Cubeta digitalica:

o Depresión del segmento ST, que adopta una concavidad hacia arriba ("cubeta digitálica").

o Aplanamiento de la onda T, con aparición de ondas U.o Acortamiento del intervalo Q-T.o Prolongación del intervalo P-R.

Extrasístole ventricular: se caracterizan al ECG por la presencia de un QRS prematuro, ancho y no precedido de onda P.

TRAQUEOSTOMIA

La traqueotomía es la simple apertura de la traquea y la colocación de una cánula de manera urgente con el único objetivo de mantener y liberar la vía aérea de forma temporal, para salvar una vida de una posible asfixia.

La traqueostomía se considera a toda técnica quirúrgica que comunica la traquea con el medio ambiente, a través de un puente de piel o de traquea. Es una operación electiva del médico en donde se realiza un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo según sea su necesidad.

La cricotiroideostomía más bien se refiere al sitio de realizar la traqueostomía, ya que es fácil localizar la membrana cricotiroidea por debajo del cartílago tiroideo, ya que en esta zona solo se encuentra por encima de ella la piel.

INDICACIONES

Electivas. Están indicadas en pacientes con problemas respiratorios en los cuales se van a realizar cirugías importantes de cabeza, cuello, tórax y cardiacas, y que por lo tanto se van mantener intubados por más de 48 horas posterior a la cirugía.

Terapéuticas. El procedimiento se realiza en casos de insuficiencia respiratoria debido a hipoventilación alveolar con el objeto de manejar una obstrucción, eliminar secreciones o usar un respirador mecánico. De esta manera las principales indicaciones de traqueostomía son:

Obstrucción mecánica secundaria a: o Tumores de la vía aérea digestiva superior. o Cuerpos extraños que impiden la intubación o que existe el riesgo de desplazarlos

hacia tráquea o bronquios. o Secreciones. o Parálisis laringea bilateral en aducción. o Traumatismo laringeos o heridas de cuello complicadas. o Malformaciones congénitas: membranas, hipoplasias.o Infecciones: epiglotitis, laringotraqueobronquititis aguda, difteria laringea. o Quemaduras de la vía aérea superior, cara o cuello.

Enfermedades pulmonares:o Neumopatías extensas.

o EPOC con enfermedad pulmonar aguda oenfisema.o Edema pulmonar agudo.

Enfermedades del sistema nervioso central (SNC):

o Accidente vascular encefálico.

o Coma. o Craneotomía.

Profiláctica:o Cirugía radical de cuello.o Cirugía de cánceres mandibulares y de laboca. o Resecciones pulmonares.

Mala eliminación de secreciones bronquiales:

o Dolor post operatorio. o Senilidad.

o Escoliosis. o Debilidad de la pared

torácica.

Enfermedades neuromusculares:

o Poliomielitis.o Tétanos.o Miastenia gravis.

o Síndrome Guillan Barré. o Polineuritis.

Depresión del centro respiratorio:o TEC.o Intoxicación por depresores del SNC ycentro respiratorio. o Anestesia general.

Traumatismo torácico: Tórax volante; fracturas costales. Uso de respiradores mecánicos.

CONTRAINDICACIONES

o Contraindicaciones absolutas. No existen contraindicaciones absolutas para realizar una traqueotomía quirúrgica.

o Contraindicaciones relativas Los niños menores de 12 años de edad. Anormalidad anatómica de la tráquea. Vaso sanguíneo pulsante palpable sobre el sitio de la traqueotomía. Infección activa en el sitio de la traqueotomía. Oclusión por masa tiroidea o bocio en el sitio de la traqueotomía. Cuello corto, obesos. Presión positiva espiratoria final > 15 cm H2O. Recuento plaquetario < 40.000/mm3 Tiempo de sangría > 10 minutos Tiempo de protrombina > 1.5 veces Capacidad limitada para extender la columna cervical Discrasias sanguíneas especialmente la hemofilia y la púrpura

trombocitopénica.

COMPLICACIONES

Inmediatas: o Hemorragia. o Neumotórax. o Lesión cartílago cricoides, cuando se realiza una traqueostomía alta. o Traumatismo o daño quirúrgico de estructuras de la región como esófago, el

nervio laríngeo y la cúpula pleural. Mediatas:

o Obstrucción de la cánula de traqueostomía con secreciones. o Enfisema subcutáneo. o Aspiración y abscesos pulmonares. o Infecciones:traqueitis, traqueobronquitis. o Atelectasias. o Desplazamiento de la cánula.

Tardías: o Granulomas traqueales. o Fístulas traqueocutáneas o traqueoesofágicas. o Traqueomalacia. o Estenosis de laringe o tráquea.

La cánula no es más que un tubo que sirve para asegurar que la comunicación creada entre la tráquea y la piel no se cierre o se deforme, ya que existe una predisposición natural a que ello ocurra como resultado del proceso de cicatrización que se instaura como sucede con cualquier otra herida.Tipos de cánulas Las cánulas están diseñadas para adaptarse a la forma del estoma y de la tráquea próxima a este. Se construyen con materiales cuya tolerancia sea óptima, que no sean irritantes y que puedan ser fácilmente limpiados. Se fabrican habitualmente con una aleación de plata o plásticos bicompatibles, siliconas, teflón, etc. Existen muchas en el mercado y casi todas son actualmente aceptables.Lo fundamental es contar con diversidad de calibres y longitudes.Se debe distinguir entre 3 tipos:Cánula estándar, para pacientes con dependencia absoluta de ventilación mecánica. Si los pacientes conservan fuerza en la musculatura orofaríngea, se puede ensayar la ventilación con balón deshinchado, efectuando los ajustes necesarios en los parámetros ventilatorios. Esto facilita la deglución y permite la fonación, la cual es aún más fácil con el uso de válvulas especiales. Los tubos con balón es más apropiado en pacientes que requieren ventilación mecánica o cuando existe el peligro de aspiración. El balón impide o limita la aspiración de secreciones gástricas.Cánula fenestrada, para pacientes con dependencia de VM inferior a las 12 h al día. Esta cánula permite la fonación y la respiración por boca y/o fosas nasales durante los periodos libres de ventilación mecánica, así mismo puede cumplir con los mismos fines de la estándar. Una traqueotomía fenestrada tiene una curvatura posterior de la pared de la cánula externa. La fenestración hace posible el habla con la deflación del manguito, el retiro de la cánula interna y la oclusión de la cánula externa porque permite el flujo de aire a través de la vía aérea superior y la apertura de la traqueostomía.Cánulas fonadoras, facilitan una fonación aceptable empleando un flujo externo de aire/oxígeno variable, que se conduce voluntariamente hasta llegar a salir por encima del balón de

neumotaponamiento, lo que permite su salida a través de las cuerdas vocales, produciéndose así la fonación. Cumple también con los mismos fines de la estándar.INTUBACIÓN Es la colocación de un tubo endotraqueal a través de la boca o nariz hasta la tráquea.INDICACIONES

o Presencia de apneao Incapacidad para mantener una vía aérea permeable.o Protección de la aspiración de sangre o de vómitoo Compromiso inminente o potencial de la vía aéreao Presencia de lesión craneoencefálica (Glasgow ≤ 8 puntos)o Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de mascarilla.o Deterioro del estado de concienciao Sospecha de probable obstruccióno Fracturas faciales con VA inestableo Hematoma retrofaríngeoo Convulsiones sostenidaso Lesión de VA por inhalacióno Insuficiencia respiratoriao Requerimiento de sedacióno Requerimiento de ventilación prolongadao Requerimiento de hiperventilacióno Requerimiento de cirugía de emergenciao TEC con compromiso del estado de concienciao Trauma mayor de pared de tórax

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

o Presencia de factores que hagan presumir una intubación difícil.o Shock hipovolémico profundo.o Paro cardiorrespiratorioo Transección parcial de traquea

COMPLICACIONES

o Intubación esofágica.o Inducción de vómitos. Peligro de aspiración bronquial.o Lesión de partes blandas de la vía aérea, faringe posterior, laringe o epiglotis.o Luxación mandibular.o Hemorragia de la vía aérea, también con peligro de aspiración bronquial.o Reacción adrenérgica por la laringoscopía y el tubo.o Luxación o pérdida de piezas dentarias.o Intubación selectiva del bronquio derecho con desarrollo de colapso pulmonar izquierdo.o Neumotórax.o Lesión de columna cervical, con o sin compromiso neurológico agregado.

PUNTUACIÓN MODIFICADA DE MALLAMPATI:

o Clase 1: total visibilidad de las amígdalas, úvula y paladar blando.o Clase 2: visibilidad del paladar duro y blando, porción superior de las amígdalas y úvula.o Clase 3: son visibles el paladar duro y blando y la base de la úvula.o Clase 4: sólo es visible el paladar duro.

LAVADO GÁSTRICOEl procedimiento se usa para limpiar el estómago de sangre, venenos, tóxicos u otrassustancias; un tubo es insertado en el estómago, y a través de éste se irrigan fluidos queposteriormente se extraen para remover elmaterial que pueda estar contenido dentro delórgano.INDICACIONES

o Eliminación de sustancias tóxicas. o Agentes Tóxicos y Corrosivos; se puede optar por esta técnica cuando el pacienteha tomado

una dosis tóxica de una sustancia y el procedimiento puede llevarse a cabo dentro de la hora siguiente a laingesta.

o Irrigación en pacientes con hemorragia gastrointestinal superior que tienen úlceras con coágulos para ayudar a evacuarlos.

o Instilación de sustancias quelantes o catárticos.

CONTRAINDICACIONES

o Vía respiratoria no protegida: el paciente sin reflejo nauseoso, obnubilado o comatoso requiere intubación endotraqueal previa al lavado gástrico para prevenir aspiración.

o Posible ingestión de sustancias alcalinas potentes.o Estrechez esofágica conocida.o Ingestión de caústicos por el riesgo de perforación del esófago.o Ingestión de hidrocarburos por el riesgo de aspiración y neumonitis química.o Pacientes que han ingerido cuerpos extraños grandes, afilados o paquetes de alcaloides.o Paciente con riesgo de hemorragia o perforación gástrica a raíz de enfermedades u

operaciones recientes.o La inserción de una sonda por vía nasal está contraindicada en lactantes, puesto que respiran

de forma obligatoria por la nariz; se utiliza la vía orogástrica. También se encuentra contraindicada, en presencia de traumatismo craneal, lesión maxilofacial o fractura de la fosa anterior del cráneo, puesto que existe el riesgo de penetración inadvertida al encéfalo a través de la placa cribiforme o del hueso etmoides; en estos pacientes se recomienda la vía orogástrica.

COMPLICACIONESRelacionadas con la colocación de la sonda:

o Lesión de los cornetes nasales, de la mucosa nasal que produce epistaxis, lesiones de faringe, esófago o estómago al realizar la introducción de la sonda por la vía nasal o durante el avance de la sonda

o El paciente puede presentar laringoespasmo.

Durante el lavado:

o Alteración en la función cardiorrespiratoria: taquicardia y taquipnea

o Alteración hidroelectrolítica o Hipotermia o Aspiración del contenido gástrico o líquido de lavado a los pulmoneso Sobredistensión: ocurre cuando se administra un exceso de líquido dentro del estómago; esto

puede facilitar el vómito y por ende aumentar el riesgo de aspiración.o Sangradoo Lavado pulmonar: es una complicación inusual y ocurre cuando la sonda queda mal colocada o

se desplaza de su posicióno Perforación: puede ser del esófago o del estómago; es la más rara de las complicaciones.

SONDA VESICALEl Sondaje vesical consiste en la inserción de una sonda en la vejiga a través de la uretra.INDICACIONESFines diagnósticos:

o Recogida de muestra de orina estéril.o Exploraciones radiológicas, etc.o Determinar la orina residual después de una micción espontánea.o Medición exhaustiva de diuresis en pacientes críticos con limitación física ó psíquica.

Fines terapéuticos:

o Vaciar la vejiga en caso de retenciones urinarias.o Obstrucción urológica de naturaleza orgánica ó funcional.o Permitir la cicatrización de vías urinarias tras la cirugía (por Ej. Resecciones de vejiga

transureterales).o Realizar irrigaciones vesicales en caso de hematuria.o Prevenir la tensión en la pelvis o heridas abdominales por la vejiga distendida.o Administración de medicación intravesical.

CONTRAINDICACIONES

o Prostatitis aguda.o Lesiones uretrales (estenosis, fístulas).o Traumatismos uretrales.

COMPLICACIONES

o Formación de falsa vía uretral.o Infección urinaria.o Retención urinaria por obstrucción de la sonda.o Hematuria ex vacuo.o Estenosis uretral.o Hematuria por tracciones involuntarias.

SONDA NASOGÁSTRICAEl sondaje gastrointestinal consiste en la introducción de una sonda a través de la nariz o la boca hasta el estómago o intestino, con fines terapéuticos y/o diagnósticos.

INDICACIONES

o Aspiración de secreciones gastroduodenales en caso de paresia gástrica, íleo, etc.o Alimentación enteral o lavados gástricos.o Prevención de broncoaspiración en enfermos con bajo nivel de conciencia o problemas de

deglución.o Diagnóstico y seguimiento de la hemorragia digestiva alta.o Introducir fármacos en el tubo digestivo.o Extraer muestras de contenido gástrico o intestinal.o Comprimir los vasos sanguíneos de esófago y estómago, evitando temporalmente las

hemorragias.

CONTRAINDICACIÓN

o Precaución en enfermos con varices esofágicas.

COMPLICACIONES

o Colocación en árbol traqueobronquial o Broncoaspiración. o Epistaxis. o Erosión esofágica. o Hemorragia gástrica. o Erosión nasal. o Otitis media

LA CÁNULA ORO FARÍNGEA: Insertada de manera adecuada, la cánula oro faríngea (o simplemente oral) contribuye a mantener la lengua fuera de contacto con la oro e hipo faringe, previniendo así la obstrucción. Usualmente hay disponibles dos tipos de cánulas oro faríngeas:

La Guedel, que es un tubo hueco en forma de "J". La Berman, que tiene la construcción en forma de "I", vista transversalmente. Además,

tiene la ventaja de que se puede succionar al paciente a través de ella.

Es recomendable que el A.E.M. tenga disponibles cinco tamaños diferentes de cánulas: una para infantes, una para niños y tres tamaños distintos para adultos. Generalmente, estas cánulas se expenden en series de 5 a 7 tamaños graduados.Indicaciones de uso: Las cánulas oro faríngeas son adecuadas para usarse en cualquier (toda) víctima encontrada inconsciente. Debe evitarse su uso en pacientes conscientes o semiconscientes, ya que su inserción podría causar fuertes náuseas.LA CÁNULA NASOFARINGEA: La cánula nasofaringea es un tubo suave, flexible, no desechable, de aproximadamente 6 pulgadas de largo; sirve para mantener la permeabilidad de la vía aérea de manera similar a la cánula oro faríngeacuando es colocada apropiadamente. El extremo de la cánula nasofaringea yace en la laringe posterior;detrás y ligeramente abajo de la úvula. En esta posición, previene la obstrucción que la lengua pueda ocasionar al paso del gas, a la vez que sirve como un pasaje permeable para el intercambio del gas. Las cánulas nasofaringeas se encuentran en una gama de series de tamaños que van de 6 a 11 por serie. Se recomienda que el A.E.M.

disponga de por lo menos cinco tamaños diferentes: uno para infantes, uno para niños y tres tamaños distintos para adultos. Indicaciones de uso: Apropiadas para el uso en estados de semiconsciencia o estupor, así como en pacientes inconscientes.Características de líquido peritoneal normalNormalmente hay unos 50 ml de líquido amarillo pálido claro en la cavidad peritoneal. Valores normales del líquido peritoneal:

• Apariencia: claro. Sin olor • Leucocitos: menos de 300 por mm³• Eritrocitos: negativo• Glucosa: 70 a 100 mg/dl• Proteínas: 0.3 a 4.1 g/dl

• Amilasa: 138 a 404 mg/dl• Bacterias / hongos: negativo• Lactato: <25 mg/dL• pH: > 7.35

Características de líquido ascítico

Características macroscópicas. En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o purulento. Puede ser hemorrágico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y traumatismos. En la obstrucción linfática por trauma, neoplasias, tuberculosis, filariasis y anormalidades congénitas es quiloso.

Caracteristicas quimicas

Proteínas. El contenido en proteínas del líquido ascítico es un criterio fundamental a la hora de clasificarlo como trasudado o exudado. Los trasudados se deben a la salida de líquido desde los sinusoides hepáticos y los capilares intestinales al espacio peritoneal, por lo tanto son ultrafiltrados del plasma y su contenido en proteínas suele ser relativamente bajo (< 3 g/dl en el 80 % de los casos). Los exudados se producen por exudación de líquido por el propio peritoneo y su contenido en proteínas suele superar los 3 g/dl, aunque no de forma obligada.

Enzimas

• Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepáticos, pues es en el hígado donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y se incrementa en la tuberculosis o en caso de neoplasias.

• Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se halla elevada en los exudados ascíticos (>200 U.I./l). Se eleva en derrames neoplasicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus cinco isoenzimas aumentan en la ascitis maligna, siendo la LDH-2 la de mayor especificidad diagnostica.

• Fosfatasa alcalina. Se observa en derrames asociados a cáncer ovárico.

• Amilasa y lipasa. La elevación de ambas es consecuencia segura de la presencia de un proceso pancreático (pancreatitis, tumores y traumatismos). El incremento aislado de la primera sugiere otros procesos extrapancreaticos, fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecológicas, quiste ovárico, carcinoma pulmonar, etc.).

• Adenosin-desaminasa (ADA). Es útil para el diagnóstico de peritonitis tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI.

Densidad. Es paralela a la concentración proteica en todos los casos citados, presentando los trasudados valores inferiores a 1,016.

pH. El pH del líquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como también sucede en los derrames hemáticos y en el exudado de la cirrosis hepática. Por otro lado, tanto en las peritonitis espontaneas (p.e. cirrosis), como en las secundarias, se produce un descenso de estos valores, lo que parece deberse al aumento del metabolismo anaerobio. Asimismo están disminuidos en la carcinomatosis peritoneal y en la peritonitis tuberculosa.

Lípidos. Su incremento ocasiona la ascitis quilosa, que es secundaria a obstrucción linfática de cualquier etiología, que en la actualidad suele ser un linfoma. Tienen una alta concentración en triglicéridos y baja en colesterol.

Lactato. Suele ser inferior a 25 mg/dl y se eleva en las mismas situaciones en las que desciende el pH.

Elementos celulares

Neutrófilos. Normalmente, en ausencia de infección, los leucocitos no superan los 300/μl y predominan los linfocitos, siendo la proporción de polimorfonucleares inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que existe infección, aunque hay casos en que aun así el liquido se mantiene estéril. Mas específica es la cantidad de neutrofilos, que es superior a los 250/μl en los procesos sépticos, dato definitivo si se acompaña de clínica. No obstante, los casos con más de 250/μl pero sin síntomas (ascitis neutrofilica) han de considerarse también como peritonitis bacteriana y se deben tratar como tales.

Linfocitos. Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden también verse incrementados en las neoplasias.

Células mesoteliales. Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en la insuficiencia cardiaca congestiva o el sindrome nefrotico.

Eritrocitos. Muchas enfermedades, además de los traumatismos, pueden presentarlos elevados en el líquido peritoneal. Dignas de mencionar son las neoplasias, la insuficiencia cardiaca congestiva y la peritonitis tuberculosa.

Estudios microbiológicos

En la peritonitis bacteriana espontanea (PBE) del cirrótico la positividad de los estudios bacteriológicos no supera el 70%. De ahí la necesidad de tratar las ascitis neutrofilicas. Por el contrario, hay casos con bacteriología positiva pero sin neutrofilia (bacterioascitis). Solo el 38 % de estos casos evolucionan a PBE y por lo tanto se puede mantener una actitud expectante. Si se

sospecha peritonitis tuberculosa se deben realizar cultivos en medios específicos e investigar la presencia de ADN micobacteriano, ya que la tinción de Ziehl-Neelsen raras veces es positiva.

Características de líquido peritoneal en cirrosis hepática

Se reconoce que pacientes con cirrosis hepática tienen alta concentración de proteínas en el líquido peritoneal (> 3g/dL) sin que sea un exudado. Los microorganismos suelen ser cocos gram positivos como streptococcus pneumoniae y del grupo a. En pacientes con cirrosis predominan las infecciones monomicrobianas por microorganismos intestinales sobre todo e. Coli.

Características de líquido peritoneal en pacientes en diálisis peritoneal

En ausencia de peritonitis el recuento total de células es menor de 45/uL con un porcentaje de leucocitos polimorfonucleares neutrofilos; menor del 20%. En presencia de peritonitis el recuento celular es mayor de 1000/uL con más de 50% de LPM neutrofilos. Es posible encontrar S.aureus, S.coagulasa negativo, Enterobacterias, Enterococcus, Candida.

TRAUMA DE ABDOMEN

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en todos los grupos etarios. El abdomen es la tercera región del organismo más frecuentemente lesionada en los traumatismos, y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervención quirúrgica.

Causas. La mayor parte de los traumatismos abdominales son producidos por accidentes automovilísticos; el resto corresponde a caídas de altura, accidentes deportivos o agresiones civiles.

Clasificación. Existen dos categorías básicas de traumatismos abdominales: penetrantes y no penetrantes.

Traumas no penetrantes

Las lesiones de las estructuras intraabdominales pueden producirse por dos mecanismos primarios: fuerzas de compresión y fuerzas de desaceleración.

Las fuerzas de compresión pueden resultar de un impacto directo o de la compresiónexterna contra un objeto fijo, como el cinturón de seguridad o la misma columna vertebral. Habitualmente, estas fuerzas producen rupturas y hematomas subcapsulares en las vísceras sólidas.

Estas fuerzas también pueden deformar a las vísceras huecas y aumentar en forma transitoria la presión intraluminal, condicionando la ruptura. Este es un mecanismo común de lesión del intestino delgado en el trauma cerrado.

Las fuerzas de desaceleración crean áreas de cizallamiento en los lugares en que se unen partes fijas con partes móviles intraabdominales. Estas fuerzas longitudinales tienden a romper las estructuras en dichos puntos de unión. Las lesiones características por fuerzas de desaceleración

son los desgarros a nivel del ligamento falciforme en el hígado, y las lesiones intimales de las arterias produciendo trombosis, en particular en las arterias renales y mesentéricas.

CUADRO CLÍNICO

En los pacientes con traumatismo grave, se deben realizar en forma simultánea los exámenes de evaluación y las maniobras de reanimación.

En general, no es posible obtener una historia detallada hasta después de haber reconocidolas lesiones que comprometen la vida e iniciada la correspondiente terapéutica. Es conveniente obtener información sobre hechos específicos: antecedentes de alergias o medicaciones, historia médica previa, última ingesta,y medidas implementadas desde el momento del traumatismo hasta el ingreso.

El examen inicial debe estar dirigido al clásico esquema ABC de la resucitación inicial:

Vía aérea, Respiración y Circulación, que se describen en el capítulo de Atención inicial del politraumatizado.

La inspección puede brindar algunos datos de interés, en particular signos externos de lesión. Se deben reconocer áreas de equimosis o de abrasión. La presencia de abrasiones siguiendo el trayecto del cinturón de seguridad se correlaciona con la existencia de rupturas de vísceras huecas. La presencia de respiración abdominal puede ser indicativa de traumatismo asociado torácico o medular.

La palpación abdominal permite el reconocimiento de masas anormales, dolor y deformidades. La distensión y el empastamiento pueden indicar hemorragia intraabdominal. La presencia de crepitación o inestabilidad en la parte inferior de la caja torácica debe hacer sospechar lesión hepática o esplénica asociada con fracturas costales.

Los signos de peritonitis, dolor espontáneo y a la palpación, en particular a la descompresión, que aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una lesión de víscera hueca con pérdida de contenido intestinal. La peritonitis secundaria a la hemorragia intraabdominal puede demorar varias horas en hacerse evidente.

Evaluación de la sensibilidad: Las lesiones medulares pueden interferir con la adecuada evaluación del abdomen por disminución o abolición de la percepción del dolor.

Los estudios de laboratorio comúnmente recomendados incluyen: recuento globular completo, glucosa, urea y creatinina, amilasa sérica, análisis de orina, estudios de coagulación, seguridad. La presencia de un valor de hemoglobina y hematocrito normal no permite descartar la presencia de una hemorragia significativa.

El lavado peritoneal es una manera fácil de realizar el diagnostico de trauma cerrado de abdomen y es positivo cuando:

Aspiración de más de 10 ml de sangre al introducir el trocar

Recuento de glóbulos rojos de más de 100.000/mm3 Recuento de glóbulos blancos de más de 500/mm3 Amilasa superior a 175 U/dl Presencia de bilis, bacterias o restos alimenticios Salida de líquido de lavado por sonda vesical u otros drenajes

Ecografía abdominal

Las indicaciones de la ecografía son:

1. Como método inicial de evaluación, a los efectos de detectar líquido libre intraperitoneal o hemorragia intraparenquimatosa en órganos sólidos.

2. En pacientes con signos clínicos dudosos, en los cuales otras modalidades radiográficas o aún el lavado peritoneal no permiten el diagnóstico.

3. En pacientes con lesión extraabdominal, antes de la anestesia general para la instrumentación destinada a tratar otras patologías.

4. Como método de seguimiento en pacientes con traumatismo grave o que han sido sometidos a cirugía.

ABORDAJE : ABCDE DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO ..

Trauma penetrante de abdomen

En EE.UU, el traumatismo abdominal penetrante afecta aproximadamente al 35% de los pacientes que son admitidos a los centros urbanos de trauma, y al 1-12% de los admitidos a los centros suburbanos o rurales.

El mecanismo subyacente al trauma penetrante: herida de arma de fuego, arma blanca, empalamiento; está relacionado con el modo de injuria: accidental, intencional, homicidio, suicidio…

Fisiopatología

Pérdida de sangre. La exsanguinación es el riesgo inmediato para la vida más importante en las heridas penetrantes abdominales. Las lesiones de vasos mayores, o de vísceras sólidas, como el hígado, bazo, riñón y páncreas, son responsables de hemorragia masiva. En la guerra se estima que el 10% de todos los soldados muertos en acción mueren de hemorragia abdominal antes de poder ser asistidos.

Pérdidas de fluidos. Cualquier trauma abdominal genera una pérdida de fluidos intra y extravascular considerable. Esta es secundaria a la transferencia de líquidos al interior de la cavidadperitoneal y a la luz gastrointestinal, y a las pérdidas externas provocadas por los vómitos.

Peritonitis. La perforación del tracto gastrointestinal a varios niveles se asocia con el pasaje de contenido intestinal a la cavidad peritoneal. Esto tiene varias consecuencias, en particular la producción de una peritonitis química o enzimática.

Cuadro clínico

En el examen físico se determinarán inicialmente el estado de perfusión, la existencia de hemorragia externa, la presencia de evisceración, el nivel de conciencia y la mecánica respiratoria.

Estos signos y síntomas pueden ser convenientemente agrupados en las siguientes categorías: anormalidades de los signos vitales, características del dolor, trastornos de la auscultación y percusión, cambios en el contorno del abdomen, pérdida de la integridad de la pared abdominal y examen vascular.

La presencia de hipotensión, taquicardia y taquipnea en el contexto de un trauma penetrante de abdomen es evidencia de una lesión intraabdominal significativa que seguramente requerirá una evaluación quirúrgica. Se deben descartar un neumotórax a tensión o un infarto agudo de miocardio en el contexto del trauma abdominal.

La presencia de dolor creciente, signos peritoneales, o dolor difuso y pobremente localizado que no se resuelve con sedación y analgesia también es indicativa de la necesidad de una exploración abdominal. El dolor abdominal central característicamente se refiere al intestino, mientras que el dolor lateral o bajo corresponde al compromiso colónico. El dolor interescapular es referido por irritación diafragmática. Las características del dolor deben ser evaluadas reiteradamente a través del tiempo.

La presencia de timpanismo puede ser indicativa de perforación de víscera hueca, en particular cuando se obtiene sobre la superficie hepática. La presencia de matidez a la percusión puede indicar la existencia de sangre u otro fluido en la cavidad abdominal.

La presencia de distensión abdominal asociada a hipotensión que no se resuelve con el aporte de fluidos o sangre es otro excelente indicador de una catástrofe intraabdominal.

Habitualmente existe una injuria vascular en combinación con una penetración de víscera hueca o maciza.

La presencia de una evisceración es una clara indicación para la cirugía. El área de evisceración se debe cubrir con una gasa mojada estéril hasta ser tratada en el quirófano.

TRAUMA TORÁCICO

El enfrentamiento inicial se rige por el ABCDE del trauma. Es necesario evaluar las posibles lesiones concomitantes, neurológica, intrabdominales, vasculares. Evaluar la ingurgitación yugular, desviación traqueal, enfisema subcutáneo, inestabilidad de pared costal, ausencia de murmullo pulmonar otorgará información importante para el enfrentamiento inicial.

En el manejo inicial es requisito la monitorización constante de la función cardiopulmonar mediante, al menos, saturación, presión arterial y frecuencia cardiaca. El estudio de las imágenes comienza con la radiografía de tórax que nos aportara información sobre pared torácica, parénquima y el espacio pleural con su posible ocupación. La ecografía FAST ( Focused Abdominal Sonography for Trauma) nos determinara la presencia de líquido libre intrabdominal, pericárdico y en recesos controfrenicos. Cualquier otra imagen que se requiera dependerá de la estabilidad del paciente y de los hallazgos del examen físico, laboratorio o imágenes.

Tipos de trauma torácico:

Trauma abierto o penetrante: perforan la pleura parietal. usualmente sin fracturas costales, hemo y/o neumotorax, si hay lesión de grandes vasos y corazón es exanguinante, el trauma de vía aérea cursa con escape de aire en abundante cantidad y si hay trauma de diafragma puede evolucionar con hernia diafragmática.

Trauma cerrado: no perforan la pleura parietal. El trauma de vía aérea superior se presenta como estenosis, puede haber hemo o neumotorax tardío (más de 24 horas pot trauma), las fracturas costales suelen ser múltiples, el trauma de aorta torácica puede manifestarse tardíamente y la lesión de diafragma produce hernia aguda.

Las lesiones en trauma de tórax las podemos dividir de acuerdo a los compartimientos a evaluar, de pared torácica, parénquima pulmonar, mediastino, grandes vasos y cardiacas.

Pared Torácica

Los traumatismos torácicos contusos, dependiendo de su severidad, pueden producir fracturas de los distintos elementos de la parrilla costal como son las costillas, esternón y vertebras. Las lesiones vertebrales no serán abordadas en esta revisión.

Fractura Costal

Es la lesión más común en traumatismo torácico con una incidencia que varía entre 7 y 40 % en las distintas series publicadas . La presencia de fracturas costales bajas (9 a 12), en ambos hemitórax, obliga a la exploración dirigida de eventuales lesiones hepáticas y esplénicas. Dependiendo de la magnitud del trauma las fracturas costales pueden estar asociadas a pneumotórax, hemotórax, contusión pulmonar y tórax volante. La morbilidad y mortalidad está asociada al número de costillas fracturadas. La fractura costal es más frecuente en los pacientes añosos, quienes tienen un tórax más rígido y frágil, a diferencia de los jóvenes y niños que tienen las costillas más flexibles, por lo que se observan lesiones pulmonares severas en ausencia de fracturas costales.

Tórax Volante (inestable)

Más de una fractura en tres o más costillas adyacente puede producir inestabilidad en la parrilla costal. Se pensaba que la disfunción de movimiento en la parrilla costal producía ventilación insuficiente con consecuente intercambio gaseoso anormal. Se sabe actualmente que lo que produce la falla respiratoria es la contusión pulmonar subyacente.

El dolor asociado a una fractura costal conduce a ventilación y clearence insuficiente de secreciones, con aumento del shunt, hipoxemia y atelectasias. El tórax volante, en comparación con fracturas costales, tiene más morbi- mortalidad. Este diagnóstico debe alertar al equipo tratante sobre la mayor probabilidad de descompensación pulmonar.

El manejo del tórax volante se fundamenta en lograr una adecuada movilización de secreciones mediante kinesiología y adecuada analgesia considerando incluso la vía epidural.

Otras Fracturas

La fractura esternal al igual que fractura de primeros arcos costales y escapula son lesiones que implican traumatismos de alta energía por lo que puede estar asociada a lesiones de otros

órganos. En el caso de la fractura esternal puede estar asociada a contusiones miocárdicas. Estas pueden tener como manifestación inicial arritmias.

Parénquima Pulmonar. Contusión Pulmonar

La contusión pulmonar puede ser el resultado de un trauma cerrado o penetrante. El rango de contusión pulmonar irá desde aquellos casos silentes hasta aquellos con compromiso respiratorio que requieren ventilación pulmonar. La energía trasmitida al parénquima pulmonar ocurre por rápida desaceleración, compresión, fuerzas de roce e inercia. La hemorragia y edema son el resultado de la destrucción del parénquima pulmonar.

Clasificación de las lesiones en trauma de tórax (en resumen):

Lesiones inmediatamente letales:

1. Obstrucción de la vía aérea2. Neumotorax a tensión3. Hemotórax masivo

4. Tórax inestable5. Neumotorax abierto6. Taponamiento cardiaco

Lesiones potencialmente letales:

1. Ruptura de aorta2. Ruptura de traquea3. Ruptura de esófago

4. Hernia diafragmática5. Contusión pulmonar6. Contusión cardiaca

El síndrome de dificultad respiratoria y el choque, son dos entidades que acompañan el trauma de tórax en el 11% y 32% respectivamente, las cuales aumentan el riesgo de mortalidad al 58% y si se presentan conjuntamente la tasa de mortalidad es del 73%. La lesión más asociada a la dificultad respiratoria es el trauma cerrado con compromiso de tejidos blandos y fracturas costales; en tanto que el choque se presenta en pacientes con trauma cerrado y fractura de pelvis o extremidades en el 60% y en trauma abierto con lesión pulmonar en el 74%.

NEUMOTÓRAX

Puede ser el resultado tanto de un trauma penetrante como de un trauma contuso. La incidencia de un neumotórax, posterior a un trauma mayor se estima en un 20%. La principal causa de traumas torácicos mayores son los accidentes automovilísticos. El aire se puede instalar en la cavidad pleural desde el exterior a través de una herida penetrante o desde el mismo pulmón con lesiones del árbol bronquial. El amplio espectro de síntomas van desde pacientes asintomáticos hasta sintomatología cardiovascular por el colapso de los grandes vasos debido a un neumotórax a tensión. El diagnóstico se realizará, dependiendo de la magnitud de los signos y síntomas, con la clínica y la radiografía de tórax. Es útil también la ecotomografía y el TAC de tórax aportando mayor especificidad en el diagnóstico de neumotórax.

El neumotórax a tensión es una entidad de diagnóstico clínico y por su riesgo vital no se debe esperar confirmación radiológica. Su sospecha clínica (ingurgitación yugular, murmullo pulmonar ausente unilateral, desviación traqueal) obliga al posicionamiento de una aguja en el segundo espacio intercostal línea media clavicular del lado comprometido. Se deben utilizar en estos casos catéteres de más de 5 cm de largo que aumentan la chance de descompresión. La pleurostomia es

de regla en neumotórax por lesiones penetrantes y en neumotórax de más de un 30% en traumas contusos. Se posiciona el drenaje en el V o VI espacio intercostal del lado comprometido en la línea axilar anterior.

HEMOTÓRAX

Hemotórax ocurre por una lesión en el parénquima pulmonar, vasos hiliares, corazón, grandes vasos, arterias intercostales, arteria mamaria interna. Las lesiones de parénquima pulmonar generalmente ceden en forma espontánea, producto de la baja presión en los vasos pulmonares. Los sangramientos de grandes vasos, arterias o venas intercostales, mamaria interna van a requerir tratamiento quirúrgico. El manejo inicial será mediante una pleurostomia la que dependiendo de la cuantía del debito nos indicara la necesidad de cirugía, como comentamos previamente. En caso de no drenar un hemotórax, el contenido hemático coagulado comienza a tener proliferación de fibroblastos en su periferia a partir del séptimo día de retención de hemotorax. En las semanas sucesivas comienza a proliferar tejido fibroso que rodea el coagulo formando un peel adherido con poca firmeza a las pleuras parietales y viscerales.

Resolución Quirúrgica

El momento de la intervención quirúrgica, en un trauma torácico que lo requiera, es un tema de constante debate. Se puede dividir en tres periodos que dependen de la condición fisiológica del paciente a su ingreso al servicio de urgencia. Las podemos dividir arbitrariamente en Toracotomía inmediata (toracotomía en box), Urgente (en pabellón dentro de 1 a 4 horas desde el ingreso) y toracotomía diferida la cual se realiza después de 24 hrs. Del ingreso.