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Lesiones orales como única manifestaciónde histiocitosis de células de Langerhans

Orallesiansas a presenting sign af LangerhansceLLhistiacytasis

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" Samantha RivasUrbina 1

Karla 'Carrillo Sarmiento 2.Antonio,Wachtel A'J(3Juan Luis García L. s

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Resumen

La histiocitosis de células de Langerhans es una entidad de etiología no bienestablecida, antes conocida como Histiocitosis X. Engloba la triada de enfer-medades: granuloma eosinófilo, la enfermedad de Hand-Schüller-Christian y laenfermedad de Letterer-Siwe. Su comportamiento clínico va desde una formalocalizada hasta formas generalizadas afectando huesos, hígado, bazo, médulaósea y piel, entre otros.E[presente reporte describe el caso de una niña de 3 años de edad que presentanodulaciones en paladar duro, hiperplasia gingival en ambos maxilares, movili-dad dentaria, gingivorragiay halitosis. Ala cual le realizan examen de imágenesobservando lesiones líticas, alteración de la densidad ósea, dientes flotantes,ausencia de gérmenes dentarios. No hubo evidencia de enfermedad en otroshuesos, órganos o tejidos. La biopsia confirma el diagnóstico de Histiocitosis decélulas de Langerhans, iniciando tratamiento con quimioterapia y conjuntamenteodontológico.Actualmente la niña ha completado su tratamiento oncológico con respuestacompleta y es portadora de prótesis parcial removible en ambos maxilares.

Palabras clave:

l

o Histiocitosis de células

de Langerhans (HCL).

Abstract

Keywords:o Langerhanscell

histiocytosis (LCH)

Langerhans Cell Histiocytosis(LCH)is an entity of uncertain etiology,knownpreviously as Histiocytosis X. It includes the following diseases: eosinophi/icgranuloma, Hand-Schuller-Christiandisease and Letterer-Siwe disease. The cUni-cal behavior goes from a locaUzedlesion to a generaUzed involvement affectingbones, Uver,spleen, bone marrow and skin.This report describes the case of a 3-year-old girl who presented with nodulesin the hard palate, gum hyperplasia of both maxillary bones, loose teeth, gumbleeding and halitosis. X-rayexams revealed lytic lesions, abnormal bone density,[loating teeth, absence of dental germs. There was no evidence of disease inother bones, organsor tissues. Asurgicalbiopsy wasperformed and confirmed thediagnosis of LCH.Chemotherapy treatment was begun as well as dental careoThe patient has completed chemotherapy at this time with a complete response.She is wearing a partial removable prosthesis for both maxillary bones.(OdontoIPediatr2009;8(1):26-30)

Introducción

La histiocitosis de células de Langerhans (HCL)fue des-crita en 1893por Alfred Hand, en un niño de tres años,que presentaba exoftalmos, poliuria, linfadenopatías,hepatoesplenomegalia y destrucción ósea. Añosdespués,el mismoHand planteó que la causa era probablementeuna neoplasia. 3,4,10,11

Schulleren 1915y Christianen 1920también describieronlas lesiones osteolíticas y afección en las encías. Añosmas tarde Letterer y Siwe usaron el término reticulo-endoteliosis refiriéndose a la forma grave caracterizadapor fiebre, alteraciones dermatológicas como seborrea,pápulas y lesiones purpuricas por trombocitopenia,otitis media purulenta, linfadenopatías y hepatoesple-

1, Profesor Odontopediatria Dpto, Pediatría Instituto Nacional Enfermedades Neoplásicas Lima, Especialista en Odontopediatria Universidad Peruana Cayetano Heredia,Z, Egresada de Programa de Especialización en Odontologia Pediátrica, Facultad de Estomatologia, Universidad Peruana Cayetano Heredia,

3, Profesor asociado, Dpto, Pediatría, Universidad Peruana Cayetano Heredia PCH, Doctor en Medicina, Médico asistente Dpto, Pediatría Instituto Nacional Enfermedades Neoplásicas Lima, Perú4, Médico asistente, Dpto, de Pediatria Instituto Nacional Enfermedades Neoplásicas Lima, Perú, '

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UPCH . Bah..,Ult~'H~I

-- :.Lesiones orales como única manifestación de~-

nomegalia con afección sistémicay evolución progresiva fulminantehacia la muerte a temprana edad.El peor pronóstico fue observadoen menores de seis meses, con le-siones viscerales y mínima afecciónósea. 1,2,3,6

En 1940 Lichtenstein y Jaffe pre-sentaron dos pacientes con lesio-nes líticas similares formadas porhistiocitos y un denso infiltrado deeosinófilos denominado granulomaeosinofílico. Las lesiones óseas sehallaban principalmente en cráneo,fémur, costillas, vértebras y mandí-bula. Los síntomas asociados erandolor e inflamación. También sepresentaban fracturas, problemasdentalesasí comootitis media. 3

En1953Lichtenstein reunió al granu-loma eosinofílico (caracterizadopor HCLóseo solitario o múltiple),a la enfermedad de Hand-Schüller-Christian (caracterizada por lesio-nes óseas, exoftalmos y diabetesinsípida) y a la enfermedad de Abt-Letterer-Siwe (HCLmulti-orgánicageneralmente en edad temprana) enuna entidad patológica denominadahistiocitosis X (la X por el origendesconocido). 4,5,6,10,11,18

Finalmente Christian Nezelof pro-pone a la célula de Langerhanscomo el origen de la enfermedad ysuplanta el término de HistiocitosisX por Histiocitosis de células deLangerhans.1OEn 1985 la Histiocy-te Society propuso el término HCLpara denominar esta enfermedad,incluyendo los tres síndromes yotrasformas de manifestación clínica enuna sola entidad. 11,19

El granuloma eosinófilo es la formamás común y benigna, cursa con unproceso óseo localizado, de evo-lución favorable y sin compromisosistémico. Laenfermedad de Hand-Schüller-Christian es una formadiseminada crónica de gravedadintermedia que, entre otros, puedecursar con pérdida dentaria porinfiltración maxilar. La enfermedadde Abt-Letterer-Siwe es la formadiseminada aguda y más grave, queafecta principalmente, a lactantes yniños menores de dos años. 4,8,17,18,19

La etiología es desconocida, aún sedebate entre su origen neoplásicoversus inmunitario. Su incidenciasegún la bibliografía es de 3-7casos por millón de personas. Esmás frecuente en varones que enmujeres. Enel Instituto NacionaldeEnfermedades Neoplásicas (INEN)se presentan alrededor de 20 casosnuevos por año.

La confirmación diagnóstica se rea-liza a través de un estudio anatomo-patológico de una muestra obtenidade las lesiones, que demuestren uninfiltrado histiocítico o mixto (histio-cítico-eosinofílico),dondela célulaclave es la célula de Langerhans. Serealizan además pruebas de inmu-nohistoquímica, siendo el CD1a elmarcador más útil.

Actualmente se clasifica a la enfer-medad en dos grandes grupos: el dealto riesgo que incluye pacientescon enfermedad que comprometehígado, pulmones, médula ósea obazo, con disfunción de los mismos.Aquellosque no tengan dichos órga-nos comprometidos corresponden algrupo de bajo riesgo.

Muchasveces las encías y dientes seencuentran afectados, las lesionessuelen comenzar en la región pe-riapical de los dientes, en la zonaposterior de la mandíbula, causandoerosión de la lámina dura. En lasproyecciones radiológicas pareceque el diente flotase porque estárodeado de un material granuloma-toso radiolúcido.

En ocasiones se produce pérdidaprematura de dientes deciduosy erupción anticipada de dientespermanentes como consecuencia deenfermedad periodontal prepuberalasociada al patógeno Actinobacillusactinomycetemcomitans que sueleconducir a movilidady pérdida den-taria sobre los 3 años. 7,12,18,19

Eltratamiento consiste en la mayoríade los casos en quimioterapia, pu-diendo realizarse también la radiote-rapia o cirugía (curetaje de lesionesóseas únicas). Las drogas utilizadasson la Prednisona, Mercaptopurina,Metotrexate, Vinblastina y Etopósi-

do. Es más intenso y prolongado enel grupo de alto riesgo.

Reporte de CasoPaciente de sexo femenino de 3años de edad, sin historia médicacontributoria. Madre de la niña re-fiere que desde hace 4 meses notanodulaciones pequeñas en paladarduro, movilidad dentaria, sangradoy mal olor, por lo que es llevada alcentro de salud en su lugar de ori-gen, en el cual le extraen 4 piezasdentarias en el maxilar superior.Días después evidencian aumentoprogresivo de las nodulaciones porlo que fue derivada al Instituto Es-pecializado de Saluddel Niñodonderealizan biopsia, obteniendo comodiagnóstico Histiocitosis de célulasde Langerhans,por loque es referidaal Instituto Nacional de Enfermeda-des Neoplásicas (INEN).

Alexamen clínico intraoral presentalesiones nodulares de forma irregularen paladar duro a predominio dellado derecho, en zona de reborde al-veolar hay pérdida prematura de pie-zas dentarias (Fig.1). En el maxilarinferior hay aumento de volumen enzona lingual de los incisivos (Fig.2)En ambos maxilares hay hiperplasiagingival,bolsas periodontales, abun-dante placa bacteriana y halitosis.

Las lesiones nodulares le causandolor y limitan la masticación,presentando gingivorragia a dichoestímulo. Presenta movilidad tipo 3en molares de ambos maxilares y sepuede observar retracción gingivalsevera dejando ver la zona de furca-ción, losincisivostambién presentanmovilidad tipo 2.

No hay evidencias de adenopatías,ni visceromegalias.

La TACde macizo facial inicialmuestra lesión lítica expansiva quecompromete el seno maxilarderechoabarcando parte del maxilar supe-rior del mismo lado, con aumentode volumen de partes blandas. Asímismo se observa alteración de ladensidad de los planos óseos de loscuerpos mandibulares con protrusiónde piezas dentarias (Fig.3). En el

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Samantha Rivas, KarlaCarrillo, Ant~níowac~ J~\!anLuisGarcíaC-'C '.

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Vista inicial d~l maxilar superior, conlesiones nodulares en zona palatina.

Figura 1.

IVista inicial del maxilar inferior.Figura 2.

survey óseo solo se observa lesiónlítica en seno maxilar del lado de-recho, no siendo afectadas otrasestructuras óseas. En la radiografíapanorámica, se observa un procesoosteolítico múltiple y multifocalque compromete el proceso al-veolar superior derecho e inferiorbilateral, hipodoncia bimaxilar,compromiso de las corticales óseasen la estructura de soporte dentario(lámina dura, cripta), seno maxilarderecho comprometido y aspectode "dientes flotantes" de múltiplespiezas y agenesia de gérmenes den-tarios de ambos maxilares (Fig.4).

La biopsia realizada en el InstitutoEspecializado de Salud del Niñofuerevisada en INEN,dondese confirmóel diagnóstico de Histiocitosis decélulas de Langerhans.

Elprotocolo de tratamiento de qui-mioterapia es de un año, basado enel uso de vinblastina, prednisona ymercaptopurina. Se clasifica al pa-ciente en el grupode bajo riesgo porcompromiso en estructuras óseas enforma multifocal, con compromisode partes blandas adyacentes, sinevidencia de enfermedad en otrosórganos o huesos.

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Radiografía Panorámica inicial donde se observa hipodoncia bimaxilar,compromisode las corticales óseas, agenesia de gérmenes dentarios ydientes flotantes.

Figura4.

El tratamiento odontológico es detipo conservador, se extrajeronúnicamente las piezas dentarias conmayor movilidad a consecuencia deperdida de soporte óseo y presenciade retracción gingivalsevera. Para lahigiene bucal se indico uso de gasao cepillo de cerdas suaves, paraevitar mayor movilidadde las piezasrestantes y traumatizar los tejidosblandos, y la aplicación de gel declorhexidina 0.12%para mejorar lascondiciones de asepsia.

disminución de la tumoración nodu-lar en el maxilar superior (Fig.5), laspiezas dentarias se encuentran conmenor movilidad, con erupción pre-matura de la pieza 16 que presentahipoplasia del esmalte. Así mismo,el maxilar inferior presenta mejoríade la hiperplasia gingival (Fig.6). LaTACde macizo facial de seguimientomuestra disminución de la lesión enseno maxilar del lado derecho, aunpersiste aumento de densidad enmaxilar superior del mismo lado yreborde alveolar con mejoría nota-ble de lesiones nodulares en paladarduro, no se observan lesiones encuerpo mandibular.

Alos tres meses de iniciadoel trata-mientode quimioterapiase pudoob-servar una mejoría del 70 a 80%,con

"''' Lesionesorales como única manifestación de Histiocitosisde células de Langerhans:-.. - - ,- ~ .8

Vista del 'maxilar superior a los tresmeses de quimioterapia.

Figura 5.

Vista del maxilar inferior con trata-miento completo de quimioterapia.Figura 8.

Actualmente la niña ha completadosu quimioterapia encontrándose sinlesiones clínicas ni signos de enfer-medad. Se encuentra parcialmentedesdentada, con ligera asimetríafacial por depresión en el maxilarsuperior (Fig.7 Y8). La cual ha sidomejorada con la colocación de pró-tesis parciales removibles en ambosmaxilares, logrando restablecer lasfunciones masticatoria, de fonética yestética de la niña (Fig. 9 Y10).

Discusión

Las histiocitosis comprenden ungrupo de enfermedades que mues-tran, en los tejidos afectados,células del sistema mononuclearfagocítico (SMF), ya sean histio-citos alterados o proliferantes. Elhistiocito es una célula del SMF,antiguamente denominado sistemaretículo- endotelial. 1,18,19

Dentro de la presentación habitualde histiocitosis se espera encontrarlesiones líticas en diferentes huesos,el caso presentado es poco usualya que se presenta únicamente enlos maxilares. Las lesiones oralespueden ser la primera manifesta-

Vista del maxilar inferior a los tresmeses de quimioterapia.

Figura6.

Vista del maxilar superior con prótesisparcial removible.Figura 9.

ción de la HCLy, en muchos casos,la cavidad oral puede ser el únicolugar afectado.

Fernándezy cols., 8 analizaronungrupo de historias de pacientescon HCLentre los años 1996y 1999encontrando pacientes con lesioneslíticas, siendo la mandíbula el huesomas afectado tanto en su cuerpocomo en el ángulo, presentándo-se también, movilidad de piezasdentarias, hipodoncia y encías in-flamada.

AsímismoBotazzoy cols., 13 repor-taron el caso de un niño de 11 añosde edad, con pérdida prematura dedientes deciduos y una lesión enel área de la cresta alveolar en ellado izquierdo de la mandíbula. Losdiagnósticos diferenciales fueron:Hemangioma, lesión de célulasgigantes y granuloma eosinófilo. Eldiagnóstico definitivo tras la biopsiarealizada fue el de granuloma esosi-nofílico (Histiocitosis de células deLangerghans).

En esta entidad puede presentarsemovilidaddentaria por la reabsorciónexcesiva del hueso alveolar seguido

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Vista del maxilar superior con trata-miento completo de quimioterapia.

Figura7.

JVista del maxilar inferior con prótesisparcial removible.Figura 10.

de pérdida dentaria prematura.Halitosis, dolor y ocasionalmentecompromiso de tejidos blandos.Radiográficamente las áreas radiolú-cidas pueden ser únicas o múltiples,los dientes y hueso alveolar puedenpresentar reabsorciones, simulandoun grado avanzado de periodonti-tis.13,16,17,18,19

Así encontramos entidades quese pueden incluir dentro de undiagnóstico diferencial como es laperiodontitis prepuberal generali-zada (PPG)que es una forma rarade la periodontitis de aparicióntemprana y está caracterizada porinflamación gingivalsevera e hiper-plasia gíngival, destrucción rápidade los tejidos periodontales durosy blandos, movilidad y la pérdidaprematura de dientes es inevitable.La PPGafecta todos los dientes de-ciduos y a la dentición permanenteposteriormente. 8,14,15

La PPG es asociada frecuentementecon defectos congénitos severos deorigen hematológico y/o inmunológi-co. Es bien conocido que el síndromede Papillon- Lefevre, HistiocitosisX,Síndrome Chediak Higashi, hipofosfa-

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Samantha Rivas, Karla Carrillo, Antonio Wa.chtel, Juan Luis García,=--~~~ ~'-~ :"

tasia, neutropenia y especialmentelos defectos de adhesión de leucoci-tos están asociados con periodontitisde aparición temprana. 8,14

El síndrome Papillon-Lefevre difierede otros tipos de keratoderma pal-moplantar por la periodontopatíasevera y pérdida prematura de ladentición decidua y permanente. 8,15

Aso y col., 15 reportaron una mo-lécula anormal de keratina en elsíndrome Papillon-Lefevre así comootros defectos estructurales en elcemento y un desbalance funcionalde actividad colágeno en los liga-mentos periodontales.

El síndrome Chédiak-Higashi es undesorden inmunodeficiente auto-sómico recesivo caracterizado porgránulos lisosomales grandes en losgranulocitos, infecciones óculocu-taneas parciales y episodios febrilesintermitentes. En estos pacienteses usual la historia de infeccionesrecurrentes desde la niñez. Se en-contró que la gingivitis severa fueel hallazgo más común. Así comotambién ulceraciones de la mucosa

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bucal, la lengua y paladar duro. Seha reportado destrucción periodon-tal severa en pacientes jóvenes,algunos de los cuáles requierenextracciones de todos los dientes,siendo la única posibilidad de trata-miento para ellos. 15

En la Histiocitosis, las lesionesmandibulares son comunes, los sig-nosysíntomas tempranos incluyenlapresencia de una tumoración, dolor,gingivitisy relativo sangrado, pérdi-da de dientes, ulceraciones orales,mala cicatrización, mal aliento, di-ficultad al masticar, gingivitisúlceronecrotizante aguda y parestesia.8,9,12,15,17,18,19

La interpretación radiográfica dehistiocitosis puede ser difícil, exis-ten numerosas condiciones quesemejan histiocitosis en hallazgosradiográficos.

Holst at col. 6 en su revisión de 24casos, afirma que las lesiones radio-gráficas fueron usualmente lesionesintraóseas solitarias redondas, ova-les o irregulares, semejantes a unquiste, ligera reabsorción radicular,

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El tratamiento para la HistiocitosisXvaría de acuerdo a la presentaciónen cada paciente. Anivel oral, el cu-retaje quirúrgicoes el método prefe-rido para el tratamiento de lesionesóseas aisladas de los maxilares. Laradioterapia y quimioterapia debenreservarse para las lesiones que noson accesibles a la cirugía. 7,9,17,18,19

Existendos factores pronósticos fun-damentales: La edad al diagnósticoy el compromiso visceral. Losniñosmenores de 2 años en el momentodel diagnóstico tienen una mayormortalidad que los mayores de di-cha edad. El compromiso visceral(hígado, pulmón, médula ósea)condiciona un peor pronóstico conun efecto negativo en la supervi-vencia, cuanto mayor sea el númerode órganos involucrados, llegando aunas cifras de mortalidad superioresal 35%. 11,18

Recibido: 10 de Mayo 2009Aceptado: 17 de Junio 2000

Correspondencia: sgru03@hotmail.com

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