litiasis biliar y sus complicaciones

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DR. PABLO CORTÉS GONZÁLEZDR. JUAN F. MIQUEL POBLETE

Epidemiología

La colelitiasis por cálculos de colesterol es una enfermedad de inte-rés permanente en la medicina occidental, por su alta prevalencia y porel alto costo que para los sistemas de salud representa. En Chile, estapatología corresponde a un tercio de las intervenciones quirúrgicasanuales, con una tasa de colecistectomía de 340/100.000 habitantes en1988. Se estima que estas tasas están muy por debajo de las demandasde los pacientes, representando un real problema de salud pública. Lasprevalencias más altas se observan en poblaciones latinas con ancestroamerindio, siendo particularmente frecuente en Chile, donde estudiospoblacionales demuestran una prevalencia de 38,5% y 17,2% en muje-res y hombres mayores de 20 años, respectivamente. En la tercera déca-da la frecuencia de colelitiasis es mayor de 60% en mujeres y cercana al50% en hombres (Figura 1).

LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES

0

20

40

60

80

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69

Grupos Etarios (años)

Pre

vale

nci

a (%

)

masculinofemenino

Figura 1. Prevalencia de colelitiasis por sexo y edad en población hispanachilena (1995).

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COLELITIASIS

Sexo

Edad

Ancestro Amerindio

Colesterol-HDL ↓

Obesidad

Paridad ↑

Glicemia↑

Figura 2. Factores de riesgo de colelitiasis en Chile.

Factores de riesgo (Figura 2):1. Factores de riesgo no modificables: edad, sexo femenino, factores

genético-raciales.2. Factores de riesgo potencialmente modificables: obesidad, embara-

zo, lípidos séricos, factores dietéticos, Diabetes Mellitus, drogashipolipemiantes (clofibrato).

Clínica

Los datos anamnésticos, examen físico, estudio de imágenes y labo-ratorio permiten configurar tres etapas de presentación clínica: el esta-do asintomático, el sintomático y la etapa de complicaciones (Figura 3).

Colelitiasis AsintomáticaLa mayoría de los pacientes con colelitiasis no tienen síntomas y a

su vez, muchos pacientes portadores de litiasis vesicular pueden tenersíntomas digestivos no atribuibles a esta enfermedad, sino que a otrasenfermedades digestivas crónicas altamente prevalentes (litiasisasintomática en pacientes sintomáticos).

Colelitiasis sintomática no complicada (cólico biliar simple)El único síntoma específico atribuible a colelitiasis es lo que deno-

minamos “cólico biliar”. El cólico biliar simple es aquella crisis de dolorabdominal de al menos 30 minutos hasta 4 horas de duración, caracteri-zado por localización en epigastrio y/o hipocondrio derecho, que pue-de irradiarse al dorso derecho; respecto de la intensidad, al menos un


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ataque debe tener el antecedente de haber sido intenso limitando la activi-dad, produciendo dificultad respiratoria o requiriendo drogas analgésicas.Generalmente, se asocia a vómitos que no alivian las molestias y eltercer aspecto es la temporalidad, apareciendo 1 a 3 horas después deuna comida o en la noche.

Colelitiasis sintomática complicadaColecistitis Aguda. A diferencia del cólico biliar simple, el cólico

biliar complicado con colecistitis aguda se caracteriza por ser más pro-longado (horas o días); sólo cede parcial y transitoriamente conanalgésicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompañade vómitos, escalofríos y fiebre. A menudo, el dolor ocupa todo elhemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen delabdomen muestra frecuentemente defensa muscular involuntaria o unamasa dolorosa en la región vesicular con tope inspiratorio (signo deMurphy). Los exámenes de laboratorio pueden mostrar leucocitosisy desviación a izquierda en el hemograma y algunos signos dedeshidratación (BUN elevado). Ocasionalmente se eleva la amilasasérica (< 1.000 U/L). Hasta un 25% de los casos de colecistitis “aguda”presentan ictericia durante su evolución, ya sea por una coledocolitiasis

PABLO CORTÉS G. y JUAN F. MIQUEL P.

COLELITIASISASINTOMÁTICA

CÓLICO BILIAR SIMPLE

CÓLICO BILIAR PROLONGADOCOLECISTITIS AGUDA

PERITONITISBILIAR

ÍLEOBILIAR

PANCREATITIS AGUDA BILIAR

COLEDOCOLITIASIS

COLANGITIS AGUDASUPURADA

CÁNCERVESICULAR

PERFORACIÓN

?

MIGRACIÓN DE CALCULOS

AsintomáticoSintomáticoComplicaciones

Figura 3. Formas clínicas de presentación de la litiasis biliar.

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asociada, por la compresión del colédoco por un cálculo vesicular gran-de enclavado en el bacinete o a una colestasia por endotoxinasbacterianas. El tratamiento definitivo es la colecistectomía.

Un cuadro de colecistitis aguda no tratada, puede resolverse es-pontáneamente en 7 a 10 días en aproximadamente un 50% de los pa-cientes. O bien puede evolucionar al desarrollo de un empiema, es decir,una vesícula inflamada y llena de contenido purulento en su interior; oa la perforación de la pared vesicular, excepcionalmente fulminante, conperforación libre hacia la cavidad peritoneal generando una peritonitisbiliar o más frecuentemente con un plastrón ya establecido, constitu-yéndose un absceso perivesicular. La fístula biliodigestiva se establececuando este plastrón se comunica con el tubo digestivo. El paso de uncálculo grande al duodeno a través de estas fístulas puede conducir aun íleo biliar. Todas estas complicaciones son de tratamiento quirúrgi-co, requiriendo los cuadros infecciosos de tratamiento antibiótico aso-ciado de amplio espectro.

Coledocolitiasis. En aproximadamente el 5 a 10% de los pacientescon litiasis vesicular sintomática, coexisten cálculos en la vía biliar quegeneralmente migran de ésta. La forma clásica de presentación de lacoledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia, coluria y fiebre.Sin embargo, esta tríada sólo se observa en un tercio de los pacientes.La bioquímica hepática muestra evidencias de colestasia y generalmen-te, elevación transitoria de transaminasas que ocasionalmente puedenllegar a valores cercanos a las 500 U/L (x 10). Desde un punto de vistaclínico, la existencia de ictericia asociada a dolor abdominal tipo cólicobiliar debe hacer pensar, como primera posibilidad, en una obstrucciónde la vía biliar. A su vez, todo paciente con dolor abdominal tipo cólicobiliar asociado a elevación transitoria (3-5 días) de transaminasas (cono sin hiperbilirrubinemia), tiene como primera posibilidad una obstruc-ción transitoria de la vía biliar.

Colangitis bacteriana aguda (o colangitis supurada). Al sobrevenirel enclavamiento de un cálculo coledociano en la ampolla, suele desen-cadenarse una supuración aguda que asciende por la vía biliar lo quepuede llegar a constituir una septicemia grave. Esta complicación de lalitiasis biliar constituye una urgencia médico-quirúrgica. Los síntomasmás frecuentes de la colangitis supurada son dolor en el hipocondrioderecho, ictericia y fiebre acompañada por escalofríos (50 a 70% delos casos; estos tres síntomas son conocidos como triada de Charcot).A las pocas horas de evolución aparece compromiso hemodinámico


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que puede evolucionar hacia el shock séptico, y alteraciones de concienciaque pueden llegar al coma (10% de los casos). La mortalidad global esde 5%, pudiendo ser de hasta 40% en pacientes con patología asociada.

Otras complicaciones de alta mortalidad de la colelitiasis son lapancreatitis aguda biliar y el desarrollo de cáncer vesicular los cualesserán discutidos en otros capítulos.

Diagnóstico

Ecografía Abdominal. Es actualmente el examen de elección parademostrar colelitiasis. Es no invasivo, de bajo costo, y permite ver cálcu-los mayores de 5 mm de diámetro, con una sensibilidad y especificidadmayor al 95%. La sensibilidad para certificar el diagnóstico de colecistitis“aguda” es del 85 a 96%. Los hallazgos de mayor utilidad son la presen-cia de cálculo impactado en el bacinete vesicular, junto a una vesículabiliar distendida y con una pared engrosada (> 3 mm) y con doble halo(70% de los casos). La ecografía puede mostrar signos específicos deobstrucción de la vía biliar como un colédoco dilatado (> a 6-7 mm convesícula in situ; > 8 mm en pacientes colecistectomizados) o inclusomostrar una imagen hiperecogénica en su interior, sugerente de litiasis,sin embargo, esto ocurre en no más del 40% de los casos (sensibilidad< 40%).

Colangiografías. Estas técnicas radiológicas permiten evidenciarcálculos en los conductos biliares principales, mediante el uso de me-dios de contraste que son introducidos directamente a través del híga-do (transparietohepática) o más frecuentemente por vía endoscópica,en forma retrógrada por la ampolla de Vater (colangio-pancreatografía-endoscópica-retrógrada, CPER). Hoy día disponemos de técnicas noinvasivas de alto rendimiento utilizando resonancia nuclear magnética(colangio-resonancia) y la endosonografía (ecografía en un endoscopío).Diversos estudios han demostrado que estos métodos son costo-efectivos en enfermos con una probabilidad intermedia decoledocolitiasis y permiten seleccionar a quienes se beneficiarán conuna CPER con fines exclusivamente terapéuticos y así evitar exponer-los a riesgos asociados a las técnicas invasivas.

Otras técnicas. La colecistografía oral ha sido desplazada por laecografía abdominal. Una radiografía de abdomen simple puede ser útilpara visualizar cálculos vesiculares calcificados (poco frecuentes), unapared vesicular calcificada (denominada vesícula en porcelana) o com-


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plicaciones como aire en la vía biliar (neumobilia por una fístula bilio-digestiva), o íleo mecánico por obstrucción intestinal producida por uncálculo biliar impactado generalmente en la válvula íleocecal (íleo biliar).

Tratamiento

Colelitiasis asintomática. Estudios poblacionales realizados en paí-ses de baja prevalencia muestran que los cálculos asintomáticos sonbenignos y no requieren en general ser tratados desde un punto devista costo/beneficio. En Chile, la tasa de conversión de asintomáticosa sintomáticos o complicaciones es de aproximadamente un 5% anual,con una evolución más “agresiva” que en países de baja prevalencia(Dr. F. Nervi, resultados no publicados). Esto permitiría apoyar unaconducta más proclive a la colecistectomía profiláctica en sujetosasintomáticos. Esta tendencia se ve reforzada por la alta prevalencia decáncer vesicular en nuestra población. Sin embargo, nuestra realidadepidemiológica nos indica que, por ahora, los esfuerzos en nuestro paísdeben estar centrados en solucionar primero oportunamente el proble-ma de todos los litiásicos sintomáticos. Sin perjuicio de lo anterior,existen recomendaciones aceptadas de colecistectomía en pacientesasintomáticos (Tabla 1).


Tabla 1. Indicaciones universalmente aceptadas de colecistectomíaprofiláctica en pacientes litiásicos asintomáticos

• Coledocolitiasis asociada• Pólipo vesicular asociado• Vesícula en porcelana• Lumen vesicular no visualizado en ecografía• Cálculos grandes (> 2,5 cm)• Antecedentes familiares de cáncer vesicular

• Otras aconsejables:- Colecistectomía al pasar, en cirugías abdominales por otras

causas (cirugía vascular, gastrectomía, otras)- Detección a edades tempranas de la vida (< 15 años)- Alta ruralidad- Poblaciones con alta incidencia de cáncer vesicular (Mapuches)- Temor del paciente a desarrollar cáncer vesicular

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Colelitiasis sintomática no complicada. Una vez presentado un cóli-co biliar simple existe un 60-70% de probabilidades que recurra en elfuturo próximo (2 años). A su vez, la probabilidad que se convierta enun cólico biliar complicado es 1-5% por año. La colecistectomía electi-va, generalmente laparoscópica, es el único tratamiento definitivo.

Colecistitis aguda. El tratamiento de la colecistitis aguda es quirúrgico,excepto en los raros casos en que hay contraindicación quirúrgica abso-luta. Es recomendable el uso de antibióticos aunque no haya evidenciade infección pues disminuyen las complicaciones. El enfermo debe serintervenido tan pronto como su diagnóstico sea seguro y sus condicio-nes generales satisfactorias. Esta cirugía requiere experiencia ya que lamorbilidad y mortalidad asociadas son mayores a la cirugía electiva.

Coledocolitiasis simple. La historia natural de la coledocolitiasisasintomática difiere universalmente de la colelitiasis asintomática, yaque el 75% se hará sintomática en algún momento de su evolución ypuede debutar con complicaciones. El objetivo del tratamiento es ex-traer los cálculos, y la forma como esto se realice dependerá de lascondiciones del paciente por un lado, como de los recursos técnicosdisponibles en cada centro asistencial.

Si el paciente presenta coledocolitiasis asociada a colelitiasis, y lapresencia de cálculos coledocianos ha sido establecida previo a unaintervención quirúrgica, el procedimiento más aceptado hoy día es in-tentar la extracción de los cálculos por vía endoscópica (CPER asociadaa papilotomía y extracción endoscópica de cálculos), para luego proce-der con la colecistectomía laparoscópica. Si el diagnóstico decoledocolitiasis ha sido establecido durante la realización de unacolecistectomía (mediante una colangiografía intraoperatoria), se pue-de programar una extracción diferida de los cálculos coledocianos porvía endoscópica. En algunos centros se realiza coledocotomía laparoscó-pica, lo que permite realizar ambos procedimientos en un solo tiempo.

Si no se cuenta con CPER, o el paciente tiene contraindicación paracirugía laparoscópica, se puede resolver ambas condiciones con cirugíaclásica, realizando una coledocostomía intraoperatoria para extraerlos cálculos; esta alternativa requiere dejar en la vía biliar un drenaje(sonda-T) para evitar una complicación postoperatoria (biliperintoneo).

Si el paciente tiene coledocolitiasis pero no tiene vesícula biliar insitu (colecistectomía previa), la forma más conveniente de extraer loscálculos de la vía biliar es por vía endoscópica (CPER más papilotomíay extracción de cálculos). Si no es posible extraer los cálculos por CPER


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(cálculos muy grandes, limitaciones técnicas, etc) o no se dispone deesta técnica en el centro respectivo, deberá procederse con cirugíaclásica abierta. Si no existe evidencia clínica de infección no se reco-mienda el uso de antibióticos profilácticos previo a la CPER.

Colangitis aguda. El tratamiento consiste en medidas de soportegeneral (cardiovascular, hidroelectrolítico, ácido-base) e inicio de trata-miento antibiótico parenteral (cubriendo gérmenes gram negativos yanaerobios). Debe procederse a drenar la vía biliar infectada dentro delas primeras 72 horas de evolución, ya sea por vía endoscópica (CPER)o cirugía abierta, procedimiento que debe ser realizado en forma urgen-te si el paciente se presenta con un shock séptico grave o evolucionatórpidamente con el tratamiento inicial. Si no es posible extraer los cál-culos en una primera oportunidad, se puede instalar una sonda nasobiliarmediante CPER, lo que permite drenar la vía biliar infectada y una vezresuelto el cuadro séptico se puede volver a intentar extraer los cálculos.

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