eliminar debris y des-airear el mismo, evitando además la hipovolemia deldespinzamiento. Seguidamente procederemos a pinzar elinjerto de Dacron, distalmente a la anastomosis a fin decomprobar su hemostasia y preparar el siguiente paso.

. Anastomosis intercostales: pinzaremos la aorta porencima del tronco celíaco y abriremos toda la aortatorácica descendente. Encontraremos habitualmente unsangrado muy importante a través de todas las arte-rias intercostales permeables que deberemos solucionarmediante dos posibles alternativas: cierre de la mismamediante un punto cruzado de polipropileno, o biencierre temporal de la misma con un catéter de Fogarty®

extremadamente fino, para su posterior anastomosis anuestro injerto de Dacron. Habitualmente suturamos lasarterias intercostales por pares y a nivel de T 8 a T 10,a fin de buscar una zona que nos dé un buen retornoarterial y se encuentre lejos de la perfusión provenientede las arterias subclavias. Por lo general solemos reim-plantar dos pares de intercostales. Suele tratarse deanastomosis extremadamente complejas dado el diáme-tro del vaso, pero sobre todo debido a la debilidad dela aorta a suturar que fácilmente se desgarrara o sediseca, siendo compleja su hemostasia. Una vez reali-zadas dichas anastomosis y comprobada su hemostasiamediante un pinzamiento del injerto distal a sus anas-tomosis, pasaremos a la siguiente etapa (figs. 14 y 15).Algunos centros optan por no reimplantar arterias inter-
costales, no obstante, la experiencia demuestra que laprobabilidad de paraplejía es claramente superior. Otroscentros optan por un tubo paralelo de Dacron sólo paralas arterias intercostales que se anastomosaría a su vez a
11

Figura 15 Anastomosis intercostales.

la neoaorta; esto facilita en gran medida el tiempo inter-costal, en cuanto a tiempo de isquemia; no obstante, lapermeabilidad de estos conductos a largo plazo está enentredicho. Por estas razones somos claramente parti-darios de reimplantar al menos un par de intercostalesbajas, pese a que a veces pueda ser uno de los pasos mástediosos de la cirugía, dada la mala calidad de la aortaen dichos tramos (fig. 16).

. Anastomosis viscerales: mediante el empleo de la próte-sis de Coselly, suele ser una de las partes más sencillas dela cirugía procediéndose a la anastomosis de los 4 tron-cos principales. Iniciamos habitualmente con la arteriarenal derecha, seguidamente pasamos al tronco celíaco,arteria mesentérica superior y arteria renal izquierda,en función de su ubicación. En caso de emplear uninjerto de Dacron recto sin ramas, habitualmente, sole-mos hacer pastillas incluyendo tronco celíaco y arteriamesentérica superior y opcionalmente incluyendo tam-bién ambas arterias renales. Igualmente procederemos ala comprobación de las anastomosis pinzando el injertodistalmente y pasando a la última etapa (fig. 17). Será decrucial importancia el empleo de nefroplegia (en generalRinger Lactato) cada 20 min a 4 ◦C o perfusión hemá-tica continua. Igualmente empleamos perfusión continuahemática por tronco celíaco y arteria mesentérica supe-rior. En la totalidad de los casos ligamos la arteriamesentérica inferior y arterias lumbares.

. Anastomosis distal: esta anastomosis podrá ser a nivelinfrarrenal, aunque no infrecuentemente a nivel de la
bifurcación ilíaca. En algunos casos procedemos a unaparada circulatoria de las extremidades inferiores a finde realizar esta anastomosis evitando el pinzamiento delas ilíacas o de la aorta distal que no siempre resulta



Figura 16 Tubo paralelo de Dacron.

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Figura 17 Ana

sencillo por su ubicación, así como por su íntima relacióncon la vena cava inferior (fig. 18).

A lo largo de toda la cirugía se irá aspirando cons-antemente toda la sangre perdida bien mediante losecuperadores celulares que podrán centrifugarse (o no,i no se quiere perder plasma y plaquetas) y reinfundirse
eguidamente. Opcionalmente, en caso de heparinizaciónompleta, podemos emplear el aspirador de la bombaxtracorpórea pasando este volumen inmediatamente a lairculación sistémica.
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Figura 18 Anasto

12

osis viscerales.

Una vez realizadas todas las anastomosis procedemosabitualmente a rodear a la neoaorta torácica descendenteon los restos de la aorta previa a fin de evitar la adhesiónel injerto de Dacron al pulmón.

rotección renal

a incidencia del fracaso renal agudo después de la repa-ación abierta de los aneurismas de aorta oscila entre el 5

el 13%58,62. El principal factor de riesgo es un tiempo desquemia superior a 30 min. Otros factores son la edad avan-

mosis distal.



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igura 19 Bypass izquierdo con perfusión selectiva de los teMaire et al.), foto (a la derecha) de la canulación de los tron

ada, la presencia de enfermedad previa, caída del gastoardiaco y el no usar una técnica quirúrgica basada en unypass izquierdo.

Podemos diferenciar 3 etapas quirúrgicas en cuanto aerfusión renal. Una primera, durante la cual la perfusións asegurada a través de la aorta nativa, retrógradamenteor el bypass izquierdo; una segunda cuando las arteriasenales están expuestas para permitir el recambio aórtico

por lo tanto sin irrigación, y finalmente la perfusión vía laeoaorta.

A fin de intentar evitar una lesión isquémica renal,urante la exposición de las arterias renales, procederemos

perfundir ambas arterias renales mediante cánulas especí-cas. Podemos usar sangre del enfermo de forma continua,

bien solución nefroplégica de forma intermitente.Siguiendo los resultados de los estudios de Korskoy,

emaire et al.62,63 comparando las diferentes modalidadese protección renal, se recomienda una solución nefroplé-ica compuesta de Ringer lactato + 20 ml de manitol al 20%4 g) a 4 ◦C a través de un rodillo independiente, directa-ente en las dos arterias renales de forma intermitente:

. Primera dosis de 300 ml por rinón a flujo de100 ml/rinón/min.

. Segunda dosis y siguientes: 200 ml cada 20 min.

Hemos de tener en cuenta que durante la administracióne nefroplegia la PAM puede aumentar y la administracióne un suero frío rebajará la temperatura corporal, lo cual haemostrado ser una forma de protección visceral y medularasiva.

rotección visceral: perfusión selectiva

urante la apertura de la aorta abdominal, para evitar unasquemia visceral y una traslocación bacteriana masiva, sesan catéteres de 6 a 9 F para perfundir de forma selectiva la
rteria mesentérica superior y el tronco celíaco. Se perfun-en directamente con sangre oxigenada isotérmica desde laínea de perfusión arterial a un flujo constante, a través den rodillo independiente a 200-300 ml/min (fig. 19).
13

s viscerales con sangre normotérmica y suero frío (Coselli y

rotección medular

igue siendo una de las complicaciones más temidas: en eletaanálisis de Moulakakis et al. (2018), en 30 artículos

9.963 pacientes sometidos a TAAAR (543 rotos), reco-en una incidencia de isquemia medular de entre el 2 y el0,8%52. Algunas series llegan hasta un 40% de incidencia.in duda alguna la técnica de protección y re-anastomosismpleada serán las encargadas de modificar estos resulta-os. Los aneurismas de tipo II son los de mayor riesgo (6,2%),eguidos por los de tipo I (3,3%). La paraplejía se asociairectamente con una mayor mortalidad64 (fig. 20).

Asumimos la existencia de una extensa red anastomó-ica arterial que perfunde la médula espinal. The Collateraletwork Concept, descrita por Griepp y Griepp en 200765, serata de una red axial de pequenas arterias en el canal espi-al, en los tejidos paravertebrales y en los músculos paraspinosos que se anastomosan entre sí y nutren la médulaspinal. Esta red también incluye las arterias subclavias eipogástrica y sus ramas, nutriéndose la médula por variasías, y previniendo así las situaciones de reducción de flujoor unos u otros vasos (fig. 21).

actores de riesgo (tabla 7)inguna técnica preventiva, sola, ha demostrado ser efec-iva, sino que se deben combinar varias estrategias. El LHB,a hipotermia moderada, mantener la PAM, la reimplanta-ión de las arterias intercostales y el drenaje de LCR.

Durante la cirugía, es muy importante la reimplantacióne un máximo de intercostales posibles. Se usan balones declusión durante la reimplantación para evitar el fenómenoe robo66.

Se recomienda la administración, en prevención de unaposible paraplejía, de una dosis de 30 mg/kg de metilpred-nisolona.

Drenaje lumbar: durante la cirugía la cápsula demonitorización continua estará situada a nivel de laaurícula derecha. Se debe mantener una presión delLCR < 10 mmHg, tanto de forma activa si es por dre-naje pasivo o automatizado. El drenaje máximo será de10 ml/h. En situaciones de riesgo severo de lesión medu-
lar se puede tolerar un drenaje de hasta 20 ml/h de formapuntual. El drenaje se mantendrá durante 72 h para faci-litar el manejo de la aparición de lesiones tardías. Cabemencionar que Dardik et al.67 recogieron hasta un 3,5%

ARTICLE IN+ModelREDAR-1287; No. of Pages 22

R. Rodríguez, A. López Gó

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igura 20 Collateral Network Concept. Griepp y Griepp,00733.

de incidencia de hematomas subdurales con una rela-ción directa con la cantidad de líquido cefalorraquídeodrenado. La manipulación del catéter debe ser, en todomomento, lo más aséptica posible por el riesgo de desa-rrollar una meningitis.

Hipotermia: enfriamiento pasivo hasta 32,5-33 ◦C y man-tenimiento activo a esta temperatura con el calentadordel bypass izquierdo y el calentador del infusor rápido.Recalentamiento lento en la UPCC en 12 h para evitar lavasodilatación aguda en pacientes hipovolémicos.

Bypass izquierdo (ver manejo hemodinámico). Algunos centros han referido el uso de naloxona endove-

36,68
nosa y papaverina . Uso de PESS y PEM. Recordemos que los PEM han demos-
trado una mayor sensibilidad en la predicción de isquemiade la médula espinal53,69.

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14


ierre de la herida

na vez finalizada la hemostasia, tras revertir por completoeparina y repuestos los déficits de factores de coagulación

plaquetas, iniciaremos el cierre.Iniciaremos el cierre diafragmático desde distal a pro-

imal por la periferia del músculo mediante una suturaontinua. Al llegar a la zona retromamaria pondremos pun-os sueltos que acabaremos de anudar al acabar el cierre dea pared abdominal.

La pared abdominal la cerraremos de modo estándarabitualmente con trenzado reabsorbible uniendo las tresapas musculares en un mismo plano y el plano subcutáneon uno o dos planos según la envergadura del paciente.

El cartílago costal lo cerramos mediante una suturaonofilamentosa de gran diámetro reforzándolo con tresuntos para fijar las costillas.

El resto de la pared torácica la cerraremos igualmenteor planos con sutura reabsorbible trenzada. Solemos dejar

drenajes pleurales izquierdos de 28 mm. En caso de perfo-ación pleural derecha (al disecar la aorta torácica) podemosolocar un drenaje tipo Blake hasta la pleura derecha.

ratamiento endovascular de aorta

eparación endovascular de la aorta torácica

écnical objetivo es excluir la lesión aórtica (aneurisma, luz falsaras disección aórtica. . .) de la circulación con el implante den stent recubierto (endoprótesis), con la intención de pre-enir un mayor crecimiento de esta y finalmente su rotura.

Una planificación cuidadosa pre-procedimiento es esen-ial, para conseguir un exitoso procedimiento TEVARreparación endovascular aorta torácica). El TAC conontraste representa la prueba de imagen de elección paraa planificación, obteniendo cortes < 3 mm desde los tron-os supraaórticos hasta las arterias femorales. Un diámetro< 40 mm) y una longitud (≥ 20 mm) de zonas de aterrizajeano proximal y distal son necesarios para evaluar la viabi-idad del TEVAR, junto con la evaluación de la longitud dea lesión y su relación con las ramas laterales y la ruta decceso iliofemoral.

En el aneurisma de aorta torácica, el diámetro de landoprótesis debe ser superior al diámetro aórtico de refe-encia en las zonas de aterrizaje en al menos un 10-15%. Enacientes con disección aórtica tipo B, la endoprótesis semplanta sobre el desgarro de entrada proximal, para impe-ir la entrada del flujo en la falsa luz, despresurizar la falsauz e inducir un proceso de remodelado aórtico con la reduc-ión del tamano de la luz falsa y el crecimiento de la luzerdadera. Al contrario que en el aneurisma, no se sobredi-ensiona la endoprótesis70. En situaciones con afectacióne ramas aórticas importantes (p. ej., arteria subclaviazquierda) con frecuencia, se realiza la revascularizaciónuirúrgica previa de ellas (abordaje híbrido). Otra opcións el «debranching» quirúrgico o el empleo de endoprótesis
enestradas, ramificadas o la «técnica de las chimeneas».
El TEVAR se realiza mediante el avance transarterialetrógrado de un dispositivo liberador largo (hasta 24F)ue transporta la endoprótesis autoexpandible colapsada. El



avertebral. Imagen tomada de Luehr et al.20.

aclseEsesddlamplppd

CEeeeprrecita

Tabla 7 Factores de riesgo para desarrollar una paraplejíapostoperatoria

Aneurismas extensosHipotensión o shock carcinogénicoCirugía urgente: disección aórtica roturaPresencia de disección aórticaPinzamiento aórtico prolongadoSacrificio de muchas intercostales o arterias segmentariasCirugía aórtica torácica o abdominal previaArteriosclerosis severaDiabetesAnemia

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Figura 21 Colocación de oximetría par

cceso arterial se puede obtener de forma quirúrgica o per-utánea, precisando un sistema de cierre del acceso. Desdea femoral contralateral o desde un acceso radial o braquiale avanza un catéter pigtail para realizar las angiografías. Landoprótesis se libera sobre una guía rígida, de alto soporte.n la disección aórtica puede ser dificultoso navegar la guíaobre una luz verdadera estrecha, lo cual es esencial paral implante de la endoprótesis71. El ecocardiograma tran-esofágico o el IVUS pueden ayudar en la identificacióne la posición correcta de la guía dentro de la luz verda-era2. Cuando la posición diana es alcanzada, se reducea PA sistémica ----o farmacológicamente (nitroprusiato odenosina < 80 mmHg de PA sistólica) o usando una esti-ulación con marcapasos rápida del ventrículo derecho----ara evitar el desplazamiento distal durante el implante dea endoprótesis. Posteriormente se realiza una angiografíaara detectar cualquier endoleak tipo I (insuficiente selladoroximal), que habitualmente obliga a un tratamiento inme-iato.

omplicacionesn el TEVAR, se han descrito complicaciones vasculares enl lugar de acceso, complicaciones aórticas, neurológicas yndoleaks. Idealmente, las complicaciones relacionadas conl lugar de acceso podrían ser evitadas con una cuidadosalanificación pre-procedimiento. La incidencia de parapa-esia/paraplejía e ictus oscilan entre 0,8-1,9% y 2,1-3,5%,espectivamente, y son valores inferiores a los observadosn los procedimientos quirúrgicos abiertos72. Con la inten-
ión de evitar la isquemia de la médula espinal, los vasos másmportantes de aporte para la médula no deben ser cubier-os en los procedimientos electivos (p. ej., oclusión de larteria subclavia izquierda)73.
cdcp

15

Edad avanzada

En pacientes de alto riesgo, el drenaje profiláctico deíquido cefalorraquídeo puede ser beneficioso, al haberseemostrado su eficacia en la protección de la médulaspinal durante la cirugía abierta de los aneurismasoracoabdominales74. La recuperación tras la paraplejía seuede obtener con el comienzo inmediato del drenaje delíquido cefalorraquídeo y el incremento farmacológico dea PA sistémica media > 90 mmHg. Los episodios hipotensivosurante el procedimiento deben ser evitados.

La disección retrógrada de la aorta ascendente trasl TEVAR se ha reportado en un 1,3% (0,7-2,5%) de losacientes75. El endoleak describe la perfusión del segmentoórtico patológico excluido y puede presentarse a nivel torá-ico y abdominal. Los diferentes tipos de endoleaks están
escritos en la figura 22. Los tipo I y tipo III son consideradosomo fracaso en el tratamiento y justifican más tratamientosara prevenir el riesgo de rotura, mientras que los endoleaks



Figura 22 La disección retrógrada de la aorta ascendente tras el TEVAR.

Tabla 8 Recomendaciones para la reparación torácica endovascular aórtica

Recomendación Clase Nivel

La indicación de TEVAR o EVAR ha de ser individualizada en base a la anatomía,patología, comorbilidad y durabilidad por un equipo multidisciplinar

I C

Se recomienda una zona de aterrizaje (anclaje) mínima de 2 cm a nivel proximal y distalpara un despliegue seguro y duradero de la prótesis en el procedimiento TEVAR

I C

Se recomienda en los aneurismas aórticos seleccionar una prótesis estentada con undiámetro que exceda un 10-15% el de la aorta nativa en los puntos de anclaje

I C

Durante el implante de una endoprótesis se recomienda la monitorización y controlinvasivo de la presión arterial (tanto con medicación como con estimulación cardiacacon marcapasos a altas frecuencias)

I C

El drenaje preventivo del líquido cefalorraquídeo debiera ser empleado en pacientes dealto riesgo

IIa C

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EVAR: endovascular aortic repair; TEVAR: thoracic endovascular aTomado de Grabenwoger et al.70.

ipo II son normalmente manejados de forma conservadora,on la estrategia de «esperar y ver» para detectar el cre-imiento aneurismático, excepto cuando son debidos a losroncos supraaórticos1. Los endoleaks tipos IV y V son indi-ectos y tienen una evolución benigna. El tratamiento esecesario en caso de crecimiento aneurismático (tabla 8).

eparación endovascular de la aorta abdominal

écnicaa reparación endovascular de la aorta abdominal se realizaara prevenir la rotura de la aorta abdominal aneurismática.a cuidadosa planificación preoperatoria mediante TAC con

etqe

16

repair.

ontraste es igualmente esencial. El cuello proximal (seg-ento de aorta normal entre la arteria renal inferior y la

xtensión más cefálica del aneurisma) debe tener una lon-itud de al menos 10-15 mm y no debe exceder los 32 mm deiámetro. Una anulación superior a 60◦ del cuello proximalncrementa el riesgo de migración del dispositivo y de endo-eak. El eje iliofemoral debe ser evaluado mediante TAC,a que los dispositivos liberadores tienen tamanos entre4-24F. La enfermedad aneurismática de las arterias ilíacasecesita extensión de la endoprótesis hasta la arteria ilíacaxterna. La oclusión hipogástrica bilateral (con la cober-
ura de ambas arterias ilíacas internas) debe evitarse yaue puede producir claudicación glútea, disfunción eréctil
isquemia visceral o incluso isquemia medular.

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Actualmente numerosos modelos de endoprótesis estánisponibles, la mayor parte constituidos por un esqueletoe nitinol autoexpandible cubierto por una membrana deoliéster o politetrafluoroetileno. Para obtener un selladodecuado, la endoprótesis debe ser sobredimensionada un0-20% de acuerdo con el diámetro del cuello proximal. Lasndoprótesis bifurcadas se usan en la mayoría de los casos;os injertos rectos solo se emplearían en pseudoaneurismasocalizados de la aorta infrarrenal.

La elección de la anestesia (general o sedación) debe seronsiderada según los casos. El cuerpo principal de la endo-rótesis se introduce por el lado ipsilateral, sobre una guíae alto soporte. El acceso contralateral se emplea para elatéter pigtail. La fijación de la endoprótesis puede reali-arse supra- o infrarrenal. Tras el despliegue del dispositivo,a expansión y en las zonas de sellado y de solapamiento septimizan mediante baloneado. La angiografía posprocedi-iento se realiza para verificar la ausencia de endoleaks

comprobar la permeabilidad de los componentes de landoprótesis.

omplicacionesa reconversión a cirugía abierta se requiere en aproxima-amente un 0,6% de los pacientes76. La complicación másrecuente es el endoleak. Los tipo I y tipo III precisan correc-ión (extensión proximal), mientras que los tipo II puedenellar de forma espontánea en un 50% de los casos. Lancidencia de lesión vascular tras EVAR es baja (aproximada-ente 0-3%). La incidencia de infección de la endoprótesis

s < 1%, con una alta mortalidad.

índrome aórtico agudo

l tratamiento del SAA con disección tipo B, de elección ena actualidad, es el tratamiento médico, no obstante, enaso de isquemia se contempla el empleo de las técnicasndovasculares de rescate a fin de evitar isquemias locales

tratar de cerrar puertas de entrada.

ratamiento endovascular de la disección aórtica agudaipo Bl objetivo del tratamiento endovascular de la aorta es lastabilización de la aorta disecada, para prevenir complica-iones isquémicas e induciendo un proceso de remodeladoórtico, ocluyendo el desgarro intimal proximal con lamplantación de la endoprótesis y redirigiendo el flujo haciaa luz verdadera, mejorando así la perfusión distal. Larombosis de la luz falsa produce la cicatrización y con-eptualmente previene de la degeneración aneurismática ya rotura a largo plazo. Aun así, hay pocos datos compa-ando TEVAR con tratamiento médico óptimo en pacienteson disección aórtica tipo B no complicada. El estudioleatorizado INSTEAD con un total de 140 pacientes conisección subaguda (> 14 días) indicó que con 2 anos deeguimiento el TEVAR es efectivo (remodelado pórtico enl 91,3% de pacientes vs. el 19,4% solo con tratamientoédico; p < 0,001); sin embargo, no demostró beneficio clí-

ico (supervivencia 88,9 ± 3,7% con TEVAR vs, 95,6 ± 2,5%on tratamiento médico; p = 0,15)77.

Con un seguimiento mayor (INSTEAD-XL) mostró quea mortalidad relacionada con la aorta (6,9 vs. 19,3%,

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17

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espectivamente; p = 0,04), y la progresión de la enfermedad27,0 vs. 46.1%, respectivamente; p = 0,04), fue significati-amente menor tras 5 anos78. Una observación similar sea reportado desde el registro IRAD, que también incluyóacientes con disección aórtica complicada79.

ratamiento endovascular de la disección aórtica crónicaipo B no complicadas el tratamiento de elección. El objetivo del TEVAR es elierre de la puerta de entrada y de las perforaciones en laorta descendente. El flujo se redirige hacia la luz verda-era, mejorando la perfusión distal por su descompresión.ste mecanismo puede resolver la malperfusión de las arte-ias viscerales o periféricas. La trombosis de la luz falsa seráavorecida, iniciándose el remodelado aórtico y la estabili-ación.

El término complicada significa dolor persistente oecurrente, hipertensión no controlada a pesar de medica-ión completa, malperfusión, y signos de rotura (hemotórax,recimiento de hematoma periaórtico y mediastínico). Fac-ores adicionales, como el diámetro de la falsa luz, laocalización de puerta de entrada y el componente retró-rado de la disección en el arco aórtico, influyen de formaignificativa en el pronóstico del paciente80.

En ausencia de estudios prospectivos aleatorizados,xiste cada vez mayor evidencia de que el TEVAR muestrana ventaja significativa sobre la cirugía abierta en pacien-es con disección aórtica tipo B complicada. Un registrouropeo multicéntrico prospectivo que incluía 50 pacien-es demostró una mortalidad a los 30 días del 8% y unancidencia de ictus y de isquemia medular del 8% y 2%,espectivamente81.

ematoma intramural tipo B

as indicaciones de tratamiento son las mismas que para laisección tipo B. El subgrupo de pacientes con dilataciónórtica o úlcera aórtica debe ser seguido de cerca y tratadoe forma más agresiva si los síntomas persisten o reapare-en, o si se observa una dilatación aórtica progresiva82. Lasndicaciones de TEVAR en la fase aguda son la expansión delematoma intramural a pesar del tratamiento médico y laisrupción del desgarro intimal en el TAC.

lcera aórtica penetrante

as indicaciones de tratamiento son el dolor recurrente refractario, y los signos de rotura contenida, como elumento rápido del tamano de la úlcera aórtica, asociadoon hematoma periaórtico o derrame pleural83---85.

Se ha sugerido que úlceras aórticas asintomáticas coniámetro > 20 mm o cuello > 10 mm tienen alto riesgo de
rogresión y son candidatos a intervención precoz. Estasesiones aórticas, debido a naturaleza sementaría, son can-idatos ideales para el implante de endoprótesis, con buenosesultados86---88.

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seudoaneurisma aórtico

e define como una dilatación de la aorta debido a disrup-ión de todas las capas de la pared aórtica, el cual estáontenido sólo por el tejido conectivo periaórtico. Cuandoa presión del pseudoaneurisma aórtico excede la tensiónarietal máxima tolerada del tejido circundante, se producea rotura. Otras complicaciones fatales, debido al progre-ivo crecimiento del tamano, son la formación de una fístula

la compresión y erosión de las estructuras circundantes.on frecuentemente secundarios a traumatismos torácicos,omo consecuencia de la desaceleración rápida tras acci-entes de tráfico, caídas o lesiones deportivas89. Entre lastiologías iatrogénicas se incluyen la cirugía aórtica o elmpleo de catéteres90---92. Más raro es su origen infecciosoaneurismas micóticos) y tras úlceras penetrantes. Su trata-iento siempre está indicado.

otura contenida de aneurisma crónico

a rotura contenida debe ser sospechada en todos losacientes que presentan dolor agudo y aneurisma aórtico.n esta situación, dolor recurrente o refractario, así comoerrame plural o peritoneal, identifica a los pacientes delto riesgo y requiere tratamiento urgente, ya que una vezue se presenta la rotura, la mayor parte de los pacienteso sobrevive.

Un metaanálisis de 28 series retrospectivas, comparandoa cirugía abierta con el tratamiento endovascular en unotal de 224 pacientes, documenta una mortalidad a los0 días del 33% frente al 19% en el TEVAR (p = 0,016)93. Enn análisis retrospectivo multicéntrico de 161 pacientes, laortalidad a 30 días fue del 25% y 17%, respectivamente

p = 0,26)94. El evento compuesto de muerte, ictus o para-lejía permanente ocurrió en un 36% frente al 22%.

esión aórtica traumática

n su mayor parte consecuencia de desaceleraciones rápidasras accidentes de tráfico o caídas de gran altura. Está loca-izada en el istmo aórtico en más del 90% de los casos95,96.urante anos se ha considerado necesario el tratamiento

nmediato. Varios estudios han sugerido una reducción en laaraplejía y la mortalidad asociada a un tratamiento dife-ido (24 h) en aquellos pacientes seleccionados que precisanratamiento de otras lesiones anadidas97.

Los datos actuales indican que el TEVAR, en anatomíasdecuadas, es el tratamiento de elección98---110. En una revi-ión de 139 estudios (7.768 pacientes), la mayoría de elloseries no comparativas, retrospectivas, y ningún estudioleatorizado, muestran una mortalidad inferior (9% vs. 19%;

< 0,01)111. Igualmente, muchas otras revisiones sistemá-icas sugieren una ventaja en términos de supervivencia

menor incidencia de paraplejía. Como complicacioneselacionadas con el TEVAR se han reportado una tasa dendoleaks de hasta el 5,2%, de colapso de la endoprótesisel 2,5% y mortalidad por este motivo del 12,9%36,43.

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neurisma aórtico crónico

a transposición de los troncos supraórticos (debranching) TEVAR puede ser considerada como una alternativa aa cirugía convencional, en los aneurismas del arco aór-ico, en determinadas situaciones, especialmente cuandoxiste beneficio al no exponer al paciente a la circulaciónxtracorpórea con hipotermia y parada circulatoria. En losneurismas de aorta descendente, el tratamiento se ha reo-ientado hacia el implante de endoprótesis, a pesar de noxistir estudios aleatorizados. En los estudios no aleatori-ados y metaanálisis, la mortalidad precoz es menor conl TEVAR112---115. La mortalidad precoz está en relación cona extensión de la reparación y las características de losacientes (edad y comorbilidades). La supervivencia a mediolazo es similar con ambas técnicas.

El TEVAR debe ser considerado en pacientes con aneuris-as de aorta descendente con diámetros máximos ≥ 55 mm

≥ 60 mm para cirugía). La indicación de tratamiento y elec-ión de la técnica a emplear debe ser realizada por un equipoultidisciplinar con experiencia en ambas técnicas. Ciru-

ía y TEVAR pueden ser combinadas en abordajes híbridos.n caso de síndrome de Marfan, la cirugía debe ser el tra-amiento de elección. No existe evidencia que soporte elmpleo de endoprótesis en pacientes con enfermedades delejido conectivo, exceptuando emergencias que permitanna estabilización del paciente como puente a un trata-iento quirúrgico definitivo115---117.

ostoperatorio

s frecuente la edematización del pulmón izquierdo por laanipulación quirúrgica. Hay que aplicar una PEEP de 5-7

mH2O en el postoperatorio al menos durante las primeras2 h, incluso durante el traslado a la UPCC si la situaciónemodinámica lo permite.

Manejo de la temperatura: aumentar lentamente la tem-eratura (a lo largo de 12 h) hasta 36◦ C.

Objetivos hemodinámicos estrictos con PA sistólica 100-30 mmHg.

Se transfunden UCH el objetivo de mantener Hb > 8-0 g/dl para asegurar el transporte de oxígeno. Corregira hemostasia guiada mediante tromboelastometría rotacio-al/ tromboelastografía.

roblemas más frecuentes

ipotermia, hemorragia/coagulopatía, paraplejia tardía,ipotensión/HTA, arritmias, alteraciones electrolíticas, aci-osis láctica, fallo renal.

eguimiento a largo plazo de la patologíaórtica

os pacientes con patología aórtica requieren seguimiento largo plazo, de por vida, independientemente del trata-
iento realizado (médico, quirúrgico o intervencionista).El TAC se considera la prueba de imagen de elección para
l diagnóstico de los pacientes con patología de aorta. Enos pacientes jóvenes (lesión aórtica traumática), debido

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la exposición acumulativa a la radiación y al contrasteodado118, la resonancia magnética nuclear es la pruebampleada para el seguimiento a largo plazo.

Los estudios deben realizarse dentro del primer mesras el tratamiento, a los 6 meses, a los 12 meses yosteriormente de forma anual. Los pacientes que se man-engan estables posteriormente pueden revisarse cada 2nos (excepto los pacientes con TEVAR y disección aórticaguda, ya que la luz falsa está habitualmente permeable

nivel abdominal y esta es susceptible de evolucionar deorma desfavorable).

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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