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Rev. Col. Anest. 36: 121-132, 2008

Lesiones orales en el manejo de la vía aérea

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Constanza Quintero Buitrago*

* Odontólogalegalyforense.Docente,posgradodeOdontologíaLegalyForense,PontificiaUniversidadJaveriana;asesoracien-tífica,SCARE–FEPASDE;miembrodeGrupodeInvestigaciónColcienciasCategoríaC,Bogotá,D.C.,Colombia

c.quintero@scare.org.comRecibidoparapublicación20demarzode2008,Aceptadoparapublicación18dejuniode2008

Resumen

Los traumatismos en tejidos orales derivados del manejo de la vía aérea en pacientes con compromiso emi-nente o potencial de ésta, son lesiones que con alguna frecuencia se presentan en urgencias, en un traslado de urgencia inestable o en pacientes programados para anestesia general1 Por esta razón, el profesional de la salud a cargo debe conocer los tipos de lesiones de la cavidad oral que pueden ocurrir durante estos procedimientos, las de mayor frecuencia y el manejo inicial que debe brindar al paciente el médico a cargo desde su competencia profesional.

El propósito del presente artículo es hacer una revisión actualizada del tema, presentando estadísticas a nivel mundial de la incidencia de esta complicación. De igual forma, se describen los tipos de lesiones traumáticas asociadas al manejo de la vía aérea, entre las cuales se encuentra el trauma dental. Por con-siguiente, se utilizó la clasificación de trauma dentoalveolar de Andreasen, adoptada por la Organización Mundial de la Salud en 1985, en la que se muestra la variabilidad de las lesiones que se presentan a este nivel: tejido dentario, tejido periodontal, hueso dentoalveolar, encía/mucosa oral y luxación/subluxación de la articulación temporomandibular.

Además, se evidencian situaciones especiales en las que se pueden presentar estas lesiones, como es el manejo de la vía aérea en neonatos. Finalmente, se generan algunas recomendaciones que contribuyen a una mejor práctica profesional, minimizando el riesgo de las implicaciones médico-legales derivadas de una falla en la atención.

Palabras clave: lesiones dentales en anestesia general, complicaciones traumáticas en intubación, trauma dental.

summaRy

Trauma in oral tissue derived from airway management, in patients with imminent or potential compromise of same, are injuries present with certain frequency in emergencies, in unstable emergency transportation or in patients which have been programmed for general anesthesia. For this reason, health care professionals in charge must be aware of the types of injuries that can occur during these procedures, as well as most frequent injuries of this type and the correct treatment and handling the physician in charge can offer the patient, from its professional perspective. The objective of this article is to realize an updated revision on this topic, presenting worldwide statistics on the incidence of this complication. Also, a description of the types of trauma injuries associated to airway handling are presented, same in which dental trauma is included. Andreasen dento-alveolar trauma taken by the World Health Organization in 1985 was used, in which the variety of injuries at this level are described: dental tissue, periodontal tissue, dento-alveolar bone, gums/oral tissue and temporal – jaw dislocation and sub-dislocation. In addition to this, special situations in which these injuries can be presented are evidenced, which as in airway area management in newborns. Finally some recommendations which contribute to a better professional practice, which minimize the risk of legal complications derived from lack of attention are presented.

Key Words: Dental injury in general anesthesia, traumatic entubation, airway management

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INTRODUCCIÓN

Elmanejo exitoso de la vía aérea requiereunconocimientoprofundoporpartedelosmédicosdeurgencias,intensivistas,anestesiólogosoprofesio-nalesde lasalud,acargodepacientesconcom-promisoeminenteopotencialdelavíaaérea.Entrelasdiferentestécnicasdemanejodelavíaaéreaseencuentralaintubaciónorotraqueal(endotraqueal),lanasotraquealylatraqueostomía.Laintubaciónendotraquealcontinúasiendolatécnicapreferidaparaelestablecimientodeunavíaaéreapermeableen el paciente crítico2.

Delasespecialidadesmédicasquemanejanconmayorfrecuencialavíaaéreayrealizanmanipula-cionesenlacavidadoral,laanestesiaes,talvez,lamáscomprometida.Procedimientoscomolalarin-goscopia,laintubaciónendotraqueal,ylacolocaciónde cánulas orofaríngeas, sondas nasogástricas yfonendoscopiosesofágicos,puedencausartraumaalosdientesy lostejidosblandosadyacentes.Elconocimientobásicodelanormalidadyanormalidaddelasestructurasdelacavidadoral,sehaceindis-pensableparareconocer losriesgospotencialesylasmedidaspreventivasparaevitarcomplicacionesduranteelactoanestésico3.

Laincidenciadecomplicacionesduranteestosprocedimientos,segúnloinformadoenlaliteraturamédica, varíaampliamentedeunestudioaotro,loqueenpartehasidoprovocadoporlosdiferen-tesmétodosempleados, lascaracterísticasde lospacientes estudiados y la habilidad del personalquerealiza la intervención4.

Unejemplodeloan-terioreselestudiodelaincidenciadetraumadelostejidosoralesdespuésdelaadministracióndeanestesia general, realizado por elDepartamentodeAnestesiaydeEducacióneInvestigaciónMédicadel Puli Christian HospitalenTaiwán,enelcualseevaluaron440pacientesadultosdespuésdehabersido sometidos a procedimientos quirúrgicos conanestesiageneralconintubaciónendotraqueal.En29pacientes(6,9%)sepresentaronlesionesenlostejidosoralescomolaceracióndetejidosblandos,fracturasdentales, dañosdeprótesis, avulsionesdentarias,equimosisyabrasionesdelalengua5.

Elrangode incidenciade lesiones dentales en anestesiageneral,esde1en1.501a1en1.000enpacientesintubados.Deacuerdoconunestudiore-trospectivoen1’000.000deintubaciones,seencon-trólasiguientedistribucióneneltotaldelesiones:luxacionesymovilidaddental,47%,fracturadental,39%,ydañoaprótesisdental,12%6.

Enotroestudiodecincoañosderecopilación,seencontróunaincidenciade1:en1.364,elcualmos-

tróque,enloscasosdecompromisoodontológico,75%losdañosocurrieronenlaintubacióny25%enlaextubaciónoenlasaladerecuperación.Másdelamitaddelascomplicacionessepresentaronenintubacionesquefueronclasificadascomodifíciles,muydifícilesodeurgencia.Lamayoríainvolucrabandientes con enfermedadperiodontal significativa,cariesdentalotratamientoendodónticoprevio7.

Durante la anestesia general, los daños a losdientesrepresentanunodelosmayoresporcentajesdeloscasosdedemandapormalapráctica.Enunanálisisde541casosentre1978y1980,realizadopor la National Association of Insurance Commisio-ners of the United States,seobservaron200casosde fractura dental y 200 de paro cardíaco, quefueron catalogados como las complicaciones quemás frecuentemente comprometían legalmente alanestesiólogo.Lafundaciónderiesgosenelmanejoencontróque,entre1976y1983,losdañosalosdienteseranlamáscomúndelascomplicaciones,aunqueelvaloreconómicoenindemnizacionesporesteconceptoerabajoconrespectoaotrascompli-caciones6.

Enlarevisiónsobre lesionesdentalesdurantela anestesia general publicada en laRevista Co-lombiana de Anestesiologíaen1996,sereportólarealizacióndeunaencuestaenlaFundaciónSantaFedeBogotá,aplicadaa12delos13anestesiólogosquelaborabandesdehacía10añosenlainstitu-ción.Revelóquerecuerdancongranexactitudlascomplicacionesenlostejidosdurosyblandosdelacavidadoralrelacionadasconsuatención8.

Elusodelaintubaciónendotraquealenanes-tesiaeslamásfrecuente.Porlotanto,aumentalaposibilidad de daño dental que corresponde a latercerapartede todos loseventosmédico-legalesenanestesia;laavulsióndentariaeslamáscomún.Sinembargo,unaspectoimportanteporconsideraresqueestaslesionesenlostejidosblandosdelacavidadoraloen losdientessonmás frecuentescuandoexistenpatologíaspreviasenestasestruc-turas,comodientesfaltantes,restosradicularesofracturadecorona1,9.

Lascomplicacionestraumáticasquesepresen-tanenlaintubaciónoenelmanejodelavíaaérea,dependendelatécnicausadaporelanestesiólogosegúnlaformadeabordarymantenerlavíaaérea;estopuedemaximizarominimizarelriesgodequeelpacientesufraalgunalesión.Porlotanto,lasme-didasdeprevencióncomo,porejemplo,elusodelamáscaralaríngea,laventilacióndealtafrecuencia(jet ventilation)yelusodeendoscopioflexiblecomoguía de intubación, aumentan la seguridad paraelpacientecríticoydeurgencias.Noobstante,el

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traumadirectoduranteelprocesodeintubaciónnoestancomún,peropuedesuceder10.

Muchas de estas complicaciones se derivande fallas en el entendimiento de la anatomía yfisiologíadelavíaaéreaydigestivasuperiorysumanejo.Existen factoresde riesgoenelpacientequedistorsionanlaanatomíaycontribuyenalascomplicaciones traumáticas durante un procedi-mientodeintubaciónomanejodelavíaaérea,entreloscualesestánlamicrognatia,elcuellocorto,laobesidadsignificativa,lalimitacióndelaaperturabucal,lareduccióndelamovilidaddelcuello(tris-mo),lapresenciadelesionesobstructivasenlavíaaéreaydigestivasuperiorylostumoresdecabezaocuello10.

Básicamente,lascomplicacionesquesepuedenpresentaralinstaurarunavíaaéreaartificialsontraumáticas,reflejasopormalapráctica11.

Laslesionestraumáticasdelacavidadorofarín-geaolassufridasenlacolumnacervical,dependenenlamayoríadeloscasostantodelahabilidaddequienrealizalatécnicacomodelascaracterísticasanatómicasdelpaciente.

Lascausasreflejasseoriginanporlaestimula-cióndelnerviovago,elsistemasimpáticoylosner-viosespinalesqueinervanlatráquea.Estosreflejos,siemprepeligrosos,puedenproducirsesinoexisteuncorrectobloqueodelasfibrascitadas.

Laestimulacióndelnerviovagopuededesenca-denarespasmodelaglotis,broncoespasmo,apnea,bradicardia,arritmiascardiacasehipotensiónarte-rial.Enpacientesconhiperreactividadbronquial,lapresenciadeltuboenlatráqueapuedecondicionarunbroncoespasmograve.

La estimulación del sistema simpático puedeproducirtaquicardia,taquiarritmiasehipertensiónarterial.Suincidenciaparecesermenorqueladelosreflejosvagales.Latosyelvómitosonlasconse-cuenciasmásimportantesdelosreflejosespinales.Latospuedeprovocarunbarotraumacomoconse-cuenciadelaumentodelaspresionesintratorácicas.Elvómito,sipreviamentenosehaprocedidoala colocacióndeunasondanasográstricayalvaciadogástrico,puedeprovocarunabroncoaspiración.

Durante la intubación también pueden surgirproblemastécnicos,comolapropiaimposibilidaddeintubaciónquedependedemúltiplesfactores.Unodeellossonlosanatómicos,entrelosqueseencuentralalongituddelcuello,lamacroglosia,losprocesos neoplásicos y los traumas, entre otros.Deigualforma,losrelacionadosconladestrezaycompetencias que tengaquien realiza el procedi-miento11-14.

La Eastern Association for the Surgery of Trauma, basándose en una amplia revisión bibliográfica,consideraqueelpacientetraumatizadoprecisain-tubacióntraquealenlassiguientescircunstancias(recomendacióndenivel1):obstruccióndelavíaaé-rea,hipoventilación,hipoxemiagrave(hipoxemiaapesardesuplementodeoxígeno),deteriorocognitivograve(Glasgowmenorde8),parocardiaco,choquehemorrágicograveeinhalacióndehumos15.

Las recomendaciones delAmerican College of Surgeonsparaelsoportevitalavanzadodelpacientetraumatizado,añadenotrassituacionesconcom-promisoinminenteopotencialdelavíaaérea,comoson la protección contra la broncoaspiración desangreovómito,lasfracturasfaciales,laactividadconvulsivapersistente,elhematomaenelcuello,lalesióntraquealolaríngeayelestridor14,16.

Lasguías2000paralareanimacióncardiopul-monarycuidadoscardiovascularesdeemergenciaindicanlaintubaciónenunacircunstanciamásquepodríadarlugaradebate:eltraumatorácico,porejemplo,contusiónpulmonarotraumapenetrante.Eltraumatorácicopenetranteobligaaunajustadoordendeprioridadesdurantelaasistenciainicial,demaneraquelosretrasosinnecesariosenlaasisten-ciaquirúrgicaacarreanconfrecuencialamuertedelpaciente,porcomplicacionescomoeltaponamientocardiacoolaexsanguinación.Eneltraumatorácicopenetrante, la necesidad de intubación traquealdeberíavalorarse,entonces,cuidadosamente,bus-candoindicacionesdenivel116.

Acontinuaciónsehaceunadescripcióndetalladadeltipodelesionestraumáticasoriginadasporelmanejodelavíaaérea9,17.

TIpO DE LESIONES TRAUmáTICAS ASOCIADAS AL mANEjO DE LA VÍA AéREA

Este tipo de lesiones se pueden clasificar enagudasocrónicas,entrelascualesseencuentranlassiguientes.

a. Complicaciones nasales: • Aguda:lesionesdemucosanasal• Crónica:sinusitis.

b. Complicaciones laringotraqueales: • Agudas: lesionesde lamucosa, dislocación

delaritenoides,parálisisdecuerdasvocales• Crónicas: granulaciones, granulomas larín-

geos,estenosislaringotraqueal

c. Complicaciones de la cavidad oral y orofa-ringea:elmayornúmerodecomplicacionessepresentanenlacavidadoralyorofaríngeaporsumismanaturaleza.

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• Agudas: trauma dental que comprende lafracturaparcialocompleta,lasavulsionesolassubluxacionesdepiezasdentales18.

LaclasificacióninternacionaldeenfermedadesdelaOrganizaciónMundialdelaSalud19citóen1985lostiposdelesionesquesepresentaneneltraumadental.Acontinuaciónsehaceunadescripcióndelasmismas,conunasrecomendacionesinicialesdemanejoporpartedelpersonalmédico,priorizandolaestabilidadhemodinámicadelpacienteantesdelmanejoodontológico.

1) Lesiones de tejidos duros dentarios y de la pulpa20-22,31

(figura1)

1.1 Fractura incompleta de esmalte sin pérdida de sustancia dentaria o infracción (fisura). Esungradodelesiónmínimaqueseobservacomolíneasdefracturaenelesmalte,sinpérdidadesustancia.La infracción no requiere tratamiento, sino unacorrectaexploraciónclínicayradiológicaparades-cartarafectacióndelapulpa,razónporlacualsedebeinformaralpacienteparaqueserealiceunarevisiónodontológicaprioritaria.

1.2 Fractura no complicada en la corona

1.2.1. Fracturadeesmalte.Afectasóloelesmalte,paralocualsehaceunalisadoyseaplicabarnizdeflúorcomoprotección.Elpacientepuedesentirsensibilidadalfríoyalcaloralhablarocomer,ade-másdesentirlamolestiadelosbordesirregularesdelasuperficiedentariadondesufriólafractura;porlotanto,esimportanteinformaralpacientedelosucedidoparaqueacudaasuodontólogoyasíselerealicelarehabilitacióncorrespondiente.

1.2.2. Fracturadeesmalteydentina.Lafracturadejaaldescubiertoesmalteydentina,peronohayexposicióndelapulpa.Enestecasosedebeprotegerladentinayasíestimular la formacióndenuevadentinareparativay,después,serestauralacorona.Laproteccióndeladentinaserealizaconhidróxidodecalcioydespuéssehacelarestauracióndelaanatomíade la corona.Eneste caso, elpacientequesufraestetipodelesiónpuedepresentarunasintomatologíamayoraloscambiostérmicosporelcompromisodeladentina,antelocualdeberemi-tirseconurgenciaparatratamientoodontológico,nosóloporlasintomatologíapresentadasinoporelcomponenteestético.

1.3 Fractura complicada de la corona, de esmalte y dentina, con exposición pulpar

Estas fracturas implican la existencia deunacontaminacióndeltejidodelapulpaconelmediooral,comoconsecuenciadesuexposicióntraumá-tica. Si no se trata la pulpa, evolucionahacia lanecrosis.Loshallazgosclínicosdeterminanlatera-péuticaelegida;éstosson:eltiempotranscurridoentreeltraumatismoylaatencióndental,eltamañodelaexposicióndelapulpa,lamadurezdelápice,elestadodevitalidaddelapulpaantesdeltrauma-tismo,lapresenciadelesionesconcomitantesyelremanentedecoronaquehapermanecidointacto.Paraeltratamientodelapulpavivaseconocendosopciones:laproteccióndirectadelapulpaylapul-pectomíaacompañadadetratamientodeconductos(endodonciaodesvitalizacióndeldiente).

Proteccióndirectade lapulpa.Se realizaanteuna exposición pequeña de la pulpa y durantelas primerashoras después del traumatismo. Seutilizahidróxidodecalciocomomedicaciónlocal,paraevitarquelapulpaseinflameyparaaislarladelexteriormediantelaformacióndeunabarrerade dentina.

Pulpectomía.Consiste en la eliminación de lapulpayeseltratamientodeelecciónantefracturascomplicadasde lacoronaendientesconelápicecerrado.

Cuandoelpacientesufreestetipodelesióncomoconsecuenciadelmanejomédicodelavíaaérea,elprofesionaldebeinformaralpaciente,medicarconanalgésicosyremitirconprontitudatratamientoodontológico.Esimportantediferenciarelmanejodelacomplicaciónsegúneltipodepaciente;esde-cir,siesunpacientedeunaatenciónelectivaconcirugíaprogramada,elmanejoodontológicosedeberealizarlomásprontoposible.Porotraparte,silaatenciónfuedeurgenciaporestarcomprometidalavíaaéreaysuestabilidadhemodinámica,elmanejo

Figura 1.Lesionesdetejidosdurosdentariosydelapulpa.A:Infraccióndelacorona.ByC:Fracturasnocomplicadasdelacoronaconosinafectacióndeladentina.D:Fracturacomplicadadelacorona.E:Fracturanocomplicadadelacoronaylaraíz.F:Fracturacomplicadadelacoronaydelaraíz.G:FracturadelaRaíz.Fuente: Andreasen JO.Atlas de lesiones traumáticas de losdientes.1ªedición.Barcelona:EditorialLaborS.A.;1990.p.4.

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odontológicosepuedeaplazarhastalaresolucióndelcuadroclínicomédico.

1.4 Fractura no complicada de corona y raíz, que afecte esmalte, dentina y cemento, sin exposición o con exposición de la pulpa

Esunalesiónquecomprometelaraízyafectaelcemento,ladentinayeltejidodelapulpa,pro-ductodeun traumatismohorizontal.Losdientesincisivoscentralessuperioressonlosdientesmásafectados. El pronóstico de las fracturas de raízmejoraconformela líneadefracturaseacercaalápiceradicular;ladepeorpronósticoesladelterciomedioradicular.Eldiagnósticosehacemedianteexploraciónclínicayradiológica,ycomosíntomaseaprecialamovilidaddental.

El impactofrontalpuedeprovocarqueel frag-mentodelacoronasedesplacehaciaelladopalati-no,porlocualesmuyimportanterealizarpruebasdevitalidadqueindiquensilainervaciónestáal-teradaono.Eltratamientodelasfracturasderaízimplicaunarecolocacióndelfragmentodentalyelusodeférulasenlosdientesdurante,almenos,2a3meses.Sielfragmentosehadesplazadodesuposición,sedebellevarasusitioejerciendopresióndigitalenlacarapalatinadeldiente.Acontinua-ciónsetomaunaradiografíaparacontrolarquelosfragmentosesténbiencolocadosyposteriormentesecolocalaférularígida.Esnecesariohacercontrolesradiográficosydevitalidaddelapulpadurante,almenos,tresmeses.Siaparecensignosdenecrosisdelapulpa,seprocedeadesvitalizareldiente(rea-lizartratamientoendodóntico).Elpronósticodelasfracturasradicularesestádeterminadoporlaalturaalaquesepresentenylaexistenciadeunamayoromenormovilidaddental.

Elmanejodescritoanteriormentedebeserrea-lizadoporelodontólogocuandoelpacientelleguedespuésdeserremitidooportunamenteporelmédi-co,deacuerdoconlavaloraciónqueserealicedesuestadosistémicoLoimportanteesqueelprofesionalmédicosepareconocerestetipodelesiónmediantelainspecciónvisual,alobservarlacoronadeldienteafectadodesplazadahaciaelladovestibularopa-latino.Cuandosepresentaestasituaciónesmuydolorosa,por locualsedebehacerunaremisióndeurgenciaymanejareldolor.Sinembargo,estalesiónsepuedepresentarsindesplazamiento,porlocualesimperceptibleclínicamenteysólosepuedeconfirmarmedianteunaradiografía;enestecaso,elpacientepuedepresentarsintomatologíadolorosaynecesitarlaprescripcióndeanalgésicos.

2) Lesiones de tejidos periodontales31(figura2)

2.1 Concusión y subluxación.Laconcusiónesunalesióndelasestructurasdesosténdeldienteque

noprovocamovilidadnidesplazamientoanormaldeéste.Lasubluxaciónimplicamovilidaddentalperosindesplazamiento.Ambas lesionesprovocanundañomínimodelligamentoperiodontal.Losdientesafectadossonsensiblesa lapercusión,perosóloenlasubluxaciónseobservahemorragiagingivalyedemaaniveldelligamento.

El tratamiento consiste en dejar en reposo eldiente,esdecir,sacardeoclusióneldienteoevitarelcontactoconelantagonista,medicarconanalgé-sicosyhacercontrolperiódico.Enalgunoscasosdesubluxaciónesnecesariocolocarunaférulaflexiblepor 7 a 10 días. Por esta razón, al paciente quepresentaestetraumatismoseledeberecomendardietablandayfría,ylacolocacióndehieloextraoralporunasemana,yremitirloalodontólogoparasucontrol.Esimportantequeelodontólogoinformelaposibilidaddenecrosisdelapulpa.Seconsideraunaurgenciasubaguda,conunplazode24horasparasutratamiento;porestarazón,sisepresentaenlascircunstanciasobjetodeestarevisión,elmédicodeberemitiralpacientelomásprontoposible.

2.2 Luxación intrusita.Eseldesplazamientodeldientedentrode sualvéolo. Sepresenta con confractura,quepuedeserconminuta,delacavidadal-veolar.Eldientesepercibemáscortoenrelaciónconloslaterales.Eltratamientodependedelaedaddelpacienteyelestadodeformaciónradiculardeldientepermanente.Enlaetapadedenticióntemporal,sedebeesperarlareerupciónpasivadeldiente,tomarradiografíayverificarlaposiblelesióndelgermendelpermanente.Enestecaso,elmédiconodebehacerningúnmanejo:solamenteremitiralpacientelomásprontosegúnsucondiciónclínicalopermita.

Figura 2. Lesionesdelostejidosperiodontales.A:Concusión.B:Subluxación.C:Luxaciónintrusiva.D:Luxaciónextrusiva.EyF:Luxaciónlateral.G:Avulsión.Fuente: Andreasen JO. Atlas de lesiones traumáticas de losdientes.1ªedición.Barcelona:EditorialLaborS.A.;1990.p.4.

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2.3 Luxación extrusiva.Eslaavulsiónparcialdeldienteensualvéolo.Eldienteestámóvilysevemáslargo.Eltratamientoodontológicoconsisteenreco-locareldienteyestabilizarlomedianteunaféruladurante3semanas.Enestecaso,elmédicoobservaeldienteafectadosalidodelplanodeoclusiónyelpacientepercibeque,alcerrarlaboca,esedienteeselprimeroquetoca.Eltratamientooportunoesvolveraponereldienteensuposiciónnormal,fiján-dosequequedetotalmentealineado,tomandocomoreferenciaeldientecontiguoyelplanodeoclusión.Posteriormente,elodontólogoprocedeacolocarlaférula,porlocualserecomiendaalmédicoremitiratratamientoodontológicoconcarácterurgente.

2.4 Luxación lateral. Es el desplazamiento deldientehaciaelladomedialodistal.Sepuedepre-sentarconfracturaalveolarquepuedeserconmi-nuta. Al desplazarse axialmente, el diente quedaimpactadoenelhueso.Eldientenoessensiblealtocarlonitienemovilidad.Alapercusiónpresentaunsonidometálico,detonoalto(tonoanquilótico). Eltratamientoodontológicoconsisteentomarradio-grafíasyrecolocareldienteensuposiciónprimitivayestabilizarloconunaférulaflexibledurante3se-manas.Encasodefractura,laférulasepuededejarpor3a4semanasmás.Respectoal tratamientodeurgencia, se considera comoun traumatismoagudo(requieretratamientoenlasprimerashoras)osubagudo(requieretratamientoenelplazode24horas).El control debe ser periódicopor los seismesessiguientesysepuedeextenderhastapor5años,conuncontrolanual.

2.5 Desarticulación o avulsión completa23,34. La avulsiónodesarticulacióneslacompletasalidadeldientedesualvéolo.Lafrecuenciaesde1%a16%de todas las lesiones traumáticas de los dientespermanentes.Losdientesincisivoscentralessupe-rioressonlosmásafectadosyesmásfrecuenteenelgrupodeedaddelos7alos10años.Eltratamientoconsisteenlareimplantacióndeldiente.Elmante-nimientodeldienteenlaarcadavaadependerdemúltiplesfactores.Cadaunodeestospuedeconsi-derarsecomouneslabóndeunalargacadena.Enresumen,losfactoresclínicosquesedebentenerencuentason:1)tiempoquellevaeldientefueradelaboca(períodoextraoral),2)estadodelligamentoperiodontal(mediodeconservación)y3)gradodedesarrolloradicular.

Elporcentajedeéxitovaríade4%a70%encadacaso en particular.Es importante aclarar que lareimplantaciónsólosedebehacerenundienteper-manente,nuncaenundientetemporal(tabla1).

Elobjetivodeltratamientoesevitarodisminuirlosefectosdelasdosgrandescomplicaciones:las

delligamentoperiodontalylapulpa.Lasalteracio-nescelularesdelligamentoperiodontalnosepue-denevitar;sinembargo,sepuedenagravarsegúnel tiempoy lascondicionesenqueeldienteestéfuerade laboca (deshidratación),puesenmediosecoelfibroblastonovivemásdeunahora24. Las condicionesquepresentaeldiente,engeneral,pre-disponenalasfuturascomplicaciones,porlocualhayqueinstaurarmedidasquefrenenelprocesodereabsorción.Enlosdientesinmadurosesposiblelarevascularización.Enlosdientesconápicecerradola necrosis es inevitable, por lo que lasmedidasterapéuticas deben ir encaminadas a eliminar lainfeccióndelconductoradicular25.

Aparición CaídaIncisivoscentrales 5-7meses 6-7añosIncisivoslaterales 7-10meses 7-8añosCaninos 16-20meses 9-11añosPrimerosmolares 10-16meses 10-12añosSegundomolares 20-30meses 11-13años

Fuente: BojJR,CataláM.Odontopediatría.1ªedición.¿Ciudad?:EditorialMasson;2004.p.246.

Tabla 1Cronologíadelaerupcióndelosdientes

temporalesyexfoliación

Sinosepuederealizarelreimplantedeldiente,sedebepreservarenunmedioadecuadohastaqueelodontólogopuedahacerelprocedimiento;envirtuddeestoseexponeunlistadodecomparaciónentrelosdiferentesmediosdeconservación reportadosenlaliteraturacientífica.

Acontinuaciónsepresentaunatablaquedes-cribelosaspectosmásimportantesqueelpersonalmédicodebesaberenelcasodeunaavulsióndental,puestoque,comosedijoanteriormente,esmuyim-portantepreservareldienteenunmedioapropiadoparaquetengaunmejorpronósticoeltratamientoqueelodontólogorealice(tabla2).

Deigualforma,sisepresentalaavulsióndeundienteduranteelmanejodelavíaaérea,encondi-cioneslimpias,deasepsiayantisepsia,elprofesionalmédicopuedeconsiderarlaopcióndereimplantarlodeinmediato,cuandonosehacaídoalsueloynosehacontaminado,ysiempreycuandolascondi-cioneshemodinámicasdelpacientelopermitan.Elreimplanteinmediato sedebedarenlosprimeroscincoaveinteminutos,paraobtenermayorproba-bilidaddeéxito24,26.

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Seusan diferentes clasificaciones según el nivelbasaldelhuesoalterado.

Estetipodelesionestraumáticassiempredebentratarseconcarácterdeurgencia.Porello,eltrata-mientodebeserinmediatoyconsisteenrecolocardigitalmentecualquiersegmentodesplazadoyponerunaférulapor3a4semanas.Confrecuenciaserequiere de anestesia general para este procedi-mientoyrevisarlosdientesubicadosenlalíneadefractura34.

4) Lesiones de la encía y de la mucosa oral34,27 (figura4)

Agua Saliva Suero fisológico Solución de Hank LecheElaguaeselmediodeconservaciónme-nosadecuado,puesal ser hipotónicadesencadena la lisis celular. Si el alma-cenamientoenaguaes demás de vein-teminutos provocagrandes reabsorcio-nesradiculares.

Lasalivanoesmuyidónea,tantoporsuosmolaridad (60-80mOsm/kg) y pH,como por contenergrancantidaddebac-terias. No obstante,si el diente se pone debajodelalenguaoenelvestíbulobucal,losfibroblastospue-denmantenersevita-les unas doshoras.Pero, tanto el aguacomo la saliva (porlosenzimassalivaresy gérmenes) alteranla estructura del fi-broblasto, no sonaconsejables comomediodetransportedel diente, aunquedesdeluegosonme-joresquehacerloenseco.

Tieneunaosmolari-dadde280mOsm/kg y es estéril, porloqueesunmediode conservación acortoplazoacepta-ble, manteniendola vitalidad celulardedosatreshoras.La temperatura detransportenojuegaunpapelimportan-te.

La solución salinabalanceadadeHankesunmedio de cul-tivo estándar usadoen la investigaciónbiomédica para laconservacióncelular.No es tóxica, tieneun pH balanceadoy su osmolaridad es320 mOsm/kg. Sehademostradoquelainmersióndel dienteavulsionado en ellaevita la reabsorciónradicularenunpor-centajealto(91%).Estemedio ha sidoestudiado profusa-mente, mostrandoque en las primerasveinticuatrohorasdealmacenamiento, losfibroblastos seman-tienenvitales,por loque la reabsorciónradicularesescasayqueéstaesmoderada(20%)endientesquepermanecenalmace-nadosenlasoluciónhastacuatrodías..

Los odontólogos nór-dicos fueron los pri-merosqueinformaronsobrelaviabilidaddela leche comomediopara conservar undiente avulsionado.La leche, si no fuerapor el contenido de lípidos, sería un ex-cepcionalmedio; noobstante es, en lascondicionesenqueseproduceuntrauma,elmejormediodetrans-portedadoqueesfácilde conseguir, su pHy osmolaridad (250mOsm/kg) son com-patiblescon lavitali-dadcelularycareceosonpocaslasbateriasporlapasteurización.La leche conserva lavitalidaddelosfibro-blastos periodontalesdurante tres horas,período suficientepara que el pacientellegue a la consultadental y se realice el reimplante.Enresumen,debidoalcarácteraccidentaldelaavulsiónyporlain-accesibilidaddeotrosmedios de conserva-ción, el mejor es laleche,preferiblementedesnatada, al conte-nermenos cantidadde lípidos.

Tabla 2Mediosdeconservacióndedientesavulsionados24,27-30,35

3) Lesiones del hueso de sostén32,33 (figura3)

3.1 Fractura conminuta de la cavidad alveolar. Es la compresión del alvéolo junto con luxaciónintrusivaolateral.

3.2 Fractura de la pared alveolar.Selimitaalasparedes vestibular o palatina/lingual del huesoalveolar.

3.3 Fractura del proceso alveolar.Puedeafectaralacavidadalveolaronohacerlo.

3.4 Fractura de mandíbula o maxilar superior. Afectaalaapófisisalveolaroalalvéoloonolohace.

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Figura 3.Lesionesdelhuesodesostén.A:Fracturaconminutadelacavidadalveolar.ByC:Fracturadelaparedvestibularolingualdelalvéolo.DyF:Fracturadelaapófisisalveolarconosinimplicacióndelalvéolo.FyG:Fracturadelamandíbulaodelmaxilarconosinimplicacionesdelalvéolo.Fuente: Andreasen JO.Atlas de lesiones traumáticas de losdientes.1ªedición.Barcelona:EditorialLaborS.A.;1990.p.5.

Figura 4. Lesionesdelaencíaodelamucosaoral.A:Laceracióndelaencía.B:Contusióndelaencía.C:Abrasióndelaencía.Fuente: Andreasen JO.Atlas de lesiones traumáticas de losdientes.1ªedición.Barcelona:EditorialLaborS.A.;1990.p.5.

4.1 Laceración de la encía, de la mucosa oral o de ambas.Eslaheridasuperficialoprofundapro-ducidapordesgarroagudodel tejido.Cuandoesprofundarequieresutura.

4.2 Contusión de la encía o de la mucosa oral. Seproduceporungolpeconelementoromoqueno rasga al tejido. Puede producir hemorragiasubmucosa,esdecirquesepuedepresentarunaequimosisounhematoma.Paraelmanejodeestalesión se recomienda aplicar compresas de hieloenlazonaafectadainmediatamentedespuésdelalesiónyaplicarpresión.Lacompresadehielodebesostenerse, almenos, durante 20minutos y sepuedealternarconunacompresacalientedurantelassiguientes48horas.Esimportanteinformarlealpacientedelaevolucióncromáticadelalesión(primerdía:rojovioláceo;delsegundoalcuartodías:violáceo;delcuartoaldécimodías:verde,yde10a15días:amarilla)34.

4.3 Abrasión de la encía o de la mucosa oral.Esunaheridasuperficialproducidapor raspaduraodesgarrodeltejido,quelodejaásperoysangrante.

En general, el traumade lamucosa oralmásfrecuenteeslalaceraciónenformadelágrima,quepuedeocurrirenloslabios,lalenguaolamucosafaríngea. Son lesiones superficiales generalmenteprovocadas por la hoja del laringoscopio, con lapunta del tubo o del endoscopio de fibra óptica.Lospacientesconanatomíadefectuosaocondifícilmanejodelavíaaéreapuedenestarpredispuestosalesionesdelamucosa9.

Durantelasmaniobrasdeintubaciónsepuedenfracturarlosdientesal introducirenlabocains-trumentosrígidosyapoyarsesobreellos.Tambiénsepuedendañarlosdientesendesarrollodurantelos actos anestésicos en el período neonatal. Laprevalenciaseestimaen1 traumatismodentariopor cada 1.000 intubaciones. No obstante, cabelaprobabilidaddepoderlesionarundiente.Igual-mente,lautilizacióndeendoscopiosrígidospuedeprovocaralteraciones,tantoenlosdientescomoenlamucosaoral8.

5) Luxación/subluxación de la articulación témporo-mandibular36

Enlasubluxaciónylaluxacióndelaarticula-cióntémporo-mandibular,sepresentaunaexcesivaaperturaoralconincapacidadparacerrarlabocaydolor.Lasubluxaciónsecaracterizaporlapre-senciadeun“chasquido”durantelaaperturayelcierre.Cuandohaydolor,setratadeunamolestiapreauricularquesueleirradiarsealoídodelmismolado,yseexacerbaconlafunción.Ensufaseaguda,la luxación produce intenso dolor, limitación delángulodemovimientoyausenciade “chasquido”articulardurantelafunción,yaqueeldisconosereduce y persiste endesplazamiento anterior; enla formacrónica,disminuyeeldolorypersisteelbloqueo37.

Estetipodelesiónensufaseagudaeslaquesepuedepresentarconmayorfrecuenciaenelmanejodelavíaaéreaporaplicarfuerzayapoyarseenelbordeinferiorlamandíbuladurantelaaperturadelabocaenelmomentodelaintubación.Depresentarselaluxación,lareduccióninmediataeslaprioridadpor cuanto losmúsculos aúnno se encuentranespásticos.Eltratamientodelaluxaciónagudaesla reducciónmanualmediante lasmaniobras deNelaton(siesunaluxaciónbilateral)oDupuis(siesunilateral)queconsisten,básicamente,enem-pujarconlospulgareslosmolareshaciaabajoaltiempoqueseelevaelmentón.Estopermitequeelcóndilo“salte”laeminenciaarticularanteriorylapresión negativadelaarticulaciónlleveelcóndilo

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Lesiones orales en el manejo de la vía aérea

hacia atrás. Es contraproducente empujar haciaatrá,porquenovenceel espasmode losmúscu-loselevadoresypuededañareltejidodelaparteposteriordeldisco.El tratamientode la luxacióncrónica (ode laagudasinopuedereducirseconlasmaniobrasdescritas)esquirúrgico.Tambiénloeseltratamientodelaluxaciónrecurrente,queseresuelveconunaeminoplastiayeldesplazamientodeuncolgajodemúsculotemporalparainhibirelexcesivodesplazamientoanteriordelcóndilo37-40.

SITUACIONES ESpECIALES

Lesiones orales en neonatos

Losproblemasoralesasociadosalaintubaciónendotraqueal,sehanvistoincrementadoshoyendíaenelperiodoperinatal,debidoalasuperviven-ciadelosreciénnacidoscongravesenfermedadesyreciénnacidosprematurosqueprecisandeestastécnicaseneltranscursodeuntratamientomédi-co.Laetiologíasedebeconmayorfrecuenciaalalaringoscopiaquealaintubaciónendotraqueal.Enel neonato el proceso de laringoscopia consta de la insercióndeltuboporlapartederechadelabocaylaaplicacióndellaringoscopiosesitúahaciaelladoizquierdoyloidealesnohacerfuerzasobreestazonaparaevitartraumatizarla41,42.

Los problemas asociados descritos van desdenecrosisdelamucosahastadefectosenlaestruc-turadelesmalte,comohipoplasia.Selocalizanenlaregiónantero-superior,conmayorfrecuenciaenlosdienteincisivossuperiorestemporaleshaciaelladoizquierdo,loqueguardaunaíntimarelaciónconlaposicióndellaringoscopio.Encasosmásgraves,hayautoresquedescribenlalaceración de los dientes incisivostemporalescomoproductodeltraumatis-moconeltubodellaringoscopio.Secreequeestaslesionesseoriginanporlamaniobrasdecolocacióndellaringoscopioparalastécnicasdereanimacióny colocación del tubo endotraqueal. También sehan descrito alteraciones en el paladar, como lapresenciadefisurasosurcospalatinosylaformadelpaladarmásangostoymásprofundo.Porotrolado,tambiénseasociaaproblemasdeoclusión.Lapresiónsobrelaapófisisalveolaranterior,puedecausarunadisminución en el desarrollo y creci-miento,yporlotanto,generarasimetríasfacialesenelmaxilar.Demaneraque,duranteladenticióntemporalseobservaunarelacióninadecuadaentrelasarcadasdentarias(mordidascruzadasanterioresoposteriores)43,44.

Comomedidapreventivaserecomiendaelusodeprotectorescolocadosentreelpaladaryeltubo

orotraquealenelmomentodelaintubación.Siem-prequeseaposible,sedebeoptarporunaintuba-ciónporvíanasal41,45.

Enunestudioenelqueseanalizaronlosefectosdelusodeprotectoresconladificultaddeintubación,llevadoacaboen80pa-cientesdeloscualesseintubaronel50%conpro-tectoryel50%sinprotector,setomóeltiempoquesedemorabadesdelaaperturabucalhastapasareltuboatravésdelascuerdasvocales.Enelgrupoconprotectorseincluyóeltiempodecolocacióndelmismo.Seconcluyóqueelusodelprotectordemoraeltiempodeintubaciónysedebeteneraúnmáscuidadoconelusodelprotectorporlapérdidadevisibilidad47.

Implicaciones legales

Comosehamencionadoalolargodeesteartí-culo,elriesgodeocasionarlealpacienteunalesiónoralproductodelmanejodelavíaaéreatieneunafrecuenciadel20%,aproximadamente,enintuba-ciones difíciles48. Esto implica que los pacientesafectadospuedenrealizaralgúntipodereclamaciónalprofesionaldelasalud.Porconsiguiente,sepuedederivarunprocesoderesponsabilidadprofesional,pararepararlosdañosocasionadosenunaatencióndesalud.

Esta lesión no intencional derivada de unaatenciónensaludeslaqueseconocecomoeventoadverso49,50,

elcualpuedeserevitableyprevenibleo,porelcontrario,puedeserinevitable,esdecir,quenoeraprevenible.Enlamedidaenqueelpro-fesionaldelasaludomitainformaciónalpacientesobrelosriesgosinherentesdelprocedimiento,hagaregistrosdeficientesenlahistoriaclínica,tantodela informaciónsuministradaalpacientecomodelosprocedimientosrealizados,odeloseventosad-versospresentadosyquenosemanejendentrodesucompetencia,elmédicotendrámayorriesgodesufrirunademandaporestoshechos.

Los procesos de responsabilidad profesionalsondecincotipos.Elprocesopenalsederivadelesionespersonalesculposas(enotraspalabras,eldañoqueelpacientealegue,porejemplo,fracturadental,pérdidadeundienteodañoenunaprótesis,entreotros).Lasanciónquebuscaesteprocesoeslamulta,lasuspensióndelejercicioprofesionalolaprisión.Enelprocesocivil, loquepretendeelpacientees la reparacióndeldañomedianteunaindemnizacióneconómica(porende,selepagaalpacienteelmontoqueseestipulepararecuperarsusaludoraly,ademásdeello,losdañosmoralesqueselehayangenerado).Elproceso éticosurgeporunaviolacióndelcódigodeéticamédica(Ley23

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de1981),cuyasanciónesunaamonestación,unacensuraounasuspensióndelejercicioprofesional:lamenoresdeseismesesylamayoresporeltérmi-node5años.Elprocesodisciplinarioycontenciosoadministrativo sólosedancuandoelprofesionalesservidorpúblico.Eldisciplinarioseoriginaporlaviolacióndelcódigoúnicodisciplinario(reglamentolaboralinterno)yelcontenciosoadministrativosepresentacuandoelpacientedemandaalainstitu-cióneconómicamenteporlosdañosocasionadosylainstituciónllamaalprofesionalaresponder.

Parasudefensa,entodosestosprocesoselpro-fesionalde lasaluddebedemostrarquefuepru-dente,diligenteyético.Paraestoserequieredeunsoportedocumentalquees,sinlugaradudas,lahistoriaclínicayelconsentimientoinformadoqueseconvierteenlamayorprueba.Porestarazón,acontinuación se sugierenunas recomendacionesparatenerencuenta.

1. Valorarelestadodesaludpreviodelacavidadoraldesupaciente:verifiquesitieneprótesis,eltipodeprótesis,siestánenbuenestadoono;sitienedientesnaturalesysiestáncompletosono;sitieneenfermedadperiodontalquepre-disponga a que los dientes tenganmovilidaddental;eltipodeoclusióndelpaciente(sitienemordidacruzadaoabierta);revisesialabrirocerrarlabocaelpacientepresentaruidosdelaarticulacióntémporo-mandibulareinterrógelosi ha sufrido de eventos caracterizados porquedarseconlabocaabiertaositienealgunasintomatología en dicha articulación (ruidos,chasquidosodolor,entreotros).

2. Registrar con detalle en la historia clínica lavaloracióndelestadodesaludoralpreviodelpaciente.

3. Encasodequeelpacientepresenteunaen-fermedadautoinmunedelcolágeno,comoporejemplo,síndromedeSjögrenoartritis,espo-siblequepresenteunalabilidadenlostejidosblandosquepredispongaasufrirlesionestrau-máticas.Adviértalealpacientedeeste riesgoyconsígneloensuconsentimientoinformado.Además,tomelasmedidasdeseguridadpara

evitaralmáximolesionarlasmucosas;sere-comiendalubricarloslabiosylasmucosasconvaselinaparaevitardesgarrosdelacomisuralabial.

4. Sisepresentaunadeestaslesionesdescritas,manéjela, infórmela conprudencia y registreensuhistoriaclínica:ladescripcióndelale-siónencuantoatamaño,ubicaciónyforma,elmanejomédicoqueseledioylaremisiónparatratamiento odontológico oportuno, así comolasrecomendacionesdadas.

5. Noolvideanexar,juntoconlaremisiónalodon-tólogo,elresumendelmanejorealizadodelalesiónquepresentóelpaciente.

6. Realiceunconsentimientoinformadodeacuer-do con la condición clínica del paciente, al procedimientoquesevaarealizar,losriesgosinherentesylascomplicacionesfrecuentes.Paraestoesmejorusarconsentimientosinformadosabiertosquepermitanverlaindividualidaddela informaciónsuministradaporelmédicoalpaciente. Es importante aclarar que bajo elestadodeurgencia,lacondiciónmentaldelpa-cienteoausenciadeparientesoallegadosqueseloimpidan,elprofesionalestáexoneradodehacerlaadvertenciadelriesgoprevisto.(CódigodeÉticaMédica,artículo11,Decreto3380de1981).

7. Sesugiereseguirlasiguientelistadechequeoparalavaloraciónintegraldelsistemaestoma-tognáticodepacientesconcirugíaprogramada,adoptándolademanerarutinariaalrealizarlavaloraciónpreanestésicaylaevoluciónposto-peratoria.(vertabla)

AgRADECImIENTOS

PorsuamableydecidacolaboraciónaNathalieMarulanda, especialista en Toxicología y Epide-miología,jefedelDepartamentodeInvestigaciones,SCARE; a JuanCarlos Amador, especialista enAdministraciónHospitalariayUrgencias.

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Lesiones orales en el manejo de la vía aérea

Valoración preanestésica Valoración postanestésica

a. Examen extraoral

Asimetríafacial:Sí()No()Observaciones:________________________Articulación témporo-mandibular: Sintomática ( ) Asintomática ( )Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Labios:Normales()Anormales()Observaciones:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Asimetríafacial:Sí()No()_______________________Articulacióntémporo-mandi-bular:Sintomática()Asinto-mática()______________________________________________Labios:Normales()Anorma-les()______________________________________________

b. Examen intraoral

Denticiónnatural:Completa()Incompleta()Apiñamiento()Obser-vaciones:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Presenciadeprótesis:Totalsuperior()Totalinferior()Removiblesuperior()Removibleinferior()Fijaen:_____________________________________Implantes en:_______________________________Oclusión:Mordidacruzada:Sí()No()en:_____________________________________________________________MordidaabiertaanteriorSí()No()en:_____________________________________________________________Normal:Sí()No()Estadoperiodontal:Encíasinflamadas:Sí()No()MovilidaddentalSí()No()Mucosa:Normal()Anormal()en:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Denticiónnatural:Cambiospresentados:____________________________Presenciadeprótesis:Cambiospresentados:__________________________________________________________________________Oclusión:Cambiospresentados:_________________________________________________________________________________________________Estadoperiodontal:Cambiospresentados:______________________________________________________________________________________

Valoración del sistema estogmatognático

BIBLIOgRAFÍA

1. FolwacznyM,HickelR.Oro-dentalinjuriesduringintubationanesthesia.Anaesthesist.1998;47:707-31.

2. DeLaParteL.,PérezM.Intubaciónnasotraquealenel lac-tante.RevCubanaCir.1996;35:(2)[citado15enero2008][5pantallas].Disponibleenlawww:<http://scielo.sld.cu/scie-lo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74931996000200007-&lng=es&nrm=iso>.ISSN0034-7493.

3. RincónJ,MurilloR.Injuriadentalduranteanestesiageneral.Rev.Colom.Anest.1996;24:1-6.

4. BlancFV,TremblayNAG.Thecomplicationoftrachealin-tubation.Anewclassificationwiththereviewofliterature.AnesthAnalg.1974;53:202-13.

5. FungBK,ChanMY.Incidenceoforaltissuetraumaaftertheadministrationofgeneralanesthesia.ActaAnaesthesiolSin.2001;39:163-7.

6. LockhartPB,FeldbauEV,GabelRA,et al.Dentalcomplica-tionduringandaftertrachealintubation.JAmDentAssoc.1986;20:1064-7.

7. RincónJ,MurilloR.Injuriadentalduranteanestesiageneral.Rev.Colom.Anest.1996;24:1-6.

8. García-BallestaC,Pérez-LajarínL,Castejón-NavasI.Preva-lenciayetiologíadelostraumatismosdentales.Unarevisión.RCOE.2003;8:131-41.

9. KwokS,JonathanC.Traumaticcomplicationsofintubationandotherairwaymanagementprocedures.AnesthesiolClinNorthAm.2002;20:953-69.

10. ChadwickRG,LindsaySm.Dentalinjuriesduringgeneralanaesthesia: can the dentist help the anaesthtist?DentUpdate.1998;25:76-8.

11. PolanskyM.Airwaymanagement:thebasicsofendotrachealintubation.TheInternetJournalofAcademicPhysicianAs-sistants.1997:1:¿páginas?.

12. ValeroA,LizarragaG.Manejodelavíaaéreadifícil.RevistaVenAnestesiol.1998;3:13-21.

13. Pousman, R. Rapid sequence induction for prehospitalproviders.TheInternetJournalofEmergencyandIntensiveCareMedicine.2000;4

14. ManualdeATLS.ComitédeTrauma.ColegioAmericanodeCirujanos.

15. EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma(EAST).Guíasparalaintubacióndeemergenciaeneltraumatizado.2002.80p.261referencias.[pdf,372K].

16. DeLucasGarcíaN. Intubaciónen laasistencia inicialaltraumatizadograve.RevistaElectrónicadeMedicinaInterna.DebateNo.6.Vol2(12);2002.[citado15deenero2008][4pantallas].DisponibleWeb:http://remi.uninet.edu

132

Quintero C.

17. WijesingheHS,Gough JE. Complications of retrogradeintubation in a traumatic patient. Acad Emerg Med.2000;7:1267-71

18. LockhartPB,FeldbauEV,GabelRA,et al.Dentalcomplica-tionduringandaftertrachealintubation.JAmDentAssoc.1986;112:480-3.

19. AndreasenJ,AndreasenF.Lesionesdentariastraumáticas.Madrid:Ed.Panamericana;1990.

20. LópezMF,BegoñaC.Tratamientodelaslesionesdentalestraumáticas:revisiónbibliográfica.ActaOdontológicaVene-zolana.2006;44:24-6.

21. CasalbanM.Traumatismoenlosdientesdefinitivos.Saluda-liaInteractiva;2002[citadoel21deenero2008][3pantallas].DisponibleWeb:http//saludalia@saludalia.com.

22. EchevarríaJ,PumarolaJ.Manualdeodontología.2ªedición.Barcelona.EditorialElsevierMasson;. 2007.p.1177-9.

23. García-BallestaC,Pérez-LajarínL,Cózar-HidalgoA.Nuevastendenciaseneltratamientodelaavulsióndental.RCOE.2003;8:171-84.

24. AndreasenJO,AndreasenFM,SkeieA,HjotingE,ScwartaO.Effectoftreatmentdelayuponpulpandperiodontalhealingoftraumaticdentalinjuries-areviewarticle.DentTraumatol.2002;18:116-27.

25. DonaldsonM,KirinosMJ.Factorsaffectingtheonsetofre-sorptioninavulsedandreplantedincisorteethinchildren.DentTraumatol.2001;17:205-9

26. BoydDH,KinisronsMJ,GreegTA.Aprospectivestudyoffactorsaffectingsurvivalofreplantedpermanentincisorsinchildren.IntPaediatrDent.2000;10:200-5.

27. AndreasenJO,AndreasenFM.Textbookandcoloratlasoftraumaticdentalinjuriestotheteeth.Thirdedition.Chicago:Mosby;1994.

28. Schwartz O, Andreasen FM, Andreasen JO. Effects oftemperature,storagetimeandmediasonperiodontalandpulpalhealingafterreplantationofincisorinmonkeys.DentTraumatol.2002;18:190-5.

29. HarkaczOM, CarnesDL,WalkerWA.Determination ofperiodontal ligament cell viability in the oral rehydrationfluid,Gatorade,andmilksofvaryingfatcontent.JEndod.1997;23:687-90.

30. TropeM,FriedmanS.TheroleofthesocketintheperiodontalhealingofreplanteddogteethstoredinViaspanforextendedperiods.EndodDentTraumatol.1997;13:17-23.

31. FloresMT,AndreasenJO,BaldandLK.Guidelinesforthemanagementoftraumaticdentalinjuries.DentTraumatol.2001;17:193-8.

32. MaldonadoM.Lesionesdentariasvaloracióndeldañoodon-tológico.CuadernosdeMedicinaForense.2005;4:53-65.

33. InstitutodeSegurosSociales(ISS),AsociaciónColombianadeFacultadesdeOdontología(ACFO).Injuriastraumáticasdentoalveolares.1ªedición.1998.

34. Protocoloparamanejode lesionestraumáticasdentarias. Internationalassociationofdentaltraumatology;2007[ci-

tado6demarzo2008][11pantallas].DisponibleWeb:http//www.iadt-dentaltrauma.org.

35. KennyDJ,BarrettEJ,JohnstonDH,SigalMJ,TenenbaumHC.Clinicalmanagement of avulsed permanent incisorsusingEmdogain: initial report of an investigation. JCanDentAssoc.2000;66:21-6.

36. BenegasJM.BravoL.Subluxación/luxacióntemporoman-dibular.Semergen.1998:25:970-972.

37. LeopardPJ.Anteriordislocationofthetemporomandibularjoint.BrJOralSurg.1984;22:9-17.

38. Gay-EscodaC.EminectomyassociatedwithredirectioningofthetemporalmusclefortreatmentofrecurrentTMJdis-location.JCranioMaxillofacSurg.1987;15:355-8.

39. MyrhaugH.Anewmethodofoperationforhabitualdisloca-tionofthemandible:reviewofformermethodsoftreatment.ActaOdontScand. 1951;9:247-61.

40. WeinbergS.Eminectomyandmeniscorraphy for internalderangementsof the temporomandibular joint.OralSurgOralMedOralPathol. 1984;57:241-9.

41. BraunT.Temporomandibularjointsurgery:surgicaltreat-mentofinternalderangement.SelectedreadingsOralMaxil-lofacSurg.1989;1:3-10.

42. BojJR,CataláM.Odontopediatría.1ªedición.Barcelona:EditorialMasson;2004.p.363-4.

43. Patterson SJ, Byrne PJ,MleskyMG, et al. Neonatal re-sucitaciónusingthelaryngealmaskairway.Anesthesiology.1994;80:1248-53.

44. Moylan FM, SeidinEB, ShannonDC.Defective primarydentitioninsurvivorsofneonatalmechanicalventilation.JPediatr.1980:1:106-8.

45. SpenceK, Barr P. Intubación nasal versus oral para la ventilaciónmecánicadelactantesreciénnacidos(RevisiónCochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,número4,2007.Oxford,UpdateSoftwareLtd.Disponibleen: http://www.update-software.com. (Traducida deThe Cochrane Library,2007Issue4.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.).

46. PatiñoLH,MuñozJ.Diferenciasanatómicasdelavíaaéreadelniñoenrelaciónconeladulto.En:Conceptosbásicosenanestesiologíapediátrica.SantafédeBogotá:GenteNuevaEditorial;1994.p.49-58.

47. BrosnanC,RadfordP.The effect of a toothguardon thedifficultyofintubation.Anaesthesia.1997;52:1011-4.

48. QuinnB,SchultheisW.Atoothbrokenafterlaryngoscopy:Unlikelytobecausedbytheforceappliedbytheanesthe-siologist.AnesthAnalb.2005;100:594-6.

49. Resolución1446de2006.Anexotécnico.Sistemadeinfor-maciónparalacalidad.Sistemaobligatoriodegarantíaencalidadensalud.MinisteriodeProtecciónSocial.Colom-bia.

50. WorldHealthOrganization.WorldAllianceforPatientSafety:Forwardprogramme.Geneva:WHOLibrary;October2004