LA PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA

EPIDEMIOLOGÍA DEL

ERROR

ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN

Estudio observacional, descriptivo y transversal.

Todas las reclamaciones patrimoniales (1995-2001)

VARIABLES DE NUESTRO ESTUDIO La demanda asistencial Los profesionales sanitarios Los pacientes El motivo de la reclamación El informe del médico inspector La valoración del grupo de trabajo La valoración del perito

Consecuencias de los siniestrosFrecuencia Porcentaje

Secuelas orgánicas/función.

202 45,6%

Secuelas estéticas

6 1,4%

Muerte 180 40,6%

No daño 45 10,2%

Otros 7 1,6%

NC 3 0,7%

Total 443 100%

Valoración de los siniestros

Estimación Desestima-ción

Inspectores

Médicos

16% 49%

Grupo evaluador

37% 63%

Peritos 24,5% 70,8%

Patologías más Reclamadas

Traumatismos y envenenamientos 26.4%.

Ap. Cardiovascular 19.4%. Tumores 10,6% Sistema Nervioso 7,7%. Ap. Respiratorio 6,5%.

Consecuencias del siniestro según los grupos diagnósticos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

C Tr R Tu S

SecuelasMuerteNo daño

TRAUMATISMOS Y ENVENENAMIENTOS 26.4% de los casos Errores diagnósticos Consecuencias del siniestro

- secuelas 70.1%

- muerte 15.4%

LESIONES DE LA MANO

6.32% de TODAS las reclamaciones

14.63% del total de práctica clínica inadecuada

Mayor implicación de Enfermería

SCHOCK ANAFILÁCTICO

DOS únicas SENTENCIAS JUDICIALES

PENALES CONDENATORIAS

ACCIDENTES en CENTROS SANITARIOS

70% potencialmente EVITABLES

AP. CARDIOVASCULAR

19.4% de las reclamaciones Errores diagnósticos Medio rural 64% Consecuencias del siniestro

MUERTE 87.2% de los casos

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

65% de los siniestros En 36 de los 56 casos de IAM se

detectó práctica clínica inadecuada

TRANSPORTE SANITARIO

Responsable del 7% de los expedientes

TUMORES

10.6% de los casos Errores diagnósticos Consecuencias del siniestro

- secuelas 51.1%

- muerte 46.8%

TUMORES PREVALENTES

Cáncer de MAMA Linfomas y Leucemias Cáncer de COLON

AP. RESPIRATORIO

6.5% de los casos 40% son avisos domiciliarios 55% en horario de urgencias Consecuencias del siniestro

- Secuelas 17.2%

- No daño 17.2%

- Muerte 65.5%

PATOLOGÍAS PREVALENTES

Neumonías 40% EPOC 20.6% Asma 17.2%

Meningitis

Perforación timpánica

Patología ocular

Torsión testicular

CASOS PEDIÁTRICOS

Medio rural Profesional implicado Consecuencias del siniestro

- Secuelas 53.57%

- Muerte 23.21%

- No daño 21.42%

Los estudios confirman la importancia del ERROR en Medicina