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LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGÍA
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGÍA
El traumatismo, el acto quirúrgico, la sepsis, las complicaciones postoperatorias y el estado crítico asociado con diferentes afecciones clínicas, causan alteraciones clínicas profundas y con frecuencia de rápida evolución que demandan por parte del cirujano un conocimiento claro y completo del equilibrio de los líquidos y electrolitos.
El medio interno es una de las constantes más cuidadosamente preservadas por la naturaleza
MASA CORPORAL
AGUA60%
SOLIDO40%
DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL TOTAL (60 % PESO)
L.I.C.67%
L.E.C.33%
1. Anatomía de los líquidos corporales
COMPARTIMIENTOS FUNCIONALES DE LÍQUIDOS CORPORALES
Varón de 70Kg 60 % Peso corporal
3,500 ml Volumen Extracelular total: 20%
10,500 ml (Plasma 5% ) (Intersticial 15%)
28.000 ml
Volumen intracelular total: (40%)
Total: 42 000 ml Agua corporal total…60%
Plasma
Líquido Intersticial
Volumen Intracelular
Composición de los líquidos corporales.
Presión osmótica
Los iones constituyen el 95% de los solutos corporales La presión hidrostática que se opone al movimiento
del agua se denomina presión osmótica de la solución.
La presión osmótica generada es proporcional al número de partículas por unidad de volumen de disolvente que no atraviesan la membrana semipermeable; no depende del tipo, la valencia o el peso de las partículas.
Cualquier trastorno que altere la presión osmótica efectiva en alguno de los compartimientos originará una redistribución del agua entre los mismos.
Cuando se considera la presión osmótica de una solución, es más descriptivo utilizar los términos de osmol y miliosmol.
Presión osmótica y Osmolalidad Isotonia - Isoosmolalidad del liquido extracelular
Depende sobre todo de [Na] Cl- y HCO3
- se pueden sustituir el uno al otro Otros electrolitos no tienen gran influencia en la
Osmolalidad porque grandes cambios en K, Ca, Mg no son compatible con la vida
Glucosa y Urea pueden influir en la Osmolalidad (Coma diabeticum, IR)
Presión oncótica
Presión osmotica ejercida por las proteínas Presión hidrostatica Presión oncotica Importante para intercambio de liquidos entre plasma y intersticio
Arterial = hidrostatico > oncóticoVenoso = oncotico > hidrostáticoSi no esta equilibrado Edemas
PIEL
PULMON
RIÑON
INTESTINO
LEC
LIC
Dinámica y recambio de los líquidos corporales
Los tres compartimientos líquidos son de recambio dinámico. El plasma es el único sometido a influjos extracorpóreos y a
eflujos.
Intercambio interno de líquidos
Intercambio capilar : Entre el plasma y el Líquido intersticial
Gradiente de presiones: Filtración Osmosis
Presión hidrostática capilar 32 mm Hg. 15 mm Hg.Presión oncótica 25 mm Hg. (+7) (- 10) 25 mm Hg.
Capilar
Intercambio celular: Fuerza osmótica
Sistema activo de transporte en la membrana celular
Membrana
Na+ ATP Intracelular
Extracelular
ADP + P K+
Mol de ATPasa
REGULACIÓN EXTERNA DEL AGUA
• INGESTA Sed
• PÉRDIDAS. Riñones
Pulmones
Piel
Digestivo
INTERCAMBIO EXTERNO DE AGUA Y MINERALES EN ADULTO DE 70KG.
Sustancia Ingesta Orina Piel Pulmones Heces
Agua - ml
Sodio meq/lCloruro Potasio HidrogeniónCalcio Magnesio
2000 – 3000
85 – 25085 – 25050 – 15040 – 8025 – 7520 - 40
1500 – 2000
Casi todoCasi todo
Gran parteCasi todo
+P5 – 306 – 12
300 – 600
-----
200 – 400
------
100 – 200
0 – 100 – 55 – 25
-2/3 ingreso2/3 ingreso
Regulación del volumen y de la osmolalidad: Adecuado flujo sanguíneoVolumen circulante se detecta en:- Riñón: En las células de la mácula densa del túbulo distal y en receptores de estiramiento de la arteriola aferente (R-A) -Circulación extra renal: Receptores de volumen de la aurícula izquierda y barorreceptores del seno carotídeo (HAD)Osmolalidad plasmática.- Variaciones del 1 – 2% detectan los osmorreceptores en el hipotálamo
Diferencias entre osmorregulación y regulación
de volumenOsmorregulación Regulación de volumen
Lo que se percibe
Sensores
Ejecutores
Lo que es afectado
Osmolalidad plasmática
Osmorreceptores hipotalámicos
Hormona antidiurética
Excreción hídrica y, mediante la sed ingesta de agua
Volumen circulatorio efectivo
Seno carotídeoArteriola aferenteAurículas
Sistema renina-angiotensina-aldosteronaSedSistema nervioso simpáticoPéptidos natruréticosNatruresis por presión (Presiva)Hormona antidiurética
Excreción urinaria de sodio
Clasificación de las alteraciones de los líquidos y
electrolitos
a) volumen: Déficit o exceso
b) concentración: Hipernatremia o hiponatremia
c) composición: Ácido-Básico, K, Ca y Mg
La verdadera depleción de volumen se
produce cuando se pierden líquidos desde el
LEC a un ritmo que exceda el aporte neto
Factores protectores: La ingesta
El riñón
ETIOLOGÍA DE LA AUTÉNTICA DEPLECIÓN DE VOLUMEN
A. Pérdidas gastrointestinales
B. Pérdidas renales
C. Pérdidas cutáneas y respiratorias
D. Secuestro en un tercer espacio
A. Pérdidas gastrointestinales
1. Gástricas: vómitos o aspiración nasogástrica2. Intestinales, pancreáticas o biliares: diarreas, fístulas, ostomías o drenajes.3. Sangrado
Diariamente circulan en el TGI 8 litros Es frecuente que se produzcan trastornos
ácido-base Secreción gástrica: H+ y Cl- Secreciones intestinales, pancreáticas y
biliares son relativamente alcalinas: -HCO3 Hipopotasemia
B. Pérdidas renales
1. Sal y agua: diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal o nefropatías pierde-sal
2. Agua: diabetes insípida central o nefrogénica Bajo condiciones normales, la excreción
renal de Na+ y de agua se ajusta a la ingesta.
Un adulto normal filtra de 130 a 180 litros/día. Más del 98%-99% del filtrado es reabsorbido por los túbulos, con diuresis de 1 a 2 litros/día
C. Pérdidas cutáneas y respiratorias
1. Pérdidas insensibles por la piel y tracto respiratorio2. Sudor3. Quemaduras4. Otras: lesiones cutáneas, drenajes de grandes derrames pleurales o broncorrea
Cada día se pierde entre 700 y 1000 ml por evaporación: Función de termorregulación.
[Na+ del sudor es de 30 a 50 meq/L]
La piel, además, tiene la función barrera, que impide la pérdida de líquidos intersticiales al medio externo
[Electrolítica parecida al plasma, con proteínas]
D. Secuestro en un tercer espacio
1. Obstrucción intestinal o peritonitis2. Lesiones por aplastamiento de fracturas esqueléticas3. Pancreatitis aguda4. Sangrado5. Obstrucción de una vena importante
Pérdida de líquido intersticial e intravascular en un tercer espacio que no esta en equilibrio con el LEC
La diferencia entre estos procesos es el ritmo de acumulación de líquidos. Cirróticos .
RESPUESTAS HEMODINÁMICAS A LA DEPLECIÓN DE VOLUMEN
Descenso en el volumen de retorno venoso : Vasoconstricción de mediación simpática de músculo esquelético y en la piel
Reducción del gasto cardiaco: PA, actividad simpática que afecta ahora a la circulación renal y esplácnica.
Aumentos en el retorno venoso, contractilidad cardiaca y frecuencia cardiaca y aumentos en la resistencia periférica debida tanto a efectos simpáticos como a la generación de angiotensina II
SÍNTOMAS
Se pueden producir tres grupos de síntomas:
1. La forma como se produce la pérdida de líquidos, tales como vómitos, diarrea y poliuria
2. Los debidos a la depleción de volumen; y
3. Los que se deben a trastornos electrolíticos y ácido-base que acompañan a la depleción de volumen
3.1.- SEMIOLOGIA DE ALTERACIONES DE VOLUMEN DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR
Tipo de signo
Déficit Exceso
Moderado Grave Moderado Grave
Sistema nervioso central
Digestivo
Cardiovascular
Histicos
Metaból
Somnolencia. ApatíaRespuestas lentasAnorexia. Cese de actividad usual
Disminución progresiva del consumo de alimentos
Hipotensión ortostáticaTaquicardiaColapso venosoPulso débil
Lengua pequeña, suave, con arrugas longitudinalesDisminución de la turgencia de piel
Disminución leve de temperatura
ROT disminuidosAnestesia distal de extremidadesEstupor. Coma
Náuseas, vómitosRechazo del alimentoÍleo funcional
Lividez cutánea Hipotensión. RC distantesExtremidades fríasAusencia de pulsos periféricos
Músculos atónicosOjos hundidos
Disminución notable de temperatura: < 36.6º C
Ninguno Ninguno
En la operación: Edema de estómago, colon, epiplones menor y mayor, y mesenterio de intestino delgado
PV elevada Edema pulmonarDistensión de venas periféricas. Aumento del gasto cardiaco. RC intensos. Soplos funcionales. Pulso saltón. GalopeAumento del 2º ruido pulmonar
Edema con fóvea AnasarcaEstertores basales Estertores húmedos Vómitos Diarrea
Ninguno Ninguno
VALORACION DEL PACIENTE HIPOVOLÉMICO
1. historia 2. examen clínico 3. estudios de laboratorio adecuados.
Las pérdidas por evaporación y por sudor son hipotónicas
Un sodio plasmático normal indica pérdida proporcionada de agua y sal si el paciente esta verdaderamente hipovolémico
Deshidratación y depleción de volumen no son sinónimos:
Deshidratación: Hipernatremia debida a una pérdida pura de agua
Depleción de volumen (o hipovolemia): Depleción del LEC con pérdida de agua y sal
Exploración física
Un descenso de volumen intersticial puede detectarse por exploración de piel y mucosas, mientras que un descenso en el volumen plasmático puede dar lugar a reducciones en la presión arterial sistémica y en la presión de las venas yugulares
Piel y membranas mucosas: Turgor y humedad
Presión arterial: Varía de normal a persistentemente baja
Presión venosa: Reducción del volumen vascular da lugar a una disminución de la presión venosa. Tanto para el diagnóstico como para valorar si la sustitución de volumen es adecuada. La PV normal es entre 1 y 8 cm de H2O
Relación entre las presiones de la aurícula derecha y la aurícula izquierda
Shock. Shock hipovolémico: pérdida de un 30% del volumen sanguíneo con marcada reducción en la perfusión tisular
Datos de laboratorioCambios analíticos en los estados
hipovolémicos
Concentración urinaria de Na+ inferior a 20 meq/L
Osmolalidad urinaria superior a 450 mosmol/Kg
Proporción de BUN/creatinina plasmática superior a 20:1 con un sedimento normal
Efectos variables en las concentraciones plasmáticas de Na+, K+ y HCO3-
Elevaciones ocasionales en el hematocrito y en la concentración plasmática de albúmina
Datos de laboratorio
Concentración urinaria de sodio en la depleción de volumen
<20 meq/L >40 meq/L
Una baja concentración urinaria de Na+ es prácticamente patognomónica de una perfusión tisular reducida
Pérdidas gastrointestinales Enfermedad renal subyacente
Pérdidas cutáneas Diurético (durante la acción del fármaco)
Pérdidas a tercer espacio Diuresis osmótica
Diuréticos (tardío) Hipoaldosteronismo
Algunos pacientes con alcalosis metabólica
Osmolalidad y densidad urinarias
Densidad Osmolalidad
1,000
1,010
1,020
1,030
0
350
700
1,050
Datos de laboratorio
BUN y concentración de creatinina en el plasma
Varían en forma inversa con el GFR, aumentan según disminuye el GFR
La Creatinina es una estimación más fiable de GFR
Normalmente la proporción BUN/creatinina plasmática es 10:1
La urea filtrada se reabsorbe de 40% a 50%.
Azotemia prerrenal: BUN/creatinina, cifras superiores de 20:1
Análisis de orina: Normal en estados de hipovolemia
Datos de laboratorio
Concentración plasmática de sodio en la depleción de volumen
Puede ser superior a 150 meq/L Puede ser inferior a 135 meq/L
Pérdidas insensibles y por sudor Todas las demás de depleción de volumen
Diabetes insípida central o
Nefrogénica
Diabetes mellitus no controlada
Datos de laboratorio
Trastornos ácido-básicos que pueden producirse en la depleción de volumen
Acidosis metabólica Alcalosis metabólica
Diarreas o pérdida de secreciones intestinales Vómitos o aspiración NG bajas, pancreáticas o biliares
Insuficiencia renal Diuréticos de asa o tiazidas
Hipoaldosteronismo
Cetoacidosis en diabetes mellitus no controlada
Acidosis láctica en el shock
ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN.HIPONATREMIASGENERALIDADES Exceso de agua absoluto o relativo
en relación al sodio Trastorno electrolitico mas
frequente Acompaña a enf. Graves La pérdida rapida se acompaña de
sintomatologia grave, la crónica puede ser asintomatica.
Semiología de los Cambios agudos en la concentración osmolar
Signos Hiponatremia (Intoxicación hídrica) Hipernatremia (Déficit de agua)
Sistema nervioso central
Moderada:
Sacudidas musculares Reflejos tendinosos hiperactivos
Hipertensión intracraneal (fase compensada)
Grave:
Convulsiones
Pérdida de reflejos
Hipertensión
Intracraneal (fase
descompensada)
Moderada
Inquietud
Debilidad
Grave:
Delirio
Conducta maniaca
Cardio-vasculares
Cambios en la presión arterial y pulso secundarios a hipertensión intracraneal
Taquicardia
Hipotensión (si es grave)
Tejidos Salivación, lagrimeo, diarrea acuosa, signo de “huellas digitales” de la piel (señal de exceso de volumen intersticial)
Disminución de saliva y lágrimas
Mucosas secas y viscosas
Lengua roja, tumefacta
Piel enrojecida
Renales Oliguria que progresa a anuria Oliguria
Metabólicos Ninguno Fiebre
HIPONATREMIAConcepto
Ganancia de agua1. Ingesta excesiva2. Alteración de
eliminación renal (FG inadecuado, falla de segmento dilusivo, secreción de ADH)
Perdida de sodio1. Renal2. Extrarenal
Con Substitución de liquidos sin sodio
HIPONATREMIATerapia: recomendaciones
Hiponatremia asintomática tratarse corrigiendo la causa y restringiendo el aporte agua si hay evidencia de exceso de agua
Hiponatremia sintomática aguda o crónica es una urgencia medica, elevándose sodio plasmático a un ritmo de 1-2 meq/l/h
Si se administra sodio, en cualquier hiponatremia el sodio plasmático no se debe subir mas de 12- 15 meq/dia, ni mas de 25 meq/l en 48 horas y no debe pasar de 120 meq/l en las primeras 24 horas
Nunca debe sobrepasarse las cifras normales de sodio que es 135 meq/l
Si el enfermo queda asintomático durante la administración de sodio esta debe interrumpirse
HIPONATREMIATerapia
Calcular el déficit de sodio corporal:
Déficit = ( [Na]normal - [Na]actual ) x ACT
Calcular velocidad de reposición Hiponatremia severa: elevar natremia en 1 a 2
mEq/L/hora Hiponatremia leve: elevar natremia en 0,5 a 1
mEq/L/hora Determinar solución de reposición Considerar el requerimiento de agua diario
isotónico y a ese volumen agregar el déficit calculado en gramos y tiempo de corrección
HIPERNATREMIA
Perdida de agua corporal
Diminuición de ingesta Perdidas ( Diabetes insipida, Diuresis o
Diarrea osmotica, Sudoración excesiva )
Ganacia neta de sodio
HIPERNATREMIATerapia
Administrar agua ó liquidos hipotónicos
Rehidratacíón lenta, peligro de edema cerebral
Anormalidades mixtas del volumen y la concentración
Déficit de LEC con hiponatremia, la más común. Por uso de dextrosa al 5% o soluciones hipotónicas de sodio únicamente.
Exceso de volumen EC e hipernatremia con la administración prolongada y excesiva de sodio con restricción de agua
La insuficiencia renal anúrica u oligúrica, propensas a alteraciones mixtas
Equilibrio acido-básico
Concentración de potasio, calcio y magnesio
CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN
REGULACIÓN ÁCIDO-BASE
H2CO3 H+ + HCO3-
pH = pK + log (HCO3)/(CO2)
Ecuación de Henderson-Hasselbalch
GASOMETRÍA
H < 7.35 pH 7,35-7,45 pH > 7.45
acidosis NORMALIDAD alcalosis
HCO3 PCO2 HCO3 PCO2
Metabólica Respiratoria Metabólica Respiratoria
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS EQUILIBRIOS ÁCIDO-BÁSICOS
Trastornos metabólicos
Acidosis metabólica Alcalosis metabólica
Concepto
Síntomas y
signos
pH
pCO2
Bicarbonato
Exceso de base
pO2
K
Cloro
pH en orina
Exceso de radicales ácidos
Hiperpnea (Respiración de
Küsmaul) taquicardia,
obnubilación, coma
Normal o menor de 7.35
Menor de 35 mm de Hg
Menor de 22 meq/l
Menor de –3
Normal
Alto
Alto o normal
Ácido
Deficiencia de radicales ácidos.
Exceso de bases
Depresión respiratoria, obnubilación
mental, tetania
Normal o mayor de 7.45
Normal o mayor de 45 mm Hg
Mayor de 27 meq/l
Mayor de +3
Normal
Bajo
Bajo
Alcalino (ácido en presencia de K- o
Na+ muy bajo.
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS EQUILIBRIOS ÁCIDO-BÁSICOS
Trastornos respiratorios
Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria
Concepto
Signos y síntoma
pH
pCO2
Bicarbonato
Exceso de base
pO2
K-
Cloro
pH en orina
Retención de CO2-
(hipercapnea)
Somnolencia, coma,
arritmia
Normal o menor de 7.35
Mayor de 45 mm de Hg
Mayor de 27 meq/l
(crónicos)
Normal (Positivo en
crónicos)
Generalmente bajo
Alto
Normal
Ácido
Hiperventilación (Hipocapnea)
Tortura, sensaciones
parestésicas, tetania
Normal o mayor de 7.45
Menor de 35 mm de Hg
Menor de 22 meq/l (crónicos)
Normal (negativo en crónicos)
Normalmente alto o bajo
Bajo
Normal
Alcalino
ALTERACIONES DE LA COMPOSICIÓN Trastorno
acidobásico
Defecto Causas comunesBHCO3 = 20H2CO3 1
Compensación
Acidosis respiratoria
Retención de C02 (ventilación alveolar disminuida)
Depresión del centro respiratorio: morfina,
Lesión del SNC
Afección pulmonar: enfisema, neumonía
↑ DenominadorRelación menor de 20 : 1
RenalRetención de bicarbonato, excreción de sales ácidas, aumento de la formación de amonioIntroducción de cloruro en eritrocitos.
Alcalosis respiratoria
Pérdida excesiva de C02 (ventilación alveolar ↑ )
Hiperventilación: Emocional, dolor intenso, ventilación ayudada, encefalitis
↓ DenominadorRelación mayor de 20 : 1
RenalExcreción de bicarbonato, retención de sales ácidas, disminución de la formación de amonio.
Acidosis metabólica
Retención de ácidos fijos o Pérdida de bicarbonato base
Diabetes, azoemia, acumulación de ác láctico, inanición.
Diarrea, fístulas de intestino delgado
↓ NumeradorRelación menor de 20 : 1
Pulmonar (rápida).Aumento de la frecuencia y profundidad de la respiraciónRenal (lenta).Como en acidosis respiratoria
Alcalosis metabólica
Pérdida de ácidos fijos Ingreso de bicarb. BaseAgotamiento de potasio
Vómitos o aspiración gástrica con obstrucción pilóricaIngestión excesiva de bicarbonatoDiuréticos
↑ NumeradorRelación mayor de 20 : 1
Pulmonar (rápida). Disminución de la frecuencia y profundidad de la respiraciónRenal (lenta). Como en alcalosis respiratoria
ANORMALIDADES DEL POTASIO Ingestión diaria: 50 a 100 meq/día. Casi todo se
excreta por orina. El 98% se encuentra en el LIC:150 meq/L. El potasio del LEC es 4.5 meq/L. Se liberan cantidades importantes de potasio del EIC
al EEC como respuesta a una lesión grave o estrés quirúrgico, acidosis y estado catabólico.
Hipercalemia. Nauseas, vómitos, cólico intestinal y diarrea.
Al inicio en el EKG se observa ondas T altas en espiga, QRS ancho y segmentos ST deprimidos.
Con valores crecientes de potasio puede desaparecer las ondas T y presentarse bloqueo cardiaco y paro cardiaco diastólico.
ANORMALIDADES DEL POTASIOHipocalemia. a) excreción renal excesiva, b) paso de potasio al interior de las células, c) administración de líquidos sin potasio (pérdida 20 meq/día) d) NPT con restitución inadecuada de potasio y e) pérdida por las secreciones digestivas.
Su eliminación aumenta en las alcalosis respiratoria y metabólica. Compite con el H+ para su excreción. En la acidosis metabólica ocurre lo inverso con retención de mayores cantidades de potasio.
En el tratamiento no deben añadirse más de 40 meq/L de líquido IV y el ritmo de administración no excederá de 20 meq/h a menos que se vigile con el EKG.
No debe administrarse K a un paciente oligúrico ni las primeras 24 h después de un estrés quirúrgico o un traumatismo grave.
Corrección I.V. del déficit de K+
Vía periférica 40 mEq/L0,1-0,3 mEq/kg/h
Vía central* 80 mEq/L0,5-1,0 mEq/kg/h
Concentraciones y aportes máximos recomendados por vía i.v.
* Bomba de infusión y monitor ECG
MEDICIÓN DE LOS TRASTORNOS HÍDRICOS Y ELECTROLÍTICOS
Hoja del equilibrio hidroelectrolítico
Egresos Ingresos
Volumen (ml) Volumen (ml)
Na+ (meq) Na+ (meq)
K+ (meq) K+ (meq) Controles
Diuresis Suero glucosado Peso inicial, final, diferencia
SNG Suero fisiológico Tº máxima*
Diarrea Bicarbonato/ manitol Frecuencia respiratoria*
Drenes Otros Respiración asistida con neb.
Sudoración visible* Sangre/plasma
Otros Agua endógena Exámenes
Pérdidas insensibles* Na, K, Cl, HCO3-, pH, D.B.
Urea, hematocrito
Total: ................ Total: ................. Albúmina
Osmolaridad plasmática BALANCE:
Osmolaridad urinaria
: AGREGAR EL BALANCE ACUMULADO:
*Aumentar 500 ml por cada una de estas situaciones: Sudoración visisble, Tº corporal > 38.5, Tº ambiental > 30ºC, FR > 35 por min, respiración asistida sin humidificación
BALANCE HÍDRICO DIARIO CARACTERÍSTICO EN UN SUJETO NORMAL*
*Estos valores consideran una tasa muy baja de producción de sudor
FuenteAporte de agua,
ml/día FuentePérdidas de agua, ml/día
Agua ingeridaAgua combinada en alimentosAgua de oxidación
Total
1,400
850
300
2,600
OrinaPielTracto respiratorioHeces
1,500500
400200
2,600
TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Equivalencia y Molaridad
1 Mol = 6,2 x 1023 particulas de cualquier elemento
Peso de 1 Mol depende de peso molecular de elemento
Peso molecular de Sodio = 23 PM de Cl = 35
1 Mol de Sodio = 23g 1 Mol de Cl = 35 g
1 Mol de NaCl = 58g (23 + 35)
1g NaCL = 1/58
1g NaCL = 0,017Mol = 17mMol
1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl
TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Composición de las soluciones endovenosas más empleadas
mili equivalentes
Solución grmosm/
LNa+ K+ Ca+
+ Cl-HCO
3-
Dextrosa 5% X 1000 mlDextrosa 10% X 1000 mlNaCl 0.9% X 1000 mlNaCl 3% x 1000 mlNaCl 20% X 20 ml KCl 20% X 10 mlNaHCO3 8.4% X 20 ml Gluc. Ca 10% X 10 ml
50100
93042
1.681
2785563081026
15451368
2027
4.6
1545136827
20
1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl
1L de S.F. de 0,9% = 9g NaCl
9 x 17mmol = 153mmol/l
Si tengo el deficit de Sodio calculado que p.e. son 600 mmol/17mmol/g = total 35g NaCl de sustituir
1 L de S.F. = 153mmol/l
TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOSFactores de conversión de macro minerales:
1 mEq Na = 1mmol Na = 23 mg Na
1 g Na = 43 mEq Na = 43 mmol Na
1 mEq K = 1 mmol K = 39 mg K
1 g de K = 26 mEq de K = 26 mmol K
1 mEq Ca = 0.5 mmol Ca = 20 mg Ca
1 g Ca = 50 mEq Ca = 25 mmol Ca
1 mEq Mg = 0.5 mmol Mg = 12 mg Mg.
1 g Mg = 82 mEq Mg = 41 mmol Mg
1 mmol P = 2 mEq HPO3 = 31 mg P
1 mEq Cl = 1mmol Cl = 35 mg Cl
1 g Cl = 29 mEq Cl = 29 mmol Cl
TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Contenido de macro minerales en varios compuestos y soluciones:
1 g NaCl = 396 mg Na = 17 mEq Na
1 g NaHC03 = 273 mg Na = 12 mEq Na
1000 ml S. Salina = 9 g NaCl = 3.5 g Na = 154 mEq Na
1 g KCl = 524 mg K = 13.5 mEq K
1 g gluconato de calcio = 93 mg Ca = 4.6 mEq Ca
1 g Mg SO4 7H2O = 99 mg Mg = 8.1 mEq Mg
REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOSINGRESOS. Sostenimiento en adultos:
AGUA30 – 401500
(35)ml/Kg/díaml/m2 SC
SODIO0.7 – 3.6
(2) meq/Kg/día
POTASIO0.7 – 2.1
(1) meq/Kg/día
CLORO0.7 – 3.6
(2) meq/Kg/día
CALCIOO.2 – 0.3
(0.2) meq/Kg/día
MAGNESIO0.3 – 0.7
(0.3) meq/kg/día
FÓSFORO 7 - 10 (10)mmoles/1000 Kcal.
Agregar pérdidas adicionalesTotal de líquidos para administrar: Sostenimiento (ayuno), pérdidas patológicas, pérdidas por tercer espacio y sangrado
Regla del 4-2-1, de sostenimiento para cualquier edad: Para los primeros 10 Kg: 4 ml/kg/hora De 10 a 20 Kg: 40 ml + 2 ml/Kg/hora. Más de 20 Kg: 60 ml + 1 ml/kg/hora
REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOSEGRESOS:
PÉRDIDAS ORDINARIAS:
A. SENSIBLES:AGUA
SODIOmEq/L
POTASIOmEq/L
CLORO mEq/L
URINARIA 0.5 – 1.0 ml /kg/h 40 – 80 40 -80 60 – 120
HECES 120 – 200 ml/día 20 45 15
B. INSENSIBLES: Respiración y sudoración En condiciones normales: AGUA = 15 ml/Kg/día.
REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOSB. INSENSIBLES: Respiración y sudoración
En condiciones normales (ORDINARIAS): AGUA = 15 ml/Kg/día En condiciones anormales (EXTRAORDINARIAS):
-HIPERVENTILACIÓN: AGUA = 100 ml por c/5 resp. sobre lo normal en 24 hrs.-FIEBRE: AGUA = 150 ml por c/ ºC sobre lo normal en 24 hrs.-SUDORACIÓN (en 24 horas):H2O
(ml)Na (mEq) K mEq) Cl (mEq)
Moderada intermitente 50 25 0.7 25
Moderada continua 1000 50 14 50
Profusa continua 2000 100 28 100
-PACIENTE OPERADO: (perdidas de agua)
REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS
PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS: (Vómitos, diarrea, drenajes, etc.)Contenido medio de agua y electrolitos de algunos fluidos corporales
LÍQUIDO CORPORAL
Volumen(ml/día)
mEq/l
Na K ClHCO
3
SALIVA 1000 -1500 33 20 34 -
JUGO GÁSTRICO2000 - 2500
60 10 85 -
BILIS 600 -1200 150 5 100 45
JUGO PANCREÁTICO
700 -1000 140 5 75 90
FLUJO DUODENAL 300 - 800 115 5 95 90
FLUJO ILEAL1200 - 3000
120 11 116 29
FLUJO CECAL 200 - 500 80 21 48 22
EQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS
Fluidoterapia preoperatoriaParte integral de la atención quirúrgica
No hay métodos fáciles: Valoraciones frecuentes
Cambios en el volumen Descenso del volumen EC: cantidad y rapidez de la pérdida al exterior
o interior (parasitarias) La falta sufrida se calcula con base en la gravedad de los síntomas
(4%, 6-8% y 10%) La reposición de líquidos se irá modificando en base a la respuesta:
Desaparición de signos, PA, FC y diuresis de 30 a 50 ml/hora. La velocidad de administración depende de la gravedad, tipo de
trastorno de líquidos, presencia de pérdidas continuas y el estado cardiaco
En general los déficit más graves se corregirán con soluciones isotónicas a razón de 1000 ml/h.
REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS
Fluidoterapia preoperatoriaCorrección en los cambios de concentración En hiponatremia grave solución de ClNa 3%
Déficit de Na+ (mEq) = [Na+] deseado – [Na+] observado X 0.6 X peso (kg)
Aumentar la concentración plasmática de Na+ hasta el nivel de seguridad de 120 mEq/L.
Por tanto, se recomienda que la concentración sérica de sodio no se incremente a más de 12 meq/L durante las primeras 24 horas (mielinólisis pontínica o extrapontínica)
En hipernatremia sintomática grave: Dextrosa 5% o SS al medio.
REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS
Fluido terapia preoperatoria
Cambios en la composición Incluyen cambios en el equilibrio ácido básico y cambios en las concentraciones de potasio, calcio y magnesio.
El déficit de potasio corregir después de diuresis adecuada.
No deben añadirse más de 40 meq a un litro de liquido IV y en el ritmo de administración no exceder los 20 mEq/h, a menos que se vigile el electrocardiograma.
Ca y Mg cuando esté indicado.
Si la reposición preoperatoria del LE no fue completa, quizá no tarde mucho en surgir hipotensión, con la inducción de la anestesia
Restituir sangre. Pérdidas > 500 mlLa reposición de líquido extracelular debe iniciarse durante la propia intervenciónSolución salina 0.5 a 1 L/h sin pasar de un máximo de 2 a 3 litros en operación mayor de abdomen de más de 4 horas de duración.
REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS
Fluido terapia transoperatoria
Postoperatorio inmediato: Primera 24 horas. Antes de prescribir líquidos, valorar el estado de hidratación del
paciente en sala de recuperación. Valorar estado de conciencia, tamaño de pupilas, permeabilidad
de vías aéreas, FR, FC, pulso, Tº, color de la piel y vol. urinario Corregir cualquier déficit, luego líquidos de mantenimiento para
el resto del día. Líquidos de mantenimiento (Pérdidas ordinarias):
Recién nacidos y lactantes: 100 a 150 ml/kg
Niños de 10 a 20 Kg: 70 a 90 ml/kg
Niños de más de 20kg 50 a 70 ml/kg
Adultos 30 a 40 ml/kg
Postoperatorio tardío: Medir y compensar con exactitud todas las pérdidas.
REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS
Fluido terapia postoperatoria
Muchas gracias