la l- arginina: el aminoÁcido de las heridas

LA L- ARGININA: EL AMINOÁCIDO DE LAS HERIDAS

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RevistaEnfermeríaCyL2012

Rev. enferm. CyL Vol 4 - Nº 2 (2012)


RESUMEN:

Las Heridas Crónicas con gran estrés traumático, están condicionadas a una cicatrización retardada, existe una menor resistencia a la tensión en los tejidos y menor acumulación de colágeno provocando una ralentización en las fases fisiológicas de reparación tisular.

Los suplementos nutricionales intervienen en la cicatrización de las heridas por dos conceptos, uno es, que la malnutrición aumenta el riesgo de complicaciones asociadas con las heridas, y otro, que bien sea en forma de soporte nutricional o suplemento de un único nutriente, mejoran y aceleran la respuesta en la cicatrización.

La Arginina es un aminoácido indispensable en situación de estrés séptico, es un aminoácido precursor de la formación de óxido nítrico, interviniendo en los procesos de transporte, almacenamiento, y excreción de nitrógeno.Se pretende describir la Importancia de la Alimentación en la cicatrización de las Heridas y demostrar, la eficacia que posee la administración oral de un aminoácido rico en nitrógeno en la cicatrización de las heridas crónicas con gran estrés traumático, y con un proceso de cicatrización inadecuado.

El criterio de inclusión del paciente se sigue según las pautas determinadas en el cuaderno de recogida de datos. Se utiliza la taxonomía NANDA/ NIC/NOC en el cuidado de las heridas.

Se realiza una valoración semanal de la lesión y del comportamiento de la L – Arginina, así cómo se realizan analíticas para medir el nivel de proteínas y Linfocitos.

Los datos nos sugieren que los complementos con L – Arginina, tanto por vía oral, como tópicamente, mejoran la cicatrización de las heridas favoreciendo la replicación celular y la respuesta inmunitaria.

PALABRAS CLAVES:

Heridas. L – Arginina. Reparación tisular. Cicatrización, Nutriente Aminoácido. Linfocitos. Replicación celular. Taxonomía NANDA/ NIC/NOC

Maria Isabel Romo Sánz. Diplomada en Enfermería. Grado Universidad de León. Doctorando de 3er curso. Universidad de Salamanca. Centro de salud Capuchinos en Salamanca. Teresa de Jesús Carretero

Salvador. Diplomada en Enfermería. GRADO Universidad de León. Centro de salud Capuchinos en Salamanca.

ISSN 1989-3884


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ABSTRACT:

Chronic wounds with large traumatic stress are conditioned to delayed healing, there is a lower tensile strength in fabrics and less accumulation of collagen in causing a slowdown physiological phases of tissue repair.

Nutritional supplements are involved in wound healing in two respects, one is, that malnutrition increases the risk of complications associated with injuries, and another, either in the form of nutritional support or a single nutrient supplement, enhance and accelerate the healing response.

Arginine is an essential amino acid in septic stress situation, is an amino acid precursor of nitric oxide formation, intervening in the processes of transport, storage, and excretion of nitrogen.

It is intended to describe the importance of food in healing wounds and demonstrate the efficacy of oral administration has an amino nitrogen rich in healing chronic wounds very traumatic stress, and improper healing process.

The patient inclusion criteria were as follows certain patterns in the data report forms. Taxonomy is used NANDA / NIC / NOC in wound care.

Weekly assessment is performed of the lesion and behavior of the L - Arginine and analytical performed to measure the level of protein and lymphocytes.

The data suggest that supplementation with L - Arginine, both orally and topically, improve wound healing by promoting cell replication and immune response.

KEY WORDS:

Injured, L – arginine, Tissue repair, Healing wound, Nutrient, Amino acid, Lymphocyte, Cell replication, NANDA taxonomy / NIC/NOC


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INTRODUCCIÓN Las Heridas Crónicas con gran estrés traumático, están condicionadas a una cicatrización retardada, existe una menor resistencia a la tensión en los tejidos y menor acumulación de colágeno provocando una ralentización en las fases fisiológicas de reparación tisular. Mucho se ha escrito sobre cicatrización y como acelerar ese proceso con todo tipo de productos aplicados en las heridas.

Los suplementos nutricionales intervienen en la cicatrización de las heridas por dos conceptos, uno es, que la malnutrición aumenta el riesgo de complicaciones asociadas con las heridas, y otro, que bien sea en forma de soporte nutricional o suplemento de un único nutriente, mejoran y aceleran la respuesta en la cicatrización. Se conoce que la L-Arginina, es un aminoácido indispensable en situaciones de estrés séptico, y a la vez es también un aminoácido precursor de la formación de óxido nítrico, interviniendo en los procesos de transporte, almacenamiento, y excreción del nitrógeno

Por otra parte la intervención del nitrógeno se identifica con el EDFR (factor relajante derivado del endotelio) con una acción vasodilatadora, por lo cual, incrementa el nivel de oxígeno en la herida, además cumple un papel fundamental actuando como sustrato en la síntesis de proteínas.

En la fase postraumática, La Arginina reduce las pérdidas de nitrógeno, apreciándose una activación de linfocitos T, encargados de activar la formación de fibroblastos y macrófagos.

OBJETIVOS

1. Describir la Importancia de la Alimentación en la cicatrización de las Heridas

2. Demostrar, la eficacia que posee la administración oral de un aminoácido rico en nitrógeno en la cicatrización de las heridas crónicas con gran estrés traumático, y con un proceso de cicatrización inadecuado.

MATERIAL Y MÉTODOS

- El criterio de inclusión del paciente se sigue según las pautas determinadas en el cuaderno de recogida de datos. Se utiliza la taxonomía NANDA/ NIC/NOC en el cuidado de las heridas.

- Se evalúan por la escala de Braden. En las lesiones se determina el grado, cuyo proceso de cicatrización se ve enlentecido debido a la elevada carga bacteriana, con signos clínicos de infección y mal olor. La limpieza de la úlcera se sigue según los métodos habituales. La profundidad se constata realizando la medición del volumen. El estudio bacteriológico se realiza por biopsia percutánea. El desbridamiento se realiza sobre el tejido desvitalizado o no viable cortando por planos.

- Se realiza una valoración semanal de la lesión y del comportamiento de la L – Arginina, así como se evalúan analíticas para medir el nivel de proteínas y Linfocitos.

CONCLUSIONES

Los datos nos sugieren que los complementos con L – Arginina, tanto por vía oral, como tópicamente, mejoran la cicatrización de las heridas favoreciendo la replicación celular y la respuesta inmunitaria.

LA HISTORIA CLÍNICA Y PLANES DE CUIDADOS

- La historia clínica, como conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones, e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial 1, es un instrumento o herramienta básica del personal de Enfermería, donde se constata las actuaciones y las reflexiones realizadas en el ejercicio Enfermero

- Las nuevas tecnologías de la información han permitido, que la historia clínica del caso que a continuación presentamos, quede vinculada al programa de gestión de historias clínicas MEDORA – AP, para una gestión integral e integrada del paciente que recibe los cuidados de Enfermería.

1. Situación Contextual

- El caso clínico que a continuación presentamos es el de un paciente de de 79 años de edad, encamado desde Julio de 2011 y con una demencia tipo Alzheimer de 10 años de evolución.

- Cumple criterios de inclusión en el protocolo de Inmovilizados 2 debido a

1. Pasar la mayor parte de su tiempo en la cama ( solo puede abandonarla con la ayuda de otras personas )

2. Ser una persona con dificultad importante para desplazarse, al presentar un problema físico y psíquico.

1. BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO. Ley 41 / 2002 reguladora de la Historia Clínica. B.O.E. de 15 /11 / 2002 nº 274

2. GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA. Programa de Atención Domiciliaria. Ed. Gerencia de Atención Primaria de Salamanca. Salamanca 1996

2. La Captación

- La captación ha sido realizada, por el personal de Enfermería a partir del análisis de las necesidades como:


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1. La demanda familiar de cuidados de Enfermería 2. De las actividades de los miembros del equipo (

consulta médica, y avisos domiciliarios ) 3. De los Informes derivados de la Atención Especializada:

Altas hospitalarias y revisiones.

3. La Primera Visita Realizada

- La primera visita realizada al paciente, ha sido por el Enfermero debido al hecho de que la naturaleza del problema demandado por el paciente eran cuidados de enfermería.

- Se ha realizado una valoración integral del paciente y su entorno, abriendo los registros pertinentes para la inclusión en el protocolo de visita domiciliaria, así como la asignación los servicios demandados.

Imagen 1

- Los datos de la Anamnesis son:

a) Patrón de Percepción y Mantenimiento de la Salud

a.1. Antecedentes Personales y Familiares:

• Padresmuertos

- Padre de Trombosis - Madre de complicaciones de EPOC

• Hermanos:2

- Vive 1 ( Mujer) - Muerto 1 ( Hombre por IAM )

• Cónyuge:Sano

- Actualmente es la que se ocupa de su cuidado

• Antecedentes Personales y Estado relativo deSalud

- Antecedentes Patológicos → Paludismo. Ulcus Sangrante. Neumonía por aspiración en Septiembre de 2004. Uropatía Obstructiva por supuesta neoplasia de próstata.

- Estado relativo de Salud → Mal estado general. Consciente. No responde a estímulos orales. Encamado en posición semifetal con palidez de piel y mucosas. Hipoventilación en tratamiento con oxigenoterapia. En

tratamiento con Aricept 10mg; Axura ( 0-0-1) y Zyprexa ( 0-0-1)

• Vacunación

- Vacunas correctas según la cónyuge - Te – Df ( 1ª dosis 15 – 6 – 1993 , 2ª dosis 16- 7 – 1993,

3ª dosis 20 – 6 – 1994 ) - Recuerdo ( 4 – 07 – 04 ) - Vacunación anual de gripe desde 1999, que se incluye

a dicho paciente en el cupo de atención primaria.- Vacunación Neumococo 1999.

• Accidentes y Caídas ( Valoramos EpisodiosCerrados )

- El paciente presento dos caídas, la primera de ellas como consecuencia de la falta de barandillas en la cama ( 20 / 03 / 02 ) y la segunda como consecuencia accidental ( 14 / 04 / 03 )

Imagen 2

Imagen 3

• Transfusiones

- El paciente necesitó una transfusión sanguínea el día 23 / 03 / 2011, al tener una Hemoglobina de 8.4 g / dl

• HábitosTóxicos

- No ha presentado hábitos tóxicos (No alcohol, tabaco ni drogas)


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• DatosdelEntorno

- Vivienda , suelos, mobiliario bueno- Calefacción eléctrica, cocina de gas. - Déficit de espacio - Estudios elementales.

b)PatróndePercepciónyMantenimientodelaSalud

• Peso

- Podemos ver la valoración del peso , antes y después de la inclusión

Imagen 4

• Estadodelapiel,mucosas,uñas,ycabello

- Pérdida de la integridad cutánea en talón, codos, trocánteres, maleolos, sacro, parilla costal, tercio medio lateral de ambas extremidades inferiores y eje vertebral.

- Heridas y lesiones por roce - Le faltan piezas dentarias- Heridas derivadas del roce de sonda nasogástrica en

nariz. - Edema de pene, como consecuencia de sonda vesical

permanente.

• Capacidaddecicatrización

- La cicatrización de las heridas es mala. El paciente presenta un déficit de proteínas , lo cual hace que se retrase la cicatrización de éstas

- A esto le sumamos una infección polimicrobiana de escaras ( datos analíticos obtenidos el 23 / 03 / 2012 tras el ingreso hospitalario → 7700 leucocitos /mm3 , con desviación izquierda del 73 % de Neutrófilos )

• Temperaturacorporal

- La temperatura corporal es variable. Debido a la infección polimicrobiana de las escaras, es frecuente la fiebre en agujas.

• LaAlimentación

- El paciente es totalmente dependiente de su cónyuge para su alimentación. Alimentación enteral por sonda nasogástrica. Se le aportan complementos dietéticos así como comidas y batidos hiperproteicos.

- No tiene reflejo de deglución. Incapaz para usar cualquier instrumento.

- En la escala de detección para la malnutrición se le asigna la siguiente puntuación :

Imagen 5

- La escala clasifica la puntuación con un grupo de riesgo :

• 0 – 2 → Bien • 3 – 5 → Riesgo Moderado • 6 ó Más → Alto Riesgo

- La clasificación que hacemos para este paciente es de AltoRiesgo

• DeterminacionesAnalíticasyCultivosMicrobiológicos

- En la última analítica podemos observar:

1.Hemograma

- Hb 7.0 g/dl ; Leucocitos 7400 / mm 3 ( S : 5100 , L : 1800); plaquetas : 466000 / mm 3 ; VSG 106

2.Bioquímica

- Glucosa 108 mg / dl ; Urea 17 mg / dl ; Creatinina 0.6 mg/dl ; Na 138 mmol / l ; K 4.3 mmol / l ; Perfil hepático sin alteraciones significativas ; Osmoralidad normal

- Metabolismo Lipídico: Colesterol total 112 mg / dl (HDL 33 mg / dl, LDL 65), Triglicéridos 70 mg / dl.

- Estudio del Hierro : Hierro 10 mcg / dl ; Ferritina 582 mg / ml ; Vitamina B12 317.9 pg / ml

3.PruebasdeCoagulación

- TP 71 % ; Fibrinógeno 487 mg / dl

4.SistemáticodeOrinaySedimentodeOrina

- Hb : +++- Ligera bacteriuria.- Proteinograma: Albúmina 1.63 g / dl, aumento de

Alfa 1 y Alfa 2 gammaglobulinas. ( 11,6 % y 24, 6 % respectivamente)


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5.Microbiología

- Al paciente del caso clínico que presentamos, se le realizó diversas tomas microbiológicas con el objetivo de detectar los gérmenes patógenos causantes del retraso en la cicatrización de las heridas, del olor y del aspecto de infección de las heridas.

- El estudio bacteriológico se realiza por biopsia percutánea, intentando tomar la primera muestra entre el tejido necrótico y el sano, donde no existan señales de inflamación. Antes de tomar la muestra, se retira todo el material necrotico posible, realizando la limpieza de la piel perilesional.

- En las diversas muestras , los gérmenes mayoritarios eran:

Imagen 6

- Ante estos cultivos se le instauró un tratamiento médico, según antibiograma y se tuvo en cuenta a la hora de realizar las curas y ver la evolución de las mismas.

c)PatróndeEliminación

c.1. Intestinal

- El ritmo intestinal está alterado. El paciente no controla los esfínteres. Hay periodos de estreñimiento a los cuales se le suman peridos de diarrea, en muchas de las ocasiones como efecto secundario a la antibioterapia. Se le aporta documentación y consejos sobre alimentación :

Imagen 7

Imagen 8.

c.2. Urinaria

- Incontinencia total de esfínter urinario. Sondaje vesical permanente con sonda vesical de silicona. Frecuencia, color y cantidad relativamente normal. Uropatía obstructiva por supuesto cáncer de próstata.

- En la escala de valoración funcional, los ítems correspondientes al patrón de eliminación son los siguientes:

Imagen 9

- En la escala de Barthel , la puntuación para los patrones anteriormente indicados son los siguientes :

Imagen 10


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d)PatróndeActividadyEjercicio

d.1.OcioyEjercicio

- El paciente no realiza ninguna actividad física activa. Se le entregó documentación relativa a los cambios posturales. Pasivamente se fomenta la movilización.

- En los ítems de la escala para la valoración de la autonomía funcional para el autocuidado, se detecta:

Imagen 11

d.2.Actividadesdelavidadiaria

- El paciente no deambula ni realiza ninguna actividad de la vida diaria ( ver imagen 10 )

- En la escala de Barber, tiene una puntuación de 6.

Imagen 12

d.3.SignosVitales

Imagen 13

d.4. Otras Exploraciones: Electrocardiográfica yMúsculo–Esquelética

- El paciente tiene perdido el tono muscular con piel flácida en las zonas no escaradas.

- Presenta edemas en la región pretibial con exposición ósea.

- Cardiologicamente el paciente se encuentra en ritmo sinusal.

Imagen 14

e)PatróndeSueñoyDescanso

- El paciente duerme con dificultad precisando benzodiacepinas para conciliar el sueño. Por la mañana alterna ligeros estados de somnolencia y vigilia.

- En los ítems para la valoración de la autonomía funcional para el autocuidado, se detecta


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Imagen 15

f)PatrónCognitivo/PerceptivoyMental


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Imagen 16

4. La Valoración Social

Imagen 17

- La historia clínica, conlleva a una valoración integral, englobando aspectos clínicos – funcionales , como los descritos anteriormente , y socio – familiares como los que describimos a continuación 2

a)LaConvivencia

- Paciente de 79 años en convivencia familiar. Grado de parentesco con su cuidador principal cónyuge

- El número total de personas que viven en la casa son 2.

b)LasRelacionesSocioFamiliares

- Las relaciones, según nos indica su cónyuge han sido siempre buenas tanto con ella como con sus hijos.

- El entorno es bueno, el paciente está la mayoría del día acompañado por vecinos y / o amigos, que van a ver al paciente y hacen pequeños recados a su cónyuge

c)LaFamilia

- El paciente tiene dos hijos, que viven en la misma localidad: Salamanca. Es visitado como media 2 veces a la semana por sus hijos o nietos.

d)LaSituaciónEconómica

- Los ingresos del paciente son los derivados de su pensión de Jubilación. Se desconoce si hay más ingresos procedentes de la unidad familiar.

- Con los ingresos del paciente, su cónyuge tiene contratada a una asistente con el objetivo de que la ayude en los movimientos y cambios posturales

e)LaSituacióndelaViviendayRecursosSociales

- La vivienda es un piso de planta baja, en propiedad, de aproximadamente 60 metros cuadrados.

- La vivienda tiene agua caliente, WC, sistema de ducha, teléfono, sistema de calefacción, luz natural, etc.

- La higiene, tanto de la cama como del paciente es buena , ello a contribuido a no empeorar el estado de las heridas

- Está ubicado en Salamanca capital, en un barrio eminentemente obrero.

- No cuenta con recursos sociales a día de hoy , aunque si los ha solicitado.


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Imagen 18

5 Los Planes de Cuidados

- Los planes de cuidados que corresponden a la historia clínica , son los que se agrupan dentro del programa MEDORA, para gestión de historias clínicas.

- Anteriormente se han descritos planes de cuidados de alimentación.

- Otros planes de cuidados que establecemos son los vistos en la imagen 7 , tales como :

1. Consejos sobre ejercicios / movilización 2. Consejos e información sobre medicación 3. Información sobre situación / enfermedad 4. Consejo Prevención Accidentes 5. Consejo Prevención – Cuidado úlceras 6. Consejo Higiene Personal

LA EXPLORACIÓN Y LOS PLANES DE CUIDADOS - La exploración orienta sobre los datos objetivos y

subjetivos que deben recogerse, determinando cuales son relevantes y cuales carecen de valor, cuáles apuntan a la presencia de un problema propio o cuáles señalan la posible existencia de un problema que debe ser tratado en colaboración con otro profesional.

- A continuación , se valora: - Lesiones crónicas de baja a moderada exudación.- Enlentencimiento o detección del proceso de

cicatrización debido a la elevada carga bacteriana.- Alteración de la pigmentación del tejido de granulación.- Lesión con signos clínicos de infección. - Mal Olor.

EnlaescaladeBradenseobtiene

a)LaExploracióndelasúlceras

- El paciente presenta úlceras en estadios III y IV caracterizadas por un mal olor de carácter intenso y por signos evidentes de infección

- En la exploración hemos apreciado :

• UlcerasdeGrado III→ En Maleolo , Talon , Parrilla Costal , Codo , Eje Vertebral , y Pierna Derecha

• UlcerasdeGradoIV→ En Sacro , Trocánter Derecho, Trocánter Izquierdo

b)Elestadodelasúlceras

Imagen 19 (página siguiente)

* La medida del volumen es el valor más adecuado para comprobar la evolución de la úlcera. Se realiza siguiendo la técnica descrita por Walter Berg y Cols; 1990 4

Esta técnica consiste en que sobre una amplia de la piel perilesional limpia, se aplica un apósito de poliuretano, a través del cual se introduce suero salino fisiológico hasta llegar a enrasar el líquido con la superficie del apósito.

c)PlandecuidadosdeEnfermeríaenlaExploración

- Podemos diferenciar dos tipos de cuidados Enfermeros

1. Cuidados Generales

- Identificar tratamientos adyuvantes que puedan tener incidencias sobre la aparición o deterioro de las lesiones del paciente.

- Instaurar medidas, ayudas mecánicas o personales para mitigar la presión

- Realizar cambios posturales frecuentes, valorar puntos de presión, mantener la piel limpia, seca y bien hidratada.

- Fomentar la movilidad , y evitar los roces


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Imagen 19

2. Cuidados Locales

- Limpieza de las heridas con suero fisiológico mediante técnica de arrastre sin traumatizar la lesión, retirando el exudado.

- En lesiones con tejido esfacelado o necrotico, utilizamos desbridamiento cortante intentando preservar el tejido de granulación

- No utilizamos soluciones antisépticas o productos que por su situación puedan interaccionar con el método de tratamiento elegido.

- Evaluación continuada, diaria, y semanal para verificar la eficacia del tratamiento elegido.

- Mantener la piel perilesional limpia y seca

LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

- La esencia de la Enfermería es el cuidado integral del ser humano , siendo el núcleo de actuación las Necesidades Humanas Básicas y las metas de nuestros cuidados la autonomía y el bienestar.


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- Debido al hecho de que un diagnóstico de enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas de un individuo, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales, y que ellos proporcionan la base para seleccionar las intervenciones ( cuidados ) destinados a conseguir los resultados que el enfermero estime, en el caso clínico que presentamos hemos valorado :

1.Riesgodedeteriorodelaintegridadcutánea:Riesgodequelapielseveaafectadanegativamente

Características definitorias mayores/factores deriesgoenelpaciente:

• Externos : Hiper o hipotermia ; sustancias químicas y factores mecánicos (fuerzas de deslizamiento, presión o sujeciones)

• Radiación; inmovilidad física y humedad.• Internos: Medicación, alteración del estado nutricional,

inanición, alteración del estado metabólico.• Alteración de la circulación; alteración de la sensibilidad. • Alteración de la pigmentación; prominencia esquelética. • Factores del desarrollo; déficit inmunológico;

alteraciones en la Turgencia cutánea y cambios en la elasticidad.

2.Deteriorodela Integridadcutánea:AlteracióndelaEpidermis,dermisoambas.

Factores relacionados/contribuyentes en el paciente

• Externos : Hiper o hipotermia ; sustancias químicas y factores mecánicos (fuerzas de deslizamiento, presión o sujeciones)

• Radiación; inmovilidad física y humedad.• Internos: Medicación, alteración del estado nutricional,

inanición, alteración del estado metabólico.• Alteración de la circulación; alteración de la sensibilidad. • Alteración de la pigmentación; prominencia esquelética. • Factores del desarrollo; déficit inmunológico;

alteraciones en la Turgencia cutánea y cambios en la elasticidad.

3.PotencialdeAspiración

Factoresrelacionados/contribuyentesenelpaciente

• Reducción del nivel de conciencias• Depresión de los reflejos nauseoso y de la tos• Alimentación por sonda• Aumento del residual gástrico• Disminución de la motilidad gastrointestinal• Retraso en el vaciado gástrico• Deterioro de la deglución

4.AlteraciónenlaEliminaciónUrinariayFecalFactoresrelacionados/contribuyentes

• Diarrea• Confusión• Disminución del nivel de conciencia• Mal tono esfinteriano.

- La actuación / plan de Enfermería, para el cuidado de las heridas será:

A)Objetivosparaelcuidador(Criteriosderesultados)

- El cuidador, identificara los factores que favorezcan la aparición de las heridas, la forma de prevenirlas y como reducir estos factores.

- El cuidador identificará los signos y los síntomas que preceden a la aparición de las mismas

- El cuidador expresará querer participar en el plan de cuidados

B)ActividadesdeEnfermería(CriteriosdeProcesos)

1. Utilizar medidas que reduzcan la etiología de la herida: colchón anti – escaras, almohadas, protectores, etc.

2. Realizar cambios posturales lo más frecuentemente posible, valorando los puntos de presión cada vez que se realicen.

3. Aplicar aceites y cremas barreras para el cuidado de la piel y prominencias óseas, utilizar apósitos que reduzcan la presión.

4. Mantener la piel limpia, seca y bien hidratada.5. Mantener la ropa de cama, limpia , seca y sin arrugas6. Estimular la movilidad y realizar ejercicios pasivos7. Enseñar al cuidador las medidas generales y

específicas encaminadas a prevenir las lesiones, nutrición, estado de la piel, cambios posturales, movilización, ejercicios activos y pasivos., protecciones cutáneas,

EL TRATAMIENTO ENFERMERO

1.TratamientoLocaldelasHeridas

A)Objetivos

1. Eliminar el tejido necrótico 2. Disminuir la carga bacteriana 3. Mantener el nivel de humedad óptimo 4. Aislar la herida

B)Acciones

1. Limpieza de la herida, con la técnica descrita anteriormente.


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Imagen 21 Ciclo de la Urea y Semialdehído Glutámico.

2. Preparar la herida (eliminar el tejido desvitalizado - necrótico) para facilitar la cicatrización y reducir lo mas posible los riesgos de infecciones.

3. Realización de Técnica estéril, utilizando material de un solo uso :

• Paños Estériles de campo • Gasas y compresas estériles • Bisturí y pinzas de un solo uso • Guantes estériles • Batas estériles de un solo uso • Bolsas para la recogida de residuos • Material auxiliar fungible

- Vendas - Esparadrapo, etc.

C)L-Arginina:BasedelTratamiento

- La Arginina es uno de los 20 aminoácidos sillares de las proteínas, con un grupo R cargado positivamente. Se encontraría dentro de la categoría de aminoácidos muy hidrofílicos, los cuales se halla casi siempre en la superficie externa de las proteínas globulares.

Imagen 20. Estructura Química de la L- Arginina.

- Se trata de un aminoácido glucogénico (ya que puede convertirse en glucosa y en glucógeno a partir de diferentes vías) que se forman a partir del glutamato. Su esqueleto carbonado se incorpora al ciclo del ácido cítrico por la vía del α – cetoglutarato.

- La Arginina se degrada dando lugar como producto final el 2 – oxoglutarato. En primer lugar se transforma en L – Ornitina, por medio de la acción de la Arginasa que pasa la L –glutamato – g - semialdehído.

- Este mismo, después de la acción de la glutamato semialdehído deshidrogenasa, se convierte en L- Glutamato que finalmente produce 2 oxoglutarato, liberándose en esta reacción piruvato y alanina.

- Tiene un papel fundamental en el ciclo de la urea, de la siguiente forma resumida: una molécula de ornitina se combina con una molécula de NH3 y otra de CO2 para formar citrulina.

- La citrulina capta una segunda molécula de amoniaco y forma arginina; ésta última se hidroliza después y rinde urea, regenerando una molécula de ornitina; dándose de nuevo el ciclo. (3)

- Las deficiencias de la Arginina aparecen por la presencia excesiva de amoniaco o lisina, y se da en situaciones de crecimiento rápido, durante el embarazo, traumatismos, deficiencias de proteínas y mala nutrición.

- La Arginina es importante para la síntesis de ácido guanidinoacético o guanidoacetato, poliaminas y creatina.

Al paciente se le administró 17 gramos de L – Arginina al día durante 12 semanas por vía oral; se realizan determinaciones analíticas cada semana. Así mismo, como coadyuvante al tratamiento habitual se utilizó tópicamente en algunas heridas.

- Además se coloca apósito hidropolimérico adhesivo o no, según las características y el estado de la piel perilesional.

- Se ha utilizado un apósito diferente en cada lesión, en lesiones granuladas y con tejido estable se ha valorado el dolor y se coloco además del la arginina, un apósito con reservorio de ibuprofeno.


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LA EVOLUCIÓN

- Se realizó una evolución semanal de la utilización del Aminoácido con analíticas y monitorización de los niveles séricos de Albúmina, Linfocitos, Transferrina y Proteínas Totales.

- Así mismo, se hizo una evolución fotográfica de las lesiones ( ver atlas fotográfico )

- Se valoran los siguientes parámetros en sucesivas visitas:

1. Olor → Ninguno , poco , moderado o fuerte2. Tamaño de la Ulcera → Mediciones de longitud,

anchura y profundidad.3. Apariencia del lecho de la ulcera 4. Tejido rojo de granulación 5. Tejido Esfacelado 6. Tejido Necrotico 7. Presencia de Fibrina8. Tratamiento con antibiótico o antiséptico ( ninguno ,

local, o sistémico )

- Asímismo,valoramoselmotivodelafinalización

a) Ulcera cicatrizada b) Abandono por acontecimiento adverso c) Retirada del consentimiento informadod) Efecto insuficiente del tratamiento, etc. e) Todavía Seguimiento

- Laevolucióndelaheridaseharegistradocomo

1. Cicatrización 2. Notable Mejoría 3. Alguna Mejoría 4. Notable Deterioro

- Elestadodelapielseharegistradocomo:

I. Normal II. Macerada III. Eczematosa IV. Seca V. Eritematosa VI. Edematosa Evolución (Diferencia entre la Valoración Inicial y la

finaldelestudio)

LA DISCUSIÓN Y RESULTADOS

- La Arginina puede ser considerada como uno de los nutrientes más importante de nuestro siglo, al intervenir en numerosos procesos fisiológicos del organismo tales como el crecimiento de tejidos y el mantenimiento y reparación del sistema nervioso, entre otros.

- Administrando Arginina como suplemento nutricional en aquellos pacientes, con gran estrés traumático se conseguirá un apoyo nutricional con éxito, aumentando la replicación celular, la respuesta inmunitaria y una


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mejora en la cicatrización de las heridas al aumentar la síntesis de colágeno.

- Como media de las determinaciones analíticas hemos obtenido:

• Niveles de Albúmina: < 4,9 g / dl • Niveles de Transferrina : < 310 mg/dl• Proteínas Totales : 7,8 g/dl• Linfocitos : 3,2 x 10 3 uL

- Lo cual ha supuesto que científicamente demostremos que la L – Arginina como complemento al tratamiento habitual de las Úlceras y Heridas, conlleve a la mejora y cicatrización de éstas.

- Buse et al, en otros estudios, sugieren que al nivel de los vasos sanguíneos existe un factor físico que activa a los mecanorreceptores de la pared vascular, induciendo la síntesis de NO por las células endoteliales a partir de la eNOS. Demostraron además que el óxido nítrico liberado podría actuar de forma local en el músculo liso subyacente, creando nuevo tejido.(4)

- El correcto aporte de macro y micronutrientes es, por tanto, importante en esta patología. En principio es preciso un aporte hiperproteico, que

- puede oscilar desde los 1,2 a 1,5 g de proteína/kg de peso ideal, lo que representa aproximadamente un 20% de las necesidades calóricas.

- Durante los procesos de cicatrización se incrementa la síntesis de proteínas en la zona de la herida. Si existe un déficit de aminoácidos, se reduce la síntesis de proteínas. Un ejemplo de esta situación es el aminoácido arginina, demostrándose que durante la cicatrización puede convertirse en un aminoácido esencial. . Se ha demostrado que dosis de arginina entre 17 y 24 g al día mejoran el depósito de colágeno en las heridas.(5)

L-ArgininaUtilizada:L–Arginaid.NorvatisMedicalNutricion

BIBLIOGRAFÍA

1. BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO. LEY 41/2002 Reguladora de la Historia Clínica. B O E 15/11/2002 Nº 274 2002 15/11/2002;274.

2. Gerencia Atención Primaria. Programa de Atención Domiciliaria. : Gerencia de Atención Primaria de salamanca; 1996.

3. Barros MB. Óxido nítrico: un campo abierto para la angiología y la cirugía vascular. Angiología 2002;54(6):472-491.

4. Berg JM, Stryer L, Tymoczko JL. Bioquímica. : Reverte Editorial Sa; 2008.

5. de Luis Román D, de la Fuente RA, Jáuregui OI. Arginina, indicaciones y aplicaciones clínicas. Nutrición Clínica 2009;3(2):82-93.

6. COLOPLAST LABORATORIOS. Comfeel plata. Apósito

de Plata con base hidrocoloide, literatura científica. : Coloplast Laboratorios; 2004.

7. COLOPLAST LABORATORIOS. Alione Aposito Hidrocapilar literatura cientifica. : Coloplast Laboratorios; 2002.

8. Cornejo E V. Dietoterapia en errores innatos del metabolismo. Revista chilena de nutrición 2004;31(1):18-24.

9. Culebras-Fernández J, De Paz-Arias J, Jorquera-Plaza F, García de Lorenzo A. Nutrición en el paciente quirúrgico: inmunonutrición. Nutr Hosp 2001;16(3):67-77.

10. Fontana Gallego L, Sáez Lara M, Santisteban Bailón R, Gil Hernández A. Compuestos nitrogenados de interés en nutrición clínica. Nutrición Hospitalaria 2006;21:15-29.

11. Gerencia Atención Primaria. Guia metodológica de Enfermería. : Gerencia de Atención Primaria de Salamanca; 2003.

12. González Parra S, Serra N, Llovera J, Vigil-Escalera Quintanal LJ, Soto M, Torres O, et al. Apósitos hidrocoloides liberadores de plata hidroactiva. Revista ROL de enfermería 2005;28(2):13-18.

13. Granada Simposio Satélite Mayo 2002. Novedoso tratamiento antibacteriano para heridas de difícil curación. Revista HELIOS 2002 Ed. Ewma 2002.

14. Hansson C, Hoborn J, Moeller A, Swanbeck G. The Microbial Flora in Venous Leg Ulcers without Clinical Signs of Infection. Repeated Culture Using a Validated Standardised Microbiological Technique. Acta dermato-venereologica. 1995;75(1):24.

15. Kuruvilla FG, Shamji AF, Sternson SM, Hergenrother PJ, Schreiber SL. Dissecting glucose signalling with diversity-oriented synthesis and small-molecule microarrays. Nature 2002;416(6881):653-657.

16. Mote JD, López RFE, Meza SD, Rojas GS, Castro VELE, Chávez JM, et al. Óxido nítrico: metabolismo e implicaciones clínicas. Medicina Interna de México 2008;24(6).

17. Reyes O, Figueroa I, Garay HE, Gonzalez LJ, Cruz LJ. Síntesis en fase sólida de un péptido fluoresceinado para la determinación cualitativa de proteasas. Biotecnología Aplicada 1996;13(1):101-104.

18. Romo Sanz MI. Tratamiento progresivo de las heridas en medio ambiente húmedo. Salamanca: Librería Cervantes; 1999.

19. Romo Sanz MI. Estudio realizado en Atención Primaria sobre Heridas según la fase de curación empleando un tratamiento combinado. Revista Gerokomos / Helkos 1997 1997;VIII(21):6-12.

20. Soldevilla Agreda JJ. Guía práctica en la atención de las úlceras de piel. 4a ed. Madrid: Garsi; 1998.

21. Viant D, Fonseca C, Rodríguez R, Anglada P. Óxido nítrico. Importancia biológica y participación en algunas funciones cardiovasculares y hematológicas. Medisan 1998;2(3):45-53.

22. Wright JB, Lam K, Burell RE. El papel del tratamiento con plata tópica.

la l- arginina: el aminoÁcido de las heridas

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