LA SALUD MENTAL EN COLOMBIA (Parte I)

Equipo Investigativo del Programa de Salud y Seguridad Social de la Defensoría del Pueblo

MARTHA LUCÍA GUALTERO REYES Coordinadora del Programa de Salud

ALEXANDRA ORJUELA GUERRERO

Médica, especialista en Salud Familiar

LYDA MARIANA GONZÁLEZ LIZARAZO Abogada, especialista en Derecho Público

JAIRO ALBERTO BETANCOURT MALDONADO Economista, especialista en Finanzas Públicas

HILARIO PARDO ARIZA

Estadístico, magíster en Ciencias Financieras y Sistemas

Agosto de 2008

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SALUD MENTAL EN COLOMBIA (Parte I)

INTRODUCCIÓN

El presente documento se desarrolló desde la perspectiva del derecho a la salud, específicamente en salud mental, por ser este uno de los componentes más débiles dentro del plan de beneficios adoptado por el actual modelo de aseguramiento. Desde la implementación de la Ley 100 de 1993 de Seguridad Social Integral, la calidad, disponibilidad y acceso a los tratamientos que requieren los pacientes siquiátricos para el mejoramiento y/o restablecimiento de la salud han sido motivo de controversia. Uno de los aspectos que contiene este proyecto es la aproximación en costos per capita de lo que implica, en términos de costo-eficacia y costo-beneficio, fortalecer los contenidos del plan obligatorio de salud para la atención de pacientes con enfermedades mentales en ambos regímenes. En una primera fase, se estimará el valor per capita de equilibrar el POS subsidiado al POS contributivo. La segunda fase requiere de la participación de todos las organizaciones afectadas por la problemática social y epidemiológica en salud mental en cuanto al costeo de la optimización de los contenidos para estas enfermedades en materia de tecnologías, medicamentos y, si es del caso, en cuanto a los tiempos y la cantidad de consultas y terapias, entre otros aspectos, que permitan ajustar o incluir en el plan de beneficios de ambos regímenes. Una tercera etapa es la de establecer las actividades de promoción de salud, prevención de la enfermedad y detección temprana, en el marco del sector salud. Así mismo, las responsabilidades intersectoriales que contempla la Política de Salud Mental adoptada por el Ministerio de la Protección Social. Este informe presenta la primera fase del proyecto. Con el fin de garantizar la protección del derecho a la salud y preservar la prestación de las actividades enmarcadas dentro del concepto de servicio público, conforme a principios de eficiencia, moralidad, equidad, universalidad y solidaridad, la Defensoría del Pueblo considera necesario revisar los contenidos que el POS ofrece a los pacientes en lo referente al tema de la salud mental, con el fin de corroborar la adecuada atención de los usuarios.

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1. OBJETIVOS

1.1 OBJETIVO GENERAL Revisar los contenidos del plan obligatorio de salud para los pacientes con diagnóstico de enfermedad mental en los regímenes contributivo y subsidiado de modo que se puedan identificar deficiencias con el fin de presentar una alternativa de complementación de los mismos y así optimizar los servicios en aras de la equidad, calidad y oportunidad. 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Establecer los procedimientos, actividades, servicios y medicamentos que ofrece

el POS contributivo en salud mental. • Establecer los procedimientos, actividades, servicios y medicamentos que ofrece

el POS subsidiado en salud mental. • Establecer las diferencias de los servicios ofrecidos entre el POS contributivo y el

subsidiado. • Determinar si los procedimientos, actividades, servicios y medicamentos que se

ofrecen en salud mental a los pacientes en ambos regímenes son los que se requieren para el manejo óptimo en términos de costo-efectividad y calidad de vida.

2. JUSTIFICACIÓN

• Quejas recibidas en las diferentes regionales de la Defensoría del Pueblo respecto de la negación a los pacientes con enfermedades mentales por parte de las EPS y entes territoriales.

• Incremento de tutelas interpuestas por pacientes mentales para solicitar medicamentos, procedimientos, servicios de siquiatría, citas médicas y, en general, tratamientos integrales.

3. METODOLOGÍA En primer lugar, se hicieron reuniones con expertos en salud mental (Asociación Colombiana de Psiquiatría y médicos especialistas) en las cuales se determinaron las necesidades más sentidas por los pacientes siquiátricos en cada una de las patologías, y se especificaron los medicamentos, procedimientos, tratamientos y demás insumos requeridos por estos. En segundo lugar, hubo encuentros con enfermos mentales (Federación de Enfermos Mentales), personal paramédico, estudiantes de las áreas de la salud e IPS especializadas que atienden a este tipo de pacientes.

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En tercer lugar, se revisó el texto elaborado por la Asociación Colombiana de Psiquiatría (ASOCOPSI) y, dada la complejidad del tema, dicha asociación consideró que el documento debería ser calificado como preliminar o punto de partida para fijar posiciones que representaran la postura general de los siquiatras colombianos

Por último, se revisó la Resolución 5261 de 1994 por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones, Procedimientos y Medicamentos del POS en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) junto a los acuerdos 008, 226 y 228, en el régimen contributivo, por medio de los cuales se actualiza el Manual del Plan Obligatorio de Salud y el Acuerdo 306 que define el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. Con los datos obtenidos, se comparó lo ofrecido actualmente en salud mental tanto en los regímenes contributivo y subsidiado.

Con base en las reuniones con los expertos en salud mental y la revisión realizada de las normas vigentes se determinaron aquellos medicamentos, procedimientos y tratamientos requeridos por los enfermos siquiátricos que no estaban incluidos en los planes de beneficios tanto contributivo como subsidiado. 3.1. ASPECTOS METODOLÓGICOS PARA ESTABLECER EL IMPACTO ECONÓMICO AL EQUILIBRAR EN SALUD MENTAL EL POS-S AL POS La metodología para establecer el impacto económico al equilibrar los contenidos de las actividades, procedimientos, servicios y medicamentos de salud para enfermedades mentales, tuvo como fundamento identificar en las normas vigentes1 sobre cada régimen de salud establecido en Colombia los contenidos relacionados con la atención de estas enfermedades. El siguiente factor que se estableció fue la población expuesta2. A partir de esta, aunada a los índices de prevalencia que registra el estudio de salud mental del Ministerio de la Protección Social3, se estimaron las frecuencias de uso. Identificados los contenidos de servicios, se verificó la tarifa de estos en el manual tarifarlo4, el cual se utiliza como referencia para estimar los costos nacionales del POS. El siguiente paso fue utilizar la media estadística de los precios de mercado de los medicamentos, por principio activo, para el tratamiento de estas enfermedades. (Ver el anexo técnico 3). Ello se hizo con el acompañamiento de la Asociación Colombiana de Psiquiatría y con base en sus estudios, en los que se establecieron las enfermedades más relevantes en salud mental, las actividades y medicamentos así como la frecuencia o

1 Resolución 5261 de 1994, Acuerdo 306 el CNSSS. 2 Afiliación a los regimenes contributivo y subsidiado de salud que rigen en Colombia. 3 Estudio Nacional de Salud Mental en Colombia, 2003 – Ministerio de la Protección Social – Fundación FES. Editado en diciembre de 2005 4 Decreto 2423 de 1996, actualizado a precios de 2008.

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cantidad de servicios a prorrata para tratamiento por paciente-año, asignándoles tarifas Soat vigentes. De relacionar las frecuencias de uso y el costo por paciente/año se pasó a establecer el valor per capita, y este valor se relacionó con el valor actual de la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado de Salud. Finalmente, se calculó la incidencia sobre el valor presente de la UPC-S.

4. MARCO TEÓRICO La investigación descrita en este documento parte del concepto de Estado Social de Derecho cuyo fin primordial es el de preservar y asegurar valores como la vida, la integridad personal y la igualdad dentro de un sistema económico y social justo. La prerrogativa de tales valores supremos conduce a que todo el orden jurídico gravite en torno al ser humano. De ahí que, en materia de seguridad social asistencial, los sistemas operativos y funcionales deban estar dispuestos para que toda la comunidad pueda gozar de una real protección y realización de valores fundamentales como la vida, la salud, la integridad, la dignidad y la equidad. El estudio facilitado por ASOCOPSI5 a la Defensoría del Pueblo se utilizó como herramienta de análisis y punto de partida para presentar una alternativa de reforma del plan obligatorio de salud de modo que permita optimizar los servicios así como la inclusión y modificación del Plan Obligatorio de Salud en lo que concierne a salud mental según esta agremiación, que representa a los expertos en el tema. Lo anterior ha llevado a que la cuestión de la salud mental, en especial, sea discutida en diferentes escenarios del país; entre otros, en el foro gremial realizado en el XLII Congreso Nacional de Psiquiatría en la ciudad de Cali en el año 2003, donde se planteó la necesidad de revisar en profundidad los temas relacionados con la salud de los pacientes siquiátricos. Para ello, se creó una comisión que se comprometió a llevar a cabo un análisis de la problemática en cuestión y a formular una serie de propuestas con el fin de mejorar la situación de estos pacientes en términos del acceso, disponibilidad, equidad, diversidad y adecuación de protocolos según las necesidades individuales y los diversos niveles y modalidades de tratamiento. Dada la complejidad que el análisis implicó, se redactó un texto, considerado como borrador por dicha comisión, el cual fue enviado a un grupo de expertos con el objeto de obtener distintos puntos de vista y, de acuerdo con sus observaciones y sugerencias, llegar a un documento final que atendiera las necesidades planteadas. Según el estudio mencionado, el 30% de la población de Colombia padece de algún tipo de trastorno siquiátrica que es causa frecuente de morbimortalidad. Los más

5 Estudio preliminar – “Medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) para el tratamiento de trastornos psiquiátricos: Propuesta para la Modificación del Formulario. -

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comunes de ellos son los trastornos depresivos, los trastornos del sueño y la dependencia de sustancias. (Ver la tabla 1). Tabla 1 Prevalencía de los principales trastornos siquiátricos Depresión 19.6% Trastornos del sueño 15.0 % Dependencia de sustancias sicoactivas 12.0 % Déficit de atención 12.0 % Demencias 10.0 % Estrés postraumático 6.0 % Pánico 3.0 % Obsesión compulsiva (TOC) 3.0 % Bipolaridad 2.5 % Esquizofrenia 1.0 % Nota: Ver definiciones de enfermedades en el anexo técnico 1 Como se dijo anteriormente, los trastornos siquiátricos son una causa frecuente de morbimortalidad, las siguientes son las razones:

• Los pacientes con trastornos siquiátricos tienen mayor morbilidad que la mayoría de las enfermedades crónicas.

• Enfrentan una mayor frecuencia de enfermedades sistémicas. • Padecer un trastorno psiquiátrico empeora el pronóstico de las enfermedades

sistémicas concomitantes. • Los pacientes con trastornos siquiátricos muestran una mayor mortalidad que

la población general. • Un 60% de estos pacientes intenta suicidarse una vez en la vida, y entre un 10

y un 15% lo logra efectivamente. Adicionalmente, estos trastornos desmejoran la calidad de vida de las personas que los padecen y producen una mayor discapacidad laboral. En este sentido, el mismo estudio concluye:

• Entre las 10 primeras causas de discapacidad a nivel mundial, 5 son trastornos siquiátricos.

• Los pacientes sufren complicaciones severas en cuanto a su funcionamiento social, interpersonal, familiar, laboral y la calidad de vida.

• Tienden a perder un promedio de ocho años por enfermedad • Conllevan mayor frecuencia de divorcio, soltería y disfunción familiar. • Tienen mayor riesgo de subempleo y desempleo. • Causan un mayor menoscabo de la calidad de vida que la mayoría de las

enfermedades crónicas.

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• Los pacientes con trastornos siquiátricos corren un alto riesgo de exclusión, estigmatización y discriminación.

Cuando se comparan las alternativas que se ofrecen el POS para pacientes con enfermedad cardiovascular (infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión arterial), diabetes (y algunas de sus complicaciones), insuficiencia renal (aguda y crónica), enfermedad cerebro vascular (aguda y crónica) y traumas por accidentes y SIDA; se aprecia una clara disparidad en cuanto a la complejidad de las modalidades de tratamiento disponibles para los pacientes siquiátricos. En el caso de los primeros trastornos mencionados, los pacientes tienen derecho y acceso a procedimientos altamente complejos: diálisis, transplantes, procedimientos quirúrgicos, medicamentos efectivos y seguros que abarcan la mayoría de las presentaciones clínicas, combinaciones de medicamentos, etc. Estas posibilidades de tratamiento demuestran que, en esta materia, se hace el mayor esfuerzo posible para asegurar tanto la salud como la calidad de vida. Por el contrario, en el caso de los trastornos psiquiátricos encontramos que los pacientes no cuentan sino con opciones insuficientes, sobre todo si se tiene en cuenta que los costos del tratamiento farmacológico (por complejo o novedoso que sea) no se equiparan con medidas como las más arriba mencionadas. Por tal motivo y teniendo en cuenta las nociones de paridad y equidad, es razonable propender porque los pacientes siquiátricos tengan la posibilidad de acceder a estrategias de tratamiento que les permitan estar en una situación similar a las otras poblaciones de pacientes, a quienes se les ofrecen tratamientos óptimos de acuerdo con sus necesidades. Igualmente, los siquiatras deben tener la posibilidad de prescribir al paciente el tratamiento que sea requerido, con base en la evidencia científica disponible, el juicio clínico y las características de los casos individuales. La dimensión ética de la práctica médica en general y de la práctica siquiátrica en particular, provee otro marco de referencia fundamental para su actividad. La institución médica tiene, a la par de su responsabilidad en lo concerniente a la formación técnica, un compromiso con una serie de principios éticos que se consideran esenciales. Entre estos se cuentan:

• El médico deberá, siempre que sea posible, priorizar las intervenciones terapéuticas que conllevan menor riesgo de causar efectos adversos discapacitantes.

• Velar siempre por el bienestar de los pacientes, mediante la utilización de sus conocimientos.

• No dejar que consideraciones ajenas a la práctica y a la relación médico- paciente puedan incidir de manera desfavorable en sus decisiones y que, por

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tanto, sus acciones afecten la salud del paciente, la institución médica y la sociedad en general.

El no prescribir el tratamiento adecuado a un paciente, de acuerdo con la evidencia científica disponible, el juicio clínico y las características del caso individual, pone en riesgo la integridad ética del médico. Por tanto, se considera aquí que el médico siquiatra tiene la responsabilidad de prescribir, en cuanto relación costo – beneficio, no lo que considere simplemente adecuado, sino lo mejor posible para el mejoramiento de la salud de su paciente. Los estándares actuales del tratamiento en siquiatría Los estándares de tratamiento psiquiátrico, entendidos como los objetivos, estructura, características e impacto esperados a partir de la implementación de una estrategia terapéutica en particular, experimentaron cambios profundos a lo largo del siglo XX. Si bien, en primera instancia, el objetivo central era el de lograr la desinstitucionalización y el control de los síntomas, en las últimas décadas del siglo pasado estos parámetros fueron reemplazados por una serie de criterios que intentan extender el impacto de los tratamientos a otros aspectos de la salud del paciente. Estos incluyen:

1. Máxima remisión posible de los síntomas. 2. Prevención de complicaciones y discapacidad. 3. Disminución de la morbimortalidad y discapacidad generada por efectos adversos. 4. Intervenciones multimodales, en las cuales confluyen estrategias farmacológicas y sicosociales (terapias sicológicas, rehabilitación, etc.) 5. Foco en los desenlaces de funcionalidad y calidad de vida. 6. Reintegración del paciente a la sociedad. 7. Disminución del estigma y la exclusión que conllevan los trastornos siquiátricos. 8. Favorecimiento de la utilización racional de los recursos destinados a la salud, mediante el mejoramiento de la salud y la disminución del impacto funcional y sicosocial de estos trastornos,

Estos nuevos estándares son el resultado de diversos factores:

a. La noción de la salud ligada a derechos fundamentales como el derecho a la vida, al libre desarrollo de la personalidad, al trabajo, etc. b. La aparición de nuevos tratamientos farmacológicos con un espectro de efectividad más amplio y mejor perfil de tolerabilidad/seguridad. c. La demostración de que las estrategias sicosociales disminuyen la morbilidad, mejoran los desenlaces funcionales y la calidad de vida, disminuyen las recurrencias/recaídas y mejoran el cumplimiento con tratamiento, al tiempo que permiten una mayor racionalización de los recursos.

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d. La noción de que la calidad de vida es un elemento central de la salud y que, por lo tanto, se requiere implementar las estrategias que favorezcan su mejoramiento, recuperación y mantenimiento. e. El hecho de que, cada vez más, los pacientes y sus familiares se comportan como agentes activos y participativos dentro de los procesos relacionados con la definición de lo que se considera salud en el seno de una sociedad determinada. Y de que, adicionalmente, tienen un mayor nivel de exigencia en cuanto a la necesidad de tratamientos suficientes, efectivos, tolerables y seguros. f. La perspectiva ética, desde la cual los médicos son responsables de proporcionar a los pacientes tratamientos suficientes, adecuados y seguros de acuerdo con sus necesidades. g. La perspectiva económica, desde la cual el mejoramiento de la salud (en su sentido más amplio) favorece la productividad de los individuos y el ahorro de recursos, lo que a su vez permite el mejoramiento de la economía de una sociedad. h. La perspectiva social, desde la cual el mejoramiento de la salud de los individuos, favorece el aumento positivo del nivel de vida de la sociedad en su totalidad.

Basados en lo anterior, es posible afirmar que los médicos, los sistemas de salud y la sociedad en general tienen la obligación de propender porque estos nuevos estándares sean difundidos, promovidos, implementados y respetados. A la vez, se deben buscar los mecanismos para llevar a la práctica, de manera efectiva y racional, las estrategias terapéuticas que garanticen dichos estándares. En el documento “La Tutela y el Derecho a la Salud”, período 2003- 2005, publicado por la Defensoría del Pueblo, se encontró que viene en ascenso el volumen de tutelas interpuestas para la atención de enfermedades siquiátricas. En medicamentos, se pasó de 804 en el 2003 a 897 en el 2005; en tratamientos, de 99 tutelas a 428 en el mismo periodo; las citas médicas pasaron de 122 a 141; los procedimientos de 24 a 47 y los exámenes de 25 a 95.

5. MARCO JURÍDICO

5.1 Bloque de Constitucionalidad del derecho a la salud y tratados internacionales. 5.1.1 Sistema Interamericano de Derechos Humanos.

• Convención Americana sobre Derechos Humanos. • Protocolo adicional a la Convención Americana Sobre Derechos Humanos en

materia de Derechos Económicos Sociales y Culturales, “Protocolo de San Salvador”.

• Convención Interamericana para prevenir y sancionar la tortura.

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5.1.2 Sistema Universal de Derechos Humanos. • Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales. • Convención contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o

degradantes. • Convenios de Ginebra y Protocolos adicionales.

5.2 Derecho a la salud de los sujetos de especial protección. Obligaciones Internacionales. 5.2.1 Sistema Interamericano de Derechos Humanos.

• Convención interamericana para la eliminación de todas las formas de discriminación contra personas con discapacidad.

5.2.2 Sistema Universal de Derechos Humanos.

• Convención sobre los derechos del niño. • Convención sobre el estatuto de los refugiados. • Convención sobre el estatuto de los apátridas. • Convención Internacional sobre la protección de los derechos de todos los

trabajadores migratorios y sus familiares. • Convenios de la OIT en relación con la salud en el trabajo.

5.3 Normas de derecho internacional consuetudinario.

• Declaración sobre el derecho al desarrollo. • Declaración universal de los derechos humanos. • Declaración sobre el progreso y desarrollo social. • Declaración de Alma-Atá sobre la atención primaria en salud. • Carta de Ottawa para la promoción de la salud. • Declaración sobre la protección de todas las personas contra la tortura y

otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes. • Principios relativos a la investigación y documentación eficaces de la

tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes. • Principios rectores de los desplazamientos internos • Normas uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las personas

con discapacidad. • Declaración de los derechos del retrasado mental. • Declaración sobre los derechos de los enfermos mentales. • Declaración de los derechos de los impedidos. • Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento

de la atención de la salud mental. • Principios de ética médica aplicables a la función del personal de salud,

especialmente los médicos, en la protección de personas presas y detenidas, contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes.

5.4 Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales.

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El cumplimiento efectivo de las obligaciones internacionales en materia de DESC puede verse afectada por la disponibilidad de recursos económicos, no hay que olvidar que el respeto y la garantía de estos derechos constituye una obligación que debe ser efectivamente implementada, sin discriminación alguna. Los Estados partes se comprometen a adoptar medidas…hasta por el máximo de recursos de que dispongan, para lograr progresivamente…la plena efectividad de estos derechos. Las nociones de progresividad hacia la plena vigencia de los derechos, la utilización del máximo de los recursos disponibles y la no discriminación, son entonces los pilares básicos que deben guiar la elaboración y aplicación de medidas, normas recursos, programas y políticas de los Estados en esta materia. 5.4.1 Observación General N° 14 relativa al derecho al disfrute de más alto nivel posible de salud (art.12).

Elementos esenciales e interrelacionados. Disponibilidad. Accesibilidad: no discriminación física, económica ni de Información. Aceptabilidad. Calidad.

6. DIÁGNOSTICO El documento - propuesta “Política Nacional del Campo de la Salud Mental”, del Ministerio de Protección Social, abarca múltiples componentes de acción que son de carácter interinstitucional, determinantes, tales como la educación y aspectos laborales, ambientales, sociales y económicos. Este estudio delimita su análisis al campo de la salud. Revisados los contenidos del Plan Obligatorio de Salud de los regímenes que operan en Colombia en materia de atenciones para los pacientes de salud mental, consultadas las referencias nacionales e internacionales y analizadas las diversas posiciones de las partes interesadas en el tema, el diagnóstico que corresponde presentar es el de la existencia de una clara inequidad en cuanto a los contenidos de salud mental frente a los contenidos y garantías relacionados con el resto de patologías. Se observó que, respecto de tiempos en consulta, sicoterapias, estancias y manejo interdisciplinario, hay inequidad entre los planes de beneficio ofrecidos a los pacientes del régimen subsidiado respecto de los pacientes del régimen contributivo. Mas aún, en el régimen subsidiado, con excepción de la atención de urgencias, no existe prestación de servicios en salud para ninguna otra actividad, procedimiento, tratamiento, ni medicamento.

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Igualmente, no se han revisado ni actualizado los medicamentos destinados al manejo de dichas enfermedades. Otra de las fallas encontradas es la falta de capacitación a los médicos generales en torno al diagnostico e identificación de enfermedades mentales, lo que genera una problemática mayor, debido a los diagnósticos tardíos. La falta de educación en nuestro medio para asistir a la consulta siquiátrica y la estigmatización que ello representa, generan en el paciente y su familia la negación y no aceptación para asumir su condición de salud.

7. PROPUESTA DE LA DEFENSORIA DEL PUEBLO PARA INCLUIR LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL EN EL PLAN DE OBLIGATORIO DE SALUD

DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO Este informe tiene como finalidad hacer una propuesta al gobierno en el sentido de proteger los derechos de los pacientes con enfermedades mentales, teniendo en cuenta que una de las principales necesidades es tanto corregir la poca o casi nula oferta de servicios en dichas patologías en el POS Subsidiado como atender el déficit de medicamentos para ellas, la no inclusión de nuevas medicinas en el plan de beneficios y las dificultades que padecen los usuarios en la entrega de estos, motivo frecuente del incremento en la interposición de acciones de tutela. La Defensoría del Pueblo, basada en lo anterior, considera que la propuesta debe ser planteada en fases, de manera tal que estas puedan ser viables en términos de priorización y racionalidad en el gasto. Esta primera parte propone nivelar el contenido del plan de beneficios del régimen subsidiado con el que ofrece actualmente el régimen contributivo para la atención de patologías de salud mental. Los servicios que se prestan a la población del régimen contributivo y la inclusión de estos al plan de beneficios del régimen subsidiado de salud es completamente factible, en atención a que en la actualidad, y según cifras oficiales, la cobertura de esta franja poblacional se ubica por pobreza en el 87,9%, los restantes 12,1% son población en permanente migración. De otra parte, la subcuenta de solidaridad que financia el régimen subsidiado de salud cuenta con excedentes cercanos a los $2.6 billones, en tanto que la inclusión del paquete propuesto, de acuerdo con las prevalencias nacionales de salud mental en la población de régimen subsidiado asciende a $361 mil millones. Cálculo del costo per capita necesario para incluir los servicios de salud mental al Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado.

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La Defensoría del Pueblo, a través de su equipo técnico del Programa de Salud, realizó una estimación del costo per capita por la inclusión de los servicios, actividades, procedimientos y medicamentos de las diez (10) enfermedades más relevantes en salud mental de la población del régimen subsidiado de salud. Tabla 2 Resumen de Costos Enfermedades de Salud Mental Prevalencias Impacto sobre la UPC-S 1. Trastorno depresivo leve-

moderado. 19,60% 2,53648%

1. a Trastorno depresivo severo sicótico.

2. Trastorno del sueño. 15,00% 0,33493%3. Dependencia de sustancias. 12,00% 0,63624%4. Trastorno de déficit de atención. 12,00% 0,23474%5. Demencia. 10,00% 1,15999%6. Trastorno de estrés postraumático. 6,00% 0,24220%7. Trastorno de pánico. 3,00% 0,02896%8. Trastorno obsesivo compulsivo. 3,00% 1,28180%9. Trastorno bipolar I. 2,50% 0,59487%9.a Trastorno bipolar II. 0,04409%10. Esquizofrenia. 1,00% 0,31830% Impacto como % de la UPC-S 7,41259% Población RS-2008 – afiliados. 20.107.233 UPC-S /2008. 242.370,00 Costo total de la cobertura. 4.873.390.062.210 Impacto - salud mental. 361.244.546.068 Nueva UPC-S con salud mental. 260.335,90 Costo total de la cobertura con

salud mental. 5.234.634.608.278

Nota: Ver el anexo técnico 2 Para estimar los costos se tomaron las cifras de prevalencia6 del Estudio Nacional de Salud de Mental realizado por el Ministerio de la Protección Social en el año 2003 y publicado en el 2004. Igualmente se proyectó la población total nacional al 2008, con base en el Censo DANE de 2005. Los cálculos económicos se basaron en el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado de salud que rige para el año 2008.

6 Estudio Nacional de Salud Mental – Colombia – 2003. Bogotá Ministerio de la Protección Social. Reimpreso por y Fundación FES 2005 – Prevalencia de Trastornos Mentales según régimen de seguridad social en salud pg. 35.

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8. CONCLUSIONES

• Los pacientes con trastornos psiquiátricos se encuentran en un estado de alta

vulnerabilidad por exclusión, estigmatización y discriminación. Esta situación se hace evidente en lo relacionado con las opciones de tratamiento a las que tienen derecho de acuerdo con el POS.

• Es necesario que SGSSS preste una mayor atención a este tipo de pacientes,

que se encuentran en condiciones inferiores a otros a los cuales el Estado les ha brindado una mayor protección.

• Los pacientes con trastornos siquiátricos tienen derecho a acceder a las

mismas intervenciones terapéuticas complejas con las que actualmente cuentan otras enfermedades.

• Los usuarios con problemas de salud mental del régimen subsidiado

únicamente tienen derecho al servicio de urgencias y se los excluye del resto de servicios que contiene el régimen contributivo, lo cual genera una evidente inequidad.

• El estigma social acerca de las enfermedades mentales hace que los usuarios

y su entorno no acepten dicho estado, aplacen el diagnostico y agraven su condición.

• La dependencia de sustancias sicoactivas no es reconocida como enfermedad

mental, motivo por el cual el tipo de pacientes que la sufre no obtiene el tratamiento que requiere para su rehabilitación y ello, en muchos casos, genera situaciones de subregistro.

• A pesar de que se requieren más inclusiones en el plan de beneficios en

términos de costo- efectividad y calidad de vida, para un manejo adecuado de los pacientes tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado esta propuesta es la primera de una serie que serán valoradas en conjunto con todos los actores que intervienen en el sistema.

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9. RECOMENDACIONES

• Instar al Gobierno nacional para que, conforme al Plan Nacional de Salud Pública, se implemente y aplique de manera efectiva la política en el campo de la salud mental.

• Instar al Gobierno nacional para que, en la política de salud mental, adopte

estrategias que eviten incurrir en conductas que estigmaticen y discriminen a los pacientes con trastornos siquiátricos.

• Recomendar al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o a la

Comisión de Regulación en Salud, en su momento, que ajusten prioritariamente el contenido del plan de beneficios de salud mental en el régimen subsidiado de acuerdo con lo ofrecido en al POS contributivo, no sólo para dar cumplimiento a la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional, sino en virtud de las condiciones excepcionales de desprotección que a lo largo del tiempo ha sufrido este grupo poblacional, en tanto que, según cálculos realizados por el equipo técnico del Programa se Salud de la Defensoría del Pueblo, esta inclusión es del orden del 7,4% de la UPC-S, lo cual estaría cubierto con los excedentes de la subcuenta de solidaridad que administra el régimen subsidiado.

• Instar a la Superintendencia Nacional de Salud para que vigile y sancione los

casos de vulneración por dilaciones o negaciones en la atención de pacientes con enfermedades mentales.

• Solicitar al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o a la Comisión de

Regulación en Salud, en su momento, que reconozcan las enfermedades de salud mental como patologías crónicas.

• Instar al Ministerio de la Protección Social para que se elaboren y adopten las

guías de manejo de la enfermedad mental y el modelo de atención para los pacientes aquejados de ella.

• Solicitar al Ministerio de la Protección Social el reconocimiento de la

dependencia de sustancias sicoactivas como una enfermedad siquiátrica, con el objeto de brindar el tratamiento que requiera el paciente y propender por su rehabilitación.

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ANEXOS TÉCNICOS

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ANEXO TÉCNICO 1

DEFINICIONES DE LAS PATOLOGÍAS CON MAYOR PREVALENCIA EN COLOMBIA 1 Trastorno depresivo leve-moderado. Definición. Melancolía; desánimo; tristeza; desilusión; desmotivación; cambios en el estado de ánimo. La depresión se puede describir como el hecho de sentirse triste, melancólico, infeliz, miserable o derrumbado. La mayoría de las personas se sienten de esta manera una que otra vez durante períodos cortos.

La verdadera depresión clínica es un trastorno del estado anímico en el cual los sentimientos de tristeza, pérdida, ira o frustración interfieren con la vida diaria durante un período prolongado.

Consideraciones generales. La depresión generalmente se clasifica en términos de gravedad como leve, moderada o severa. El médico puede determinar el grado de la depresión y, de acuerdo con esto, se plantea la forma como se debe tratar. Los síntomas de depresión abarcan:

• Dificultad para conciliar el sueño o exceso de sueño. • Cambio dramático en el apetito, a menudo con aumento o pérdida de peso. • Fatiga y falta de energía. • Sentimientos de inutilidad, odio a sí mismo y culpa inapropiada. • Dificultad extrema para concentrarse. • Agitación, inquietud e irritabilidad. • Inactividad y retraimiento de las actividades usuales. • Sentimientos de desesperanza y abandono. • Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

La baja autoestima es común con la depresión, al igual que los arrebatos repentinos de ira y falta de placer en actividades que normalmente hacen feliz a la persona, incluyendo la actividad sexual.

Es posible que los niños deprimidos no tengan los síntomas clásicos de la depresión en los adultos. Se deben vigilar especialmente los cambios en el rendimiento escolar, el sueño y el comportamiento. Si los padres creen que su hijo podría estar deprimido, vale la pena consultarlo con el médico.

Los tipos principales de depresión abarcan:

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• Depresión grave: deben presentarse cinco o más síntomas de la lista de arriba, durante al menos dos semanas, aunque esta afección tiende a continuar por al menos seis meses. (La depresión se clasifica como depresión menor si se presentan menos de cinco de estos síntomas durante al menos dos semanas). En otras palabras, la depresión menor es similar a la depresión mayor o grave, excepto que la primera sólo tiene de dos a cuatro síntomas).

• Depresión atípica: ocurre en aproximadamente un tercio de los pacientes con depresión. Los síntomas abarcan comer y dormir en exceso. Estos pacientes tienden a tener un sentimiento de estar oprimidos y reaccionan fuertemente al rechazo.

• Distimia: una forma de depresión más leve que dura hasta dos años.

Otras formas comunes de depresión abarcan:

• Depresión posparto: muchas mujeres se sienten deprimidas después de tener el bebé, pero la verdadera depresión posparto es poco común.

• Trastorno disfórico premenstrual (PMDD, por sus siglas en inglés): síntomas depresivos que ocurren una semana antes de la menstruación y desaparecen después de menstruar.

• Trastorno afectivo estacional (SAD, por sus siglas en inglés): ocurre durante las estaciones de otoño e invierno y desaparece durante la primavera y el verano, probablemente debido a la falta de luz solar.

La depresión también puede ocurrir con manías (conocida como depresión maníaca o trastorno bipolar). En esta afección, los estados de ánimo están en un ciclo entre manía y depresión.

La depresión es más común en las mujeres que en los hombres y es especialmente frecuente durante los años de adolescencia. Los hombres parecen buscar ayuda con relación a sentimientos de depresión con menos frecuencia que las mujeres; por lo tanto, las mujeres pueden simplemente tener más casos documentados de depresión.

Causas comunes

La depresión a menudo se da en familias, esto posiblemente debido a los genes (hereditaria), comportamiento aprendido o ambos. Incluso si los genes hacen que una persona tenga mayor probabilidad de presentar depresión, un hecho estresante o una vida infeliz generalmente desencadenan el comienzo de un episodio depresivo.

La depresión se puede originar por:

• Alcoholismo o drogadicción. • Eventos en la infancia como maltrato o rechazo. • Estrés crónico. • Muerte de un amigo o familiar.

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• Una desilusión en el hogar, en el trabajo o en la escuela (en los adolescentes, por ejemplo, puede darse por la ruptura de relaciones con el novio o la novia, perder una materia o el divorcio de los padres).

• Medicamentos como tranquilizantes y antihipertensivos. • Enfermedades como hipotiroidismo (baja actividad de la tiroides), cáncer o

hepatitis. • Deficiencias nutricionales (como falta de folato y ácidos grasos omega-3). • Pensamientos demasiado negativos acerca de uno mismo y la vida, culparse

a sí mismo y fracaso con las habilidades para resolver problemas sociales. • Un dolor prolongado o tener una enfermedad grave. • Problemas de sueño. • Aislamiento social (común en los ancianos).

2 Trastorno depresivo severo psicótico

Definición. Se da cuando se presentan cinco o más síntomas de depresión durante al menos dos semanas. Estos incluyen: sentimientos de tristeza, desesperanza, inutilidad o pesimismo. Además, las personas con depresión grave a menudo tienen cambios de comportamiento, como patrones de sueño y de alimentación nuevos. Este tipo de depresión aumenta el riesgo de suicidio en una persona.

Causas, incidencia y factores de riesgo. Se desconoce la causa exacta de la depresión. Muchos investigadores creen que puede deberse a desequilibrios químicos en el cerebro, los cuales pueden ser hereditarios o causados por sucesos de la vida de una persona.

Algunos tipos de depresión parecen transmitirse de padres a hijos, aunque esta también se puede presentar en personas que no tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Los cambios de vida o acontecimientos estresantes también pueden desencadenar la depresión en algunas personas. Por lo general, está involucrada una combinación de factores.

Cada año, más de 18 millones de estadounidenses, hombres y mujeres de todas las edades, razas y niveles económicos tienen depresión; la incidencia más frecuente está en las mujeres.

Las mujeres son especialmente vulnerables a la depresión después del parto como resultado de los cambios hormonales y físicos. Aunque las madres primerizas comúnmente experimentan "melancolía" transitoria, la depresión que se prolonga por más de dos o tres semanas no es normal y requiere tratamiento.

La depresión mayor también se puede presentar en adolescentes y niños, y a ellos también les puede servir el tratamiento.

Síntomas

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• Dificultad para conciliar el sueño o exceso de sueño. • Cambio drástico en el apetito, a menudo con aumento o pérdida de peso. • Fatiga y falta de energía. • Sentimientos de inutilidad, odio a sí mismo y culpa inapropiada. • Dificultad extrema para concentrarse. • Agitación, inquietud e irritabilidad. • Inactividad y retraimiento de las actividades usuales; una pérdida de interés o

placer en actividades que alguna vez se disfrutaban (como la actividad sexual).

• Sentimientos de desesperanza y abandono. • Pensamientos de muerte o suicidio.

La depresión también puede aparecer como ira y desmotivación en cambio de sentimientos de desesperanza y abandono. Si la depresión es muy severa, puede estar acompañada de síntomas sicóticos, como alucinaciones y delirios, que por lo general son consecuentes con el estado de ánimo deprimido y se pueden enfocar en temas de culpa, insuficiencia personal o enfermedad.

Expectativas (pronóstico). Por lo general, el resultado con el tratamiento es bueno. Aunque la mayoría de los episodios depresivos se pueden tratar efectivamente ya sea con medicamentos, sicoterapia o ambos, la depresión es un problema recurrente para muchas personas. Para las personas que han experimentado episodios repetitivos de depresión puede ser necesario tratamiento de mantenimiento para evitar recaídas futuras.

Complicaciones

• Suicidio (hasta el 15% de las personas con trastorno depresivo severo mueren por suicidio).

• Aumento del riesgo de problemas relacionados con el alcohol y con las drogas.

• Aumento del riesgo de dependencia del tabaco. • Aumento del riesgo de problemas con la salud física y muerte prematura a

causa de enfermedad médica.

3 Trastornos del sueño

Definición. Los trastornos del sueño involucran cualquier tipo de dificultad relacionada con el hecho de dormir, incluyendo dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido, quedarse dormido en momentos inapropiados, tiempo de sueño total excesivo o conductas anormales relacionadas con el sueño.

Causas, incidencia y factores de riesgo. Se han identificado más de cien trastornos diferentes de sueño y de vigilia, que se pueden agrupar en cuatro categorías principales, a saber:

• Problemas para conciliar el sueño y permanecer dormido.

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• Problemas para permanecer despierto. • Problemas para mantener un horario regular de sueño. • Conductas que interrumpen el sueño.

Problemas para conciliar el sueño y permanecer dormido

El insomnio incluye cualquier combinación que tenga que ver con la dificultad para conciliar el sueño, permanecer dormido, desvelarse intermitentemente y despertarse en la madrugada. Los episodios pueden ser pasajeros (aparecen y desaparecen), a corto plazo (duran entre dos y tres semanas) o crónicos (prolongados).

Los factores comunes relacionados con el insomnio son, entre otros:

• Las enfermedades físicas. • La depresión. • La ansiedad o estrés. • Un ambiente inapropiado para dormir, con excesivos ruido o luz. • La cafeína. • El consumo de alcohol y de otras drogas. • El uso de ciertos medicamentos. • El hábito de fumar en exceso. • La incomodidad física. • Las siestas durante el día. • Hábitos de sueño contraproducentes, tales como:

o acostarse temprano. o pasar mucho tiempo despierto en la cama.

Los trastornos abarcan:

• Insomnio psicofisiológico (insomnio aprendido). • Síndrome de la fase de sueño retrasada: donde el reloj interno del paciente

está constantemente fuera de sincronización con las fases de día/noche "aceptadas"; por ejemplo, los pacientes se sienten mejor si pueden dormir desde las 4 a.m. hasta el medio día.

• Trastorno del sueño hipnótico-dependiente: insomnio que resulta del hecho de desarrollar tolerancia a, o suspender, ciertos medicamentos para dormir.

• Trastorno del sueño dependiente de estimulantes: insomnio que resulta de la dependencia o suspensión de ciertos tipos de estimulantes.

Problemas para permanecer despierto

Los trastornos por excesiva somnolencia se denominan hipersomnio y abarcan, entre otros:

• Apnea del sueño. • Narcolepsia.

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• Síndrome de las piernas inquietas. • Trastornos del movimiento periódico de las extremidades. • Apnea obstructiva del sueño. • Apnea central del sueño. • Hipersomnio idiopático. • Debilidad muscular respiratoria asociada con el trastorno del sueño.

La apnea del sueño afecta principalmente a las personas obesas, pero puede afectar también a aquellos con cuellos cortos o mandíbulas pequeñas, sin importar su peso. Este trastorno hace que la respiración se detenga intermitentemente durante el sueño, por lo que las personas se despiertan repetidas veces, y tienen dificultades para lograr un sueño profundo y prolongado, lo cual les causa una excesiva somnolencia diurna.

La narcolepsia es una afección caracterizada por ataques de sueño durante el día y otras manifestaciones como parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas (alucinaciones que suceden en el tiempo entre la vigilia y el sueño). Los ataques de sueño pueden presentarse a pesar de experimentar un sueño adecuado durante la noche. Las personas que padecen narcolepsia se pueden quedar dormidas súbitamente en cualquier situación, sin avisar.

El síndrome de las piernas inquietas se caracteriza por una sensación incómoda, usualmente en las piernas, que se presenta principalmente en las noches o cuando la persona está relajada. La sensación incómoda disminuye al mover las piernas. Esta situación está comúnmente relacionada con los trastornos de movimientos periódicos de las extremidades, en los cuales el paciente mueve las extremidades durante el sueño. Esto regularmente ocasiona insomnio y puede causar somnolencia diurna.

Problemas para mantener un horario regular de sueño

También se pueden presentar problemas cuando se rompe un horario constante de sueño y de vigilia, lo cual sucede cuando se viaja cruzando zonas horarias distintas y en el caso de las personas que trabajan por turnos en horarios rotativos, particularmente de noche.

Estos trastornos abarcan:

• Percepción errada del estado de sueño (la persona realmente duerme una cantidad de tiempo distinta a la que cree).

• Trastorno del sueño en trabajo por turnos. • Persona que duerme poco por naturaleza (la persona duerme menos horas de

lo normal, pero no sufre ningún efecto negativo). • Síndrome crónico del cambio de zona horaria. • Síndrome de sueño y vigilia irregulares.

Conductas que interrumpen el sueño

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Las conductas anormales que ocurren durante el sueño se denominan parasomnio y son bastante comunes en los niños. Estas abarcan:

• Trastorno de terror durante el sueño. • Sonambulismo. • Trastorno de comportamiento asociado al sueño REM (debido a la falta de

sueño REM y al hecho de no soñar se puede desarrollar un tipo de sicosis).

El trastorno de terror durante el sueño es el despertarse súbitamente con miedo, sudoración, frecuencia cardíaca rápida y confusión. La persona que padece sonambulismo generalmente no lo recuerda y es una situación que afecta generalmente a los niños de dos a 12 años de edad.

En los adultos, el sonambulismo también puede ser causado por un síndrome cerebral orgánico, reacciones a medicamentos, trastornos sicológicos y ciertas afecciones.

Síntomas

• Despertarse de noche. • Dificultad para conciliar el sueño. • Somnolencia diurna excesiva. • Roncar estridentemente. • Episodios de ausencia temporal de la respiración. • Ataques de sueño durante el día. • Fatiga diurna. • Estado de ánimo depresivo. • Ansiedad. • Dificultad para concentrarse. • Apatía. • Irritabilidad. • Pérdida de la memoria (o quejas de disminución de memoria). • Movimientos de la parte inferior de las piernas durante el sueño.

Los síntomas pueden variar dependiendo del trastorno en particular.

4 Dependencia de sustancias

Definición. Es el uso de drogas sicoactivas o la utilización indebida de fármacos de venta libre o de venta con receta.

4.1 Marihuana, (también llamada "hierba", "marijuana", "chaquetón", "cigarrillo de marihuana", "hachís", "mala hierba", "cannabis", "Mary Jane", mariguana).

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Alrededor de dos de cada cinco estadounidenses ha consumido marihuana por lo menos una vez, y aproximadamente el 10% de la población la usa de manera regular.

Su fuente es la planta de cáñamo o marihuana (Cannabis sativa) y sus ingredientes activos son el THC (delta -9-tetrahidrocanabinol) y otros canabinoides que se encuentran en las hojas y retoños de las flores.

El hachís es una sustancia tomada de la parte superior de las plantas hembra, las cuales contienen la mayor concentración de THC.

La dosis de droga en la marihuana varía enormemente, dependiendo de la forma como se prepara.

Los efectos de la marihuana se sienten dentro de un período que va de sólo segundos a varios minutos después de haber inhalado el humo (en cigarro o pipa), o dentro de los 30 a 60 minutos después de comer alimentos que la contengan, como los "pasteles de hachís").

Debido a que la persona puede sentir los efectos casi inmediatamente, puede dejar de inhalar en cualquier momento para reducir dichos efectos. En contraste, comer marihuana produce efectos más lentamente. Estos se acumulan y duran más, haciendo que las reacciones desagradable sean más probables.

Los efectos principales de la marihuana se dan en el comportamiento, debido a que la droga afecta el sistema nervioso central (SNC). La marihuana se volvió popular porque brinda a las personas una sensación de gozo (euforia), relajación y aumento de la visión, la audición y el gusto cuando las dosis van de bajas a moderadas. La mayoría de los usuarios también expresan un aumento en su apetito ("comer golosamente entre comidas").

Entre los efectos desagradables que se pueden desencadenar están la dificultad de la persona para diferenciarse de los demás, cambios en la imagen corporal, desorientación y reacciones de pánico agudas o paranoia severa.

También se han reportado eventos graves de delirio, ver y oír cosas que no están en el lugar (alucinaciones) y violencia. En tales casos, se puede haber usado marihuana con otra droga.

La marihuana tiene efectos específicos que pueden disminuir la capacidad de la persona para realizar tareas que requieran mucha coordinación, como conducir un vehículo. Así mismo, afecta la orientación visual y prolonga el sentido del tiempo.

La droga puede afectar el aprendizaje debido a que puede disminuir la capacidad de concentración y de prestar atención. Los estudios señalan que el aprendizaje se puede volver "estado-dependiente", es decir, que la información aprendida bajo los

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efectos de la marihuana se recuerda mejor en el mismo estado de influencia de la droga.

Otros efectos de la marihuana comprenden:

• Irritación de las vías respiratorias (bronquial) que lleva a su estrechamiento (broncoconstricción) o espasmos de las mismas (broncoespasmo).

• Ojos inyectados en sangre. • Aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial. • Faringitis, sinusitis, bronquitis y asma en los grandes consumidores. • Posibles efectos graves en el sistema inmunitario. • Dilatación de las vías respiratorias (broncodilatación).

Los consumidores regulares, cuando suspenden el consumo de marihuana, pueden experimentar efectos de abstinencia, como:

• Agitación. • Ansiedad. • Insomnio. • Irritabilidad.

Debido a que la sustancia que se forma cuando el cuerpo descompone la marihuana, se puede almacenar en los tejidos grasos del organismo. Los consumidores compulsivos pueden mostrar evidencia de dicha droga en los exámenes de orina hasta un mes después de suspender su consumo.

Se cree que la sustancia activa del cannabis tiene propiedades médicas. Muchas personas creen que puede ayudar a tratar las náuseas causadas por la quimioterapia en pacientes con cáncer.

4.2 Fenciclidina (PCP, "polvo de ángel")

Esta droga se mezcla a menudo con otras sustancias ilegales como la marihuana, sin que el consumidor sea consciente de ello.

El uso de la fenciclidina en los Estados Unidos se remonta a 1967, cuando se vendía como la "píldora de la paz" en el distrito de Haight-Ashbury. Su consumo aumentó a mediados de los 70, principalmente debido a la presentación diferente (espolvoreada sobre hojas para fumar) y a las estrategias de mercadeo. Posteriormente, en los años 80, se convirtió en el alucinógeno de mayor uso, especialmente entre consumidores de edades comprendidas entre 15 y 25 años.

Aunque la fenciclidina fue primero desarrollada por una compañía farmacéutica que buscaba un nuevo anestésico, no era buena para su uso en humanos por sus efectos secundarios que alteran la mente (psicotrópicos).

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La fenciclidina ya no se produce con fines legales y legítimos. Infortunadamente, es una sustancia que se puede preparar de manera más bien fácil y sin mucho gasto por alguien que posea conocimientos de química orgánica. Por esta razón, se convierte en un producto ideal para la industria de drogas ilícitas. Esta droga está disponible ilegalmente en forma de un polvo blanco que se puede disolver en agua o en alcohol.

La fenciclidina se puede tomar de diferentes formas y la rapidez de su efecto depende de la forma como se tome. En caso de ser disuelta, se puede administrar por vía intravenosa (“inyectada”) y los efectos aparecen a los pocos segundos.

Cuando es rociada o asperjada sobre hojas secas de orégano, perejil o marihuana, se puede fumar y los efectos se sienten en dos a cinco minutos con un pico máximo a los 15 a 30 minutos. Si se toma por vía oral, en pastillas o mezclada con alimentos o bebidas, los efectos usualmente se notan en 30 minutos y tienden a alcanzar su pico máximo entre dos y cinco horas.

Las dosis más bajas de esta droga normalmente producen sensaciones de gozo (euforia) y menos inhibición, similar a lo que ocurre con la embriaguez. Las dosis moderadas producen insensibilidad en todo el cuerpo y cambios en la percepción, que pueden llevar a ansiedad y violencia extremas.

Las dosis grandes pueden ocasionar paranoia, “escuchar voces” (alucinaciones auditivas) y sicosis similar a la esquizofrenia. Las dosis masivas, comúnmente asociadas con la ingestión de la droga, pueden provocar:

• Insuficiencia renal aguda. • Arritmias cardíacas. • Muerte. • Rigidez muscular. • Convulsiones.

Debido a las propiedades para aliviar el dolor (analgésicas) de la fenciclidina, es posible que los consumidores que sufren lesiones serias no sientan ningún dolor.

La cetamina, una sustancia relacionada con la fenciclidina, se ha vuelto más popular en los últimos años y se la llama comúnmente Special K (K especial).

4.3 Alucinógenos

Además de la fenciclidina, otros alucinógenos que se consumen comúnmente son la LSD (Dietilamida del ácido lisérgico o lisergida), la psilocibina (hongos alucinógenos) y el peyote (un cacto que contiene el ingrediente activo mezcalina).

Durante siglos, algunas personas han utilizado alucinógenos de origen natural, especialmente en los ritos religiosos. Los nativos mexicanos utilizaron hongos que

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contienen psilocibina y el uso del peyote era frecuente entre los nativos americanos del suroeste.

En contraste, la LSD es una sustancia artificial desarrollada primero por una compañía farmacéutica legal en 1938. Actualmente, la mayoría de los alucinógenos se usan de manera experimental y no regularmente. La mayoría de los consumidores dicen que lo usan sólo una o unas cuantas veces al año.

La LSD es un alucinógeno muy potente y sólo se requieren dosis pequeñísimas para producir efectos. Comparada con la LSD, la psilocibina es de 100 a 200 veces más suave y la mezcalina (peyote) es más o menos 4.000 veces más suave.

Los alucinógenos pueden llevar a ansiedad extrema y ausencia de contacto con la realidad en el punto máximo de la experiencia con la droga ("malos viajes"). Estas experiencias pueden recurrir como una “reviviscencia”, incluso sin utilizar la droga de nuevo. Dichas experiencias se presentan típicamente en el transcurso de situaciones de aumento del estrés y tienden a disminuir en frecuencia e intensidad después de suspender las drogas.

4.4 Estimulantes, ( "drogas estimulantes", "crack", "coca", "nieve", "pasta", "viaje", "chute" , "cristal", "cross-tops", "yellow jackets ").

4.4.1 Cocaína

La adicción a la cocaína se incrementó sensiblemente a fines de los 80 y a principios de los 90, pero ahora está disminuyendo.

La cocaína se puede inhalar ("aspirar") o disolverse en agua y administrarse por vía intravenosa. Cuando se mezcla con heroína para uso intravenoso, la combinación se conoce como "chute".

A través de un simple procedimiento químico, la cocaína se puede convertir en una forma para fumar, conocida como base libre o crack. Al fumarla, produce una euforia (sensación de gozo) instantánea e intensa que es atractiva para los adictos. Otros efectos abarcan:

• Sentimientos de mayor confianza y vigor. • Menos inhibición. • Insensibilidad local. • Estimulación potente del sistema nervioso central.

El aumento del consumo y de la dependencia de la cocaína probablemente ocurre debido a que produce un estímulo extremadamente gratificante de muy corta duración. Esto estimula al consumidor a utilizarla con más frecuencia y regularidad para obtener los efectos deseados.

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Tanto la necesidad de usar cantidades mayores de drogas para conseguir el mismo efecto (tolerancia) como la dependencia, pueden ocurrir con el uso regular de la cocaína. Los consumidores habituales pueden experimentar:

• Depresión. • Pérdida del interés por el estudio, el trabajo, la familia y los amigos. • Pérdida de la memoria. • Cambios en el estado anímico. • Problemas de sueño. • Aislamiento social.

Debido a que el alto consumo puede causar paranoia, los consumidores de cocaína se pueden tornar violentos.

4.4.2 Anfetaminas

Entre los años 50 y 60, las anfetaminas se recetaban con frecuencia para afecciones como la fatiga, la obesidad y la depresión leve. Su uso en este sentido ha cesado pues son muy adictivas y ahora se consideran sustancias controladas.

Usualmente, se abusa de drogas de venta libre semejantes a las anfetaminas. Estas drogas contienen por lo general cafeína y otros estimulantes y se venden como inhibidores del apetito o como ayudas para mantener a la persona en vigilia y en alerta.

Si se toman en altas dosis, estas drogas de venta libre pueden causar la misma intensidad y otros efectos que se presentan con las anfetaminas. Los consumidores habituales pueden experimentar:

• Dilatación de las pupilas. • Irritabilidad. • Inquietud. • Enrojecimiento de la piel. • Alteraciones en el sueño. • Temblores. • Pérdida de peso.

4.4.3 Inhalantes

El consumo de inhalantes se volvió popular entre los adolescentes y jóvenes en la década de los sesenta, sobre todo la "inhalación de pegamentos". Desde entonces, una mayor variedad de inhalantes se han vuelto populares. El uso de estos involucra particularmente a adolescentes, jóvenes o niños en edad escolar. Los grupos de niños emplean estas sustancias generalmente como un experimento.

Los inhalantes más utilizados son, entre otros:

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• Aerosoles para desodorantes o aerosoles para el cabello. • Líquidos para la limpieza. • Gasolina. • Líquido corrector de mecanografía. • Pegamentos para maquetas. • Pinturas en aerosol.

Los químicos se vierten en una bolsa plástica o se impregnan en algún pedazo de tela y luego se inhalan. Las drogas son absorbidas a través de las vías respiratorias y causan una alteración en el estado mental en un plazo de cinco a 15 minutos.

Los efectos negativos del abuso de inhalantes abarcan:

• Daño cerebral. • Convulsiones. • Daño renal o hepático. • Daño nervioso (neuropatía periférica). • Muerte súbita.

El mayor consumo de inhalantes ocurre entre adolescentes o preadolescentes que no tienen acceso a drogas psicoactivas o al alcohol.

4.4.4 Opiáceos, opioides y narcóticos

Los opiáceos provienen de la adormidera o amapola del opio y comprenden la morfina y la codeína. Los opioides son sustancias artificiales que tienen el mismo efecto que la morfina y la codeína.

Los opiáceos y los opioides abarcan:

• Heroína. • Hidromorfina. • Oxicodona. • Meperidina. • Metadona. • Propoxifeno.

Todas estas sustancias, naturales o sintéticas, se consideran narcóticos.

Usadas como analgésicos, estas drogas:

• Cambian la percepción de los estímulos dolorosos. • Disminuyen la ansiedad. • Promueven un estado de relajación (sedación).

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Ya que la heroína frecuentemente se inyecta a través de una vena (uso intravenoso), hay preocupaciones médicas acerca del hecho de compartir agujas contaminadas entre consumidores. Las complicaciones por compartir estas agujas contaminadas comprenden hepatitis, infección por VIH y SIDA.

Etapas en el consumo juvenil de drogas

Hay varias etapas en el consumo de drogas. Las personas jóvenes parecen pasar más rápidamente a través de ellas que los adultos.

• Consumo experimental: involucra típicamente a grupos de compañeros o amigos y se hace por diversión. Es posible que el consumidor disfrute el hecho de desafiar a los padres o a otras figuras de autoridad.

• Consumo habitual: el consumidor abandona la escuela o el trabajo con más frecuencia; le preocupa perder la fuente de la droga; utiliza las drogas para "remediar" los sentimientos negativos; comienza a apartarse de la familia y amigos; puede cambiar sus amigos por aquellos que son consumidores habituales; muestra aumento en la tolerancia y la capacidad para "manejar la droga".

• Preocupación diaria: el consumidor pierde cualquier motivación; descuida el estudio y el trabajo; los cambios en el comportamiento se hacen obvios; la preocupación por consumir drogas es más importante que todos los otros intereses, incluyendo las relaciones personales; se torna misterioso; puede comenzar a vender drogas para ayudar a costearse el hábito; puede aumentar el uso de otras drogas más fuertes y sus problemas legales también se pueden incrementar.

• Dependencia: el consumidor es incapaz de enfrentar la vida diaria sin drogas; niega su problema; su estado físico empeora; pierde el "control" sobre el consumo; puede tornarse suicida; los problemas legales y financieros empeoran; en esta etapa se pueden haber roto los vínculos con familiares y amigos.

5 Trastorno de déficit de atención

Definición. Es un problema de falta de atención, exceso de actividad, impulsividad o alguna combinación de lo anterior. Para diagnosticar estos problemas como trastorno de hiperactividad y déficit de atención, deben estar por fuera del rango normal para la edad y desarrollo del niño.

Causas, incidencia y factores de riesgo. El trastorno de hiperactividad y déficit de atención afecta el desempeño escolar y las relaciones interpersonales. Los padres de los niños que tienen este trastorno a menudo están exhaustos y frustrados.

Los estudios con neuroimágenes sugieren que los cerebros de los niños con trastorno de hiperactividad y déficit de atención son diferentes de los cerebros de otros niños. Estos niños manejan neurotransmisores (incluyendo dopamina, serotonina y adrenalina) en forma diferente a como lo hacen sus compañeros.

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El trastorno de hiperactividad y déficit de atención a menudo es genético y, cualquiera que sea su causa específica, parece iniciarse muy temprano en la vida, a medida que el cerebro se está desarrollando.

Otros problemas, tales como depresión, privación del sueño, dificultades de aprendizaje, trastornos de tics y problemas de comportamiento, se pueden confundir con o aparecer junto al trastorno de hiperactividad y déficit de atención. Cada niño sospechoso de padecer este trastorno merece una evaluación cuidadosa, para clasificar exactamente lo que está contribuyendo a que sus comportamientos sean preocupantes.

El trastorno por déficit de atención (ADD) es el trastorno de la conducta de la niñez más comúnmente diagnosticado, que afecta a un estimado del 3 al 5% de los niños en edad escolar y cuyo diagnóstico es mucho más frecuente en niños que en niñas.

La mayoría de los niños con trastorno de hiperactividad y déficit de atención tiene al menos otro problema de desarrollo o de comportamiento.

Síntomas. El Manual Estadístico y Diagnóstico (Diagnostic and Statistical Manual, DSM-IV) divide los síntomas del trastorno de hiperactividad y déficit de atención (ADHD, por sus siglas en inglés) en aquellos síntomas de falta de atención y los de hiperactividad e impulsividad.

Para que a los niños se les diagnostique este trastorno deben tener al menos seis síntomas de atención o seis síntomas de actividad e impulsividad, en un grado más allá de lo que se esperaría en los niños de su edad.

Los síntomas deben estar presentes durante al menos seis meses, ser observados en dos o más escenarios, no ser causados por otro problema y ser tan graves que causen dificultades significativas. Algunos síntomas deben estar presentes antes de los siete años de edad.

Los niños mayores presentan el trastorno de hiperactividad y déficit de atención en remisión parcial cuando aún tienen los síntomas, pero ya no se ajustan a la definición completa del trastorno.

Algunos niños con ADHD tienen principalmente el tipo de trastorno de falta de atención, algunos el tipo hiperactivo-impulsivo y algunos otros el tipo combinado. Aquellos niños con el tipo de trastorno de falta de atención son menos perturbadores y es más fácil que no se les diagnostique el ADHD.

Síntomas de falta de atención:

1. No logra prestar atención cuidadosa a los detalles o comete errores por falta de cuidado en el trabajo en la escuela.

2. Tiene dificultad para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.

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3. Con frecuencia, parece no escuchar cuando se le habla directamente. 4. No sigue instrucciones y no logra terminar el trabajo escolar, los deberes u

obligaciones en el lugar de trabajo. 5. Tiene problemas para organizar sus tareas y actividades. 6. Evita o le disgusta comprometerse en tareas que requieran esfuerzo mental

(como las tareas escolares). 7. Con frecuencia, pierde juguetes, tareas escolares, lápices, libros o

herramientas necesarias para las tareas o actividades. 8. Se distrae fácilmente. 9. Se muestra a menudo olvidadizo en las actividades diarias

Síntomas de hiperactividad:

1. Juega con sus manos o pies o se retuerce en su asiento. 2. Abandona su asiento cuando lo que se espera es que se quede sentado. 3. Corre y trepa excesivamente en situaciones inapropiadas. 4. Tiene dificultad para jugar en forma silenciosa. 5. A menudo habla excesivamente, está " en movimiento" o actúa como si fuera

"impulsado por un motor".

Síntomas de impulsividad:

1. Emite respuestas antes de que termine de escuchar la pregunta. 2. Muestra dificultades para esperar su turno. 3. Se entromete o interrumpe a los demás (por ejemplo, irrumpe en

conversaciones o juegos).

6 Demencia

Definición. Es una pérdida de la función cerebral y no es una enfermedad aislada, sino que se refiere a un grupo de padecimientos que involucra problemas de memoria, comportamiento, aprendizaje y comunicación. Los problemas son progresivos, lo cual significa que empeoran lentamente.

Causas, incidencia y factores de riesgo. Las dos mayores causas degenerativas (irreversibles) de demencia son el mal de Alzheimer y la demencia vascular (pérdida de la función cerebral debido a una serie de pequeños accidentes cerebrovasculares). Las dos afecciones a menudo se presentan juntas.

La demencia con los cuerpos de Lewy (DBL) es una causa importante de demencia degenerativa en adultos mayores y es un padecimiento ligado a estructuras proteínicas anormales en ciertas áreas del cerebro. Las estructuras y síntomas de esta afección están asociadas con el mal de Alzheimer, aunque es incierto si la DBL es un subtipo de este mal o es una enfermedad aparte. No existe cura para la DBL ni el mal de Alzheimer.

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Las afecciones que provocan daño en los vasos sanguíneos o en las estructuras nerviosas del cerebro también pueden llevar a que se presente demencia.

Las causas de demencia que se pueden tratar abarcan: hidrocefalia normotensa, tumores del cerebro, demencia de origen metabólico, afecciones de la tiroides, niveles bajos de vitamina B12 e infecciones.

La demencia se puede diagnosticar cuando un paciente presenta dos o más problemas en la función cerebral. Estos problemas pueden involucrar el lenguaje, la memoria, la percepción, el comportamiento emocional o la personalidad, y las habilidades cognoscitivas (tales como el cálculo, el pensamiento abstracto o el discernimiento). La demencia usualmente aparece primero como mala memoria. Otros síntomas pueden ser evidentes sólo durante un examen médico o con pruebas cognoscitivas.

La demencia generalmente ocurre en la edad avanzada, es poco común en personas menores de 60 años y el riesgo de padecerla se incrementa obviamente a medida que la persona envejece.

Síntomas

• Pérdida progresiva de la memoria. • Incapacidad de concentración. • Disminución de la capacidad para resolver problemas y de la capacidad de

discernimiento. • Confusión seria. • Alucinaciones, delirios. • Sensibilidad o percepción alteradas. • Deterioro del reconocimiento (agnosia).

o Deterioro del reconocimiento de objetos o personas familiares. o Deterioro del reconocimiento mediante los sentidos.

• Patrones alterados de sueño. o Insomnio. o Necesidad de dormir más. o Perturbación o cambio del ciclo sueño-vigilia.

• Deterioro del sistema motor. o Deterioro de la destreza motora (apraxia).

Incapacidad para reproducir figuras geométricas. Incapacidad para imitar posiciones de las manos. Incapacidad para vestirse.

o Cambios en la marcha. o Movimientos inapropiados. o Otros deterioros del sistema motor.

• Desorientación. o Persona, lugar, tiempo. o Desorientación visual-espacial. o Incapacidad para interpretar claves ambientales.

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• Trastornos específicos del aprendizaje o resolución de problemas. o Incapacidad para generalizar. o Pérdida del pensamiento abstracto. o Deterioro de la capacidad para calcular. o Incapacidad para aprender.

• Deficiencia en la memoria. o Problemas con la memoria a corto plazo (incapacidad para recordar

nuevas cosas). o Problemas con la memoria a largo plazo (incapacidad para recordar el

pasado). • Ausencia o deterioro de la capacidad lingüística (afasia).

o Incapacidad para comprender el lenguaje. o Incapacidad para leer. o Incapacidad para escribir. o Incapacidad para hablar, sin parálisis muscular. o Incapacidad para formar palabras. o Incapacidad para nombrar objetos. o Enunciación deficiente. o Discurso inapropiado, uso de jerga o malas palabras. o Incapacidad para repetir una frase. o Repetición persistente de frases. o Otros deterioros del lenguaje.

• Cambios de personalidad. o Irritabilidad. o Control deficiente del temperamento. o Ansiedad. o Depresión. o Indecisión. o Egocentrismo. o Inflexibilidad. o Humor no observable (afecto plano). o Humor o conducta inadecuados. o Aislamiento de la interacción social. o Incapacidad para desenvolverse o interactuar en situaciones

personales o sociales. o Incapacidad para conservar el empleo. o Disminución de la capacidad para cuidar de sí mismo. o Disminución del interés por las actividades vitales diarias.

• Falta de espontaneidad.

Los síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad son los siguientes:

• Problemas para deglutir. • Incontinencia.

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7 Trastorno de estrés post-traumático o TEPT

Definición. Es un tipo de trastorno de ansiedad que puede ocurrir después de que la persona ha observado o experimentado un hecho traumático que involucra una amenaza de lesión o de muerte.

Causas, incidencia y factores de riesgo. El trastorno de estrés postraumático (TEPT) se puede presentar inmediatamente después de un trauma mayor o demorar más de seis meses después del acontecimiento. Cuando se presenta inmediatamente después del trauma, por lo general mejora después de tres meses; sin embargo, algunas personas tienen una forma más prolongada de la enfermedad que puede durar por muchos años.

El trastorno de estrés postraumático puede ocurrir a cualquier edad y aparecer luego de un desastre natural como una inundación o un incendio, o una guerra, un encarcelamiento, un asalto, maltrato familiar o violación. Los ataques terroristas de septiembre 11 de 2001 pueden haber causado trastorno de estrés postraumático en algunas personas involucradas, en personas que presenciaron el desastre y en aquellas que perdieron amigos y parientes. Estos tipos de acontecimientos pueden producir estrés en cualquier persona, pero no todas sufren este trastorno.

No sabemos qué causa este trastorno, aunque hay factores psicológicos, genéticos, físicos y sociales involucrados. El trastorno de estrés postraumático cambia la respuesta del cuerpo al estrés. Éste afecta las hormonas del estrés y los químicos que transmiten información entre los nervios (neurotransmisores). El hecho de haber estado expuesto a un trauma en el pasado puede incrementar el riesgo de este trastorno.

Tener un buen apoyo social ayuda a proteger contra este trastorno. En estudios realizados con los veteranos de guerra de Vietnam, aquellos con sistemas de apoyo fuertes tenían menos probabilidad de desarrollar trastorno de estrés postraumático que los que no tenían ese tipo de apoyo social.

Las personas con trastorno de estrés postraumático experimentan de nuevo el hecho una y otra vez, en al menos una de varias formas. Pueden tener sueños y recuerdos atemorizantes del acontecimiento, sensación de estar pasando por la experiencia nuevamente (reviviscencia) o tornarse muy perturbadas durante los aniversarios del evento.

Síntomas. Los síntomas del trastorno de estrés postraumático se clasifican en tres categorías principales:

1. "Reviviscencia" repetitiva del evento, lo cual perturba las actividades diarias.

37

• Episodios de reviviscencias, en donde el evento parece estar sucediendo de nuevo una y otra vez.

• Recuerdos reiterativos y angustiantes de la situación. • Sueños repetitivos con la situación. • Reacciones físicas a situaciones que le recuerdan a la persona el evento

traumático.

2. Evasión.

• "Insensibilidad" emocional o sentimiento de que a la persona nada le importa. • Sentimientos de despreocupación e indiferencia. • Incapacidad para recordar aspectos importantes del trauma. • Falta de interés en las actividades normales. • Menos expresión de estados de ánimo. • Aislamiento de las personas, lugares u objetos que hacen recordar el evento. • Sensación de un futuro incierto.

3. Excitación.

• Dificultad para concentrarse. • Respuesta exagerada a las cosas que causan sobresalto. • Conciencia excesiva (hipervigilancia). • Irritabilidad o ataques de ira. • Dificultad para dormir.

La persona también podría tener sentimientos de culpa acerca del evento (incluyendo "culpa del sobreviviente") y los siguientes síntomas que son característicos de ansiedad, estrés y tensión:

• Agitación o excitabilidad. • Mareo. • Desmayo. • Sensación de latidos del corazón en el pecho (palpitaciones). • Fiebre. • Dolor de cabeza. • Palidez.

8 Trastorno de pánico

Definición. Es un trastorno de ansiedad caracterizado por ataques repetitivos e inesperados de miedo y ansiedad intensos, al igual que miedo a estar en lugares en donde podría ser difícil escapar o donde no se podría disponer de ayuda en caso de un ataque de pánico.

Causas, incidencia y factores de riesgo. Se desconoce la causa exacta de los trastornos de pánico, pero tiene que ver con muchos factores diferentes. Un trastorno

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de pánico puede ocurrir con o sin agorafobia, pero esta última se desarrolla en más de un tercio de los casos.

La agorafobia puede ser un comportamiento aprendido, porque implica un miedo a experimentar ataques de pánico en escenarios desprotegidos. Algunas veces, los ataques de pánico se presentan en áreas donde éstos han ocurrido anteriormente.

El trastorno de pánico puede darse en niños, pero generalmente comienza alrededor de los 25 años. Puede afectar igualmente a personas adultas de mediana edad y de edad avanzada. Los estudios han mostrado que las mujeres probablemente resultan dos a tres veces más afectadas que los hombres.

Síntomas. Los ataques de pánico implican períodos cortos de síntomas intensos, como los que se presentan a continuación, que alcanzan su punto máximo dentro de los 10 minutos después de comenzar:

• Molestia o dolor en el pecho. • Asfixia. • Mareo o desmayo. • Miedo a estar fuera de control. • Miedo a morir. • Miedo a "enloquecer". • Calores o escalofríos. • Náuseas u otro padecimiento abdominal. • Entumecimiento u hormigueo. • Palpitaciones. • Dificultad para respirar. • Sudoración. • Temblor.

Los síntomas de la agorafobia abarcan:

• Ansiedad causada por estar en lugares donde el escape puede ser difícil. • Evitar situaciones con gran estrés y ansiedad con respecto a tener un ataque

de pánico. • Permanecer en el hogar por períodos prolongados. • Miedo a estar solo. • Miedo a perder el control en un lugar público. • Sentirse separado o alejado de los demás. • Sentirse desesperanzado y dependiente de los demás.

9 Trastorno obsesivo compulsivo

Definición. Es un trastorno de ansiedad en el cual las personas tienen pensamientos, sentimientos, ideas, sensaciones (obsesiones) o comportamientos que los impulsan a hacer algo (compulsiones). Una persona puede presentar tanto obsesiones como compulsiones.

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Causas, incidencia y factores de riesgo. El trastorno obsesivo-compulsivo es más común de lo que alguna vez se pensaba y la mayoría de las personas que lo desarrollan muestra síntomas alrededor de los 30 años de edad.

Hay varias teorías acerca de la causa del trastorno obsesivo compulsivo, pero ninguna ha sido confirmada. En algunos informes, este trastorno se asocia con un traumatismo craneal o con infecciones. Algunos estudios han mostrado que hay anomalías cerebrales en pacientes con este trastorno, pero se requiere de más investigación.

Aproximadamente el 20% de las personas con este trastorno presenta tics, lo que sugiere que la afección puede tener relación con el síndrome de Tourette, pero este vínculo no es claro.

Síntomas

• Obsesiones o compulsiones no se deben a una enfermedad o consumo de drogas.

• Obsesiones o compulsiones que ocasionan sufrimiento significativo o interfieren con la vida cotidiana.

Un ejemplo de un trastorno obsesivo-compulsivo es el lavado excesivo y repetitivo de las manos para evitar infecciones.

La persona generalmente reconoce que el comportamiento es excesivo o irracional.

La descripción que la misma persona hace del comportamiento puede ayudar a diagnosticar este trastorno. Un examen físico puede descartar causas físicas y una evaluación siquiátrica puede descartar otros trastornos mentales.

10 Trastorno bipolar

Definición. El trastorno bipolar se caracteriza por períodos de excitabilidad (manía) que alternan con períodos de depresión. Dichas "fluctuaciones en el estado de ánimo", entre manía y depresión, pueden ser muy abruptas.

Causas, incidencia y factores de riesgo. El trastorno bipolar resulta de alteraciones en las áreas del cerebro que regulan el estado de ánimo. Durante los períodos de manía, una persona puede ser demasiado impulsiva y energética, con un sentido exagerado de autoestima; mientras que la fase depresiva trae consigo sentimientos abrumadores de ansiedad, baja autoestima y pensamientos suicidas.

Hay dos tipos principales de trastorno bipolar: las personas con el trastorno bipolar I han tenido al menos un episodio completo de manía con períodos de depresión mayor. (En el pasado, el trastorno bipolar I se denominaba depresión maníaca).

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Las personas con trastorno bipolar II rara vez experimentan un episodio maníaco completo y en su lugar presentan períodos de hipomanía (niveles elevados de energía e impulsividad que no son tan extremos como los síntomas de la manía). Dichos períodos hipomaníacos alternan con episodios de depresión mayor.

Una forma leve de trastorno bipolar llamado ciclotimia implica períodos de hipomanía y depresión leve, con menos fluctuaciones en el estado de ánimo. Es posible que las personas con trastorno bipolar II o ciclotimia sean diagnosticadas erróneamente como pacientes que padecen únicamente depresión.

El trastorno bipolar afecta por igual a hombres y mujeres y generalmente aparece entre los 15 y 25 años. La causa se desconoce, pero se presenta con mayor frecuencia en parientes de personas que padecen dicho trastorno.

Síntomas. La fase maníaca puede durar de días a meses e incluye los siguientes síntomas:

• Elevación del estado de ánimo. o Pensamientos apresurados. o Hiperactividad. o Incremento de la energía. o Falta de autocontrol.

• Autoestima elevada (delirios de grandeza, creencias falsas en habilidades especiales).

• Compromiso exagerado en las actividades. • Comportamientos precipitados.

o Hacer gastos exagerados. o Incurrir en excesos de comida, bebida o consumo de drogas. o Promiscuidad sexual. o Deterioro del juicio.

• Tendencia a distraerse fácilmente. • Poca necesidad de sueño. • Irritarse o agitarse con facilidad. • Control deficiente del temperamento.

Estos síntomas de manía se observan con el trastorno bipolar I. En las personas con trastorno bipolar II, los episodios hipomaníacos implican síntomas similares que son menos intensos.

La fase depresiva de ambos tipos de trastorno bipolar involucra síntomas muy graves de depresión mayor, como:

• Tristeza permanente. • Sentimiento de desesperanza, culpa y falta de valor. • Apatía por las actividades que alguna vez fueron placenteras. • Trastornos del sueño.

o Somnolencia excesiva.

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o Incapacidad para dormir. • Trastornos en la alimentación.

o Pérdida del apetito y pérdida de peso. o Consumo exagerado de alimentos y aumento de peso.

• Pensamientos frecuentes acerca de la muerte. • Dificultad para concentrarse, recordar o tomar decisiones. • Aislamiento de los amigos. • Fatiga y desgano. • Pérdida de la autoestima.

Existe un alto riesgo de suicidio con el trastorno bipolar y en cualquiera de las dos fases el paciente puede abusar del alcohol u otras sustancias, lo cual puede empeorar los síntomas.

Algunas veces, se presenta una superposición entre las dos fases. Los síntomas maníacos y depresivos se pueden presentar simultáneamente o en una sucesión rápida conocida como estado mixto.

11 Esquizofrenia

Definición. Es un trastorno mental que dificulta establecer la diferencia entre experiencias reales e irreales, pensar de manera lógica, tener respuestas emocionales normales y comportarse normalmente en situaciones sociales.

Causas, incidencia y factores de riesgo. La esquizofrenia es una enfermedad compleja e incluso los expertos en el campo no están exactamente seguros de cuál es su causa. Algunos médicos consideran que es posible que el cerebro sea incapaz de procesar la información de la manera correcta.

Los factores genéticos parecen jugar un papel, ya que las personas que tienen miembros de la familia con esquizofrenia pueden ser más propensas a adquirir la enfermedad.

Algunos investigadores creen que los sucesos en el ambiente de una persona pueden desencadenar la esquizofrenia; por ejemplo, problemas (infección) durante el desarrollo dentro del útero de la madre y en el parto pueden aumentar el riesgo de sufrir esquizofrenia posteriormente en la vida.

Los factores psicológicos y sociales pueden también afectar su desarrollo. Sin embargo, el nivel de apoyo social y familiar parece afectar el curso de la enfermedad y puede proteger contra su reaparición.

Hay cinco tipos de esquizofrenia:

• Catatónica. • Desorganizada.

42

• Paranoide. • Residual. • Indiferenciada.

La esquizofrenia generalmente comienza antes de los 45 años de edad, los síntomas duran seis meses o más y las personas empiezan a perder su capacidad para socializar y trabajar.

Se cree que la esquizofrenia afecta alrededor del 1% de la población en todo el mundo.

La esquizofrenia parece presentarse en proporciones iguales entre hombres y mujeres, pero en estas últimas empieza más tarde. Por esta razón, los hombres tienden a representar más de la mitad de los pacientes en los servicios, con un elevado número de adultos jóvenes. Aunque la esquizofrenia generalmente comienza a principios de la adultez, hay casos en los cuales el trastorno se inicia más tarde (más de 45 años).

La esquizofrenia de aparición en la infancia comienza después de la edad de cinco años y, en la mayoría de los casos, después de un desarrollo normal. La esquizofrenia en la infancia es poco común y puede ser difícil diferenciarla de otros trastornos del desarrollo en la infancia, como el autismo.

Síntomas. La esquizofrenia puede tener una variedad de síntomas. Por lo general, la enfermedad se desarrolla lentamente durante meses e incluso años.

Inicialmente, los síntomas pueden no ser notorios; por ejemplo, la persona puede sentirse tensa, tener problemas para dormir o tener problemas de concentración. Las personas se vuelven aisladas y retraídas, y tienen dificultad para conseguir y conservar los amigos.

A medida que la enfermedad continúa, se presentan síntomas sicóticos como:

• Una apariencia o estado de ánimo que no refleja emoción alguna (afecto plano).

• Comportamiento motor extraño, en el cual hay menos reacción al entorno (comportamiento catatónico).

• Creencias o pensamientos falsos que no tienen nada que ver con la realidad (delirios).

• Escuchar, ver o sentir cosas que no existen (alucinaciones). • "Saltos" de pensamiento entre tópicos sin relación (pensamiento

desordenado).

Los síntomas pueden ser diferentes, dependiendo del tipo de esquizofrenia.

Tipo catatónico:

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• Agitación. • Disminución de la sensibilidad al dolor. • Incapacidad para cuidar de sus necesidades personales. • Sentimientos negativos. • Alteraciones motrices. • Rigidez muscular. • Estupor.

Tipo paranoide:

• Rabia. • Ansiedad. • Tendencia a refutar todo. • Delirios de persecución o grandeza. • Violencia.

Tipo desorganizado:

• Comportamiento infantil (regresivo). • Delirios. • Afecto plano. • Alucinaciones. • Risa inapropiada. • Comportamiento incomprensible (incoherencia). • Comportamientos repetitivos. • Aislamiento social.

El tipo indiferenciado puede abarcar síntomas de más de un tipo de esquizofrenia.

Tipo residual: los síntomas de la enfermedad han desaparecido, pero aún pueden permanecer ciertos rasgos, como las alucinaciones y el afecto plano.

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ANEXO TÉCNICO 2 Indicadores y cálculo de costo por patología

3.541.433,24 POS 3.541.433,24

ACP N° Consultor Frecuencia Tarifa SOAT/08 Vr TotalDIAGNÓSTICO 0,054859 11.975,00 Consulta General 1 0 0,008229 18.500,00 - Consulta Especialista - 0 0,008229 Psicologo 2 0,5 0,002743 11.400,00 5.700,00 Psiquiatra 2 0,25 0,002743 25.100,00 6.275,00

EXAMENES Y/O PRUEBASHemograma, EKG 3 3

TRATAMIENTO AMBULATORIO 381.400,00 Consulta General 2 2 18.500,00 37.000,00 Consulta Especialista 1 0 Psicologo 12 12 11.400,00 136.800,00 Psiquiatra 6 6 25.100,00 150.600,00 Trabajo social 8 6 9.500,00 57.000,00 PSICOFÁRMACOS 446.558,24 Fluoxetina - 20 mg caps o tabs. 122 122 1.400,00 170.333,33 Clonazepam 122 122 1.012,62 123.201,69 Alprazolam 122 122 1.066,23 129.724,04 Lorazepam 122 122 191,50 23.299,17

HOSPITALARIO 2.199.900,00 Consulta Especialista Enfermería 15 15 Trabajo social 8 2 8.500,00 17.000,00 Terapia ocupacional 8 8 11.800,00 94.400,00 Psicologo 8 2 11.400,00 22.800,00 Psiquiatra 15 2 63.700,00 127.400,00 Estancia 15 15 129.220,00 1.938.300,00 PsicofármacosFluoxetina - 20 mg caps o tabs. 1.400,00 - Clonazepam 1.012,62 - Alprazolam 1.066,23 - Lorazepam 191,50 -

Interconsultas 1 1 29.400,00 29.400,00

REHABILITACIÓN 472.200,00 Terapía individual 20 12 25.100,00 301.200,00 Terapia colectiva 8 6 28.500,00 171.000,00

1.1. Trastornos Depresivos Leve- Moderado

Fuente Población Part % UPC/2008 Recursos Part %

TOTAL NACIONAL Dane 2005 (2008 (e) - (Base 2005 / Crec 1,8% 43.748.226 12.408.893.087.490 1,80%

Regimen Contributivo BdD- MPS a Mz 2008 17.504.560 40,0% 430.488 7.535.503.025.280 60,7%Regimen Subsidiado BdD- MPS a Mz 2008 20.107.233 46,0% 242.370 4.873.390.062.210 39,3%Regimenes de Excepción Informe del MPS al Cong 1.901.351 4,3%No asegurados 4.235.082 9,7%

Asegurados SGSSS 37.611.793 86,0%

INDICADORES MACRO

45

2.929.212,58 POS 2.929.212,58

ACP N° Consultor Frecuencia Tarifa SOAT/08 Vr TotalDIAGNÓSTICO 0,008229 11.975,00 Consulta General 1 0 0,001234 18.500,00 - Consulta Especialista 0 0,001234 Psicologo 1 0,5 0,000411 11.400,00 5.700,00 Psiquiatra 3 0,25 0,000411 25.100,00 6.275,00

EXAMENES Y/O PRUEBAS - 6 6

TRATAMIENTO AMBULATORIO 221.000,00 Consulta General 2 2 18.500,00 37.000,00 Consulta Especialista 1 0 Psicologo 12 4 11.400,00 45.600,00 Psiquiatra 6 4 25.100,00 100.400,00 Trabajo social 8 4 9.500,00 38.000,00 PSICOFÁRMACOS 108.737,58 Fluoxetina - 20 mg caps o tabs. 15 15 1.400,00 21.000,00 Clonazepam 15 15 1.012,62 15.189,25 Alprazolam 15 15 1.066,23 15.993,38 Lorazepam 15 15 191,50 2.872,50 Clozapina 15 15 1.855,00 27.825,00 Haloperidol 15 15 1.470,40 22.056,00 Biperideno 15 15 253,43 3.801,45

HOSPITALARIO 2.199.900,00 Consulta Especialista Enfermería 15 15 Trabajo social 8 2 8.500,00 17.000,00 Terapia ocupacional 8 8 11.800,00 94.400,00 Psicologo 8 2 11.400,00 22.800,00 Psiquiatra 15 2 63.700,00 127.400,00 Estancia 15 15 129.220,00 1.938.300,00 PsicofármacosFluoxetina - 20 mg caps o tabs. 1.400,00 - Clonazepam 1.012,62 - Alprazolam 1.066,23 - Lorazepam 191,50 -

Interconsultas 1 1 29.400,00 29.400,00

REHABILITACIÓN 358.200,00 Terapía individual 20 12 25.100,00 301.200,00 Terapia colectiva 2 2 28.500,00 57.000,00

1.2. Trastornos Depresivos Severos-Psicotico (15% de las depresiones)

46

209.557,69 POS 209.557,69

ACP N° Consultor Frecuencia Tarifa SOAT/08 Vr TotalDIAGNÓSTICO 0,137606 30.475,00 Consulta General 1 1 0,006880 18.500,00 18.500,00 Consulta Especialista 0 0,006880 Psicologo 1 0,5 0,006880 11.400,00 5.700,00 Psiquiatra 2 0,25 0,013761 25.100,00 6.275,00

EXAMENES Y/O PRUEBAS - 1

TRATAMIENTO AMBULATORIO 128.000,00 Consulta General 1 1 18.500,00 18.500,00 Consulta Especialista 1 1 Psicologo 5 3 11.400,00 34.200,00 Psiquiatra 5 3 25.100,00 75.300,00 PSICOFÁRMACOS 51.082,69 Clonazepam 22,5 22,5 1.012,62 22.783,88 Alprazolam 22,5 22,5 1.066,23 23.990,06 Lorazepam 22,5 22,5 191,50 4.308,75

2. Trastorno del Sueño

47

1.548.105,75 POS 1.548.105,75

ACP N° Consultor Frecuencia Tarifa SOAT/08 Vr TotalDIAGNÓSTICO 0,017692 11.975,00 Consulta General 1 0 0,000885 18.500,00 - Consulta Especialista 0 0,000885 Psicologo 2 0,5 0,001769 11.400,00 5.700,00 Psiquiatra 2 0,25 0,001769 25.100,00 6.275,00

EXAMENES Y/O PRUEBAS - 4

TRATAMIENTO AMBULATORIO 283.400,00 Consulta General 2 2 18.500,00 37.000,00 Consulta Especialista 2 0 Psicologo 8 4 11.400,00 45.600,00 Psiquiatra 10 8 25.100,00 200.800,00 PSICOFÁRMACOS 204.330,75 Clonazepam 90 90 1.012,62 91.135,50 Alprazolam 90 90 1.066,23 95.960,25 Lorazepam 90 90 191,50 17.235,00

HOSPITALARIO 660.800,00 Consulta Especialista Enfermería 10 10 Trabajo social 30 4 8.500,00 34.000,00 Terapia ocupacional 16 8 11.800,00 94.400,00 Psicologo 16 2 11.400,00 22.800,00 Psiquiatra 10 8 63.700,00 509.600,00 PsicofármacosFluoxetina - 20 mg caps o tabs. 1.400,00 - Clonazepam 1.012,62 - Alprazolam 1.066,23 - Lorazepam 191,50 -

Interconsultas 1 1 29.400,00 29.400,00

REHABILITACIÓN 358.200,00 Terapía individual 12 12 25.100,00 301.200,00 Terapia colectiva 12 2 28.500,00 57.000,00

3. Dependencia de Sustancias

48

571.175,00 POS 571.175,00

ACP N° Consultor Frecuencia Tarifa SOAT/08 Vr TotalDIAGNÓSTICO 0,017692 11.975,00 Consulta General 1 0 0,000885 18.500,00 - Consulta Especialista 0 0,000885 Psicologo 1 0,5 0,001769 11.400,00 5.700,00 Psiquiatra 2 0,25 0,001769 25.100,00 6.275,00

EXAMENES Y/O PRUEBAS - 2

TRATAMIENTO AMBULATORIO 201.000,00 Consulta General 1 1 18.500,00 18.500,00 Consulta Especialista Psicologo 5 5 11.400,00 57.000,00 Psiquiatra 5 5 25.100,00 125.500,00 PSICOFÁRMACOS - Metilfenidato 120 120 - -

REHABILITACIÓN 358.200,00 Terapía individual 12 12 25.100,00 301.200,00 Terapia colectiva 4 2 28.500,00 57.000,00

4. Trastorno Déficit de Atención

49

5.080.498,50 POS 5.080.498,50

ACP N° Consultor Frecuencia Tarifa SOAT/08 Vr TotalDIAGNÓSTICO 0,049145 11.975,00 Consulta General 2 0 0,002457 18.500,00 - Consulta Especialista 2 0 0,002457 Psicologo 1 0,5 0,000983 11.400,00 5.700,00 Psiquiatra 4 0,25 0,004914 25.100,00 6.275,00

EXAMENES Y/O PRUEBAS5 5

TRATAMIENTO AMBULATORIO 260.600,00 Consulta General 2 2 18.500,00 37.000,00 Consulta Especialista 2 0 Psicologo 2 2 11.400,00 22.800,00 Psiquiatra 8 8 25.100,00 200.800,00 PSICOFÁRMACOS -

122 9.484,00 - 122 13.095,24 - 122 - -

HOSPITALARIO 4.539.923,50 Consulta Especialista 5 Enfermería 30 Trabajo social 16 4 8.500,00 34.000,00 Terapia ocupacional 16 8 11.800,00 94.400,00 Psicologo 6 2 11.400,00 22.800,00 Psiquiatra 30 4 63.700,00 254.800,00 Estancia 30 30 129.220,00 3.876.600,00 PsicofármacosClozapina 60 4.288,73 257.323,50 Memantina - -

REHABILITACIÓN 268.000,00 Terapía individual 5 5 25.100,00 125.500,00 Terapia colectiva 5 5 28.500,00 142.500,00

5. Demencias

50

4.243.154,12 POS 4.243.154,12

ACP N° Consultor Frecuencia Tarifa SOAT/08 Vr TotalDIAGNÓSTICO 0,004914 11.975,00 Consulta General 1 0 0,000246 18.500,00 - Consulta Especialista 0 0,000115 Psicologo 2 0,5 0,000246 11.400,00 5.700,00 Psiquiatra 2 0,25 0,000246 25.100,00 6.275,00

EXAMENES Y/O PRUEBAS2 2

TRATAMIENTO AMBULATORIO 324.400,00 Consulta General 2 2 18.500,00 37.000,00 Consulta Especialista 1 0 Psicologo 12 12 11.400,00 136.800,00 Psiquiatra 12 6 25.100,00 150.600,00 PSICOFÁRMACOS 223.279,12 Fluoxetina - 20 mg caps o tabs. 60,8 60,8 1.400,00 85.166,67 Clonazepam 60,8 60,8 1.012,62 61.600,85 Alprazolam 60,8 60,8 1.066,23 64.862,02 Lorazepam 60,8 60,8 191,50 11.649,58

HOSPITALARIO 3.079.000,00 Consulta Especialista 15 Enfermería 15 15 Trabajo social 8 8 8.500,00 68.000,00 Terapia ocupacional 8 8 11.800,00 94.400,00 Psicologo 8 2 11.400,00 22.800,00 Psiquiatra 15 15 63.700,00 955.500,00 Estancia 15 15 129.220,00 1.938.300,00 PsicofármacosFluoxetina - 20 mg caps o tabs. 1.400,00 - Clonazepam 1.012,62 - Alprazolam 1.066,23 - Lorazepam 191,50 -

REHABILITACIÓN 604.500,00 Terapía individual 15 15 25.100,00 376.500,00 Terapia colectiva 8 8 28.500,00 228.000,00

6. Trastornos Estrés Postraumático

51

704.709,94 POS 704.709,94

ACP N° Consultor Frecuencia Tarifa SOAT/08 Vr TotalDIAGNÓSTICO 0,005897 11.975,00 Consulta General 0 18.500,00 - Consulta Especialista 1 0 0,000590 Psicologo 3 0,5 0,000177 11.400,00 5.700,00 Psiquiatra 3 0,25 0,000177 25.100,00 6.275,00

EXAMENES Y/O PRUEBAS2 2

TRATAMIENTO AMBULATORIO 324.400,00 Consulta General 2 2 18.500,00 37.000,00 Consulta Especialista 2 2 Enfermeria 4 4 Psicologo 4 12 11.400,00 136.800,00 Psiquiatra 8 6 25.100,00 150.600,00 PSICOFÁRMACOS 267.934,94 Fluoxetina - 20 mg caps o tabs. 73 73 1.400,00 102.200,00 Clonazepam 73 73 1.012,62 73.921,02 Alprazolam 73 73 1.066,23 77.834,43 Lorazepam 73 73 191,50 13.979,50

REHABILITACIÓN 100.400,00 Terapía individual 4 4 25.100,00 100.400,00

7. Trastorno del Pánico

52

3.402.433,24 POS 3.402.433,24

ACP N° Consultor Frecuencia Tarifa SOAT/08 Vr TotalDIAGNÓSTICO 0,032436 11.975,00 Consulta General 2 0 0,001622 18.500,00 - Consulta Especialista 2 0 0,001622 Psicologo 2 0,5 0,001622 11.400,00 5.700,00 Psiquiatra 2 0,25 0,001622 25.100,00 6.275,00

EXAMENES Y/O PRUEBAS2 2

TRATAMIENTO AMBULATORIO 356.100,00 Consulta General 1 1 18.500,00 18.500,00 Consulta Especialista 1 1 Psicologo 12 12 11.400,00 136.800,00 Psiquiatra 8 8 25.100,00 200.800,00 PSICOFÁRMACOS 446.558,24 Fluoxetina - 20 mg caps o tabs. 122 122 1.400,00 170.333,33 Clonazepam 122 122 1.012,62 123.201,69 Alprazolam 122 122 1.066,23 129.724,04 Lorazepam 122 122 191,50 23.299,17

HOSPITALARIO 2.086.200,00 Consulta Especialista 10 10 Enfermería 15 15 Trabajo social 8 2 8.500,00 17.000,00 Terapia ocupacional 8 8 11.800,00 94.400,00 Psicologo 4 4 11.400,00 45.600,00 Psiquiatra 10 10 63.700,00 637.000,00 Estancia 10 10 129.220,00 1.292.200,00 PsicofármacosFluoxetina - 20 mg caps o tabs. 1.400,00 - Clonazepam 1.012,62 - Alprazolam 1.066,23 - Lorazepam 191,50 -

Interconsultas 1 1 29.400,00 29.400,00

REHABILITACIÓN 472.200,00 Terapía individual 20 12 25.100,00 301.200,00 Terapia colectiva 8 6 28.500,00 171.000,00

8. Trastorno Obsesivo Compulsivo

53

3.300.718,29 POS 3.256.756,65

ACP N° Consultor Frecuencia Tarifa SOAT/08 Vr TotalDIAGNÓSTICO 0,007863 11.975,00 Consulta General 1 0 0,000393 18.500,00 - Consulta Especialista 1 0 0,000393 Psicologo 2 0,5 0,000786 11.400,00 5.700,00 Psiquiatra 4 0,25 0,001966 25.100,00 6.275,00

EXAMENES Y/O PRUEBAS7 7

TRATAMIENTO AMBULATORIO 345.000,00 Consulta General 2 2 18.500,00 37.000,00 Consulta Especialista 1 1 Psicologo 5 5 11.400,00 57.000,00 Psiquiatra 10 10 25.100,00 251.000,00 PSICOFÁRMACOS 145.443,29 Carbonato de Litio 52,14 52,14 106,24 5.539,74 Acido Valproico 52,14 52,14 651,60 33.976,29 Clonazepam 52,14 52,14 1.012,62 52.800,73 Alprazolam 52,14 52,14 827,37 43.141,18 Lorazepam 52,14 52,14 191,50 9.985,36

HOSPITALARIO 2.262.300,00 Consulta Especialista 1 1 Enfermería 15 15 Trabajo social 8 8 8.500,00 68.000,00 Terapia ocupacional 8 8 11.800,00 94.400,00 Psicologo 3 3 11.400,00 34.200,00 Psiquiatra 15 2 63.700,00 127.400,00 Estancia 15 15 129.220,00 1.938.300,00 PsicofármacosCarbonato de Litio 106,24 - Acido Valproico 651,60 - Carbamazepina 683,86 - Clonazepam 1.012,62 Alprazolam 827,37 Lorazepam 191,50 - Biperideno 253,43 -

Interconsultas - 0 29.400,00 -

REHABILITACIÓN 536.000,00 Terapía individual 10 10 25.100,00 251.000,00 Terapia colectiva 10 10 28.500,00 285.000,00

9.1. T. Bipolar I

54

3.861.718,29 POS 3.861.718,29

ACP N° Consultor Frecuencia Tarifa SOAT/08 Vr TotalDIAGNÓSTICO 0,000983 11.975,00 Consulta General 1 0 0,000098 18.500,00 - Consulta Especialista 1 0 0,000098 Psicologo 2 0,5 0,000049 11.400,00 5.700,00 Psiquiatra 4 0,25 0,000491 25.100,00 6.275,00

EXAMENES Y/O PRUEBAS7 7

TRATAMIENTO AMBULATORIO 276.300,00 Consulta General 1 1 18.500,00 18.500,00 Consulta Especialista 1 1 Psicologo 5 5 11.400,00 57.000,00 Psiquiatra 8 8 25.100,00 200.800,00 PSICOFÁRMACOS 145.443,29 Carbonato de Litio 52,14 52,14 106,24 5.539,74 Acido Valproico 52,14 52,14 651,60 33.976,29 Clonazepam 52,14 52,14 1.012,62 52.800,73 Alprazolam 52,14 52,14 827,37 43.141,18 Lorazepam 52,14 52,14 191,50 9.985,36

HOSPITALARIO 3.227.200,00 Consulta Especialista 3 3 Enfermería 15 15 Trabajo social 8 8 8.500,00 68.000,00 Terapia ocupacional 8 8 11.800,00 94.400,00 Psicologo 15 15 11.400,00 171.000,00 Psiquiatra 15 15 63.700,00 955.500,00 Estancia 15 15 129.220,00 1.938.300,00 PsicofármacosCarbonato de Litio 106,24 - Acido Valproico 651,60 - Clonazepam 1.012,62 - Alprazolam 827,37 - Lorazepam 191,50 - Biperideno 253,43

REHABILITACIÓN 200.800,00 Terapía individual 8 8 25.100,00 200.800,00

9.2. T. Bipolar II

55

2.788.156,80 POS 2.788.156,80

ACP N° Consultor Frecuencia Tarifa SOAT/08 Vr TotalDIAGNÓSTICO 0,009829 11.975,00 Consulta General 1 0 0,000491 18.500,00 - Consulta Especialista 0 0,000491 Psicologo 2 0,5 0,000491 11.400,00 5.700,00 Psiquiatra 2 0,25 0,001966 25.100,00 6.275,00

EXAMENES Y/O PRUEBAS2 2

TRATAMIENTO AMBULATORIO 276.300,00 Consulta General 2 1 18.500,00 18.500,00 Consulta Especialista 1 1 Psicologo 5 5 11.400,00 57.000,00 Psiquiatra 10 8 25.100,00 200.800,00 PSICOFÁRMACOS 123.581,80 Clonazepam 60,83 60,83 1.012,62 61.600,85 Alprazolam 60,83 60,83 827,37 50.331,37 Lorazepam 60,83 60,83 191,50 11.649,58 Biperideno 60,83 60,83333333 253,43 15.416,99

HOSPITALARIO 2.262.300,00 Consulta Especialista Enfermería 15 15 Trabajo social 8 8 8.500,00 68.000,00 Terapia ocupacional 8 8 11.800,00 94.400,00 Psicologo 3 3 11.400,00 34.200,00 Psiquiatra 15 2 63.700,00 127.400,00 Estancia 15 15 129.220,00 1.938.300,00 PsicofármacosCarbonato de Litio 106,24 - Acido Valproico 651,60 - Clonazepam 1.012,62 - Alprazolam 827,37 - Lorazepam 191,50 - Biperideno 253,43

REHABILITACIÓN 114.000,00 Terapía Colectiva 4 4 28.500,00 114.000,00

10. Esquizofrenia

56

ANEXO TÉCNICO 3

Medicamentos incluidos en el formulario del POS

Se pueden dividir los tipos de medicamentos en dos grandes grupos: 1. Medicamentos cuya indicación primaria es el tratamiento de trastornos siquiátricos. Se utiliza la división entre medicamentos de 1ª y 2ª generación: 1.1 De primera generación:

• Haloperidol. • Tioridazina. • Levomepromazina. • Palmitato de pipotiazina.

1.2 De segunda generación:

• Clozapina. 1.3 Antidepresivos: Se dividen por su perfil de acción farmacológica/clase química: 1.3.1 Tricíclicos.

• Amitriptilina. • Imipramina.

1.3.2 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina:

• Fluoxetina. 1.3.3 Otros:

• Trazodona. 1.4 Estabilizadores del estado del ánimo:

• Carbonato de lítio. • Carbamazepina. • Ácido valpróico.

1.5 Benzodiacepinas:

• Diazepam. • Clonazepam. • Alprazolam.

57

1.6 Estimulantes: • Metilfenidato.

2. Medicamentos que eventualmente se utilizan en el curso del tratamiento de los trastornos siquiátricos.. 2.1 Anticolinérgicos y antiparkinsonianos: Biperideno, Amantadina, Levodopa/carbidopa. 2.2 B-bloqueadores: Propanolol. 2.3 Otros: Antihistamínicos, Verapamilo, Nimodipina, Clonidina, algunas vitaminas (por ej. tiamina, ácido fólico).