lactante hipotonico con succion debil · 2016-12-15 · deglución y una endoscopía de las vías...

326 Medicina Infantil Vol. XVII N° 3 Septiembre 2010

Dr. Luis Urru tia*Bienvenidos al ateneo de los jueves y en esta

oportunidad se modificará parcialmente la meto-dología habitual de presentación de pacientes.Será un ateneo interactivo donde ustedes desdeel auditorio contestarán anónimamente las dife-rentes preguntas que se irán formulando a lolargo de esta presentación a través de los dis-positivos ubicados a su mano derecha. La par-ticipación de todos ustedes será muy impor-tante, buscando transmitir información al ampliogrupo de residentes y becarios en proceso deformación en nuestro querido hospital.Finalmente me resta agradecer a las doctorasGabriela Obregón y Soledad Monges.

Dra. Gabriela Obregón**Es el primer hijo varón de una pareja joven,

no cosanguínea. El embarazo fue controlado ysu madre nos contó que percibió pocos movi-mientos fetales. Nació por cesárea de urgenciapor sufrimiento fetal agudo con bradicardia extre-ma a las 38 semanas. Pesó 2700 gramos y elscore de Apgar fue 7/8. Desde el nacimiento, sullanto fue débil y tenía una hipotonía marcada,debiendo ser alimentado por sonda nasogástri-ca (SNG) por succión pobre. No presentó acce-sos de tos ni ahogos. No requirió oxígeno ni tra-

tamiento antibiótico. El cordón umbilical cayó alos 11 días. Permaneció internado en Neonatolo -gía durante 33 días.

Cuando consultó en el Servicio de Neurologíadel Hospital Garrahan, el paciente tenía 6 mesesde edad, con peso 7350 gramos (p25) y talla 67cm (p 25-50) pero el perímetro cefálico estabaen el percentilo 3 (41 cm). Estaba en buen esta-do general, afebril, rosado, hemodinámicamen-te compensado, conectado y reactivo. Al examenfísico tenía un soplo sistólico eyectivo 2/6 enmesocardio, sin frémito y sin irradiación.Neuroló gicamente mostraba hipotonía axial y demiembros moderada, con reflejos osteotendi-nosos presentes y fuerza muscular conservada.Madu rativamente fijaba la mirada, tenía segui-miento visual, sonreía ante los examinadores yemitía algunos sonidos sin balbucear, pero nosostenía la cabeza.

Los padres traían los siguientes exámenescomplementarios desde la institución donde eratratado: Estudios de pesquisa neonatal y otoe-misiones acústicas normales. Fondo de ojo sinparticularidades, TAC de cerebro sin contrastey ecografía abdominal sin evidencia de altera-ciones. El hemograma, el medio interno y la fun-ción renal eran normales; las serologías para lasenfermedades del grupo TORCH fueron negati-vas. Un ecocardiograma bidimensional eviden-ciaba un foramen oval permeable. El test dedeglución y una endoscopía de las vías respi-

ATENEOS HOSPITALARIOS

LACTANTE HIPOTONICO CON SUCCION DEBIL

Editores: Dres. G. M. Pereira, M. G. Obregón y S. Monges (editores)

* Cordinador Area de Emergencia ** Médica Principal del Servicio de Genética.

Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

Ateneo Set 2010:Ateneo Mar 2010 08/09/08 11:03 Página 326

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Lactante hipotónico con succión débil 327

ratorias eran normales.Estaba pendiente el informe de una biopsia

muscular.

Dr. Roberto Rocco*¿Tenía una cantidad normal de líquido amnió-

tico durante el embarazo, considerando que sitenía dificultades para tragar extraútero tambiénlas tenía en el vientre materno?

Dra. ObregónNo tenemos referencias de él por la madre,

pero ella remarcaba que su hijo se movió pococuando lo comparaba con lo que le contabanotras embarazadas.

Dra. Luisa Bay**¿Tenía succión insuficiente o presentaba alte-

raciones en la succión-deglución?¿Durante cuán-to tiempo se alimentó por SNG?

Dra. ObregónSegún el relato de la madre, su hijo chupaba

poco y no tenía episodios de atragantamientopor anamnesis. Por otro lado, traía un estudio dedeglución informado como normal. Finalmente,se alimentó por SNG durante los tres primerosmeses.

La primera pregunta que haremos al audito-rio es sobre el origen de la hipotonía de estepaciente con los datos expuestos hasta aquí dela historia clínica. Se puede elegir una entreestas cinco opciones:a- Hipotonía central con facies peculiar.b- Hipotonía central con facies agradable.c- Hipotonía periférica.d- Hipotonía de origen mixto.e- Hipotonía con amimia.

Pueden votar desde este momento.

Sobre un total de 47 votantes, la opción unorecibió el 66 % de los votos, la segunda alter-nativa obtuvo el 27 % y la tercera el 7 %. Lasdos últimas opciones no fueron votadas. La res-puesta correcta era la primera.

La segunda pregunta, muy relacionada conla primera, es cuál es el diagnóstico presuntivoen este paciente, pudiendo votar ahora:1- Atrofia espinal infantil tipo I (Síndrome de

Werdnig-Hoffmann).2- Distrofia miotónica de Steinert.3- Síndrome de Cri du Chat.4- Síndrome de Prader-Willi.5- Encefalopatía hipóxico-isquémica.

La primera opción fue votada por el 23 % delauditorio, la segunda y la tercera tuvieron el 2 %de los votos cada una, el cuarto de los diag-nósticos un 70 % y por último, la quinta posibi-lidad el 3 %. No develaré la respuesta correctaen este momento, sino que lo haré más adelan-te.

En función de lo contestado por ustedes, cuáles el primer estudio diagnóstico que solicitarí-an para este paciente como tercera pregunta.Las opciones son las siguientes:1- Electromiograma.2- Enzimas musculares.3- Biopsia de nervio y/o músculo.4- Prueba de TensilonNR.5- Estudios genéticos.

Probablemente las respuestas de algunos deustedes estén influenciadas por mi presenciadelante del auditorio. Veamos lo que han vota-do: La primera opción fue elegida por el 12 %,la segunda y la tercera con un 4 % cada una, un2 % haría una prueba de TensilonNR, y el 78 %de ustedes recurriría a estudios genéticos, oconsultaría con un genetista, un especialista queno siempre se tiene accesible en todos los rin-cones de nuestro país.

Efectivamente, la respuesta correcta es laquinta, y ya que han elegido esta opción, cuálconsideran que es el estudio genético más ade-cuado para realizarle al paciente que estamospresentando:1- Estudios neurometabólicos en sangre, orina

y LCR.2- Estudio cromosómico de alta resolución.3- Test de metilación.4- Cariotipo con técnica de FISH.5- Estudio molecular de exón 7 y 8 del gen SMN

(PCR).

Vamos a ir contestando todas las preguntasa partir de ahora. ¿Alguno del auditorio se animaa marcar los puntos a favor y en contra paracada una de las opciones de la segunda pre-gunta?

Dr. Pablo Barvosa*La atrofia espinal infantil (AEI) tipo I es una

enfermedad que afecta a 1 cada 8000 nacidosvivos y tiene un patrón de herencia autosómicorecesivo. En 1891 Guido Werdnig y JohannHoffmann describieron los primeros casos. Elgen de la AEI está ubicado en el brazo largo delcromosoma 5 y fue llamado SMN (Survival MotorNeuron). La enfermedad se produce por el meca-

* Médico Principal del Servicio de Mediano Riesgo. ** Jefa del Servicio de Errores Congénitos del Metabolismo.

Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

* Médico Principal del CIM 62. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.




nismo de deleción del exón 7 en el 95 % de loscasos aproximadamente. El sitio de la lesiónestá localizado en la motoneurona del asta ante-rior de la médula espinal. La imagen es la de un“niño de trapo”. Clínicamente se presenta conausencia de movimientos, debilidad e hipotoníasevera, como mostraba este paciente. Sinembargo los pacientes con la enfermedad deWerdnig-Hoffmann tienen contracturas y arre-flexia osteotendinosa, que no se encontrabanpresentes en el examen físico de este caso.

Dr. RoccoYo pregunté por la cantidad de líquido amnió-

tico durante el embarazo de este paciente por-que el polihidramnios está descripto en la dis-trofia miotónica de Steinert, la segunda opciónplanteada por la doctora Obregón, al igual quela disminución de los movimientos fetales, comopercibió la madre y se los contó a ustedes en elinterrogatorio. También es conocida como dis-trofia miotónica tipo I, siendo la segunda formamás frecuente de enfermedad del músculoesqueléticos después de la distrofia muscularde Duchenne. Esta enfermedad se presenta conuna frecuencia similar a la AEI tipo I. Tiene unpatrón de herencia autosómico dominante y elgen responsable está en el brazo largo del cro-mosoma 19. Se produce por el mecanismo deamplif icación CTG en el gen DMPK (ProteinKinasa de Distrofia Miotónica). Es una enferme-dad multisistémica crónica de progresión lenta.Es muy curioso que la edad de aparición, que esaltamente variable, desciende en las sucesivasgeneraciones, situación conocida como fenó-meno de anticipación. Además de la hipotonía,entre las manifestaciones clínicas frecuentes seencuentra la diplejía facial y la dificultad respi-ratoria. También están referidas cataratas pos-teriores subcapsulares iridiscentes, arritmiascardíacas, cambios endócrinos y miotonía.Ninguna de ellas está referida en la historia clí-nica.

Dra. Soledad Monges*En aquellos pacientes en quienes sospeche-

mos la enfermedad de Steinert, debemos exa-minar a la madre, buscando el fenómeno mio-tónico. Este consiste en la dificultad en soltarnuestra mano después de estrecharla al salu-darla.

Dr. BarvosaEl síndrome de Cri du Chat, o del maullido

del gato, es mucho más infrecuente que las dos

opciones planteadas anteriormente, con una fre-cuencia de 1 cada 50.000 nacidos vivos y conpredominio en la niñas. La mayoría de los casosson esporádicos. El clásico llanto agudo, des-cripto por Lejeune, se modifica con el tiempo yes producto de la laringomalacia y la hipoplasiade la epiglotis. Otras manifestaciones del cua-dro son el retraso de crecimiento intrauterinocon peso bajo al nacimiento, la microcefalia conla cara redonda y llena, el hipertelorismo y elretraso madurativo severo. Clínicamente elpaciente que estamos discutiendo no las pre-sentaba.

Dra. ObregónLa cuarta opción de esta segunda pregunta,

el síndrome de Prader-Willi (SPW), era la res-puesta correcta, que fue elegida por el 70 % delauditorio. Esta entidad fue descripta en el año1956 por los doctores suizos Prader, Labhart yWilli del Hospital Infantil de Zurich. Se estimauna frecuencia de 1 cada 30.000 nacidos vivos.Genéticamente el brazo largo del cromosoma15 está comprometido. Su diagnóstico ha idocreciendo en el transcurso de los últimos añosgracias a los criterios diagnósticos desarrolladospor la doctora Holm en 1993. En el período neo-natal la succión pobre y la hipotonía son dosmanifestaciones típicas. Entre otros hallazgosal examen físico podemos mencionar la restric-ción bifrontal, los ojos almendrados, la bocapequeña con los labios finos, la saliva espesa,las manos y los pies pequeños, y un discretoretraso madurativo. Posteriormente, aparece eldesarrollo de obesidad, generalmente alrededordel segundo año de vida, y alteraciones con-ductuales como la hiperfagia y el pellizcarse lapiel, hallazgo bastante frecuente en este grupode pacientes.

La quinta opción, votada por apenas el 3% delos presentes, es incorrecta. No surgen antece-dentes positivos para eventos hipóxico-isqué-micos inmediatamente antes o durante el parto.El score de Apgar superior a 6 es otro dato encontra de este diagnóstico. Por otro lado, la TACde cerebro no mostraba alteraciones.

Analizaremos ahora la tercera pregunta, quebuscaba determinar cuál sería el primer examencomplementario que ustedes emplearían paraconfirmar su hipótesis diagnóstica. Como seña-lé anteriormente la respuesta correcta era laquinta ante la presunción de SPW, tal como trescuartas partes del auditorio votó. Los restantesexámenes complementarios forman parte de losrecursos diagnósticos frente a un lactante hipo-tónico, pero yo no los pondría como primeraopción en este caso clínico en particular. Tambiénme gustaría hacer un comentario sobre la pri-

* Médica Asistente del Servicio de Neurología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.




mera de las alternativas de esta pregunta, vota-da por el 12%. Un electromiograma tiene senti-do solicitarlo frente a la sospecha de AEI o DMSteinert si no disponemos de estudios molecu-lares. El diagnóstico molecular se ha convertidoen el “gold standard” para la AEI. El 95% de lospacientes con AEI muestra la alteración en el genSMN; en el 5% restante, en nuestro país, debe-remos hacer una biopsia muscular para confirmarel diagnóstico. El estudio molecular para AEI serealiza en el Hospital Garrahan como centro dederivación y el resultado demora entrte 7 a 10días.

Dra. BayContrastando con lo cotidiano, observé con

alegría que apenas el 2% del auditorio pediríaestudios neurometabólicos en sangre, orina yLCR a este paciente. Quiero remarcar que esexcepcional que una enfermedad metabólicapresente como signo inicial hipotonía exclusi-vamente.

Dra. ObregónResumiendo, estamos frente a un lactante

hipotónico central con facies peculiar, sospe-choso de tener el SPW, debiendo solicitar porello estudios genéticos. Surge entonces la ante-última pregunta de este ateneo interactivo. ¿Quéprueba solicitar entonces?

Para el diagnóstico del SPW el test de pri-mera elección y más sensible, que se puedehacer en este hospital, es el test de metilaciónpor la técnica de Southern-blot. (Figura 1).

Otra técnica que se puede realizar es la téc-nica de FISH.

Como última pregunta de este ateneo inte-ractivo, cuál es la etiología más frecuente en elSíndrome de Prader-Willi:1- Microdeleción de la región 15 q11– q13 pater-

na.2- Microdeleción de la región 15 q11- q13 mater-

na.3- Disomía uniparental.4- Defecto del centro del imprinting.5- Rearreglo cromosómico balanceado.

Pueden votar anónimamente durante los pró-ximos 30 segundos.

El 47% de los presentes votó la primera alter-nativa, que es la correcta. (Figura 2).

Por otro lado, la segunda opción fue elegi-da por el 18%, la tercera y la cuarta el 13% cadauna de ellas, y la quinta y última opción fue vota-da por casi un 9% del auditorio. Debo felicitaral auditorio de este ateneo. En efecto, en el 75%de los SPW, se produce la pérdida de materialen un sector específico del brazo largo del cro-mosoma 15 de origen paterno. En un quinto delos casos se produce por la disomía uniparen-tal, recibiendo ambos cromosomas del mismoprogenitor, y en este caso específico lo hacedesde la madre. Finalmente, el tercer mecanis-mo de producción del SPW, y el más infrecuen-te de todos, es el defecto del centro del imprin-ting. Esto sucede porque el cromosoma 15 queheredó el niño con SPW de su padre se man-tiene silenciado por un defecto de imprinting.Ese cromosoma 15, que originalmente era de laabuela paterna, no fue activado.

MadrePadre

PW región crítica

A B

DisomíaUniparental

Defecto delcentro de

imprinting

Deleción

C

6.6 KbAlelo materno

3.4 KbAlelo paterno

PadreN PW AS

Figura 1: Test de Metilación – Técnica de Southern-Blot.

Figura 2: Etiología del Sindrome de Prader-Willi.




Dr. Barvosa¿Nos podría describir cómo es la técnica de

FISH doctora Obregón?

Dra. ObregónPara comenzar, la técnica de FISH, o Fluo -

rescence In Situ Hybridization del inglés, marcaa los cromosomas seleccionados con fluores-cencia haciendo que éstos se evidencien mejorbajo el microscopio. Esta técnica permite la detec-ción de defectos estructurales cromosómicos.

Se basa en el principio de complementarie-dad de las bases del ADN y en la capacidad delas cadenas del mismo para separarse (desna-turalizarse) y en unirse (naturalizarse) en res-puesta a distintos estímulos químicos.

Se utilizan sondas, que son segmentos deuna única hebra de ADN etiquetados con sus-tancias fluorescentes, como la biotina o la fluo-resceína. Las sondas de ADN pueden marcarsecon moléculas fluorescentes, conocida comometodología directa, o no fluorescentes que sedetectan con anticuerpos fluorescentes, cono-cida como metodología indirecta. Estas sondasson secuencias complementarias de las regionesde ADN que se quieren marcar y examinar.

El primer paso de esta compleja técnica con-siste en la desnaturalización del ADN del pacien-te para separar la doble hélice. A esta muestradesnaturalizada se le añade entonces la sondade interés. Primero, las sondas hibridan a regio-nes específicas; y después se tiñen los núcleoscon un color de contraste inespecífico. Despuésde lavar las sondas sueltas, los sitios de hibri-dización son claramente visualizados como pun-tos de fluorescencia de luz.

En condiciones ideales la técnica de FISH seaplica a los cromosomas en metafase paradetectar microdeleciones específicas, translo-caciones o para identificar material extra de ori-gen desconocido.

Existen variantes de esta técnica como elFISH en hebra y el inverso que son de dominiode bioquímicos de laboratorios de alta comple-jidad.

Vamos a darle paso a la doctora SoledadMonges, que tratará de orientarnos acerca decómo el pediatra debe enfocar un lactante hipo-tónico.

Dra. MongesDefinimos como tono muscular a la resisten-

cia activa del musculo al estiramiento pasivo yla hipotonía es la disminución de la resistenciaa ese movimiento pasivo. Existen dos tipos detonos: el tono fásico, que es el resultado de ladistensión rápida de un tendón, del músculo

unido a él y, lo que es más importante, del husoneuromuscular. La respuesta es rápida y de breveduración. El segundo tono es el tono postural,resultado de una distensión continua, limitada,sobre los tendones y músculos unidos a ellos,con la consiguiente contracción prolongada delmúsculo participante. La gravedad es el estí-mulo más frecuente de esta respuesta.

Es fundamental distinguir la hipotonía de lahiporreflexia o de la debil idad muscular. Porejemplo, los pacientes con síndrome de Downgeneralmente tienen reflejos osteotendinososnormales y fuerza muscular normal y, sin embar-go, suelen ser hipotónicos.

Por todo lo dicho hasta aquí, me parece muyimportante que los pediatras aprendamos cuáles el tono muscular normal de un lactante. Estolo lograremos examinando a muchos niños sanosdurante su visita de control a su médico de cabe-cera.

El niño con tono disminuido siempre consti-tuye un reto diagnóstico. La hipotonía es unsigno clínico más, como la fiebre o los vómitos.

Por ese motivo la debemos integrar a unaprolija y detallada anamnesis de los antecen-dentes perinatales, la evaluación del desarrollopsicomotriz, la succión y la deglución, la semio-logía de la piel, la presencia de organomegalias,la fuerza muscular y la presencia de debilidad ylos reflejos osteotendinosos.

En cuanto a la inspección del paciente nosdebe llamar la atención la posición en rana, laactitud motora espontánea (como el llevarse lasmanos a la boca), la distensión abdominal y laexistencia de una hernia umbil ical. Tambiénpodemos observar si nos sigue con la mirada, lasonrisa social y la presencia de fasciculacioneslinguales. En los lactantes hipotónicos el tóraxsuele ser pequeño y con forma de campana.

Al sujetarlo entre nuestras manos en posi-ción vertical podremos percibir que se nos escu-rre (Figura 3). En decúbito ventral la cabeza secae y el dorso se hiperflexiona (Figura 4). Endecúbito dorsal (Figura 5) y pasando de acostadoa sentado, la cabeza de los lactantes debe acom-pañar este movimiento a partir de los tres mesesde vida; si esto no sucede podemos hablar dehipotonía axial, la reducción del tono de los mús-culos del esqueleto axial.

El tono muscular lo podemos evaluar por lapalpación de las masas musculares, la resis-tencia al movimiento de cada una de las articu-laciones y la medición de algunos ángulos comoel aductor y el poplíteo, cuyas graduaciones sevan modificando con la edad. En algunas opor-tunidades resulta muy difícil discriminar si tienenhipotonía o hiperlaxitud ligamentaria.




Un aspecto importante que diferenciará locentral de lo periférico es la existencia de fuer-za muscular. Cuando los pacientes no tienenfuerza muscular decimos que la hipotonía esperiférica. El otro elemento fundamental en elexamen físico de estos pacientes es la búsque-da de los reflejos osteotendinosos.

La clasificación inicial que hacemos en unlactante con tono muscular disminuido es si esde origen central o periférico, ya que nos orien-tará en la solicitud de los exámenes comple-mentarios. Esto queda reflejado en la Figura 6.

Dra. Cristina Barreiro*Me gustaría comentar que estos estudios de

biología molecular están disponibles para todoslos neuropediatras del país sin la necesidad queestén avalados por un genetista.

Figura 4: En decúbito ventral la cabeza se cae y el dorsose hiperflexiona.

Figura 5: En decúbito dorsal hipotonía axial.

Figura 3: En posición vertical el paciente se nos escurre.

* Jefa del Servicio de Genética. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.



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Figura 6: Orientación diagnóstica del niño hipotónico.



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