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MDULO 2104. PSICOLOGA EN EL CAMPO DE LA SALUD 1

Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: Becoa, E., Vzquez, L.F. y Oblitas, A.L. (1995) Antecedentes y Desarrollo de la Psicologa de la Salud. Revista de Psicologa Contempornea, Vol. 2. No. 1, pp. 4-15. Mxico. El Manual Moderno.

Lectura 1

Becoa, E., Vzquez, L.F. y Oblitas, A.L. (1995) Antecedentes y Desarrollo de la Psicologa de la Salud. Revista de Psicologa Contempornea, Vol. 2. No. 1, pp. 4-15. Mxico. El Manual Moderno.

AANNTTEECCEEDDEENNTTEESS YY DDEESSAARRRROOLLLLOO DDEE LLAA PPSSIICCOOLLOOGGAA DDEE LLAA SSAALLUUDD La preocupacin por la salud y la enfermedad ha sido una constante para el hombre, pues son cualidades inherentes a la naturaleza del ser humano y a su supervivencia.

UU NN II DD AA DD II ..

C O N C E P T O S B S I C O S D E L A P S I C O L O G A D E L A S A L U D

En las primeras sociedades la enfermedad se deba a que los demonios u otras fuerzas espirituales tomaban posesin y controlaban a la persona. La recuperacin requera que los espritus malignos fueran exorcizados del cuerpo afligido. Los griegos estuvieron entre los primeros en comprender la enfermedad como fenmeno natural. El ejemplo paradigmtico de esta medicina es la teora hipocrtica de los humores: la enfermedad surga como consecuencia de un desequilibrio entre los humores que circulaban por el cuerpo. La recuperacin conllevaba el buscar el equilibrio de los mismos.

Durante la Edad Media la comprensin de la enfermedad se sustent en trminos espirituales. La violacin de las leyes divinas desembocaba en enfermedad. En el Renacimiento, se retoman las explicaciones naturales de la enfermedad. El estudio de las matemticas, qumica y fsica, la invencin del microscopio, los trabajas de Morgagni en autopsia, los de Virchow en patologa y los de Pasteur en bacteriologa, preparan el camino para los avances mdicos, siendo los cimientos de la medicina moderna (Lan, 1978). La salud de los individuos mejorar cuantitativa y cualitativamente con el desarrollo de la teora del germen en el siglo XIX, as como con los avances en la inmunologa, salud pblica, patologa y tcnicas quirrgicas. Las tasas de mortalidad declinaron sensiblemente en enfermedades tan conocidas como el clera, fiebre tifoidea, escarlatina, etctera.

A lo largo del presente siglo, los avances en la medicina han sido, si cabe, todava ms decisivas con el desarrollo de frmacos (por ejemplo, la penicilina), vacunas y los avances espectaculares en las tcnicas quirrgicas y la tecnologa mdica. La importancia dada a la salud fsica ha ido en aumento, sobre todo a partir del decenio de 1950.

Tradicionalmente los mdicos han tenido la exclusiva en este campo, entendiendo la salud como algo que hay que conservar o curar frente a agresiones puntuales (accidentes, infecciones...) (Labrador, Muoz y Cruzado,

UNIDAD I CONCEPTOS BSICOS DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD




1990), utilizando la ciruga y la farmacologa como armas para cumplir dicho objetivo. Sin embargo, en las ltimas dcadas ha habido un giro en el modelo de salud: se Ie considera como algo que hay que desarrollar y no como algo a conservar. Tanto la ciruga como la farmacologa son mtodos ineficaces para encarar el reto (labores de tipo preventivo) que conlleva la nueva concepcin de salud.

Cuando las personas se refieren a la salud, generalmente piensan slo en los aspectos fsicos, raramente en los aspectos psicolgicos y conductuales asociados tambin a la misma. Hoy tambin debemos considerar sus aspectos econmicos. Por ejemplo, en 1991 los americanos gastaron ms de 738 billones de dlares en cuidados de salud y en Espaa, en 1990, 2,3 billones de pesetas.

Definir la salud es difcil, Callaham (1977) deca que "como la mayor parte de los conceptos generales como paz, justicia y libertad, el de la salud presenta enormes dificultades en cuanto a su definicin" (p. 25-26). Una de las definiciones de salud ms extendida en nuestra sociedad es que "la salud es la ausencia de enfermedad". En 1974, la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) propuso una definicin de salud en la que se contemplaban tres dimensiones: "la salud es el completo bienestar fsico, mental y social y no simplemente la ausencia de dolencias o enfer-medades" (O.M.S., 1974). El problema de dicha definicin radica en explicar qu es el bienestar de un individuo (Breslow, 1972; Fernndez-Ballesteros y Carrobles, 1988; Santacreu, 1991; Seeman, 1989).

Pronto, los psiclogos, una vez que comenzaron a realizar intervenciones clnicas, a partir de la Segunda Guerra Mundial, y conforme se iba consolidando el campo de la psicologa clnica y de la salud mental, se percataron de que en ocasiones los problemas "mentales" tenan concomitantes de tipo fsico. As mismo, la medicina iba paulatinamente asumiendo esta idea, favorecindose con el tiempo el que se superase en parte la dicotoma fsico-mental o mente-cuerpo planteada por Descartes (Gatchel, Baum y Krantz, 1989). La aparicin de las tcnicas de modificacin de conducta y todo un movimiento psicolgico a partir de la misma (Kazdin, 1978) permitieron en unos aos este cambio y esta asuncin que de-sembocara en la aparicin de la medicina comportamental y de la psicologa de la salud.

Hay factores que contribuyeron al inters por una aproximacin terica y dinmica ms comprensiva que el tradicional modelo mdico de enfermedad. Bishop (1994), en concreto, cita tres importantes hechos: 1) el cambio en la

prevalencia de enfermedades infecciosas a enfermedades crnicas; 2) el costo elevado de los cuidados de salud; y, 3) un mayor nfasis en la calidad de vida. Cierto tipo de problemas, en concreto las enfermedades crnicas, debidas a causas mltiples (factores psicolgicos, sociales, culturales y ambientales), requieren un manejo diferente al de los estados mrbidos agudos, cuya principal caracterstica es la de ser producidas por agentes patgenos especficos.

El modelo biomdico presenta numerosas lagunas en cuanto a la conceptuacin de los estados crnicos. Este modelo asume que la enfermedad puede ser explicada en trminos de variables biolgicas mensurables; la conducta social no tiene cabida en el mismo o, en su extremo, que las anormalidades conductuales se reduzcan a procesos somticos, biomdicos o neurofisiolgicos. La filosofa inherente al modelo mdico implica un reduccionismo (todos los fenmenos biolgicos son reducibles a procesos bioqumicos bsicos) y el mantenimiento del dualismo mente-cuerpo: los procesos somticos y psicolgicos se excluyen mutuamente y cuerpo y mente son dos entidades separadas (Friedman y DiMateo, 1989).

Muchos tericos han apoyado la idea de que es necesario un nuevo modelo si se quiere progresar en la comprensin y control de la enfermedad (Brody, 1973; Engel, 1977; Jasnoski y Schwartz, 1985). As, Engel (1977) plante un modelo alternativo al biomdico, el modelo biopsicosocial, y apoy su alternativa en argumentos slidos, aunque no describi con detalle el mismo. Hipotetiz la importancia de considerar los factores psicolgicos, sociales y culturales junto a los biolgicos como determinantes de la enfermedad y su tratamiento: "El modelo mdico debe tener en cuenta al paciente, el contexto social en el que vive, y el sistema complementario utilizado por la sociedad para tratar con los efectos perjudiciales de la enfermedad, esto es, el papel del mdico y el sistema de cuidados de la salud" (p. 132)

Salud y Comportamiento: en bsqueda de las causas de la salud y la enfermedad En la actualidad, existe mucha evidencia de que nuestra salud est profundamente influenciada por nuestra conducta, pensamientos y


relaciones sociales. Nuestra conducta (hbitos saludables, buscar cuidados mdicos, obedecer las recomendaciones de los mdicos, etctera) tiene un efecto inmenso en nuestra salud (Matarazzo, Weiss, Herd, Miller y Weiss, 1984).

Por ejemplo, un hbito como el de fumar es el responsable de 12 a 15% de las muertes de los pases avanzados, 30% de todos los cnceres, junto con una importante morbilidad (Center for Disease Control, 1991; Peto y Lpez, 1994; U.S.D.H.H.S., 1989). Esto significa cifras de muertes tan elevadas como ms de 400.000 muertos anuales por el tabaco en Estados Unidos o 44.000 en Espaa y 14.000 en Mxico (Becoa, 1994a).

Los estados psicolgicos influyen en nuestra salud. Nuestros sentimientos y emociones pueden tener efectos positivos o negativos en nuestro bienestar fsico. Sentimientos de ser amados y apoyado por otros pueden ayudarnos a tratar con situaciones estresantes (Wallston, Alagna, DeVellis y DeVellis, 1983). Diversas intervenciones pueden reducir el dolor y sufrimiento experimentado tras una operacin y acelerar el proceso de curacin (Jonhson, 1984). El estado psicolgico con ms claros efectos negativos en nuestra salud es el estrs, habindose asociado a una gran variedad de efectos negativos sobre la salud, extendindose desde la enfermedad cardiaca coronaria hasta el cncer y supresin del sistema inmunitario (Jemmott y Locke, 1984; Field, McCabe y Schneiderman, 1985; Labrador, 1992).

La esperanza de vida ha aumentado de modo dramtico. Mientras que en Estados Unidos era de 46 aos para los hombres y 48 para las mujeres en 1900, en la actualidad es de 71 aos para los hombres y 78 para las mujeres (National Center for Health Statistics, 1989); esto es, casi el doble. Este incremento de la expectativa de vida ha sido posible gracias a las mejoras en la salud pblica y a los cuidados mdicos, bsicamente gracias a la reduccin de la mortalidad infantil y de las enfermedades infecciosas (gripe, rubola, polio...) a travs de programas inmunitarios (Lancaster, 1990; Matare 770, 1984a). Todo esto ha producido, en contrapartida, un cambio en los patrones de mortalidad en este siglo en las sociedades avanzadas: las enfer-medades crnicas (por ejemplo, cncer, enfermedad coronaria) han sustituido a las enfermedades infecciosas como principales causas de muerte, junto con accidentes debidos a comportamientos inadecuados (por ejemplo, muertes en accidentes de trfico).

Por ello, hoy podemos hablar de patgenos conductuales y de

inmungenos conductuales. Los patgenos conductuales son aquellas conductas que hacen a uno ms susceptible a la enfermedad (Matarazzo, 1984a, 1984b). Por ejemplo, fumar, beber alcohol, etctera, principales causas de muerte y factores de riesgo asociados. Los Inmungenos conductuales son aquellas conductas que reducen el riesgo del sujeto a la enfermedad (Matarazzo, 1984b). Uno de los mejores ejemplos de inmungenos conductuales nos lo proporciona un amplio estudio realizado en Estados Unidos (E.U.), con una muestra de 7000 personas seguidas a lo largo de nueve aos y medio donde se encontr una asociacin muy estrecha entre la longevidad y siete conductas de salud a los cinco aos y medio (Belloc y Breslow, 1972; Belice, 1973) y a los nueve aos y medio (Breslow y Enstrom, 1980) stas eran: 1) dormir de 7 a 8 horas; 2) desayunar casi todos los das; 3) tres comidas al da, sin picar entre ellas; 4) mantener el peso corporal dentro de los lmites normales; 5) practicar ejercicio fsico regularmente; 6) uso moderado del alcohol o no beberlo; y, 7) no fumar.

Las acciones de toda una colectividad, la sociedad, tambin influyen sobre nuestra salud. En nuestro entorno podemos encontrarnos con riesgos ambientales como son la contaminacin del aire, agua y suelo, o sustancias txicas (insecticidas y productos qumicos peligrosos) y radiaciones ' naturales o provocadas (Doll y Peto, 1989). Estos elementos encierran un potencial para matar, hacer dao y enfermar a los individuos. Por tanto, ejercen influencias significativas sobre la salud en comunidades enteras.

Todo lo anterior ha desembocado en una idea hoy bien asumida de la necesidad de hacer prevencin (prevencin primaria) (Caplan, 1964), la cual consiste en adoptar medidas para prevenir la enfermedad en aquellas personas que actualmente gozan de buena salud. La prevencin primaria implica dos estrategias (Fielding, 1978): 1) cambiar los hbitos negativos de salud de los sujetos (por ejemplo, fumar, beber, dieta) (Becoa, 1994a, 1994b; Oblitas, 1989), y 2) prevenir los hbitos inadecuados desarrollando en primer lugar hbitos positivos y animando a la gente adoptar los mismos (por ejemplo, programas de prevencin de fumar entre los adolescentes) (Becoa, Palomares y Garca, 1994).

Las conductas de salud son aquellas en las que toma parte un individuo, cuando goza de buena salud, con el propsito de prevenir la enfermedad (Kasl y Cobb, 1966). stas incluyen un amplio abanico de conductas, desde dejar de fumar, perder peso, hacer ejercicio, hasta comer




adecuadamente. El concepto de conducta de salud contempla esfuerzos por reducir los patgenos conductuales y practicar las conductas que actan como inmungenos conductuales.

Las conductas de salud no ocurren en un vaco. Para comprenderlas uno debe comprender los contextos en que ocurren. Este contexto comprende una constelacin de factores personales, interpersonales, ambientales, institucionales, que incluyen aspectos como poltica pblica, ambiente fsico y social, prcticas institucionales e influencias interpersonales (Winett, King y Atman, 1989).

El surgimiento de la Psicologa de la Salud Los psiclogos se han interesado en cuestiones de salud desde los primeros aos de nuestro siglo (Rodin y Stone, 1987; Stone, 1977). Algunos psiclogos (Stanley Hall en 1904 o William James en 1922) abordaron cuestiones de salud en sus escritos. No obstante, el inters profesional e investigador en esta rea creci relativamente poco hasta el decenio de 1970, aunque. en la dcada de 1960 se comenz a plantear la necesidad de intervenir en los servicios de salud (Schofield, 1969).

Hasta finales de la dcada de 1970, no hubo un movimiento dentro de la psicologa al que se le pudiese denominar psicologa de la salud (Matarazzo, 1980; Stone, 1979). Un nmero de disciplinas de la psicologa (clnica, social, experimental, fisiolgica, etctera), con un inters comn en cuestiones relacionadas con la salud, se reuni en 1978 para formar la divisin de la psicologa de la salud de la American Psychological Associaton (APA), naciendo as formal, institucional y profesionalmente la psicologa de la salud.

Desde su aparicin formal hasta la actualidad, el crecimiento de la psicologa de la salud ha sido asombroso (Adler y Matthews, 1994; Taylor, 1987). Hay varios hitos en este campo que van a marcar el futuro de la disciplina recin creada. En 1979 sale a la luz el primer libro sobre esta temtica (Stone, Cohen y Adler, 1979) titulado Health Psychology. En 1982 se publica la primera revista dedicada solamente a este tema, la Health Psychology. En 1983 se lleva a cabo una conferencia nacional sobre educacin y entrenamiento de los psiclogos de la salud (Stone, 1983).

Por qu emerge la psicologa de la salud como tal y en ese momento? Diversos factores de orden cientfico y relativos al cuidado de la salud han contribuido al nacimiento de la psicologa de la salud (Matarazzo, 1980, 1982; Miller, 1983).

En primer lugar, por el cambio en la concepcin de los trminos de salud y tener buena salud. Recurdese que tradicionalmente la salud ha sido conceptuada como la ausencia de enfermedad. Sin embargo, ms recientemente el concepto de salud ha sido redefinido en trminos ms positivos como un completo estado de bienestar fsico, mental y social (Stone, 1979). Este cambio conceptual conlleva una visin holstica de la salud que incorpora los aspectos psicolgicos.

En segundo lugar, paralelo al cambio de esta definicin ha sido el cuestionamiento del modelo biomdico, modelo dominante en medicina. Tngase presente que en dicho modelo, basado en el reduccionismo y en el dualismo mente-cuerpo, se ha asentado la medicina moderna (Engel, 1977). Este modelo se focaliza en los aspectos fsicos de la salud y la enfermedad e ignora los factores psicolgicos y sociales. No cabe duda de que el modelo mdico ha generado investigacin, prctica mdica y desarrollo de nuevas tecnologas, que han sido muy eficaces en la erradicacin de las enfermedades mortales en el pasado. No obstante, y si cabe todava ms en la actualidad, el modelo mdico por s mismo ha desempeado un pobre papel a la hora de justificar muchos fenmenos de la salud y la enfermedad. Adems, distintos estudiosos han comenzado a abogar por un modelo nuevo, que no adopte una postura reduccionista y dualista de salud, que incorpore factores psicolgicos y sociales a la comprensin y tratamiento de la enfermedad (Engel, 1977; Knowles, 1977; Lipowski, 1977).

En tercer lugar, el cambio en los patrones de enfermedad. Antes de los avances espectaculares de la medicina en el siglo XX, la mayora de las enfermedades mortales eran de tipo agudo o infeccioso (neumona, gripe, tuberculosis, difteria...) (U.S. Department of Health, Education and Welfare, 1979). El descubrimiento de frmacos efectivos como antibiticos y vacunas, y la mejora de la tecnologa mdica contribuy a erradicar el nmero de vctimas inherentes a estas enfermedades. La reduccin en la incidencia de dichas enfermedades y el incremento en la longevidad ha dejado paso a las enfermedades crnicas. Quiere ello decir que la mayora de estas enfermedades estn relacionadas con nuestra conducta y son prevenibles. Nacemos con buena salud y enfermamos como resultado de una conducta y unas condiciones ambientales inadecuadas, corno




afirma Knowles (1977). Fruto de ello, los factores psicolgicos han pasado a un primer plano, ya que los principales problemas de salud de nuestro tiempo estn estrechamente relacionados con nuestra conducta.

En cuarto lugar, cuestiones de ndole econmica han jugado un papel determinante en la consideracin de los factores psicolgicos y conductuales en la salud. Los costos por cuidados de salud se han disparado. Por ejemplo, en E.U., en la actualidad, se destina para dichos cuidados 12% del PIB (Producto Nacional Bruto) y en Espaa 7% en 1990. Para el ao 2000 los estadounidenses calculan invertir 14% (Carmody y Matarazzo, 1991). Sin embargo, aunque los costos se han incrementado exageradamente, los estadounidenses no han experimentado una mejora de salud proporcional a los mismos (Knowles, 1977; Weiss, 1982). Adems, una cantidad importante de los costos del cuidado de salud van destinados a reparar daos causados por hbitos y estilos de vida no saludables (Knowles, 1977; U.S. Department of Health, Education and Welfare, 1979). Por tanto, factores econmicos junto con el cambio en los patrones de enfermedad han provocado un giro hacia medidas preventivas y, especialmente, en cambiar las conductas no saludables (Agras, 1982; Weiss, 1982).

En quinto lugar, la madurez de la tecnologa conductual ha contribuido de modo claro a la emergencia de la psicologa de la salud en ese momento histrico (Agras, 1982), como un hecho casi natural al tener xito en la salud mental y quedar a un paso la salud fsica que tiene clara rela-cin con los factores psicolgicos y conductuales.

Matarazzo (1980) defini la psicologa de la, salud como: "El agregado de las contribuciones educativa, cientfica y profesional de la disciplina de la psicologa para la promocin y mantenimiento de la salud, la prevencin y tratamiento de la enfermedad, y la identificacin de los correlatos etiolgicos y diagnsticos de la salud, la enfermedad y disfunciones relacionadas" (p. 815). Esta definicin ha sido ampliamente aceptada y apoyada por la divisin 38 de la APA denominada psicologa de la salud.

Aunque la psicologa de la salud, tal y como la ha definido Matarazzo es una disciplina relativamente reciente, ya se han propuesto modelos para conceptuar el campo de la misma. Por ejemplo, Stone (1982) en su modelo enfatiza el concepto de sistema de salud y los problemas de interaccin dentro de ese sistema.

La psicologa de la salud incluye un rango amplio de conductas humanas y estados psicolgicos, los cuales influencian la salud fsica y

son influenciados por la misma. En general, el campo de la psicologa de la salud comprende varias reas extensas (Matarazzo, 1980; Krantz, Grunberg y Baum, 1985; Rodin y Salovey, 1989), ocupndose de: 1) la promocin y mantenimiento de la salud; 2) prevencin y tratamiento de la enfermedad; y, 3) factores asociados con el desarrollo de la enfermedad.

Durante muchos aos se ha discutido acerca del papel de los factores psicolgicos y sociales en el desarrollo de la enfermedad (Carmody y Matarazzo, 1991; McMahon, 1976; McMahon y Hastrup, 1980). Gran parte de este trabajo se ha centrado en el concepto de estrs como un determinante de la salud fsica. Y, 4) la psicologa de la salud est interesada, en general, en el sistema de cuidados de la salud y en la formulacin de la poltica correspondiente.

Tambin, la psicologa de la salud, cuando fue formulada, tena como principales metas (Matarazzo, 1979): aplicar las contribuciones de la psicologa como disciplina, al conocimiento de la salud y la enfermedad a travs de la investigacin bsica y clnica y alentando la integracin de la informacin biomdica sobre la salud y la enfermedad con el conocimiento psicolgico; promover la educacin y servicios de la psicologa de la salud y la enfermedad; e, informar a la comunidad psicolgica y biomdica, como al pblico en general, de los resultados de las actuales investigaciones y servicios que presta en esta rea.

reas relacionadas con la Psicologa de la Salud

Existen otras disciplinas, dentro y fuera de la psicologa, que tratan cuestiones similares a las de la psicologa de la salud. Esas reas difieren de la psicologa de la salud, pero tambin se solapan con ella. Son la medicina comportamental, salud comportamental, psicologa clnica, medicina psicosomtica, psicologa mdica, psicofisiologa experimental, sociologa mdica y antropologa mdica.

Medicina comportamental

En 1973, Birk acuaba el concepto de medicina comportamental. En un primer momento, este trmino se restringi a las tcnicas de biofeedback En 1974, se crean los dos primeros centros de medicina comportamental:




el Center for Behavioral Medicine de la Universidad de Pensilvania y el Laboratory for the Study of Behavioral Medicine de la Universidad de Stanford. La conferencia de Yale sobre medicina comportamental, celebrada en 1977, y la reunin del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias en 1978 (Schwartz y Weiss, 1978), sirvieron para concretar lo que se entenda por medicina comportamental: "La medicina comportamental es el campo interdisciplinario que se ocupa del desarrollo e integracin del conocimiento y las tcnicas, propios de las ciencias comportamental y biomdica, relacionados con la salud y la enfermedad, y de la aplicacin de este conocimiento y estas tcnicas a la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin" (Schwartz y Weiss, 1978, p. 250).

En 1978 se fundan las dos primeras sociedades cientficas de medicina comportamental: la Academy of Behavioral Medicine Research, en Washington, presidida por N.E. Millar y la Society of Behavioral Medicine, en Chicago, cuya presidencia recay en S. Agras. Este mismo ao hace acto de presencia la primera revista especializada en el campo, la Journal of Behavioral Medicine. Al ao siguiente, en 1979, se publicaron los primeros libros sobre medicina comportamental (ej. Pomerleau y Brady, 1979; McNamara, 1979). Posteriormente, hay una eclosin en lo concerniente a las publicaciones.

Los factores que han colaborado al desarrollo de la medicina comportamental han sido, segn .Labrador, Muoz y Cruzado (1990) los siguientes: 1) cambio en los patrones de mortalidad y morbilidad, pasndose de enfermedades infecciosas a enfermedades funcionales, trastornos asociados al tipo de vida y degenerativos; 2) la mayor parte de los retos actuales en el rea de la salud tienen que ver con el diagnstico y tratamiento de enfermedades crnicas, muy influenciadas por el estilo de vida de las personas (no ya de enfermedades agudas); 3) el hecho de que al trabajar de forma independiente los investigadores biomdicos y conductuales no han sido capaces de explicar satisfactoriamente por qu en igualdad de condiciones, segn sus criterios, algunas personas enferman y otras no, o presentan distinto grado de enfermar; 4) la madurez alcanzada en la investigacin de las ciencias sociales y conductuales, tanto en sus desarrollos como .en sus logros, as como los avances en epidemiologa conductual; 5) el inters que progresivamente se ha despertado por los temas de prevencin de enfermedades, salud pblica o "salud comportamental", en parte provocado por el drstico incremento en los costos de los cuidados mdicos; 6) el resurgir y rpido desarrollo de la psicologa mdica, que ha aadido una dimensin de

aplicacin clnica de la que careca la medicina psicosomtica; y, 7) la evidencia de la importancia de los factores conductuales en la salud y en la enfermedad a partir tanto de estudios clnicos como epidemiolgicos y experimentales.

La medicina comportamental contempla como objetivos bsicos (Collins, Rici y Burkett, 1981; Gentry 1984): 1) intervencin directa; 2) entrenar a los profesionales de la salud para que mejoren sus intervenciones; 3) entrenar a los pacientes para que sigan adecuadamente lo prescrito por el mdico; 4) modificacin de patrones de conducta para la prevencin de enfermedades; y, 5) disear nuevas estrategias de intervencin. Aunque inicialmente las tcnicas utilizadas se limitaron a los procedimientos de biofeedback, pronto se aplicaron todos los mtodos de la modificacin de conducta, aunque con un predominio de aquellas intervenciones (relajacin, tcnicas de biofeedback) cuya finalidad estriba en modificar las respuestas fisiolgicas.

En los ltimos aos se aprecia por parte de varios autores la utilizacin indistinta de medicina comportamental y psicologa de la salud (ej. Blanchard, 1994; Phares, 1992) para referirse a lo mismo. Realmente, diferenciar en la actualidad una de la otra es difcil y poco til desde la perspectiva del psiclogo que trabaja en el campo de la salud. Unos y otros, aunque tengan denominaciones distintas, hacen lo mismo.

Salud comportamental

Segn Matarazzo (1980), la definicin de medicina comportamental acordada en 1978 no haca hincapi en el mantenimiento de la salud y la prevencin de la enfermedad. Para subsanar esta deficiencia, l propone una subespecialidad, salud comportamental, cuyo objetivo debe ser la promocin de la salud y la prevencin. La definicin que propuso fue la siguiente: "La salud comportamental es un campo interdisciplinario dedicado a promocionar una filosofa de la salud que acente la responsabilidad del individuo en la aplicacin del conocimiento y las tcnicas de las ciencias comportamental y biomdica, para el mantenimiento de la salud y la prevencin de la enfermedad y la disfuncin, mediante una variedad de actividades autoiniciadas, individuales o compartidas" (Matarazzo, 1980, p. 813).

Por tanto, la disciplina de salud comportamental se focaliza en el uso




de tcnicas conductuales para el mantenimiento de la salud y la prevencin de la enfermedad entre individuos que actualmente gozan de buena salud (Matarazzo, 1980; Matarazzo y cols., 1984).

Medicina psicosomtica

Cuando se habla de antecedentes de la psicologa de la salud y la medicina comportamental suele citarse, entre otros, a la medicina psicosomtica. Esta precede a la psicologa de la salud, pero sus races se localizan en las ciencias biomdicas, no en la psicologa. La medicina psicosomtica result de los intentos, a principios de los aos 1920, para identificar los factores psicolgicos especficos que se crea que jugaban un papel fundamental en el desarrollo de enfermedades somticas especficas. Esta disciplina fue definida por Weiner (1985) como "una aproximacin a la enfermedad que se basa en la hiptesis y observacin de que los factores sociales y psicolgicos juegan un papel en la predisposicin, desencadenamiento y mantenimiento de muchas enfermedades". Aunque se pueda considerar que la medicina psicosomtica se solapa con la psicologa de la salud, su historia y orientacin son distintas. Inicialmente su desarrollo se fundament en el psicoanlisis y en los estudios de la psicofisiologa (Lipowski, 1977; Schwartz y Weiss, 1977).

De 1930 a 1950 se hicieron numerosos trabajos que versaban sobre el papel de la ansiedad y el estado emocional en el desarrollo y exacerbacin de diversas enfermedades fsicas. Los trabajos ms representativos de dicho periodo fueron los de Franz Alexander y Harold Wolff. Sus investigaciones se basaron en su mayor parte en estudios de caso, lo cual dificultaba la generalizacin de las mismas (Feuerstein, Labb y Kuczmierczyk, 1986). Adems, la aproximacin psicoanaltica, llevada a cabo por los profesionales desde un paradigma de la medicina psicosomtica, hizo poco por desarrollar intervenciones especficas.

Tradicionalmente el centro de inters de esta disciplina ha sido el papel de los factores psicolgicos en el desarrollo de la enfermedad fsica, especialmente el de los estados emocionales y el estrs. Sin embargo, hasta hace relativamente poco, slo se le prest atencin a un grupo reducido de enfermedades (lceras, asma, colitis y artritis reumatoide), que se pensaba que estaban influidas por factores emocionales especficos y por el estrs (Lipowski, 1977). En la actualidad, se ha ampliado el abanico de trastornos, incluyendo los factores

psicolgicos en la etiologa y el curso de casi todas las enfermedades (Adler, Cohen y Stone, 1979; Fuentenebro, Santos, Agud y Dios, 1990; Lipowski, 1977; Schwartz y Weiss, 1977).

Psicologa mdica

El significado de este trmino vara segn donde se utilice. En Inglaterra, la psicologa mdica es sinnimo de psiquiatra, como ocurre de modo semejante en Espaa. Sin embargo, en E.U. es una subespecialidad de la psicologa clnica, que se caracteriza por la aplicacin de mtodos psicolgicos clnicos a los problemas de enfermedad fsica (Bishop, 1994).

Una definicin de un manual castellano sobre psicologa mdica es "abarca todos los conocimientos de psicologa tiles para el ejercicio de la medicina integral, particularmente los conocimientos sobre la personalidad del enfermo, la relacin mdico-enfermo, la personalidad del mdico, el diagnstico personal y comprensivo y los procedimientos de curacin psicolgica o psicoterapia" (Alonso-Fernndez, 1978, p. 15). Hoy se puede afirmar que cuando quienes dicen que hacen psicologa mdica son mdicos caen en la confusin entre terminologa cientfica y modelo terico subyacente. Dado que es un trmino desafortunado, y por tanto confuso, est abocado a su total desaparicin.

Psicofisiologa experimental

La psicofisiologa experimental tiene como objeto de estudio las bases fisiolgicas de los procesos psicolgicos. Es una disciplina que intenta explicar una variedad de procesos conductuales por la interaccin de sus componentes psicolgicos y biolgicos. Las investigaciones hechas en este campo contribuyeron a mejorar la instrumentacin y a la utilizacin de nuevas metodologas, que permitieron la exploracin de las relaciones entre emocin, cognicin y fisiologa. As mismo, estos trabajos aportaron descubrimientos empricos sobre las bases psicofisiolgicas de la emocin, motivacin y cognicin. El conocimiento de estas interacciones facilit la comprensin y manejo de numerosos problemas de salud. A nivel clnico, todas las aportaciones mencionadas se tradujeron en el desarrollo de las tcnicas de biofeedback las cuales han jugado un papel significativo en la estimulacin del desarrollo de la psicologa de la salud (Feuerstein y col., 1986).




Psicologa clnica

La psicologa clnica es claramente el tronco central de donde ha surgido posteriormente, dependiendo de la consideracin o pas en que nos encontremos, la subespecialidad o campo independiente de la psicologa de la salud. Por ello, hoy ms que dar una definicin concreta de psicologa clnica, la mayora de los autores (ej. Hall y Marzillier, 1987; M. Phares, 1992) prefieren hablar de qu hacen los psiclogos clnicos para aprehender la realidad de los mismos, o hablan de la intervencin de los psiclogos clnicos en el campo de la salud ( e j . Wallace, 1987), cuando no hay reconocimiento formal del psiclogo de la salud y s del psiclogo clnico.

As para Hall y Marzillier (1987), "los psiclogos clnicos son los profesionales del cuidado de la salud que trabajan de manera predominante, aunque no exclusivamente, en el campo de la salud mental. Entre sus actividades principales estn: a) evaluacin psicolgica, b) tratamiento psicolgico, e c) investigacin psicolgica" (p. 1). Phares (1992) define la psicologa clnica como "un campo que tiene como objetivo el estudio, diagnstico y tratamiento de los problemas psicolgicos, trastornos psicolgicos o la conducta anormal" (p. 3). A continuacin describe qu trata, qu tcnicas utiliza, dnde trabaja; cmo se forma, etc., para circunscribir su campo. Lo que s es cierto, es que cuando se hace una distincin explcitamente entre psicologa clnica y psicologa de la salud, o entre modificacin de conducta y psicologa de la salud, se aprecia que el campo de la salud mental queda para la psicologa clnica (ej. trastornos de ansiedad, depresin, esquizofrenia, etc.), y los trastornos relacionados con la salud fsica (ej., asma, cncer, artritis reumatoide, diabetes, etc.) para la psicologa de la salud (cfr. Blanchard, 1994; Donker, 1991; Emmelkamp, 1994).

Sociologa mdica

Esta especialidad se desarroll en los decenios de 1940 y 1950 (Oleson, 1975). Implica una variedad amplia de cuestiones relacionadas con los aspectos sociales de la salud y su cuidado.

Para Bishop (1994) la sociologa mdica es: "La especialidad dentro de la sociologa que estudia los aspectos sociales de la salud y la enfermedad" (p. 9). Comprende temas como: patrones sociales en la distribucin de la enfermedad y la mortalidad, efectos del estrs social en la salud, respuestas sociales y culturales a la salud y la enfermedad, organizacin institucional del cuidado de la

salud, etc. (Mechanic, 1978). La sociologa mdica, a veces tambin denominada sociologa de la salud, se

focal iza en los factores sociales que influencian la salud, mientras que la psicologa de la salud se centra en los procesos psicolgicos.

Antropologa mdica

La conceptuacin del trmino antropologa mdica viene a ser similar para los distintos autores. Estudia los aspectos culturales de la salud y la enfermedad (Foster y Anderson, 1978; Miguel, 1980). En el pasado, los profesionales de este campo se interesaron por el estudio de cuestiones de salud en las sociedades tradicionales. En los ltimos aos, se ha dado un giro hacia el estudio y discusin de los aspectos culturales de la salud de la sociedad occidental (Foster y Anderson, 1978).

La antropologa mdica y la psicologa de la salud difieren en la orientacin y centro de inters. La antropologa mdica hace hincapi en los aspectos culturales de la salud y cmo la gente dentro de una cultura comprende las cuestiones de salud como un reflejo de su cultura en su totalidad. La antropologa mdica hace hincapi en la comparacin transcultural de los sistemas de curacin y creencias acerca de la salud. Los psiclogos de la salud reconocen la importancia de la cultura en cmo los sujetos manejan los asuntos de salud, pero se interesan ms por las creencias individuales de salud y los patrones de salud relacionados con la conducta.

En la tabla 1 presentamos un cuadro resumen de las definiciones de los campos o especialidades relacionadas con la psicologa de la salud analizados, en donde tambin hemos incluido los de medicina preventiva (Pidrola, 1988) y educacin para la salud (Green, 1973).

Conclusin

En conclusin, hoy podemos afirmar que las diferencias son difusas entre medicina comportamental y psicologa de la salud. Aunque hace unos aos poda afirmarse claramente que la psicologa de la salud representaba la contribucin especfica de la psicologa a la medicina comportamental, hoy esto ya no es as (Blanchard, 1994). La distincin fundamental entre ambas es la aproximacin interdisciplinaria a la salud y la enfermedad adoptada por




la medicina comportamental comparada con la aproximacin de disciplina especfica de la psicologa de la salud (Feuerstein y col., 1986). La medicina comportamental se preocupa fundamentalmente por el tratamiento y rehabilitacin (tiene ms inters en los aspectos de enfermedad que en los de salud), es decir, la intervencin es de tipo curativo. La psicologa de la salud tiene como objetivo prioritario la prevencin, dirigiendo sus intervenciones a la modificacin de los hbitos y estilos de vida inadecuados de los individuos. La psicologa de la salud result del movimiento de la medicina comportamental y se distingue de la misma y de la salud comportamental por el nfasis en una perspectiva psicolgica, adems de la ya comentada no interdisciplinariedad.

Sin embargo, a pesar de que en la literatura existen innumerables distinciones conceptuales sobre ambos trminos (Matarazzo, 1980; Taylor, 1986; Santacreu,1991; Serafino, 1990), la prctica de los psiclogos de la salud en contextos clnicos pronto solap la medicina comportamental y la psicologa de la salud y, hoy, como ya hemos apuntado, en aquellos pases en donde existe claramente delimitado el papel del psiclogo de la salud se ha ido imponiendo este trmino, coincidiendo las mismas aplicaciones para la persona que trabaja en medicina comportamental y en psicologa de la salud.


T A B L A N o . 1

DEFINICIN DE DISTINTAS RAMAS QUE ESTUDIAN LA SALUD Psicologa de la salud. Es el agregado de las contribuciones educativa, cientfica y profesional de la disciplina de la psicologa para la promocin y el mantenimiento de la salud, la prevencin y tratamiento de la enfermedad, y la identificacin de los correlatos etiolgicos y diagnsticos de la salud, la enfermedad y disfunciones relacionadas. Medicina comportamental. Un campo interdisciplinario que aplica las teoras y tcnicas de las ciencias conductuales para el tratamiento y prevencin de la enfermedad.

Salud comportamental. Un campo interdisciplinario que se focaliza conductualmente promoviendo buenos hbitos de salud y previniendo la enfermedad entre los que actualmente gozan de buena salud.

Medicina psicosomtica. Es una aproximacin a la enfermedad que se basa en la hiptesis y observacin de que los factores sociales y psicolgicos juegan un papel en la predisposicin, desencadenamiento y mantenimiento de muchas enfermedades.

Psicologa mdica. Abarca todos los conocimientos de psicologa tiles para el ejercicio de la medicina integral, particularmente los conocimientos sobre la personalidad del enfermo, la

relacin mdico-enfermo, la personalidad del mdico, el diagnstico personal y comprensivo y los procedimientos de curacin psicolgica o psicoterapia.

Psicofisiologa experimental. Su objeto de estudio son las bases fisiolgicas de los procesos psicolgicos.

Psicologa clnica. Un campo que tiene como objetivo el estudio, diagnstico y tratamiento de los problemas psicolgicas, trastornos psicolgicos o la conducta anormal.

Sociologa mdica. La especialidad dentro de la sociologa que estudia los aspectos sociales de la salud y la enfermedad.

Antropologa mdica. La especialidad dentro de la antropologa que estudia los aspectos culturales de la salud y la enfermedad.

Medicina preventiva. Se ocupa de impedir, en el individuo, familia o grupos de poblacin, la aparicin, desarrollo y prolongacin de las enfermedades transmisibles y no transmisibles, manteniendo y promoviendo la salud, por el diagnstico, tratamiento precoz y rehabilitacin, as como evitando y limitando la invalidez que aquellos pueden ocasionar.

Educacin para la salud. Un proceso cuyas dimensiones Intelectual, psicolgica y social se relacionan con actividades que incrementan las capacidades de las personas para tomar decisiones bien informadas que afectan a su bienestar personal, familiar y comunitario.

Fuente: Alonso-Fernndez (1978); Bishop (1994); Green (1973); Matarazzo (1980); Phares (1992);

Pidrola (1988); Weiner (1985).


lectura 1. unidad 1 salud

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