DAVID SUMERENTE TORRES CIRUGIA GENERAL y LAPAROSCOPIA

FIEBRE Es una complicacin comn en el perodo postoperatorio. Sus

causas pueden ser infecciosas o no infecciosas. El momento de aparicin de la fiebre en relacin con la

operacin nos ayuda a enfocar el diagnstico. 1) Perodo intraoperatorio o postoperatorio inmediato. Puede ser resultado de infeccin preexistente, manipulacin intraoperatoria de material purulento, reaccin transfusional, reacciones medicamentosas adversas o hipertermia maligna. 2) En las primeras 24 horas del perodo postoperatorio. La atelectasia es la causa ms frecuente, en ausencia de infeccin preexistente.

FIEBRE3) Entre las 24 h y 72 h del perodo postoperatorio. Usualmente atribuida a complicaciones respiratorias o flebitis en las venas utilizadas para la insercin de catteres.4) Despus de las 72 h del perodo postoperatorio. La existencia de fiebre despus del tercer da postoperatorio (p.o.) o fiebre que persiste ms de dos das p.o. es sugestiva de una causa infecciosa (urinaria, de la herida quirrgica, absceso intraabdominal), o trombosis venosa profunda. Tpicamente, un absceso intraabdominal o la fuga de una

anastomosis gastrointestinal se manifiesta con fiebre recurrente en agujas, a partir del 5 da postoperatorio, al igual que la infeccin de la herida quirrgica.

COMPLICACIONES DE LA HERIDA Hematomas La formacin de un hematoma puede ocurrir en cualquier herida

quirrgica. El riesgo de formacin de hematoma parece estar incrementado en

presencia de extensa diseccin subcutnea y de falta de aproximacin de los tejidos. Los hematomas significativos reconocidos dentro de las 24-48 h

despus de la intervencin deberan ser evacuados, en condiciones estriles, retirando unas pocas suturas cutneas; de lo contrario pueden causar dolor o infectarse. Los hematomas pequeos y estriles reconocidos tardamente en el

perodo postoperatorio pueden ser manejados conservadoramente.

COMPLICACIONES DE LA HERIDA Seromas Son colecciones linfticas se desarrollan con > fcia en abordajes

quirrgicos que incluyan diseccin en reas prximas a territorios linfticos (regin inguinal, tras una amputacin abdominoperineal, o tras mastectoma radical). Los seromas pueden ser tratados con puncin aspiracin bajo

condiciones estriles, pudiendo necesitarse repetidas aspiraciones. Si esto no es suficiente, puede ser necesaria la colocacin de

catteres de drenaje. La presencia de eritema o fiebre es sugestivo de infeccin del

seroma o de la herida.

COMPLICACIONES DE LA HERIDA Infeccin de herida Segunda causa de infeccin en los servicios quirrgicos. La probabilidad de infeccin de herida y la causa de la infeccin

depende del tipo de operacin realizada, llegando al 20% en ciruga del colon. La profilaxis antibitica se inicia en la induccin anestsica y no

debe prolongarse en ningn caso ms all de 48 horas (lo habitual es que dure < 24 horas). El uso de antibiticos profilcticos sistmicos preoperatorios est

indicado en ciruga limpia-contaminada y contaminada.

COMPLICACIONES DE LA HERIDA Infeccin de herida En la ciruga sucia se dan antibiticos, pero no como

profilaxis sino como tratamiento La ciruga del intestino delgado distal y colon, as como

de estructuras prximas que puedan implicar la apertura de los mismos (vejiga, prstata) requiere, adems, una preparacin mecnica del intestino que lo limpie por completo.

GRMENES + FCTEMENTE INVOLUCRADOS Heridas quirrgicas que no afecten al perin y operaciones en las que no estn involucrados el tracto biliar o gastrointestinal: Staphylococcus aureus o estreptococos. Heridas que afecten al perin u operaciones en las que tomen parte el tracto gastrointestinal o biliar: gramnegativos y anaerobios. Generalmente se produce por flora del mismo paciente, introducida durante la ciruga.

CRONOLOGA DE LA INFECCIN. Precoz, 24-48 h: estreptococo del grupo A (fascitis necrotizante), Clostridium (gangrena gaseosa). A los 4-6 das postoperatorios: los ms frecuentes, estafilococos Ms de 7 das postoperatorios: bacilos gramnegativos y otros anaerobios.

CLNICA El incremento del dolor es ms precoz que el eritema o la fiebre. La presentacin clnica es usualmente entre el 5 y el 10 da p.o.,

salvo que sea causada por anaerobios o estreptococos del grupo A. Los signos locales incluyen inflamacin y eritema. Si progresa, se

forman colecciones. TRATAMIENTO Apertura de la herida para drenar el material purulento y evaluar los

tejidos afectados. Si la reaccin local es severa o se presentan signos sistmicos, es

aconsejable la utilizacin de antibiticos por va sistmica.

COMPLICACIONES DE LA HERIDA Dehiscencia de la herida Es definida como la separacin de la fascia aproximada. Habitualmente est asociada a incisiones de laparotomas. Si afecta a todos los planos de la pared abdominal, se

producir exposicin de vsceras (evisceracin), ocasionalmente tapada slo por la piel (evisceracin cubierta). Factores que perjudican la cicatrizacin: edad avanzada,

obesidad, pobre estado nutricional, anemia, diabetes mellitus, enfermedad neoplsica, insuficiencia renal o heptica, infeccin, hipoxia, uso de corticoesteroides o agentes quimioterpicos, deplecin de depsitos de vitamina C y dficit de zinc.

COMPLICACIONES DE LA HERIDA Dehiscencia de la heridaCLNICA Y TRATAMIENTO. Usualmente se manifiesta en forma de salida de un

lquido seroso o serohemtico de la herida operatoria, entre el 5 y el 10 das postoperatorios. En la mayora de los casos hay que realizar una

reparacin de la pared abdominal

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Son la causa de muerte en el 25% de los pacientes quirrgicos y contribuye

de una manera importante en otro 25%.

Atelectasia. El colapso de los alveolos pulmonares es la complicacin ms comn tras

procedimientos quirrgicos. Se manifiesta en las primeras 24 h tras la intervencin, casi siempre con fiebre. La medida inicial debera ser la prevencin. En el perodo postoperatorio una analgesia adecuada es necesaria para permitir inspiraciones profundas. El uso del espirmetro incentivador ha contribuido a disminuir las complicaciones respiratorias despus de una laparotoma del 30% al 10%.

COMPLICACIONES RESPIRATORIASNeumona. Tercera causa ms frecuente de infeccin nosocomial en

servicios de ciruga.

Trombosis venosa profunda - tromboembolismo pulmonar. La embolia pulmonar se caracteriza por dolor sbito,

taquipnea y disnea, no siendo siempre evidentes los signos de trombosis venosa profunda en miembros. Lo fundamental es prevenir esta complicacin con el uso de

heparinas de bajo peso molecular en perodo perioperatorio, medias elsticas y deambulacin precoz.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA GASTROINTESTINAL FUGA ANASTOMTICA - FSTULA DIGESTIVA El factor ms importante a tener en cuenta para la construccin de

anastomosis gastrointestinales es asegurar un aporte sanguneo adecuado. Adems, hay que evitar la construccin de anastomosis en presencia de infeccin como pus, contaminacin fecal, o peritonitis difusa para eludir la dehiscencia por infeccin secundaria de la anastomosis. La apertura parcial de una anastomosis se llama fstula. Por ella se origina una fuga anastomtica que suele originar una

coleccin infectada. La sepsis es la causa ms frecuente de muerte en paciente con

fstulas gastrointestinales.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA GASTROINTESTINAL FUGA ANASTOMTICA - FSTULA DIGESTIVAFistulas esofgicas: De riesgo alto. Se producen en los primeros 10 das de la ciruga y originan una mediastinitis (complicacin que es responsable de buena parte de la morbimortalidad de la ciruga esofgica). Fistulas de ID: es infrecuente. Las anastomosis clicas estn ms predispuestas a la DA que las gstricas y que las de I. delgado. Cuanto ms distal sea la anastomosis en el colon, mayor ser el riesgo de

fstula (siendo mximo en la reseccin anterior baja). Cuando se producen, se presentan entre el 7 y el 14 da de la operacin con caractersticas de absceso plvico o intraabdominal.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA GASTROINTESTINAL FUGA ANASTOMTICA - FSTULA DIGESTIVA Indicacin quirrgica.

1) Si existe un absceso en el que las tcnicas de drenaje percutneo consiguen controlar la sepsis; 2) Tras 68 semanas de tratamiento conservador no se consigue el cierre de la fstula. La somatostatina (por disminuir la secrecin de lquidos al

tubo digestivo) ha mostrado disminuir el tiempo requerido para el cierre de las fstulas pancreticas y enterocutneas, as como el dbito de las mismas, aunque no aumenta el porcentaje de las que cerrarn con medidas conservadoras.

DAVID SUMERENTE TORRES CIRUGIA GENERAL y LAPAROSCOPIA