la privatización de la asistencia sanitaria en...

La privatización

de la asistencia sanitaria en España

Marciano Sánchez Bayle

Documento de trabajo 182/2014

Marciano Sánchez Bayle Doctor en medicina, especialista en Pediatría y Nefrología, y en la actualidad es jefe de sección de hospitalización de Pediatría del Hospital del Niño Jesús de Madrid. Fue fundador de la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública (ADSP) y de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP). Actualmente es presidente de la ADSP de Madrid y Portavoz de la FADSP. Ha sido presidente de la Internacional Association of Health Policy de la que ahora es vicepresidente. Pertenece a los Consejos científico y deliberativo del Observatorio Iberoamericano de Políticas y Sistemas de Salud, así como al Observatorio Madrileño de Salud y fue director del Observatorio de Políticas de Salud de la Fundación 1 de Mayo. Ha escrito varios libros sobre sanidad y política sanitaria, habiendo coordinado además una veintena de libros más y escrito capítulos en otros muchos. Ha publicado más de un centenar de artículos en revistas científicas de ámbito nacional e internacional y muchos más en prensa periódica. Ninguna parte ni la totalidad de este documento puede ser reproducida, grabada o transmitida en forma alguna ni por cualquier procedimiento, ya sea electrónico, mecánico, reprográfico, magnético o cualquier otro, sin autorización previa y por escrito de la Fundación Alternativas. © Fundación Alternativas © Marciano Sánchez Bayle ISBN: 978-84-15860-17-4 Depósito Legal: M-36580-2013 Maquetación: Estrella Torrico

Resumen Ejecutivo ............................................................................. Introducción.........................................................................................

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1. Fundamentos de la privatización...................................................

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2. Historia de la privatización sanitaria en España.........................

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3. Los modelos de privatización de la provisión sanitaria en

España.............................................................................................

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4. La aplicación en las CCAA...........................................................

5. Alternativas a la privatización ....................................................

Bibliografía...........................................................................................

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La privatización de la asistencia sanitaria en España

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Glosario

AE……….

AP……….

EBA……..

CCAA.......

FADSP….

LGS...........

LOSC……

MIR……...

PFI.............

SNS...........

Atención Especializada

Atención Primaria

Empresas de Base Asociativa

Comunidades Autónomas

Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública

Ley General de Sanidad

Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya

Médico Interno Residente

Iniciativa de financiación privada

Sistema Nacional de Salud


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La privatización de la

asistencia sanitaria en España


En este trabajo se describe y evalúa el grado de privatización del sistema sanitario español, sus fórmulas y tendencias, la diferente aplicación en las CCAA y se proponen alternativas para mantener un sistema sanitario público y revertir las privatizaciones. Destaca en primer lugar la clarificación del lenguaje apelando a dejar de hablar en el discurso de “externalización” que oculta la realidad que es la privatización. Se describe la base ideológica que subyace en este proceso que se remonta a los años 80 en los que la ideología neoliberal potenció la idea de adelgazar el estado y potenciar el mercado como mecanismo ideal por su eficiencia. Especialmente importante en los países con Sistemas Nacionales de Salud, a pesar de conocerse que son los más eficientes. En España, desde hace ya algunos a años se han ido introduciendo diversos mecanismos para permitir avances hacia la privatización, como separar financiación de provisión y favorecer seudomercados, aunque sea a coste desorbitado o mal calculado. Y sin embargo no se abordan los despilfarros en el gasto sanitario (farmacia y tecnología). Se describen los diferentes aspectos de la privatización sanitaria, la financiación, el aseguramiento, la provisión, el control y planificación y la formación. La privatización sanitaria en España Nuestro modelo sanitario proviene de la Ley General de Sanidad de 1986, que fundamenta el derecho a la atención sanitaria universal, basado en la promoción de la salud y en la prevención, habiendo presentado numerosas modificaciones. Destaca Cataluña, en la que tradicionalmente existía y se mantuvo una provisión de servicios privada numerosa que ha ido en aumento. El llamado Informe Abril (1991) que proponía medidas para incluir planteamientos economicistas y privatizadores tuvo un gran rechazo, pero contenía la mayoría de las medidas que de forma sutil se han ido incorporando como ampliar el mercado en el SNS, favorecer el papel de los seguros privados, laboralizar al personal sanitario, establecer copago, etc.


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Desde entonces ha habido diferentes cambios en a las CCAA, con diversos resultados ya analizados y la mayoría de ellos mucho más costosos y menos eficaces. Estos se pueden resumir en:

• Privatización de la financiación: desgravación de seguros médicos, copagos y recortes en la cartera de servicio.

• Privatización de la gestión del aseguramiento: (MUFACE, ISFAS, etc.) • Utilización de criterios privados de la gestión, manteniendo la

titularidad pública mediante empresas públicas, fundaciones, entes públicos, sociedades mercantiles públicas.

• Provisión de algunos servicios por empresas privadas: conciertos, externalizaciones.

• Privatización de la gestión con titularidad mixta: consorcios, iniciativas de financiación privada (FPI).

• Privatizar la gestión con titularidad privada: privatizar servicios centrales y alta tecnología, privatización de la planificación y el control, EBAs (Empresas de Base Asociativa en Atención Primaria), conciertos singulares con empresas privadas para la atención sanitaria en un área de Salud, concesiones administrativas (modelo Alzira).

A continuación se describen los diferentes modelos de privatización de la provisión sanitaria en España, especialmente los en los que se privatiza la gestión sanitaria, que son los que han tenido mayor profundidad y han suscitado más controversia social. En primer lugar se analizan los conciertos con el sector privado ya recogido en la Ley General de Sanidad, en su artículo 80, muy utilizados por ejemplo para pruebas diagnósticas u otros servicios. Uno de los pasos previos, es la llamada separación de financiación y provisión, de forma ficticia, pero creando cultura y discurso para el mercado interno y que ponen en marcha las Leyes de Ordenación Sanitaria de las CCAA. Se describe el paso siguiente que es introducir la gestión privada en los sistemas públicos mediante fundaciones sanitarias (Verín 1995), Éste modelo acabó integrándose de nuevo en la red de gestión pública tradicional en algunas CCAA. Ha habido empresas públicas como el Hospital de la Costa del Sol en Andalucía, cuyos resultados no han demostrado ventaja alguna. Otras como la MEDTEC, sociedad anónima vinculada a la gestión de la alta tecnología en Galicia, que también está siendo muy cuestionada. En general los hechos corroboran la escasa mejoría y la ausencia de evaluación Destaca el análisis de las PFI, cuya puesta en marcha, funcionamiento, dotación económica y coste, en especial en los seis centros de la Comunidad de Madrid, se describen ampliamente. En el Reino Unido donde existe más experiencia de su funcionamiento y resultados ha tenido muchas críticas.


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También se describe el modelo de concesiones administrativas cuyo ejemplo es el Modelo Alzira y cuya trayectoria es más larga y permite ver las modificaciones, derivaciones, captaciones, y búsqueda del beneficio económico es puesto en evidencia y por supuesto los sobrecostes que este modelo supone, ya que la empresa lo que busca es el lucro económico y sus estrategias se ponen en marcha para conseguirlo. Finalmente se señala como la rescisión del contrato es utilizada para volvérselo a adjudicar a la misma empresa con un aumento del 62,1% mientras los centros públicos tienen una disminución presupuestaria. También se analizan otros modelos como las EBAs, Conciertos Singulares y Consorcios. Se argumenta la necesidad de la gestión pública de la sanidad, por la necesidad de orientar la consecución de niveles de salud y satisfacción de todos. Para corregir los fallos del mercado y para mejorar la equidad social. Alternativas a la privatización

a- Alternativas a la financiación de infraestructuras mediante créditos de la UE, bien directamente o a través de sociedades o agencias públicas instrumentales.

b- Paralizar las privatizaciones, evaluar sus resultados y reintegrarlas en el sistema sanitario público.

c- Valorar mecanismos para reintegrar los centros privatizados: recuperación de los centros, expropiaciones, etc.

d- Financiación suficiente. Financiación finalista de la sanidad para la que se incluirán los compromisos del Plan Integrado de Salud, estableciendo mecanismos de control de su utilización y condicionando los nuevos fondos a la comprobación del uso debido de los ya recibidos. Por supuesto las CCAA tendrán la opción de destinar otros fondos propios al sistema sanitario.

e- Control del gasto farmacéutico, aumentar el uso de genéricos, limitar el marketing.

f- Adecuación del uso de la tecnología. Favorecer la implantación de protocolos de utilización de tecnología elaborados mediante el uso de la evidencia científica.

g- Poner en marcha una Agencia central de compras del SNS.

h- Fomentar la Atención Primaria de Salud: Fomentar la Atención Primaria dotándola de medios profesionales y materiales. Promover el papel de la enfermería en AP desarrollando sus competencias y favoreciendo la atención a los enfermos crónicos y el desarrollo de actividades de promoción y prevención.


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i- Coordinar Atención Primaria y Especializada. Desarrollar el funcionamiento de las Áreas sanitarias, historia clínica única.

j- Garantizar la educación de los recursos humanos del SNS, a parte de los intereses comerciales.

k- Profesionalizar la gestión. Debe profesionalizarse la gestión sanitaria, para lo que es imprescindible el poner en marcha un sistema de formación de especialistas en gestión sanitaria mediante el sistema MIR.

l- Fomentar la participación de profesionales y usuarios. La Ley General de Sanidad establecía la participación que no se ha puesto en marcha. Por eso es muy importante la puesta en funcionamiento de órganos democráticos de control y participación para garantizar el carácter de servicio público de los centros sanitarios.

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Introducción

La privatización de la asistencia sanitaria es un tema que ha alcanzado gran notoriedad en los últimos tiempos en España, una notoriedad que esta ligada al proceso de privatización acelerada que ha planteado la Comunidad de Madrid en octubre de 2012 y a la amplia respuesta social y profesional que ha motivado. Sin embargo el asunto no es nada nuevo en nuestro país, ni a nivel internacional. Existe una gran presión para el desmantelamiento, fragmentación y privatización de los sistemas sanitarios públicos desde la década de los 70 del pasado siglo que fue protagonizada por Margaret Thatcher y Ronald Reagan a través de organismos internacionales como el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional y la Organización para la Cooperación y Desarrollo. Esta estrategia tuvo expresiones muy distintas en cada país y ha tenido un largo recorrido hasta nuestros días (Sánchez Bayle 2005 y 2009). En España nuestro sistema sanitario es más reciente (Ley General de Sanidad 1986) y aparece precisamente cuando se inicia la primera oleada privatizadora, por lo que resulta fácil entender que se hayan producido las primeras iniciativas en este sentido poco tiempo después. No obstante estas han tenido una intensidad y una profundidad diferente según el momonero concreto y en cada CCAA. El objetivo de este trabajo es evaluar el grado de privatización de la asistencia sanitaria y del sistema sanitario español, sus fórmulas y tendencias, la diferente aplicación en las CCAA y las alternativas para mantener un sistema sanitario público y revertir las privatizaciones.


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Fundamentos de la privatización

1.1. ¿Qué es la privatización? Una de las características más notables de la política privatizadora es que se produce mediante la expresa negación de la misma, soliendo utilizarse todo tipo de eufemismos de los que el más frecuente es el de externalización, palabra que por cierto no recoge la RAE. De acuerdo en el diccionario de la RAE, vigesimotercera edición, privatización es acción y efecto de privatizar y privatizar es transferir una empresa o actividad pública al sector privado, por lo que no cabe duda de que dejar la asistencia sanitaria en manos privadas es una privatización, aunque se mantenga la financiación pública. 1.2. Las bases de la ideología privatizadora Desde época de Thatcher y Reagan la ideología neoliberal ha partido de la base de que es necesario adelgazar el Estado y hacer que sean las personas las que individualmente asuman todos los riesgos de su vida, también de su salud. Consecuentemente se propugnó el desmantelamiento de los sistemas de bienestar y la puesta en funcionamiento de un modelo de sociedad donde el mercado asume la totalidad de la provisión de bienes y servicios y, lógicamente, el acceso a los mismos esta mediatizado por la capacidad económica de cada persona. La idea de que el mercado es el mecanismo más eficiente de asignación de recursos en todos los ordenes de la sociedad se ha hecho cada vez más hegemónica y predominante, y para ello se ha producido un ataque sistemático a los principales enemigos de este modelo teórico: los sistemas de protección social por burocráticos e ineficientes, las redes y organizaciones de solidaridad y de modulación de los ataques del capitalismo salvaje (los sindicatos y otras organizaciones sociales) y los sistemas de organización social y política capaces de poner trabas a la voracidad insaciable de los mercados (los sistemas de organización política, las administraciones publicas, y los políticos identificados con corrupción, como si el mundo empresarial y de las finanzas no fueran el origen y la principal fuente de corrupción e ineficiencia en nuestra sociedad).

En cualquier caso hay que ser conscientes de que en la Sanidad este proceso se ha producido con una gran flexibilidad y capacidad de adaptarse al terreno concreto, las circunstancias de cada país, lo que hizo que mientras que en los países con sistemas sanitarios públicos se hiciera hincapié ,en un primer momento, en la ruptura de la integralidad de los mismos introduciendo mercados internos, desregulación y empresarización de los centros sanitarios, en los sistemas mas liberalizados se fomentaran copagos, subvenciones al sector privado, disminución de las coberturas públicas, etc.


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Por otro lado es evidente que la privatización es un fenómeno extendido a nivel mundial, y que prácticamente afecta a todos los países en mayor o menor grado. Es cierto que se expresa de maneras muy distintas según el modelo sanitario de los países y que también influyen: el color político (no tanto como debería porque se ven fenómenos privatizadores muy potentes en países con gobiernos socialdemócratas, como sucedió en el Reino Unido durante el Gobierno de Blair), las fuerzas sociales (sindicatos, entidades ciudadanas, etc.) y el posicionamiento de los profesionales.

El fenómeno tiene especiales connotaciones y énfasis en los países con Servicios Nacionales de Salud: porque son la evidencia y el contraste con el desastre privatizador en términos de eficiencia y de salud y por lo tanto son un modelo a desmontar y en aquellos otros países que están avanzando en la construcción de sistemas universales de salud: porque las multinacionales necesitan evitar el desarrollo de modelos alternativos a sus proyectos privatizadores globales.

En España los objetivos son bien conocidos y se pueden concretar en desregular los servicios sanitarios públicos favoreciendo seudomercados y/o mercados internos (mediante la separación de la financiación y la provisión, medida ficticia en su inicio que permite la derivación creciente de la provisión de servicios al sector privado), incentivar la presencia del sector privado dentro del Sistema Nacional de Salud (concesiones administrativas, PFI, etc) aunque sea a costes exorbitantes, recortes de los presupuestos públicos para deteriorar la Sanidad Pública (conscientes de que uno de los principales obstáculos a la política privatizadora es el convencimiento generalizado, de la población y de los profesionales, que la calidad de la atención sanitaria es significativamente mejor en el sistema público, no tiene precio la imagen de Esperanza Aguirre acudiendo a un hospital público cuando creía que tenia un grave problema de salud), establecimiento de copagos, favorecer el aseguramiento privado (CiU no para de señalar como uno de sus objetivos la desgravación fiscal de las pólizas de seguros privados) y en fin segmentar la asistencia sanitaria con un sector privado que atienda a las clases altas y media-alta y el establecimiento de una nueva beneficencia para los sectores de asalariados con menor poder adquisitivo (recuérdese que mas del 60% de los asalariados cobra menos de 1.000 euros/mes), parados y pensionistas.

Hay una especial insistencia en establecer el copago que a primera vista no se entiende bien porque hay muchísima evidencia que no contiene el gasto, que es incapaz en discriminar la demanda apropiada de la inapropiada y que tiene efectos muy negativos sobre las personas mas enfermas y con menos recursos. Siendo así ¿por qué hay tanto interés en ponerlo en marcha? Hay al menos tres motivos evidentes: primero se quiere mercantilizar la atención sanitaria y acabar con su carácter solidario y redistributivo para convertirla en un producto mas de consumo, en una mercancía, y ya se sabe que el acceso a las mercancías esta ligado a la capacidad económica de cada uno, y a la capacidad de pago directo y no a las necesidades de las personas; segundo, porque establecer sistemas de pago en el acceso a las prestaciones sanitarias favorece a los seguros sanitarios por dos vías, porque comparativamente se vuelven mas baratos y porque se pueden articular seguros privados que cubran estos copagos, y tercero porque el ruido sobre el copago crea una cortina de humo sobre los despilfarros del gasto sanitario, es decir sobre el elevado gasto farmacéutico y la sobreutilización tecnológica que son los problemas reales de nuestro sistema sanitario. (Sánchez Bayle 2011)


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1.3. Tipos de privatización sanitaria La privatización sanitaria puede considerarse en varios de los aspectos que configuran la prestación sanitaria, los más importantes son:

• Financiación

Básicamente mediante la aportación privada a los costes de la atención sanitaria, bien directamente en el momento del uso, bien mediante la contratación de seguros privados. El paradigma de este sistema de financiación privada es Estados Unidos donde la financiación privada es mayoritaria, sólo el 47,8% del gasto sanitario es público (OCDE Health Data 2013), aunque no es el país con un mayor porcentaje de financiación privada, que en los países de la OECD son Chile (46,9%) y México (47,3%). En realidad en todos los países del mundo existe algún grado de financiación privada que es mayor en los países con bajos ingresos y de África y Asia Sudoriental (OMS 2013). Otro mecanismos de financiación privada son los copagos, presentes en alguna medida en casi todos los sistemas sanitarios, cuyos efectos discriminatorios son bien conocidos (Sánchez Bayle 2011)

• Aseguramiento

La fragmentación del aseguramiento y el establecimiento del aseguramiento privado es otra de las vías de la privatización sanitaria. Suele ser una situación complementaria de la financiación privada en los países mas desarrollados. Sus limitaciones también son conocidas, especialmente desde que en Holanda se realizara un cambio de una cobertura mayoritaria por un seguro de salud obligatorio a la cobertura por seguros privados en 2006. Existe bastante literatura que señala que se encarecen los costes, aumenta el número de personas sin cobertura y se incrementa el gasto sanitario total (Okma KGH 2011). Otro modelo de privatización del aseguramiento es la subvención de los seguros privados, en España hay dos mecanismos, el modelo de las mutualidades de funcionarios y la desgravación fiscal a las empresas que contratan seguros privados para sus empleados.

• Provisión

Este es el aspecto de la privatización en el que existe una más variada experiencia en nuestro país y a nivel internacional. De manera tradicional existía el ejercicio privado de la profesión por médicos independientes que atendían a los enfermos en sus domicilios o en despachos de centros privados. La hospitalización, en la que también existió la practica individual en pequeños centros de propiedad individual, por su complejidad fue quedando en manos de empresas, bien privadas para los segmentos mas adinerados de la sociedad, bien públicas para la población sin recursos (la beneficencia). Con la complejidad creciente de los medios tecnológicos utilizados por la medicina se produjo una creciente empresarización del sector privado y un crecimiento de los centros públicos, especialmente con la aparición de los seguros de enfermedad y los servicios nacionales de salud. En ellos los profesionales empezaron progresivamente a ser empleados de las empresas, públicas o privadas, que gestionaban los centros, situación esta que se ha ido trasladando a la medicina general y a las consultas externas de especialidades con lo que actualmente el ejercicio privado y autónomo de la profesión ha disminuido drásticamente y casi ha desaparecido en la practica


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aunque hay muchas formas contractuales de relación entre los profesionales y las empresas privadas. El sector público mientras tanto ha sufrido una progresiva disminución de sus recursos y una cada vez mayor dependencia de la provisión privada (con fondos públicos) que se incremento a partir de los planteamientos de mercado interno (Saltman 1989) y de las primeras reformas de la señora Thatcher (The new NHS 1997) en el servicio nacional de salud británico. • Control y Planificación

La autoridad sanitaria ejercida desde las Administraciones públicas (ministerios de sanidad, consejerías, etc.) se ejercía básicamente mediante las funciones de control y planificación que son claves para el desarrollo y la garantía de una atención sanitaria de calidad, sin embargo estas funciones han sido también derivadas a empresas privadas, generalmente grandes consultoras multinacionales, que así asumen la capacidad de definir las líneas estratégicas de desarrollo de los servicios sanitarios, y como también tienen intereses económicos en el sistema sanitario (directa o indirectamente a través de sus clientes) acaban poniendo al sistema público en manos de los intereses empresariales privados. El control del funcionamiento de los centros sanitarios (públicos y/o privados) es otra de los mecanismos de privatización del sistema y de dejación de las administraciones sanitarias públicas de sus funciones principales de control del funcionamiento de los centros, a la vez que favorecen que los centros públicos asuman progresivamente la lógica empresarial del papel del mercado y de la búsqueda de beneficios económicos. Estas estrategias ya comenzaron en los organismos internacionales (OMS, etc.) en 1996 y se consolidaron a partir del 2000. (Missoni 2005).

• Formación

Un aspecto muy importante para el funcionamiento de los sistemas sanitarios es la formación de los/as profesionales porque resulta clave a la hora de abordar las decisiones diarias de la práctica clínica que son a la postre las que influencian y/o determinan la mayoría del gesto sanitario. La formación es también clave tanto a la hora del enfoque de salud o meramente asistencial de los sistemas sanitarios y en la capacidad para favorecer actuaciones basadas en la evidencia científica y por lo tanto independiente de los poderosos intereses comerciales que con mucha frecuencia condicionan negativamente las intervenciones sanitarias. La privatización de la formación alcanza tres niveles: la formación pregrado, la formación postgrado y la formación continuada. Tradicionalmente esta última es la que ha estado más privatizada, generalmente en manos de las compañías farmacéuticas, pero hay muchas intervenciones en los tres niveles de formación. (Fuertes 2008).


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Breve historia de la privatización sanitaria en España

El actual modelo sanitario en Espada proviene de la Ley General de Sanidad (LGS) aprobada en 1986. Esta diseñaba un modelo sanitario basado en lo que se conoce como servicios nacional de salud que recoge las características fundamentales del NHS del Reino Unido en sus inicios, es decir la universalización del derecho a la atención sanitaria, un modelo basado en la prevención y la promoción, que integra los servicios sanitarios y que tiene una provisión mayoritaria y hegemónicamente pública. No obstante pronto comenzaron a producirse modificaciones en este modelo, la primera fue la aprobación de la LOSC (Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya) en 1990, que definía un modelo sanitario mixto, que integraba en una sola red de utilización pública todos los recursos sanitarios, sean o no de titularidad pública, y que recoge una tradición de entidades (mutuas, fundaciones, consorcios, centros de iglesia), históricamente dedicadas a la salud en Cataluña, para ello se utiliza como un instrumento fundamental la separación entre las funciones de compra y provisión. La LOSC crea la XHUP (Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública o red de hospitales de utilización publica) que favorece este proceso de provisión privada con financiación pública. Hay que tener en cuenta que Cataluña tenia una situación especial a la del resto del país (mientras que en 1986 la relación entre provisión privada/pública era de 70/30 en el conjunto del país en Cataluña era la inversa), también que en Cataluña CiU ha mantenido el gobierno prácticamente desde la democracia, y que sus planteamientos sanitarios siempre se han movido en el ámbito neoliberal. Desde entonces y de una manera continuada y paulatinamente se ha ido avanzando en la implantación y consolidación de este modelo en Cataluña. El siguiente paso fue en 1991 en que se aprobó el denominado Informe Abril (Informe y Recomendaciones de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud). En el se proponían casi todas las medidas que luego se han ido plasmando a lo largo del tiempo (establecimiento de copagos, empresarización de la provisión sanitaria, ampliar el papel del mercado en el sistema sanitario, favorecer el papel de los seguros y la provisión privada, convertir en personal laboral al personal sanitario, etc.). Ante el amplio rechazo social, profesional y político que se produjo las medidas quedaron aparcadas, al menos en teoría, aunque fueron poniéndose en marcha de una manera silente y en “cómodos plazos” En 1992 se constituye la empresa pública Hospital Costa del Sol en Andalucía. El sistema incorpora principios de gestión privada a centros que son de titularidad pública, con personalidad jurídica diferenciada. Las empresas se constituyen mediante leyes autonómicas y tienen el control del parlamento regional.


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El siguiente paso significativo fue la constitución por la Xunta de Galicia de la Fundación del Hospital de Verín en 1995, que es el primer caso de la puesta en marcha de un modelo de gestión privado aprovechando la ley de fundaciones de 1994. El modelo de fundaciones se extendió posteriormente ampliándose en Galicia (3 más) en Mallorca (1) en Madrid (1) y en La Rioja (1). El modelo no demostró ventajas sobre el sistema de gestión tradicional y dejo de ampliarse por la puesta en marcha de la siguiente fase. En 1996 se pone en funcionamiento otro experimento privatizador, en este caso en Atención Primaria, son las entidades de base asociativa (EBAs, especie de sociedad limitada/cooperativa de médicos que gestionan un centro de salud) cuyo primer ejemplo es el de Vic, y que luego se extenderá por Cataluña durante los gobiernos de CiU, también se aprueba un RD 10/96 que pretende dar cobertura legal a los experimentos privatizadores y posteriormente se convierte en la Ley de Habilitación de Nuevas Formas de Gestión, de 1997 (15/97) que supone un paso mas en este sentido, aunque utiliza formulas de especial ambigüedad al hablar de “naturaleza pública” desdibujando las condiciones de de titularidad y control públicos que deberían haberse exigido a los centros sanitarios financiados públicamente como ya se señaló desde la FADSP en su momento y que desgraciadamente se ha confirmado con el tiempo. En 1999 se puso en marcha el Hospital de Alzira, hospital que inicia una nueva etapa, la de las concesiones administrativas, modelo por el que una empresa privada construye un hospital de nueva creación que se hace cargo de la atención sanitaria de un área. La provisión y gestión es totalmente privada. El modelo inicialmente incluye solo la atención especializada, pero posteriormente se agregan la atención primaria ya sociosanitaria. Para un análisis mas detallado de sus problemas y resultados ver lo referente a las concesiones administrativas en el apartado 3. Posteriormente la Ley de Acompañamiento de los Presupuestos para 1999, incluye la posibilidad de transformar todos los centros sanitarios del INSALUD en Fundaciones Públicas Sanitarias (art.111 de la Ley 50/98). Con posterioridad, y después de largas negociaciones con todos los grupos de interés y amplia controversia sindical y profesional, se dicta el Decreto 29/2000 que establece el Reglamento de las nuevas formas de gestión. En todo caso hay que decir que no se ha producido un avance en este sentido porque hasta ahora ningún centro sanitario del modelo tradicional se ha transformado en este nuevo modelo de gestión. En el momento en que se finalizan las transferencias de desarrollan las Leyes de Ordenación Sanitaria de las CCAA y que en casi todas ellas, salvo en las de Extremadura y Castilla-La Mancha, se establecen las condiciones de separación de financiación y provisión y de facilidades a los modelos de gestión privados o semiprivados. El modelo PFI (iniciativa de financiación privada) comienza en Madrid en 2007 y se extiende a otras CCAA (Baleares, Castilla y León y Galicia hasta el momento). El RD Ley 16/2012 introduce criterios de privatización en la financiación y el aseguramiento y paralelamente se producen toda una serie de planes de sostenibilidad en la mayoría de las CCAA que favorecen y preconizan una privatización sanitaria mas o menos generalizada.


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En resumen los mecanismos de privatización en España pueden esquematizarse en: Privatización de la financiación Desgravación de seguros médicos por las empresas Copagos: medicamentos, transporte, dietas, ortesis y prótesis Recortes en la cartera de servicios (incita al aseguramiento y/o financiación privada complementaria) Privatización de la gestión del aseguramiento Mutualidades de funcionarios (MUFACE, ISFAS, etc) Utilización de criterios privados de la gestión manteniendo la titularidad pública Empresas públicas Fundaciones sanitarias Entes Públicos Sociedades mercantiles públicas Provisión de algunos servicios por empresas privadas Conciertos Externalizaciones (privatización de servicios de apoyo y/o de actividades concretas) Privatización de la gestión con titularidad mixta Consorcios PFI (iniciativas de financiación privada) Privatización de la gestión con titularidad privada Privatización de servicios centrales y alta tecnología Privatización de la planificación y el control EBAs (empresa de base asociativa en atención primaria) Conciertos singulares con empresas privadas para la atención sanitaria de un área de salud Concesiones administrativas (modelo Alzira)


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Los modelos de privatización de la provisión sanitaria en España Todos los mecanismos señalados anteriormente están extendidos con una profundidad y extensión variable según las CCAA, normalmente de una manera más importante en aquellas con gobiernos con planteamientos más neoliberales (PP, CiU). Vamos a fijarnos en los modelos de privatización relacionados con la gestión sanitaria porque son los que hasta ahora han tenido una mayor profundidad en nuestro país y los que han suscitado una mayor controversia social. Desde las administraciones sanitarias y desde los grupos de interés económico y académico se ha denominado como “nuevos modelos de gestión” a formulas que en muchos casos eran muy antiguas, pero que todas ellas coincidían en introducir criterios de mercado y de gestión empresarial dentro de la provisión sanitaria. Haciendo un repaso de la situación vamos a comentar algunos de los fenómenos más relevantes en este terreno:

• Conciertos

La existencia de conciertos con el sector privado es muy antigua en el sistema sanitario español, y ya se recoge en la Ley General de Sanidad (1986), que establece en su artículo 90 que:

1. Las Administraciones Públicas Sanitarias, en el ámbito de sus respectivas competencias, podrán establecer conciertos para la prestación de servicios sanitarios con medios ajenos a ellas. A tales efectos, las distintas Administraciones Públicas tendrán en cuenta, con carácter previo, la utilización óptima de sus recursos sanitarios propios.

2. A los efectos de establecimiento de conciertos, las Administraciones Públicas darán prioridad, cuando existan análogas condiciones de eficacia, calidad y costes, a los establecimientos, centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan carácter no lucrativo.

3. Las Administraciones Públicas Sanitarias no podrán concertar con terceros la prestación de atenciones sanitarias, cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios, sociales y económicos establecidos en los correspondientes planes de salud.

4. Las Administraciones Públicas dentro del ámbito de sus competencias fijarán los requisitos y las condiciones mínimas, básicas y comunes, aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores. Las condiciones económicas se establecerán en base a módulos de costes efectivos, previamente establecidos y revisables por la Administración.


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5. Los centros sanitarios susceptibles de ser concertados por las Administraciones Públicas Sanitarias deberán ser previamente homologados por aquéllos, de acuerdo con un protocolo definido por la Administración competente, que podrá ser revisado periódicamente.

6. En cada concierto que se establezca, además de los derechos y obligaciones recíprocas de las partes, quedará asegurado que la atención sanitaria y de todo tipo que se preste a los usuarios afectados por el concierto será la misma para todos sin otras diferencias que las sanitarias inherentes a la naturaleza propia de los distintos procesos sanitarios, y que no se establecerán servicios complementarios respecto de los que existan en los centros sanitarios públicos dependientes de la Administración Pública concertante.

Los artículos 66 y 67 contemplan la figura del hospital privado vinculado a la red pública, seguramente pensando en algunos casos concretos como la Fundación Jiménez Díaz y ha sido utilizado en pocas ocasiones. Los conciertos en cambio se utilizan de manera habitual y creciente aunque su cuantía no suele quedar reflejada en las estadísticas (por ejemplo el porcentaje de gasto computado en conciertos en la estadística de gatos sanitario público consolidado paso del 11,29% al 11,01% de 2007 a 2011) (Ministerio de Sanidad, 2011) dado que se produce una decisión descentralizada de la provisión privada de pruebas diagnósticas y de determinados servicios que aparecen en los presupuestos como gasto de los centros sanitarios públicos, práctica esta que se ha denominado como “externalización”.

• Separación de financiación y provisión

Uno de los pasos previos para la privatización de la gestión y para que el sector privado tenga cada vez mayor protagonismo en la provisión de servicios sanitarios es la llamada “separación de financiación y provisión”, que, inicialmente se plantea como un mecanismo más eficiente para la asignación de recursos y para crear incentivos en el ámbito del propio sector público. El problema es que se crea lo que se conoce como un seudomercado, y también como mercado interno en la línea de las propuestas de Saltman (Saltman 1989) en los que se produce una supuesta negociación entre los responsables/gerentes de los centros sanitarios y las administraciones sanitarias de las que dependen, varios autores han señalado que en realidad se trata de una ficción con escasos contenidos prácticos porque existe una relación de dependencia de una de las partes respecto a la otra muy evidente en el caso español (los gerentes de los centros son nombrados y pueden ser destituidos por la administración sanitaria, de manera que su margen de negociar/oponerse a las directrices de la misma es mínimo y/o nulo) con lo que en realidad la supuesta negociación es una ficción. Los mismos autores señalan que el interés en establecer este simulacro esta en abrir la puerta a derivar la provisión sanitaria a los centros privados y que ese seudomercado es el primer paso para generar un mercado abierto que favorezca los intereses privatizadores, de manera que este seria un paso previo, y esencial, para poner en marcha la privatización sanitaria en los sistemas sanitarios públicos que siguen modelos similares al servicio nacional de salud (Pollock 2004, Talbot- Smith 2006, Ruane 2012).


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El desarrollo en el Reino Unido de los grupos hospitalarios privados para la provisión de asistencia sanitaria ha tenido unos resultados muy controvertidos y generalmente negativos en cuanto a aumentos de los costes y empeoramiento de los servicios prestados. Recientemente la Comisión para la Competencia ha señalado que se producían frecuentemente actuaciones anticompetitivas que incrementaban los costes y generaban beneficios excesivos, y entre otros medios se utilizaban bonificaciones a los médicos que derivaban enfermos a estos centros (Randeep 2013). En España la separación entre financiación y provisión se ha introducido en las Leyes de Ordenación Sanitaria de las distintas CCAA (Sánchez Bayle 2013).

• Introducción de la gestión privada en los sistemas públicos El paso siguiente, en muchos casos realizado en paralelo con la separación entre financiación y provisión porque la favorece y la potencia es la introducción de los mecanismos de gestión privada en los centros públicos, frecuentemente realizada con la transformación de los mismos en empresas y/o entidades con personalidad jurídica diferenciada. Las dos experiencias más extendidas en España fueron las fundaciones sanitarias y las empresas públicas, aunque se produjeron algunas otras variantes al respecto.

1) Las fundaciones sanitarias comenzaron su funcionamiento en Galicia en 1995 (Verín), y se acabaron extendiendo por otras cuatro CCAA más (Asturias, Baleares, Madrid, La Rioja). Inicialmente se acogieron a la Ley de fundaciones pensada para fomentar la participación privada altruista en fines de interés general, y posteriormente a las modificaciones legales que eran de aplicación al ámbito sanitario (RD 10/96, Ley 15/97 y Ley 50/98). Muy pronto se plantearon múltiples problemas con esta formula de gestión, básicamente que tenían unos recursos humanos y materiales muy por debajo de los sector público y que realizaban un número muy elevado de derivaciones hacia los centros de gestión tradicional, muy por encima de los que hacían desde otros centros de tamaño similar (Sánchez Bayle 2004, Martín 2006). También se encontró un mayor grado de insatisfacción de los profesionales de estos centros (Ruiz 2005). Pronto plantearon una importante contestación social, y por otro lado el modelo quedo obsoleto para los intereses privatizadores ante el desarrollo de otras alternativas con un mayor componente privado, lo que hizo que el inicial planteamiento de conversión de todos los hospitales públicos en fundaciones no avanzase y que, incluso recientemente en dos CCAA (Galicia y Asturias) acabasen integrándose las fundaciones en la red pública de gestión tradicional.

2) Las empresas públicas se iniciaron en Andalucía con la constitución en 1992 de la empresa pública del Hospital Costa del Sol, como las fundaciones sanitarias intentan combinar la propiedad pública de los centros con las supuestas ventajas de la gestión privada. Posteriormente se crearon más empresas públicas en Andalucía y luego pasaron a depender de agencias públicas, en estos momentos existen 3: Agencia Pública empresarial sanitaria Costa del Sol, Hospital de Poniente y Hospital del Alto Guadalquivir. Además hay una empresa pública de emergencias


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sanitarias. Sus resultados, menos estudiados que en el caso de las fundaciones no han sido tampoco muy brillantes no habiendo demostrado ventajas sobre la gestión pública tradicional. Hay otras empresas públicas en la Comunidad de Madrid, como la empresa pública del Hospital de Fuenlabrada, la empresa pública unidad central de radiodiagnóstico y las empresas públicas constituidas para gestionar la parte sanitaria de los seis hospitales PFI que ahora se van a privatizar totalmente y que se comentaran en el punto siguiente. La diferencia entre las empresas públicas en Madrid respecto a las de Andalucía es que en las segundas hay una ley del parlamento regional que las constituye y que en ellas existe un mayor control y transparencia en su funcionamiento.

3) Otras iniciativas se han producido en diversas CCAA, la más conocida y estudiada es MEDTEC, una sociedad anónima vinculada a la gestión de la alta tecnología en Galicia, luego transformada en Galaria. Su capital sigue siendo totalmente público y se acoge a los mecanismos de gestión privada, su funcionamiento ha tenido muchos problemas y esta muy cuestionado (AGDSP 1997).

Todos estos mecanismos comparten la idea de que, manteniendo la titularidad y el control público, la introducción de sistemas de gestión privada puede favorecer la eficiencia del sistema sanitario. La realidad es que los hechos no lo han corroborado y además han generado una fuerte contestación social y profesional en algún caso (Galicia). La reintegración de las fundaciones a la red pública en Asturias y Galicia ha sido el reconocimiento del escaso rendimiento económico y sanitario de estos experimentos que en todo caso tampoco han sido evaluados por ninguna administración pública.

• Iniciativas de financiación privada

El siguiente paso, no en el tiempo, pero si en la intensidad de la privatización, ha sido la puesta en marcha de las iniciativas de financiación privada (PFI por sus siglas en ingles= private finance initiative), un modelo que se puso en marcha en el Reino Unido como una variante de la colaboración público-privada (Public Private Partnership =PPP) por el gobierno conservador de John Major en 1992 y que posteriormente se ha extendido a muchos países del mundo (Australia, Canadá, Republica Checa, Finlandia, Francia, Grecia, India, Irlanda, Japón, Israel, Malasia, Holanda, Noruega, Portugal, Singapur y USA). El sistema PFI consiste básicamente en que una empresa o un grupo de empresas privadas construye un centro (no necesariamente sanitario, también se ha empleado para centros educativos, etc.), pone la financiación para hacerlo y luego las administraciones públicas le pagan durante un plazo entre 20 y 30 años según los casos concretos un canon establecido previamente, además las empresas privadas se hacen cargo de las actividades de mantenimiento y de otras en teoría no relacionadas directamente con la prestación del servicio (en el caso de los hospitales todas las consideradas no sanitarias, es decir todas excepto la enfermería y la practica médica).


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En España los primeros hospitales PFI se construyeron en la Comunidad de Madrid, un total de 6 centros, 5 de ellos constituyendo una sociedad pública para gestionar cada uno de los mismos, manteniendo la adscripción al sistema público de la parte sanitaria en el de Majadahonda (resultado del cierre y el traslado del personal de la Clínica Puerta de Hierro). La apertura se produjo en 2007, excepto el de Majadahonda que lo fue en 2008. Del funcionamiento de estos centros conocemos poco o nada por los datos oficiales porque el secretismo y la falta de transparencia han sido la norma. Lo que si se conoce es la sobredotación presupuestaria de los centros de modelo PFI y/o titularidad privada respecto a los centros públicos. Por poner un ejemplo, en 2010 el presupuesto cama/año de los centros de gestión pública era de 277.375 €/año de media, y el de los centros de gestión privada suponía 434.686 € /año de media, y en 2011 el de los hospitales públicos era de 307.187€/año mientras que el de los hospitales privados y PFI fue 485.970 de euros, lo que contradice la supuesta mejora de la eficiencia de estos centros. Otro hecho a tener en cuenta es que, siendo el coste de construcción de los 7 hospitales que se abrieron en primer lugar de 701 millones de euros, al acabar 2011 las empresas concesionarias han recibido 763,1 millones de euros (de acuerdo con los cálculos del concurso inicial), quedando una deuda de 4.284,7 millones de euros, por lo que es evidente que podrían haberse construido escalonadamente a un precio netamente inferior sin incurrir en la exorbitante deuda actual. También es conocido que las concesionarias han reclamado a la Comunidad de Madrid 80 millones de euros en concepto de perdidas y un aumento del canon anual de 9,2 millones de euros (sobre una rentabilidad esperada del 11,5%, declaran haber obtenido ¡¡solo!! el 9%). En este mismo ámbito de cosas se conoció en 2012, en el Informe del Tribunal de Cuentas, que en 2010 la Comunidad de Madrid, sin darle publicidad, había aumentado el canon en 1,9 millones € anuales, y que ha estado pagando directamente al personal no sanitario que trabajaba en Majadahonda, ahorrándole a la empresa concesionaria un total de 11 millones de euros. La informática esta privatizada y a pesar de que se han destinado más de 400 millones € el funcionamiento es caótico, existiendo distintos sistemas informáticos que impiden la interconexión entre centros. Además, existe un macrolaboratorio privado que realiza la analítica de estos centros (primero en manos de Ribera Salud y luego de Unilabs) y un anillo radiológico (empresa pública), los costes de ambos no se contabilizan en los gastos de los nuevos hospitales. (Sánchez Bayle 2013). Existen otras experiencias de hospitales PFI en Burgos y en Mallorca y se quiere hacer un hospital de modelo PFI en Vigo que esta teniendo importantes dificultades económicas (Martín 2013). El modelo PFI ha tenido numerosas críticas en el Reino Unido, que es donde existe una más dilatada experiencia de su funcionamiento. Las críticas pueden resumirse en los siguientes aspectos (McKee 2006; Talbot-Smith 2006; Fisher 2007; Pollock 2012; Pollock 2011; Ruane 2012; Francis 2013):


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- Resulta mucho mas caro (entre 7 y 8 veces) debido tanto a los elevados intereses de los prestamos como a la necesidad de las empresas de obtener beneficios, como al hecho de que permite manipulaciones financieras que encarecen los costes al estar ligados los contratos a actualizaciones automáticas con indicadores financieros (Libor).

- Disminuye de manera importante el número de camas y el personal sanitario y no sanitario.

- Se ha encontrado aumentos de las enfermedades nosocomiales, e incluso se ha responsabilizado a este modelo de la elevada mortalidad detectada en el hospital de Staffordshire.

• Concesiones administrativas

Otro de los modelos privatizadores en España es el de las concesiones administrativas, más conocido por el modelo Alzira por ser el primer centro donde se puso en funcionamiento en España. En 1997 el gobierno valenciano anunció que para la construcción y gestión de un Hospital en la comarca de la Ribera Alta se utilizaría la modalidad de concesión administrativa que incluiría toda la asistencia sanitaria especializada del área de salud. A cambio la concesionaria recibiría una cantidad económica fija por habitante de la comarca con derecho a la asistencia (financiación caritativa). La Ribera Alta, una comarca de 230.000 habitantes, carecía hasta entonces de hospital público lo que evidentemente favoreció el experimento. El contrato tenía una vigencia de diez años, a partir de los que la titularidad del edificio pasaría a manos públicas, aunque existía la posibilidad de que la entidad privada prorrogase el tiempo de explotación por otro periodo. El modelo se ha extendido posteriormente a otros centros de la Comunidad Valenciana (Denia, Torrevieja, Manises y Elx-Crevillent) y de Madrid (Valdemoro, Torrejón, Móstoles, Collado-Villalba). Donde además se produce una extraña mixtura entre el modelo PFI y el de las concesiones en el caso del intento de privatizaciones recientes de la parte sanitaria de 6 de los 7 hospitales PFI madrileños, que de momento esta paralizada por los tribunales.

Tiene especial interés el seguimiento de la experiencia de Alzira porque al fin y al cabo es el centro que ha tenido más recorrido y por lo tanto sobre el que hay más información. El Hospital inicia su funcionamiento en enero de 1999. Se publicitó en esas fechas por parte de la Conselleria de Sanidad el acceso directo a la atención especializada y habitaciones individuales, como ventajas diferenciales para los pacientes de la Ribera respecto a otros hospitales públicos, lo que luego se haría de manera más o menos sistemática en todos los nuevos centros sean de modelo PFI o concesiones administrativas. La modalidad de acceso directo que se denominó, con el habitual estilo de “marketing”, como “sanidad sin escalones”, y no tenía en cuenta la función de puerta de entrada de la Atención Primaria. En el contrato, además, se incluía la posibilidad de atención en el Hospital de la Ribera de pacientes de otras áreas de salud por los que se facturaría por proceso atendido, según precios públicos, regulados anualmente por la Ley de Tasas valenciana. También contemplaba la facturación al hospital de los pacientes atendidos en el resto de hospitales de la red pública remitidos desde el Hospital de la Ribera, en este caso con una reducción del 15% sobre la tasa pública (es decir con una ventaja adicional a favor de la empresa privada que cobraba por lo que hacia y pagaba con descuento por lo que le hacían los otros, un


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ejemplo clásico de subvención encubierta). Se quedo en realizar anualmente un cruce de facturación cuya resultante sumaría o restaría a la cantidad total comprometida por pago por habitante y año con derecho a la asistencia. Al Hospital de la Ribera le interesaba por tanto captar actividad y pacientes rentables de fuera de la comarca. Estas condiciones obligaban a un sistema contable y de facturación riguroso y transparente, la empresa factura, pero la Conselleria de Sanidad debería facturar sin restricciones lo que recibe de las áreas privatizadas en hospitales públicos, y no siempre ha sido así ya que llegó a trasladarse una circular a los servicios de admisión de los hospitales públicos para paralizar la facturación a Alzira. El diseño del contrato tuvo consecuencias inmediatas tanto en el propio Hospital de la Ribera como en los hospitales de la red pública, también para los pacientes. Así, los índices de ocupación media del hospital se situaron por encima del 90% y los de la unidad de cuidados intensivos en el 100%. En 2001 en un número significativo de habitaciones habitualmente estaba instalada la segunda cama y se había retirado la cama de acompañante. También se constató el desinterés de la Conselleria de Sanidad por el desarrollo de los hospitales públicos de las comarcas vecinas, especialmente de los Hospitales de Gandia y Xàtiva, al retrasar por ejemplo más de un año la reposición de tecnología averiada u obsoleta en el hospital de Xàtiva (retinógrafo, sonda de exploración transuretral o aparataje para radiología intervencionista, etc), con la consecuencia de que se derivaron cientos de pacientes al Hospital de la Ribera. Y todo ello a pesar de que en aquellas fechas el Hospital de Xàtiva tenía controladas sus listas de espera, una estancia media de 4,9 y un índice de ocupación de un 64,7%, por lo tanto estaba en condiciones de asumir mayor actividad asistencial y realizar parte de la atención en habitaciones individuales. En el Hospital de Alzira se ofertó atención al parto con analgesia epidural, presencia de acompañante y estancia en habitaciones individuales. Así, mientras el incremento de nacimientos atendidos en los hospitales públicos valencianos fue de un 2,4% entre los años 1999 y 2000. En el hospital de la Ribera ascendió a un 37,3%. El precio público era en aquel entonces de 200.000 pesetas en el caso de un parto vaginal y 427.000 por cesárea con complicaciones, frente a las 34.000 pesetas a las que ascendía la cápita (coste por persona y año). Se constató además en numerosas especialidades menores tiempos de espera para pacientes de fuera de la comarca. Es una evidencia que la supuesta competencia entre hospitales quedaba distorsionada por el trato de favor que recibió el Hospital de la Ribera y las disfunciones asistenciales y económicas que generó en el conjunto de la red pública. Tabla 1.- Partos atendidos hospitales públicos 1999-2000

Hospitales 1999 2000 ∆ 2000/1999 Hospital de la Ribera

1142

1568

37,30 %

Resto hospitales

23040

23193

0,66 %

Total 24182 24779 2,47 %

Fuente: respuesta a preguntas parlamentarias del G.P.Socialista-Progressistes de las Corts Valencianes.

(Mendoza 2013)


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Los aumentos de costes del modelo también están bien documentados. El cruce de facturación supuso en los años de vigencia del primer contrato, que sólo incluía atención especializada, una liquidación adicional a favor de la concesionaria que fue incrementándose progresivamente, pasó de tres millones de euros en 1999 a once y medio en 2000, doce en 2001 y doce en 2002. Se produjeron ingresos adicionales a los generados por el pago capitativo, un 7% por cien adicional en 1999 que se elevó hasta el 23,8 en 2000, 23,8 en 2001 y 21,2 en 2002. Los datos públicos del coste total de las concesiones administrativas son escasos y parciales y aparecen de forma discontinua en los Informes anuales de la Sindicatura de Cuentas de la Comunidad Valenciana. Tabla 3. Evolución de la población asistida y del precio durante la vigencia del primer contrato Año Capita Población Obligaciones reconocidas

x cápita (miles de euros) Liquidación

adicional (miles €)

Total (miles €)

1999

204,34 €

230.530

44.811

2.994

47.805

2000

210,27 €

233.928

48.472

11.516

59.988

2001

218,68 €

232.752

50.412

11.985

62.397

2002

224,58 €

234.328

52.272

11.080

63.352

2003

233,57 E

235.813

13.683 (1)

2.167 (1)

17.116 (1)

Fuente: Informe Sindicatura de Cuentas de la Comunidad Valenciana 2003. (Mendoza 2013)

(1) primer trimestre. Otro hecho significativo en la historia del Hospital de Alzira es la reversión y modificación de contrato que se produce y que demuestra que el interés de la Conselleria en este modelo hospitalario no esta en la búsqueda de la eficiencia sino en garantizar la rentabilidad de la empresa privada y/o en su “éxito” aparente. En 2002 y después de que ya lo anunciara Eduardo Zaplana en el debate de política general en septiembre de 2001, se inicia el proceso la rescisión del contrato y la convocatoria de un nuevo concurso, que implicaba la incorporación de la atención primaria. El consejero delegado de Adeslas afirmaba, en unas declaraciones recogidas por el Diario Médico en mayo de 1999, que prefería prestar toda la atención sanitaria y no sólo la especializada y sostenía que la rentabilidad del proyecto dependía en buena medida de las relaciones que el Hospital de la Ribera estableciera con la atención primaria. La aseguradora afirmaba que “más que un negocio es una oportunidad histórica”, y argumentaba que “el mercado de las aseguradoras ha alcanzado su techo”. Por eso había que aprovechar las vías abiertas por ese modelo, que en un futuro se podría extender a otras áreas sanitarias. La sanidad privada, afirmaba, lleva años “demandando oportunidades de colaboración con la


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pública en un marco estable”; era por tanto una muerte anunciada. Todo parece indicar que el primer contrato fue engañoso con alevosía (sólo incluía la especializada), porque ya sabían dónde querían llegar. La modalidad elegida de extinción del contrato obligaba al rescate del hospital y a abonar a la concesionaria el importe de la inversión realizada no amortizada y una cantidad por lucro cesante. En el proyecto de presupuestos de Sanidad de 2003 se destinó a esta operación nada menos que 43,9 millones de euros del capítulo de inversiones lo que suponía el 40% de la inversión de atención especializada y un 25% de la inversión total de sanidad. Se abandonaron numerosos proyectos de inversión y mejora de la red pública hospitalaria, ya previstos en presupuestos anteriores. Posteriormente se supo que en la rescisión del contrato por mutuo acuerdo se aplicó el pago de lucro cesante, no incluido en el pliego de condiciones administrativas iniciales, y por tanto no acorde con la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas según señala el informe de la Sindicatura de las Cuentas de 2002, consideración de la Sindicatura reiterada en su informe de 2003. Tabla 4. Indemnización a UTE Ribera Salud por rescisión del contrato con la Consellería de Sanidad

Concepto Importe euros Inversiones realizadas por concesionario (a)

75.227.860

Amortizaciones a 31 de marzo de 2003 (b)

31. 993.090

Inversiones netas a-b

43.284.770

Lucro cesante 6% 75.227.860 x 5,75 años

25.970.862

Total a indemnizar

69.255.632

Fuente: Informe Sindicatura de Cuentas 2003. (Mendoza 2013)

Cualquiera pensaría que una vez pagada la rescisión por la Conselleria de Sanidad era el momento oportuno, pues el experimento había fracasado, de revertir definitivamente la concesión al sistema público. Pero no se hizo. Esta decisión, claramente política, parecía responder a un pacto de la administración valenciana con el concesionario. Y eso se evidencio cuando se convocó un nuevo concurso que fue adjudicado a la misma Unión Temporal de Empresas. La cápita del nuevo contrato, al incluir toda la atención y no solo la especializada, se estableció en 379 euros frente a la vigente de 233,7 euros en el primer trimestre 2003. El incremento fue por tanto de un más que significativo 62,1%.


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El nuevo contrato incluye atención primaria, especializada tanto hospitalaria como ambulatoria, Unidades de Conductas Adictivas y la atención correspondiente a Planificación Familiar y Sexualidad. La cápita se calculaba sumando todos esos programas presupuestarios y dividiendo por la población con derecho a la asistencia de la Comunidad Valenciana y que es igual para todas las concesiones.

El contrato establecía que la actualización anual de la prima por cápita en ningún caso podría ser inferior al IPC, ni superior al porcentaje de incremento anual del gasto sanitario público consolidado del estado para dicho ejercicio, eso garantiza que en un contexto como el actual de disminución del presupuesto público en sanidad, sólo los departamentos de salud de gestión privada han aumentado su presupuesto, y que se produzca un trasvase de fondos del sector público al privado. Según datos de la propia Conselleria de Sanidad el gasto real de los departamentos de salud gestionados públicamente ha descendido un 8-10% en 2012 respecto a 2011. El conjunto del presupuesto consolidado de la sanidad valenciana disminuyó de 2011 a 2012 un 0,4%, de 2013 a 2012 un 9,6%. El IPC sigue siendo positivo, con lo que las concesionarias tienen siempre garantizado un aumento de sus capitas cualesquiera que sea la situación económica.

No se incluyó en la cápita el gasto en farmacia ambulatoria, oxigenoterapia, prótesis y transporte sanitario. Costes que si están incluidos en el modelo de financiación capitativa aplicado hoy al menos teóricamente a los departamentos de gestión pública. Y ello probablemente porque sabemos que precisamente en esos capítulos había una distancia considerable entre lo inicialmente presupuestado y lo gastado: en el caso de los medicamentos el diferencial pasa del 16% adicional en 1996 al 48% en 2005 y en el conjunto de prestaciones externas en las que están incluidos, el transporte sanitario, las prótesis y la oxigenoterapia la media del período asciende al 41%. El argumento aducido por los Concesionarios para no incluir en el contrato el gasto en farmacia ambulatoria no se sostiene, ya que la administración dispone de la información del gasto territorializada por departamento de salud.

Además el 30% del ahorro en farmacia no hospitalaria respecto a la media de gasto en farmacia por ciudadano y año de la Comunidad Valenciana repercute en el concesionario, aumentando su cuenta de resultados. Sin embargo si el gasto es superior a la media no existe penalización, porque esta no estaba contemplada en el pliego de condiciones del contrato.

La Ribera es uno de los departamentos que históricamente ha tenido un gasto en farmacia ciudadano/ año, por encima de la media de la comunidad autónoma y también comparado con departamentos de iguales características poblacionales. Esa tendencia se mantiene tras doce años de gestión privada. Dénia es uno de los departamentos de salud históricamente con menor gasto en farmacia ciudadano/año a pesar de ser uno de los de mayor porcentaje de población mayor de 65 años. Dénia se beneficiaría desde el inicio del ahorro en farmacia, sin que fuera resultado de la gestión privada.


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Como se ha señalado, posteriormente se llevo a cabo la expansión del modelo Alzira y aunque inicialmente la Conselleria de Sanidad negó que se fuera a producir la extensión de esta modalidad de gestión, finalmente opta por este modelo para la gestión integral de los departamentos de Torrevieja, Denia, Manises y Elx–Crevillent por la concesión administrativa. En la actualidad el 20% de la población valenciana con derecho a la asistencia sanitaria es atendida con el modelo de gestión privada. Todas las nuevas concesiones siguen el mismo modelo contractual y el mismo precio por habitante y año. En el caso de los departamentos de gestión pública el presupuesto por persona incluye atención primaria, especializada, y gasto en farmacia ajustados por población mayor de 65 años y dispersión territorial. A los departamentos de salud públicos se les imputan además los gastos correspondientes a cada uno de ellos en prótesis, conciertos sanitarios y plan de choque. A los departamentos privatizados corresponden hospitales comarcales con un número medio de camas en torno a las 200, una menor edad media de las plantillas que contribuye entre otras cosas a disminuir costes salariales. Además como afirman sus propios gestores las concesiones tienen una amplísima cartera de servicios: Cirugía Plástica, Cirugía Cardiaca, Cirugía Vascular, Cirugía Torácica, Maxilofacial, Radioterapia y recursos tecnológicos propios, por ejemplo de diagnóstico por la imagen, por encima de la media de hospitales comarcales, ya que en teoría han priorizado evitar derivaciones, porque los pacientes derivados son facturados por la Conselleria de Sanidad y además afirman que también les interesa para recibir pacientes de otros departamentos por los que obtienen beneficios adicionales. Este planteamiento rompe los criterios de planificación de los recursos hospitalarios públicos, y encaja mal con la lógica de concentrar servicios de alta especialización y baja utilización por criterios de eficiencia y calidad. Se establecen monopolios privados localizados en cada departamento de salud de gestión privada. (Mendoza 2013). Los resultados no están evaluados, ni asistenciales, ni en salud Sin embargo existe un estudio que relaciona este modelo de provisión sanitaria con un exceso de mortalidad de 2.752 fallecimientos anuales en la Comunidad Valenciana y que señala también que la eficacia sanitaria es un 14,61% inferior a la media, la eficiencia económica un 19,1% menor y la eficiencia sanitaria un 2,1% inferior (FSP 2013) Recientemente la Comisión Nacional de la Competencia señala que “los procesos de externalización de la gestión sanitaria llevados a cabo por las Comunidades Autónomas han registrado, por lo general, una participación alarmantemente reducida de empresas”. Las numerosa anomalías detectadas “están relacionados tanto con la gestión sanitaria como con la gestión no sanitaria adjudicada en bloque junto con la construcción del centro sanitario” (CNC 2013)

• Entidades de Base Asociativas (EBAs)

Una formula hasta ahora solo utilizada en Cataluña pero que se pretende poner en marcha en Madrid es la de las Entidades de Base Asociativas (EBAs) en la que un grupo de médicos crea una sociedad limitada o sociedad anónima a los que se asigna la atención sanitaria de


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una zona básica a cambio de una cantidad anual, dejando en sus manos la política de personal (pueden contratar y despedir personal según su criterio) y el reparto de los beneficios que consigan. Se han realizado 3 evaluaciones de este modelo, la primera por el Sindic de Greugues (el defensor del pueblo catalán), la segunda por la fundación Avedis Donavedian y la tercera por el Institut de Estudies de la Salut, y en ninguna de ellas se evidencio una diferencia significativa en cuanto a resultados ni económicos ni asistenciales, contradiciendo la supuesta mejora de esta propuesta de privatización. (Villaescusa 2007, Canals 2010). En Madrid se plantea la presencia de capital de empresas privadas en estas iniciativas, aunque todavía no se ha concretado en ningún centro. • La multiplicidad de fórmulas prácticas Algo que no se le puede negar a las fórmulas concretas de privatización sanitaria es su gran capacidad para generar formulas especificas a aplicar en cada caso, aunque es probable que esta multiplicidad de organismos y fórmulas privatizadoras tenga como principal objetivo dificultar su evaluación. Una de estas fórmulas son los conciertos singulares, ya recogidos en la Ley General de Sanidad y que parecían tener una expresión concreta en la Fundación Jiménez Díaz de Madrid que tiene un concierto singular con el sistema público desde antes de las transferencias sanitarias. Tras varias quiebras el hospital ha pasado de depender de una fundación, en teoría sin animo de lucro a pertenecer a una empresa multinacional (CAPIO, ahora IDC) pese a lo que gestiona un área de salud con unos elevados presupuestos que se han ido ampliando a pesar de la crisis con lo que el coste /cama anual de este centro es el más elevado de la Comunidad, a pesar de lo cual recibió en 2011 una aportación extra como se ha referido anteriormente. (Sánchez 2013). Otro ejemplo es el hospital de POVISA en Vigo que también atiende a un área de referencia con nada buenos resultados (es por ejemplo el hospital que acumula las más prolongadas listas de espera de toda Galicia) (Vaamonde 2012) Otro ejemplo de una fórmula empleada para favorecer las privatizaciones son los consorcios que agrupan a entidades públicas con otras de ámbito diverso. En Cataluña tienen una presencia muy nutrida, y tienen una antigüedad importante en algún caso se remontan a la época franquista. Más recientemente se ha formado algún consorcio en esta búsqueda de formulas más o menos privatizadoras. En Andalucía esta el Consorcio Sanitario Público del Aljarafe con la Orden de San Juan de Dios, en 2003, consorcio que en realidad ha sido financiado por la propia Junta de Andalucía en lugar de hacer un centro propio y que se hace con esta entidad que supuestamente tiene fines no lucrativos (Ortega 2007)., lo cual resulta cuando menos cuestionable entre otras cosas porque tiene implicaciones con el laboratorio Grifols. En 2006 se constituyó el Consorcio Aragonés de Salud de Alta Resolución (CASAR) del que forman parte el Gobierno de Aragón con los Ayuntamientos de Ejea de los Caballeros, Jaca, Fraga y Tarazona y con “MAZ”, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social número 11. El CASAR dirige y coordina los siguientes centros: Hospital de Alta Resolución del Pirineo (Jaca); Centro Sanitario de Alta Resolución Cinco Villas (Ejea de los Caballeros); Centro Sanitario de Alta Resolución Moncayo (Tarazona); Centro Sanitario de Alta Resolución Bajo Cinca - Baix Cinca (Fraga). Con fecha 17 de junio de 2013 la Consejería de Sanidad de Aragón ha anunciado que se iba


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a integrar el CASAR en el Servicio Aragonés de Salud para “mejorar la calidad asistencial” y “conseguir un ahorro de 2,8 millones de € anuales” (Efe 2013). Se trata de un hecho llamativo porque es un gobierno del PP el que elimina una de estas fórmulas y además dice hacerlo para mejorar la calidad del servicio y disminuir los costes.

Otros mecanismos utilizados para la privatización han sido la creación de sociedades anónimas como MEDTEC (luego Galaria) para gestionar la alta tecnología (AGDSP 1997), y los conciertos de resonancias magnéticas y de alta tecnología llevados a cabo en la Comunidad Valenciana por los que se cedía a una serie de empresas privadas la implantación de los equipos y la realización de las resonancias para los pacientes beneficiarios de la sanidad pública valenciana. La adjudicación, se realizó a tres empresas en régimen de monopolio en ámbitos territoriales cerrados: Eresa, Beanaca S.A e Inscanner S.L, que ya venían concertando con la administración sanitaria desde hacía años y previamente se habían paralizado todos los planes previstos de implantación de esta tecnología en los centros públicos. Finalmente el coste ascendió a 266 millones de euros, un 60% más de lo previsto y se ha detectado una sobreutilización de resonancias de la espina lumbar (Kovacs 2013, Mendoza 2013). Pese a ello en Galicia esta en marcha un proceso similar de privatización de la radiología.

• ¿Por qué es necesaria la gestión pública en sanidad? Existen unas características especiales de la atención sanitaria que hacen aconsejable la gestión pública de la sanidad y que se pueden resumir en las siguientes:

1) Orientarse a la consecución de niveles de salud y de satisfacción de todos. La empresa privada busca, lógicamente, maximizar los beneficios y carece de interés en la búsqueda de resultados en salud, que por otro lado son muy difíciles de cuantificar y como es bien conocido están influenciados por muchas actuaciones ajenas al sistema sanitario.

2) Corregir los fallos del mercado. El mercado tiene problemas a la hora de la

asignación eficiente de recursos y necesita de regulaciones externas lo que es bien conocido hace mucho tiempo. En la atención sanitaria a los problemas generales se unen otros más específicos que hacen más complicada su utilización, esquemáticamente serían: • Información asimétrica. Los profesionales/los proveedores de atención sanitaria

tienen mucha más información sobre los problemas de salud y las necesidades de diagnóstico y tratamiento que las personas, ello permite a los profesionales/servicios influir de una manera muy significativa sobre las decisiones de las personas y anula en la practica la libertad de elección que debería ser una de las características para el funcionamiento de un mercado. Entre profesionales, el sistema sanitario y los ciudadanos se establece una relación de agencia que se basa más en la confianza que en la capacidad de tomar opciones informadas.

• Externalidades. Los resultados de la atención sanitaria no se producen solo en las personas en las que se interviene, sino que tienen, en muchas ocasiones, resultados, beneficiosos o perjudiciales, sobre el conjunto de la población. El


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mejor ejemplo son las enfermedades infectocontagiosas o algunas actividades preventivas como las vacunaciones. El interés y el beneficio de que se trate a las personas con enfermedades infectocontagiosas no es solo para el afectado, sino también para la población que le rodea, ya que así se evita el contagio y la aparición de la enfermedad en otras personas, inicialmente sanas. Las vacunaciones igualmente solo son eficaces si se produce una elevada cobertura vacunal que protege al conjunto de la población y evita reservorios de la enfermedad, fuente de posibles brotes epidémicos, por eso decisiones contemplando solo la óptica individual pueden finalmente resultar negativas para las mismas personas que las adoptan y deben ser tomada por una autoridad sanitaria que adopte los intereses de la comunidad.

• Incertidumbre. Las enfermedades se producen con una presentación en muchos casos impredecible, especialmente en lo que se denomina “enfermedades raras” que por otro lado precisan de atenciones muy costosas del sistema sanitario, solo un planteamiento de cobertura universal permite una agregación de riesgos y la asunción de costes imposibles de ser asumidos individualmente, que haga factible la atención en todos estos casos.

3) Mejorar la equidad social. El sistema sanitario público es un mecanismo básico

para asegurar la cohesión entre territorios y la accesibilidad a la atención sanitaria en todos los puntos de la geografía donde el sector privado no tiene interés en ofertar servicios, constituyendo un sistema fundamental para fijar la población al territorio, ofertando servicios que eviten la despoblación y la marginación de grupos de población .


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La aplicación en las CCAA

El desarrollo de las formulas privatizadoras en las CCAA ha ido en aumento a partir de los años 90 y ha tenido una profundidad muy distinta según cada una de ellas. Como ya se ha señalado, desde antes de la democracia ya existía una comunidad autónoma (Cataluña) con una gran variedad de formulas de gestión privada y una presencia muy importante de las mismas, que se ejemplificaba en que las camas hospitalarias en los años 80 eran en un 70% de titularidad privada en Cataluña, frente a la situación inversa en el resto del Estado. En 1990 la LOSC consolida y amplifica el modelo que se ha ido ampliando desde entonces, incorporando también la Atención primaria, bien mediante la formula de las EBAs, bien mediante su adscripción a consorcios sanitarios. Posteriormente, y especialmente con la finalización de las transferencias, la privatización ha avanzado en todas las CCAA si bien en algunas (Valencia, Madrid y Baleares) lo ha hecho de una manera más significativa. El resultado final, que puede inferirse de las páginas anteriores, se resumiría en la siguiente situación, de acuerdo con la mayor o menor penetración de las formulas privatizadoras en la asistencia sanitaria: Procesos de conciertos y derivaciones de determinadas prestaciones a las empresas privadas, las denominadas “externalizaciones”, presentes y en crecimiento en todas las CCAA. Las CCAA podrían clasificarse según un mayor o menor grado de los fenómenos de privatización de la asistencia sanitaria en tres grupos:

CCAA con un elevado grado de privatización: Cataluña, Valencia, Madrid, Baleares y La Rioja

CCAA con un moderado grado de privatización: Galicia, Cantabria, Murcia,

Castilla y León y Canarias

CCAA con un bajo grado de privatización: Navarra, Andalucía, Aragón, Asturias, País Vasco,


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Alternativas a la privatización Generalmente los argumentos favorables a la privatización sanitaria pivotan sobre dos cuestiones: la conveniencia/necesidad de conseguir fuentes de financiación alternativas para la construcción de infraestructuras y la supuesta mejora de gestión del sector privado. En este apartado abordaremos ambos temas: las alternativas de financiación de infraestructuras y de gestión sanitaria y finalmente se señalaran algunos mecanismos para la reversión de lo ya privatizado al sistema público.

• Alternativas a la financiación de infraestructuras sanitarias

Se ha pretendido que la financiación privada podría ser una alternativa a la búsqueda de recursos para la construcción de infraestructuras, sin embargo la experiencia no demuestra este hecho, sino por el contrario que ha sido la financiación pública la que consigue financiación a mejores precios. Hay 3 ejemplos muy claros en este sentido:

- Comparación del coste de dos centros, el Hospital Puerta de Hierro (PFI) y el Nuevo Hospital Central de Asturias, que se ha construido por el sistema tradicional mediante un crédito del Fondo Social Europeo (Fuentes: Expansión, Consejería de Sanidad Principado de Asturias).

Hospital Nº camas Coste final (incluido equipamiento)

H.C. Asturias

1039

350 millones euros

P. Hierro

800

1200 millones euros

Diferencias:

- 239

+ 850 millones de euros

- Hospital de Vigo: en la tabla siguiente se recoge el precio de construcción tradicional, el precio mediante una sociedad pública de inversiones (con un préstamo del Banco Europeo de Inversiones) (Reyes 2012)

Coste construcción gestión tradicional 331.737.127,15 € Coste Sociedad Pública de inversiones 457.600.000 € Coste PFI 1.566.445.766,40 €


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- GISCARMSA (Gestora de Infraestructuras Sanitarias de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia S.A.U.), una sociedad cuyo “objeto responde a la promoción, construcción y/o explotación de futuro de los bienes inmuebles destinados a satisfacer las necesidades de infraestructuras sanitarias y sociosanitarias y de los servicios sociales especializados del Sistema de Servicios Sociales de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, así como el desarrollo, gestión y/o explotación de servicios complementarios de las mismas que no tengan naturaleza sanitaria o sociosanitaria”. Esta sociedad instrumental depende de la Consejería de Sanidad y Consumo, recibe préstamos del Banco Europeo de Inversiones y los dedica a la construcción de infraestructuras sanitarias y sociosanitarias en la Región de Murcia (Giscarmsa 2008)

1. Es decir existen alternativas bajo control público para las inversiones en infraestructuras a costes netamente inferiores a los mecanismos privatizadores (PFI, concesiones administrativas, etc), mediante la petición al Banco Europeo de Inversiones, al Fondo Social Europeo o al FEDER, de créditos a precios por debajo de los del mercado bancario, peticiones que pueden realizarse bien directamente desde las propias administraciones sanitarias o mediante la creación de sociedades/agencias públicas instrumentales.

• ¿Hay otras formulas para mejorar la gestión sanitaria y la sostenibilidad sin privatizar?

Aunque es un tema recurrente en los medios de comunicación la ineficiencia e insostenibilidad de nuestra Sanidad Pública, conviene recordar que los resultados en salud: esperanza de vida al nacer, esperanza de vida con buena salud, mortalidad infantil, etc, ofrecen en España resultados mejores que los encontrados en la media de la OCDE y en la UE. O sea que no puede hablarse de ineficiencia de nuestro sistema sanitario que, con bajo gasto, logra buenos resultados en salud, por lo que el problema no es realmente de sostenibilidad sino que refleja la voluntad política de recortar la financiación de los servicios públicos, entre ellos la sanidad, y así viene siendo reconocido por todos los organismos internacionales (Bloomberg 2013, OECD 2013, OMS 2013) Esta campana sobre la supuesta insostenibilidad del SNS responde a la agenda, cada vez menos oculta del Gobierno y que esta recogida en el memorando presentado a la UE para la petición del como rescate bancario y que se denominó Programa Nacional de Reformas 2012 que en esencia planteaba: privatizar y regular el sistema sanitario, el establecimiento de copagos generalizados, los recortes indiscriminados con la excusa de la crisis y por lo tanto el deterioro sistemático del sector publico con el horizonte, este no expresado de manera explicita pero que esta implícito en el documento, de segmentar la asistencia sanitaria favoreciendo el establecimiento de un sistema de seguros para las personas de rentas altas (probablemente favorecidos con desgravaciones fiscales), un sistema de seguridad social de baja calidad para los trabajadores por cuenta ajena y un modelo de beneficencia para el resto de la población (Gobierno 2012). Por supuesto negar que el SNS tenga un problema de sostenibilidad de fondo no es negar también que dentro del sistema sanitario público no existan espacios de ineficiencia que pueden y deben de mejorarse no tanto para disminuir los costes de la sanidad pública, sino para mejorar su cobertura y sus prestaciones a la ciudadanía.


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Existen de manera reconocida tres fuentes claves de la ineficiencia del SNS, ninguna de las cuales ha sido seriamente abordada por la política del Gobierno expresada en el RD Ley 16/2012 y en los distintos planes de sostenibilidad de las diferentes CCAA. El primero es el elevado gasto farmacéutico, en porcentaje del PIB y en €/habitante y año, de manera que si se gastara en España en €/habitante y ano lo que el promedio de los países de la OCDE supondría un ahorro de 3.500 millones € anuales. El segundo la sobreutilización tecnológica que favorece el uso indiscriminado de tecnología medica y que supone un coste elevado para el sistema de salud (se calcula que utilizando la tecnología medica solo para las indicaciones establecidas de acuerdo con la evidencia científica se podrían ahorrar 2.490 millones € al año en España) y riesgos para los enfermos (el caso más evidente, pero no el único, son las radiaciones). La tercera son las privatizaciones que incrementan en coste de los servicios sanitarios entre 6 y 8 veces, de acuerdo con la experiencia en España, que es similar a la existente en otros países como Reino Unido, Canadá o Australia. ¿Cuáles son entonces las medidas a adoptar para garantizar la sostenibilidad y mejorar la gestión del SNS?. Habría que avanzar en las siguientes cuestiones: 1. Financiación.

Hay que garantizar la suficiencia financiera del Sistema Nacional de Salud, incrementando el porcentaje de presupuesto publico destinado a la Sanidad, para ello es imprescindible una reforma fiscal que asegure una recaudación suficiente que debe de basarse en la eliminación del fraude fiscal y en un modelo impositivo que haga que paguen más los que más tienen (cambiar el impuestos de sociedades e incrementar los tramos para rentas altas). La financiación de la sanidad debe ser finalista para en la que se incluyan los compromisos del Plan Integrado de Salud, estableciendo mecanismos de control de su utilización y condicionando los nuevos fondos a la comprobación del uso debido de los ya recibidos. Por supuesto las CCAA tendrán la opción de destinar otros fondos propios al sistema sanitario. Se precisa por lo tanto la elaboración de un Plan Integrado de Salud que permita marcar objetivos coherentes y unificados para el conjunto del Sistema Nacional de Salud, reforzando su cohesión y el establecimiento de sistemas de información homogéneos en todo el SNS que permitan el conocimiento real de los principales indicadores de funcionamiento del SNS, garantizando la publicidad, al menos semestral de los principales indicadores. Los copagos no han demostrado ninguna eficacia, ni para contener el gasto (solo trasladan gasto publico a gasto privado) ni sobre su supuesta capacidad para disminuir la utilización inapropiada. Por otro lado penalizan a las personas más enfermas y más pobres y en una crisis como la actual tienen consecuencias devastadoras sobre los más desprotegidos.


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2. Control del gasto farmacéutico. La segunda cuestión que hay que abordar es la mejora de la utilización de los recursos farmacéuticos, lo que tiene que producir una disminución del gasto total (y no un traslado del mismo del sector público al privado como se hace con los copagos) y medidas como: aumentar el consumo de medicamentos genéricos para alcanzar el 25% del gasto farmacéutico, realizar subastas de medicamentos para conseguir unos menores costes de los mismos, establecer la financiación por equivalentes terapéuticos, limitar el marketing/ promoción al 5% del gasto de las empresas, estableciendo sistemas de transparencia y publicidad de todas las subvenciones de las empresas farmacéuticas a los profesionales de la salud y establecer un sistema independiente y científicamente contrastado de información y formación de los mismos. 3. Adecuación de la utilización de la tecnología.

Hay que asegurar una evaluación, basada en la evidencia y actualizada, de las tecnologías sanitarias. Para ello es imprescindible la coordinación de las agencias de evaluación existentes y la elaboración de un plan común de actividades. Hay que avanzar en una reducción de las variabilidades de la práctica clínica, implantar la medicina basada en la evidencia con impulso al “benchmarking” y recuperar la practica clínica en las actuaciones sanitarias. Favorecer la implantación de protocolos de utilización de tecnología elaborados mediante el uso de la evidencia científica. Conviene resaltar que como ya se ha señalado los fenómenos privatizadores propician la sobreutilización y el uso inapropiado de las tecnologías. 4. Agencia de compras Hay que poner en funcionamiento una Agencia central de compras del SNS que permita utilizar las ventajas de la economía de escala en las compras del sistema sanitario público, con lo que podrían conseguirse ahorros superiores al 20% en las compras de equipamientos y consumibles. Conviene recordar que el RD Ley 16/2012, a pesar del argumentarlo oficial solo se quedo en que “El Consejo Interterritorial del SNS fomentara las actuaciones conjuntas” (adicional cuarta 1), es decir en una mera recomendación que hasta ahora, un año después, ha tenido escaso recorrido, salvo en lo referente a la compra de vacunas. 5. Paralizar las privatizaciones, evaluar sus resultados y reintegrarlas al sistema

sanitario pública

Los nuevos modelos de gestión no han demostrado utilidad ni en mejoras en la eficacia ni mucho menos en al eficiencia, porque han encarecido los costes de la asistencia sanitaria. Por lo tanto deberían de reintegrarse en el sistema sanitario público. También seria exigible que en tanto no se produzca esta integración se garantice la transparencia y publicidad de los datos asistenciales de estos centros, así como la calidad de la prestación sanitaria y se lleve a cabo una evaluación de sus resultados, tanto en la calidad asistencial, como en su eficiencia y en su impacto sobre el nivel de salud de la población.


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6. Fomentar la Atención Primaria de Salud La Atención Primaria de Salud (APS) es la clave del funcionamiento del sistema sanitario, no solo porque puede atender más del 80% de las demandas de asistencia sanitaria, sino también porque puede intervenir activamente en políticas de prevención de la enfermedad y promoción de la salud, siendo por lo tanto el área de la atención sanitaria más coste/eficiente. Por lo tanto hay que fomentar la Atención Primaria dotándola de medios profesionales y materiales, así como de accesibilidad a pruebas diagnosticas para mejorar su capacidad de resolución. Debe promoverse el papel de la enfermería en AP desarrollando sus competencias y favoreciendo la atención a los enfermos crónicos y el desarrollo de actividades de promoción y prevención. La APS debe ser el eje del sistema y de la integración de la atención sanitaria. 7. Coordinación Atención Primaria y Especializada La coordinación entre AP y AE es una de las claves del funcionamiento eficaz y eficiente del sistema sanitario. Desarrollar el funcionamiento de las Áreas sanitarias como eje vertebrador de la atención sanitaria, en las que deberían integrarse los servicios de AE, AP, socio-sanitarios, salud pública y de otros sectores relacionados con la salud medioambiental y el desarrollo social y económico. Hay que desarrollar una historia clínica única a la que se tenga acceso desde todos los centros sanitarios del SNS. Hay también que desarrollar una red de camas de media y larga estancia que permitan una asistencia en los mismos de los que presentan patologías que no precisa de hospitales de agudos. Deben garantizarse demoras máximas en las citaciones en AP (48 horas) y en las derivaciones a AE (15 días en los casos no urgentes), así como en las pruebas diagnosticas e intervenciones quirúrgicas, teniendo en cuenta su utilidad y el carácter preferente o urgente de las mismas. Para ello deben de utilizarse de manera intensiva los recursos tecnológicos y de equipamientos del sistema sanitario público. 8. Garantizar la adecuación de los recursos humanos del Sistema Nacional de Salud

Debería de realizarse un plan de recursos humanos del SNS que permitiera evaluar las necesidades futuras de profesionales, establecer las competencias y asegurar la formación continuada fuera de los intereses comerciales. Es urgente la puesta en funcionamiento de la nueva regulación de especialidades médicas que establezca la troncalidad en la formación y permita la acreditación de áreas específicas de subespecialización, asimismo debe garantizarse el desarrollo de especialidades en enfermería y su adecuación a las necesidades de salud de la población. La carrera profesional dentro del SNS debe de impulsarse adoptando mecanismos de control democráticos y criterios que garanticen el reconocimiento de los meritos profesionales, científicos y la calidad de la atención prestada. Debe garantizarse en el SNS un clima laboral que permita el desarrollo de las actividades asistenciales en un marco de seguridad y de ausencia de violencia institucional controlando las condiciones de trabajo que son el mejor medio de evitar actuaciones inapropiadas del sistema de salud.


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9. Profesionalizar la gestión Debe de profesionalizarse la gestión sanitaria, para lo que es imprescindible el poner en marcha un sistema de formación de especialistas en gestión sanitaria mediante el sistema MIR. Hay que profesionalizar los cargos intermedios del sistema sanitario. Deben de desarrollarse sistemas de acreditación profesional y la provisión de plazas de jefaturas de servicio / sección / supervisiones de enfermería/ etc, mediante concursos públicos con mecanismos de selección que garanticen la adjudicación de acuerdo a criterios de merito y capacidad. Estos cargos no deben ser vitalicios sino que deberían estar sometidos a evaluaciones periódicas. Asimismo debe favorecerse la implantación de la gestión clínica en los centros sanitarios mediante el impulso de la gestión participativa basada en la evidencia. 10. Fomentar la participación de profesionales y usuarios Es necesario garantizar la democratización del funcionamiento del sistema sanitario público creando órganos de dirección y control con participación de profesionales y usuarios. El sistema sanitario público en la medida en que esta sufragado por los impuestos debe de garantizar su transparencia, la rendición de cuentas y el control democrático de su funcionamiento, la propia Ley General de Sanidad establecía unos mecanismos de participación que nunca llegaron a funcionar, por eso es muy importante la puesta en funcionamiento de órganos democráticos de control y participación para garantizar el carácter de servicio público de los centros sanitarios. • ¿Pueden revertirse las privatizaciones? ¿Cómo y a qué coste? Siempre ha existido la opción de reintegrar al sistema público los centros privatizados por más que siempre también los partidarios de la privatización hayan magnificado los problemas e inconvenientes de esta reversión al sistema público. Hay dos experiencias concretas de reintegración en el sistema público tradicional de las fundaciones sanitarias en Galicia y Asturias y a pesar de los agoreros los problemas fueron mínimos y circunscritos al acoplamiento del personal de las mismas a las condiciones generales de los trabajadores de los correspondientes servicios regionales de salud. Y como también se ha señalado hay otro proceso de reversión en marcha, en el caso del consorcio del Alto Aragón (CASAR), o sea que la reversión es perfectamente posible en el caso de las fundaciones, empresas públicas y consorcios, y depende casi exclusivamente de la voluntad política de los responsables de las administraciones sanitarias. Un caso distinto son los centros adjudicados a empresas privadas con ánimo de lucro (concesiones administrativas, PFI, EBAs, etc) que son aquellas en que es más compleja la reversión. No obstante hay que tener en cuenta:

- Todos los contratos prevén la posibilidad de reversión, pero suelen hacerlo en condiciones muy onerosas (pagando el lucro cesante), pero siempre es posible hacerlo, el mejor ejemplo es el caso ya citado del Hospital de Alzira


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- Los contratos también establecen criterios mínimos de dotación, personal, etc, que habitualmente se incumplen y se contemplan penalizaciones al respecto. Es práctica habitual la ausencia de control del funcionamiento de estos centros, un seguimiento sistemático pondría en cuestión una parte de la rentabilidad actual de las empresas y supondría muy probablemente facilidades para la reversión.

- Lo mismo puede decirse de la selección de riesgos que se realiza desde estos centros para evitar costes y/o de la atracción hacia los mismos de determinadas actividades rentables (generalmente en colaboración con los sistemas de citación de pacientes que derivan determinadas actividades hacia los centros privatizados).

- Existe el modelo de expropiación, hasta el presente no utilizado en nuestro país, pero que podría realizarse utilizando el criterio de utilidad pública de las actividades que desarrollan.

En resumen, existen varias alternativas para la reversión de estos centros al sistema sanitario público que van desde el control exhaustivo de su actividad y la denuncia de los incumplimientos de sus contratos, la utilización de las cláusulas de los mismos para su recuperación, hasta la expropiación

Claro esta que estos objetivos no se pueden alcanzar si primero no se derogan el RD Ley 16/2012, y todas las leyes estatales y autonómicas que permiten las actuales medidas de recortes y privatizaciones del sistema sanitario publico (LOSC, Ley 15/97, etc). Es evidente que existen medidas que se pueden adoptar para paralizar el desmantelamiento de la Sanidad Publica y garantizar el actual modelo sanitario y con ello la calidad de la atención sanitaria y el nivel de salud de la población. Lo que hay que conseguir es que se cambie una política suicida basada en recortes y privatizaciones.


39

- AGDSP: Informe sobre MEDTEC y Galaría. 1997 En:

http://www.nodo50.org/fadsp/pdf/informe%20MEDTEC%20Galaria%5B1%5D.doc. - Bloomberg Best (and Worst): Most Efficient Health Care countries. 2013. Disponible en:

www.bloomberg.com (consultado 25/9/2013). - Cannals J: La privatización encubierta (o no tanto) de la sanidad catalana. Cuaderno de

Políticas de Salud 2010; 6: 9-21 - Comisión Nacional de la Competencia (CNC) : Aplicación de la guía de contratación y

competencia a los procesos de licitación para la provisión de la sanidad publica en España. Madrid 2013. Disponible en: http://www.cncompetencia.es/Inicio/GestionDocumental/tabid/76/Default.aspx?EntryId=199343&Command=Core_Download&Method=attachment. (Consultado: 2/10/2013).

- Efe: El CASAR se integrara en el Salud en 2014 y supondrá un ahorro de 2,8 millones.

El Periódico de Aragón 17/6/2013. - Fisher P: Las iniciativas de financiación privadas: el ejemplo inglés. Salud 2000;2007,

111:5-7 - Francis R: Report of the Mid Stafforshire NHS foundation truts public inquiry.

Executive Summary. Febrero de 2013. Disponible en: http://www.theguardian.com/society/interactive/2013/feb/06/mid-staffordshire-nhs-foundation-trust-public-inquiry-executive-summary (consultado:27/8/2013)

- Fuertes Martín A: Formación de grado y postgrado y desarrollo profesional continuo en

medicina. La carrera profesional. En: Los profesionales de la salud en España. Edcns GPS. Madrid 2008.

- FSP-UGT País Valenciá: Cuestión de vida o muerte. Análisis comparativo del sistema

público de salud de la Comunidad Valenciana y su impacto sobre la salud de la ciudadanía. FSP-UGT Valencia 2013.

- GISCARMSA: Memoria 2008. Disponible En: www.murciasalud.es/giscarmsa.

(Consultado 24/9/2013). - Gobierno de España: Programa nacional de reformas 2012. Disponible en:

www.lamoncloa.gob.es (consultado 25/9/2013)

http://www.nodo50.org/fadsp/pdf/informe%20MEDTEC%20Galaria%5B1%5D.doc

http://www.bloomberg.com/

http://www.cncompetencia.es/Inicio/GestionDocumental/tabid/76/Default.aspx?EntryId=199343&Command=Core_Download&Method=attachment

http://www.cncompetencia.es/Inicio/GestionDocumental/tabid/76/Default.aspx?EntryId=199343&Command=Core_Download&Method=attachment

http://www.theguardian.com/society/interactive/2013/feb/06/mid-staffordshire-nhs-foundation-trust-public-inquiry-executive-summary

http://www.theguardian.com/society/interactive/2013/feb/06/mid-staffordshire-nhs-foundation-trust-public-inquiry-executive-summary

http://www.murciasalud.es/giscarmsa

http://www.lamoncloa.gob.es/


40

- González López-Valcárcel: La gestión privada de la sanidad pública ¿una huida hacia

delante?. 2013. Disponible en: http://www.fedeablogs.net/economia/?p=27591 (consultado: 10/7/2013)

- Kovacs et all: Appropiatenes of lumbar spine magnetic resonante Imaging in Spain. Eur

J Radiology 2013;82:1008-1014 - Ley General de Sanidad. BOE 29/4/1986 - Ley sobre habilitación de nuevas formas de gestión en el SNS. BOE 26/4/1997 - McKee M, Edwards N, Atun R: Public–private partnerships for hospitals. Bulletin of the

World Health Organization 2006; 84:890-896. - Martín García M: Nuñez Feijoo regala el nuevo hospital de Vigo a las empresas

privadas. Nueva Tribuna: 7/8/2013. Disponible en: www.nuevatribuna.es (consultado 27/8/2013).

- Martín García M, Sánchez Bayle M: Nuevas formas de gestión y su impacto en las

desigualdades. Gac Sanit 2006; Suppl 1:192-202 - Mendoza García MJ: Privatizaciones en el País Valenciano. En: La contrarreforma

sanitaria. M Sanchez (edt). Los libros de la Catarata. Madrid 2013. - Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad: Estadística de gasto sanitario

público. Disponible en www.msssi.gob.es (consultado 22/8/2013) - Missoni E: El fenómeno de las colaboraciones globales público – privadas en salud y su

impacto sobre la gobernanza global del sector. En: Globalización y salud. Sánchez Bayle M, Colomo C, Repeto C (ed). Ed Sanidad Pública. Madrid 2005

- OECD Health Data 2013. Disponible en www.oecd.org (consultado 14/8/2013) - Okma KGH, Marmor TR, Oberlander J: Managed competition for Medicare?. Sobering

lessons from the Netherlands. N Engl J Med 2011;365:287-9 - OMS: Estadísticas sanitarias mundiales 2013. Disponible en www.who.org (consultado

14/8/2013) - Ortega Llavador B, Santos Ramos B: Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Las

experiencias de privatización de la Junta de Andalucía y sus consecuencias. Salud 2000;2007, 113: 15-19

- Ortún V: Los conflictos sanitarios pasan, los daños permanecen. La conveniente mejora

del gobierno y de la organización sanitaria. 2013 Disponible en : http://www.fedeablogs.net/economia/?p=27389 (consultado 10/7/2013)

http://www.fedeablogs.net/economia/?p=27591

http://www.nuevatribuna.es/

http://www.msssi.gob.es/

http://www.oecd.org/

http://www.who.org/



41

- Peiró S: Eficiencia en la gestión hospitalaria pública: directa vs privada por concesión. 2013 Disponible en http://www.fedeablogs.net/economia/?p=27263 (consultado 10/7/2013)

- Pollock A: NHS pic: The privatisation of our health care. Verso. London 2004 - Pollock A, Price D: PFI hospitals bear the cost of libor manipulation. BMJ 2012; 345:

e5095 doi: 10.1136/bmj.e5095 - Pollock A, Price D, Liebe M: Private finance initiatives during NHS austerity. BMJ

2011; 342: 417-419. - Pollock, A M; Jean S , Neil V : Private finance and "value for money" in NHS hospitals:

a policy in search of a rationale?, BMJ 2002; 342: 1205–1209. - Randeep R: private health groups competitition wartchdog. The Guardian 28/8/2013 - Real Academia Española: Diccionario de la lengua española. 22ª Edición. 2001.

Disponible en: http://www.rae.es/rae.html (consultado:18/7/2013) - Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la

sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. BOE 24/4/2012

- Reyes Santías F: Análisis económico financiero de la colaboración público –privada

(PFI) del nuevo hospital de Vigo. Salud 2000,2012;37:10-18. - Ruane S, Sánchez Bayle M, Sánchez Llopis E (coord.): Las cuestiones clave de la

sanidad publica: un diagnostico comparado de los Sistemas Públicos Sanitarios de Espana y el Reino Unido. Fundación 1 de mayo. Madrid 2012. Disponible en: http://www.fadsp.org/components/com_booklibrary/ebooks/espanaru.pdf. Consultado 24/8/2013.

- Ruiz Hervella V, Martín García M, Sánchez Bayle M: Satisfacción laboral en el personal

de las fundaciones sanitarias en Galicia . Rev Adm San 2005;3:303-14 - Saltman RB, Otter C: Public competition versus mixed market. Health Policy 1989;11:

43-45 - Sánchez FI, Abellán JM: Las concesiones de obra pública en sanidad (PFI): entre

decepcionantes e inevitables. 2013. Disponible en: http://www.fedeablogs.net/economia/?p=27749 (consultado:10/7/2013)

- Sánchez Bayle M (ed): El sistema sanitario en España: evolución, situación actual,

problemas y perspectivas. Los libros de la Catarata. Madrid 1996 - Sánchez Bayle M: ¿Hacia el estado del malestar?. Neoliberalismo y política sanitaria en

España. Madrid 1998


http://www.rae.es/rae.html

http://www.fadsp.org/components/com_booklibrary/ebooks/espanaru.pdf.%20Consultado%2024/8/2013

http://www.fadsp.org/components/com_booklibrary/ebooks/espanaru.pdf.%20Consultado%2024/8/2013

http://dialnet.unirioja.es/servlet/autor?codigo=890119





42

- Sánchez Bayle M, Martín García M: Nuevas formas de gestión: las fundaciones

sanitarias en Galicia. Documento de Trabajo 43/2004. Fundación Alternativas. Madrid 2004

- Sánchez Bayle M, Colomo C, Repeto C (ed): Globalización y salud. Ed Sanidad Pública.

Madrid 2005. - Sánchez Bayle M (coord): Globalización y salud 2009. Ediciones GPS. Madrid 2009 - Sánchez Bayle M, Sánchez Llopis E, Palomo Cobos L: Copago sanitario: eficacia,

eficiencia o negocio?. Fundación 1 de mayo. Cuadernos de la Fundación nº 44. Madrid 2011

- Sánchez Bayle M(coord.): La contrarreforma sanitaria. Análisis y alternativas a la

privatización de la Sanidad Pública. Los libros de la Catarata. Madrid 2013 - Talbot-Smith A, Pollock A, Leys C, McNally N: The new NHS: a guide. Routledge.

Abingdon 2006 - The new NHS. Londres 1997 - Vaamonde García P (coord): A Saude como negocio. Ed Laiovento. Santiago de

Compostela 2012. - Villaescusa Saiz R, Puente Sanagustín A: Evaluación de la gestión privada y pública de

la sanidad catalana. Salud 2000; 2007;111: 16-19

http://www.google.es/search?hl=es&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Alison+Talbot-Smith%22

http://www.google.es/search?hl=es&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Allyson+Pollock%22

http://www.google.es/search?hl=es&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Colin+Leys%22

http://www.google.es/search?hl=es&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Nick+McNally%22


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El copago sanitario:

resultados para el sistema sanitario y los pacientes

Manuel Martín García

Documento de trabajo 183/2014


Médico Licenciado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid 1978. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en Salud Pública por la Universidad de La Habana. Ex Profesor de Salud Pública de la Escuela de Enfermería de Vigo (Hospital Xeral-Cíes)

Presidente de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Médico de Familia en el Centro de Salud de Seixo, Servicio de Atención Primaria de Marín (Pontevedra). Miembro del Patronato de la Fundación 1º de Mayo. Autor y colaborador en numerosos libros y publicaciones sobre salud pública.

Ninguna parte ni la totalidad de este documento puede ser reproducida, grabada o transmitida en forma alguna ni por cualquier procedimiento, ya sea electrónico, mecánico, reprográfico, magnético o cualquier otro, sin autorización previa y por escrito de la Fundación Alternativas. © Fundación Alternativas © Manuel Martín García ISBN: 978-84-15860-18-1 Depósito Legal: M-6772-2014 Maquetación: Estrella Torrico


1

Resumen Ejecutivo ...................................................................................... Introducción ................................................................................................

2 5

1. Los copagos en los servicios sanitarios de los países más desarrollados .........................................................................................

17

2. Consecuencias de los copagos ............................................................... 23

3. Aplicación del copago en España ..........................................................

26

3.1. El copago en medicamentos .........................................................

26

3.2. Copago por utilización de servicios asistenciales .........................

30

3.3. Otros pagos y copagos .................................................................. 32 3.4. Futuros copagos por servicios asistenciales................................... 3.5. Seguro sanitario para inmigrantes irregulares sin permiso de

trabajo ...........................................................................................

32 37

4. El copago es una medida injusta y regresiva .....................................

5. Conclusiones ..........................................................................................

6. Propuestas para hacer frente a los problemas que condicionan la sostenibilidad del sistema sanitario público ..............................................

Bibliografía ..................................................................................................

40 52 53 56

Índice de gráficos y tablas .......................................................................... 60

El copago sanitario: resultados para el sistema sanitario y los pacientes

El copago sanitario: resultados para el

sistema sanitario y los pacientes


El Sistema Nacional de Salud en el Estado Español se encuentra amenazado por la privatización, promovida por las granes organizaciones que impulsan la globalización neoliberal como el Fondo Monetario Internacional, el Banco Mundial, la Organización Mundial del Comercio y los organismos que rigen la Unión Europea. Estos grupos de presión, que dominan las relaciones económicas y comerciales a escala planetaria, están afectados por el estallido de las burbujas financieras e inmobiliarias, y pretenden acceder a los enormes fondos económicos que los países destinan a salud. Para ello están introduciendo las relaciones de mercado en los servicios sanitarios, dando entra al capital privado en la financiación y gestión de los centros, rompiendo el aseguramiento público; incrementando la concertación con proveedores privados; externalizando los servicios más rentables económicamente y o fomentando el pago directo de la atención. Con la coartada de la crisis y de la necesidad de reducir gasto para hacer frente al endeudamiento del Estado, el actual gobierno del Partido Popular está acelerando privatización de todas las áreas de la sanidad pública como son la financiación, gestión y provisión de los servicios, de la que el copago forma parte. El Real Decreto 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar a calidad y seguridad de sus prestaciones supone un paso trascendental en esta dirección ya que suprime el derecho a la asistencia sanitaria vinculado a la residencia sustituyéndolo por la cotización laboral, rompe la cartera universal de servicios e introduce el copago por determinadas prestaciones sanitarias. Esta contrarreforma persigue dos objetivos: Introducir el mercado en el sistema sanitario a través de la compra y venta de la asistencia, para lo que es imprescindible el pago a cambio de un servicio y abrir un gran espacio a los seguros privados de salud (muy débil en España donde da cobertura al 13,4% de la población, frente al 96,1 de Francia o el 89% de Holanda) favoreciendo la contratación de seguros complementarios para los riesgos no cubiertos por la cartera básica de servicios con desgravaciones fiscales a los mismos. Sin embargo los seguros complementarios incrementarán la desigualdad y descapitalizaran la sanidad púbica. Los principales afactados por esta medida son los jovenes mayores de 26 años que nunca han trabajado y los inmigrantes en situación irregualar que han perdido el derecho a la asistencia sanitaria.

2


3

Aunque los impulsores del copago en España argumentan que esto existe en la mayoría de los paises desarrollados, ocultan que nuestro sistema sanitario tiene un gasto de los más bajos y con el menor crecimiento del mundo desarrollado, lo que demustra que la ausencia de copagos como forma de financiación de los servicios sanitarios públicos, no es un un riesgo para su sostenibilidad ni cuestiona su eficiencia. Lo que si está poniendo en riesgo la sostenibilidad del sistema es la baja presión fiscal de los grandes capitales y el enorme fraude fiscal que se estima en un 25% del PIB un 48% superior a la media europea y el crecimiento irracional de los gastos en farmacia y tecnologías, que nada tienen que ver con el copago sanitario de la población, sino con la práctica profesional. Por otro lado numerosas revisiones internacionales demuestran que los copagos se asocian con una disminución en el estado de salud de las personas más vulnerables como mayores, enfermos crónicos o colectivos de bajos ingresos (que empiezan a ser mayoritarios como consecuencia de la crisis), ya que reducen el seguimiento de la medicación y el acceso a los servicios lo que se traduce en un empeoramiento en los niveles de salud y un aumento del gasto sanitarios público al incrementar las complicaciones y los ingresos hospitalarios. Entre los argumentos para justificar la introducción del copago estarían la necesidad frenar un consumo irracional y desbocado de los servicios de salud; racionar los servicios sanitarios públicos para pagar la deuda; obtener información sobre las preferencias individuales de los usuarios; proporcionar financiación adicional de los servicios públicos e incentivar el uso racional de los mismos; mejorar la responsabilidad de los ciudadanos; aumentar la transparencia sobre el coste de los servicios públicos; y reducir la necesidad de nuevos impuestos que distorsionen la economía. Sin embargo los niveles de demanda de atención sanitaria en nuestro país están en la media de los países desarrollados (en hospitalizaciones muy ir debajo de ellos), por lo que no parece justificado reducirla aún más con nuevas barreras de acceso. Por otro lado las decisiones sobre medicamentos, pruebas diagnósticas, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, etc, las realizan los profesionales sanitarios y no los usuarios. Pero además de todo esto, la introducción del copago se está haciendo de manera injusta, farragosa e irracional lo que atenta contra la accesibilidad, la equidad y la eficiencia de la gestión. Los resultados a nivel internacional y nacional (pese al poco tiempo de su aplicación en España, demuestran que el copago de medicamentos no reduce el gasto farmacéutico (principal justificación del mismo), dificultan el acceso a los mismos a las personas más vulnerables y con menor nivel de renta, y generan conflictos políticos propiciando la rebelión de numerosos ayuntamientos y comunidades autónomas que rechazan aplicarlos por las tensiones sociales y los costes electorales que pueden suponer para quienes los gobiernan. Como consecuencia el gobierno ha paralizado la aplicación del copago al trasporte no urgente en ambulancias, las prótesis, ortesis y alimentos especiales, lo que supone un importante paso atrás del gobierno en el desarrollo de esta estrategia.


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Propuestas para hacer frente a los problemas que condicionan la sostenibilidad del sistema. 1) Mejorar de la financiación sanitaria 2) Mejorar la cohesión del SNS mediante en Plan Integrado de Salud 3) Dotar de carácter finalista de la financiación sanitaria 4) Reducir el gasto farmacéutico 5) Disminuir la utilización tecnológica ineficiente 6) Potenciar la Atención Primaria de Salud 7) Favorecer la integración de la Atención Primaria y la especializada 8) Despolitizar la gestión sanitaria 9) Revertir el proceso de privatización 10) Crear una agencia de compras del Sistema Nacional de Salud

El copago atenta contra los pilares de nuestro sistema sanitario como son la universalidad, la solidaridad y su carácter redistributivo, algo especialmente importante en momentos de crisis como la actual, que está aumentando la pobreza, la enfermedad y la mortalidad.

Tanto la forma como los resultados de su aplicación no responden a los objetivos con los que se intenta justificarlos por lo que lo más razonable es su retirada, como ya han hecho otros países europeos como Alemania.


5

Introducción

El Sistema Nacional de Salud en el Estado Español se encuentra amenazado por la privatización, promovida por las granes organizaciones que impulsan la globalización neoliberal como el Fondo Monetario Internacional, el Banco Mundial, la Organización Mundial del Comercio y los organismos que rigen la Unión Europea, controlados por bancos, fondos de inversión, empresas multinacionales de tecnología sanitaria y farmacéutica, empresas constructoras, aseguradoras o consultoras internacionales. Todos estos grupos de presión, que dominan las relaciones económicas y comerciales a escala planetaria, están afectados por el estallido de las burbujas financieras e inmobiliarias, y pretenden hacer frente a sus problemas intentando acceder a los enormes fondos económicos que los países destinan a salud. Los procesos de privatización de los servicios sanitarios responden a una estrategia común, puesta en marcha por numerosos países europeos, de reducir el papel del Estado y del sector público a la mínima expresión y acabar con el monopolio público en los servicios sociales para dar entrada al sector privado. En cuanto a los servicios de salud las propuestas se centran en introducir las relaciones de mercado y de competencia entre proveedores de servicios; dar entra al capital privado en la financiación, gestión y provisión de servicios; acabar con el aseguramiento público de los riesgos sanitarios; potenciar la financiación pública de los proveedores privados; e incrementar el pago directo de la población de los servicios que demanda.

El Banco Mundial en sus Informes de los años 1987 y 1993 planteaba como líneas estratégicas: Reducir Gasto Sanitario Público, promover el aseguramiento privado, estimular las privatizaciones sanitarias, introducir el mercado y la competencia publico-privada, acabar con monopolio públicos de los servicios sanitarios, imponer los copagos y recortar oferta de servicios públicos. La Organización Mundial el Comercio en su estrategia de negociación con la Unión Europea para la liberalización de los servicios plateó la necesidad de eliminar las trabas al comercio internacional, privatizar los servicios públicos para acabar con el monopolio público de los mismos, liberalizar el comercio de los servicios de salud a nivel europeo, potenciar la inversión extranjera en los servicios sanitarios, abrir el mercado servicios de salud a competencia entre países, favorecer movilidad profesionales, y promover participación del sector privado en provisión servicios sanitarios y aseguramiento. Por último el Fondo Monetario Internacional promueve desde hace años la necesidad de reducir la carga fiscal de los países aplicando los mecanismos de mercado en la sanidad, potenciando el aseguramiento privado, promoviendo la participación de los proveedores sanitarios privados en la sanidad pública,


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desarrollando las relaciones de competencia público-privada como forma para mejorar la eficiencia y la racionalidad, introducir copagos, restringir la oferta de servicios sanitarios públicos, y reducir presupuesto sanitario público.

Con la coartada de la crisis y de la necesidad de reducir gasto para hacer frente al endeudamiento del Estado, el actual gobierno del Partido Popular está acelerando privatización de todas las áreas de la sanidad pública como son la financiación, gestión y provisión de los servicios. La finalidad última de toda esta política es desmantelar el Sistema Nacional de Salud para dar entrada al conglomerado de intereses privados que le respalda. Ejemplos de esta estrategia los podemos encontrar en la colaboración público-privada para construir y gestionar las nuevas infraestructuras sanitarias; la gestión empresarial de los centros; o la reducción de actividad de los centros públicos para incrementar la concertación con el sector privado. Sin embargo existe un cierto retraso en la entrada de los seguros privados sanitarios en el sistema público, por lo que Mariano Rajoy, presidente del Gobierno, encargó al llegar al gobierno un informe al respecto a la Fundación de Análisis y Estudios (FAES) organización de claro perfil neoliberal presidida por el expresidente José María Aznar representante y referente español de esta ideología y de los grupos de presión que la impulsan a nivel mundial. La crisis económica y las políticas impuestas a los países europeos por quienes gobiernan la Unión Europea ha puesto en riesgo la financiación de los sistemas públicos de protección social al recortar drásticamente el gasto público para solucionar el estallido de la burbuja inmobliaria y la especulación financiera. Los sectores responsables de esta situación buscan ahora (al amparo de los acuerdos de la Organización del Comercio con la Unión Europea para liberalizar los servicios) nuevos nichos de negocio en la prestación de servicios públicos (especialmenete en los servicios de salud que suponen el 30-40% de los prepuestos de las CCAA encargadas de prestarlos ), desmantelando y privatizando el sistema público para dejar espacio al sector privado. Evidentemente el sistema sanitario público español tiene algunos problemas, algo inevitable en una estructura que presta atención sanitaria a 46 millones de personas, y que precisa de mejoras. Entre los principales problemas que habría que abordar para mejorar e sistema podriamos señalar: Una baja financiación del sistema y la asignación no finalista de los fondos; un gasto farmacéutico muy elevado e irracional; la sobreutilización de las tecnologías sanitarias; una gestión politizada vinculada a quines detentan el poder político; una escaso peso de la Atención Primaria de Salud; la privatización progresiva de la sanidad: Financiación, provisión y gestión; ausencia de una planificación que racionalice la asignación de los recursos en función de las necesiadades de la población; y deficiencias en la integración de los niveles asistenciales y de salud pública y de los procsos asistenciales.

http://www.rioja2.com/www.fundacionfaes.org


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Desde hace años los sectores interesados en la privatización del sistema sanitario, con importante presencia en grupos empresariales, universidades, prensa profesional, administraciones, o responsables sanitarios vienen promoviendo la introducción del copago como alternativa a una hipotética insostenibilidad económica del sistema sanitario público, destacando en su argumentario la necesidad de: ‐ Racionar el consumo de servicios sanitarios públicos. ‐ Obtener información sobre las preferencias individuales de los usuarios. ‐ Proporcionar financiación adicional de los servicios públicos e incentivar el uso

racional. ‐ Mejorar la responsabilidad de los ciudadanos y aumentar la transparencia sobre

el coste de los servicios públicos. ‐ Reducir necesidad de incrementar nuevos impuestos que puedan distorsionar la

economía. Esto se basa en que el copago, como alternativa a los impuestos directos, puede mejorar la eficiencia en la utilización de los recursos del sector público y reducir la presión fiscal sobre los contribuyentes (evidentemente de los más ricos, lo que supone eliminar uno de los pocos instrumentos de solidaridad social que transfiere rentas de los sanos ricos a los enfermos pobres reduciendo así las desiguales creadas por mercado y la competencia (Lohr 1986).

El principal argumento para introducir esta tasa (que grava la enfermedad), se basan en la bondad de unas barreras económicas que frenen el consumo irracional y acelerado de servicios por la población, que complementen las reducciones de la oferta como los recortes en los recursos y en la oferta de asistencia. Por ello en algunos países a esta medida la denominan ticket moderador. Sin embargo los niveles de demanda de atención sanitaria en España, están en la media de los países desarrollados, y en el caso de las hospitalizaciones muy ir debajo de los mismos, por lo que no parece justificado reducirlo aún más con nuevas barreras de acceso. En todo caso las decisiones sobre asignación de recursos no están en manos de los usuarios sino de los profesionales de sistema sanitario.


Gráfico 1.- Consultas por habitante/año países de la OCDE 2010

Total consultas por habitante paises OCDE año 2010

13,112,9

11,811,6

119,9

7,87,47,47,3

6,96,76,66,66,66,66,56,4

6,26,16

5,25

4,34,3

4,14,14,14

3,83,3

32,9

0 2 4 6 8 10 12 1

Japon

Hungría

Chequia

Belgica

España

Austria

Media OCDE

Holanda

Eslovenia

Israel

Estonia

Reino Unido

Finlandia

Portugal

Suiza

Chile

Mexico

8

4

Fuente: OCDE Health Data 2013


9

Gráfico 2.- Altas hospitalarias por 100.000 habitantes países OCDE 2019

720,5697,4

653,8652,3640,6

557543,8536528

508,1476,1

430,2420,8415,2409,7407,5396,6392,7392,8378,7

331,6320,6309,2307,8299,9

262,4255,5242,4

215,6209,4194,6186,4173,3168,1

111,5

0 200 400 600 800

Finlandia

Austria

Alemania

Dinamarca

Suecia

Chequia

Belgica

Australia

Irlanda

Suiza

Nueva Zelanda

Israel

Japon

Luxemburgo

Italia

Portugal

España

Mexico

Altas hospitalarias por 100.000 habitantes paises OCDE año 2010

Fuente: OCDE Health Data 2013

España ocupa el tercer lugar por la cola en altas hospitalarias por 100.000 habitantes, un 55,8 inferior a la media de la OCDE.

El número de consultas por habitante y año en España es de 7,4, solo un 10% superior a la media de países de la OCDE. En España además muchas consultas de Atención Primaria son burocráticas como recetas (pueden alcanzar el 30% del tiempo de consulta), seguimiento de personas de baja laboral por enfermedad, certificaciones de salud exigidos por multitud de entidades e incluso empresas privadas, etc., que no son decididas por los pacientes y que por tanto el copago no puede contribuir a moderar.


10

Racionalizar el número de contactos del sistema sanitario con la población exigiría una actuación sobre los sanitarios, especialmente el estamento facultativo. Salvo la primera consulta del paciente el resto del proceso es decidido por los profesionales como la solicitud de pruebas complementarias, visitas de control, revisiones de procesos, seguimiento de enfermedades crónicas protocolizadas, que suponen el 70% de las consultas. En todo esto evidentemente el copago del paciente no tiene ninguna influencia. Uno de los argumentos favoritos de los impulsores del copago en España es que estos son aplicados por la mayoría de los paises desarrollados. Sin embargo se oculta deliberadamante que pese a no tener copago nuestro Sistema Nacional de Salud era uno de los más eficaces y eficientes del mundo. En el momento del estallido de la crisis económica el gasto sanitario de España era de 3.057 dolores por paridad de poder de compra. Este gasto es claramente inferior a los 3.773 dólares de la media de países de la OCDE y muy alejados de los 7.960 de Estados Unidos país con una sanidad basada en los seguros privados o de los 8.862 de Noruega, con un sistema de salud muy parecido al nuestro. (OCDE 2013). España ocupaba el último lugar en gasto sanitario de todos los pasises de la Unión Europea más desarrollada (UE-15). Además este gasto creció un 30% menos que la media de la OCDE en los últmos 20 años, y pese a ello garantizóel acceso universal de la poblacion a todas las prestaciones sin discriminaciones y sin barreras económicas. Todo esto refuta la tesis de que la necesidad de copagos para garanizar la sostenibilidad del sistema sanitario en España.


11

Gráfico 3.- Gasto sanitario per cápia en dólares por paridad de compra. Paises OCDE año 2008 (inicio de la crisis económica).

7.9605.962

5.1444.8144.808

4.3624.3494.2894.218

3.9783.948

3.7813.772

3.5383.487

3.2283.1373.057

2.8832.578

2.1862.1082.084

1.8791.5111.3941.383

1.186818

3.223

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 9.000

Estados UnidosNoruega

SuizaHolanda

LuxemburgoCanadá

DinamarcaAustria

AlemaniaFranciaBélgicaIrlandaSuecia

IslandiaReino Unido

FinlandiaItalia

EspañaNueva Zelanda

EsloveniaIsrael

Rep. ChecaRep. Eslovaca

CoreaHungríaPoloniaEstonia

ChileMexico

Media OCDE

Gasto sanitario en dolares por paridad de compra paises OCDE

Fuente OCDE Health Data 2011- En base al falso argumento de una gasto sanitario público demedido se adoptaron medidas basadas en la reducción de la oferta con recortes sistemáticos en los prepuestos sanitarios. en todos los servicios públicos y entre ellos en la Sanidad. Aunque los recortes se vienen produciendo desde 2009, han alcanzado especial intensidad entre 2010 y 2013, con una reducción del 11,4% la media del presupuesto de las CCAA, que sumado a otros los recortes del Ministerio de Sanidad, supuso que en 2013 se destinaran a la Sanidad 7.500 millones de euros menos que en 2010.


12

Estos recortes no son similares en todas las CCAA (oscilando entre el 1,3% y el 23,3%), mientras que la diferencia de gasto sanitario por habitante y año superan los 500 € habitante/año, lo que implica que el impacto de los recortes son muy diferentes (FADSP 2013).

Tabla 1.- Prepuestos sanitario por habitantes en las CCAA CCAA 2010 2011 2012 2013 2014 Andalucía

1180,09

1.121,69

1174,43

999,19

980,00

Aragón 1419,37 1.364,49 1371,87 1189,35 1119,94 Asturias 1507,15 1.495,93 1530,90 1370,01 1383,12 Baleares 1066,37 1.003,32 1066,82 1027,30 1048,10 Canarias 1295,36 1.135,75 1161,97 1186,77 1229,02 Cantabria 1347,47 1.232,16 1230,44 1301,65 1333,30 Castilla y León 1360,62 1.348,92 1353,00 1265,86 1267,28 Castilla la Mancha

1346,52 1.283,08 1123,23 1119,75 1122,99

Cataluña 1298,84 1.292.45 1128,24 1123,57 1091,57 Comunidad valenciana

1122,79 1.078,95 1060,80 965,44 1079,08

Extremadura 1509,72 1.390,56 1334,74 1158,70 1178,78 Galicia 1333,39 1.266,13 1262,77 1229,08 1227,74 Madrid 1108,14 1.103,16 1104,52 1094,24 1087,65 Murcia 1334,25 1.346,9 1219,89 1032,92 1079,13 Navarra 1543,12 1.528,59 1424,51 1418,97 1397,70 País Vasco 1623,08 1.563,68 1557,78 1551,75 1541,72 La Rioja 1443,94 1.347,11 1298,01 1214,42 1242,68 Media CCAA

1.343,95

1.288,58

1.210,95

1.191,11

1.204,97

Ratio Máximo/ Mínimo

1,46

1,44

1,46

1,60

1,57

FADSP 2014 El gasto por habitante oscila entre 980 euros por habitante al años en Andalucía y los 1.541,72 en el País Vasco, con un diferencial de 561,72 € por habitante y año entre ambos. Esta situación muestra que los recortes estan aumentando la desigualdad sanitaria y ponen en evidencia la necesidad de una financiación finalista para la sanidad. Con la desaparición de los gastos en sanidad de los presupuestos de ayuntamiento y diputaciones, contemplada en la Nueva Ley de Régimen Local es previsible que se produzca una acusada disminución del gasto sanitario público total, lo que agravara la situación de un sector ya muy castigado por los recortes.


13

Los problemas de financiación de la sanidad pública tiene que ver con una baja presión fiscala de los sectores económicos más poderosos, muy por debajo de la media de los paises europeos. Gráfico 4.- Ingresos fiscales en paises de la Unión Europea en % de PIB. 2013

Fuente: Comisión Europea. Eurostat 2013 Los ingresos fiscales al inicio de la crisis en España eran un 3,8% inferiores a los de la media de los paises de la Unión más desarrollados (UE-15), con una clara tendencia a la baja. Mientras la media de la UE-15 estos ingresos descendieron 0,9 puntos en dos años, en España en el mismo periodo la pérdidad fue de 6,6 puntos en dos años, ampliándose la brecha con la UE-15 es un 50% en apenas dos años. (Eurostat 2013). Esta claro que el gobierno y los sectores económicos privilegiados pretenden mantener una baja presión fical, para beneficiar a los grupos de mayor renta, a las grandes empresas y a los inverores internaconales. Para perpetuar esta situación pretenden que los usuarios paguen directamente una parte de los servicios que utilizan.

Tabla 2.- Ingresos fiscales en % del PIB

2007 2008 2009 España 41,10% 37% 34,50% U. E. 15 44,90% 44,60% 44% Diferencial 3,8 7,6 9,5

Fuente: Eurostat 2010


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Lo que si puede poner en riesgo la sostenibilidad del sistema es el enorme fraude fiscal que se estima en torno al 25% del PIB un 48% superior a la media de los países europeos. El total del fraude alcanza los 44.000 millones al año (280.000 millones en acumulado 6 años que es el tiempo para prescripción legal). Como el gasto sanitario público asciende a 60.000 millones al año, por lo que si el gobierno acabara con el mismo no habría ningún problema para financiar el Sistema. Pero en lugar de eso el Gobierno ha aplicado una amnistía fiscal que ha supuesto la pérdida para el Estado de esta ingente masa de recursos económicos que podrían solucionar cualquier problema de financiación sanitaria. Está orientación clasista de la política gubernamental, está dirigida a hacer pagar a los enfermos para beneficiar a los defraudadores.

Por si todo esto no fuera suficiente en los últimos años (2008-2010) se han reducido los impuestos a los más ricos, como el Impuesto de Patrimonio (que supuso una pérdida de 2.100 millones anuales); el Impuso de Sucesiones (supuso otra merma de 2.552) o la bajada de impuestos a quien ganan más de 150 millones al año (otros 5.300 millones), la suma de todos estos regalos a ricos y empresarios alcanzaron los 9.952 millones. Hay que recordar que los recortes sanitarios y copagos estaban destinados a ahorrar 7.000 millones euros de gasto sanitario público.

Por todo estos no parace razonable recurrir al pago directo de los servicios para resolver la insostenibilidad economica del sistema. Primero por que el nivel de gasto es uno de los más bajos y de los que menos crece de los paises desarrollados, y en segundo lugar (caso de aceptar la tesis de que el sistema es imposible de sostener económicamante, cosa harto complicada con los datos de gasto), hay espacio más que suficiente para incrementar los impuestos directos como fuente de financiación. Existen algunos gastos irracionales dentro del sistema sanitario, que es necesario abordar pero que no se solucionaran con el copago sanitario. El principal responsable del incremento del gasto sanitarios es la excesiva e irracional utilización las tecnologías. Alrededor del 30% de la misma está justificada, es dudosa en 30% e innecesaria en otro 30%. (Atlas de Variabilidad de la Práctica Médica 2013) . Un reciente metanálisis internacional concluía que las colonoscopías eran necesarias en un 20% de los casos, apropiadas en el 26%, innecesarias en el 27% e inapropiadas en otros 27% (International Journal for Quality Health Care). En otro estudio en España en las intervenciones de cataratas no se correlacionaba la priorización con las necesidades de cirugía (International Journal for Quality Health Care), e incluso la apertura de nuevos servicios de cirugía cardiaca suponían mayores tasas de revascularización cardiaca (JAMA). La adquisición y difusión de los recursos tecnológicos es elevada e irracional- Muchos PET, Resonancias Magnéticas, TAC, etc carecen de control público que garantice que su adquisición y difusión por los centros públicos se basa en criterios


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de necesidad y racionalidad. En estas compras tiene un papel muy relevante la presión de la industria o del interés de los responsables de los centros (España está a la cabeza de la UE-15 en los índices de recursos tecnológicos por habitante). El 30 por ciento del gasto sanitario en España procede de un uso inapropiado de las tecnologías médicas, lo que además de representar un coste evitable expone al paciente a riesgos innecesarios (OMS 2010) (Europa Press 2011). Algunos estudios refieren que más de la mitad de las peticiones de pruebas radiológicas en Atención Primaria son innecesarias y que más del 80 por ciento del total obtiene resultados negativos, mientras que un estudio realizado por la Agencia de Evaluación del País Vasco cifraban la mala prescripción de los mismos en torno al 40 por ciento. En España de ha constatado una gran variabilidad en la practica clínica que se refleja en los Atlas de Variaciones de la Practica Médica en el SNS donde se describen diferencias en la utilización de la cirugía en el tratamiento de 9 tipos de cáncer: mama, vejiga, colon, próstata, útero, laringe, pulmón, estómago y esófago, entre los años 2005 y 2007. El gasto farmacéutico español es tambien muy elevado. En comparación con los países de la OCDE el gasto farmacéutico está 3,9 puntos por encima del gasto sanitario nedio (21,3 frente al 17,4) y 0,3 puntos mas en % de PIB (1,8 frente al 1,5). España es uno de los cuatro países que encabezan la lista del gasto farmacéutico de la OCDE (OECD Health Data).Si el gasto farmacéutico español por habitante y año se redujera al promedio de la OCDE se produciría un ahorro de 5.000 millones de €. Otro determinante del incremento del gasto son las privatizaciones del sistema sanitario público. Las experiencias que existen en el Reino Unido señalan un aumento de los costes de entre seis y siete veces más a lo largo del tiempo en las iniciativas de financiación privada (PFI), siempre y cuando no se produzcan otros problemas. En España en la Comunidad de Madrid y en Galicia se ha evidenciado unos costes adicionales 7 veces más elevados (Sánchez 2011). Objetivos fundamentales del copago Aunque se pretende disfrazar el copago con argumentos como la necesidad de moderar una demanda sanitaria desbocada, su finalidad última está dirigida a alcanzar dos objetivos fundamentales. 1º.- Introducir el mercado en el sistema sanitario a través de la compra y venta de la asistencia, acabando con el carácter universal, equitativo y redistributivo del actual sistema sanitario, sustituyéndolo por otro donde el cliente pagará al recibir el servicio y el proveedor lo cobrará directamente. Las prestaciones sanitarias serían una mercancía más sujeta a la ley de la oferta y la demanda. Para alcanzar este objetivo es imprescindible poner en marcha el copago (pago a cambio de un determinado servicio).


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2º. Abrir un gran espacio a los seguros privados de salud: El copago por la asistencia no incluida en la Cartera Básica del Sistema Público, supone que los pacientes deberán sufragar individualmente el coste de unos servicios cada vez más costosos (hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas, etc.,...), obligando, a quien tenga capacidad económica, a contratar pólizas de seguros privados complementarios para cubrir estos riesgos. El resto quedaría cubierto por la beneficencia del Estado. Con esta finalidad el Gobierno de José Maria Aznar introdujo, de manera solapada en la Ley de Acompañamiento de la Ley de Presupuestos del 2008, una cláusula destinada a apoyar la contratación de Seguros Privados Complementarios mediante importantes reducciones fiscales a las empresas y a los empleados que los suscribieran. Esta medida solo benefició a los ejecutivos y personal que trabaja en las grandes empresas, las únicas con posibilidad para contratarlos, dejando fuera a los trabajadores de pequeñas empresas (la mayoría del tejido empresarial de nuestro país), autónomos, parados, pensionistas, amas de casa etc.


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Los copagos en los servicios sanitarios de los países más desarrollados

En Europa se han aplicado diversas fórmulas para incrementar la participación privada en la financiación del gasto farmacéutico, en función de las características propias de cada modelo de sociedad, aunque sus características, extensión e intensidad varían según cada país (Sánchez 2011).

Tabla 3.- Copago en los países de la OCDE Atención Primaria Atención Hospitalaria Medicamentos

Alemania Ninguno Pago hasta día 14 Variable Precios referencia

Austria Solo 20% población Hasta día 28 Copago

Bélgica Copago salvo rentas bajas Hasta día 90 Copago desde un 9% hasta 85%

Dinamarca Ninguno Ninguno Copago de 0-50% España Ninguno Ninguno Tasa 0% a 50% Finlandia Ninguno Topes máximos Tasa variable Francia Tasas variables Copagos hasta 30 días Tasas variables Grecia Ninguno Ninguno Tasa variables

Holanda

Ninguno segur publico si en privado

Ninguno seguro publico variable en

privado Tasas variables

Irlanda

Ninguno para 37% con menos ingresos

Ninguno para 37% menos ingresos, Resto

hasta 10 días

Ninguno para 37% menos ingresos Resto limites

mensuales

Italia

Copagos mayores en urgencias y domicilio

Ninguno para internamientos. Si

pruebas diagnosticas y consultas externas

Variables, deducciones en los

esenciales

Noruega

Copagos hasta un máximo anual

Ninguno para internamiento si en

pruebas diagnósticas

Precios referencia para medicamentos

esenciales

Portugal Copagos Copagos

Tasa variables según tipo

medicamento Reino Unido Ninguno Co-participación costes 83% población esta

exenta

Suecia Copagos con niveles

máximos Copago internamiento

Copago primer medicamento, educción en sucesivos

Fuente: Lopez, Ortun y Murillo


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Francia

Los pacientes abonan directamente la atención primaria y los medicamentos, que son reembolsados posteriormente por la sanidad pública. Este modelo pretende evitar consumos superfluos o demandas injustificadas de asistencia. Está generalizada la contratación privada de un seguro complementario que paga las medicinas o gastos hospitalarios no cubiertos por la seguridad social. Hay muchas medicinas, intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones no cubiertas por la sanidad pública. Los asegurados tienen dos alternativas: pagar de su bolsillo o tener contratadas las prestaciones de una mutua o seguro complementarios. Cada asegurado, tiene dos tarjetas: la de la seguridad social, y la del seguro complementario. Para pagara medicamentos, intervenciones quirúrgicas, farmacias u hospitales se aceptan todas las tarjetas del seguro complementario, por lo que si el asegurado no tiene contratado ningún seguro complementario debe abonarlo de su bolsillo.

Existen tres tipos de copago

• Categoría 1: Tratamientos vitales o medicamentos muy costosos de primera necesidad. Se financia el 100% del coste.

• Categoría 2: Mayoría de los medicamentos. Es financiable al 65% del total. • Categoría 3: Medicamentos para dolencias que no revisten especial gravedad.

Financiables al 35%

Bélgica

Los ciudadanos tienen libertad para elegir médico y están obligados a pagar la consulta en función de unas tarifas libres que fijan los facultativos. Posteriormente el sistema de seguridad social, (gestionado mediante mutualidades), reembolsa a los ciudadanos un porcentaje de la factura, que suele rondar el 80%. Este sistema se aplica también al dentista. En el caso de los niños el reembolso alcanza al 100% e incluye la ortodoncia. Están excluidos del copago los implantes en adultos. El Estado sólo cubre parte de los gastos de hospitalización, lo que obliga a contratar seguros complementarios. La atención de urgencias está cubierta y no hay que adelantar dinero. Los medicamentos corren por cuenta del enfermo, salvo los antibióticos.

Toda la población está afectada por el copago farmacéutico, con 5 tipos de medicamentos:

• Categoría A: Medicamentos vitales que están exentos de pago. • Categoría B: Medicamentos para enfermedades sin peligro mortal, en los que se

abonan un 25% del coste, con una cantidad límite para las personas activas laboralmente, que es del 15% del precio para los pensionistas.

• Categoría C: Tratamientos leves con un copago del 50%. • Categoría Cs: Medicamentos de composición simple, en los que se paga el 60% del

total. • Categoría Cx: Anticonceptivos con un copago del 80% del precio de venta.


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Italia

Las consultas al médico de Familia cuestan 10 euros por visita, mientras que las del especialista cuestan entre 15 a 20 euros. Se penaliza el abuso de las Urgencias, si el médico considera que el problema no precisa de atención en un servicio de urgencias se cobra 25 euros al usuario.

Existe un copago fijo de 3 € por receta, con tres tipos de medicamentos:

• Medicamentos tipo A: Esenciales, destinados a tratar enfermedades crónicas. • Medicamentos tipo B: Tienen interés terapéutico relevante. Son financiados el 50%

de su coste. • Medicamentos tipo C: Incluye el resto de la medicación. Para este tipo no existe

financiación.

El copago grava las consultas de especialistas y los análisis clínicos. En algunas regiones hay copagos según los ingresos personales de los pacientes. Su introducción fue acompañada de una importante disminución del gasto farmacéutico público que pasó a ser asumido directamente por los usuarios.

Portugal

El copago se denomina tasa moderadora. La consulta básica en Atención Primaria cuesta 2,20 euros, 3 euros la del hospital de distrito y 4,50 la de hospitales centrales. Por cada día de hospitalización se abonan 5,20 euros. La visita médica a domicilio cuesta 4,70 euros y todas las pruebas que se realizan en los hospitales tienen son pagadas por los usuarios. A partir de 65 años, los pacientes se benefician de una reducción del 50 por ciento en las tasas mientras y existen algunas exenciones totales de pago, como embarazadas, menores de doce años, desempleados, personas que reciben la pensión mínima o enfermos crónicos. Los trabajadores activos pagan entre el 30 y el 100% del coste de los medicamentos según su interés terapéutico. Los enfermos de cáncer o diabáticos están exentos de pago.

Alemania

Los copagos son generalizados, incluso para enfermos crónicos que deben pagar parte de los medicamentos según el tamaño del envase. Se abonan una cantidad fija por aquellos medicamentos no incluidos en el sistema de precios de referencia y otra variable según el tamaño del envase. Los pensionistas también abonan una tasa obligatoria mínima. En 2011 Alemania suspendió el copago de los pacientes a la sanidad pública, dado que la experiencia ha demostrado que esta medida no supone ningún ahorro real para el sistema sanitario mientras que incrementa el trabajo y el gasto burocrático para los profesionales y supone importantes molestias para los usuarios y enfermos. Dentro del sistema estatal existen varias formas de copago. Para la compra de medicamentos, la aportación de los pacientes es del 10 por ciento del precio, con un mínimo de 5 euros y un máximo de 10. Ese copago debe ser desembolsado por todos, incluidos los pensionistas. En el caso de


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hospitalización, el paciente debe abonar 10 euros por día, aunque con un límite máximo de 28 días laborables por año. Además, para ser atendidos por un médico de cabecera, dentista o cualquier otro especialista en su consulta, los pacientes del sistema público deben realizar un pago único trimestral de 10 euros, sin importar las veces que acudan al doctor en ese período. La visita al pediatra no se cobra.

Suecia

Se pagan 15 euros por consulta. El sistema es de financiación pública y está muy descentralizado. Los ciudadanos pueden elegir el médico o centro sanitario que deseen, pero pagan una cantidad por servicio. Cada paciente paga entre 15 y 20 euros por visita al médico de Atención Primaria o especialista. Para limitar los gastos de los pacientes y enfermos crónicos hay una protección contra costes elevados que implica que una vez superados los 85 euros de gasto, todas las visitas al médico u hospital, serán gratuitas. Existe el mismo sistema con un nivel de 180 euros para los medicamentos recetados. Todas las operaciones son gratuitas y los pacientes ingresados pagan unos 7 euros diarios

Noruega

El sistema es casi idéntico al sueco. Las visitas al médico cuestan unos 20 euros. También es libre la elección del médico o especialista. Las personas sin recursos y desempleados no pagan, mientras que los jubilados tienen subsidios.

Holanda El usuario sólo paga los costes que superen los precios de referencia marcados. Fue pionera en establecer precios de referencia, lo que supone que los usuarios solo pagan las cantidades que excedan los precios determinados por el gobierno.

Gran Bretaña

Se paga una tasa fija por receta. Existen tickets anuales, por periodos de 4 meses que permiten retirar un número ilimitado de recetas sin coste alguno durante el periodo de validez. No existe copago sanitario, salvo en el caso de determinados medicamentos, como sucede en España. Las visitas al médico o a los servicios de urgencias son gratuitas, así como la atención en el hospital. En cuanto a las medicinas, las más comunes se recetan gratuitamente y en otras el precio es compartido por el paciente. Mayores de 60 años, embarazadas y enfermos crónicos tienen todos los medicamentos gratis con receta. El Gobierno aún no ha barajado la posibilidad del copago en sus planes para la reducción del déficit público, ni esa medida fue incluida en ningún programa político en las recientes elecciones.


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Irlanda

En Irlanda, la atención médica es gratuita para quienes tienen menos ingresos económicos, lo que les da derecho a la Tarjeta Médica, que cubre el 31,9 por ciento de la población. La atención es gratuita para embarazadas y niños hasta los seis meses. Las personas de más de 70 años reciben una subvención anual de 400 euros como máximo para acudir al médico de cabecera. El 68,1 por ciento de la población que no dispone de la Tarjeta Médica tiene que pagar 100 euros por acudir a urgencias si no son remitidos por su médico de cabecera. La hospitalización cuesta 100 euros por día, hasta un máximo de 1.000 en doce meses. Diagnósticos, análisis y la fisioterapia son gratuitos. El gasto por medicamentos tienen un tope de 120 euros a lo largo de un mes, a partir de ahí son gratuitos

Finlandia

Se abona la totalidad del medicamento en la farmacia, y posteriormente, el Sistema de Salud le reembolsa la cantidad pagada por el usuario.

Hay dos tipos de reembolsos:

• Básicos: Devuelve el 50% del coste que supere una cantidad fija • Especiales: Para enfermedades crónicas, devuelve entre el 75% y el 100% de

la diferencia que supere el fijo establecido.

Austria

Se pagan cinco euros por receta, aunque cada estado federado tiene un convenio propio con la seguridad social que hace que el coste del pago varíe entre los 8 y 17 euros diarios, con un máximo de 28 días de hospitalización al año. Hay límites y exenciones para pensionistas, enfermos crónicos, niños y personas de bajos recursos. Los asegurados por las cajas de autónomos y funcionarios tienen que abonar un 20 por ciento del coste de la consulta médica.

Dinamarca

Existen copagos desde 1996.

Grecia

Todos los ciudadanos tienen acceso a una sanidad pública o a cajas de pensiones con cobertura sanitaria. Los pacientes sólo pagan de su bolsillo determinados servicios como cambiar a una habitación individual, o disponer de una enfermera privada. Las ambulancias en caso de ingreso de urgencia son gratuitas, pero cualquier otro recorrido debe ser autorizado para ser abonado por el seguro. El paciente que desea una segunda


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opinión y elegir médico debe pagar 50 euros por consulta. Existen pagos informales (corrupción) para agilizar trámites como saltarse la lista de espera, tener cama en pocos días, etc. Estos pagos oscilan de los 10 euros a una enfermera, entre 100 y 3.000 a los médicos en función de la gravedad, o unos 500 al anestesista. Se paga el 25 por ciento del precio del medicamento que incluyen a pensionistas y enfermos crónicos. El que el copago esté muy extendido por muchos países no es un motivo serio para justificar su aplicación e España. La violencia, la guerra, el narcotráfico, los desastres de la economía y el hambre, son algo muy frecuente y no le incorpora ningún valor, en la mayoría de las ocasiones se trata de un problema desgracia que habría que esforzarse en solucionar.


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Consecuencias de los copagos Los estudios realizados todos, sin excepción, señalan los graves problemas asociados a su aplicación. En una revisión sistemática de los efectos sobre la demanda de servicios de salud del copago (Houlberg 2011, Kiil 2013), la mayoría de 47 estudios refieren que reduce el uso de medicamento, consultas con médicos generales y especialistas y atención ambulatoria, respectivamente. La literatura no halló efectos significativos de copago sobre las hospitalizaciones, que suelen estar justificadas por la gravedad de los procesos y en muchos casos son derivados por iniciativa de los médicos de AP y no del paciente [Louckx 2002]. Aunque los promotores del copago lo presentan como una solución al crecimiento de la demanda y el aumento del gasto sanitario en los sistemas de salud universales [Kiil 2013], puede tener efectos adversos para la salud y para la equidad. Entre las consecuencias del copago el estudio destaca que: Reduce la demanda individual de los servicios; tiene consecuencias negativas para la salud; incrementa la inequidad, reduce el consumo sanitario innecesario y necesario; incrementa la desigualdad; reduce el número de visitas, pero no la intensidad del tratamiento [Rovira 1998], reduce el consumo de los tratamientos eficaces e ineficaces en la misma medida; no previene hospitalizaciones inadecuadas [Lohr 1986, Siu 1986]; reduce la demanda de servicios de salud para grupos de bajos ingresos en especial para los niños de estos grupos (Rovira 1998); tiene efectos negativos para la de individuos con presión arterial alta y bajos ingresos, así como individuos con mala visión [Shapiro 1986]; afecta particularmente a los enfermos crónicos; su repercusión sobre la financiación es escasa y rece especialmente sobre la población activa, que ya contribuyen considerablemente al sistema a través de su pago de impuestos. Puede repercutir sobre su apoyo al sistema público; favorece la contratación de pólizas de seguro de salud privado complementario, que sólo beneficia a los que pueden permitirse pagar la prima del seguro. En un reciente meta-análisis (Jo Sinnott 2013) sobre el efecto de los copagos para las prescripciones sobre la adherencia a los medicamentos de prescripción en países con sistema sanitario se concluye que estos pretenden disminuir el gasto de terceros sobre los productos farmacéuticos, particularmente aquellos considerados como menos importante, desincentivando la acumulación de medicamentos no esenciales para mejorar la salud (Mc Pake 2008), y generando así ahorro en gasto. Pero los copagos pueden ser desventajosos si reducen la utilización de medicamentos beneficiosos para la salud. Se asocian con disminución del uso de medicamentos, especialmente en los grupos más vulnerables como personas mayores y grupos de bajos ingresos, especialmente susceptibles a abandonar la medicación cuando tienen que pagarla. La falta de adherencia a los tratamientos tiene como consecuencias un incremento de las tasas de enfermedad y de los costes del sistema.


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En la última década el gasto en productos farmacéuticos en países de la OCDE ha aumentado en un 50% (OECD 2011). Esto ha llevado al aumento de las presiones financiero en los sistemas de salud y muchos países han intentado escalar nuevo gasto en productos farmacéuticos; EEUU, Canadá, Australia, Irlanda y Corea del Sur han introducido políticas de copagos para compensar el creciente gasto en medicamentos (Lee 2012, Barry 2010). El resultado de un meta-análisis realizado en estos cuatro países sobre los efectos del copago (Lee 2012), demuestra que el copago repercute en una menor cumplimentación de los tratamientos para personas con HTA, diabetes, dislipemia, para las que representa un factor de riesgo adicional. Los copagos incrementaron en un 11% el incumplimiento de la medicación cuyos resultados pueden ser importantes clínicamente y económicamente. (Gibson 2005, Austvoll-Dahlgren 2008). El impacto de las políticas de copago demuestra que repercuten sobre la utilización de medicamentos esenciales, especialmente en las poblaciones mas vulnerables como las personas mayores ingresos (Flaskerud 1998), enfermos crónicos y de bajos ingresos (Adams 2001, Lexchin 2004). Una revisión demostró que los copagos se asocian con una disminución en el estado de salud de enfermos mayores, y que una reducción del seguimiento de la medicación en respuesta al copago, se asocian a empeoramiento en los niveles de salud y un aumento de los costos sanitarios públicos al incrementar los ingresos hospitalarios (Jo 2013, Atella 2006, Choudry 2011). Los efectos el copago sobre la adherencia a los medicamentos en una población general (Eaddy 2012), y sus repercusión sobre la utilización/adherencia de los pacientes (Gibson 2005) muestra una reducción de la utilización de medicamentos esenciales (Austvoll-Dahlgren 2008). Por otro lado mejorar el nivel de cumplimiento de la medicación puede contribuir a reducir los gastos de salud (Stuart 2011, Aubert 2012). El incumplimiento de la medicación hipertensiva se asocia mostro que se asocia el doble riesgo relativo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y angina (Cherry 2009). En esta investigación se describe también la carga económica asociada a (aproximadamente año 8.500 dólares /vida de diferencia con respecto a las que la cumplen plenamente. En otro estudio sobre las consecuencias del incumplimiento del tratamiento con antihipertensivos y estatinas en más de 11.000 pacientes con diabetes se encontró una asociación estadísticamente significativa con un aumento de las hospitalizaciones y de la mortalidad (Prjsmfa 2006), y de los costes. La adhesión de los pacientes a la medicación para la diabetes y la dislipemia (Sokol 2005) reduce gastos en costos de salud en la enfermedad hipertensiva. Los mismos resultados han sido publicados por (McCombs 1994). La Organización Mundial de la salud en Europa informa en el año 2003 sobre la “Necesidad de abolir las barreras a la asistencia médica, con cualquier tasa por pequeña que sea porque tienen un efecto negativo sobre la salud de los sectores socialmente mas desfavorecidos”.


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Otro Informe sobre la Salud en el Mundo de la OMS de 2010, explicaba que “Los pagos directos tienen graves repercusiones en la salud. Tener que pagar en el momento en el que un paciente es atendido disuade a la gente de utilizar los servicios (en particular, la promoción y la prevención sanitaria) y hace que aplacen los controles sanitarios. Esto significa que no reciben un tratamiento temprano, cuando las posibilidades de curación son mayores”. “Se estima un alto porcentaje de los 1,3 mil millones de pobres que hay en el mundo no tiene acceso a los servicios sanitarios, porque no puede pagarlos en el momento en que los necesita. Para muchos hogares, los pagos relativamente pequeños también pueden producir una catástrofe financiera. El efecto del flujo continuo de las tasas médicas, aunque pequeñas, puede llevar a la pobreza a las personas con, por ejemplo, enfermedades crónicas o una discapacidad. Estos desembolsos no sólo disuaden a la gente de usar los servicios sanitarios y generan estrés financiero sino que también hacen que los recursos se utilicen de forma injusta e ineficiente. Se fomenta el uso excesivo en aquellas personas que pueden pagarlos y la infrautilización en quienes no lo pueden hacer”. El caso de Portugal es bastante aleccionador por su cercanía geográfica y porque permite observar los efectos del copago sobre el gasto sanitario y la equidad. En 1990 se instauraron copagos sobre las consultas de Atención Primaria y especialista, así como sobre pruebas diagnósticas y en 2007 además sobre ingresos hospitalarios. El gasto sanitario total paso de ser el 5,9% del PIB en 1990 al 10,6% en 2011 (España paso en el mismo periodo del 6,5 al 9%), pero en 2011 el 6,4% de la población con ingresos menores a la mediana declaro en Portugal no haber recibido atención sanitaria que necesitaba por falta de dinero, mientras que en España era el 0,4% (Eurostat 2011). Es decir todo lo contrario de un éxito para la equidad y la reducción de costes. Por lo tanto en lugar de disminuir el gasto, lo incremento, además de dificultar el acceso al sistema sanitario a las personas con menores recursos económicos.


Aplicación del copago en España El Real Decreto 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar a calidad y seguridad de sus prestaciones está destinado a:

• Reformar el aseguramiento en el SNS • Modificar y ordenar la Cartera de Servicios del SNS • Mejorar la eficiencia de la oferta sanitaria • Racionalizar la oferta y la demanda farmacéutica (copagos)

Sin embargo la auténtica finalidad de este RD es darle la vuelta al actual modelo sanitario basado en un Sistema Nacional de Salud, vulnerando la Constitución y la Ley General de Sanidad dado que suprime el derecho a la asistencia sanitaria vinculado a la residencia en el Estado sustituyéndolo por la cotización laboral. Demás de introducir el copago de medicamentos, prótesis y ortesis, sillas de ruedas, trasporte no urgente en ambulancia o alimentos especiales. En una segunda etapa, pendiente aún de desarrollo, se pretende romper la Cartera de Servicios Universal y gratita en el momento del uso (que hasta ahora cubría todas las necesidades asistenciales de la población) creando tres carteras: Básica, Complementaria y Suplementaria, obligando a los usuarios de las dos últimas a pagar el coste de las prestaciones (para satisfacer la exigencia de la Unión Europea de satisfacer la deuda generada por la crisis bancaria y a burbuja inmobiliaria). Habría que recordar que el artículo 43 de la Constitución establece el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria de todos los ciudadanos, cuyos principios sustantivos que permiten el ejercicio del mismo fue regulado posteriormente por la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 de 25 de Abril), que lo concretaba en la financiación pública, universalidad y gratuidad de los servicios en el momento del uso.

El copago en medicamentos

Hasta hace poco lo pensionistas no aportaban ningún dinero para pagar el coste de los medicamentos prescritos por los profesionales del Sistema Sanitario Público (salvo en el caso de los funcionarios cubierto por la Mutua de Funcionarios del Estado (MUFACE).

A pesar de las múltiples y reiteradas manifestaciones de importantes responsables gubernamentales (Mariano Rajoy, Presidente del Gobierno, Ana Mato, Ministra de Sanidad, Ana Pastor, anterior Ministra de Sanidad y actual Ministra de Fomento, etc.) el gobierno ha introducido el copago, empezando por el farmacéutico, que se aplica en función de criterios de renta, edad y tipos de enfermedad:

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• No pagarán nada los parados sin prestación, “hasta que encuentren trabajo”, y aquellas personas con pensiones no contributivas. Los “pasivos con menor poder adquisitivo” estarán exentos de las aportaciones.

• Pensionistas. Las personas con pensiones más bajas, que tienen una renta por debajo de los 18.000 euros anuales, pagarán un 10% del precio de los medicamentos, con un máximo de ocho euros mensuales; los que cobren por encima de esa cantidad, pagarán un máximo de 18 euros.

• Rentas inferiores a 18.000 euros anuales (sin obligación de tributar) y familias numerosas. Pagarán el 40% del precio de los medicamentos.

• Rentas superiores a 18.000 euros (con obligación de tributar). Pagarán el 50% del precio de los medicamentos.

• Rentas superiores a 100.000 euros. Pasarán de pagar el 40% del valor de los fármacos, como hasta ahora, a pagar el 60%.

• Enfermos crónicos. Su situación no varía.

Resulta muy llamativo que solo se hayan establecido tres tramos de renta (con rangos de ingresos tan grandes que carecen de capacidad para discriminar a la población por sus ingresos para acotar las aportaciones por copago: Ingresos inferiores a 18.000 euros anuales, entre 18.000 y los 100.000 euros y más de 100.000. al año, que suponen ingresos mensuales entre los 1.500 y los 8.300 euros. Estos tramos contradicen uno de los principales argumentos utilizados para acabar con la gratuidad de los medicamentos como es que hay que acoplar los copagos a los ingresos personales, y la necesidad de acabar con la injusticia de que los pensionistas con grandes ingresos obtengan los medicamentos de manera gratuita. Pese a las continuas referencias de economistas, profesores universitarios, miembros de las administraciones, etc., a la injusticia que supone que pensionistas con grandes ingresos no pagaran los medicamentos mientras que los parados y personas de renta baja pagaran por los mismos (argumento que ha servido de base para justificar los copagos a pensionistas), solo el 1% del colectivo percibe una pensión de 2.000 euros al mes. Por otro lado los pensionistas perceptores de rentas superiores a mayores de 100.000 € cifra establecida para fijar tramos de copago representan un porcentaje insignificante de la población (253.000 personas según la renta de 2010), no llegando a mil los que declaran rentas superiores a esta cantidad. Como consecuencia parece mucho más lógico y razonable establecer un tramo superior en la declaración de la renta que permitiría una mayor recaudación fiscal. Evidentemente esto entraría en contradicción con política incrementar los impuestos a los grupos de población de mayor renta que defiende el Partido Popular. Se prefiere introducir un impuesto indirecto que grava la enfermedad y que reduce de manera brutal la renta de los pensionistas. El Gobierno quiere que, con esta medida, se intente pagar la deuda sanitaria de las comunidades autónomas, que según la FADSP es de 18.560 millones de euros. Esta cifra proviene de la deuda reconocida de 13.530 millones de euros, más 4.100 millones de deuda “no visible”, que corresponden a conciertos con hospitales privados o servicios externalizados, y finalmente otras 930 millones de euros de intereses por la deuda ya vencida.


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El crecimiento del gasto farmacéutico es el motivo principal de la deuda sanitaria, según la FADSP, mientras que la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SEPAS) señala que España es el segundo consumidos de fármacos del mundo, tras Estados Unidos. Según el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, el número de recetas ha ido incrementando anualmente, lo que ha conllevado que el gasto farmacéutico se disparase. En 2005, se dispensaron 756 millones, que aumentaron a 934 millones en 2009, seguidas por 958 millones. Los últimos datos son de 2011 y cifran las recetas en 973 millones. Las previsiones del Ejecutivo de Mariano Rajoy son pasar de recaudar un 6% del gasto farmacéutico a doblar este porcentaje para poder disminuir la deuda actual. Sin embargo la FASPD señala que estos momentos son “muy duros para la gran mayoría de la población”, por lo que consideran que estas medidas resultan injustas para los pacientes y que por ello esta no es la mejor solución. Sanidad espera ahorrar 7.400 millones con el copago farmacéutico. La forma de introducir el copago ha sido, además, farragosa e irracional y atenta contra la accesibilidad y la equidad de acceso a los recursos terapéuticos y la eficiencia de la gestión: No parece razonable, desde el punto de vista de la equidad ni de la racionalidad, los topes de aportación de los pensionistas que deberán adelantar el coste del 10% de los medicamentos y 6 meses después las administraciones autonómicas les devolverán los excesos de gasto en que hayan incurrido. Este mecanismo constituye un obstáculo para el acceso a los medicamentos, dado que según los datos del Ministerio de Hacienda (1 de diciembre de 2012) el 8,51% de los pensionistas cobraban menos de 300 € mensuales y el 54,02% menos de 650€, existiendo incluso un grupo de 147.402 personas que cobraban hasta 130€ al mes, es decir la mayoría de los pensionistas viven en el umbral de la pobreza tienen serios problemas para poder adelantar el 10% de los medicamentos que consumen. Más del 80% de los pensionistas toma medicamentos y un 70% toma tres o más de manera habitual. La devolución por parte de las CCAA en el plazo de medio año meses del exceso de gasto es de gestión problemática. En cualquier caso y teniendo en cuanta la demora habitual en el pago a los proveedores por parte de las CCAA, lo de los 6 meses muy probablemente será un problema en muchos casos, y que habrá que investigar. Para poder garantizar la aplicación del copago en todo el Estado se pretenden cambiar las tarjetas sanitarias a toda la población estableciendo 5 variables de 3 dígitos (001 a 005) que únicamente dará información del nivel de aportación (se incluye una única tarjeta para todos los pensionistas, código 002, lo que impide que conozcan los topes máximos), con unos costes muy elevados ya que es necesario crear 45 millones de tarjetas y el cruce de datos con Hacienda otros 50 millones €. Esta medida esta sufriendo un importante retraso lo que supone que muchos pensionistas tengan problemas para retirar la medicación si se trasladan a otras comunidades autónomas distintas de su residencia habitual. La disposición establece siete tipos de talonarios de recetas que tendrán a su disposición todos los médicos de la Sanidad Pública del país (mas de 70.000 talonarios para contemplar a los 253.000 perceptores de rentas mayores de 100.000€, lo que supondrá nuevos costes a pesar su escasa utilidad. El copago por los medicamentos de dispensación hospitalaria para enfermos crónicos ha propiciado el rechazo de CCAA y ayuntamientos (incluidos los del PP). En septiembre de 2013 se ha publicado una resolución de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia que establece el copago de los

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medicamentos dispensados a los pacientes no hospitalizados por los servicios de farmacia hospitalaria. Estos medicamentos no tienen la calificación de uso hospitalario y sólo se dispensan a pacientes no hospitalizados en las farmacias de los hospitales Hasta ese momento eran de dispensación gratuita y se dirigían a enfermos crónicos y con enfermedades graves como hepatitis C, distintos tipos de cáncer, artritis, etc. La aportación del usuario será de un diez por ciento del precio de venta, con un máximo fijado en 4,20 euros,. Si el medicamento cuesta 30 euros la aportación será de tres euros, pero si el medicamento cuesta 100 euros la aportación no será más de 4,20 euros. Esta media evidencia que los copagos pretenden disuadir el consumo excesivo e irresponsable de la población ya que en este caso se trata de personas cuya vida depende de tomar estos medicamentos. Los medicamentos afectados son un total son 157 presentaciones farmacológicas de 50 y hasta ahora, estaban exentos de pago por ser de prescripción y dispensación hospitalaria. El Ministerio de Sanidad justifica esta como un ahorro para garantizar la incorporación de fármacos innovadores al SNS.

La brutalidad de esta medida a ha determinado la aparición de rechazos y divisiones entre las comunidades autónomas que deben aplicarla, por diferentes motivos que van desde o ideológico a los técnico y funcional. Así Canarias, Andalucía, Aragón, País Vasco, Cataluña, Comunidad Valenciana, Extremadura, Castilla y León y Baleares hayan anunciado que no aplicarán por rechazo o por problemas para su implantación. Andalucía ha presentado recurso de alzada contra la medida, que también han anunciado Canarias y País Vasco. Por el contrario Galicia, Madrid, Castilla-La Mancha, Cantabria, Murcia y La Rioja admitían que pondrían en marcha su establecimiento al tratarse de una legislación básica estatal, mientras que el resto de comunidades manifestaban su imposibilidad inmediata de implantar dicho copago por los problemas de gestión asociados a su implantación. La Secretaria General del Partido Popular y Presidenta de la CCAA de Castilla a Mancha anunció recientemente que su gobierno se hará cargo del gasto de estos medicamentos, algo incomprensible en una persona promotora entusiastas de este tipo de copagos (parece que los potenciales costes electorales de este tipo de medidas le han hecho recapacitar).

En algunas CCAA como Galicia se ha producido la protesta levantamiento de alcaldes de todos los colores políticos. Nacionalistas en: Río Torto, Mondoñedo, Monforte, A Pobra de Brollón, Allariz, Rianxo; socialistas como: Caldas de Reis, Culleredo, Lugo, Pedrafita, Pol, A Fonsagrada, Monterroso, A Pontenova, Castroverde, Cervantes, A Pastoriza, O Valadouro y Carballeda de Avia; del Partido Popular como los de Vilanova o Boborás; de Anova en Manzaneda o de Compromiso por Galicia de Maceda y Vilar de Santos, que se han levantado contra esta medida exigiendo a la Xunta de Galicia que no aplique la medida y anunciando que sufragaran mientras tanto el gasto por estos medicamentos a los vecinos de sus ayuntamientos (La Voz de Galicia, 31 de octubre de 2013).

Por último el Gobierno del PP ha retirado la financiación pública a más de 400 fármacos con el argumento que estaban destinados a combatir síntomas menores como la tos, el estreñimiento, la diarrea, las hemorroides, etc., que suelen acompañar a patologías crónicas y a enfermedades graves como el cáncer, las broncopatías crónicas o las enfermedades en su estadía terminal.


Copago por utilización de servicios asistenciales Transporte sanitario no urgente El copago por traslado en ambulancia de pacientes no urgentes afectará a enfermos o accidentados que no se encuentran en una situación de urgencia o emergencia y que, por causas exclusivamente clínicas, están incapacitados para desplazarse por su propios medios a un centro sanitario. Los usuarios de ambulancias tendrán que abonar por trayecto el 10 % del mismo, que según Sanidad se fija en 50 euros, con lo que el ciudadano pagará 5 euros por viaje (5 de ida y 5 de vuelta). Se fijan topes mensuales por nivel de renta y enfermedades crónicas, estando exentos de pagar los discapacitados y personas con rentas mínimas de inserción. Los asegurados o pensionistas y sus beneficiarios con una renta igual o superior a 100.000 euros pagarán un máximo de 60 euros mensuales; los que perciban entre 18.000 euros o 100.000 tendrán un límite de 20 euros al mes, y quienes ganen menos de 18.000 euros este será de 10 euros al mes. Los pacientes crónicos pagarán, en función de su nivel de renta entre 20, 40 o 120 euros al año, considerándose como tales los que precisen traslados periódicos por períodos superiores a 6 meses, con una frecuencia de, al menos, cuatro traslados semanales o dos servicios de ida y vuelta. En estos enfermos la aportación será semestral en lugar de mensual: los pacientes cuya renta sea igual o superior a 100.000 euros pagaran hasta 60 euros al semestre; los activos o pensionistas cuya renta sea igual o superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros pagaran hasta 20 euros al semestre; por debajo de 18.000 euros y para los titulares de mutualidades de funcionarios el limite será de 10 euros cada seis meses. Como es lógico los colectivos más afectados por su implantación serán los enfermos crónicos y los pensionistas, que ya están sufriendo otros recortes en materia sanitaria, lo que tendrá graves consecuencias para su salud. Quedan exentos de pago los afectados por el síndrome tóxico, los discapacitados, las personas con rentas de integración social y con pensiones no contributivas además de los parados que no cobren ningún tipo de prestación. Tampoco pagarán quienes dado que su financiación correrá a cargo de la mutua, aseguradora o entidad correspondiente. El transporte sanitario no urgente, exige para su implantación crear un nuevo sistema administrativo para su cobro por las CCAA. Su objetivo teórico era delimitar la utilización a una prescripción facultativa por razones exclusivamente clínicas, ya que el Ministerio de Sanidad asegura que entre el 10 y el 30% de los trayectos son inadecuados (con un coste total de 15 millones). Sin embargo el Consejo de Estado, se ha mostrado en contra el pago de traslados no urgentes en ambulancias. Aunque la Memoria Económica del Ministerio calculaba un ahorro de alrededor de 70 millones de euros, 45 por aplicar criterios de racionalización y 26 por la aportación de los usuarios y reconocía la necesidad de tener en cuenta que la puesta en marcha un mecanismo de cobro y gestión es compleja y obliga a hacer un gasto tanto en infraestructuras como en recursos humanos. Sin embargo este órgano consultivo

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http://www.publico.es/actualidad/494317/el-consejo-de-estado-contra-el-copago-en-ambulancias-de-mato

http://www.publico.es/actualidad/494317/el-consejo-de-estado-contra-el-copago-en-ambulancias-de-mato


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no ve en este copago ni ahorro ni racionalización y considera inaceptable que se aplique este copago sin haber evaluado previamente su impacto para los ciudadanos. Según la propia Memoria Económica del Ministerio los Servicios de Salud Autonómicos ingresaran lo mismo que se gastarán en la gestión del sistema de cobro a los pacientes. En cuanto a la racionalización del uso de ambulancias (limitándolo a casos realmente necesarios por motivos exclusivamente clínicos) los criterios que se van a utilizar para decidir quién puede usar este tipo de transporte son similares a los que existen actualmente. Copago por productos dietoterápicos La aportación será reducida para pensionistas y enfermos graves, de un 10% hasta un límite máximo por envase, que variará según el tipo de producto. Para los productos destinados a los alérgicos e intolerantes a las proteínas de la leche de vaca, la aportación del usuario será la considerada estándar en función de la renta. En los complementos dietéticos destinados a personas con problemas alérgicos a la lactosa, celiacos o diabéticos, los afectados con rentas mayores abonarán un 60% de la facturación del producto, los intermedios un 50% y los de ingresos bajos un 40%. Por el copago por los complementos dietéticos se prevén unos ingresos anuales de 15,4 millones de euros. Copago de prótesis y ortesis Los enfermos que precisen prótesis externas tendrán que abonar por adelantando la cuantía total de la misma, (pese a que algunas son extremadamente costosas), lo que puede ser algo imposible para una gran mayoría de quienes las necesitan. Los pacientes pagarán la décima parte de su coste (como prótesis de mama, manos, pies o audífonos). También se pagarán las sillas de ruedas manuales, las prendas de compresión que utilizan los quemados, o los cojines para pacientes con lesión medular, lo mismo que se aplicará un 10% en la renovación de componentes externos de los implantes quirúrgicos. En todos estos supuestos no habrá el tope de 10 o 60 euros como en los medicamentos, sin que se aporte ninguna explicación para semejante discriminación. El gasto de prótesis externas, sillas de ruedas u ortesis se estima en 150 millones de euros anuales. La mayor parte del gasto ortopédico en España, 1.200 millones anuales, está centrado en los implantes quirúrgicos que pertenecen a la Cartera Básica (las medidas anteriores pertenecen a la Cartera Suplementaria).

Otros pagos y copagos

En algunas Comunidades Autónomas como Cataluña (diario ABC 7/11/2011) el gobierno cobra las butacas a los acompañantes de las personas hospitalizadas (que contribuyen con su presencia a alivian la tensión emocional y física de las mismas (47 euros por sillón y

http://www.publico.es/449942/el-copago-de-mato-se-ceba-con-los-pacientes-con-cancer


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entre 70 y 80 por cama). Una cesárea que supone unos tres días de hospitalización pude costar al acompañante unos 240 euros, importe similar al de un hotel de tres estrellas.

Futuros copagos por servicios asistenciales El RD Ley 16/2012 plantea la creación de tres Carteras de Servicios dos de las cuales, la Complementaria y la Suplementaria, no estarán financiadas por el sistema públicos y estarán sometidas al copago. La Cartera Básica de Servicios Asistenciales contemplará la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y transporte sanitario urgente, la Cartera Suplementaria un conjunto de prestaciones de dispensación ambulatoria y la Cartera de Servicios Accesorios (prestaciones como cremas para pacientes con enfermedades raras). La Agencia de Evaluación de Tecnologías será la responsable de revisar y evaluar con regularidad dicha cartera. La revisión de la Cartera Básica de Servicios (prestaciones a las que tienen derecho todos los españoles, independientemente de la comunidad en la que vivan), se realizará poco a poco y se determinará a largo plazo. Este proceso se está desarrollándose sin ninguna trasparencia sobre los criterios de exclusión o inclusión de ciertos servicios y las razones médicas o sociales de los mismos. Esta opacidad está generando una gran preocupación social por la posible exclusión de tratamientos de gran relevancia sanitaria como el tratamiento de fertilidad, el cribado neonatal (la prueba del talón de los bebés), los implantes oftalmológicos, las mamografías o el aborto. El objetivo que persigue el gobierno con la creación de esas tres carteras es potencias al sector de seguros sanitarios España. Como se puede observar en la Figura 1 el sector de los seguros sanitarios privados es muy débil en España con una cobertura de tan solo el 13,4%, frente al 96,1 de Francia o el 89% de Holanda. Por otro lado los pagos directos de los usuarios también son bajos (2,8% frente al 2,9% de la media de los países de la OCDE, al 3,9% de Portugal, 3,7% de Irlanda o 3,5% de Bélgica). Este gasto se ha reducido en un 2,9% frente al 1,2% de la media de países de la OCDE. Para darle la vuelta a esta situación el presidente del Instituto para el Desarrollo y la Integración de la Sanidad (IDIS) ha pedido a la administración española medidas de apoyo a los seguros sanitarios, que palíen las consecuencias de los recortes económicos sobre la contratación de seguros, ya que la población no tiene muchos recursos económicos para hacerlo. Entre las medidas solicitadas está la desgravación fiscal a las personas que decidan contratar un seguro sanitario privado.


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Gráfico 5.- Porcentaje de población países OCDE cubierta por seguros

96,189

8079,6

7368

60,65452,551,1

47,534,2

31,930,829,5

20,819,8

1714,213,412

6,94,6

0,2

0 20 40 60 80 100 120

FranciaIsrael

EsloveniaEstados Unidos

AustraliaIrlanda

AlemaniaSuiza

PortugalFinlandia

GreciaTurquia

% de poblacion paises OCDE con seguros privados de salud

Fuente: OCDE Health Statistics 2013


Gráfico 6.- Gastos médicos directos como proporción

del consumo final de los hogares OCDE 2011

4,64,64,6

4,33,93,83,83,7

3,53,33,33,23,23,2

2,92,92,92,82,82,72,7

2,52,52,4

2,22,2

21,91,81,81,8

1,51,51,51,5

0 1 2 3 4 5

Chile

Corea

Hungría

Suiza

Irlanda

Suecia

Israel

Estados Unidos

OCDE

España

Noruega

Dinamarca

Republica Checa

Estonia

Alemenia

Nueva Zelanda

Reino Unido

Holanda

% prepuesto familiar destinado a pago sanitario directo

Con la llegada de la crisis económica en los paises desarrollados la población ha reducido el gasto directo en sanidad hasta alcanzar un 1,3% de reducción media. Solamante en la República Checa, portugal, Irlanada , Alemania, y Francia el gasto sanitario directo de los hogares ha aumentado, mientras que el resto de los paises más desarrollaos ha descendido. La variación de este gasto oscila de manera muy importente con un incremento del 15,3% en la Repúblic Checa y un 5,1 % en Portugal, a una reducción del 10,3 % en Turquía, 7,1% en Suiza o un 7,7% en Italia.

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Gráfico 7.- % de prepuseto familiar destinado a pago sanitario directo OCDE

4,64,64,6

4,33,93,83,83,7

3,53,33,33,23,23,2

2,92,92,92,82,82,72,7

2,52,52,4

2,22,2

21,91,81,81,8

1,51,51,51,5

0 1 2 3 4 5

Chile

Corea

Hungría

Suiza

Irlanda

Suecia

Israel

Estados Unidos

OCDE

España

Noruega

Dinamarca

Republica Checa

Estonia

Alemenia

Nueva Zelanda

Reino Unido

Holanda

% prepuesto familiar destinado a pago sanitario directo

Fuente: OCDE Health Statistics 2013 El descenso del gasto sanitario sufragado directamente por los usuarios es probablemente la consecuencia de las reducciones salariales que han afactado a la mayoría de los paises y de los aumentos en las tasas de paro. En resumen las políticas de ajuste presupuestario y de reduccion de la actividad económica para hacer frente a las deudas bancarias impulsadas por los gobiernos (inspiradas por la ideología neoliberal), limitan la capacidad de las personas para recurrir a la medicina y contratar seguros privados.


Gráfico 8.- Cambio en el gasto directo como proporción del total de gasto en salud, 2000-2011 (o año más cercano) Paises OCDE

15,3

5,1

2,11,80,40,4

‐0,1‐0,2‐0,2‐0,3‐0,4‐0,5‐0,7‐0,8‐0,9‐1,2‐1,2‐1,2‐1,6‐1,9‐1,9‐2‐2,4‐2,4‐2,9‐3,3‐3,4‐3,7‐4,1‐4,2‐4,4‐5,1

‐7,2

‐10,3

‐15

‐10

‐5

0

5

10

15

20

Eslo

vaqu

iaR

epub

lica

Che

caPo

rtuga

lIr

land

aA

lem

ania

Fran

cia

Eslo

veni

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ungr

iaLu

xem

burg

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Aus

tralia

Isla

ndia

Aus

tria

Japó

nC

anad

áR

eino

Uni

doO

CD

EN

orue

gaD

inam

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Méx

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Chi

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rael

Esto

nia

Espa

ñaEs

tado

s Uni

dos

Hol

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Finl

andi

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loni

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orea

Nue

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elan

daIta

liaSu

iza

Turq

uía

Variación del gasto directo sobre el gaso total de los hogares

Fuente: OCDE Health Statistics 2013

Los seguros complementarios incrementarán la desigualdad y descapitalizaran la sanidad púbica. La estrategia de desgravar los seguros privados complementarios (se plantean una cifra entrono al 25% de las primas contratadas), pone en evidencia de que la ideología y los intereses económicos de las aseguradoras, bancos y fondos de inversión multinacional se imponen sobre lógica y la evidencia. los ingresos de hacienda sufrirían una importante merma lo que supondría menos recursos económicos públicos para la sanidad pública y más recortes. Estas desgravaciones beneficiarán fundamentalmente a quienes tienen mayor capacidad económica para pagar los seguros. Esto supone subvencionar con fondos públicos a los sectores de mayor renta a costa de reducir la atención sanitaria a los que tienen menores ingresos económicos (que son además los que sueñen tener más necesidad de asistencia sanitaria como pensionistas que padecen más enfermedades crónicas, parados de larga duración o excluidos sociales que son quienes soportan una mayor carga de enfermedad y mortalidad, incrementada como consecuencia de la crisis., por cada millón de parados generará 167.000 enfermos y 6.000 suicidios en los próximos diez años (Cárcoba 2011) (Europa Press 2012).

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La huida a los seguros privados de las clases medias dejaran los servicios sanitarios para las personas más pobres lo que irá inevitablemente asociado el deterioro de su calidad (un servicio para pobres será siempre un pobre servicio), dado que los grupos económica y socialmente más favorecidos tiene una mayor capacidad de presión política para exigir sus derechos. Este es uno de los principales valores de la universalización de los servicios públicos y de su utilización por los representantes políticos, líderes de opinión, periodistas o dirigentes empresariales. A pesar del avance de la privatización, los gastos directos en salud de los ciudadanos españoles estan por debajo de la media de paises desarrollados de la OCDE (OCDE 2011), con un 2,8% de consumo total de los hogares, aunque por encima de los de los países más desarrollados como Holanda, Reino Unido o Francia donde estos suponen solo el 1,5%. Algo que no es del agrado del sector de seguros, cuya situación se ha agravado por culpa de la crisis económica. El gobierno de Rajoy ha respondido positivamente a estas demandas de ayuda introduciendo el copago lo que proporcionará a la aseguradoras una gran oportunidad de conseguir clientes, a costa del erario público (desgravaciones) y sobre todo obligando a millones de personas a contratar seguos para cubrir los riesgo sanitarios que el sistema dejará de hacer. Por otro lado una de las consecuencia de la crisis económica es que los gastos directos de la población destinados a salud se han reducción de forma importante. Para intentar paliar esta situación las empresas y las aseguradoras sanitarias (un importante lobby empresarial y financiero), tambien han recurrio nuevamante al gobierno en demanda de apoyo. Todo esto entra en flagrante contradicción con los principales argumentos del neoliberalismo de que el Estado no debería intervenir en la economía y solo debería facilitar que los agentes sociales y económicos resuelvan sus intereses en un marco de mercado regulado solo por la competencia.

Seguro sanitario para inmigrantes irregulares sin permiso de trabajo

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, ha aprobado en el mes de octubre de 2013, un Convenio Especial de Prestación de Asistencia Sanitaria a suscribir por personas que no tengan la condición de aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud. Esta medida complementa la reforma sanitaria que retiró la tarjeta sanitaria los inmigrantes en situación irregular. Podrá ser suscrito por personas que no reúnan la condición de asegurado ni beneficiario como españoles que no trabajen y que, sin embargo, tengan ingresos superiores a los 100.000 euros al año (rentistas); europeos que voluntariamente quieran suscribir estos convenios para ser atendidos por el sistema sanitario público español; y nacionales de terceros países que trabajen en la economía sumergida.


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El Convenio recoge que los que se acojan al mismo deberían abonar entre 710,4 euros al año y 1.864,8 euros para poder ser atendidos en la sanidad pública. Tendrán además que hacerse cargo de la compra de medicamentos así como del transporte sanitario y las prótesis externas. Todo esto supone una discriminación y una enorme dificultad para acceder a la asistencia sanitaria de un colectivo muy vulnerable, recurriendo a un argumento técnico-burocrático. Desde el Gobierno y Partido Popular lanzando se argumenta que no es aceptable que los inmigrantes sin papeles reciban atención sanitaria ya que no contribuyen al sostenimiento del sistema, por trabajar en la economía sumergida o estar en paro. El mensaje, de un fuerte componente xenófobo y reaccionario, pretende buscar el apoyo a estas medidas de los sectores más golpeados por la crisis. Sin embargo es falso que los inmigrantes sin papales no realicen aportaciones económicas para mantener la sanidad pública, ya que la financiación sanitaria se realiza en gran parte con una serie de impuestos que gravan el consumo en las Comunidades Autónomas: 35% del IVA; y el 100% de los impuestos por el juego; los impuestos especiales que gravan el consumo de cerveza, alcoholes y bebidas derivadas y labores del tabaco; la matriculación de vehículos; el consumo de electricidad y el llamado céntimo sanitario por poner gasolina. Es decir los inmigrantes contribuyen al sostenimiento del sistema sanitario a través de los impuestos que afectan al consumo que realizan en su vida cotidiana, en las mismas condiciones que el resto de ciudadanos, con o sin papeles.

Otro argumento para justificar esta decisión es combatir el denominado “Turismo Sanitario” que supone que algunos extranjeros vienen al país sólo a utilizar las instancias sanitarias españolas. En base a esto se incorporarán al Derecho español un artículo que prohibirá de manera explícita el turismo sanitario. Sin embargo esto está solucionado con la Directiva Transfronteriza de Servicios de 2010, lo hace puede suponer que la finalidad del Ministerio es recortar las prestaciones sanitarias a los extranjeros. También se modificará la Ley de Extranjería para clarificar qué es exactamente lo que da derecho a recibir atención sanitaria.

Con la reorganización de la cartera de servicios y la regulación del llamado “turismo sanitario”, se pretenden ahorrar 500 y 1.000 millones de euros, respectivamente.

Hay que destacar por su trascendencia la situación de los jóvenes mayores de 26 años que nunca hayan trabajado (y por tanto cotizado), a los que el decreto retira el derecho a la atención, aunque para evitar un estallido del colectivo, se les permite de manera provisional acceder a la atención pública siempre que ganen menos de 100.00 euros al año. La última medida que afecta especialmente al colectivo de gente joven sentido apareció en el Boletín Oficial del Estado del 26 de diciembre que modifica el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social (dentro de una enmienda a la Ley 22/2013 de Presupuestos Generales del Estado para el año 2014), que limita la asistencia sanitaria a aquellos españoles que salgan al extranjero durante más de 90 días y estén en situación de desempleo. Según esta nueva normativa, “a efectos del mantenimiento del derecho de las prestaciones de la Seguridad Social, incluido los complementos mínimos se exigirá la residencia en territorio español”, algo que se perderá automáticamente cuando la persona esté más de 90 días fuera de territorio español a lo largo de un año natural. Para ello, la Ley de Presupuestos también introduce una modificación en la Ley de Cohesión y Calidad

http://www.publico.es/espana/440720/la-sanidad-publica-cobrara-a-los-sin-papeles-mas-que-un-seguro-privado

http://www.publico.es/espana/440720/la-sanidad-publica-cobrara-a-los-sin-papeles-mas-que-un-seguro-privado


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del Sistema Nacional de Salud que establece que “tendrán la condición de asegurado aquellas personas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos: Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo u otras prestaciones de similar naturaleza, encontrarse en situación de desempleo, no acreditar la condición de asegurado por cualquier otro título y residir en España”. Estas dos modificaciones: el concepto de “residir en España” y su vinculación al “derecho a la asistencia sanitaria”, dejarán sin cobertura a aquellos que pierdan la residencia al pasar más de tres meses fuera del país.

El Ministerio de Sanidad no ha explicado cómo van a gestionar este cambio normativo que vulnera nuevamente la Constitución y la Ley General de Sanidad. Aquellas personas que pierdan la residencia a efectos del mantenimiento del derecho de las prestaciones sanitarias, pasarán a ser asegurados a través de la tarjeta sanitaria sin recursos, que deberán solicitar y que tiene un largo trámite burocrático.

La medida dejará fuera de la Seguridad Social a cientos de miles de emigrantes españoles como consecuencia de los altos niveles de desempleo (27% de la población en edad de trabajar y el 57% de los jóvenes). Estas personas al regresar deberán contratar seguros médicos privados mientras estén en paro. La magnitud de la situación se explica por el hecho de que en último año 600.000 personas han emigrado fuera de España, fundamentalmente jóvenes a los que se además de privar del derecho a trabajar se les retira el derecho a la sanidad pública.


El copago es una medida injusta y regresiva Pagar por la atención en el momento del uso supone una tasa que grava a las personas enfermas, lo que la hace recaer fundamentalmente sobre los sectores que más necesidad tienen de asistencia y con menor nivel de renta como ancianos y discapacitados que precisan mayor asistencia y cuidados de salud. A partir de los 65 años se multiplica por tres la necesidad de consultas, hospitalizaciones, consumo de medicamentos, etc., mientras que descienden sus niveles de ingresos.

Tabla 4. Distribución de las Pensiones en España año 2013

Nº personas incluidas

% Crecimiento del colectivo

Cuantía en euros

% Crecimiento

pensión Jubilación 5.468.008 2,4 981,9 3,5 Incapacidad permanente 935.113 -1 908,8 2,3 Viudedad 2.338.437 0,6 618,3 2,7 Orfandad 308.173 6,9 370,9 1,2 Favor familiares 37.671 2,1 501,6 3,2 Pensión media contributiva

9.087.402 1,7 858,1 3,2

Fuente: Nueva Tribuna 22 Agosto 2013. Existen importantes diferencias en las cuantías de las pensiones y en el número de pensionistas de cada categoría. La pensión media del sistema que incluye las distintas clases de pensiones como jubilación, incapacidad permanente, viudedad, orfandad y a favor de familiares, en 2013 se situó en 858,1 euros mensuales, lo que supone un aumento interanual del 3,2%. La pensión media de jubilación es de 981,92 euros mensuales, creció un 3,5% respecto del 2012. La pensión de viudedad es de 618,29 euros mensuales (creció un 2,7%); la de incapacidad permanente alcanzó una cuantía media de 908,79 euros mensuales (creció un 2,3%); la de orfandad los 370,94 mensuales (creció un 1,2%); y por último la de favor de familiares se situó en 501,66 euros al mes (repuntó un 3,2%). La mayor parte de las pensiones no permiten mantener nivel de vida digno ni asumir el copago por los servicios sanitarios. Existen grandes diferencias en las mismas con 611 euros entre las de mayor y menor cuantía (62%), lo mismo que en el crecimiento de las mismas. El número de pensiones contributivas de la Seguridad Social en 2013 alcanzaron las 9.087.402 (alrededor del 20% de la población) con un incremento del 1,7% respecto del año 2012. De estas 5.468.008 eran jubilados/s, con un repunte del 2,4%; 2.338.437 fueron pensiones de viudedad (+0,6%); 935.113 por incapacidad permanente (-1%), 308.173 por orfandad (+6,9%), y 37.671 a favor de familiares (-2,1%).

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También hay diferencias importantes en las pensiones entre las diferentes comunidades autónomas. En siete Comunidades Autónomas la pensión supera la media nacional de 858,11 euros mensuales: País Vasco con 1.059,58 euros, Madrid con 1.015,86 euros y Asturias con 1.013,85 euros las que tienen las pensiones más elevadas. Les siguen Navarra (976,22 euros), Aragón (894,76 euros), Cantabria (893,30 euros), Cataluña (887,06 euros. Por debajo de la pensión media se encentran Castilla y León (838,02 euros), La Rioja (824,21 euros), Canarias (802,13 euros), Castilla-La Mancha (800,14 euros), Comunidad Valenciana (789,41 euros), Baleares (785,94 euros) y Andalucía (779,98 euros). Las CCAA con las pensiones menos cuantiosas son Murcia, con una pensión media de 756,83 euros mensuales, Extremadura con 724,87 euros, y Galicia con 721,78 euros al mes. Podemos resumir que las pensiones de jubilación, incapacidad permanente, viudedad, orfandad y a favor de familiares están en el límite de la pobreza, siendo en gran parte insuficientes para atender las necesidades de este colectivo. El copago supondrá incrementar la precariedad económica de estos colectivos y acrecentará las desigualdades de salud y renta entre la población de las comunidades autónomas. Algunos copagos incrementarán las desigualdades, tanto por renta como por lugar de residencia. Las personas que viven en el medio rural están más alejadas de los centros sanitarios, especialmente en las Comunidades Autónomas como Galicia, las dos Castillas o Extremadura, de población dispersa y envejecida. En estas comunidades una parte importante de los enfermos con necesidades de desplazamiento en ambulancia tendrán que hacer frente a grandes gastos para trasladarse a los centros especializados, lo que supone una discriminación imposible de justificar. Numerosos estudios muestran en el medio rural las personas disponen de menores ingresos económicos y más de un 60% carecen de vehículo propio. Estas medidas además de injustas e irracionales, limitarán el acceso de personas con enfermedades crónicas, discapacidad y escasos recursos a los tratamientos especializados, pese no haber sido decididos por ellos. Es inaceptable que se pongan barreas de acceso a los servicios a los colectivos de personas con grandes necesidades asistenciales que deberían tener prioridad en la atención y el acceso a los cuidados. Merece destacar por su trascendencia sanitaria y social que los copagos afecten de manera especial a las personas con cáncer: Los copagos en medicamentos, en transporte no urgente y en los productos ortoprotésicos y dietoterápicos no excluyen a este colectivo muy vulnerable. Sus consecuencias ya se están empezando a evidenciar en pacientes y familias afectadas por la crisis y por las reducciones de ingresos por bajas laborales y otros problemas económicos asociados a una patología tan grave. Pese a ello los pacientes oncológicos no se incluyen en los grupos de excluidos de copago. La modificación del porcentaje de la aportación que debe realizar el usuario en fármacos (como antineoplásicos o analgésicos, entre otros), para pensionistas y trabajadores en activo, afecta significativamente a los pacientes oncológicos, dando lugar a situaciones irracionales como es la discriminación de los pacientes con quimioterapia de administración intravenosa (gratis, administrada en el hospital) respecto a los que reciben quimioterapia de administración oral (sujeta a copago), pese a que la finalidad de ambos es la misma: la curación o el control de la enfermedad. El gasto farmacológico de los pacientes oncológicos más vulnerables económicamente puede llevarles a interrumpir sus tratamientos con evidente riesgo para su salud. Los pacientes afectados por cáncer y otras enfermedades graves y prolongadas con una situación económica precaria podrían llegar a


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interrumpir la continuidad del tratamiento con el riesgo consiguiente para la supervivencia del paciente y/o una disminución de su calidad de vida, al no poder costear aquellos tratamientos destinados a aliviar efectos secundarios. Muchos de estos últimos forman parte de los 400 medicamentos destinados a tratar síntomas considerados como menores (molestias gástricas, nauseas, vómitos, estreñimiento, mucosidades, etc.) que quedaron fuera de la financiación pública. Aunque las prótesis de mama, continúan siendo de aportación reducida (el paciente sólo paga el 10% del precio), su coste es elevado oscilando entre 166 y 300 euros. Otros productos como sujetadores adaptados, pelucas, o cremas y geles especiales para pieles radiadas, de extrema necesidad para un paciente de cáncer son abonados al 100% por los afectados. Con todo, el mayor gasto se produce en el desplazamiento para recibir sesiones de radioterapia o quimioterapia en los hospitales, que afecta de manera especial a los pacientes que viven en zonas rurales alejadas de su hospital de referencia, Un ejemplo ilustra esta tremenda situación: Mujer de 55 año con cáncer de mama y finfedema, trabajadora en activo con una renta de 18.000 euros (1.300 euros al mes), que vive en un medio rural, tras un período de 8 meses de tratamiento

Tabla 5. Gasto en copagos mujer afectada por cáncer de mama

Gastos en medicamentos para tratar afectos secundarios Protección gástrica, nauseas, dolor, mucositis, anestesia boca, laxante, dermatitis piel

101,54 euros

Gastos orto-prótesis: Prótesis mama, sujetador adaptado y peluca

270 euros

Trasporte ida y vuelta a hospital para radioterapia (25 dias) y quimioterapia (22 dias), consultas y pruebas

1.546,54 en trasporte publico (25 euros viaje)

451,54 en ambulancia no urgente

Si necesita medicación de dispensación hospitalaria (antineoplásico, protector gástrico, antidiarreico y anti-vómitos

78,47 euros

Gasto total con trasporte ambulancia 900 euros

Gasto total en trasporte publico 2.000 euros

Fuente: Asociación Española contra el Cáncer


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El copago del transporte establece una aportación del usuario con un límite máximo en función de la renta, y una categoría de aportación reducida para las personas que requieran traslados periódicos por un período superior a seis meses, con una frecuencia de al menos cuatro traslados semanales del domicilio al centro sanitario y viceversa. Sin embargo, los pacientes de cáncer no entran en este grupo, ya que el tratamiento, aunque pueda superar los seis meses, no requiere un mínimo de cuatro traslados semanales. La importancia y gravedad de esta situación se evidencia por el hecho de que cada año 200.000 personas son diagnosticadas de cáncer en España existiendo más de 1,5 millones de ciudadanos con algún tipo de enfermedad oncológica. Con el aumento de población en riesgo de pobreza y exclusión social y la disminución en prestaciones sociosanitarias, la situación de puede acabar en hecatombe para los afectados de cáncer. La situación se puede agravar aún más con los cambios previstos en la Cartera de Servicios. La Cartera Común de Servicios Accesorios (aún por concretar), puede ser determinante para los pacientes de cáncer como son la atención psicológica, la rehabilitación de secuelas o las actuaciones preventivas (cribados).

Numerosas organizaciones de pacientes y usuarios han denunciado esta medida:

La Federación Nacional de Enfermos y Trasplantados Hepáticos (FNETH) denunciaba que la Administración ignora sistemáticamente la elevada prevalencia de afectados por esta enfermedad.

La Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), remitía una carta a la Ministra Mato expresando el impacto que supondría en los enfermos de patologías hepáticas.

La Federación Española de Padres de Niños con Cáncer recordaba que la medida perjudica a los niños y adolescentes enfermos de cáncer.

La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha calificado de plenamente injustificado el copago de fármacos de dispensación hospitalaria ya que, a su juicio, es una medida que plantea dificultades en su aplicación, no contribuye a racionalizar el consumo ni sirve como instrumento de financiación adicional.

FACUA-Consumidores en Acción acusó al Gobierno y, concretamente a Sanidad, de llevar a cabo una nueva agresión a los enfermos que padecen enfermedades crónicas o graves.

Por último cabría recordar que dentro de los pacientes con cáncer el colectivo más vulnerable es el de los inmigrantes que no tienen regularizada su situación y que han sido excluidos de la tarjeta sanitaria.

http://www.publico.es/dinero/444249/uno-de-cada-cinco-espanoles-bajo-el-umbral-de-riesgo-de-pobreza

http://www.publico.es/dinero/444249/uno-de-cada-cinco-espanoles-bajo-el-umbral-de-riesgo-de-pobreza


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Esta situación se verá agravada al paralizarse la Ley de Dependencia y con la aprobación la Nueva Ley de Régimen Local. Crece el copago que deben sufragar los usuarios que accedan a las prestaciones de la Ley de Dependencia. Las medidas aprobadas en 2012 generaron un ahorro de 1.108 millones, y se han introducido nuevos recortes pendientes en el 2013, con un incremento de las aportaciones de los beneficiarios al coste de los servicios de un 5%. Se ha incrementado la parte que le corresponde pagar al ciudadano con la idea de hacerlo en una perspectiva de implantación progresiva en 3 años. El Ministerio ha recortado el gasto en 339 millones de euros, incrementado el porcentaje a pagar por los usuarios en función de su capacidad económica en las residencias (un 86% de los ingresos en Madrid), mientras que en los Centros de Día se cobran una cantidad fija de 5,5 euros diarios. Se pretenden conseguir un ahorro de 489 millones de euros, disminuyendo la partida de dinero que se asigna a las prestaciones económicas que reciben los beneficiarios. La ley estipulaba estas prestaciones como algo, en principio, “excepcional” pero se han ido convirtiendo en la manera de paliar las listas de espera a la hora de acceder los dependientes a los servicios. El Estado ha congelado su aportación a la Ley de Dependencia (pagara 1.087.179.320 euros en 2014) prácticamente lo mismo que en 2013. Mientras el presupuesto se congela hay 200.000 expedientes ya valorados y con prestaciones concedidas que no han recibido ninguna ayuda. El recorte alcanza los 1.029 millones de euros, lo que supone una bajada del 47%. Como consecuencia muchas CCAA están revisando expedientes antiguos y retirando la prestación económica a algunos dependientes. En él 2012 el Gobierno hizo incompatible cobrar una prestación por dependencia con recibir una ayuda a domicilio, algo que se está revisando al retirar la prestación económica y ofertando ayudas a domicilio, que el dependiente deberá pagar en parte como copago en función de su capacidad económica (para que sea gratuita hay que estar prácticamente en la indigencia). El Gobierno entiende que el Estado no tiene que asumir los costes de un gran dependiente y pretende ofertar al sector privado una importante oportunidad de negocio. Se calcula que en 2040 habrá 20 millones de personas dependientes, existiendo ya ofertas de seguros de atención a la dependencia. En definitiva se está intentando pasar a manos privadas una obligación que tiene el Estado, por ser un derecho subjetivo (como las pensiones). Los cambios previstos por la Nueva Ley de Régimen Local pretenden eliminar las prestaciones sociales a cargo de los municipios que incluyen servicios de información, valoración, diagnóstico y orientación para la población; Servicios de Ayuda a Domicilio y apoyos a la unidad de convivencia familiar; actuaciones preventivas de las situaciones de riesgo y necesidad social; gestión de prestaciones destinadas a emergencia social; ayudas económicas, destinadas a la población en general empadronada en ese distrito, localidad o municipio; Servicios de Ayuda a Domicilio, Tele-asistencia, Renta Mínima de Inserción, Ayudas Económicas de Emergencia, inserción social, comedores o albergues de inmigrantes.


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La reforma afectará a 2,6 millones de beneficiarios de prestaciones y 30.000 plazas en residencias de mayores. Esta Ley aboca a la privatización (con copagos) o cierre de estos servicios que prestan los Ayuntamientos. La norma contempla retirar las competencias en servicios sociales a las entidades locales —las que conocen más a fondo las necesidades de los vecinos y prestan una atención más cercana— y trasladar la responsabilidad de la asistencia a las autonomías. Ese tránsito de titularidad se producirá en un momento de asfixia financiera de las comunidades autónomas, que han reducido sus recursos para servicios sociales, por lo que difícilmente podrán encargarse de los de los ayuntamientos. Se desconoce qué servicios serán asumidos por las CCAA, y cuantos deberán cerrarse o privatizarse, dado que el recorte en el gasto público sea uno de los principios que han inspirado la nueva ley. Las consecuencias pueden ser muy graves para las personas y familias más afectadas por la crisis, en unos momentos de auténtica emergencia social. Se pretenden recortar gran parte de los 1.800 millones de euros de las residencias municipales. El Pacto de Estabilidad Presupuestaria de la Unión Europea estableció en el año 1997 que los gobiernos no podrán superar el 3% de déficit público y el 60% de deuda pública sobre el PIB a precios de mercado. Para alcanzar estos objetivos el 29 de mayo de 2013, el Consejo Europeo aprobó una recomendación para extender hasta 2016 el plazo para que España controlara su déficit público fijando unos objetivos de 6,5% del PIB en 2013, del 5,8% del PIB en 2014, del 4,2% del PIB en 2015 y del 2,8% del PIB en 2016: Cumplir con los mismos supondrá un brutal recorte de gasto social que recae esencialmente sobre las CCAA que deberán recortar sus presupuestos en 8.000 millones de euros, por lo que no podrán hacerse cargo de las prestaciones sociales que realizan en la actualidad los ayuntamientos, que deberán cerrar o ser privatizadas (pagadas directamente por los usuarios que tengan capacidad de compra, y que por los datos aportados anteriormente son una minoría). Por tanto la Nueva Ley de Régimen local incrementará también (y de manera brutal), el pago directo por servicios sociosanitarios. (Carraso 2011). Los copagos reducirán la renta disponible de una importante de los pensionistas que no podrá hacer frente a los mismos y que dejara de hacer uso de los servicios sanitarios y sociosanitarios.

El copago atenta contra los pilares de nuestro sistema sanitario como son la Universalidad, la solidaridad y su carácter redistributivo.

Esto es especialmente importante en momentos de crisis como la actual, que aumenta la enfermedad y la mortalidad entre los grupos de población más pobre. La financiación del sistema sanitario mediante impuestos se basa en un esfuerzo solidario de las personas más sanas y con mayores ingresos a favor de quienes están más enfermos y tienen menos recursos, lo que además contribuye a la cohesión social. El pago por consulta es especialmente regresivo porque penaliza a quienes tienen más necesidad de utilizar el sistema sanitario, es decir, los más enfermos.


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¿Cuánto ha recaudado el nuevo copago durante su primer año de vigencia?

Gasto farmacéutico en recetas del SNS y número de recetas: el Ministerio informa mes a mes del número de recetas del SNS facturadas, del gasto por receta y del gasto farmacéutico en recetas del SNS. A partir de estos datos se puede confeccionar la siguiente tabla y figuras.

Tabla 6. Evolución del número de recetas y gasto farmacéutico 2012-2013

Periodo Nº de recetas

Gasto Farmacéutico

Julio 2011 a Junio 2012

984.274.155

10.876.885.823

Agosto 2011 a Julio 2012 973.120.968 10.651.837.568 Septiembre 2011 a Agosto 2012 965.897.660 10.471.162.137 Octubre 2011 a Septiembre 2012 949.554.884 10.238.836.537 Noviembre 2011 a Octubre 2012 939.497.116 10.072.227.597 Diciembre 2011 a Enero 2012 928.834.734 9.945.651.367 Enero 2012 a Diciembre 2012 913.696.400 9.770.770.039 Febreo 2012 a Enero 2013 903.625.237 9.651.998.101 Marzo 2012 a Febrero 2013 889.673.597 9.492.481.892 Abril 2012 a Marzo 2013 872.641.432 9.289.308.304 Mayo 2012 a Abril 2013 868.580.653 9.233.866.364 Junio 2012 a Mayo 2013 859.232.054 9.124.330.998 Julio 2012 a Junio 2013 839.576.903 8.900.417.642

Fuente: Revista ITSNS

En el año 2010 las recetas a pensionista representaban el 71,13% del total, durante el primer año de vigencia del copago farmacéutico ( desde el 1 de julio de 2012 hasta el 30 de junio de 2013) se han facturado 840 millones de recetas, de estos 840 millones de recetas, 588 millones (aproximadamente el 70%) son de pensionistas y 252 millones de activos. Tendríamos una recaudación aproximada de 470 millones de euros procedentes del copago hecho por los pensionistas y de 756 millones de euros procedentes del copago hecho por los activos. En total, unos 1.226 millones de euros de recaudación para el primer año de implantación de copago una cifra bastante inferior a la prevista por el Ministerio de Sanidad de 1.976,4 millones de euros en el primer año del nuevo modelo de participación del usuario. Este ahorro no puede atribuirse totalmente, al copago pues junto con esta medida coincidieron otras como la exclusión de la financiación pública de aproximadamente 400 medicamentos y modificaciones en sistema de precios de referencia.


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Los datos del gasto farmacéutico de recetas de la Seguridad Social a finales del año 2013 reflejan un incremento respecto del 2012 (a pesar de las manipulaciones del Ministerio de Sanidad que los compara con los del año 2011). Los datos de noviembre, hechos públicos el 28 de diciembre por el Ministerio de Sanidad, vuelven a demostrar que el gasto farmacéutico sigue creciendo respecto a 2012 (9,75 en septiembre, 5,5% en octubre y 4,84% en noviembre). Además los datos del Ministerio del 2011 y 2013 (gasto total, gasto medio por receta y número de recetas) no son comparables porque, como antes se explicaba, se han retirado de la financiación pública medicamentos de bajo coste y de utilización muy frecuente, lo que impide comparar los datos de número de recetas y coste medio de las mismas al haberse producido un traslado de gasto público a gasto privado mediante los copagos y la exclusión de financiación.

Este incremento del gasto recoge un fenómeno, que ya se había producido en anteriores exclusiones de medicamentos de la financiación pública, que es el desplazamiento de la prescripción médica hacia medicamentos que continúan siendo financiados y que son mucho más caros. En resumen la política la del Ministerio de Sanidad solo favorece a las empresas farmacéuticas a costa de la salud de las personas con menos recursos económicos y más problemas de salud.

Sin embargo el copago ha hecho que el consumo de fármacos caiga alrededor de un 6%, y que el número de recetas baje un 7%. (El País 29 agosto 2012), cifras muy alejadas del 14,14% en la disminución del número de prescripciones y el 23,9% en el gasto manejadas por el Ministerio de Sanidad, que comparó los datos de julio de 2012 y 2011 en lugar de todo el período, que obvió el efecto de acaparamiento de fármacos en el mes de junio antes de la entrada en vigor del RD 16/2012 por parte de los afectados.

En otro estudio publicado por el periódico el País el 29 de agosto de 2012 se concluía que el copago redujo el consumo de fármacos en un 6%, y el número de recetas en otro 7%. Estas cifras están muy alejadas del 14,14% en la disminución del número de prescripciones y el 23,9% en el gasto que manejaba el Ministerio de Sanidad.

El gasto farmacéutico por recetas en octubre de 2013, según datos del Ministerio de Sanidad, mostro un incremento respecto del mismo mes de septiembre del 2012 del 5,5% en octubre (9,75% en septiembre). Esto se debe al “efecto sustitución” que demuestra que cuando se retira la financiación pública a medicamentos de bajo coste (antigripales, analgésicos, antiinflamatorios) los profesionales acaban sustituyendo la prescripción de los mismos por otros de efectos similares y de mayor precio pero que mantienen la financiación pública para no perjudicar a sus pacientes.

Otro impuesto indirecto como fue el euro por receta que gravaba los medicamentos en las Comunidades Autónomas de Cataluña y Madrid fue retirado por mandato judicial por que atentaba contra la equidad del sistema. A fin de conocer la repercusión práctica de estos copagos sobre la utilización de medicamentos por los pensionistas la FADSP ha realizado una encuesta en las consultas de 30 médicos generales, de la Comunidad de Madrid a pensionistas que acudieron a consulta no urgente (40). Los médicos fueron seleccionados en centros de salud que


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cubrieran las diferencias socioeconómicas de la Comunidad y los pacientes encuestados elegidos de manera aleatoria, y se recogieron datos generales de consumo de medicamentos y renta de los pensionistas. Las encuestas (992) fueron efectuadas en los meses de noviembre y diciembre de 2012, es decir antes de la instauración de la tasa del euro por receta, ofrecieron algunos resultados no por esperados menos significativos.

El establecimiento del copago sobre los pensionistas tiene una clara repercusión en cuento a la disminución de la renta disponible de estos. Supone 11,18 € de promedio mensual por persona, lo que en familias con dos miembros (lo más frecuente entre los encuestados, el 61,39% de los casos) supone duplicarla.

Un elevado porcentaje de pensionistas (el 16,83%) no retiraron alguno de los medicamentos prescritos a partir del establecimiento del copago, significativamente superior en las rentas mas bajas, de manera que el 27,29% de los que tenían una renta inferior a 400 € mensuales no retiraron de la farmacia los medicamentos prescritos (el 13,69% en rentas entre 400 y 800 € y el 1,5% en las rentas superiores a 800 €/persona/mes). Un total de 596 personas (60,08%) consumían alguno o varios de los medicamentos excluidos de la financiación pública. De ellos 248 (25% del total, el 41,61% de los que los consumían) siguieron haciéndolo con un coste medio mensual de 7,06 €, que habría que sumar en estos casos al copago farmacéutico. Además de las 167 personas que dejaron de utilizar un medicamento prescrito, un total de 20 siguieron consumiendo medicamentos excluidos de la financiación, es decir optaron por consumir medicamentos para síntomas menores abandonando otros medicamentos que están considerados como de mayor utilidad terapéutica.

Como se ha analizado el copago ha producido el efecto que ya se había observado en otros países como s que algunos pensionistas han dejado de consumir medicamentos prescritos, especialmente los de menor de renta, por lo que supone que afecta a los más pobres. El copago y las recetas no consumidas son la causa principal de la disminución del gasto por recetas, es decir no se ha reducido realmente el gasto sino que este se ha trasladado el gasto a los bolsillos de los pensionistas. Queda por analizar la repercusión sobre la salud de esta reducción en la utilización de medicamentos y es previsible que la suspensión de los tratamientos prescritos produzca un empeoramiento de las enfermedades de base al agravamiento de las mismas e incluso un aumento de la mortalidad.

1º- Solo limita el acceso a los servicios a las personas de bajo nivel de renta, que empieza a ser mayoritaria dado que la pobreza afecta ya al 25% de la población, el 60% de los asalariados que ganan menos de 1.000 euros al mes, los jóvenes soportan un paro superior al 60% del colectivo, o los ancianos que se acercan al 25% de la población y perciben unas pensiones muy bajas.

2º- Disuade el consumo de servicios innecesarios pero también de los necesarios, lo que supone un riesgo para la salud y un agravamiento de los procesos cuyo tratamiento acaba siendo más costoso.


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3º- No demuestra capacidad para contener la demanda de atención, que incluso, en algún caso, se ha incrementado

4º-No mejora el uso racional de los recursos ya que no influye sobre el mecanismo asociado al aumento de la demanda y de la utilización de los recursos. La mayoría de las consultas (entre el 80% y el 90%) que se realizan en el Sistema Nacional de Salud son indicadas por los profesionales sanitarios o son actos administrativos (revisiones, controles, consultas para recibir resultados, derivaciones a los especialistas, bajas laborales, etc.). Este hecho es todavía más relevante en la prestación farmacéutica ya que todos los fármacos financiados por el Sistema Nacional de Salud han sido prescritos médicos del mismo.

5º- El copago sólo tienen una finalidad recaudatoria y de dificultar el consumo de fármacos por los pacientes que más los necesitan, con los efectos negativos para su salud.

6º- Económicamente es ineficiente ya que la gestión de la recaudación de los copagos precisa incrementar el aparato burocrático-administrativo, que lleva asociados un incremento del gasto.

7º- Afecta negativamente a la promoción y prevención de la salud. La introducción de copagos, para ser eficaces, debería aplicarse en servicios donde la elasticidad-precio sea mayor, que son precisamente los de carácter preventivo. Es decir debería aplicarse a las actividades de promoción y prevención de la salud para limitar su utilización, lo que va contra la lógica sanitaria y sería desastroso para la salud de la población. 8º- Estigmatiza a los más pobres y necesitados: Asociar el copago con los niveles de renta presentan importantes problemas de tipo operativo y administrativo dada la dificultad de determinar el nivel económico de las personas cuyas rentas no proceden del trabajo. Identificar a personas con bajos niveles de ingresos mediante documentos identificativos para acreditar el derecho a exenciones o copagos reducidos.

Los copagos llevan asociados conflictos políticos

Los resultados de un estudio Delphi promovido por la Fundación Salud, Innovación y Sociedad, el Foro Español de Pacientes, la Universidad de los Pacientes y la Confederación Española de Organizaciones de Mayores (CEOMA),, sobre el desarrollo de la Sanidad Pública en los próximos quince años, mostró que 151 líderes del organizaciones sociales, de usuarios y pacientes del sistema público coincidieron en su rechazo al copago

Gran parte de los responsables políticos que forman parte del actual gobierno, incluyendo el presidente Rajoy, mostraron su rechazo al copago y prometieron no aplicarlo. En este sentido la ex ministra de Sanidad Ana Pastor (actual responsable de la Cartera de Fomento) tachó en una intervención en la Universidad Internacional Menéndez Pelayo (recogida por la revista Jano On-line el 6/7/2004) de “verdadera barbaridad” el recurrir al


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copago para ayudar a financiar la sanidad pública “No hay nada que haga más desigual a los desiguales”.

En numerosas CCAA se han producido movimientos de protesta y movilizaciones contra los copagos como en Galicia, Cataluña, Madrid, etc. Protagonizadas en gran medida por las Plataformas para la Defensa de la Sanidad Pública que integran a la mayoría de las organizaciones sociales, sindicatos, partidos políticos, organizaciones profesionales, ONGs, etc.

La Federación Nacional de Enfermos y Trasplantados Hepáticos (FNETH) denunciaba que la Administración ignore sistemáticamente la alta prevalencia de afectados por esta enfermedad; la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), remitía una carta a Mato expresándole el impacto que supondría en los enfermos de patologías hepáticas; y la Federación Española de Padres de Niños con Cáncer recordaba que la medida perjudica a los niños y adolescentes enfermos de cáncer. Por su parte, la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha calificado de plenamente injustificado el copago de fármacos de dispensación hospitalaria ya que, a su juicio, es una medida que además de ser de difícil aplicación no contribuye a racionalizar el consumo ni sirve como instrumento de financiación adicional. Por último FACUA-Consumidores en Acción acusó al Gobierno y, concretamente a Sanidad, de llevar a cabo un “nuevo ataque” contra los enfermos que padecen enfermedades crónicas o graves.

Como consecuencia los responsables políticas e las Comunidades Autónomas de Canarias, Andalucía, Aragón, Euskadi, Catalunya, Comunidad Valenciana, Extremadura, Castilla y León y Baleares anunciaron que no aplicarán en sus comunidades la implantación del copago de medicamentos de dispensación ambulatoria en los hospitales. A mediados de enero el 2014 el Consejo de Estado, órgano consultivo de carácter más bien conservador presidio por el ex -Ministro de Sanidad con Aznar, no ve ni ahorro ni racionalización del uso en el transporte hospitalario no urgente en la aplicación de un copago de 5 euros por trayecto (10 de ida y vuelta) por que no servirá para los supuestos objetivos para los que fue creada como es ahorrar o conseguir la racionalización del uso del servicio. Considera que las Comunidades Autónomas ganarán cobrando a los pacientes por sus traslados se que gastarán en la gestión del sistema de copago y en cuanto a la contribución de la racionalización del uso de ambulancias, limitándolo a casos realmente necesarios por motivos exclusivamente clínicos, considera que los criterios para decidir quién puede usar este tipo de transporte son similares a los que rigen actualmente. También critica que no se haya realizado estudios de impacto de la medida en los pacientes. Por lo que insta al Ministerio a revisar dicha normativa. Posteriormente a este informe el gobierno ha paralizado la aplicación del copago al trasporte no urgente en ambulancias, las prótesis, ortesis y alimentos especiales. Lo que supone la primera marcha atrás en la estrategia puesta en marcha por el actual gobierno del PP para generalizar el pago por los servicios sanitarios, algo probablemente relacionados con los posibles costes electorales de los mismos.


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Consecuencias asociadas a los copagos Introduce un nuevo impuesto que grava la enfermedad, con una tasa por asistencia sanitaria e incrementa la presión fiscal de los sectores sociales con menores ingresos como son los asalariados, pensionistas, enfermos crónicos y discapacitados, que por necesidad son quienes más utilizan los servicios sanitarios (tres veces más que el resto).

1. Dificulta el acceso de amplios sectores sociales a la asistencia sanitaria.

2. Incrementa las desigualdades sociales ya que se en los últimos años se han eliminado o reducido los impuestos de las clases más favorecidas como los de sucesiones, patrimonio, sociedades o los tramos del IRPF.

3. Reduce el carácter redistributivo del sistema sanitario, que constituye una de los

fundamentos del estado del bienestar, que en España aún tiene un escaso desarrollo si lo compramos con el resto de países europeos desarrollados.

4. Afecta a los programas y actividades de promoción y prevención de salud y de

seguimiento de enfermos crónicos y generaría tensiones entre sanitarios y usuarios.


Conclusiones • El gasto sanitario público español es bajo en comparación con los países de la OCDE y

la UE, tanto en porcentaje del PIB como en $ poder paritario de compra per capita, y su crecimiento es moderado

• La presión fiscal es baja en relación con los países de nuestro nivel socio económico y

se ha disminuido en los últimos años. • No existen, por lo tanto, razones económicas que justifiquen el establecimiento de

copagos. • No parece conformarse que globalmente exista una utilización excesiva de los

servicios sanitarios. • Los ciudadanos saben lo que cuestan los servicios sanitarios, y que estos se pagan con

sus impuestos. Si se desea es fácil ofrecer información sobre los costes sanitarios en paneles situados en la entrada de los centros.

• El establecimiento de sistemas de copagos nuevos conlleva costes de transacción

elevados, que serán mas altos cuanto mas complejos sean los sistemas que se pretenda establecer. El coste podría incluso superar la recaudación.

• Todos los estudios realizados sobre los copagos evidencian un efecto importante y

negativo sobre la equidad y la accesibilidad al sistema sanitario de las personas con menos ingresos y enfermedades crónicas.

• La crisis económica supone la existencia de un numero muy importante de personas

que viven en un nivel de subsistencia y que no pueden afrontar mas gastos en la atención sanitaria; resulta por lo tanto incomprensible que pretendan introducir nuevos copagos.

• Existen estudios que señalan que la contención de la demanda acaba produciendo

efectos indeseados sobre el sistema sanitario (más efectos adversos graves, más visitas a urgencias, más hospitalizaciones).

• Por todo ello el establecimiento de copagos seria injusto, insolidario, rompería la

accesibilidad y equidad del SNS y tendría efectos muy negativos sobre la salud de la población.

52


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Propuestas para hacer frente a los problemas qcondicionan la sostenibilidad del sistema sanitpúblico

ue ario

Aunque queda claro los graves problemas técnicos y políticos, la insuficiencia y la inequidad que plantea el copago como fórmula para financiar el sistema sanitario, es necesario proponer medidas alternativas para abordar la insuficiencia económica del sistema sanitario público que pone en riesgo sus sostenibilidad y que permitan además mejorar su nivel de eficiencia, racionalidad y equidad: 1) Mejorar de la financiación sanitaria Incrementar el presupuesto sanitario públicos hasta situar el gato público en el promedio de los países de la UE-15. Cambiar el modelo de financiación basado esencialmente en impuestos indirectos transferidos a las CCAA. 2) Dotar de carácter finalista de la financiación sanitaria La financiación sanitaria debe de dirigirse a las CCAA con carácter finalista estableciendo mecanismos de control de su utilización y condicionando los nuevos fondos a la comprobación del uso debido de los ya recibidos. Por supuesto las CCAA tendrán la opción de destinar otros fondos propios al sistema sanitario. 3) Mejorar la cohesión del SNS mediante en Plan Integrado de Salud La aprobación del Plan Integrado de Salud debe de servir para establecer los objetivos comunes al conjunto del SNS y también para determinar las necesidades de salud de las CCAA y los presupuestos necesarios para atenderlas. Es muy importante el papel del Consejo Interterritorial del SNS en su elaboración y aprobación. 4) Reducir el gasto farmacéutico Con el objetivo de disminuir en 5.200 millones de € anuales el gasto farmacéutico habría que avanzar en las siguientes medidas:

• Aumentar el consumo de medicamentos genéricos hasta alcanzar el 50% del gasto farmacéutico.

• Establecer la financiación por equivalentes terapéuticos. • Limitar el marketing/ promoción al 5% del gasto de las empresas,

estableciendo sistemas de transparencia y publicidad de todas las subvenciones de las empresas farmacéuticas a los profesionales de la salud.

• Establecer un sistema independiente y científicamente contrastado de información y formación de los profesionales.


54

5) Disminuir la utilización tecnológica ineficiente Se trataría de reducir la variabilidad de la práctica clínica (al menos en 10 puntos las utilizaciones sin indicación) y de mejorar la adecuación de la utilización de la tecnología. El ahorro potencial de estas medidas es muy alto, pero también hay que ser conscientes de que su efecto solo puede producirse a medio y largo plazo y precisan de la colaboración de los profesionales de la salud. En esta línea habría que avanzar en:

• Formación de los profesionales en medicina basada en la evidencia.

• Evaluación de la asignación y utilización tecnológica para adecuarla a las necesidades de salud de la población.

• Establecimiento de guías de práctica clínica basadas en la evidencia.

• Potenciar una agencia de calidad del SNS de carácter público que evalúe la

práctica clínica y el funcionamiento de centros y servicios sanitarios.

• Revertir al sistema público la evaluación y gestión de los recursos tecnológicos externalizados.

6) Potenciar la Atención Primaria de Salud. Desarrollar las líneas de la estrategia de AP21 consensuado por el Ministerio de Sanidad y los responsables de la CCAA en el Consejo Interterritorial con las principales organizaciones profesionales y sindicales del sector para mejorar recursos y el funcionamiento la AP y su situación presupuestaria. 7) Favorecer la integración de la Atención Primaria y la especializada Que precisaría el desarrollar canales de información entre ambos niveles y establecer criterios comunes de abordaje de los problemas de salud más prevalentes, que permitan evitar duplicaciones de actuaciones innecesarias.

8) Despolitizar la gestión sanitaria

Crear la especialidad en gestión sanitaria, que las plazas de gestión de los centros sanitarios se asignen atendiendo a criterios profesionales (en lugar de afinidad político-partidaria) y establecer sistemas de participación ciudadana y profesional en la planificación, gestión y control de los servicios sanitarios. 9) Revertir el proceso de privatización Hay que cesar las nuevas privatizaciones y volver a integrar en la red publica a los centros privatizados y los servicios externalizados a multinacionales, fondos de inversión y


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auditoras. Abandonar el modelo de colaboración público-privada para construir y gestionar los centros sanitarios públicos permitiría conseguir un ahorro de más del 70% de su coste. 10) Crear una agencia de compras del Sistema Nacional de Salud Para permitir el uso de las ventajas de las economías de escala en las compras del sistema sanitario público abaratando costes. Como resumen final se puede concluir que el objetivo del copago es introducir el mercado en la sanidad pública (privatización de la misma), convertir la salud en una mercancía más objeto de negocio y abrir espacio a los seguros privados para cubrir los servicios que dejen de estar incluidos en la Cartera Básica de Servicios.


- ADAMS AS, Soumerai SB, Ross-Degnan D (2001) The case for a medicare drug coverage benefit: a critical review of the empirical evidence. Annu Rev Public Health 22: 49–61.

- ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER. “Informe sobre el impacto de las medidas del RD Ley 16/2012 sobre el Colectivo de pacientes con cáncer”. Enero de 2013

- ASOCIACIÓN PARA LA DEFENSA DE LA SANIDAD PÚBLICA DE MADRID. “Informe sobre el impacto de los recortes en el funcionamiento de la AP en la Comunidad de Madrid” Noviembre 2013

- ASTRID Kiil Kurt Houlberg: How does copayment for health care services affect demand, health and redistribution? A systematic review of the empirical evidence from 1990 to 2011 Eur J Health Econ DOI 10.1007/s10198-013-0526-8 (2011) - ATELLA V, Peracchi F, Depalo D, Rossetti C (2006) Drug compliance, co-payment and health outcomes: evidence from a panel of Italian patients. Health Economics 15: 875–892.

-ATLAS DE VARIACIONES EN LA PRÁCTICA MÉDICA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. www.atlasvpm/avpm.

- AUBERT RE, Yao J, Teagarden JR, Epstein RS (2012) Greater Adherence To Diabetes Drugs Is Linked To Less Hospital Use And Could Save Nearly $5 Billion Annually. Health Affairs 31: 1836–1846

- AUSTVOLL-DAHLGREN A, Aaserud M, Vist G, Ramsay C, Oxman AD, et al. (2008) Pharmaceutical policies: Effects of cap and co-payment on rational drug use. Cochrane Database of Systematic Reviews.

- BARRY M, Usher C, Tilson L (2010) Public drug expenditure in the Republic of Ireland. Expert Review of Pharmacoeconomics and Outcomes Research 10: 239–245.

- BROOK, R.H., et al.: Does free care improve adults’ health? Results from a randomized controlled trial. N. Engl. J. Med. 309(23), 1426–1434 (1983)

- CARRASCO Durán, Manuel. Estabilidad Presupuestaria y Comunidades Autónomas www20.gencat.cat

- CHERRY SB, Benner JS, Hussein MA, Tang SSK, Nichol MB (2009) The Clinical and Economic Burden of Nonadherence with Antihypertensive and Lipid-Lowering Therapy in Hypertensive Patients. Value in Health 12: 489–497.

- CHOUDHRY NK, Avorn J, Glynn RJ, Antman EM, Schneeweiss S, et al. (2011) Full coverage for preventive medications after myocardial infarction. N Engl J Med 365: 2088–2097

- EADDY MT, Cook CL, O9Day K, Burch SP, Cantrell CR (2012) How patient cost-sharing trends affect adherence and outcomes: a literature review. P T 37: 45–55. 56

http://www.atlasvpm/avpm.


57

-EUROSTAT http//epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Government_finance_statistics/es

-EUROSTAT. http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Government_finance_statistics/es

- EUROPA PRESS. 29/04/2012 www.losrecursoshumanos.com

- FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES PARA LA DEFENSA DE LA SANIDAD PÚBLICA. Los Servicios Sanitarios de las CCAA. Informe 2013 Septiembre 2013. www.fadsp.org

- FLASKERUD JH, Winslow BJ (1998) Conceptualizing vulnerable populations health-related research. Nursing Research 47: 69–78.

- GIBSON TB, Ozminkowski RJ, Goetzel RZ (2005) The effects of prescription drug cost sharing: a review of the evidence. American Journal of Managed Care 11: 730–740.

- HO PRJSMFA, et al. (2006) EFfect of medication nonadherence on hospitalization and mortality among patients with diabetes mellitus. Archives of Internal Medicine 166: 1836–1841.

- LEE IH, Bloor K, Hewitt C, Maynard A (2012) The effects of new pricing and copayment schemes for pharmaceuticals in South Korea. Health Policy 104: 40–49.

- LEXCHIN J, Grootendorst P (2004) Effects of prescription drug user fees on drug and health services use and on health status in vulnerable populations: A systematic review of the evidence. International Journal of Health Services 34: 101–122.

- LOHR, K.N., et al.: Use of medical care in the RAND health insurance experiment. Med. Care 24(9 Suppl), S1–S87 (1986

- LOUCKX, F.: Patient cost sharing and access to health care. In: Mackenbach, J., Bakker, M. (eds.) Reducing Inequalities in Health. A European Perspective, pp. 188–198. Routledge, London (2002)

- McCOMBS JS, Nichol MB, Newman CM, Sclar DA (1994) The Costs of Interrupting Antihypertensive Drug Therapy in a Medicaid Population. Medical Care 32: 214–226

- McPAKE B, Normand C (2008) Health economics: an international perspective -2nd ed. Oxon: Routledge.

-OCDE Health Statisc 2011. www.oecd.org/els/health-systems/healthstatistics.htm

- OCDE Health Data 2013. www.oecd.org/health/health-systems/oecdhealthdata.htm

- OECD (2011) ‘‘Pharmaceutical expenditure’’, in Health at a Glance 2011: OECD Indicators: OECD Publishing

- ROVIRA, J., et al.: Comparing cost-sharing in European Union member states: a system-oriented framework. In: Leidl, R. (ed.) Health Care and Its Financing in the Single European Market, pp. 183–211. IOS Press, Amsterdam (1998)

http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Government_finance_statistics/es




http://www.losrecursoshumanos.com/

http://www.oecd.org/els/health-systems/healthstatistics.htm

http://www.oecd.org/health/health-systems/oecdhealthdata.htm


58

- SARAH-JO SINNOTT, Claire Buckley, David O´Riordan, Colin Bradley, Helen Whelton The Effect of Copayments for Prescriptions on Adherence to Prescription Medicines in Publicly Insured Populations; A Systematic Review and Meta-Analysis. Plos One May 2013 | Volume 8 | Issue 5 | e64914

- SARAH-JO SINNOTT, Claire Buckley, David O9Riordan, Colin Bradley, Helen Whelton. The Effect of Copayments for Prescriptions on Adherence to Prescription Medicines in Publicly Insured Populations; A Systematic Review and Meta-Analysis. May 2013 | Volume 8 | Issue 5 | e64914

- SÁNCHEZ-BAYLE, Marciano. “Copagos, impuestos sobre la enfermedad”. Revista de la Fundación, 18 de agosto de 2010

- SÁNCHEZ- BAYLE, Marciano, et. al. Copago sanitario ¿Eficiencia o negocio? Fundación 1º de mayo 2011.

- SHAPIRO, M.F., Ware, J.E., Sherbourne, C.D.: Effects of cost sharing on seeking care for serious and minor symptoms. Results of a randomized controlled trial. Ann. Intern. Med. 104(2), 246–251 (1986)

- SIU, A.L., et al.: Inappropriate use of hospitals in a randomized trial of health insurance plans. N. Engl. J. Med. 315, 1259–1266 (1986)

- SOKOL MC, McGuigan KA, Verbrugge RR, Epstein RS (2005) Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost. Medical Care43: 521–530

- STUART B, Davidoff A, Lopert R, Shaffer T, Samantha Shoemaker J, et al. (2011) Does medication adherence lower Medicare spending among beneficiaries with diabetes? Health Services Research 46: 1180–1199.


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Gráficos Gráfico 1. Consultas por habitante/año países de la OCDE 2010 ......................................... 8

Gráfico 2. Altas hospitalarias por 100.000 habitantes países OCDE 2019 .......................... 9

Gráfico 3. Gasto sanitario per cápita en dólares por paridad de compra. Países OCDE año 2008 (inicio de la crisis económica).................................................................................... 11

Gráfico 4. Ingresos fiscales en paises de la Unión Europea en % de PIB. 2013 ............... 13 Gráfico 5. Porcentaje de población países OCDE cubierta por seguros ........................... 33 Gráfico 6. Gastos médicos directos como proporción del consumo final de los hogares OCDE 2011 ....................................................................................................................... 34 Gráfico 7. % de prepuseto familiar destinado a pago sanitario directo OCDE ................. 35 Gráfico 8. Cambio en el gasto directo como proporción del total de gasto en salud, 2000-2011 (o año más cercano) Paises OCDE ........................................................................... 36

Tablas

Tabla 1. Prepuestos sanitario por habitantes en las CCAA ............................................... 12 Tabla 2. Ingresos fiscales en % del PIB ............................................................................ 13 Tabla 3. Copago en los países de la OCDE ....................................................................... 17 Tabla 4. Distribución de las Pensiones en España año 2013 ............................................. 40 Tabla 5. Gasto en copagos mujer afectada por cáncer de mama ....................................... 42

Tabla 6. Evolución del número de recetas y gasto farmacéutico 2012-2013 .................... 46


Últimos Documentos de Trabajo publicados

182/2014. La privatización de la asistencia sanitaria en España. Marciano Sánchez Bayle

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Gustavo Suárez Pertierra.

179/2013. El uso de símbolos religiosos en el espacio público en el Estado laico español. Fernando

Amérigo y Daniel Pelayo.

178/2012. Los ciudadanos españoles ante la crisis. Olga Salido.

177/2012. La Economía Social y la atención a la dependencia. Propuestas para contribuir al desarrollo

de los servicios de atención de la dependencia y a la generación de empleo estable y de calidad.

Antonio Jiménez Lara y Ángel Rodríguez Castedo

176/2012. La integración de las energías renovables en el sistema eléctrico. Alberto Carbajo Josa

175/2011. Los sindicatos españoles: voz e influencia en las empresas. Carmen García-Olaverri y Emilio

Huerta

174/2011. Gestión de listas de espera en el Sistema Nacional de Salud. Una breve aproximación a su

análisis. Agustín Cañizares Ruiz y Álvaro Santos Gómez.

173/2011. Una nueva Ley General de Sanidad para sostener el Sistema Nacional de Salud. Javier Rey

del Castillo.

172/2011. Reflexiones sobre la atención primaria de salud. Antoni Dedeu, Carolina Lapena, Tino Martí,

Josep M.ª Monguet y Josep M. Picas.

171/2011. La evaluación de tecnologías sanitarias en España. Oriol de Solà-Morales.

170/2011. Transparencia y acceso a la información pública en España: análisis y propuestas

legislativas. Emilio Guichot Reina.

169/2011. Los excluidos también pueden votar: abstención y exclusión social en España. Braulio

Gómez Fortes y Manuel Trujillo Sánchez.

168/2011. El significado y el contenido del centro ideológico en España. Mariano Torcal Loriente.

60

la privatización de la asistencia sanitaria en...

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