Error anestesia espinal : los mecanismos de gestin y prevencin1 . P. D. W. Fettes1 , *,2 . J.-R. Jansson2 y3 . J. A. W. Wildsmith1+ Afiliaciones de los autores1 . Departamento de Anestesia 1Universidad , Ninewells Hospital y la Facultad de Medicina , Dundee DD1 9SY , Reino Unido2 . 2AstraZeneca I + D SE- 151 85 , Sdertlje , Suecia1 . * Autor para correspondencia. E - mail: paulfettes@nhs.net Aceptado el 2 de abril de 2009.Siguiente seccinabstractoAunque espinal ( subaracnoidea o intratecal ) anestesia es generalmente considerado como uno de los tipos ms confiables de mtodos de bloques regionales , se ha reconocido desde hace tiempo la posibilidad de fracaso . Tratar con un anestsico espinal, que es de alguna manera inadecuada puede ser muy difcil , de modo que , la tcnica debe ser realizado de una manera que reduce al mnimo el riesgo de la anestesia regional . Por lo tanto , los mdicos deben tener en cuenta todos los posibles mecanismos de fallo para que, siempre que sea posible , estos mecanismos pueden ser evitados. Esta revisin ha considerado los mecanismos de una manera secuencial : problemas con la puncin lumbar , los errores en la preparacin y la inyeccin de soluciones inadecuadas ; difusin de las drogas a travs del lquido cefalorraqudeo , insuficiencia de la accin del frmaco en el tejido nervioso , y ms dificultades relacionadas con el proceso asistencial que el bloque actual . Se discuten las tcnicas para reducir al mnimo la posibilidad de fracaso , todos ellos requieren , en esencia, mucha atencin al detalle. Las opciones para la gestin de un bloque inadecuada incluyen la repeticin de la inyeccin , la manipulacin de la postura del paciente para fomentar una mayor propagacin de la solucin inyectada , la suplementacin con la infiltracin de anestsico local por el cirujano , el uso de la sedacin sistmica o frmacos analgsicos , y recurrir a la anestesia general . Procedimientos de seguimiento deben incluir la documentacin completa de lo sucedido , la provisin de una explicacin al paciente y , si est indicado por los acontecimientos , la investigacin detallada.palabras clave Las tcnicas anestsicas regionales Las tcnicas de anestesia espinal , ComplicacionesDos condiciones son , por lo tanto , absolutamente necesario para producir anestesia espinal : puncin de la duramadre y la inyeccin subaracnoidea de un agente anestsico .Gaston Labat , 1922Espinal ( intratecal ) anestesia es generalmente considerado como uno de los ms fiables de los mtodos de bloques regionales : la tcnica de insercin de la aguja es relativamente sencillo, con el lquido cefalorraqudeo (LCR ) proporciona tanto una clara indicacin de colocacin de la aguja con xito y un medio a travs del cual la solucin anestsica local por lo general se propaga rpidamente . Sin embargo , la posibilidad de fracaso ha sido reconocida , la cita anterior est tomada de la obra de Gaston Labat , 24 el "padre" de la moderna anestesia regional. Sus dos condiciones para el xito , aunque quizs un poco simplista cuando se relaciona con los conocimientos actuales, an indican la esencia del mtodo y proporcionar un punto de partida para la consideracin de la falta, aunque puede ser til para definir exactamente lo que esto significa en primer lugar . Literalmente, la palabra fracaso implica que un anestsico espinal se intent , pero que no result bloque , lo que sucede, pero tal vez un resultado ms comn es que los resultados de un bloque, pero no es adecuada para la operacin propuesta . Esta insuficiencia puede relacionarse con tres componentes del bloque : el tamao, la calidad , o la duracin de la accin del anestsico local , a menudo con ms de uno de estos siendo inadecuada . Esta opinin ha considerado las tres eventualidades en la definicin de "fracaso" .Los profesionales con ms experiencia se consideran la incidencia de fracaso con anestesia espinal a ser muy baja, quizs menos de un 1% . Sin embargo , una cifra tan alta como 17 % se ha citado de un hospital universitario estadounidense, pero la mayora de los fracasos se consideraron ' evitables ' .28 Una encuesta en otra institucin considera que esta elevada tasa era "inaceptable" , y grabado el mucho ms bajo, pero an significativa , la figura de un 4% , con los " errores de juicio " como factor.32The importante implicacin clara es que la atencin a los detalles es vital, y se ha demostrado que la tasa de fracaso de < 1 % es alcanzable en la vida cotidiana practice.17Minimizing la incidencia de fracaso es , obviamente, un requisito previo para la obtencin de los beneficios de la anestesia espinal , y la prevencin debe comenzar con el reconocimiento pleno de los peligros potenciales de modo que la prctica clnica se puede adaptar a evitarlas .En trminos generales , la insuficiencia bloque normalmente se atribuye a uno de los tres aspectos : tcnica clnica , la inexperiencia ( del aprendiz sin supervisin en especial ) , y el fracaso para apreciar la necesidad de una meticulosa approach.10 Sin embargo , tales categoras amplias revelan poco acerca de los muchos detallada formas en las que una inyeccin intratecal puede ir por mal camino en cada una de las cinco fases de la anestesia espinal individual, siendo estos , en secuencia , la puncin lumbar , la inyeccin de solucin , la difusin del frmaco a travs CSF, la accin del frmaco sobre las races de los nervios espinales y la mdula , y manejo del paciente posterior . Todos los problemas que estn bien descritas en la literatura, pero por lo general hace mucho tiempo, y muchos profesionales parecen no darse cuenta de los problemas planteados. Por ejemplo , la divisin de neurociencia de AstraZeneca recibi informes 562 ' del producto de defectos de notificacin "en el ao 6 y el 31 de diciembre de 2007, toda atribucin fallida anestesia espinal a la solucin de bupivacana ineficaces (Fig. 1 ) . Casi un tercio de los informes ( 179 ) eran del Reino Unido, pero prcticamente todos los pases donde se comercializa la droga estaba representado . Sin embargo , el anlisis mostr que el material devuelto fue dentro de las especificaciones del producto en cada caso para una revisin formal, basado en una bsqueda en la literatura , se pensaba que era la pena.Ver una versin ms grande : En esta pgina En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPointFig. 1Nmero anual de informes sobre fallaron la anestesia espinal con bupivacana recibido por AstraZeneca entre el 1 de enero de 1993 y 31 de diciembre 2008 trazadas segn las regiones del mundo.Los anuncios no de este sitioSeccin Seccin anteriorestrategia de bsquedaPara esta revisin " PubMed " bases de datos "Google" se realizaron bsquedas utilizando los trminos "fall la anestesia regional ',' Error anestesia regional ' , ' Error anestesia espinal ' y ' error anestesia espinal . Artculos relevantes fueron recuperados al igual que todos los papeles posiblemente pertinentes en sus listas de referencias . Bsquedas de apoyo se realizaron en sujetos que no han sido identificadas de otro modo , los ejemplos concretos son el volumen de LCR , ectasia dural y la compatibilidad qumica de los anestsicos locales con adjuntos .Adems , las bsquedas se realizan con 'Planet ' ( una base de datos interna de AstraZeneca) , ' Biosis ' , ' Current Contents ', ' Embase ', ' PsycINFO "," Medline ", y" Medline Daily update ' , con los trminos " Error anestesia espinal "y" Error anestesia espinal ' como nicos trminos de bsqueda y " anestesia raqudea " o " anestesia raqudea " o " anestesia raqudea " o " anestesia mdula espinal " o " cable de la anestesia espinal " o " anestesia raqudea " o " anestesia , mdula "y" fracaso del tratamiento "o" fracaso del tratamiento "y" intratecal . Todos los documentos identificados como relevantes se incluyeron en esta revisin .Seccin Seccin anteriorMecanismos y su prevencinPuncin lumbar ErrorIncapacidad para obtener LCR , a veces referido como un " grifo seco ' , es la nica causa de la falla , que es inmediatamente obvia . Una aguja con una luz bloqueada desde el principio es una posibilidad terica , pero es muy poco probable con un equipamiento moderno . Sin embargo, tanto la aguja y el estilete debe comprobar la exactitud de ajuste antes de su uso , y la aguja no se debe avanzar sin el estilete en su lugar ya que el tejido o cogulo de sangre puede obstruir fcilmente las bellas agujas calibre utilizadas ahora . De lo contrario , una puncin lumbar fallida es casi siempre debido a ya sea un mal posicionamiento de la insercin de la aguja del paciente o incorrecta , ambos factores estn dentro del control del anestesista . Anomalas de la columna vertebral ( cifosis , escoliosis , la calcificacin de los ligamentos , consecuencias de la osteoporosis ) , la obesidad, y la ansiedad del paciente hacen que tanto el posicionamiento de la paciente y la insercin ms difcil , especialmente en los ancianos aguja . Textos de la anestesia regional dan amplia instruccin ms que puede ser proporcionado aqu, y buena formacin clnica es la clave del xito , pero la mayora de dificultades se deben a la falta de cumplimiento de las normas bsicas.PosicionamientoEl paciente se coloca sobre una superficie firme ; las lminas y las espinas dorsales lumbares estn ' separados ' mximamente mediante la flexin de toda la columna vertebral ( incluyendo el cuello ) , las caderas , las rodillas y ; rotacin y la curvatura lateral de la columna vertebral se evitan ; estos puntos se aplican a los puncin lumbar , tanto en audiencia pblica y las posiciones horizontales laterales , el primero suele ser una opcin ms fcil en los pacientes "difciles" , pero a veces ocurre lo contrario . El papel de la asistente en lograr y mantener al paciente en la posicin correcta no puede ser underestimated.35insercin de la agujaA pesar de su identificacin precisa puede ser difcil con la tierra - marcas clnicos , lo que se considera que es el tercer espacio intermedio lumbar se suele utilizar , pero el examen puede indicar que otra es preferible. Sin embargo , se debe tener cuidado de no aventurarse demasiado dao craneal y el riesgo a la mdula cord.33 Con el enfoque de la lnea media , la insercin debe comenzar precisamente en el , a mitad de camino en la lnea media entre las espinas posteriores , con el eje de la aguja en ngulo recto a la parte posterior en ambos planos . Pequeos , cambios incrementales en el ngulo de la aguja se deben hacer slo si hay resistencia al avance , y si se encuentra resistencia , angulacin ceflica debe probarse primero , y tal angulacin puede ser apropiado desde el principio si el paciente no es capaz de flexionar completamente ( por ejemplo, la paciente obsttrica a trmino ) . A veces se necesita un grado de angulacin caudal , con una ligera direccin lateral que se requiera muy rara vez . Todas las autoridades recomiendan que el anestesista debe tener un buen conocimiento de la anatoma de la columna vertebral y relacionarlos con los cambios en la resistencia de los tejidos a medida que se avanza la aguja de modo que una "imagen" mental de dnde est la punta de la aguja se agradece.Los puntos anteriores se aplican especficamente para el enfoque de la lnea media ; enfoques laterales o paramediana son los preferidos por algunos, 27 especialmente si los ligamentos de la lnea media estn muy calcificadas , pero son inherentemente tcnicas ms complejas . Sin embargo, ante las dificultades , se aplican las mismas reglas bsicas : asegurarse de que el paciente est en la posicin correcta y que se utilizan los ngulos correctos y la tcnica de insercin.adjuntosEs ms probable que asumir y mantener la posicin correcta Una calma , paciente relajado , por lo que la explicacin (antes y durante el procedimiento) y apacible , sin prisas manejo de pacientes son vitales ; premedicacin ansioltica luz contribuye mucho a la relajacin del paciente, la infiltracin local de anestsico en la puncin el sitio debe ser eficaz sin ocultar las seales, sino que debe incluir tanto intradrmica y sc inyeccin . El logro de la posicin correcta es un reto especial en el paciente con dolor ( por ejemplo, de una fractura de cadera ) y la analgesia sistmica ( intravenosa o por inhalacin ) ayuda considerablemente. El objetivo de tales adyuvantes es el de optimizar la posicin del paciente y para evitar cualquier movimiento . Como se discutir ms adelante , slo se necesita un ligero movimiento para desplazar la aguja de su objetivo .Los avances en la tecnologa de ultrasonido estn llegando a la etapa en que se puede utilizar para superar las dificultades con la puncin lumbar , pero los mdicos se siguen deben ser conscientes de los problemas y la forma en que deben ser superados.Puncin lumbar Pseudo - xitoLa aparicin de un lquido claro en el cubo de la aguja suele ser la confirmacin definitiva de que se ha entrado en el espacio subaracnoideo. Rara vez , sin embargo , el lquido transparente no es CSF , pero anestsico local inyectado como un " top-up " para la anestesia epidural que luego result insuficiente para una cesrea, o incluso difundir all desde el lumbar plexus.26 Desafortunadamente , una prueba positiva para glucosa en el fluido no confirma que este fluido es, sin duda porque CSF constituyentes fluidos extracelulares difunden rpidamente en los fluidos inyectados en el espacio epidural . Otra , an ms raro , sugiri causa de un lquido claro que aparece en la base de la aguja , pero no confirma la puncin lumbar con xito, es un arcnido congnita cyst.39Errores de inyeccin de solucinLa aparicin de la PPC en el cubo de la aguja es un requisito previo esencial para la anestesia espinal , pero no garantiza el xito , que tambin requiere que una dosis plenamente eficaces es a la vez elegido y realmente depositado en el LCR .seleccin de dosisEstudios de muchos factores que influyen en la propagacin de drogas intratecal han demostrado que la dosis inyectada , dentro de la gama normalmente utilizado , tiene slo un pequeo efecto en la medida de un anestsico espinal , pero es mucho ms importante en la determinacin de la calidad y la duracin de block.20 general , la dosis real elegido depender de la especfica de anestsico local utilizado , la baricidad de esa solucin , con posterioridad la postura del paciente , el tipo de bloque destinado , y la duracin prevista de la ciruga . Por lo tanto , el conocimiento de los factores que influyen en la propagacin de drogas por va intratecal y la experiencia clnica con cualquier preparacin anestsica local en particular son guas importantes para la eleccin de una dosis eficaz .Sin embargo , la necesidad de garantizar un efecto adecuado significa que las dosis de frmacos inyectados en tcnicas estndar de " disparo nico ' son ms grandes de lo que es estrictamente necesario , la experiencia con el ajuste de la dosis durante la anestesia espinal continua mostrando claramente que las dosis ms bajas son a menudo effective.21 En intentos ya sea a minimizar la hipotensin , por ejemplo, mediante el intento de producir un bloqueo unilateral , o la movilizacin postoperatoria velocidad , por la disminucin de la duracin , algunos mdicos utilizan dosis ms bajas que se traditional3 ( por ejemplo, 5-10 en lugar de 15 mg de bupivacana hiperbrica ) . Utilizado correctamente , y cuando fuera apropiado, estas dosis pueden ser confiables , pero no significa que el margen de error se reduce y que las consecuencias de otros problemas ( por ejemplo, prdida de la sustancia inyectada , vea ms adelante ) sern exageradas y as correr el riesgo de un bloqueo insuficiente . Se vuelve an ms importante asegurarse de que la totalidad de la dosis ms baja que alcanza el lquido cefalorraqudeo y luego se extiende correctamente, recordando que el "espacio muerto" de la aguja contendr una parte importante de lo que es un volumen pequeo para empezar.La prdida de la sustancia inyectadaLa conexin Luer entre la jeringa y la aguja proporciona una oportunidad listo para la salida de la solucin . Una variante particular de este problema es una fuga a travs de un defecto en la unin del cubo de la aguja y shaft.6Given los pequeos volmenes implicados , la prdida de incluso unas pocas gotas puede causar una disminucin significativa en la masa de alcanzar el LCR de drogas , y por lo tanto en su eficacia . Para evitar esto, ha sido durante mucho tiempo la enseanza convencional de que la jeringa que contiene el inyectado se debe insertar muy firmemente en el cubo de la aguja , y que la posterior verificacin, se hace que se produzca ninguna fuga .inyeccin fuera de lugarAguja y la jeringa debe estar conectado con firmeza, pero el gran cuidado se debe tomar para evitar cualquier desplazamiento anterior o posterior de la punta de la aguja en el espacio epidural, subaracnoidea , donde la deposicin de una dosis de anestsico local espinal tendr poco o ningn efecto. Aspiracin de lquido , despus de la fijacin de la jeringa, debe confirmar el flujo libre de peste porcina clsica y , por lo tanto , que la punta de la aguja se encuentra todava en el espacio correcto , pero tal aspiracin puede desplazar la punta menos que se realice con cuidado, ya que la fuerza de la inyeccin de la contenido de la jeringa . Para prevenir el desplazamiento en cualquier etapa , se ha defendido que el dorso de una mano debe ser anclado firmemente contra la espalda del paciente y los dedos utilizados para inmovilizar la aguja , mientras que la otra mano se utiliza para manipular las syringe.40 mayora de los practicantes recomendaran aspiracin de LCR despus de que se mantiene la inyeccin para confirmar que la colocacin correcta , y algunos abogan por que esto se hace a mitad de camino a travs, as aunque ninguna de estas prcticas se ha demostrado que influyen en el resultado de la block.3240Desplazamiento Consejo debe tener vigilancia en contra de cualquier tipo de aguja espinal , pero es un tema en particular con las agujas de la " punta de lpiz " ahora se utiliza ampliamente para reducir al mnimo la incidencia de cefalea ps- puncin. La abertura en el extremo de estas agujas es proximal a la punta , por lo que slo un menor grado de movimiento ' hacia atrs ' durante la unin jeringa puede resultar en inyeccin epidural como se reconoci en una etapa temprana en el uso generalizado de tales needles.12 Las distancias involucrados son del orden de un milmetro o dos , pero ( como con fugas ) mala colocacin de slo una pequea cantidad de solucin puede tener efectos significativos . Una cuestin adicional con agujas de punta de lpiz es que la abertura , al ser mucho ms largo que el bisel de una aguja de Quincke , puede " a horcajadas " de la duramadre de manera que un poco de solucin alcanza el LCR , y algunos el espacio epidural ( fig. 2 ) .41 esto puede ser exagerada por la duramadre que acta como una vlvula de ' colgajo ' a travs de la abertura de la aguja . Inicialmente , la presin del LCR empuja hacia el exterior dura por lo que la aspiracin se realiza correctamente ( fig. 3A ) , pero empuja la posterior inyeccin de la duramadre hacia adelante y la solucin est fuera de lugar (Fig. 3B ) .Ver una versin ms grande : En esta pgina En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPointla figura 2Las posibles posiciones de la punta de una aguja de punta de lpiz . Si se coloca correctamente ( imagen superior) que toda la solucin anestsica local alcanzar el espacio subaracnoideo , pero si ' caballo ' la apertura de la duramadre (foto inferior) alguna solucin ser depositado en el espacio epidural.Ver una versin ms grande : En esta pgina En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPointFig. 3Para mostrar cmo la duramadre o aracnoides mater puede actuar como una vlvula de ' colgajo ' a travs de la apertura de una aguja de punta de lpiz . Durante la aspiracin ( A) de la duramadre / aracnoides se retiraron permitiendo CSF para entrar en la aguja. Durante la inyeccin de la duramadre ( B) o aracnoides ( C ) es empujado hacia adelante y el anestsico local entra en el espacio epidural o subdural .Una variante es que la punta de la aguja penetre en la duramadre , pero es la aracnoides que acta como la vlvula de aleta de manera que los resultados de una inyeccin subdurales ( fig. 3C ) . Esta mala ubicacin, se lo suele considerar como que conduce a la propagacin excesiva durante el bloqueo epidural , pero el fenmeno equivalente se ha descrito despus de la inyeccin subaracnoidea previsto , 37 y es una complicacin reconocida de myelography.22 inyeccin subdural tambin ha sido identificado como la causa de un bloque fallado cuando se destinen a epidural11 o subarachnoid15 inyeccin .Estas eventualidades , siendo alteraciones sutiles de la colocacin, son imposibles de identificar en el momento actual, pero la rotacin de la aguja a travs de 360 despus de la aparicin inicial de la CSF, y antes de la llegada de aspiracin , se ha defendido como una manera de reducir al mnimo la posibilidad de que ocurra , la teora de que la rotacin se reduce el riesgo de los bordes de la membrana de captura en la abertura .Diseminacin intratecal inadecuadaLa difusin intratecal de un anestsico local , incluso cuando se coloca correctamente , realmente ha sido descrito como capricious.7 Los factores que lo afectan, son muchos, pero el foco aqu ser en las que puede dar lugar a la propagacin inadecuada.anormalidad anatmicaIntratecal propagacin se rige por la interaccin entre las caractersticas fsicas de soluciones , la gravedad, y la configuracin del canal vertebral . Anormalidades anatmicas que conducen a problemas de propagacin pueden ser a la vez abierta y encubierta . Las curvas de la columna vertebral son parte integral de propagacin solucin y cualquier anormalidad obvia , la cifosis o escoliosis, pueden interferir con el proceso. El examen de la paciente debe revelar si esto puede ocurrir , pero no es posible predecir si el efecto ser propagacin excesiva o el fracaso .Una posibilidad muy raro , que no es evidente en el examen , es que los ligamentos que sostienen la mdula espinal dentro de la teca forma completa septos y actan como barreras longitudinales o transversales a la propagacin del anestsico local . Esto puede resultar en un bloque que es totalmente unilateral2 o de la insuficiencia de extensin ceflica . La estenosis espinal u otras lesiones patolgicas tambin pueden limitar la propagacin , la eficacia , o ambos , uno de estos casos se atribuye a las consecuencias de la anterior intratecal chemotherapy.142Similarly , ciruga previa dentro del canal vertebral puede dar lugar a adherencias que interfieren con la extensin .Un interesante ' anormalidad ' considera que han causado propagacin restringido en un solo paciente era un volumen ms grande de lo normal de CSF en la zona lumbar theca.18 estudio sistemtico posterior ha demostrado que el volumen de LCR lumbar es el factor ms importante que influye en la variabilidad observada entre los individuos en se encontr que la propagacin de una intratecal injection.9 una correlacin negativa entre el volumen de LCR lumbar y el nivel sensorial pico alcanzado con bupivacana hiperbrica cuando la inyeccin se realiz tanto en posicin supina y posiciones sentadas . Una variacin de este factor es ectasia dural , que es un aumento de volumen patolgico de la duramadre visto en la mayora de los pacientes con sndrome de Marfan y en algn otro tejido conectivo disorders.25densidad de la solucinConsistentemente eficaz de la anestesia espinal requiere que el practicante tiene una buena comprensin de los factores que intervienen en la transmisin intratecal , en particular , pero no slo , densidad de la solucin . Una solucin con una densidad en el rango normal de la del CSF ( ' isobrica ' ) prcticamente garantizar bloque de los miembros inferiores , con poco riesgo de bloqueo del nervio dorsal y as hypotension.43 Sin embargo , las soluciones simples de bupivacana , aunque a menudo referido como isobrica , en realidad son de densidad suficientemente baja para ser hipobrica , especialmente a la temperatura corporal . Como resultado, su gama de propagacin es mucho menos predecible que el de una preparacin verdaderamente isobrica , y de vez en cuando el bloque puede ser no mayor que la primera , o incluso segundos , dermatoma lumbar cuando se administra a la posicin supina no embarazadas patient.29 Aunque el impacto de las variaciones en el volumen de LCR an no se ha estudiado con estas soluciones , parece probable que este factor puede muy bien ser un factor en su variabilidad .Las soluciones con una densidad mayor que la de CSF ( hiperbrico ) se mueven muy definitivamente bajo la influencia combinada de la gravedad y las curvas del canal vertebral . Hace ms de cien aos, Barker, uno de los pioneros de la anestesia espinal en el Reino Unido , observ que la adicin de glucosa a la solucin preparada para una ms confiable effect.4 En el escenario estndar , el de un paciente en posicin supina despus de la inyeccin de una preparacin hiperbrica en el nivel medio -lumbar , la solucin se extienda "abajo" la pendiente bajo el efecto de la gravedad a la piscina en el punto ' ms bajo ' de la curva torcica , por lo que la exposicin de todas las races de los nervios hasta ese nivel a un concentracin eficaz de anestsico local. Sin embargo , si la puncin lumbar se realiza en el cuarto lumbar o el espacio intermedio lumbo - sacra el anestsico local puede ser ' atrapado ' por debajo de la curva lumbar , especialmente si el paciente est en la posicin de sentado durante la inyeccin y se mantiene en esa posicin durante un perodo a partir de entonces .Esto se traduce en un bloque que se limita a los segmentos sacros, como se ha descrito con un catter espinal que pasa caudally.31 prevencin se basa en evitar demasiado bajo un nivel de inyeccin a menos que, por supuesto , tiene la intencin deliberada de un bloque ' silla ' .Accin del frmaco ineficazLa ltima explicacin posible para una columna vertebral no es realmente que la solucin inyectada llega a los nervios diana , pero es inactivo o ineficaz , con una variedad de explicaciones siendo posible .errores de identificacinAnestsicos espinales se suministran en solucin acuosa lista para la inyeccin y no hay oportunidad para la confusin en la preparacin de la solucin en s misma . Sin embargo , otras soluciones pticamente claras , tales como un anestsico local separado para infiltracin de la piel o adyuvantes analgsicos , se utilizan a menudo de la misma rea de preparacin estril y la posibilidad de que confundirlos puede conducir a un bloque ineficaz deben ser considerados . El reconocimiento de la posibilidad de tales errores de inyeccin ha llevado al uso generalizado de etiquetado jeringa en la anestesia , pero esto no es tan fcil dentro de un campo estril , ya que es en una estacin de trabajo de anestesia . La atencin al detalle es esencial , pero minimizando el nmero de ampollas en la bandeja de bloque ( tales como el uso de la misma anestsico local para ambos infiltracin de la piel y la mdula ) y consistente uso de diferentes tamaos de jeringa para cada componente del procedimiento de ayudar considerablemente .incompatibilidad qumicaLa mezcla de dos diferentes preparaciones farmacuticas tambin plantea la posibilidad de ineficacia como resultado de la interaccin entre el anestsico local y el adyuvante . Los anestsicos locales parece ser compatible con la mayora de los opioides comunes , pero ha habido poco estudio formal de los efectos de la mezcla , y la situacin es an menos definitivo con otros adyuvantes como la clonidina , midazolam y otras sustancias ms extremas. Ciertamente , no hay estudios sobre la estabilidad de tres o ms de las sustancias cuando se mezclan para uso intratecal , una prctica no desconocida en la actualidad. La reaccin qumica puede generar un precipitado obvio , pero otra posibilidad es que el pH de la solucin de anestsico local se vuelve an ms baja de lo que era para empezar. Esto puede reducir la concentracin de la fraccin no ionizada que es lo que se difunde en el tejido nervioso y , a menos que la solucin se mezcla bien con CSF , un efecto de disminucin podra resultar . Hay al menos un informe que indica que la incidencia de fracaso es mayor despus de la adicin de una solucin vasoconstrictora y esto podra representar un ejemplo de este effect.30Solucin de anestsico local InactivoLos mayores , los anestsicos locales de tipo ster son qumicamente lbiles de modo que la esterilizacin por calor y el almacenamiento prolongado , especialmente en solucin acuosa , pueden hacerlos ineficaces debido a la hidrlisis y por lo tanto necesitan un manejo muy cuidadoso . Aunque los frmacos unida a amida ms modernas (por ejemplo, lidocana , bupivacana , etc ) son mucho ms estables y pueden ser esterilizado por calor en solucin y luego almacenar durante varios aos sin prdida de potencia , ha habido una serie de informes que atribuyen el fracaso de mdula anestsicos a drug.8163844 inactivaResistencia anestsico localMuy rara vez un anestsico espinal no se ha atribuido a la "resistencia" fisiolgica a las acciones de los frmacos anestsicos locales , aunque los informes tienden a la anecdotal.5233645 Una historia de fallo repetido de las tcnicas anestsicas locales dentales o de otro tipo se acompaa por la especulacin de que el problema se debe a una mutacin del canal de sodio que hace que los medicamentos ineficaces . Sin embargo , no hay tal mutacin se ha descrito nunca, y los informes clnicos estn incompletos , no especficamente para tener en cuenta no slo las causas reconocidas de fracaso, sino tambin el comportamiento de un paciente ansioso que prefieren la anestesia general como una explicacin de la "resistencia" . Se requiere una investigacin muy detallada para la "resistencia" para ser aceptado como una explicacin. Como acotacin al margen , cualquier paciente que da una historia de repetidos fracasos con anestesia local debe ser administrado por un mdico con experiencia .La falta de gestin posteriorNo todas las reclamaciones de un paciente de incomodidad o incluso dolor , durante la anestesia espinal son el resultado de una inyeccin inadecuada. Un anestsico espinal se realiza correctamente producir completa somtica , y un importante grado de bloqueo autonmico , nervio en la mitad inferior del cuerpo a menos que se utilice un mtodo especficamente restringido . Sin embargo , asegurar que se produce este bloque es slo una parte del proceso debido a que los componentes no afectados del sistema nervioso requieren una consideracin y gestin . En concreto , esto se relaciona con la conciencia de la relacin clnica y de sensaciones transmitidas a travs de los nervios bloqueados , con los dos factores posiblemente haciendo la reclamacin del paciente que el bloque ha fallado. Esta realidad no puede ser el caso , pero el manejo del paciente ciertamente ha fallado si tal afirmacin se hace cuando el bloque es realmente tan bueno como podra ser.En decbito supino y despierto durante una ciruga no es una experiencia agradable, incluso para el ms optimista de los individuos, y la ansiedad por s solo puede causar mucha dificultad. Adems, las mesas de operaciones estn diseados para el acceso quirrgico , no la comodidad del paciente , y estmulos intra - abdominales pueden dar lugar a impulsos aferentes en las fibras nerviosas parasimpticas y frnico no bloqueados . El ms ansioso que el paciente , mayor ser el impacto de estos factores y ms probable ser que el paciente no podr hacer frente a la situacin y afirman que la anestesia no ha funcionado correctamente. Expectativa juega un papel , y la buena orientacin de los pacientes preoperatoria seguida de un enfoque de apoyo del anestesista durante la operacin es importante para evitar este tipo de problemas , pero tambin lo es el uso prudente y proactiva de los medicamentos sedantes y analgsicos sistmicos. Sedacin suficiente para producir somnolencia o incluso dormir ( con un seguimiento adecuado ) , rara vez es contraindicada , salvo en la situacin obsttrica , e incluso hay pequeas dosis en ocasiones pueden ser tiles .Prueba del bloqueEn los ltimos aos , se ha convertido en casi obligatorio , sin duda en el contexto obsttrico , para poner a prueba el nivel de bloque formalmente comienza antes de la ciruga . Esta precaucin aparentemente sensata puede ser difcil o imposible llevar a cabo en algunos pacientes ( por ejemplo, el paciente demente con una fractura del cuello del fmur ) . Enfoque excesivo en la prueba tambin puede tener un impacto negativo. La mayora de los pacientes tendrn cierta ansiedad acerca de la efectividad de la inyeccin, y esto se incrementar si la prueba se inicia demasiado pronto. La prctica convencional es comprobar bloque motor mediante pruebas de la capacidad de levantar las piernas , seguida por la prueba del bloqueo sensorial a estmulos como el tacto suave , fro, o pinchazo , todos los cuales tienen sus defensores . Es recomendable comenzar las pruebas en los segmentos ms bajos , en los que el inicio ser ms rpido , y seguir hacia arriba . Demostrando desde el principio que hay algn efecto fomenta la confianza del paciente ; pruebas demasiado pronto hace lo contrario .Aunque no existe una evaluacin formal del nivel de bloque, el mdico debe estar seguro de que un bloque adecuada se ha producido . Establecer que el nivel de bloque es apropiado para la ciruga proyectada se toma a menudo para demostrar que la calidad de bloque es adecuada tambin , pero esto no es siempre el caso si se utilizan fras o pinchazo estmulos . La observacin de que el nivel de bloque superior se encuentra a pocos dermatomas anterior que inervan el campo quirrgico (sin olvidar las estructuras ms profundas ) es un buen comienzo, pero no garantiza que la calidad de los bloques es suficiente. Una pizca encubierta del sitio de la incisin quirrgica propuesta puede ser un mejor indicador de la analgesia piel, y puede ser tranquilizador si el bloque ha sido lento en el inicio . De hecho , hay mucho que decir , sobre todo cuando el paciente est consciente, por preguntar al cirujano a hacer lo mismo con dientes pinzas quirrgicas antes de la incisin de la piel, 10 pero subrepticiamente andwithout hacer una pregunta capciosa , como " Esto duele? " ! El paciente est distrado por la conversacin y el intercambio de miradas entre el cirujano y el anestesista es todo lo que se necesita para la ciruga de comenzar.Catter y tcnicas combinadasLa gran mayora de la anestesia espinal implica una sola , a travs de inyeccin de la aguja y , como se ha sealado , esto requiere cierto grado de certeza acerca de su eficacia para la ciruga . Para aprovechar el inicio rpido y profundo bloque de la anestesia espinal , continua y tcnicas espinal y epidural combinadas se han introducido para aumentar la flexibilidad . Si los catteres se colocan correctamente , problemas de propagacin inadecuada , la calidad y la duracin del efecto se pueden tratar con aunque muchos de los potenciales problemas tcnicos descritos anteriormente todava se puede aplicar . Sin embargo , ambos mtodos requieren un mayor nivel de habilidad y experiencia para utilizar , la insercin de un catter intratecal puede ser sorprendentemente difcil de lograr en algunos pacientes y , como se ha mencionado ya , pueden resultar en la mala direccin de la solucin de anestsico local , con el riesgo de neurotoxicity.34 es vital dejar no ms de 2-3 cm de catter dentro de la duramadre para evitar esto. En la tcnica combinada , es comn para inyectar un volumen relativamente pequeo para el componente de la columna vertebral , por lo que los problemas que pueden resultar en una proporcin no alcanzar el espacio subaracnoideo son muy relevantes , pero al menos el catter epidural se puede utilizar en los intentos para rescatar la situacin .Seccin Seccin anteriorManejo de la insuficienciaFracaso de la anestesia espinal es un evento de gran preocupacin para el paciente y el anestesilogo , incluso cuando es evidente de inmediato , pero puede tener consecuencias graves ( clnica y mdico- legal) si el problema slo se hace evidente una vez la ciruga ha comenzado. Si hay alguna duda acerca de la naturaleza o la duracin de la ciruga propuesta , un mtodo que no sea un anestsico espinal estndar debe ser utilizado. El anestesista residente debe evitar el exceso de venta de la tcnica , especialmente en los primeros das de prctica supervisada. Prometiendo que todo se puede lograr mediante una inyeccin no deja margen de maniobra, pero que ofrece una inyeccin para reducir el dolor y una segunda para garantizar la inconsciencia hace. Si un anestsico espinal hace fracasar de alguna manera, las opciones de gestin son limitados , as que, la primera regla es que gastar todos los esfuerzos en la prevencin.Es mejor prevenir que curarDespus de haber tomado la decisin de utilizar una anestesia espinal, el bloque se debe realizar con una atencin meticulosa a los detalles , como se ha indicado anteriormente. Es imposible exagerar la importancia de este punto.El bloque falladoLa gestin precisa del bloque no depender de la naturaleza de la insuficiencia y la hora a la que se hace evidente . Por lo tanto , algunos de vigilancia de la aparicin del bloque y la interpretacin correcta de las observaciones son vitales . Cuanto menor sea la aparicin de cualquier motor o bloqueo sensorial , ms probable es que el bloque es insuficiente , por lo que cuanto ms detallada esta evaluacin debe ser. Mientras que el inicio de la anestesia espinal es rpida en la mayora de los pacientes , puede ser lento en algunos , de modo que , ' tintura de tiempo ' debe ser siempre allowed.10 Sin embargo , si la mayor parte del bloque de espera no ha desarrollado dentro de 15 min , alguna maniobra adicional es casi seguro que va a ser necesario . Las posibilidades , sus explicaciones, y sugiri respuestas inmediatas son las siguientes :1 . No bloquear : la solucin equivocada se ha inyectado , se ha depositado en el lugar equivocado , o es ineficaz . Repetir el procedimiento o la conversin a la anestesia general son la nica opcin. Si , despus de la operacin , el paciente tiene prurito significativo , es probable que slo se inyect un opioide .2 . Bueno bloque de inadecuada extensin ceflica : el nivel de inyeccin fue muy bajo, anormalidad anatmica ha restringido extendi , o alguna sustancia inyectada se ha extraviado. Si se utiliz una solucin hiperbrica , flexionar las caderas y las rodillas del paciente y la inclinacin de la cabeza de la tabla hacia abajo. Esto se endereza la curva lumbar , pero mantiene ' pendiente ' a ceflica y permite que cualquier solucin ' atrapado ' en el sacro para difundir an ms . Una variante con el mismo objetivo , pero tal vez ms adecuado a la situacin obsttrica , es convertir al paciente en la posicin de lateral llenos con una inclinacin de la cabeza hacia abajo , invirtiendo el lado despus de 2-3 min . Si se ha utilizado una solucin simple ( y por lo general ligeramente hipobrica ) , que puede ayudar a sentar al paciente , pero ten cuidado con acumulacin de sangre perifrica .Si un espinales resultados de la inyeccin de catter en extensin inadecuada , la respuesta no debe ser para inyectar ms de la misma solucin , porque la dosis tiene un efecto mnimo sobre intratecal spread.20 cualquier postura debe ser manipulado como anteriormente, o una baricidad diferente de la solucin debe ser juzgado , o el catter debe ser retirado antes de la inyeccin es repeated.313 . Bueno , pero unilateral bloque : esto es ms probable debido a la posicin , pero es posible que los ligamentos longitudinales de apoyo el cable han bloqueado extendi . Si la operacin es estar en el limbo anestesiado , el cirujano debe saber que la otra pierna tiene la sensacin, y el paciente debe estar tranquilo y supervisar atentamente . De lo contrario , girando el paciente sobre el lado no bloqueado si se ha utilizado una solucin hiperbrica ( o la inversa de soluciones simples ) puede facilitar extendido .4 . reas dispersadas de bloque ( Este trmino se utiliza para describir un bloque que aparece en la medida adecuada , pero los efectos sensoriales y motores son incompletos . ) : Causas de bloque inadecuada son numerosas e incluyen todos los descritos anteriormente , pero la explicacin ms probable es que el locales anestsico fue al menos parcialmente fuera de lugar , o que la dosis administrada era inadecuada . Si esto se hace evidente antes de que empiece la ciruga , las opciones son para repetir la inyeccin espinal o de utilizar un mayor grado de suplementacin sistmica de lo previsto , siendo esta ltima la nica opcin despus de la incisin de la piel . Puede que no sea necesario recurrir a la anestesia general , sedacin , o frmacos analgsicos son a menudo suficiente , especialmente cuando la ansiedad del paciente es un factor importante . La infiltracin de la herida y otros tejidos con anestsico local por el cirujano tambin puede ser til en tales situaciones .5 . Duracin inadecuada: la explicacin ms probable es que para una de varias razones una dosis inadecuada de anestesia local se entrega a la CSF . Alternativamente , lidocana (para infiltracin de la piel ) se confundi de bupivacana o la operacin se ha llevado ms tiempo de lo esperado. Suplementacin sistmica o la infiltracin de anestsico local pueden marea asuntos ms , pero a menudo la nica opcin es convertir a la anestesia general.Repitiendo el bloqueDonde ningn efecto en absoluto ha seguido la inyeccin parece razonable que repetir el procedimiento , prestando especial atencin a evitar los peligros potenciales. En todas las dems situaciones , adems de fracaso total, debe haber algn anestsico local en el LCR ya, y la ansiedad relacionados con varias cuestiones que deben tenerse en cuenta :1 . Un bloque puede ser restringida a causa de algn factor , probablemente anatmica , lo que impide la propagacin fsica de la solucin , y puede tener exactamente el mismo impacto en una segunda inyeccin , lo que resulta en una alta concentracin de anestsico local en o cerca del sitio de la inyeccin . Cauda equina lesiones se describieron despus de la anestesia espinal continua cuando se le solicite propagacin repetir las inyecciones muy restringido en lugar de la manipulacin de otros factores , 34 y un problema similar se ha descrito despus de aguja repetidos injection.14192 . Repetir la inyeccin , especialmente en respuesta a un bloque de mala calidad , puede conducir a la propagacin excesiva , 13 por lo que puede decirse que una dosis ms baja se debe utilizar para reducir el riesgo de esta posibilidad .3 . Un bloque de buena calidad , pero unilateral , que podra conducir a un intento de colocar una segunda inyeccin en el "otro" lado de la teca , pero el riesgo de colocar la segunda dosis en el mismo lado debe ser significativa .4 . Barreras a repartidas en el espacio subaracnoideo tambin pueden afectar propagacin epidural ( y viceversa ) , por lo que un intento de bloqueo epidural no puede tener xito ya sea .5 . Un bloque de extensin ceflica inadecuada podra superarse mediante la repeticin de la inyeccin en un nivel superior , pero tal vez slo debe ser intentado cuando la indicacin de una tcnica regional es considerable .6 . La ltima preocupacin , particularmente aplicable a la mencionada en ltimo lugar , pero relevante para casi todas las situaciones en las que podra ser considerado un bloque de repeticin , es que el tejido nervioso adyacente ya se ve afectada por la accin anestsica local de manera que el riesgo de trauma aguja directa se incrementa .Slo algunos de estos problemas, de hecho se han descrito , la mayora est en la categora de las posibilidades tericas , pero tales preocupaciones no reforzar la opinin de que debe hacerse todo lo posible para garantizar que la primera inyeccin es plenamente eficaz.El recurso a la anestesia generalHay muchas maneras en las que un bloque inadecuada podra ser ' rescatado ' , pero hay un lmite a la cantidad de malestar o la angustia de un paciente puede tolerar , por lo que la anestesia general se deben considerar si una o dos medidas simples no han rectificado las cosas. El sentido comn y la experiencia clnica general son los mejores indicadores de exactamente cundo va a convertir a la anestesia general , por lo que el alumno no supervisado puede estar en desventaja . Sin embargo , es mucho mejor que tomar la decisin ms pronto que tarde y tener que lidiar con un paciente gravemente angustiada. Por supuesto , explicando ms adelante por qu no se haba facilitado la tcnica anticipada puede ser difcil. Es otra razn por la prevencin ( conseguir el bloque de la derecha para empezar) es el mejor enfoque , pero tambin es una razn para no "sobre- vender" el enfoque regional antes de la operacin .Si la anestesia general se indujo para complementar una parte efectiva anestesia espinal , cualquier grado de bloqueo del nervio simptico har hipotensin ms probable.Iniciativas de seguimiento hastaEl seguimiento clnicoComo con cualquier complicacin anestsica , los detalles deberan documentarse completamente en la memoria , y el paciente present con una disculpa y una explicacin completa despus de la operacin . Dar al paciente un resumen escrito de los eventos para la presentacin de un futuro anestesista puede ser muy til , aunque se debe tener cuidado para evitar el recurso mdico- legal. En raras ocasiones, difusin inadecuada ha sido la primera indicacin de la patologa dentro del canal vertebral . Por lo tanto , puede ser apropiado para buscar sntomas y signos de enfermedad neurolgica , e implicar un neurlogo si hay cualquier sospecha de stos estar presente .Es durante el seguimiento de un paciente en el que se obtuvo ningn bloque , la posibilidad de anestsico local "resistencia" puede parecer una explicacin atractiva. Como ya se ha sealado , se necesita mucho ms amplia consideracin de las posibilidades , con el apoyo de investigacin muy detallada , que ha sido el caso en los informes anteriores .Investigar la eficacia anestsica localLa anestesia espinal suele ser una tcnica sencilla y eficaz, pero el "fracaso" puede ocurrir en cualquier momento y en las manos de cualquier mdico , sin importar la experiencia . Sin embargo , si el procedimiento ha , aparentemente , habido preocupaciones de rutina y directo pueden surgir que el suministro de corriente de anestsico local es defectuoso , especialmente si se producen dos o ms de tales fallos en el mismo hospital dentro de un corto perodo de tiempo . Las preparaciones que se han visto ms implicados son los de bupivacana hiperbrica (probablemente porque es el medicamento que se usa ms comnmente en la actualidad ), con drogas de ambos proveedores principales , Abbott38 y AstraZeneca, 81.644 estn involucrados .De hecho , la estabilidad qumica de los medicamentos de amida y las normas modernas de fabricacin farmacutica significa que la inactividad de drogas es una causa ms probable de un anestsico espinal fallado , pero sigue siendo una posibilidad de que al menos tiene que ser eliminado .Como se ha sugerido , la realizacin de infiltracin de la piel con un poco de la solucin destinada a la inyeccin espinal debe demostrar que es eficaz . Si el problema contina la sala de operaciones , los registros del departamento de farmacia y anestesia deben ser cotejados para ver si otros mdicos en el hospital han tenido ningn problema . Del mismo modo , los distribuidores deben ser capaces de comprobar si otros hospitales que han sido suministrados con el material del mismo lote han informado de dificultades . Si estas investigaciones revelan que otros estn usando el mismo material con buenos resultados , el mdico debe tener en cuenta la opinin de estos dos grandes autoridades , Lee y Atkinson, sobre " La mdula que no tiene ' :Todos los trabajadores experimentados han encontrado esta vez a pesar de procedimiento aceptado aparentemente ha sido seguido . La reflexin , sin embargo , por lo general revela un defecto en la tcnica . En 1907 Alfred E. Barker escribi que para el xito de la analgesia espinal es necesario ' para entrar en el saco dural lumbar eficazmente con el punto de la aguja , y para descargar a travs de esta , toda la dosis prevista de la droga , directa y libremente en el cefalorraqudeo fluido , por debajo de la terminacin del cable ' ( Barker , 1907 ) . El incumplimiento de los detalles de este consejo es la causa ms comn de un pobre result.27

Failed spinal anaesthesia: mechanisms, management, and prevention1. P. D. W. Fettes1,*,2. J.-R. Jansson2and3. J. A. W. Wildsmith1+Author Affiliations1. 1University Department of Anaesthesia, Ninewells Hospital & Medical School,Dundee DD1 9SY, UK2. 2AstraZeneca R&DSE-151 85, Sodertalje, Sweden1. *Corresponding author. E-mail:paulfettes@nhs.net AcceptedApril 2, 2009.Next SectionAbstractAlthough spinal (subarachnoid or intrathecal) anaesthesia is generally regarded as one of the most reliable types of regional block methods, the possibility of failure has long been recognized. Dealing with a spinal anaesthetic which is in some way inadequate can be very difficult; so, the technique must be performed in a way which minimizes the risk of regional block. Thus, practitioners must be aware of all the possible mechanisms of failure so that, where possible, these mechanisms can be avoided. This review has considered the mechanisms in a sequential way: problems with lumbar puncture; errors in the preparation and injection of solutions; inadequate spreading of drugs through cerebrospinal fluid; failure of drug action on nervous tissue; and difficulties more related to patient management than the actual block. Techniques for minimizing the possibility of failure are discussed, all of them requiring, in essence, close attention to detail. Options for managing an inadequate block include repeating the injection, manipulation of the patients posture to encourage wider spread of the injected solution, supplementation with local anaesthetic infiltration by the surgeon, use of systemic sedation or analgesic drugs, and recourse to general anaesthesia. Follow-up procedures must include full documentation of what happened, the provision of an explanation to the patient and, if indicated by events, detailed investigation.Key words anaesthetic techniques, regional anaesthetic techniques, spinal complicationsTwo conditions are, therefore, absolutely necessary to produce spinal anesthesia: puncture of the dura mater and subarachnoid injection of an anesthetic agent.Gaston Labat, 1922Spinal (intrathecal) anaesthesia is generally regarded as one of the most reliable of regional block methods: the needle insertion technique is relatively straightforward, with cerebrospinal fluid (CSF) providing both a clear indication of successful needle placement and a medium through which local anaesthetic solution usually spreads readily. However, the possibility of failure has long been recognized, the above quote being taken from the work of Gaston Labat,24the father of modern regional anaesthesia. His two conditions for success, although perhaps a little simplistic when related to current knowledge, still indicate the essence of the method and provide a starting point for the consideration of failure, although it may be helpful to define exactly what this means first. Literally, the word failure implies that a spinal anaesthetic was attempted, but that no block resulted; this happens, but perhaps a commoner outcome is that a block results, but is inadequate for the proposed surgery. Such inadequacy may relate to three components of the block: the extent, quality, or duration of local anaesthetic action, often with more than one of these being inadequate. This review has considered all three eventualities within the definition of failure.Most experienced practitioners would consider the incidence of failure with spinal anaesthesia to be extremely low, perhaps less than 1%. However, a figure as high as 17% has been quoted from an American teaching hospital, yet most of the failures were judged to be avoidable.28A survey at another such institution considered that this high rate was unacceptable, and recorded the much lower, but still significant, figure of 4%, with errors of judgement as the major factor.32The clear implication is that careful attention to detail is vital, and it has been shown that a failure rate of