DEFINICIÓN DE OBESIDAD.:

La obesidad es una alteración de la estructura corporal que se caracteriza por un exceso absoluto y relativo de grasa almacenada en el tejido adiposo. En el individuo joven, la proporción de masa grasa oscila alrededor del 10-15% del peso en el varón y del 20- 25% del peso en la mujer.

La proporción de masa grasa en el organismo aumenta con la edad, de forma que el envejecimiento produce un estado de obesidad relativa, que no se puede considerar estrictamente como fisiológica.

Definición por el peso. Se acepta muy a menudo que la obesidad está constituida por un exceso de peso. En efecto, si los otros compartimentos del organismo se mantienen iguales, el exceso de peso corresponde a un exceso de grasa. No obstante, siempre se debe recordar que no necesariamente una persona muy pesada tiene exceso de grasa.

El exceso de peso se considera en relación con una base de referencia en parte arbitraria, es decir, el peso normal o peso teórico. El peso corporal es una característica antropométrica de cada individuo, y depende de su talla y de su sexo, de la importancia de su estructura ósea y de su masa muscular y grasa. Datos estadísticos sobre la distribución normal de la relación del peso con la talla y con el sexo aportan los elementos de referencia que permiten obtener una idea del “peso ideal”.

La definición clínica de obesidad, fundada en la comparación del peso real con el peso ideal, tiene una base puramente estadística y no permite valorar un elemento añadido, como el del ritmo y la forma de la adquisición del sobrepeso.

Así, por ejemplo, una obesidad constitucional cuyo peso permanece estable toda la vida, no entraña probablemente los mismos riesgos que una obesidad adquirida de forma brusca durante la vida adulta.

Según la definición clásica, cuando un individuo cuyo peso habitual se halla por debajo del ideal aumenta un 10-15% de su peso, no constituye con ello una obesidad y, sin embargo, esta adquisición de masa grasa puede implicar los mismos riesgos que los de una obesidad verdadera.

En toda obesidad existe una parte de definición subjetiva que implica un grado de conformidad o disconformidad del individuo con su propio sobrepeso. Se refiere

a su autoaceptación, a su noción de peso ideal, y explica que un número considerable de individuos objetivamente obesos nunca consulte al médico.

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN EL MANEJO DE PACIENTE OBESO

Con el objeto de reducir de peso al paciente, el manejo de las estrategias debe apuntar a un balance energético negativo, es decir, provocar una situación en que el gasto energético diario supere al consumido o ingerido. En términos prácticos, debemos poner énfasis en el control del apetito y en la incorporación de actividad física en la vida habitual del paciente. Paralelamente diseñar pautas en que el paciente se adhiera a esta nueva adquisición de hábitos tanto alimenticios como de ejercicio.

La selección de alimentos o la restricción de algunos de ellos por si solo pueden disminuir el peso pero sin una modificación adecuada de la composición corporal, es decir, sin saber si dicha disminución es a costa de tejido muscular o adiposo. El peso corporal, el índice de masa corporal y la composición corporal son variables del paciente a considerar de manera integrada para obtener un diagnostico y dar una adecuada prescripción del ejercicio.

Se pudo constatar que si bien el IMC es un excelente índice de clasificación del grado de obesidad y también de predicción de morbilidad y mortalidad, este no es tal si no se considera el "fitness cardio-respiratorio". Este estudio permitió concluir que sujetos con índices de masa corporal superiores a 27.5 pero con una adecuada capacidad de consumo de oxígeno (cardiorespiratory fitness) poseen de manera significativa, un menor índice de mortalidad que los de IMC inferiores a 24 pero con mala capacidad física. Lo mismo fue descrito para el riesgo diabetes tipo 2 en que los sujetos con alto riesgo, pero con buena condición física presentaron menor incidencia de diabetes que los con bajo riesgo pero en mala condición física. También este resultado fue extrapolado en que sujetos con mayor IMC pero buena condición física enfermaban menos de diabetes que los con IMC bajo, pero mala condición física.

Todo esto nos permite concluir que el estudio de la capacidad funcional del paciente y su respectiva prescripción de ejercicios debe ser producto de un adecuado estudio sobre su composición corporal y de su nivel de condición física. Teniendo en consideración que el ejercicio produce diversos beneficios metabólicos y sobretodo en relación a las alteraciones asociadas del sobrepeso y obesidad, no podemos dejar de considerar dicho beneficio en el plan o programa de tratamiento del paciente. El ejercicio físico programado y más aun cuando es adecuado, reduce los niveles de triglicérido, de colesterol, de insulina y de presión

arterial, reduciendo los riesgos de diabetes, hipertensión, arteriosclerosis y a su vez contrarresta los procesos sarcopénicos.

La situación y preocupación, por los quilos de más, están dentro de los principales factores de enfermedades mortales sobretodo cardiovasculares, como infarto, accidentes cerebro vasculares, diabetes, hipertensión hipercolesterolemia. Sin contar con los problemas psicológicos, ortopédicos (como hernia discal),y orgánicos (como litiasis renales y vesiculares ).Algunos tipos de cáncer se han asociado con la obesidad. El cáncer de colón es más frecuente en obesos.

CLASIFICACIÓN DE LOS OBESOS SEGÚN LA DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL.

Existen 2 tipos de Obesos:- Androide, que acumula mayor cantidad de grasa en el tronco, y posee brazos y piernas más finos. Este tipo está más sujeto a coronariopatías, como infarto y ateroesclerósis.- Ginoide (en forma de pera), que caracteriza individuos con disposición de la grasa en muslos y región glutea, forma más común en mujeres y en la población masculina negra.

El método clínico más aceptado para identificar pacientes con exceso de grasa abdominal es la relación cintura-cadera (RCC) que se obtiene de dividir la circunferencia la circunferencia de la cintura por la circunferencia de la cadera. Por ejemplo, si una persona tiene una circunferencia de la cintura de 105 cm y de la cadera de 110 cm, su RCC será de 0.95 (RCC= cintura / cadera =105/110 =0.95).

Se acepta que los hombres con RCC mayor de 1.0 cm y las mujeres con RCC mayor de 0.85 portan mayor riesgo de padecer diversas enfermedades como la diabetes mellitus tipo II, dislipidemia, hipertensión, infarto del miocardio y accidente cerebrovascular.

A partir de los datos disponibles hoy, la obesidad parece tener causas distintas. Además del equilibrio energético, los desordenes en el metabolismo de la glucosa y los lípidos, los factores genéticos y los procesos psicológicos pueden también contribuir para el desenvolvimiento de la obesidad.

El gasto de energía es también como la ingestión de alimentos. En los últimos años en los países desarrollados sufren grandes variaciones existen máquinas en las fábricas, en las casas, el transporte es más fácil, las actividades en la casa son menos intensas, la vida moderna con celulares, escaleras rodantes, elevadores, hace al individuo más sedentario. Esto reduce en forma significativa las

necesidades energéticas del organismo, sin embargo los hábitos de alimentación no van acorde con esa disminución, por el contrario se tiende a comer más.

Antiguamente existió la tentativa de relacionar la obesidad a un disturbio funcional de una o más glándulas como hipófisis, o tiroides. Actualmente se conoce que estos pacientes representan un número pequeño de casos del total de casos con obesidad y su enfermedad responde de forma satisfactoria a la terapia hormonal sustitutiva.

ASPECTOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS A LA OBESIDAD:

Patrones de actividad física.

La obesidad es una condición que depende de múltiples factores: genéticos, metabólicos, sociales, económicos, entre otros. Pero la condición "sine qua non" es que en todo individuo debe existir o haber existido, por un tiempo dado, un balance energético positivo que explique el depósito en mayor o menor grado de grasa-corporal.

La actividad física es un factor crucial en el gasto energético y en el control del peso y la composición corporal. Su influencia no es sólo desde el punto de vista termodinámico o energético, sino también desde el punto de vista de las funciones metabólicas y del comportamiento. Si bien es cierto que la actividad física depende de cada sujeto, también está influenciada por factores sociales, económicos y demográficos. Uno de los factores más importantes es la urbanización.

El proceso de urbanización, que en la mayoría de los países ocurre de manera desordenada, modifica generalmente los patrones alimentarios y de actividad física de las poblaciones migrantes. Los cambios alimentarios casi siempre se caracterizan por aumentos del contenido energético asociadas a deficiencias de algunos nutrientes, por la pobre calidad de la dieta, lo que incrementa los riegos de obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). La población que migra realizaba anteriormente mayor trabajo físico en su actividad laboral y gastaba más energía al tener que caminar largas distancias; al trasladarse a áreas urbanas, disminuye su gasto energético, contribuyendo así a promover un balance energético positivo y el consecuente depósito de grasa y aumento del peso corporal. En las áreas urbanas, las tareas laborales generalmente requieren de menor trabajo físico y gran parte del tiempo libre se emplean en actividades sedentarias.

La Obesidad en la adolescencia

La prevención de la obesidad y sus complicaciones es uno de los pilares fundamentales para controlar y prevenir las ECNT. Las actividades de promoción y prevención que se han implementado en diversos lugares, sin embargo, han tenido sólo impacto en la reducción de la incidencia de algunas enfermedades crónicas específicas (v.g. cáncer del pulmón, enfermedad isquémica cardíaca), y poco efecto en la condición de obesidad per se. Esos resultados limitados parecen estar asociados a no tomar en cuenta el carácter multicausal y el alto nivel de complejidad y de interacciones implícitas en este problema .

La prevención de la obesidad y sus co-morbilidades puede y debe aplicarse en todas las etapas del ciclo vital; comenzando desde la concepción para garantizar una adecuada nutrición materna y prevenir la desnutrición intrauterina que recientemente se conoce que está asociada a la obesidad y a otras ECNT del adulto. Otro período de singular importancia es el primer año de vida donde una lactancia natural exclusiva en el primer semestre y una adecuada alimentación complementaria son decisivos en la salud futura. En las subsiguientes etapas de ese ciclo vital, la promoción del consumo de alimentos adecuados y de la actividad física sistemática deben estar dirigidas a las particularidades de cada etapa.

Especial atención se le brinda a la adolescencia por ser un período muy vulnerable y sensible a factores adicionales relacionados a la alimentación y nutrición. Estos factores son de diversa índole y depende de las complejas interacciones entre las necesidades nutricionales, los factores ambientales y de comportamiento y de los valores sociales en el consumo de alimentos y de actividad física.

Se conoce que el comportamiento alimentario del adolescente está fuertemente influenciado por los hábitos familiares, pero también está vinculado a los hábitos y costumbres de su grupo etáreo y social y a sus preocupaciones crecientes por su imagen corporal. Algunas características observadas en estos patrones son: omisión de comidas (sobre todo el desayuno), consumo de alimentos de baja calidad, ingestión de alimentos ricos en energía y pobres en nutrientes, inicio del consumo de bebidas alcohólicas y tendencias a hacer restricciones dietéticas; factores éstos que pueden generar obesidad, en muchos casos con deficiencias específicas.

Obesidad y situación socioeconómica

Cualquier consideración del papel que desempeñan los factores sociales y económicos como determinantes de la obesidad deben tener en cuenta el papel de los factores genéticos. Estudios realizados en gemelos reportan niveles muy elevados de heredabilidad, que se define como porciento de la varianza que se

explica por influencias genéticas. En esos estudios, el índice de hederabilidad fue de 0.8; cifra que se considera sobrestimada por los sesgos propios del modelo de estudio. Al hacerse refinamientos metodológicos realizando estudios en individuos adoptados y aplicando técnicas de análisis de segregación compleja, se observó que la heredabilidad de la masa corporal es de alrededor de 0.33 que es un cifra mucho más compatible con la realidad.

La influencia de la herencia en la determinación de la distribución de grasa (sobre todo la visceral) es mayor que en la magnitud total de grasa de los sujetos. Si aceptamos que la heredabilidad de la obesidad es de alrededor del 33 por ciento, entonces le estamos atribuyendo a las variables ambientales un 66 por ciento de la varianza. Esta cifra expresa el importante papel que juegan los factores del medio ambiente físico y socioeconómico en la obesidad. En otras palabras, aquellos individuos con predisposición genética expuestos a determinadas condiciones ambientales son obviamente los que tienen mayor probabilidad de ser obesos.

Una medida de la influencia del medio ambiente explicaría los marcados incrementos en la prevalencia de la obesidad observada en los últimos años; hecho que no tendría explicación si lo atribuimos solamente a los factores genéticos. En diferentes estudios que relacionaban la obesidad y el nivel socioeconómico, se encontró que en las sociedades desarrolladas existía una relación inversa entre sobrepeso/obesidad en la mujer y el nivel socioeconómico. En sociedades en desarrollo, sin embargo, se observó una relación directa la cual no solo se evidenció en mujeres sino también en hombres y niños.

En América Latina hay poca información disponible, pero existe la tendencia de que países con mayor nivel socioeconómico muestran un patrón epidemiológico similar al de las sociedades desarrolladas (Argentina, Chile, Cuba, entre otros) (OPS-INCAP, 1994) y los países de más bajo nivel de desarrollo una situación que podría caracterizarse como de superposición.

Indicadores antropométricos de la obesidad:

Para abordar este tema deben plantearse tres interrogantes: (1) ¿Cuál es el propósito de identificar los sujetos obesos o en sobrepeso?, (2) ¿Cuál o cuáles son los indicadores antropométricos a seleccionar de acuerdo al propósito definido?, (3) ¿Cuál es el mejor punto de corte para cada indicador?. Debe definirse si el propósito es focalizar y evaluar individualmente a sujetos para ser intervenidos o si se trata de una evaluación de la población para conocer la

prevalecía de la condición o para planificar acciones dentro de la vigilancia nutricional.

De la revisión más reciente de indicadores antropométricos (WHO, 1995b) se citan algunos de los más comúnmente utilizados para la identificación de la obesidad:

- peso corporal,

- índices que asocian el peso y la estatura:

. Indice de masa corporal (IMC)

IMC = peso (kg) / estatura (m2)

.Valor porcentual del peso real con relación alpeso de referencia para la estatura

- Indicadores de composición corporal:

. pliegues cutáneos (tricipital, subescapular, u otros)

. suma de varios pliegues cutáneos

. cocientes de diferentes pliegues (Ej. subescapular/triceps)

. ecuaciones predictivas de grasa corporal

- Indicadores de distribución de la grasa:

.a través de mediciones de circunferencia(braquial, cintura, cadera, muslo, etc.)

.Cocientes de las circunferencias anteriores(índice cintura/cadera, etc.)

El Comité de Expertos de Antropometría de la OMS, recomendó el IMC como indicador de sobrepeso en los adultos menores de 60 años, por su confiabilidad, baja tecnología, universalidad de la medida y su validez con relación a la morbilidad y mortalidad de afecciones asociadas.

Este Comité propuso la siguiente clasificación, según el valor del IMC: (WHO, 1995-b).

Bajo de peso Menor de 18.5 kg/m2Rango normal 18.5-24.9 kg/m2Sobrepeso Igual o mayor de 25 kg/m2

Preobeso 25.0-29.9 kg/m2 Obeso clase I 30.0-34.9 kg/m2

Obeso clase II 35.0-39.9 kg/m2 Obeso clase III Mayor de 40 kg/m2

Obesidad en los niños:

Los niños con sobrepeso y obesidad son otro sector de la población que no queda exento del problema. Cada día hay mas niños obesos con mayores facilidades y posibilidades de ingestas hipercalóricas. En los últimos años se han incrementado los casos de niños obesos en el mundo, una situación en la que se conjugan la mala alimentación, la falta de actividad física, cuestiones hereditarias y factores emocionales, revelaron expertos en nutrición infantil.

Un niño "gordo", que en la mayoría de los casos tiene que padecer las bromas de sus compañeros del barrio o de la escuela y que suele ser rechazado por los demás, constituye en realidad un símbolo de estos tiempos. Alimentos que no tienen los nutrientes adecuados para las etapas más tempranas de la vida, horas de inmovilidad física frente a la televisión o a la computadora, supuestos juegos sin juguetes y cierta predisposición genética son la combinación casi perfecta para que la obesidad aparezca y haga estragos en los chicos.

Si bien la obesidad tiene una forma visual de identificación, hay casos en que no es tan evidente. En líneas generales se considera obeso a quien pesa más de un 20 por ciento de lo que tiene que pesar, de acuerdo a su estatura y edad. El porcentaje disminuye al 40 por ciento si sólo uno de los progenitores padece esta enfermedad. Pero no sólo se trata de predisposición genética. El estilo de vida de los tiempos actuales, con la informática invadiendo cada espacio personal y familiar, y la ingesta frecuente de "comida basura", tiene consecuencias nefastas para la salud .Muchas grasas, fritos y hamburguesas, cremas y dulce de leche en los postres, chocolates y golosinas en exceso son absolutamente propicios para avanzar hacia la obesidad.,

Algunos estudios indican una menor prevalencia de esta afección en quienes han sido amamantados. "La lactancia materna condiciona el desarrollo de una mejor conducta alimentaria", dijeron nutricionistas.

Por otro lado el solo hecho de cambiar los hábitos de actividad física infantil, provoca cambios importantes y quizás más sensibles a modificar que en el caso de los adultos, en especial en cuanto a fenómenos de distribución de grasa en que la grasa visceral es más sensible a modificar que en los adultos, siendo esta considerada como un foco predictor importante de hipertensión, diabetes y arteriosclerosis.

El ejercicio físico racionalmente impartido, contrarresta de manera eficiente el sedentarismo, una de las causas del sobrepeso y la obesidad y otorga una mejor calidad de vida a la sobrevida a la que estamos expuestos a fines de este siglo. Representa una alternativa eficiente en la prevención y tratamiento independiente de la edad y del sexo, coayudadora o potenciadora de los efectos de determinados fármacos y otorga independencia y autonomía al paciente.

El ejercicio no es eficiente en la reducción de peso por si solo a menos que sean grandes cargas de trabajo pero que expone al paciente a otra serie de alteraciones no deseadas. Sin embargo un plan de ejercicios científicamente orientado y evaluado bajo parámetros fisiológicos adecuados, aumenta la capacidad funcional de órganos y sistemas y puede corregir una serie de alteraciones metabólicas de este tipo de pacientes llegándose al extremo que pacientes con altos índices de masa corporal entrenados pueden tener menores índices de morbilidad y mortalidad que aquellos con IMC normales pero con mal "cardiorespiratory fitness" o insuficiente capacidad o condición física.

El trabajo en conjunto o multiprofesional o disciplinario, como se estila en nuestro medio, no es suficiente sino mas bien se deben conformar equipos interdisciplinarios los cuales pueden de manera eficiente conservar la salud del paciente, reducir el peso y conservarlo, aumentar su capacidad física, mejorar su autoimagen, contribuir al cambio de hábitos tanto alimenticio como de tabaquismo e ingesta de alcohol y contrarrestar algunas patologías de dependencia genética y hereditaria en especial de hipertensión y diabetes.

ACTIVIDAD FÍSICA Y OBESIDAD

El tipo, duración y nivel de intensidad de la actividad física que realiza una persona influyen tanto en la patogénia como en la respuesta al tratamiento de la obesidad. Considerando que se ha demostrado que el ejercicio físico es una herramienta terapéutica eficaz en el manejo integral de las personas obesas, es necesario precisar los fundamentos, la metodología y los objetivos de su aplicación.

La capacidad de trabajo físico es la capacidad de un sujeto para realizar un trabajo con agrado y sin sensación de fatiga. No implica necesariamente la ejecución de un esfuerzo máximo, sino más bien el desempeño de un individuo en sus roles habituales laborales y de recreación

ENTRENAMIENTO FÍSICO

La capacidad de desempeño físico depende de factores hereditarios, somáticos, ambientales y psicológicos. El aumento del nivel de actividad, lograda a través del entrenamiento, puede modificar en forma significativa esta capacidad. El

entrenamiento físico consiste en someter al organismo a una carga o tensión de trabajo de intensidad, duración y frecuencia suficientes para producir cambios adaptativos observables o medibles. Para lograr un entrenamiento es necesario exponer al organismo a una tensión mayor de la que efectúa normalmente. Por lo tanto, para lograr cambios biológicamente correctos resulta imprescindible calcular con precisión la intensidad del esfuerzo. La intensidad requerida aumenta a medida que mejora el desempeño en el curso del entrenamiento. Estos conceptos son de gran importancia, teniendo presente que estímulos submínimos no producen adaptaciones.

Principios generales del entrenamiento

Estrés fisiológico o sobrecarga.

Consiste en exponer a un sistema a una sobrecarga funcional. Las variables que se usan son frecuencia, intensidad y tipo de ejercicio.

Principio de especificidad.

Se refiere a que los cambios adaptativos específicos anátomo-fisiológicos y/o metabólicos, dependen del tipo de estrés empleado. Por ejemplo, aquellos ejercicios que mejoran la fuerza muscular poco o nada contribuyen a mejorar la resistencia a la fatiga.

Principio de individualidad.

Aun cuando muchos factores contribuyen a la variabilidad de la respuesta individual al entrenamiento, tiene considerable importancia el nivel inicial de acondicionamiento de la persona. La evaluación de todos los componentes de la capacidad de desempeño físico, por lo tanto, resulta imprescindible.

Principio de reversibilidad.

Cuando una función no se ejercita con estímulos mínimos adecuados, tiende a deteriorarse. Una o dos semanas de detención de un entrenamiento, bastan para sufrir deterioro en las funciones.

OBJETIVOS DEL ENTRENAMIENTO FÍSICO

A continuación revisaremos someramente los principales objetivos del entrenamiento físico.

Estimulación de los sistemas de producción de energía

Las actividades pueden ser clasificadas, dependiendo de la intensidad y duración del esfuerzo, en anaeróbicas, aeróbicas o mixtas. Los sistemas de producción de energía, a saber, adenosintrifosfato (ATP) - fosfocreatina (CP), ácido láctico y

sistema aeróbico, operan generalmente en forma simultánea durante la actividad física. Sin embargo, su aporte al total de energía para un ejercicio depende básicamente de su duración e intensidad.

Sistema inmediato, ATP-CP.

La capacidad para realizar una actividad de hasta alrededor de 90 segundos de duración depende principalmente del metabolismo energético anaeróbico. Durante los primeros 6 segundos toda la energía proviene de la degradación de los fosfatos de alta energía, ATP - CP. De esta manera, para producir una sobrecarga de este sistema, el ejercicio intenso debiera durar entre 5 y 10 segundos. Para entrenar las actividades que requieren principalmente de esta forma de energía, el ejercicio debe ser breve y de alta intensidad. El incremento y la mantención de la fuerza muscular en las pruebas de velocidad pura corresponden a este tipo de entrenamiento.

Sistema de tiempo corto, glicólisis.

Cuando la duración del esfuerzo se prolonga más allá de 10 segundos, la fuente de energía inmediata decrece, a la vez que se incrementa aquella proveniente de la glicólisis, con formación de ácido láctico. Con el sistema de entrenamiento a intervalos se puede elevar el umbral del lactato y producir un mejor acondicionamiento anaeróbico.

Sistema aeróbico o de tiempo largo.

Cuando un ejercicio de mediana a mayor intensidad se prolonga más de 3 a 4 minutos, los procesos para la resíntesis del ATP son principalmente aeróbicos. La capacidad para captar, transportar y utilizar O2 en los tejidos condiciona la potencia aeróbica máxima de un individuo (VO2max), la que depende principalmente de la ventilación pulmonar, el gasto cardíaco máximo (Q máx) y de la máxima diferencia arteriovenosa de oxígeno.

La participación porcentual de hidratos de carbono y lípidos en el metabolismo energético depende básicamente del tipo de trabajo muscular, de su duración, intensidad, del nivel de acondicionamiento físico inicial de la persona, los nutrientes almacenados ( especialmente hidratos de carbono ) y de la presencia de algunos estados patológicos que afectan la elección del combustible. Dado que la capacidad para utilizar los ácidos grasos como combustible depende directamente de la capacidad aeróbica máxima, para una misma carga de trabajo, cuanto mayor sea el nivel de acondicionamiento físico, mayor será la contribución porcentual de los lípidos al metabolismo energético.

El mejor estímulo del sistema aeróbico de producción de energía es el ejercicio de sobrecarga de los sistemas de transporte de oxígeno, ya sea realizado en trabajo físico continuo o intermitente, en niveles promedio del 70% de la frecuencia cardíaca máxima teórica, manteniendo este estado por lo menos durante 30 a 35 minutos cada vez.

Mejoría de la fuerza muscular

La fuerza muscular es uno de los principales componentes de la capacidad de trabajo físico. Depende básicamente de la cantidad de unidades motrices activadas y de la frecuencia de su contracción. La motivación del individuo, ejerce un importante rol en la mejoría de la fuerza muscular.

Los factores que determinan el desarrollo y la mantención de la masa y la fuerza muscular incluyen la herencia, los factores endocrinos, la función del sistema nervioso, factores ambientales, el estado nutricional, la actividad física y el entrenamiento, que puede ser:

Entrenamiento de sobrecarga, con ejercicios de resistencia progresiva.

Entrenamiento isométrico: máxima contracción, sostenida por 6 a 10 segundos.

Entrenamiento isokinético: consiste en generar fuerza en un movimiento de velocidad preestablecida y constante. Permite al músculo desarrollar su máxima capacidad de generar fuerza a través de todo el rango de acortamiento.

Las principales adaptaciones fisiológicas producidas con entrenamiento de la fuerza muscular son:

Hipertrofia, con un aumento de diámetro de la fibra muscular, especialmente de las de contracción rápida, por aumento de sus proteínas contráctiles, actina y miosina.

Aumento de las enzimas creatinfosfokinasa, miokinasa y fosfofructokinasa.

Mejoría del metabolismo de los carbohidratos.

Aumento de las reservas de los fosfatos de alta energía (ATP-CP).

Aumento del glucógeno muscular.

Aumento de la capacidad anaeróbica.

Incremento de la resistencia de ligamentos y tendones.

Aumento del contenido mineral del tejido óseo.

En general, se acepta que un entrenamiento con cargas entre el 60 y el 80 % de la máxima capacidad de un músculo, es suficiente para incrementar su fuerza.

Control del peso y composición corporal

Hay evidencias suficientes que demuestran que el ejercicio físico es una herramienta terapéutica indispensable en el manejo integral del sobrepeso y obesidad. El entrenamiento debe respetar el perfil muy especial del obeso, que incluye una pérdida importante de la capacidad de trabajo físico, especialmente en relación con la resistencia a la fatiga y el desempeño de esfuerzo aeróbico; una pérdida de la autoestima por la imagen corporal alterada, con inseguridad de participar en grupos heterogéneos y frecuente sensación de ser rechazado por el medio. Además suelen existir frecuentes experiencias adversas del ejercicio físico que le condicionan temor y desconfianza acerca de su práctica, bajo nivel de actividad espontánea. Por otra parte, es posible una alteración de la tasa metabólica de reposo, de la termogénesis inducida por los alimentos y de la temperatura corporal basal, alteración de los niveles celulares de adenosíntrifosfatasa, lipoproteína lipasa y del metabolismo activo del tejido adiposo.

Por su bajo nivel de capacidad física, la ejecución de gran parte de las actividades de un obeso suele exceder el 35 - 40 % de su máxima capacidad de trabajo, lo que fisiológicamente es difícil de mantener sin fatiga muscular. Esto condiciona un individuo progresivamente poco activo con un bajo gasto de calorías y con una pérdida progresiva de su capacidad física.

Otros objetivos

Aumento de la movilidad articular.

La movilidad de las articulaciones depende tanto de la indemnidad de sus estructuras propias como de las características de los músculos que la sirven, y del nivel de función que ejerzan regularmente.

Mejoría de la coordinación neuromuscular.

La interacción de los diferentes músculos que participan en un movimiento, o coordinación neuromuscular, permite la realización de un trabajo con el menor costo necesario.

Mejoría de la velocidad de conducción nerviosa.

La velocidad de conducción nerviosa, especialmente de nervios mielinizados, se manifiesta más evidente en movimientos voluntarios, los cuales se pueden perfeccionar mediante el aprendizaje de la técnica y el entrenamiento.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL ENTRENAMIENTO EN EL OBESO

Mejoría de la capacidad aeróbica.

El entrenamiento debe permitir realizar actividad física aeróbica por períodos prolongados (35 a 60 minutos) sin sensación de fatiga, que mejora la capacidad física y puede incluir una pequeña participación anaeróbica, para incrementar la masa muscular. En estas condiciones, en los primeros 30 min. el 50% de la energía proviene de los ácidos grasos, alcanzando a los 120 minutos el 80%. La frecuencia ideal con que se debe realizar la actividad física es entre 3-5 veces en la semana, y nunca inferior a 3 veces/ semana.

La mejoría de esta condición puede transformar al paciente en un excelente quemador de calorías con el ejercicio. También puede producir un aumento de la termogénesis post-ejercicio y de la tasa metabólica de reposo. Asimismo puede aumentar la sensibilidad periférica a la insulina y mejorar la regulación del apetito.

Para lograr lo anterior se necesita que el obeso se entrene con una frecuencia de tres veces a la semana, con una duración de alrededor de sesenta minutos por cada sesión, manteniendo estable la carga de estímulos fisiológicos a lo menos 30-35 minutos, con ejercicio continuo o intermitente.

Caminar puede ser el ejercicio de elección. Por ejemplo, un individuo de 98 kg que camina a regular velocidad (2-3 km/h), gasta 7,8 cal/min, 470 kcal por hora, 14.400 kcal mensuales (equivalente a 1,8 kg de tejido graso). En teoría, en un año esto podría llevar a la pérdida de alrededor de 22,5 kg de tejido graso. Aunque esto no suele suceder en la realidad, muestra el potencial que tiene el ejercicio físico en la pérdida de peso.

La intensidad es el factor más crítico en lograr cambios adaptativos. Refleja, como se señaló anteriormente, tanto la cantidad de energía requerida como el sistema específico que provee la energía. La intensidad puede ser expresada como calorías gastadas por unidad de tiempo, como porcentaje del máximo consumo de O2, como un porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima teórica o como un múltiplo de la tasa metabólica de reposo. El parámetro más usado en clínica es la frecuencia cardíaca, que tiene una relación bastante estrecha con el VO2 máx. Por ejemplo, un 70% de FCM en ejercicio corresponde, más o menos, al 50-55% del VO2 máx. En términos prácticos, corresponde al nivel de actividad en que una persona puede realizar un ejercicio y sostener una conversación a la vez.

Exámenes Complementarios :

Idealmente, la determinación de intensidad del ejercicio debe realizarse a través de una prueba de esfuerzo, con electrocardiograma y con medición directa de consumo de O2, para establecer el umbral anaeróbico, aeróbico, ventilatorio o metabólico. Es útil practicar un electrocardiograma de esfuerzo a toda persona mayor de 35 años, aun cuando no presente otros factores de riesgo de enfermedad coronaria. Además se debe indicar otros complementarios como hemoglobina, de utilidad antes de comenzar un régimen dietético o actividad física, glicemia, estudio lipídico, y de existir Hipertensión Arterial se debe indicar Creatinina, Acido Urico y Urea.

Aumento de la fuerza muscular.

El aumento de la fuerza muscular permite una menor pérdida de tejido muscular durante una dieta hipocalórica y la normalización de la composición corporal, con incremento de la masa libre de grasa, de la capacidad de trabajo físico y de la remodelación corporal.

Como podemos apreciar el ejercicio físico en el paciente con sobrepeso puede y debe apuntar a otras variables independientes de la baja de peso en una primera etapa y más bien hacia una corrección de parámetros metabólicos y a una mejoría de la masa magra o muscular desde un punto de vista estructural y funcional con el objetivo de mejorar su capacidad física o de consumo de oxígeno.

Ejercicio y termogénesis en la obesidad

El efecto térmico de los alimentos es el aumento de gasto energético que se produce durante varias horas después de la ingesta de una comida y representa en promedio 10% de la ingesta energética. Su magnitud varía tanto con la cantidad como con la calidad de los alimentos consumidos.

En la obesidad frecuentemente el efecto térmico de los alimentos está disminuido ya que la capacidad de termogénesis parece estar negativamente asociada con la masa grasa y el gasto metabólico basal, que se encuentran aumentados en obesos .

El efecto del ejercicio físico sobre la termogénesis ha sido estudiado con resultados poco consistentes, ello probablemente por la dificultad de independizar el efecto de las comidas del efecto de la composición corporal y del gasto energético producido por el mismo ejercicio .

Estudios bien diseñados que comparan sujetos obesos y delgados pareados por masa magra y cuidando que no se produzcan cambios en la composición corporal por efecto del ejercicio, han demostrado que el efecto térmico de los alimentos aumenta significativamente en los obesos insulino-resistentes después de una sesión de ejercicio el cual puede mantenerse hasta por 24 horas.

En sujetos delgados el ejercicio previo no aumenta la termogénesis, posiblemente porque ellos generalmente tienen mejor estado físico y mayor actividad basal por lo cual probablemente están cercanos a su "peak" de termogénesis en reposo .

Aún cuando una sesión de ejercicio puede aumentar la termogénesis hasta un 40% en obesos, el incremento absoluto de gasto energético es pequeño. Sin embargo, en el largo plazo, ello puede contribuir a mantener el balance energético (16). Por otro lado, el empleo de un nivel de entrenamiento individual adecuado, con umbrales óptimos de acuerdo a la condición física del sujeto y ajustados para aumentar gradualmente la intensidad de las sesiones de entrenamiento, producirá un gasto energético adicional en el período posterior al entrenamiento. Esto implica que los procesos de recuperación muscular y su balance de sustratos se hace a expensas de mecanismos oxidativos que elevan el metabolismo de reposo por varias horas después de haber ejecutado dicha sesión de ejercicios .

Ejercicio y utilización de sustratos.

Uno de los aspectos que es necesario abordar respecto a los efectos del ejercicio físico en la obesidad, se refiere a la composición de los sustratos que se oxidan y la velocidad con que ocurre este fenómeno (19). En sujetos entrenados, el ejercicio no sólo produce un aumento de la oxidación de las grasas durante la ejecución del mismo, sino además hay un aumento de la oxidación en reposo. Un aumento en la capacidad para oxidar grasas puede ayudar a mantener el balance de este macronutriente (y en consecuencia mantener el balance de grasa) con una masa grasa menor en individuos con predisposición a aumentar de peso.

En sujetos de peso normal, los efectos que produce el ejercicio sobre la utilización de sustratos son bastante claros. En estos casos se produce una reducción tanto en la utilización de glucógeno muscular como en el nivel de glicemia, como asimismo un aumento en la oxidación de grasas. En individuos obesos aunque la evidencia aún no es concluyente, se ha podido observar en la mayoría de los estudios que la oxidación de grasas no varía como consecuencia del ejercicio de baja intensidad, que es el que por razones obvias se le recomienda a los obesos (19). Sin embargo, es necesario reconocer que a medida que aumenta la intensidad de los ejercicios, también aumenta la fracción de lípidos de la mezcla a metabolizar (20).

De estas observaciones se desprende la importancia de que en una primera etapa del plan de entrenamiento, el objetivo de este, sea el de aumentar la capacidad física del sujeto obeso, independientemente de la baja de peso y por sobre todo aumentar la tolerancia al esfuerzo ya que los sujetos sedentarios y obesos dependerán en gran parte de la energía de origen anaeróbico, con la consiguiente formación de ácido láctico lo que inhibe la glicólisis mediante la acción de éste sobre la enzima reguladora que es la fosfofructokinasa (PFK) y por ende la capacidad de trabajo disminuye.

En la medida que la capacidad oxidativa del músculo aumenta, la producción de energía por intermedio de la actividad mitocondrial, produce una mayor cantidad de citrato, el cual también inhibe dicha enzima, bloqueando la PFK y disminuyendo la glicólisis y dando paso a la incorporación de lípidos a la mitocondria. Este proceso es paralelo y favorece la oxidación de grasa, ya que disminuye la formación de Malonyl CoA que es un inhibidor de carnitina .

Obesidad y estilo de vida.

Considerando que la actividad física no es popular entre los obesos, esperar una disminución de peso significativa solamente a través de ejercicios intensos y de larga duración que produzcan un gran gasto energético es irreal y aún peligroso. Sin embargo, en el proceso es necesario introducir la práctica de ejercicios, de alta intensidad, adecuados a las capacidades individuales y supervisado de manera personalizada, para que se logre acondicionar la estructura corporal, realizar los movimientos biomecánicos correctos y alcanzar los efectos metabólicos deseados.

Aunque la prescripción de ejercicio de mayor intensidad se asocia en general a menor adherencia , Tremblay y cols. , demostraron lo contrario en obesos sin problemas cardiovasculares ni músculo-esqueléticos u osteoarticulares y con estilos de vida activos, donde fue factible incrementar la intensidad de la actividad paulatinamente hasta llegar a 70-75% del VO2 máximo.

Un hecho adicional muy importante, en relación con los beneficios que proporciona el mantener una vida activa, es la asociación que se ha encontrado últimamente en varios estudios entre el nivel de capacidad cardio-respiratoria y la mortalidad general. En ese sentido, podemos mencionar un estudio de Blair y colaboradores en el cual participaron 25,341 hombres entre 20 y 88 años los cuales fueron seguidos entre 1970 y 1989. Los resultados mostraron que los hombres con alta capacidad física, independiente del nivel de peso corporal (normal, sobrepeso u obesos) tuvieron una tasa de mortalidad 66% menor que sus similares pero con baja capacidad física. Los autores concluyen que aún cuando el ejercicio físico puede no producir una disminución de peso en todas las personas, se observan beneficios de salud adicionales, incluso en los que presentan sobrepeso .

En síntesis, la actividad física adicional a la habitual, que comprende ejercicios sistemáticos y dosificados, los que a su vez conforman un entrenamiento, representa para el ser humano y en especial para el obeso, un elemento adicional que junto a la nutrición adecuada forman los pilares fundamentales en la prevención y el tratamiento de este tipo de pacientes. Por otro lado, el sujeto sometido a entrenamiento físico, experimenta cambios tanto en su condición física como en su perfil metabólico, que a su vez lo protegen o disminuyen la probabilidad de enfermar o morir a causa de enfermedades crónicas, en comparación a sujetos semejantes pero en mala condición física.

Los conocimientos aportados por la investigación científica en el área de la biología del ejercicio, permiten a los profesionales de la salud prescribir ejercicio físico en forma más responsable y evitando así dejar de lado una efectiva posibilidad de mejorar y optimizar tanto programas preventivos como terapéuticos.