la historia clinica 16 de febero de 2012. naturaleza de la historia clinica documento asistencial....
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LA HISTORIA CLINICA
16 DE FEBERO DE 2012
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NATURALEZA DE LA HISTORIA CLINICA
• Documento asistencial.
• Docencia e Investigación.
• Control de calidad.
• Naturaleza administrativa.
• Documento legal. Acta.
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Documento asistencial
• Documento de trabajo.
• Recogida de datos y diagnósticos.
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Docencia e Investigación
• Documento archivado con datos personales.
• Documento con datos epidemiológicos de interés social.
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Evaluación de calidad
• La evaluación de calidad asistencial la realizan las auditorias.
• Hay auditorías internas y externas. De las externas hay las públicas y las privadas.
• La calidad se mide sobre 100 items. 80 de ellos se basan en la historia.
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Naturaleza administrativa.
• Es un documento utilizado por la administración hospitalaria.
• Por ejemplo logística hace el cálculo de gasto farmacológico y previsiones de gasto en función de los datos en la historia.
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Documento legal
• Es el acta donde quedan reflejados los actos asistenciales.
• El registro de los actos asistenciales es un derecho legal ( no solo legítimo) del paciente y del médico.
• Es un documento complejo: tiene características de documento público, semipúblico y acta.
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Naturaleza de acta
• En la historia clínica se refleja el curso y los acontecimientos del proceso terapeútico.
• Lo que no está en la historia, legalmente no ha pasado. Ojo con las consultas espontáneas.
• Es el testimonio documental de ratificación. ( explicarlo)
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Datos de la historia.
• Alteracion de datos, rectificación de datos para cambiarlos, sustitución o directamente poner datos no ciertos es falsedad documental.
• No es lo mismo falsedad que error de transcripción.
• Subsanación de error.
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¿ De quien es la historia?
• El Hospital tiene la custodia física y la obligación de custodia.
• El paciente tiene derecho a acceso a la historia y a copia de la misma.
• El médico tiene derecho a la parte de la historia que es propiedad intelectual.
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Custodia de la Historia
• Archivo activo: hasta 5 años del último registro.
• Archivo pasivo: entre 10 y 20 años.
• Archivo historico: post 20 años (investigación).
• Destrucción de la Historia.
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Normativas legales
• Ley general de sanidad.• Ley de ordenación de profesiones
sanitarias.• Orden de acreditación de un hospital• Orden de estructura y organización de los
servicios sanitarios. • Derechos del usuario de sanidad.• Códigos deontológicos y otras normas
sociales.
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PROPIEDADES LEGALES DE LA HISTORIA CLINICA.
• CONFIDENCIALIDAD.
• SEGURIDAD. Física y de identificación de los datos.
• DISPONIBILIDAD. • UNIDICIDAD. No existen varias historias
por servicios.• INTELIGIBILIDAD. Es un documento legal
no un texto cifrado.
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Requisitos de la Historia
• Veracidad
• Exactitud. Mucho cuidado con las anotaciones subjetivas.
• Rigor técnico del registro. Constancia de los especulativo y lo probado.
• Coetaneidad: las anotaciones se hacen al dia.
• Identificación. Todo registro tiene firma.
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La firma
• Firma ( con o sin datación)
• Rubrica
• Semirubrica
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¿ quien escribe en la Historia?
• Solamente los profesionales que realicen directamente actividad asistencial sobre el paciente.
• Las anotaciones que realiza un residente deben estar rubricadas por el adjunto (que es el responsable real).
• Los informes los firma el adjunto.
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Documentos de la Historia
• Registro de datos administrativos• Datos de anamnesis y exploración.• Hoja de diagnósticos.• Ordenes médicas• Registro de enfermería. ( en tres turnos)• Curso clínico médico. • Protocolos de procedimientos especiales.• Documentos legales.• Informe de asistencia• Epicrisis
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Documentación pasiva
• Informes y resultados de todas las pruebas practicadas
• - pruebas de imágen
• - analíticas
• - anatomia patológica
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Documentos legales en la Historia
• Hoja de admisión del paciente ( en ingreso voluntario)
• Parte de ingreso involuntario. • Autorización del paciente para la
asistencia.• Certificaciones ( bajas laborales,
certificados diversos, certificado de defunción)
• Guia del paciente.
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Ordenes médicas
• Registro de constantes
• Exploraciones pautadas ( muestras)
• Cuidados personales y dieta.
• Medicación y pauta.
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Curso clínico.
• Estado del paciente
• Evolución terapeutica
• Incidencias y decisiones médicas
• Incidencias de constáncia.